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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(4):277–281

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ARTICULO ORIGINAL

Toxina botulınica y paralisis facial. Nuestra experiencia

Marıa Luisa Navarrete Alvaroa,�, Josefina Junyentb y Luisa Torrentc

aServicio de Otorrinolaringologıa, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, EspanabServicio de Rehabilitacion, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, EspanacServicio de Rehabilitacion, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espana

Recibido el 9 de diciembre de 2009; aceptado el 9 de febrero de 2010Disponible en Internet el 18 de abril de 2010

PALABRAS CLAVEParalisis facial;Sincinesias;Tratamientorehabilitador;Toxina botulınica

front matter & 2009rri.2010.02.009

respondencia.

nico: mlna@telefoni

ResumenIntroduccion y objetivos: La indicacion terapeutica de la paralisis facial perifericadepende del grado de lesion nerviosa. Una paralisis facial severa (electroneuronografıamenor o igual al 10%) evoluciona hacia una curacion con secuelas.Las secuelas de unaparalisis facial son las contracturas, el espasmo hemifacial y las sincinesias. El proposito deeste trabajo es demostrar que este tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamientorehabilitador.Metodos: Presentamos un estudio con 48 pacientes afectos de paralisis facial perifericasevera. Fueron tratados a partir del inicio de la reinervacion motora facial medianteejercicios faciales segun la Escuela de Wisconsin y toxina botulınica.Resultados: La eficacia subjetiva de la rehabilitacion es alta.Conclusiones: el tratamiento rehabilitador permite informar al paciente sobre susposibilidades de recuperacion, tener un control y calidad de la mımica facial, lograr unamayor simetrıa facial y con ello dar una mejor funcionalidad y calidad de vida.& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFacial palsy;Rehabilitationtreatment;Synkinesis;Botulinum toxin

Botulinum toxin and facial palsy. Our experience

AbstractIntroduction and objectives: Therapeutic indication of peripheral facial paralysis dependson the degree of nerve injury. Severe facial palsy (electroneuronographic study less than orequal to 10%) leads to healing with sequelae. The sequelae of facial paralysis arecontractures, hemifacial spasm and synkinesis.Our purpose was to demonstrate that thesepatients could benefit from rehabilitation treatment.Methods: We present a study of 48 patients with severe peripheral facial paralysis. Theywere treated from the beginning of reinnervation with botulinum toxin and facial exercisesaccording to the Wisconsin School.Results: The subjective efficacy of rehabilitation is high.

Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

ca.net (M.L. Navarrete Alvaro).

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M.L. Navarrete Alvaro et al278

Conclusions: Rehabilitation treatment can inform patients about their chances ofrecovery, give them control over and quality of facial expression and help to achievegreater facial symmetry. These factors provide better functionality and quality of life.& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

Las paralisis faciales severas, es decir, aquellas cuyo estudioelectroneuronografico (ENoG) resulte en una degeneracionnerviosa mayor o igual al 90% evolucionan hacia unacuracion parcial con secuelas1. Las secuelas de una paralisisfacial son las contracturas, el espasmo hemifacial y lassincinesias. La sincinesia es la secuela mas frecuente, es laasociacion anomala de un movimiento involuntario acompa-nando a un movimiento voluntario.

El objetivo de este estudio es observar los resultadosesteticos y funcionales en estos pacientes mediante larehabilitacion y el uso de toxina botulınica. Y demostrar queeste tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamientorehabilitador.

Las pautas generales de la rehabilitacion en la paralisisfacial comprenden un tratamiento general basado en elperfil funcional. Son tecnicas de facilitacion del movimien-to, inhibicion de los patrones motores anomalos y coordina-cion de movimientos complejos2.

El reentrenamiento neuromuscular no restaura totalmen-te la funcion por lo que el uso de la toxina botulınicaimplementa los buenos resultados tanto funcionales comoesteticos.

La toxina botulınica disminuye las contracciones abe-rrantes de los musculos faciales por bloqueo de laacetilcolina a nivel de las sinapsis. Paraliza temporalmentelas areas diana de la sincinesia (normalmente orbicular oculiy mentoniano) durante un periodo de 4–6 meses. Combinadacon el reentrenamiento neuromuscular provoca un )tiempode oportunidad* durante el cual el paciente puedepracticar los patrones de movimiento sin interferencia delmovimiento sincinetico.

Metodos

Estudiamos 48 pacientes con paralisis facial severa, es decircon mas del 90% de degeneracion axonal en el estudio ENoG.Todas las paralisis eran formas de Bell. La distribucion de lamuestra por sexo fue de 14 hombres y 34 mujeres, con unamedia de edad de 48 anos.

Se recibıa el paciente en la unidad de paralisis facial alinicio de la paralisis. Se valoraba por el examinador el gradode afectacion facial mediante el baremo de House-Brack-man y el Facial Grading System que mide la funcion delnervio facial en reposo, con movimientos voluntariosaislados y en relacion con las sincinesias (fig. 1). Y usamosuna escala analogica visual para valorar las expectativas derecuperacion, la estetica final, y el grado de satisfaccion delpaciente.

Se estudiaba al paciente, ademas, mediante nuestroprotocolo de paralisis facial (estudio otorrinolaringologico-otoneurologico y electrofisiologico).

Los controles se realizaban al mes, 3 meses, 6 meses,12–18 meses de evolucion hasta su recuperacion. Desde elinicio de la reinervacion nerviosa se planificaba el trata-miento con fisioterapia y toxina botulınica.

Todos los pacientes realizaron un programa personalizadode ejercicios faciales segun el esquema faciomuscular(escuela de Wisconsin) (fig. 2). Se instauro un programa de8 sesiones de tratamiento en el hospital de 1 h de duracioncada sesion y posteriormente un programa de ejerciciosdomiciliario. La toxina botulınica se indico en todos lospacientes una vez observada tanto clınica comoelectrofisiologicamente el inicio de la secuela (sincinesia).La frecuencia de administracion era cada 16 semanas.Usamos Botox 100 unidades con 2 cc SSF, jeringa de insulina(1ml) y aguja 26G. En cada punto se inyectaba 2,5 unidades(0,05ml) en los grupos musculares que formaban parte de lasincinesia (fig. 3), en las zonas de hipertonıa (provocandolor) y en la hemicara sana en aquellos musculos que dabangrandes asimetrıas.

Los resultados se obtuvieron mediante un calculo porcen-tual y promediado.

Resultados

Todas las valoraciones se hicieron al inicio de la paralisis, almes, 3 meses, 6 meses, 12–18 meses de evolucion hasta sum�axima recuperacion. La puntuacion media final en el FacialGrading System final fue de un 56,9%. La Escala analogicavisual resulto al final de un 60% de expectativas derecuperacion, un 64% de resultado estetico final y un 7 enla valoracion de la eficacia del tratamiento (rehabilitacioncon toxina botulınica). Es decir, la eficacia subjetiva de larehabilitacion fue alta (fig. 4).

Discusion

La paralisis facial periferica severa conlleva un problemaestetico asociado a un problema funcional con alteracion dela comunicacion no verbal3. Las consecuencias de estoshechos pueden ser fısicas y psicosociales.

Las consecuencias fısicas son la paralisis (fase dehipotonıa con ectropion de parpado inferior) y la fase dehipertonıa (contraccion muscular mantenida) con la apari-cion de movimientos aberrantes o sincinesias. En estemomento el paciente refiere rigidez, tension e, incluso,dolor en la zona. Ocurre porque se produce un error en lareinervacion o por reorganizacion del nucleo del facial (noreconoce los estımulos aferentes del V par) creando unarespuesta distorsionada. La clınica denota defectos delcierre ocular y alteraciones oromotoras (habla, masticacion,problemas periodontalesy). Las consecuencias psicosocia-les son la poca correlacion entre el grado de disfuncionobjetiva y la afectacion psicoemocional.

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NombreEdad Diagnóstico

NHC Fecha

FACIAL GRADING SYSTEM

SIMETRÍA EN REPOSO:

SIMETRÍA EN MOVIMIENTO VOLUNTARIO:

OjoNormalEstrechoGrandeCirugía párpado

0111

TOTAL × 5 =

BocaNormalÁngulo caidoÁngulo tirado

011

Surco nasolabialNormalAusenteMenos pronunciadoMás pronunciado

0211

SINCINESIAS

EXPRESIONESSTANDARD

Nomovimiento

Levemovimiento

Exclusiónmedia

Mov. casicompleto

Movimientocompleto

No Leves Moderadas Severas

Arruga frontalCierre ocularSonrisaGruñidoArruga labial

11111Asimetríagrosera

Asimetríasevera

22222

Asimetríamoderada

33333

44444Asimetríaleve

55555Simetría

00000

11111

22222

33333

MOVIMIENTO VOLUNTARIO: TOTAL × 4 =SINCINESIAS: TOTAL =MOV. VOLUNTARIO – ASMETRÍA EN REPOSO – SINCINESIAS = %

Figura 1 Facial Grading System. Metodo de evaluacion final de los resultados (escuela de Wisconsin).

Toxina botulınica y paralisis facial. Nuestra experiencia 279

Este estudio esta centrado en estos casos severos deparalisis facial donde el tratamiento rehabilitador puede seruna buena solucion.

Las pautas generales de la rehabilitacion en estospacientes comprenden un tratamiento general que se basaen tecnicas de facilitacion del movimento, inhibicion de lospatrones motores anomalos y coordinacion de movimentoscomplejos. Son movimentos de ejecucion lenta y gradualdonde el paciente se observa y modifica los angulos, latension y la velocidad de ejecucion de los mismos. Sonmovimentos cortos para limitar el reclutamiento de unida-des motoras y preservar las respuestas aisladas y simetricasde los musculos faciales2.

Las caracterısticas de la musculatura facial son la escasezde husos musculares, tener unidades motoras pequenas, unagran resistencia a la degeneracion, ser los musculos planos,tener conexiones corticales para expresiones espontaneas yvoluntarias4. Algunos autores dicen que si se repiten losactos voluntarios se podrıan llegar a adquirir de formavoluntaria, pero es algo cuestionable5.

Dado que el reentrenamiento neuromuscular no restauratotalmente la funcion facial la suma terapeutica de la toxinabotulınica puede ayudar a obtener mejores resultados.

Los objetivos del tratamiento rehabilitador son mejorar elcontrol motor y la calidad de movimiento, la aceptacion deldeficit por parte del paciente y mejorar la calidad de vidaaumentando la funcionalidad. Aunque hay que ser realistas y

decir que ningun metodo de tratamiento restablece la plenafuncionalidad si ha habido lesion axonal6,7.

La rehabilitacion facial clasica se funda en contraccionesmusculares en masa (movimientos groseros) como mover elplatisma, levantar las cejas, reır con ambos lados a la vez.Crea un movimiento inespecıfico con un alto reclutamientode unidades motoras que favorece patrones motoresanormales y la asimetrıa facial.

Actualmente interesa el movimiento especıfico: interesareclutar solo unidades motoras de musculos funcionales, queson los que realmente nos van a resultar utiles. La reeducacionneuromuscular de Baillet y Bach-Rita (Wisconsin), realizada eneste estudio, trabaja con la plasticidad cerebral y laadquisicion de nuevas conductas motoras8.

Los principios generales del tratamiento rehabilitador sonuna alta motivacion, un elevado nivel de colaboracion porparte del paciente, una ejecucion lenta y realizar movi-mientos pequenos y simetricos.

Una reeducacion efectiva se basa en un feedbacksensorial tanto visual como electromiografico (la ventajadel visual es que es inmediato). El feedback aumenta laactividad de los musculos debiles, disminuye la actividad delos musculos hiperactivos y mejora la coordinacion de losgrupos musculares (agonistas/antagonistas).

El programa domiciliario se realiza despues de 6–8sesiones en el hospital. El tratamiento en la fase hipotonicaconsta del cuidado ocular con consulta a Oftalmologıa,

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Ramas N. FacialTemporal (T)Zygomática (Z)Bucal (B)Mandibular (M)

Músculos Faciales:Frontal (FRO)Corrugador (COR)Procerus (PRO)Orbicular superior ojo (OCS)Orbicular inferior ojo (OCI)Dilatador nasal (DIN)Compresor nasal (COM)Elevador labio (LLA)Zigomático mayor (ZYJ)Zigomático menor (ZYN)Risorio (RIS)Orbicular superior boca (OOS)Orbicular inferior boca (OOI)Depresor ángulo boca (DAO)

Figura 2 Esquema faciomuscular (escuela de Winsconsin).

Sincinesia buco-ocular.

OB

FB

Figura 3 Puntos de infiltracion de la toxina botulınica en los grupos musculares sincineticos.

M.L. Navarrete Alvaro et al280

disminuir la hiperactividad del lado sano y mejorar lasimetrıa con la movilidad del tejido de forma endoexobucalrotatoria. Todo ello en conjunto evita la elongacion de lamusculatura afecta.

En esta fase la toxina botulınica se inyecta en el lado noafecto en dosis de 2,5UI por punto. En la zona frontal,zigomatico, surco nasogeniano muy superficial con menos de2,5UI y en la borla del menton6.

El tratamiento en fase de sincinesia e hipertonıa tienecomo primer objetivo disminuir la hipertonıa mediante la

movilizacion endobucal buscando los puntos dolorosos(presion digital mas fuerte que en la fase hipotonica). Hayque practicar la relajacion mediante feedback de espejoo EMG.

En esta fase la toxina botulınica permite individualizar lospatrones de movimiento. Se infiltra el coarrugator del ladoenfermo (incluso 2 puntos), el orbicular oculi superior (cantoexterno e interno con una mınima dosis), el orbicular oculiinferior del lado enfermo (canto interno y canto inferior), elmenton y el platisma7.

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Figura 4 La eficacia subjetiva de la rehabilitacion fue alta,mas si se anadıa el uso de la toxina botulınica.

Toxina botulınica y paralisis facial. Nuestra experiencia 281

El resultado clınico final siempre es mejor que elneurofisiologico.

Conclusiones

1.

La evolucion de la paralisis de Bell es resolutiva en un67–84% de los casos segun diferentes autores.

2.

Una paralisis facial completa con ENOGo10% evolucionasiempre con secuelas y por ello debe tratarse deinmediato.

3.

El tratamiento de la PF severa debe encaminarse aproteger el globo ocular, recuperar al maximo la expresi-vidad facial, la comunicacion oral y la alimentacion. Los

objetivos son lograr un aspecto normal y con ello disminuirla ansiedad secundaria.

4.

Las tecnicas de ejercicios activos son las mas eficaces,sea con control biofeed-back o espejo. El resultadoclınico final siempre es mejor que el neurofisiologico.

5.

La eficacia subjetiva de la rehabilitacion es alta, mas si seanade el uso de la toxina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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