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50 ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Toxina botulnica nos msculos masseter e temporal: consideraes farmacolgicas, anatmicas e clnicasBotulinum Toxin In Masseter And Temporal Muscles: Pharmacological, Anatomical And Clinical Considerations

A aplicao da Toxina Botulnica (TB) por Cirurgio-Dentista para fins funcionais e estticos foi autorizada em 2016, atravs da Resoluo CFO 176. Diante dessa realidade, o profissional dever estar atento a sua ao, indicaes, contraindicaes e relaes anatmicas para se obter uma ao eficaz. O manuscrito apresenta consideraes anatmicas nos msculos masseter e temporal bem como reas circunvizinhas importantes melhoras necessrias a uma aplicao correta da tcnica e evitar efeitos indesejveis. Fotografias de peas cadavricas da face e situaes clnicas sero apresentadas. Nesses msculos, a TB pode ser utilizada para tratar disfuno tmporo-mandibular, hipertrofia do masseter, bruxismo, dentre outras anormalidades. As principais queixas clnicas descritas por pacientes acometidos so: Muita dor no ouvido e na cabea. No consigo dormir direito e ranjo os dentes, com histria de tratamento de cefaleia crnica e dor na face. Com isso, pretende-se relacionar os pontos de aplicaes clnicas e os cuidados, considerando-se as estruturas anatmicas para evitar complicaes e maximizar o efeito teraputico. Palavras-Chave: Anatomia; Toxina Botulnica Tipo A; Sndrome da Articulao Temporomandibular.

The application of botulinum toxin (BT) by the Dental Surgeon for functional and aesthetic purposes was authorized in 2016 through a resolution of the Federal Council of Dentistry (CFO 176). Given this reality, the professional should be aware of his action, indications, contraindications and anatomical relationships to obtain an effective action. This manuscript presents anatomical considerations in the masseter and temporal muscles, as well as important surrounding areas which are necessary for a correct application of the technique and to avoid undesirable effects. Photographs of cadaveric face parts and clinical situations will be presented. In these muscles BT can be used to treat temporomandibular dysfunction, masseter hypertrophy, bruxism, among other abnormalities. The main clinical complaints described by affected patients are pain in the ear and head, sleep complaints and grinding of teeth and a history of chronic headache and facial pain. The aim of this study is to relate the points of clinical applications and care considering the anatomical structures to avoid complications and maximize the therapeutic effect. Keywords: Anatomy, Botulinum Toxin Type A, Temporomandibular Joint Syndrom.

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 04/11/16 Aprovado em 03/03/17 Amanda Freire de Melo Vasconcelos UFPE - Universidade Federal de PernambucoGilberto Cunha de Sousa Filho UFPE - Universidade Federal de PernambucoAlexsandre Bezerra Cavalcante UFPE - Universidade Federal de Pernambuco Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos UPE - Universidade de Pernambuco

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIABelmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosAv. Gal Newton Cavalcanti, 1650 Camaragibe - PE BrasilCEP: 54753-020Email: belmiro@pesquisador.cnpq.br

Artigo Caso Clnico

51ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.16, n.2, p. 50-54, abr./jun. 2017

Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

VASCONCELOS AFM, et al

A Toxina Botulnica (TB) foi descoberta pelo mdico Justinius Kerner em 1822, ao perceber uma grande quantidade de pessoas se encontravam doentes e com os mesmos sintomas. Ele pesqui-sou o que causava a enfermidade e constatou que a bactria Clostridium Botulinum desenvolvia-se na salsicha, crescendo em meio anaerbio, causando paralisia dos msculos do paciente, vmitos, espas-mos intestinais, ptose, disfagia, falha respiratria e midrase1 Com a descoberta dessa bactria, os cien-tistas perceberam que com a paralisia muscular, po-deria ser desenvolvido algum tipo de medicamento que contribusse com a medicina, auxiliando, por-tanto, na oftalmologia, neurologia com fins tera-puticos e na dermatologia com fins estticos.1,2 A toxina botulnica passou a ser mais um fmarco utilizado na Odontologia com fins funcio-nais devidamente descritos na literatura1,2,3, e mais recentemente para fins estticos na face. Destaca-se sua indicao em pacientes com disfuno tmpo-ro-mandibular, bruxismo, hipertrofia do msculo masseter, sorriso gengival e procedimentos estti-cos faciais (harmonizao facial).1,2,3,4 Sendo considerada de grande importncia no hall teraputico pelo Cirurgio-Dentista preten-de-se discorrer sobre a temtica, com enfoque na sua aplicao nos msculos masseter e temporal.

INTRODUO

SOROTIPOS E MECANISMOS DE AO Existem 7 sorotipos de TB: A, B, C, D, E, F e G. Frequentemente utiliza-se no ser humano para tratamentos a TB A. No entanto, a TB B aplica-se em indivduos que possuem algum tipo de reao alrgica ao soro tipo A ou reao imunolgica que diminui o efeito da TB A.1,2 No mercado, existem vrias marcas: BO-TOX (Estados Unidos da Amrica), DYS-PORT (Reino Unido), XEOMIN (Alemanha) e PROSIGNE (China) para toxina botulnica A.1 No entanto, em relao TB do tipo B, as mar-cas mais conhecidas so a MYOBLOC (Estados Unidos da Amrica) e NEUROBLOC (Irlanda)1, que no so comercializadas no Brasil (Figura 1).

Toxina botulnica A (BOTOX e XEOMIN). Fonte: Fotografias feitas pelos autores dos produtos farmacuticos.

Figura 1

A TB possui uma cadeia leve (L) e uma ca-deia pesada, que se subdivide em duas (HC e HN, que so cadeias peptdicas simples). O HC conec-ta-se ao motoneurnio, e a cadeia HN responsvel pela internalizao e translocao da membrana da clula nervosa. A cadeia L responsvel pela ao ativa da toxina botulnica na clula. Essa molcula ir competir com a acetilcolina, que responsvel por causar a tenso no msculo, inibindo sua ao. Na realidade, a TB destri as protenas de ligao da acetilcolina (SNAP-25, Sintaxina e Sinaptobrevi-na ou VAMP), no permitindo a ligao dela com a membrana pr-sinptica. Assim, a neurotoxina ir conectar-se membrana pr-sinptica, penetrando na fenda sinptica, relaxando a musculatura. Esse relaxamento muscular dura em mdia de 4 a 6 me-ses, e existem evidncias de que a desnervao qu-mica induzida pela toxina estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais. Por meio dos bro-tamentos nervosos, o tnus muscular parcialmen-te restaurado. Com o tempo, h o restabelecimento das protenas de fuso da acetilcolina e a evoluo dos brotamentos, de modo que ocorra a recupera-o da juno neuromuscular (Figura 2).5,6

52 ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, p. 50-54, abr./jun. 2017Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

VASCONCELOS AFM, et al

Ao da Acetilcolina e TB na fenda sinptica. Fonte: Desenho modifi cado, realizado pelos autores a partir de imagem da Internet.

Msculos masseter e temporal - pontos de aplicao. Fonte: Pea cadavrica do Departamento de Anatomia da UFPE.

Figura 2

Figura 3APLICAO CLNICA, ANATOMIA E DOSE Para auxiliar nos problemas de disfuno temporomandibular (DTM), bruxismo, hipertrofi a do masseter e trismo, aplico-se a TB nos msculos masseter e/ou temporal. O relaxamento muscular permite um menor estresse sobre esses msculos com melhora ou ausncia de sintomas no perodo de ao.4,7Tambm bloqueia a liberao de neuro-transmissores associados com a origem da dor. O mecanismo presumido para profi laxia de migrnea o bloqueio de sinais perifricos para o sistema nervoso central, que inibe a sensibilizao central. No masseter, Kim et al8, dividem a regio muscular em 6 partes, trs na metade superior e trs na inferior por meio de uma linha imaginria. Recomenda-se que as aplicaes sejam realizadas no segmento inferior. Nessas regies inferiores dis-tribuem-se 3 pontos (triangularmente) distancian-do-se, em mdia, 2 cm um do outro. Dessa forma, permite-se um dimetro de ao sufi ciente para uma ao efi caz. A toxina botulnica administrada localmente pode se difundir em uma rea de 1,5 a 3 cm ao redor do local de aplicao (Figura 3). Os autores so claros em informar que a aplicao de TB no segmento superior capaz de malefcios glndula partida e ductos, no recomendando esse tipo de prtica.

No tocante quantidade de TB, aplica-se em torno de 25 unidades da toxina, dividida nesses trs pontos (unilateralmente), se for bilateral, em mdia 50 unidades. Por outro lado, no msculo temporal, se-gundo, Dutt et al9., deve-se aplicar, em 4 pontos, 3 na diagonal do longo eixo do msculo e 1 ponto por trs da apfi se zigomtica do osso frontal (Fi-gura 3). Deve ser considerada a distancia mdia de 2 cm e aplica-se em torno de 20 unidades (unilate-ralmente), divididas nos 4 pontos, se for bilateral, em mdia 40 unidades para a regio temporal da toxina. Em geral, para tratamento de DTM e bru-xismo que envolva os 4 msculos, utilizam-se, em mdia, 90 unidades. No mercado, os frascos de TB so vendi-dos, em geral com 100 unidades. necessrio que o p seja diludo (dissolvido) em soro fi siolgico a 0,9%. A marca BOTOX uma forma congelada a vcuo de uma neurotoxina do tipo A (150 kDa) em p e o fabricante recomenda armazen-la com a embalagem intacta, podendo ser conservado tan-to em freezer em temperatura de - 5C ou em ge-ladeira entre 2 e 8 C. No entanto, a XEOMIN apresenta-se com 150 KDa de toxina botulnica A na forma de p lifi lo e dever ser armazenada.Nos casos de frascos fechados. deve-se manter em temperatura ambiente (entre 15 e 30C). Entretan-to, na soluo reconstituda, preciso manter em geladeira (2-8C) por, no mximo, 24h. A XEO-MIN mais fcil de ser armazenada e transporta-da at a regio Nordeste, visto que as distribuidoras encontram-se em So Paulo.

53ISSN 1679-5458 (ve