TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA ?· 54 TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA FISSURA ANAL CRÓNICA:…

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    TOXINA BOTULNICA NOTRATAMENTO DA FISSURAANAL CRNICA: ANLISE RETROSPECTIVA DE 93 CASOSResumo

    Introduo: A fissura anal crnica uma patologia frequente em doentesjovens e responsvel por morbilidade significativa. Vrias teraputicasmdicas tm sido administradas nestes doentes, ainda que um nmerosignificativo dos pacientes venha a necessitar de esfincterotomia cirrgicaem ltima instncia. A injeco intra-esfincteriana de toxina botulnica Atem sido utilizada nos ltimos 20 anos no tratamento de fissura anal crni-ca, exercendo uma desinervao qumica transitria permitindo assim umrelaxamento da musculatura esfincteriana anal com consequente cica-trizao. Material e Mtodos: estudo retrospectivo observacional de uma coortede 93 doentes com fissura anal crnica tratados com toxina botulnica A(Botox) entre 1 de Janeiro 2006 e 30 de Junho de 2009 numa Unidade deGastrenterologia. O objectivo primrio foi determinar a eficcia desta tc-nica na cicatrizao da fissura anal crnica. Resultados: 93 doentes com 46% do sexo masculino, mdia de idades de47.4 anos. Aps injeco de Botox 58% dos doentes apresentaram cica-trizao da fissura anal aos 3 meses. Dez doentes apresentaram recidivaaps cicatrizao inicial. Foram referenciados a consulta de cirurgia 45doentes (35 refractrios + 10 recidivantes). No se registaram compli-caes aps a teraputica. Concluses: a toxina botulnica A uma arma teraputica eficaz, segura ecom boa relao custo-benefcio no tratamento da fissura anal crnica. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

    Abstract

    Background: Chronic anal fissure is a frequent disabling condition afflictingotherwise healthy young individuals. Several conservative therapies have beenused to treat it although a significant percentage of patients will end up stillneeding surgery. For the past 20 years, this condition has been treated withbotulinum toxin A which provides a transient chemical sphincterotomyenabling anal fissure healing.Patients and Methods: A retrospective observational cohort study of 93patients with chronic anal fissure treated with botulinum toxin A (Botox) in aGastroenterology Department between January/2006 and June/2009.Primary outcome was to evaluate the efficacy of this therapeutic technique inhealing chronic anal fissures. Results: 93 patients (46% males) with mean age 47.4 years-old. After injection58% patients had fissure healing at 3 months. Ten of these patients had arecurrence afterwards. Forty-five patients (35 refractory plus 10 recurrences)were referred for surgical consultation. There were no complications recorded. Conclusions: Botulinum toxin A is a safe and cost-efficient technique in thetreatment of chronic anal fissure.Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

    Artigo Original

    Original Article

    B. ARROJA1

    M. CANHOTO1

    C. GONALVES1

    F. SILVA1

    I. COTRIM1

    H. VASCONCELOS1

    (1)Servio de Gastrenterologia, Hospital de Santo Andr EPE, Leiria

    Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

    CorrespondnciaBruno ArrojaHospital de Santo Andr EPE, Servio deGastrenterologia Rua das Olhalvas Pousos 2410 197 Leiria, PortugalContacto hospitalar: 244 817 000Contacto pessoal: 91 9917216E-mail: brunoarroja@gmail.com

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    Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

    Introduo

    A fissura anal constitui uma lacerao do canal analestendendo-se da linha dentada at margem anal.Trata-se de uma patologia frequente e responsvel porelevada morbilidade em indivduos jovens e geralmentesaudveis (1,2).Os sintomas tpicos so a proctalgia e rectorragia asso-ciadas defecao, muitas vezes a acompanhar casos deobstipao. A dor da fissura anal consiste habitualmentenuma sensao de rasgadura/queimadura com intensi-dade e durao variveis, que na maioria das vezes desa-parece progressivamente para em seguida surgir noutroacto defecatrio (2). So mais comuns na comissura pos-terior, provavelmente por esta ser uma zona de menorirrigao sangunea e portanto mais predisposta aulcerao com cicatrizao difcil. Um aumento da toni-cidade do esfncter anal interno estar igualmente nabase da patognese desta condio. Julga-se que areduo da presso anal atravs de esfincterotomiamelhore o aporte sanguneo anoderme facilitandoconsequentemente a cicatrizao da fissura (1-5).Esto descritas mltiplas opes teraputicas no trata-mento da fissura anal crnica: anestsicos e corticidestpicos, bloqueadores dos canais de clcio em formu-lao oral ou tpica, pomadas de nitroglicerina, toxinabotulnica A (TB-A), dilatao anal ou esfincterotomialateral interna aberta ou fechada. Esta ltima tem sidoconsiderada o gold standard teraputico e nenhumadas restantes opes validadas apresenta uma maioreficcia do que a cirurgia (2-7). Por outro lado, a cirurgia aquela com maior morbilidade e risco de complicaesa longo prazo, sendo a incontinncia fecal a mais temi-da (2-4,8).Desde 1989 que se encontra aprovado um mtodo dedesinervao qumica transitria do esfncter anal medi-ante o uso de toxina botulnica A (TB-A), disponvel sobvrias formulaes com resultados similares (1,5,9-12). Omodo de actuao deste frmaco consiste na inibioda libertao de acetilcolina e noradrenalina no termi-nal nervoso pr-sinptico da juno muscular bloque-ando a neurotransmisso (1,13). A TB-A tem muito poucos efeitos laterais indesejveis.Foram descritos casos de incontinncia para gases (at14%) e/ou fezes (at 7%), geralmente transitria. Maisraramente podero ocorrer hematomas, prolapsohemorroidrio, epididimite, inflamao aguda local,trombose perianal (1-7,10,14-16). Esto reportadas na literatura taxas de cicatrizao comTB-A entre 50-75% ao fim de um ano (8,10,15,17) e 47% aofinal de 3 anos (18), existindo variabilidade entre os estu-dos conforme o nmero de doentes includos, dosagemde TB-A, local de injeco e a durao da vigilncia apsa administrao da toxina. Aparentemente existe umatendncia para a recidiva da patologia ao longo do

    tempo nos estudos referidos, e esta tendncia pareceacentuar-se em doentes que apresentem uma maiordurao dos sintomas e/ou alteraes marcadas nosestudos manomtricos das presses anais (18).Adicionalmente, alguns estudos constataram que ape-sar de no se obter uma cicatrizao completa do leitofissural, pode ocorrer uma melhoria clnica significativaem 8-12% dos doentes submetidos a tratamento comTB-A (7,17).Infelizmente existem poucos estudos prospectivos ran-domizados comparando as diferentes modalidades te-raputicas entre si (2,4,19-23). Outros trabalhos demonstraram superioridade, equi-valncia ou at inferioridade da TB-A face pomada denitroglicerina (NTG) (15,19). de referir que at 20% dedoentes no grupo da NTG apresentaram queixas decefaleias o que um factor limitativo importante destamodalidade teraputica (15,17,21-24).

    Material e Mtodos

    Atravs da consulta do processo clnico procedeu-se colheita dos dados referentes aos doentes a quem foiadministrada TB-A (Botox) para tratamento de fissuraanal crnica no perodo de tempo compreendido entre1 de Janeiro de 2006 e 30 de Junho de 2009. Nos casosem que se verificou escassez de dados no processo clni-co (nomeadamente no follow-up dos doentes), recor-reu-se a entrevista telefnica. O diagnstico de fissura anal crnica consistiu naexistncia de sintomas (dor lancinante aguda na defe-cao, prurido anal e rectorragia) com mais de 2 mesesde durao e confirmao por exame objectivo proc-tolgico de critrios morfolgicos que caracterizam estapatologia, nomeadamente a presena de marisca sen-tinela, papila anal hipertrfica e espasmo anal.Critrios de incluso: fissura no complicada (inexistn-cia de abcesso, fstula ou neoplasia do canal anal);ausncia de doena inflamatria intestinal associada;presena de sintomas (dor, rectorragia, prurido, ardor).Os doentes foram devidamente informados sobre omodo de actuao bem como de possveis efeitos la-terais decorrentes desta teraputica e assinaram decla-rao de consentimento informado previamente administrao de TB-A.

    Tratamento

    Diluiu-se TB-A (Botox, Allergan, Irvine, Califrnia) emNaCl numa concentrao de 50 U/ml. Com o doente emposio geno-peitoral ou em decbito lateral esquerdo,palpou-se o esfncter anal interno injectando-se o pro-duto com uma agulha 27-G. Cada doente recebeu 0.4mL de soluo contendo TB-A (total de 20U) administra-da em 2 injeces equitativas (0.2 mL) s 3 e 9 horas do

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    esfncter anal interno. No foi necessria sedao ouanalgesia. Os doentes com queixas de obstipao foramconcomitantemente medicados com teraputica la-xante. Nenhum dos doentes tratados com Botox man-teve aplicao de pomadas tpicas aps a injecointra-esfincteriana

    Desenho do Estudo e Objectivos

    Retrospectivo, observacional, descritivo, no interventi-vo.Objectivo primrio: determinar a eficcia da TB-A notratamento da fissura anal crnica, definida como cica-trizao completa da fissura aos 3 meses aps ainjeco de TB-A. Definiu-se melhoria parcial como aausncia de sintomas aos 3 meses, mas commanuteno de fissura no cicatrizada.Objectivos secundrios: caracterizar os doentes com fis-sura anal e o acompanhamento prestado a estesdoentes.

    Acompanhamento

    Procedeu-se a avaliao clnica ps-teraputica aos 3meses.No se efectuaram segundas administraes de TB-A.Foi oferecida a possibilidade, a todos os pacientes, de

    recorrerem ao Servio de Gastrenterologia em caso dedvidas/complicaes durante e aps o perodo deacompanhamento. Os doentes com cicatrizao aos 3 meses tiveram altada consulta. Alguns destes doentes vieram a apresentarrecorrncia das queixas com confirmao de recidivapelo que foram enviados a consulta de cirurgia proc-tolgica. Aqueles que ao final de 3 meses mantiveramsintomatologia e ausncia de cicatrizao foram igual-mente referenciados consulta de cirurgia. Esta consul-ta foi efectuada num prazo mximo de 3 meses aps asua solicitao, tendo os doentes sido medicados commanipulado de nitroglicerina 0.2% ou pomadas dechinchocana e/ou corticides durante este perodo.

    Estatstica

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