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TOXINA BOTULÍNICA NOTRATAMENTO DA FISSURAANAL CRÓNICA: ANÁLISE RETROSPECTIVA DE 93 CASOSResumo

Introdução: A fissura anal crónica é uma patologia frequente em doentesjovens e responsável por morbilidade significativa. Várias terapêuticasmédicas têm sido administradas nestes doentes, ainda que um númerosignificativo dos pacientes venha a necessitar de esfincterotomia cirúrgicaem última instância. A injecção intra-esfincteriana de toxina botulínica Atem sido utilizada nos últimos 20 anos no tratamento de fissura anal cróni-ca, exercendo uma desinervação química transitória permitindo assim umrelaxamento da musculatura esfincteriana anal com consequente cica-trização. Material e Métodos: estudo retrospectivo observacional de uma coortede 93 doentes com fissura anal crónica tratados com toxina botulínica A(Botox®) entre 1 de Janeiro 2006 e 30 de Junho de 2009 numa Unidade deGastrenterologia. O objectivo primário foi determinar a eficácia desta téc-nica na cicatrização da fissura anal crónica. Resultados: 93 doentes com 46% do sexo masculino, média de idades de47.4 anos. Após injecção de Botox® 58% dos doentes apresentaram cica-trização da fissura anal aos 3 meses. Dez doentes apresentaram recidivaapós cicatrização inicial. Foram referenciados a consulta de cirurgia 45doentes (35 refractários + 10 recidivantes). Não se registaram compli-cações após a terapêutica. Conclusões: a toxina botulínica A é uma arma terapêutica eficaz, segura ecom boa relação custo-benefício no tratamento da fissura anal crónica. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

Abstract

Background: Chronic anal fissure is a frequent disabling condition afflictingotherwise healthy young individuals. Several conservative therapies have beenused to treat it although a significant percentage of patients will end up stillneeding surgery. For the past 20 years, this condition has been treated withbotulinum toxin A which provides a transient chemical sphincterotomyenabling anal fissure healing.Patients and Methods: A retrospective observational cohort study of 93patients with chronic anal fissure treated with botulinum toxin A (Botox®) in aGastroenterology Department between January/2006 and June/2009.Primary outcome was to evaluate the efficacy of this therapeutic technique inhealing chronic anal fissures. Results: 93 patients (46% males) with mean age 47.4 years-old. After injection58% patients had fissure healing at 3 months. Ten of these patients had arecurrence afterwards. Forty-five patients (35 refractory plus 10 recurrences)were referred for surgical consultation. There were no complications recorded. Conclusions: Botulinum toxin A is a safe and cost-efficient technique in thetreatment of chronic anal fissure.Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

Artigo Original

Original Article

B. ARROJA1

M. CANHOTO1

C. GONÇALVES1

F. SILVA1

I. COTRIM1

H. VASCONCELOS1

(1)Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo André EPE, Leiria

Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59

CorrespondênciaBruno ArrojaHospital de Santo André EPE, Serviço deGastrenterologia Rua das Olhalvas – Pousos 2410 – 197 Leiria, PortugalContacto hospitalar: 244 817 000Contacto pessoal: 91 9917216E-mail: brunoarroja@gmail.com

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Introdução

A fissura anal constitui uma laceração do canal analestendendo-se da linha dentada até à margem anal.Trata-se de uma patologia frequente e responsável porelevada morbilidade em indivíduos jovens e geralmentesaudáveis (1,2).Os sintomas típicos são a proctalgia e rectorragia asso-ciadas à defecação, muitas vezes a acompanhar casos deobstipação. A dor da fissura anal consiste habitualmentenuma sensação de rasgadura/queimadura com intensi-dade e duração variáveis, que na maioria das vezes desa-parece progressivamente para em seguida surgir noutroacto defecatório (2). São mais comuns na comissura pos-terior, provavelmente por esta ser uma zona de menorirrigação sanguínea e portanto mais predisposta aulceração com cicatrização difícil. Um aumento da toni-cidade do esfíncter anal interno estará igualmente nabase da patogénese desta condição. Julga-se que aredução da pressão anal através de esfincterotomiamelhore o aporte sanguíneo à anoderme facilitandoconsequentemente a cicatrização da fissura (1-5).Estão descritas múltiplas opções terapêuticas no trata-mento da fissura anal crónica: anestésicos e corticóidestópicos, bloqueadores dos canais de cálcio em formu-lação oral ou tópica, pomadas de nitroglicerina, toxinabotulínica A (TB-A), dilatação anal ou esfincterotomialateral interna aberta ou fechada. Esta última tem sidoconsiderada o “gold standard” terapêutico e nenhumadas restantes opções validadas apresenta uma maioreficácia do que a cirurgia (2-7). Por outro lado, a cirurgia éaquela com maior morbilidade e risco de complicaçõesa longo prazo, sendo a incontinência fecal a mais temi-da (2-4,8).Desde 1989 que se encontra aprovado um método dedesinervação química transitória do esfíncter anal medi-ante o uso de toxina botulínica A (TB-A), disponível sobvárias formulações com resultados similares (1,5,9-12). Omodo de actuação deste fármaco consiste na inibiçãoda libertação de acetilcolina e noradrenalina no termi-nal nervoso pré-sináptico da junção muscular bloque-ando a neurotransmissão (1,13). A TB-A tem muito poucos efeitos laterais indesejáveis.Foram descritos casos de incontinência para gases (até14%) e/ou fezes (até 7%), geralmente transitória. Maisraramente poderão ocorrer hematomas, prolapsohemorroidário, epididimite, inflamação aguda local,trombose perianal (1-7,10,14-16). Estão reportadas na literatura taxas de cicatrização comTB-A entre 50-75% ao fim de um ano (8,10,15,17) e 47% aofinal de 3 anos (18), existindo variabilidade entre os estu-dos conforme o número de doentes incluídos, dosagemde TB-A, local de injecção e a duração da vigilância apósa administração da toxina. Aparentemente existe umatendência para a recidiva da patologia ao longo do

tempo nos estudos referidos, e esta tendência pareceacentuar-se em doentes que apresentem uma maiorduração dos sintomas e/ou alterações marcadas nosestudos manométricos das pressões anais (18).Adicionalmente, alguns estudos constataram que ape-sar de não se obter uma cicatrização completa do leitofissural, pode ocorrer uma melhoria clínica significativaem 8-12% dos doentes submetidos a tratamento comTB-A (7,17).Infelizmente existem poucos estudos prospectivos ran-domizados comparando as diferentes modalidades te-rapêuticas entre si (2,4,19-23). Outros trabalhos demonstraram superioridade, equi-valência ou até inferioridade da TB-A face à pomada denitroglicerina (NTG) (15,19). É de referir que até 20% dedoentes no grupo da NTG apresentaram queixas decefaleias o que é um factor limitativo importante destamodalidade terapêutica (15,17,21-24).

Material e Métodos

Através da consulta do processo clínico procedeu-se àcolheita dos dados referentes aos doentes a quem foiadministrada TB-A (Botox®) para tratamento de fissuraanal crónica no período de tempo compreendido entre1 de Janeiro de 2006 e 30 de Junho de 2009. Nos casosem que se verificou escassez de dados no processo clíni-co (nomeadamente no “follow-up” dos doentes), recor-reu-se a entrevista telefónica. O diagnóstico de fissura anal crónica consistiu naexistência de sintomas (dor lancinante aguda na defe-cação, prurido anal e rectorragia) com mais de 2 mesesde duração e confirmação por exame objectivo proc-tológico de critérios morfológicos que caracterizam estapatologia, nomeadamente a presença de marisca sen-tinela, papila anal hipertrófica e espasmo anal.Critérios de inclusão: fissura não complicada (inexistên-cia de abcesso, fístula ou neoplasia do canal anal);ausência de doença inflamatória intestinal associada;presença de sintomas (dor, rectorragia, prurido, ardor).Os doentes foram devidamente informados sobre omodo de actuação bem como de possíveis efeitos la-terais decorrentes desta terapêutica e assinaram decla-ração de consentimento informado previamente àadministração de TB-A.

Tratamento

Diluiu-se TB-A (Botox®, Allergan, Irvine, Califórnia) emNaCl numa concentração de 50 U/ml. Com o doente emposição geno-peitoral ou em decúbito lateral esquerdo,palpou-se o esfíncter anal interno injectando-se o pro-duto com uma agulha 27-G. Cada doente recebeu 0.4mL de solução contendo TB-A (total de 20U) administra-da em 2 injecções equitativas (0.2 mL) às 3 e 9 horas do

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esfíncter anal interno. Não foi necessária sedação ouanalgesia. Os doentes com queixas de obstipação foramconcomitantemente medicados com terapêutica la-xante. Nenhum dos doentes tratados com Botox® man-teve aplicação de pomadas tópicas após a injecçãointra-esfincteriana

Desenho do Estudo e Objectivos

Retrospectivo, observacional, descritivo, não interventi-vo.Objectivo primário: determinar a eficácia da TB-A notratamento da fissura anal crónica, definida como cica-trização completa da fissura aos 3 meses após ainjecção de TB-A. Definiu-se melhoria parcial como aausência de sintomas aos 3 meses, mas commanutenção de fissura não cicatrizada.Objectivos secundários: caracterizar os doentes com fis-sura anal e o acompanhamento prestado a estesdoentes.

Acompanhamento

Procedeu-se a avaliação clínica pós-terapêutica aos 3meses.Não se efectuaram segundas administrações de TB-A.Foi oferecida a possibilidade, a todos os pacientes, de

recorrerem ao Serviço de Gastrenterologia em caso dedúvidas/complicações durante e após o período deacompanhamento. Os doentes com cicatrização aos 3 meses tiveram altada consulta. Alguns destes doentes vieram a apresentarrecorrência das queixas com confirmação de recidivapelo que foram enviados a consulta de cirurgia proc-tológica. Aqueles que ao final de 3 meses mantiveramsintomatologia e ausência de cicatrização foram igual-mente referenciados à consulta de cirurgia. Esta consul-ta foi efectuada num prazo máximo de 3 meses após asua solicitação, tendo os doentes sido medicados commanipulado de nitroglicerina 0.2% ou pomadas dechinchocaína e/ou corticóides durante este período.

Estatística

Utilizou-se folha de cálculo Excel para inserção de dadose análise estatística.

Resultados

Entre 1 de Janeiro de 2006 e 30 de Junho de 2009 foramsubmetidos a terapêutica com TB-A 93 doentes com fis-sura anal crónica, sendo 46% do sexo masculino, commédia de idades de 47.4 anos (Quadro I).

Quadro I - Caracterização dos doentes incluídos.

n %

Género (masculino)Sintomatologia clínica

ProctalgiaHematoquésiaPrurido analCorrimento anal

Duração das queixas< 3 meses>3 e < 6 meses>6 e < 12 meses> 12 meses

Localização da FissuraComissura posteriorComissura anterior

Referenciação à consulta de ProctologiaMedicina Geral e FamiliarServiço de UrgênciaGastrenterologia GeralCirurgia Geral Medicina Interna

Terapêuticas prévias efectuadasManipulado de NTGOutras pomadas proctológicas* Esfincterotomia lateral internaToxina Botulínica A

*Chinchocaína, lidocaína, corticóides

43

91 69119

16203324

7419

521514111

634851

46,2

97,874,211,8

9,7

17,221,535,525,8

79,620,4

55,916,115

11,81,1

67,751,6

4,71,1

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nA referenciação à consulta de Proctologia foi efectuadaem 56% dos casos pelo médico de família.As queixas mais frequentes foram a proctalgia (98%) erectorragia (74%). A maioria das fissuras foi descrita nacomissura posterior (79.6%). Previamente à terapêutica com TB-A, aproximadamente85% dos doentes haviam sido submetidos a outro tipode abordagens terapêuticas. Sessenta e oito por centodos doentes haviam efectuado formulações tópicas denitroglicerina a 0.2% e 52% haviam aplicado outraspomadas proctológicas (corticóides, chinchocaína).Cerca de 57% realizaram combinações terapêuticas. Dototal de doentes, cinco apresentavam antecedentesprévios de esfincterotomia lateral interna por fissuraanal.A TB-A foi eficaz na cicatrização das fissuras anais aos 3meses em 58% dos casos, com melhoria parcial a serregistada em 3% dos doentes (Figura 1). Após os 3meses, 10 doentes inicialmente respondedores apre-sentaram recidiva. Foram referenciados a consulta decirurgia 36 doentes com fissuras refractárias e 10doentes com fissuras recidivantes sintomáticas per-fazendo um total de 46 doentes. Destes, 10 não necessi-taram de cirurgia por se verificar cicatrização da fissuraà data desta consulta e outros 3 faltaram à consulta enão foi possível obter dados do “follow-up” por entre-vista telefónica (Quadro II).

Figura 1 - Eficácia da TBA aos 3 meses.

Figura 2 - Eficácia global da TB-A.

Quadro II - Evolução dos doentes enviados à consulta decirurgia.

Total de doentes referenciados Fissuras refractáriasFissuras recidivantes

Evolução IntervencionadosNão necessitaram de cirurgia*Recusaram cirurgia“Follow-up” desconhecido

* Não necessitaram de cirurgia por apresentarem cicatrização da fissura à datada consulta de cirurgia.

463610

301033

Considerando todas as fissuras cicatrizadas aos 3 mesese aquelas até à data de consulta de cirurgia, apurou-seuma eficácia global da TB-A de 58.1% e uma taxa deineficácia completa de 35.5% (Figura 2).As fissuras da comissura anterior cicatrizaram em 63%contra 43% na comissura posterior. Os 15% de doentesque realizaram TB-A como primeira opção terapêuticanão apresentaram taxas de cicatrização sustentadasuperior àqueles que efectuaram algum outro tipo detratamento proctológico prévio.Não se registaram complicações decorrentes do trata-mento com toxina botulínica A.

Discussão

O objectivo primário de todas as terapêuticas propostaspara a fissura anal tem por princípio quebrar o círculovicioso da inflamação, dor e espasmo do esfíncter anal(1,5). O tratamento ideal deverá ser seguro, eficaz, sem efeitoslaterais e se possível barato (6,16).Apesar de a grande maioria das referências bibliográfi-cas se referir à esfincterotomia lateral interna como o“gold standard” da terapêutica desta patologia, são tam-bém concordantes ao afirmar que esta modalidade éaquela que traz complicações mais incapacitantes,nomeadamente a incontinência fecal (3-6,25). Nos últimos anos a abordagem terapêutica na fissuraanal crónica tem como primeiras opções os tratamentosconservadores em detrimento da cirurgia (1,2,7,25,26).Uma vez que as pomadas de nitroglicerina parecem tereficácia (2,7,17,21,24), estão comercializadas em meio extra-hospitalar e são de fácil acesso, os autores sugerem umasequência de tratamento que deverá iniciar-se pelomanipulado de NTG seguido de toxina botulínica A efinalmente a cirurgia. Esta estratégia é custo-efectiva epoderá reduzir o número de intervenções cirúrgicas ematé 88% assim como o risco de complicações maisgraves advindas desta opção, garantindo simultanea-mente uma poupança de recursos significativa, pelo quedeverá ser implementada (6,7).

EficáciaEficácia parcialIneficácia

Ineficácia Ineficácia parcialDesconhecido

Eficácia

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Em caso de disponibilidade de tratamento com TB-A, éaceitável a escolha desta como primeira linha de trata-mento, principalmente em doentes com factores derisco acrescidos para incontinência ou intolerantes aformulações de NTG (18,24). O risco de recorrência de fissura é 5.8 vezes superiorpara a terapêutica com toxina botulínica quando com-parada com a esfincterotomia lateral interna (3). A menortaxa de recorrência descrita para a cirurgia quandocomparada com a toxina botulínica (1-29% versus 0-52%) é explicada pelo facto de esta última produzir umadesinervação química transitória (1-3,9,13).Uma vez que o espasmo muscular se parece dever aoesfíncter anal interno, o racional disponível sugere queserá preferível a administração da TB-A neste músculo(2,27). No entanto, alguns relatos também têm atribuídoeficácia à administração da droga no esfíncter analexterno, eventualmente por difusão da toxina para oesfíncter interno (1,2,5,8). A grande maioria das publicações reporta uma admi-nistração de TB-A em doses entre 10-30 U, não parecen-do haver um maior risco de complicações com dosesacrescidas (7,9,15-21,25-27). A eventual administração de injecções subsequentes deTB-A descrita em alguns estudos (por exemplo emdoentes com refractariedade, recidiva, melhoria sin-tomatológica sem cicatrização ou renitência à inter-venção cirúrgica), poderá permitir uma maior eficáciamais do que a administração de doses mais elevadas deTB-A (26-28). Não estão, contudo, definidas as doses aadministrar nem o intervalo de tempo entre as mesmas.Caberá ao médico e ao doente decidirem o plano te-rapêutico nestes casos particulares, uma vez que os tra-balhos disponíveis na literatura defendendo estas pos-sibilidades são escassos e não totalmente esclarece-dores.Na nossa série, a TB-A apresentou uma eficácia aos 3meses de 58%, equiparando-se a valores obtidos emalgumas séries (7-10,14,15,17,18) e sendo inferior relativamentea outras (1,9,21,26,27). É de salientar a escassez de estudosprospectivos com amostras significativas. A maioria dasséries mencionadas aponta para uma redução progres-siva da eficácia à medida que os tempos de “follow-up”se vão prolongando. Curiosamente, constatou-se nanossa série casos de cicatrização de fissuras com perío-dos mais prolongados de acompanhamento ainda queeste valor seja ultrapassado pelo número de recidivas.Porém, e uma vez que estes doentes estiveram medica-dos com pomadas tópicas durante o período de esperaaté à consulta de cirurgia, admite-se como possibilidaderemota que uma acção terapêutica sinérgica tenha con-tribuído para estes resultados em certa medida inespe-rados. Será importante ainda notar que três doentes re-ferenciados à consulta de cirurgia faltaram à mesma.Poder-se-á especular acerca dos motivos que justificamesta atitude, sendo um deles a eventual melhoria clínica

no intervalo que mediou a consulta de Gastrenterologiae a de Cirurgia.Tendo em conta os resultados obtidos, os autores con-sideram que será prudente adoptar um plano de vi-gilância que inclua observações aos 1, 3 e 4-6 mesesapós a injecção de toxina botulínica, antes de uma even-tual referenciação à consulta de Cirurgia. Constituirãoexcepções a esta proposta de vigilância os doentesmuito sintomáticos ou aqueles com leitos de fissura degrandes dimensões aos 3 meses.Na nossa instituição a TB-A encontra-se disponível emampolas de 100 U com custo unitário de cerca de 150euros. Recomendamos, se possível, a optimização do usodeste fármaco reunindo-se num mesmo dia o maiornúmero de doentes para tratamento.

Declaração de conflitos de interesse: Os autores não rece-beram patrocínios para a elaboração deste artigo.

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