TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA ?· 54 TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA FISSURA ANAL CRÓNICA:…

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<ul><li><p>54</p><p>TOXINA BOTULNICA NOTRATAMENTO DA FISSURAANAL CRNICA: ANLISE RETROSPECTIVA DE 93 CASOSResumo</p><p>Introduo: A fissura anal crnica uma patologia frequente em doentesjovens e responsvel por morbilidade significativa. Vrias teraputicasmdicas tm sido administradas nestes doentes, ainda que um nmerosignificativo dos pacientes venha a necessitar de esfincterotomia cirrgicaem ltima instncia. A injeco intra-esfincteriana de toxina botulnica Atem sido utilizada nos ltimos 20 anos no tratamento de fissura anal crni-ca, exercendo uma desinervao qumica transitria permitindo assim umrelaxamento da musculatura esfincteriana anal com consequente cica-trizao. Material e Mtodos: estudo retrospectivo observacional de uma coortede 93 doentes com fissura anal crnica tratados com toxina botulnica A(Botox) entre 1 de Janeiro 2006 e 30 de Junho de 2009 numa Unidade deGastrenterologia. O objectivo primrio foi determinar a eficcia desta tc-nica na cicatrizao da fissura anal crnica. Resultados: 93 doentes com 46% do sexo masculino, mdia de idades de47.4 anos. Aps injeco de Botox 58% dos doentes apresentaram cica-trizao da fissura anal aos 3 meses. Dez doentes apresentaram recidivaaps cicatrizao inicial. Foram referenciados a consulta de cirurgia 45doentes (35 refractrios + 10 recidivantes). No se registaram compli-caes aps a teraputica. Concluses: a toxina botulnica A uma arma teraputica eficaz, segura ecom boa relao custo-benefcio no tratamento da fissura anal crnica. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>Abstract</p><p>Background: Chronic anal fissure is a frequent disabling condition afflictingotherwise healthy young individuals. Several conservative therapies have beenused to treat it although a significant percentage of patients will end up stillneeding surgery. For the past 20 years, this condition has been treated withbotulinum toxin A which provides a transient chemical sphincterotomyenabling anal fissure healing.Patients and Methods: A retrospective observational cohort study of 93patients with chronic anal fissure treated with botulinum toxin A (Botox) in aGastroenterology Department between January/2006 and June/2009.Primary outcome was to evaluate the efficacy of this therapeutic technique inhealing chronic anal fissures. Results: 93 patients (46% males) with mean age 47.4 years-old. After injection58% patients had fissure healing at 3 months. Ten of these patients had arecurrence afterwards. Forty-five patients (35 refractory plus 10 recurrences)were referred for surgical consultation. There were no complications recorded. Conclusions: Botulinum toxin A is a safe and cost-efficient technique in thetreatment of chronic anal fissure.Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>Artigo Original</p><p>Original Article</p><p>B. ARROJA1</p><p>M. CANHOTO1</p><p>C. GONALVES1</p><p>F. SILVA1</p><p>I. COTRIM1</p><p>H. VASCONCELOS1</p><p>(1)Servio de Gastrenterologia, Hospital de Santo Andr EPE, Leiria</p><p>Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>CorrespondnciaBruno ArrojaHospital de Santo Andr EPE, Servio deGastrenterologia Rua das Olhalvas Pousos 2410 197 Leiria, PortugalContacto hospitalar: 244 817 000Contacto pessoal: 91 9917216E-mail: brunoarroja@gmail.com</p></li><li><p>55</p><p>Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>Introduo</p><p>A fissura anal constitui uma lacerao do canal analestendendo-se da linha dentada at margem anal.Trata-se de uma patologia frequente e responsvel porelevada morbilidade em indivduos jovens e geralmentesaudveis (1,2).Os sintomas tpicos so a proctalgia e rectorragia asso-ciadas defecao, muitas vezes a acompanhar casos deobstipao. A dor da fissura anal consiste habitualmentenuma sensao de rasgadura/queimadura com intensi-dade e durao variveis, que na maioria das vezes desa-parece progressivamente para em seguida surgir noutroacto defecatrio (2). So mais comuns na comissura pos-terior, provavelmente por esta ser uma zona de menorirrigao sangunea e portanto mais predisposta aulcerao com cicatrizao difcil. Um aumento da toni-cidade do esfncter anal interno estar igualmente nabase da patognese desta condio. Julga-se que areduo da presso anal atravs de esfincterotomiamelhore o aporte sanguneo anoderme facilitandoconsequentemente a cicatrizao da fissura (1-5).Esto descritas mltiplas opes teraputicas no trata-mento da fissura anal crnica: anestsicos e corticidestpicos, bloqueadores dos canais de clcio em formu-lao oral ou tpica, pomadas de nitroglicerina, toxinabotulnica A (TB-A), dilatao anal ou esfincterotomialateral interna aberta ou fechada. Esta ltima tem sidoconsiderada o gold standard teraputico e nenhumadas restantes opes validadas apresenta uma maioreficcia do que a cirurgia (2-7). Por outro lado, a cirurgia aquela com maior morbilidade e risco de complicaesa longo prazo, sendo a incontinncia fecal a mais temi-da (2-4,8).Desde 1989 que se encontra aprovado um mtodo dedesinervao qumica transitria do esfncter anal medi-ante o uso de toxina botulnica A (TB-A), disponvel sobvrias formulaes com resultados similares (1,5,9-12). Omodo de actuao deste frmaco consiste na inibioda libertao de acetilcolina e noradrenalina no termi-nal nervoso pr-sinptico da juno muscular bloque-ando a neurotransmisso (1,13). A TB-A tem muito poucos efeitos laterais indesejveis.Foram descritos casos de incontinncia para gases (at14%) e/ou fezes (at 7%), geralmente transitria. Maisraramente podero ocorrer hematomas, prolapsohemorroidrio, epididimite, inflamao aguda local,trombose perianal (1-7,10,14-16). Esto reportadas na literatura taxas de cicatrizao comTB-A entre 50-75% ao fim de um ano (8,10,15,17) e 47% aofinal de 3 anos (18), existindo variabilidade entre os estu-dos conforme o nmero de doentes includos, dosagemde TB-A, local de injeco e a durao da vigilncia apsa administrao da toxina. Aparentemente existe umatendncia para a recidiva da patologia ao longo do</p><p>tempo nos estudos referidos, e esta tendncia pareceacentuar-se em doentes que apresentem uma maiordurao dos sintomas e/ou alteraes marcadas nosestudos manomtricos das presses anais (18).Adicionalmente, alguns estudos constataram que ape-sar de no se obter uma cicatrizao completa do leitofissural, pode ocorrer uma melhoria clnica significativaem 8-12% dos doentes submetidos a tratamento comTB-A (7,17).Infelizmente existem poucos estudos prospectivos ran-domizados comparando as diferentes modalidades te-raputicas entre si (2,4,19-23). Outros trabalhos demonstraram superioridade, equi-valncia ou at inferioridade da TB-A face pomada denitroglicerina (NTG) (15,19). de referir que at 20% dedoentes no grupo da NTG apresentaram queixas decefaleias o que um factor limitativo importante destamodalidade teraputica (15,17,21-24).</p><p>Material e Mtodos</p><p>Atravs da consulta do processo clnico procedeu-se colheita dos dados referentes aos doentes a quem foiadministrada TB-A (Botox) para tratamento de fissuraanal crnica no perodo de tempo compreendido entre1 de Janeiro de 2006 e 30 de Junho de 2009. Nos casosem que se verificou escassez de dados no processo clni-co (nomeadamente no follow-up dos doentes), recor-reu-se a entrevista telefnica. O diagnstico de fissura anal crnica consistiu naexistncia de sintomas (dor lancinante aguda na defe-cao, prurido anal e rectorragia) com mais de 2 mesesde durao e confirmao por exame objectivo proc-tolgico de critrios morfolgicos que caracterizam estapatologia, nomeadamente a presena de marisca sen-tinela, papila anal hipertrfica e espasmo anal.Critrios de incluso: fissura no complicada (inexistn-cia de abcesso, fstula ou neoplasia do canal anal);ausncia de doena inflamatria intestinal associada;presena de sintomas (dor, rectorragia, prurido, ardor).Os doentes foram devidamente informados sobre omodo de actuao bem como de possveis efeitos la-terais decorrentes desta teraputica e assinaram decla-rao de consentimento informado previamente administrao de TB-A.</p><p>Tratamento</p><p>Diluiu-se TB-A (Botox, Allergan, Irvine, Califrnia) emNaCl numa concentrao de 50 U/ml. Com o doente emposio geno-peitoral ou em decbito lateral esquerdo,palpou-se o esfncter anal interno injectando-se o pro-duto com uma agulha 27-G. Cada doente recebeu 0.4mL de soluo contendo TB-A (total de 20U) administra-da em 2 injeces equitativas (0.2 mL) s 3 e 9 horas do</p></li><li><p>56</p><p>Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>esfncter anal interno. No foi necessria sedao ouanalgesia. Os doentes com queixas de obstipao foramconcomitantemente medicados com teraputica la-xante. Nenhum dos doentes tratados com Botox man-teve aplicao de pomadas tpicas aps a injecointra-esfincteriana</p><p>Desenho do Estudo e Objectivos</p><p>Retrospectivo, observacional, descritivo, no interventi-vo.Objectivo primrio: determinar a eficcia da TB-A notratamento da fissura anal crnica, definida como cica-trizao completa da fissura aos 3 meses aps ainjeco de TB-A. Definiu-se melhoria parcial como aausncia de sintomas aos 3 meses, mas commanuteno de fissura no cicatrizada.Objectivos secundrios: caracterizar os doentes com fis-sura anal e o acompanhamento prestado a estesdoentes. </p><p>Acompanhamento</p><p>Procedeu-se a avaliao clnica ps-teraputica aos 3meses.No se efectuaram segundas administraes de TB-A.Foi oferecida a possibilidade, a todos os pacientes, de</p><p>recorrerem ao Servio de Gastrenterologia em caso dedvidas/complicaes durante e aps o perodo deacompanhamento. Os doentes com cicatrizao aos 3 meses tiveram altada consulta. Alguns destes doentes vieram a apresentarrecorrncia das queixas com confirmao de recidivapelo que foram enviados a consulta de cirurgia proc-tolgica. Aqueles que ao final de 3 meses mantiveramsintomatologia e ausncia de cicatrizao foram igual-mente referenciados consulta de cirurgia. Esta consul-ta foi efectuada num prazo mximo de 3 meses aps asua solicitao, tendo os doentes sido medicados commanipulado de nitroglicerina 0.2% ou pomadas dechinchocana e/ou corticides durante este perodo.</p><p>Estatstica </p><p>Utilizou-se folha de clculo Excel para insero de dadose anlise estatstica.</p><p>Resultados</p><p>Entre 1 de Janeiro de 2006 e 30 de Junho de 2009 foramsubmetidos a teraputica com TB-A 93 doentes com fis-sura anal crnica, sendo 46% do sexo masculino, commdia de idades de 47.4 anos (Quadro I).</p><p>Quadro I - Caracterizao dos doentes includos.</p><p>n %</p><p>Gnero (masculino)Sintomatologia clnica </p><p>ProctalgiaHematoqusiaPrurido analCorrimento anal</p><p>Durao das queixas&lt; 3 meses&gt;3 e &lt; 6 meses&gt;6 e &lt; 12 meses&gt; 12 meses</p><p>Localizao da FissuraComissura posteriorComissura anterior</p><p>Referenciao consulta de ProctologiaMedicina Geral e FamiliarServio de UrgnciaGastrenterologia GeralCirurgia Geral Medicina Interna</p><p>Teraputicas prvias efectuadasManipulado de NTGOutras pomadas proctolgicas* Esfincterotomia lateral internaToxina Botulnica A</p><p>*Chinchocana, lidocana, corticides</p><p>43</p><p>91 69119</p><p>16203324</p><p>7419</p><p>521514111</p><p>634851</p><p>46,2</p><p>97,874,211,8</p><p>9,7</p><p>17,221,535,525,8</p><p>79,620,4</p><p>55,916,115</p><p>11,81,1</p><p>67,751,6</p><p>4,71,1</p></li><li><p>57</p><p>Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>nA referenciao consulta de Proctologia foi efectuadaem 56% dos casos pelo mdico de famlia.As queixas mais frequentes foram a proctalgia (98%) erectorragia (74%). A maioria das fissuras foi descrita nacomissura posterior (79.6%). Previamente teraputica com TB-A, aproximadamente85% dos doentes haviam sido submetidos a outro tipode abordagens teraputicas. Sessenta e oito por centodos doentes haviam efectuado formulaes tpicas denitroglicerina a 0.2% e 52% haviam aplicado outraspomadas proctolgicas (corticides, chinchocana).Cerca de 57% realizaram combinaes teraputicas. Dototal de doentes, cinco apresentavam antecedentesprvios de esfincterotomia lateral interna por fissuraanal.A TB-A foi eficaz na cicatrizao das fissuras anais aos 3meses em 58% dos casos, com melhoria parcial a serregistada em 3% dos doentes (Figura 1). Aps os 3meses, 10 doentes inicialmente respondedores apre-sentaram recidiva. Foram referenciados a consulta decirurgia 36 doentes com fissuras refractrias e 10doentes com fissuras recidivantes sintomticas per-fazendo um total de 46 doentes. Destes, 10 no necessi-taram de cirurgia por se verificar cicatrizao da fissura data desta consulta e outros 3 faltaram consulta eno foi possvel obter dados do follow-up por entre-vista telefnica (Quadro II).</p><p>Figura 1 - Eficcia da TBA aos 3 meses.</p><p>Figura 2 - Eficcia global da TB-A.</p><p>Quadro II - Evoluo dos doentes enviados consulta decirurgia.</p><p>Total de doentes referenciados Fissuras refractriasFissuras recidivantes</p><p>Evoluo IntervencionadosNo necessitaram de cirurgia*Recusaram cirurgiaFollow-up desconhecido</p><p>* No necessitaram de cirurgia por apresentarem cicatrizao da fissura datada consulta de cirurgia.</p><p>463610</p><p>301033</p><p>Considerando todas as fissuras cicatrizadas aos 3 mesese aquelas at data de consulta de cirurgia, apurou-seuma eficcia global da TB-A de 58.1% e uma taxa deineficcia completa de 35.5% (Figura 2).As fissuras da comissura anterior cicatrizaram em 63%contra 43% na comissura posterior. Os 15% de doentesque realizaram TB-A como primeira opo teraputicano apresentaram taxas de cicatrizao sustentadasuperior queles que efectuaram algum outro tipo detratamento proctolgico prvio.No se registaram complicaes decorrentes do trata-mento com toxina botulnica A.</p><p>Discusso</p><p>O objectivo primrio de todas as teraputicas propostaspara a fissura anal tem por princpio quebrar o crculovicioso da inflamao, dor e espasmo do esfncter anal(1,5). O tratamento ideal dever ser seguro, eficaz, sem efeitoslaterais e se possvel barato (6,16).Apesar de a grande maioria das referncias bibliogrfi-cas se referir esfincterotomia lateral interna como ogold standard da teraputica desta patologia, so tam-bm concordantes ao afirmar que esta modalidade aquela que traz complicaes mais incapacitantes,nomeadamente a incontinncia fecal (3-6,25). Nos ltimos anos a abordagem teraputica na fissuraanal crnica tem como primeiras opes os tratamentosconservadores em detrimento da cirurgia (1,2,7,25,26).Uma vez que as pomadas de nitroglicerina parecem tereficcia (2,7,17,21,24), esto comercializadas em meio extra-hospitalar e so de fcil acesso, os autores sugerem umasequncia de tratamento que dever iniciar-se pelomanipulado de NTG seguido de toxina botulnica A efinalmente a cirurgia. Esta estratgia custo-efectiva epoder reduzir o nmero de intervenes cirrgicas emat 88% assim como o risco de complicaes maisgraves advindas desta opo, garantindo simultanea-mente uma poupana de recursos significativa, pelo quedever ser implementada (6,7).</p><p>EficciaEficcia parcialIneficcia</p><p>Ineficcia Ineficcia parcialDesconhecido</p><p>Eficcia</p></li><li><p>58</p><p>Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 54-59</p><p>Em caso de disponibilidade de tratamento com TB-A, aceitvel a escolha desta como primeira linha de trata-mento, principalmente em doentes com factores derisco acrescidos para incontinncia ou intolerantes aformulaes de NTG (18,24). O risco de recorrncia de fissura 5.8 vezes superiorpara a teraputica com toxina botulnica quando com-parada com a esfincterotomia lateral interna (3). A menortaxa de recorrncia descrita para a cirurgia quandocomparada com a toxina botulnica (1-29% versus 0-52%) explicada pelo facto de esta ltima produzir umadesinervao qumica transitria (1-...</p></li></ul>