BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

LIC. EN FISIOTERAPIA

Equipo 6Integrantes:

Saynes Valencia Alyson Tlalpa Méndez Gerardo

Benjamín Sánchez Merino Yeimi Magali

La Toxina Botulínica, un veneno curativo

RESUMEN

La toxina botulínica una de las más poderosas toxinas conocidas,

considerada amenaza biológica categoría A, proviene de una bacteria anaerobia

llamada Clostridium Botulinum, está formada por la neurotoxina botulínica, consta

de dos cadenas, una cadena ligera y una cadena pesada, ligadas por un puente

disulfuro, la característica que lo resalta es que tiene esporas que son muy

resistentes a condiciones extremas. Clostridium botulinum puede generar 7

serotipos de exotoxinas (tipos del A al G), de las cuales solo la A y la B son

utilizadas para fines terapéuticos. La toxina botulínica o neurotoxina inhibe la

transmisión de potenciales de acción a nivel de la unión neuromuscular de la

unidad motora y a nivel preganglionar, gracias a esto se evita la liberación de la

acetilcolina al espacio sináptico produciendo la parálisis del músculo. Algunos de

los muchos usos terapéuticos de esta toxina son: espasticidad, distonías focales,

blefarospasmo, dolor miofascial, túnel carpiano, hiperhidrosis, axilar primaria

severa, distonía cervical, aplicaciones cosméticas. El tema que más nos interesa

es la espasticidad, la efectividad de la toxina botulínica en la espasticidad fue

demostrada por primera vez en el año de 1990, en pacientes con esclerosis

múltiple, en espasticidad infantil se demostró 1992, para el manejo del pie equino

en niños con parálisis cerebral. Se tiene que realizar un diagnóstico detallado de la

enfermedad y si el paciente es apto para recibir como tratamiento con ésta toxina,

estar al pendiente de él y examinar si el tratamiento está ayudándolo, en caso de

que no sea así se debe comenzar de inmediato con otro tratamiento. Es

importante mencionar que los pacientes con ciertos trastornos neurológicos como

la enfermedad de la neurona motora, y trastornos de unión neuromuscular como

atrofia, no se les debe aplicar toxina botulínica.

INTRODUCCIÓN

Todas las personas tienen un concepto claro cuando se escucha la palabra

“veneno” o “toxina”, lo primero que se nos pasa por la mente es que nos va a

causar la muerte o que nos va a generar dolores intensos, aquellos que son

insoportables y que nos hacen pensar que la morir sería lo mejor, pero el tiempo y

las investigaciones han aumentado hasta el punto de utilizar esto a nuestro favor.

Uno de estos grandes avances es el uso de la Toxina Botulínica, es uno de los

venenos más peligrosos del mundo, puede aplicarse para el tratamiento de

blefarospasmo, espasticidad, sialorrea, entre otros y se sigue investigando su

efectividad en otras enfermedades.

Los resultados han sido tan sorprendentes que los investigadores aprovecharon

su mecanismo de acción para fines estéticos, que posteriormente se hablara de

ello, y así de esta manera contribuir no sólo en el aspecto de la salud sino a las

necesidades de cada uno de nosotros para tener un mejor aspecto.

Aunque muchas personas difaman este tipo de tratamiento, nosotros por el

contrario estamos completamente a favor de la aplicación de esta toxina siempre y

cuando, la persona que aplique este “veneno” sea un especialista, que esté

actualizado a cualquier cambio de este tratamiento y que sepa las indicaciones y

contraindicaciones del proceso de acuerdo al paciente, ya que no todos pueden

recibir el mismo tratamiento, y porque hay bases científicas y resultados clínicos

comprobados.

Este ensayo ha sido planeado y escrito para que personas profesionales

interesadas en el tema para puedan informarse acerca de este nuevo tratamiento

y conozcan una nueva alternativa, sus beneficios y posibles aplicaciones en el

área de la salud.

DESARROLLO

1. Toxina botulínica

Dentro de la historia, la toxina botulínica ha pasado por mucho, todos los

científicos que descubrieron su uso y así esta fuera tomada en cuenta en la

medicina. Todo empieza con Justinus Kerner (1786-1862), quien describió en las

manifestaciones clínicas observadas en grupos de pacientes envenenados con la

toxina, transmitida en algunos alimentos. El microbiólogo Emile Pierre Marie Van

Ermengem (1851-1932) pudo aislar el bacilo anaeróbico y lo denominó Bacillus

botulinus, del latín botulus que significa salchicha, pues los síntomas eran

similares a los descritos con anterioridad en Alemania luego de consumir este tipo

de alimentos. En Europa y Norteamérica, en la década de los 70, se empezó a

tratar a pacientes con estrabismo con toxina botulínica. El primero en realizarlo

fue Alan B. Scott en 1981, sugiriendo además la posibilidad de tratar de la misma

manera otras enfermedades, como el blefarospasmo y otras formas de distonía. 

En 1983 en Canadá, la toxina comienza a ser utilizada en pacientes con distonía

cervical y en 1985 se dio a conocer la primera publicación sobre esta indicación.

En 1987 se describieron los primeros casos del uso de la toxina botulínica

enfocado a fines cosméticos. En 1989, fue aprobada por la American Food and

Drug Administration para su empleo en el tratamiento del estrabismo, del

blefarospasmo y del espasmo hemifacial. En 1990 se crearon guías de indicación

y aplicación de la toxina botulínica en el national health Institutes. En 1919,

Georgina Burke basada en sus estudios en la Universidad de Stanford, diferencio

dos tipos de Bacillus botulinus, designándolos como tipo A y tipo B. TB-A se utiliza

desde la década 1980 en diferentes usos terapéuticos.

Tiene su origen de una bacteria anaerobia llamada Clostridium Botulinum, consta

de dos cadenas, una cadena ligera (50 kDa) y una cadena pesada (100 kDa),

ligadas por un puente disulfuro, respecto a su ubicación se puede decir que la

encontramos en varios puntos geológicos ya sea en elementos solidos o líquidos,

y la característica que lo resalta es que tiene esporas que son muy resistentes a

condiciones extremas. Ésta bacteria puede ocasionar contaminación en alimentos

y provocar en las personas el famoso botulismo. El botulismo es por definición

“botulus” que significa embutido o salchicha, es una enfermedad neuroparalítica,

muy rara pero grave cuando se presenta.

En cuanto a su mecanismo de acción lo que ha logrado hacer ésta toxina en el

campo de la medicina ha impresionado a muchas personas ya sea por sus

resultados clínicos y la forma en la que reaccionó con cada paciente. Clostridium

botulinum puede generar 7 serotipos de exotoxinas (tipos del A al G), de las

cuales solo la A y la B son utilizadas para fines terapéuticas, las otras no pueden

ser usadas porque su manejo es mucho más complicado y puede poner en riesgo

mortal al paciente. La toxina botulínica o neurotoxina inhibe la transmisión de

potenciales de acción a nivel de la unión neuromuscular de la unidad motora y a

nivel preganglionar, donde es dividida por proteasas específicas en dos

fragmentos, los cuales se reúnen de manera diferente a través de puentes

bisulfitos, adquiriendo actividad enzimática y con capacidad para dividir proteínas

endosomales presinápticas y evitando así la unión de la membrana presináptica

con la membrana de la vesícula presináptica. Gracias a esto se evita la liberación

de la acetilcolina al espacio sináptico produciendo la parálisis del músculo.

También inhibe la secreción de neurotransmisores como noradrenalina. Algunos

puntos que ayudan que la toxina botulínica funcione adecuadamente: existe

alguna contractura dinámica, tener un objetivo en las fibras musculares, que el

trastorno del movimiento dependa primariamente de la espasticidad muscular,

horas de fisioterapia que aseguren el mejoramiento. De forma general el

mecanismo de acción se resumiría en: fijación neuronal, internalización y

translocación y escisión de las proteínas SNARE.

La dosis adecuada va a hacer significativo para obtener los resultados clínicos

deseados, y si no se llevan a cabo como deben ser el paciente podría estar en

riesgo mortal ya que se está tratando con una toxina muy potente; viéndolo de

esta manera la dosis debe ser perfecta y sin error. Los valores de aplicación son

las siguientes: Toxina A: 0,1 µg vía endovenosa o intramuscular o 1 µg vía

inhalatoria o 70 µg vía oral.

Uso cosmético: la toxina botulínica A es utilizada para el tratamiento de las líneas

de expresión facial (arrugas del rostro).

Antes de realizar el tratamiento se tienen que hacer exámenes al paciente y

analizarlos adecuadamente, para poner a la luz el músculo o tejido que es

responsable del problema a resolver. Algunas veces se complican estas pruebas,

este motivo lleva a que se hagan pruebas especiales como son la ecografía,

electromiografía, neuroestimulación o la que se requiera en ese momento.

Para administrar la Toxina Botulínica dependerá del tipo y el tamaño del musculo

afectado su hiperactividad, localización y accesibilidad, por eso se dice que la

selección adecuada de la zona afectada será imprescindible para el éxito del

tratamiento.

Como hemos hablado anteriormente hay subtipos de Clostridium botulinum, las

cuales actualmente se conocen siete tipos (A, B, C, D, E, F y G). Las neurotoxinas

A, B, E, F y G son dañinas para el ser humano, la administración de toxina

botulínica A está ampliamente comercializada y disponible como Botox, Lanzho

Institute of Biological Products, Dysport (dystonia Porton products) entre otras

grandes empresas que gracias a ellas actualmente nos enriquecen de esta toxina

cuando queramos, siempre y cuando sea utilizado para fines médicos. La toxina

botulínica tipo B, en menor frecuencia está en el mercado como Myobloc. Con la

aparición de la Toxina botulínica B se dispone de un preparado de toxina para uso

terapéutico con un mecanismo de acción intracelular diferente del tipo A. Así, el

tipo B influencia las sinapsis vegetativas y musculares distinta que la A. Lo que

caracteriza a la toxina botulínica A es la inhibición de la liberación de acetilcolina

en la unión neuromuscular.

2. Usos de la toxinaPara dar inicio tenemos que entender que no cualquier persona puede aplicar esta

toxina, porque si se aplica más de la recomendada podría obtenerse resultados

contrarios a los esperados, podrían ser tan graves que el paciente estaría en un

estado crítico lo cual lo llevaría a la muerte, por eso las personas adecuadas que

tienen que suministrar este “veneno” deben ser un neurólogo o medico con

capacidad adecuada en la técnica.

Obviamente para realizar este tratamiento debe haber requisitos muy estrictos, los

cuales son:

Seleccionar un paciente en el que el músculo tratado sea capaz de

hipertrofiarse, si hiciera falta con entrenamiento.

El músculo debe tener un adecuado trofismo.

La técnica consiste en una inyección intramuscular profunda,

preferentemente cerca de la placa motora.

El intervalo entre dosis no debe ser menor de 3 meses.

La dosis máxima por sesión no debe sobrepasar las 400 U.

La dilución debe ser 1 a 5 mL/100 U en solución salina 0,9 %.

En músculos voluminosos inyectar en puntos motores primarios y

secundarios para evitar el dolor local.

El volumen total por inyección será inferior a 1 mL.

El número total de músculos pinchados por sesión no debe exceder de 6.

Se aconseja utilizar la técnica con ayuda guiada de EMG solo para localizar

músculos profundos y cuerdas vocales.

Llevar a cabo todas estas recomendaciones nos encaminara a un tratamiento

garantizado y así de esta manera se obtengan los mejores resultados para

mejorar la salud del paciente. La Toxina Botulínica es de mucha ayuda en el uso

terapéutico y rehabilitación de un paciente, por esta razón los médicos

recomiendan el uso adecuado con seguimiento con el fisioterapeuta quien será el

que refuerce mucho más la rehabilitación y de esta manera el paciente pueda salir

lo mejor posible del hospital. Las patologías más tratadas las iremos mencionando

a continuación:

La espasticidad, en sentido estricto, se define como un incremento del tono

muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotático exagerado.

Su patofisiología no se conoce con precisión, pero es evidente que intervienen,

entre otras estructuras, el tronco cerebral y la médula espinal. El diagnóstico

clínico de la espasticidad no suele ser difícil. El elemento fundamental es el

incremento de resistencia muscular dependiente de la velocidad que coexiste con

hiperreflexia. La toxina tiene grandes ventajas en la espasticidad como: ser un

fármaco seguro (efecto reversible) y fácil de usar, permite reducir el requerimiento

de antiespásticos (Fármacos que alivian las contracciones involuntarias de un

músculo o varios) orales, tiene poca interacción con otros medicamentos y tiene

un rol preventivo. La efectividad de la toxina botulínica en la espasticidad fue

demostrada por primera vez en el año de 1990, en pacientes con esclerosis

múltiple. Y en espasticidad infantil se demostró 1992, para el manejo del pie

equino en niños con parálisis cerebral.

Las distonías focales se caracterizan por contracciones musculares que causan

movimientos repetitivos de torsión o posturas anormales de cara, brazos, piernas y

tronco. Las distonías focales son aquellas que comprometen grupos musculares

pequeños. En éste tipo de distonías, la toxina tiene una acción específica sobre

las proteínas responsables de la fusión de la membrana presináptica con la

vesícula que contiene acetilcolina. Su efecto es producir debilidad del músculo

inyectado para su denervación de éste. Con su aplicación de la toxina se consigue

disminuir el dolor cuando lo haya, mejorar el tono y postura, y restablecer la

función del músculo. Aquí si existen efectos colaterales como debilidad en

músculos no infiltrados.

El Blefarospasmo es un tipo de distonía focal que se caracteriza por el cierre

ocular, interrumpido o persistente, involuntario, debido a la contracción del

músculo orbicular del ojo. Los primeros síntomas son el aumento del parpadeo

frente a estímulos como luz o estrés. Algunos pacientes también miran hacia

arriba y abajo. El uso de la toxina botulínica tipo A es esencial en el tratamiento en

estos pacientes, aunque una gran minoría no muestran mejoría. La aplicación de

la toxina es periódica en el músculo orbicular del ojo y puede utilizarse durante

muchos años sin presentar efectos secundarios.

Algunos otros usos como: El Dolor Miofascial: Conocido también como dolor muscular de origen

desconocido. El tratamiento con Toxina Botulínica ha demostrado su efectividad

para tratar el dolor asociado con el espasmo muscular crónica, fibromialgia y dolor

miofascial. La toxina se inyecta en un punto muscular y, a continuación, se inicia el

tratamiento de fisioterapia realizando estiramientos pasivos y activos.

Sobre el Túnel Carpiano: La Toxina Botulínica inyectada en el túnel carpiano es

capaz de bloquear el dolor producido por la liberación de péptidos inflamatorios

(bradicina) y bloquear receptores de péptidos que transmiten el dolor como

sustancia P.

Sobre la Hiperhidrosis Axilar primaria severa (sudoración excesiva): Su

efecto se debe a un bloqueo selectivo de la función de las glándulas sudoríparas y

por tanto disminuye la producción de sudor ahí donde se inyecta. La aplicación

selectiva en las zonas con una sudoración mayor, permite poder actuar

únicamente en las áreas que presentan más hiperhidrosis, y evitar así posibles

efectos secundarios sistémicos o la aparición de hipersudoración compensatoria.

El tratamiento debe repetirse cada 6-9 meses, ya que el efecto de la toxina

botulínica es temporal. La disminución de sudor, prácticamente total, comienza a

los pocos días tras el tratamiento. La aplicación de toxina botulínica para el

tratamiento de la hiperhidrosis es un procedimiento que produce una elevada

satisfacción en el paciente y permite mejorar de forma importante su calidad de

vida.

Distonía cervical: La toxina botulínica (TB) tiene una impresionante eficacia y

pocos efectos colaterales de la terapia en las distonías cervicales a pesar de que

era considerada como uno de los más potentes tóxicos conocidos y con un

potencial uso agresivo.

Aplicaciones Cosméticas: La principal indicación del uso de toxina botulínica es

la presencia de arrugas en el rostro, como lo son las arrugas frontales,

periorbitarias, nasales y periorales. Igualmente está indicado su uso en las bandas

platismales en el cuello.

La toxina botulínica está contraindicada: en individuos con hipersensibilidad

conocida al complejo de neurotoxina (900 kD) tipo A de Clostridium botulinum y en

pacientes con miastenia gravis o síndrome de Eaton-Lambert.

3. Precauciones y recomendacionesEs importante mencionar que los pacientes con ciertos trastornos neurológicos

como la enfermedad de la neurona motora, y trastornos de unión neuromuscular

como atrofia, no se les debe aplicar toxina botulínica

No se debe exceder las dosificaciones ni la frecuencia de administración de ésta

toxina por creer que el efecto será más rápido y eficaz. Ya que en ciertas

patologías podría existir efectos colaterales graves o la formación de anticuerpos

especializados de acuerdo al tipo de toxina utilizada y esto provoca una

disminución gradual de la eficacia al tratamiento. También es recomendable el uso

de ciertas técnicas de inyección como la de EMG (máquina de electromiografía

que registra el movimiento de los músculos). Se debe tener muy en claro cuál o

cuáles son los músculos a inyectar y también tomar en cuenta el tamaño de éste

músculo ya que se podrían dañar músculos sanos. Se tiene que realizar un

diagnóstico detallado de la enfermedad y si el paciente es apto para recibir como

tratamiento con ésta toxina. El uso de toxina botulínica durante el embarazo está

contraindicado como medida de precaución, a pesar de que aún no hay estudios

que comprueben algún efecto en el feto.

4.- ContraindicacionesAntes de administrar la toxina botulínica es necesario conocer la anatomía

relevante y cualquier alteración de la misma debida a intervenciones quirúrgicas

previas. No se deben exceder las dosificaciones y frecuencias de administración

recomendadas. Aunque raramente, puede aparecer una reacción anafiláctica tras

la inyección de toxina botulínica, por lo que se debe disponer de epinefrina y de

otras medidas anafilácticas.

La toxina botulínica está contraindicada: en individuos con hipersensibilidad

conocida al complejo de neurotoxina tipo A de Clostridium botulinum y en

pacientes con miastenia gravis o síndrome de Eaton-Lambert. La toxina botulínica

se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se recomienda

el uso de toxina botulínica durante el embarazo a no ser que sea totalmente

necesario. Se desconoce si toxina botulínica se excreta por la leche materna, por

lo que no se recomienda su uso durante la lactancia.

CONCLUSIÓN

A lo largo de este ensayo pudimos dar un paso a la investigación de tan

importante tema en el ámbito de la fisioterapia y no sólo en la medicina y la

estilización.

En la actualidad como futuros profesionistas debemos estar envueltos en más

temas de este tipo y sobre todo relacionados con nuestra carrera.

Gracias a este trabajo colaborativo en la materia de Desarrollo de las Habilidades

en el uso de la Tecnología, la Información y la Comunicación pudimos adentrarnos

en un pequeño trabajo de investigación que nos ha dejado mucho aprendizaje

para nuestro futuro y sobre todo la experiencia del grato trabajo en equipo.

Comenzamos teniendo una postura a favor en cuanto a la utilización de la toxina

botulínica en pacientes con espasticidad, revisamos varias bibliografías tratando

de encontrar más enfermedades tratadas con esta toxina, pudimos aprender los

riesgos y las consecuencias del mal uso de ésta toxina, porque no podemos

olvidar que puede llegar a ser mortal para el cuerpo humano. Buscamos y nos

adentramos al mundo de esta bacteria para poder saber cómo actúa, qué es lo

que la hace tan importante en el ámbito fisioterapéutico, tratamos de saber cada

detalle de nuestro agente que en este caso era Clostridium Botulinum para poder

entender mejor el uso y mecanismo de acción y así poder crearnos un propio

criterio acerca del uso de la toxina. Después de hacer unas entrevistas a

profesionistas en el área y tener un poco más de información pudimos comenzar

nuestro trabajo y aunque tuvimos mucha más curiosidad por saber más del tema y

ampliamos un poco nuestras fronteras pudimos llegar a la conclusión de que el

uso de la toxina es altamente efectivo si se realiza el tratamiento con todas las

precauciones necesarias.

También es bueno para los fisioterapeutas ya que nos da tiempo para poder

rehabilitar al paciente, y aunque es poco, si nos preparamos en cuanto al tema

esto nos será mucho más fácil, sin embargo debemos de estar muy pendientes del

paciente ya que cuando comienza la terapia con nosotros se vuelve nuestra

responsabilidad, hay que tener en cuenta también que en algunos pacientes tiene

un efecto y en otros es diferente, que demos atender la espasticidad a tiempo,

estar pendiente de la evolución del paciente todo el tiempo y sobre todo tener una

buena comunicación con el paciente para poder hacer un mejor trabajo.

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