topical corticosteroids

Topical Corticosteroids

ภก.นพดล จริงจิตร

โรงพยาบาลโรคผิวหนังเขตร้อนภาคใต้ จังหวัดตรัง

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 2



Pharmacology

• ผลต้านการอักเสบ (Anti – Inflammatory

Effects)

• ผลลดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressive Effects)

• ผลลดการเพิ่มจํานวนเซลล์ (Antiproliferative

Effects)

• ผลทําให้หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction)



ใช้วัดประสิทธิภาพของยา Corticosteroids ใช้จัดลําดับความแรงของ Corticosteroids

Vasoconstrictor assay

vasoconstrictor assay

– ทดสอบโดยทายา 5 mg บนผิวหนัง จนเริ่มเห็นผิวซีด

สูงสุดหลังทายา 9 – 12 ชั่วโมง

– วัดด้วย infrared reflection photometers /

thermal conductivity / laser doppler

velocimetry

– วิธีนี้นอกจากวัดฤทธิ์ของยาแล้ว ยังสามารถประเมินการ

ซึมผ่านผิวหนัง metabolism และการกําจัดยาได้

การจําแนกยาตามผลการทดสอบ

• สหรัฐอเมริกาจําแนกเป็น 7 ระดับ

(ระดับ 1 ความแรงสูงสุด ระดับ 7 ความแรงน้อยที่สุด)

• สหราชอาณาจักร จําแนกเป็น 4 กลุ่ม คือ mild,

moderate, very potent, super potent



Potency of Topical Corticosteroids

High Potency

Low Potency

Medium Potency



ความแรงของยา ชื่อสามัญ

Class 1 superpotent • 0.05% Betamethasone

dipropionate

• 0.05% Clobetasol

propionate

Class 2 – potent, upper

mild strength

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone furoate

Class 3 – potent,upper mild

strength

• 0.1% Betamethasone

valerate




Class 4 mild strength •0.025% Fluocinolone

acetonide

•0.1% Mometasone furoate

• 0.1% Prednicabate

Class 5 lower mild strength •0.1% Triamcinolone

acetonide




Class 6 mild strength • 0.02% Triamcinolone

acetonide

Class 7 least strength • 0.5,1,2.5% Hydrocortisone

•0.5% Prednisolone



Topical Corticosteroids ที่ใช้บ่อย

• 0.02% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Betamethasone valerate cream

• 0.05% Clobetasol propionate

• 0.05% Betamethasone dipropionate



ตําแหน่งผิวหนังที่ยาซึมผ่านได้ดีจากมากไปน้อย

1. อัณฑะ/หนังตา 6. แขน/ขาส่วนบน

2. หน้า (ยกเว้นหน้าผาก) 7. แขน/ขาส่วนล่าง

3. หน้าผาก 8. หลังมอื/หลังเท้า

4. หนังศีรษะ 9. ฝ่ามือ

5. หน้าอก/หลัง 10. ฝ่าเท้า


http://itsan.org/topical-steroids-101/

แนวทางการเลือกใช้ยา Topical Corticosteroids

• โรค/ลักษณะรอยโรค/ตําแหน่งรอยโรค

• ตัวยา (chemical characteristics)/ความแรง

(Potency)

• รูปแบบยา (vehicles)

• ความแรงของยา (potency)

แนวทางการเลือกใช้ยา Corticosteroids

รูปแบบยา (vehicles)

corticosteroid ชนิดเดียวกันเมื่ออยู่ในรูปแบบที่

ต่างกัน จะมีความแรงไม่เท่ากัน

เ รี ย ง ลํ า ดั บ ค ว า ม แ ร ง จ า ก ม า ก ไ ป น้ อ ย ขี้ ผึ้ ง

(ointment) ครีม (cream) โลชั่น (lotion) ตามลําดับ


รูปแบบยา (vehicles) : ขี้ผึ้ง (ointment)

ไม่มีสารกันเสีย (preservative) เป็นส่วนประกอบ : เหมาะกับผู้ป่วยที่แพ้สารกันเสีย

เหมาะกับผื่นหนา แห้ง แตก (lichenification) บริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า

เคลือบผิวได้ดี เพิ่มความชุ่มชื้น ซึมผ่านผิวหนังได้ดี และนาน


รูปแบบยา (vehicles) : ครีม (cream)

ใช้ทาบริเวณผิวหนังที่ชื้น ผื่นแพ้สัมผัสระยะเฉียบพลัน

และ ค่อนข้ า ง เ ฉียบพลัน รวม ถึ งบ ริ เวณซอกพับ

(intertriginous area)


รูปแบบยา (vehicles) : โลชั่น (lotion) เจล (gel)

สารละลาย (solution)

เหมาะสําหรับบริเวณที่มีผม และขน

ส่วนใหญ่มีส่วนผสมของ alcohol และ propylene

glycol ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการทาบริเวณแผล/รอยแตก

ผิวหนัง : ทําให้เกิดการระคายเคืองได้


ความแรงของยา (potency)

class 6-7 or low potency ทาบริเวณหน้า ซอกพับ

และผื่นผิวหนังระยะเฉียบพลัน

class 2-5 ทาบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผื่นผิวหนังชนิด

เรื้อรังที่มีขุย และหนา


รอยโรค

เมื่อทา corticosteroids บนผิวหนังปกติ พบว่า ร้อย

ละ 99 ของยาจะหลุดออกจากการถู เกา เช็ด ล้าง จะ

เหลือยาเพียงร้อยละ 1 ที่สามารถซึมผ่านผิวหนัง และให้

ผลการรักษา


รอยโรค

โรค atopic dermatitis มีความผิดปกติของสาร

เคลือบผิวตามธรรมชาติ

ทําให้ยาซึมผ่านได้ดีกว่าผิวหนังปกติ 2 – 10 เท่า


รอยโรค

รอยโรคที่หนามาก เช่น dyshidrosis สะเก็ดเงินชนิด

ผื่นหนาบริเวณขาด้านล่าง หรือ lichen simplex

chronicus

ใช้วิธีการปิดผื่นหลังทายา : เพื่อเพิ่มระยะเวลาดูดซึมยา

ผ่านผิวหนัง


ตําแหน่งรอยโรค

หนังตา / อัณฑะ ดูดซึมยามากกว่าฝ่าเท้า 300 เท่า

ควรใช้ potency ต่ํา

ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ควรใช้ potency สูง อาจผสม salicylic

acid หรือใช้วิธีปิดผื่นหลังทายา (occlusion)



หลักการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดทาภายนอก

• Low potency

• Short term

• ทาบาง ๆ ไม่ควรทาบริเวณกวา้งเกินไป

• Rotational therapy



Side Effect

• ผิวหนังบางลง

• เกิดรอยแตกของผิวหนัง

• ถ้ายาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด กดการทํางานของ

ต่อมหมวกไต

Side Effect

• ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นกับผิวหนัง

(local adverse effects)

• ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากยาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด

(systemic reactions)

Side Effect local adverse effects

ผิวบาง (atrophic changes)

• มีรายงานครั้งแรก พ.ศ.2506 จาก Triamcinolone acetonide

• ลักษณะทางคลินิก

ผิวหนังมันเงา และใส

หนังกําพร้าเหี่ยวย่น (epidermal atrophy)

เมื่อดึงขึ้นผิวหนังกลับคืนสภาพเดิมช้า (alteration in skin

elasticity)


ผิวบาง (atrophic changes)

• ปัจจัยเสี่ยงขึ้นกับ

อายุ พบในเด็ก/ผู้สูงอายุ

potency

ตําแหน่งที่ทา : ข้อพับ รักแร้ อัณฑะ ขาหนีบ


ผิวบาง (atrophic changes) : ความผิดปกติในชั้นหนังแท้

dermal atrophy

• เกิดจากการแบ่งตัวของ fibroblasts ลดลง

• ลดการสร้าง collagen : เกิดหลังจากทายา 3 วัน และหลัง

หยุดยานาน 2 สัปดาห์


ผิวบาง (atrophic changes) : ความผิดปกติในชั้นหนังแท้dermal atrophy

• หลังทายา 0.1% Betamethasone valerate ต่อเนื่อง 3 สัปดาห์

ความหนาของชั้นหนังแท้บางลงร้อยละ 15

ห า ก ใ ช้ ต่ อ เ นื่ อ ง เ กิ ด ห ล อ ด เ ลื อ ด ฝ อ ย ข ย า ย ตั ว (telangiectasia) เกิดรอยช้ําได้ง่าย (easy bruising) จ้ําเขียว (purpura)



Side Effect : Telangiectasia



Side Effect

Purpura Easy Bruising


ผิวซีดขาว (hypopigmentation)

• ยับยั้งการทํางานของ melanocyte : melanin ลดลง


การติดเชื้อที่ผิวหนัง

• พบอุบัติการณ์ร้อยละ 16 – 43

• การติดเชื้อที่พบบ่อย เช่น เกลื้อน (tinea versicolor) กลาก

(tinea incognito) เชื้อราที่เล็บ (onychomycosis) เริม

(herpes simplex infection) หูดข้าวสุก (molluscum

contagiosum) หิด (scabiasis)


ผื่นคล้ายสิว (acneiform reactions)

• ลักษณะคล้ายสิว ส่วนใหญ่พบได้ 3 โรค คือ

steroid acne

รูขุมขนอักเสบรอบปาก (perioral dermatitis)

steroid rosacea

Steroid acne

steroid rosacea

perioral dermatitis



• perioral dermatitis & steroid rosacea

เกิดจากการทายาบริเวณใบหน้า

ช่วงแรก ที่ทายา ผื่นยุบ แต่ห ลังจากหยุดยา ผื่นเห่อขึ้ น

(rebound phenomenon)

ทําให้ต้องใช้ยาต่อเนื่อง จนเกิดการทนยา (tachyphylaxis)

ต้องเพิ่มความแรงของยาไปเรื่อยๆ



• steroid acne

แยกจากสิวทั่วไป (acne vulgaris) ดังนี้

ตุ่มนูนแดง มีตุ่มหนองด้านบนที่ตําแหน่งทายา ส่วนใหญ่เกิดที่

ใบหน้า หน้าอก หลัง หัวไหล่ ต้นแขน

เมื่อผื่นหายเกิดรอยดํา ไม่มีสิวอุดตัน และรอยแผลเป็น


ผลข้างเคียงต่อตา

• การทา corticosteroid รอบดวงตา มีรายงานการเกิดต้อหิน

(glaucoma)

• การใช้ยาต่อเนื่องทําให้การมองเห็นลดลง (vision loss)

• corticosteroid ซึมผ่านผิวหนังบริเวณรอบตาได้มากกว่าฝ่า

เท้า 300 เท่า

Side Effect Systemic effects

กดการทํางานของต่อมหมวกไต

• เกิดจากการทา corticosteroid :

High potency เช่น ทา clobetasol propionate 0.05%

เพียง 2 g/day ติดต่อ 2 – 3 วัน

Medium potency ทา 7 g/day ติดต่อกัน 2 weeks



• ปัจจัยที่มีผลต่อการดูดซึมยาจนทําให้เกิดผลข้างเคียง

เด็ก/ผู้สูงอายุ

พื้นที่ทายา : ทาบริเวณกว้าง

การปิดแผลบริเวณที่ทายา

potency of corticosteroids


ระดับน้ําตาลในเลือดสูง และเบาหวาน

• เกิดจากการดูดซึมยาผ่านผิวหนังในปริมาณมาก

ผลเพิ่มการสร้างน้ําตาลในตับ

ภาวะดื้ออินซูลิน



Tachyphylaxis

การใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานาน

ประสิทธิภาพของยาลดลง

Tachyphylaxis

• คือ ประสิทธิภาพของยาทา corticosteroids ลดลงหลังทายา

อย่างต่อเนื่อง ทําให้ผลการรักษาไม่ได้ผล หรือได้ผลน้อยกว่า

ปกติ

Steroid addition

• คือ การติดยาทา corticosteroids

• ส่วนใหญ่เกิดจากการทายา high potenty บริเวณใบหน้า

• หลังหยุดทายา จะเกิดผื่น เช่น rosacea telangiectasis เห่อ

ขึ้น ทําให้ผู้ป่วยไม่กล้าหยุดยา

ผื่นแพ้สัมผัสจาก corticosteroids

• สังเกตจากหลังทายาแล้วผื่นเหมือนเดิม หรืออาการแย่ลง

• จากรายงานพบความชุกของการเกิดผื่นระหว่างทายา ร้อยละ

0.2 – 6

• ส า เ ห ตุ อ า จ เ กิ ด จ า ก ก า ร แ พ้ corticosteroid ห รื อ

ส่วนประกอบในเนื้อยา

สารในยาทา corticosteroids ที่ทําให้เกิดผื่นแพ้สัมผัส

สาร สาร

Propylene glycol Polysorbate 60

Benzyl alcohol Stearyl alcohol

Chlorocresol Corticosteroid

Ethylenediamine HCl Antibiotics

Paraben Isopropyl palmitate

วิธีการทายา

ปริมาณยาที่เหมาะสม

บีบยาตามความยาว 1 ข้อนิ้วชี้ส่วนปลาย (fingertip units)

1 fingertip units : male = 0.49 g female = 0.43 g

1 fingertip units


ปริมาณยาที่เหมาะสม

การประเมินปริมาณยาตามพื้นที่ผิวใช้วิธี Rule of hand

คือ 1 ฝ่ามือผู้ใหญ่ใช้ยาประมาณ 1 g

ตัวอย่าง ต้องการทายาพื้นที่ผิวเท่ากับ 1 ฝ่ามือ ดังนั้นต้อง

บีบยาประมาณ 2 ข้อนิ้ว จึงจะทายาได้ทั่วถึง


ความถี่ในการทายา

corticosteroids class 1 – 3 ทาวันละ 1 หรือ 2 ครั้ง ให้

ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน : แนะนําให้ทาวันละ 1 ครั้ง เพื่อลด

การเกิด tachyphylaxis

corticosteroids class 4 – 7 ขึ้นกับชนิดของยา ส่วนใหญ่

แนะนําให้ทาวันละ 2 ครั้ง


ระยะเวลาในการทายา

corticosteroids High potency : ไม่ควรทาต่อเนื่องนาน

เกิน 2 weeks

corticosteroids Medium/Low potency : ไม่ควรทา

ต่อเนื่องนานเกิน 3 months

การใช้ยาในผู้ป่วย

เด็ก

ใช้ corticosteroids Low potency : ไม่ควรทาต่อเนื่องนาน

เกิน 2 weeks

เด็กอายุต่ํากว่า 1 ปี มีโอกาสเกิด side effects จากการดูด

ซึมยาเข้าสู่กระแสเลือด เนื่องจากเด็กมีพื้นที่ผิวกายต่อน้ําหนัก

ตัวมากกว่าผู้ใหญ่ 2.5 – 3 เท่า & drug metabolism เกิด

น้อยกว่าผู้ใหญ่


เด็ก

Systemic side effects ที่เกิดขึ้น ได้แก่


มีรายงานการเสียชีวิต เนื่องจากเกิด Adrenal crisis

กดการเจริญเติบโต


เด็ก

จากรายงานการศึกษาของ FDA USA พ.ศ. 2530 – 2540

พบว่าเกิดจาก กลุ่ม Betamethasone ร้อยละ 79.4 (ร้อยละ

25.7 เป็นยา Betamethasone dipropionate +

Clotrimazole)


หญิงตั้งครรภ์

จาก Conchrane database พบว่า ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่

สรุปได้ว่า ปลอดภัยหรือไม่

จากข้อมูลที่มี ยังไม่พบความสัมพันธ์กับความผิดปกติแรก

คลอด/คลอดก่อนกําหนด/ตายคลอด

มีรายงานการใช้ยาความแรงสูงสุด class 1 สัมพันธ์กับทารก

แรกคลอด ตัวเล็กกว่าเกณฑ์


หญิงตั้งครรภ์

จัดอยู่ในยากลุ่ม C ของการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์

pregnancy category C

ควรระมัดระวังการใช้ยาในหญิงให้นมบุตร : ห้ามทายาบริเวณ

เต้านมก่อนให้นม


Scalp Corticosteroid

0.1% Mometasone lotion • 0.02% TA Lotion/milk 0.25% Desoximetasone

61ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ลองอธิบายหลักการนี้ ?

การประยุกต์ใช้ Topical

Corticosteroids ร่วมกับยากลุ่มอื่นๆ

Antibacterial agent


Antibacterial agent + Corticosteroids

• Gentamycin + 0.1% Betamethasone valerate

cream

• Neomycin + 0.1% Betamethasone valerate

cream

Antifungal agent


Antifungal agent + Corticosteroids

• Clotrimazole + 0.1% Betamethasone valerate

cream

Salicylic acid


Salicylic acid


กลไกการออกฤทธิ์

• ทําให้เกิดการหลุดลอกของเซลล์ผิวหนัง

• เป็น Keratolytic agent

Salicylic acid


หลักการใช้ยา

• Salicylic acid + Corticosteroids

• ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น เนื่องจากทําให้การซึมผ่านของยา

Corticosteroid ดีขึ้น

Salicylic acid


รายการยา

• 5% Salicylic acid + 0.02% TA cream

• 10% Salicylic acid + 0.02% TA cream

Salicylic acid


ผลข้างเคียง และข้อควรระวัง

• หากทายาปริมาณมากกว่า ร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวร่างกาย

ทําให้ยาดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย เกิดพิษในผู้ป่วยโรคตับ/ไต

• หากทา Salicylic acid ก่อนฉายแสง UVB ทําให้ลด

ประสิทธิภาพการฉายแสง

• ไม่ควรใช้ในเด็ก

Urea


Urea + Corticosteroids

• 10% Urea + 0.02% Triamcinolone acetonide

cream

• 10% Urea + 0.05% Betamethasone valerate

cream

• 10% Urea + 0.1% Betamethasone valerate

cream

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง

• Cream Base

• Liquid Paraffin (Mineral oil)

• Petroleum jelly

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Cream Base

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Liquid Paraffin (Mineral oil)

topical corticosteroids

Health & Medicine