Als de richtlijnen angst en depressie onze zorg inderdaad

verbeteren, hoe moeten we ze dan toepassen in de

praktijk?

Ton van BalkomVU-MC/GGZ inGeest

Amsterdam

Dagelijkse behandeling angststoornis (Young et al, Arch Gen Psychiatry 2001)

Depressie

Angst Angst + Depressie

N = 883

N =314

N = 439

Adequate behandelin

g

25% 23% 46%

Kwaliteit behandeling 2001-2003

(Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)

Adequate behandeling angst en depressie

European Study of the

Epidemiology of Mental Disorders

57%

National Comorbidity Study

51%

Tweede lijn > eerste lijn(Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)

• European Study of the Epidemiology of Mental Disorders

57% vs. 23%

• National Comorbidity Study

51% vs. 14%

Minder adequate zorg (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005)

ManAllochtoon

Ouder dan 65 jaarMinder hoog opgeleid

Buiten de stad wonendBehandeling in eerste lijn

Behandeling met psychotherapie

Adequate zorg afhankelijk van

Complex samenspel van factoren

Niveau patientNiveau behandelaarNiveau organisatie

Is het erg dat patienten geen adequate zorg

ontvangen?

Kosteneffectiviteit-I(Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)

Preval

(n)YLD (n) YLD verbeterd

(%)

Affectief797.89

2194.16

2 35

Angst1.086.3

31201.54

7 49

Alcohol479.34

2 40.744 34

Schizofr 39.048 28.671 22

Totaal2.402.6

13473.12

3 40

Kosteneffectiviteit-IIPaniekstoornis (n = 68.754)

(Issakidis e.a., Psychol Med 2004)

Aantal verbeterde YLD

Kostenper patient

Kosten effectiviteit(kosten per verbeterde YLD)

Huidig 2375(1762-3063)

1188 34.389(20.998-49.854)

Optimaal 3304(1986-5002)

953 19.820(13.221-28.087)

Evidence-based treatmentvs treatment as usual

Evidence-based behandelingen:

Geven beter effect Zijn vrijwel even duur

CBO richtlijn paniekstoornis

Effectiviteit algoritmes(Bauer; Harvard Rev Psych, 2002; Adli et al; Biol Psychiatry, 2006)

Voornamelijk onderzocht bij depressie

Algoritme vs. Treatment as usual

EffectieverBetere monitoring

Snellere verbetering

Kennisoverdracht toepassing angststoornissen

(Smolders et al, Can J Psychiatry, 2008)

Wat helpt niet?Lezingen

CursussenRondsturen Richtlijnen

Wat helpt wel?‘Multifaceted’ organisatorische verbeteringen

Wat is collaborative care?

Samenwerkingsmodel:

Caremanager Huisarts of bedrijfsarts

Psychiater/psychotherapeut Patient

Belangrijke elementen van het Nederlandse

model zijn:

Psycho-educatie Stepped care

Monitoring voortgang Case management Terugvalpreventie

Evidence-based behandelen

COLLABORATIVE CARE BIJ

ANGST EN DEPRESSIE

Desiree Oosterbaan

Berend Terluin

Roelof ten Doesschate

Ton van Balkom

Vraagstelling Onderzoek

Is een collaborative programma superieur vergeleken met gewone zorg

op de volgende gebieden:

Respons/remissieFunctionele status

Tevredenheid patient/hulpverlenerKosteneffectiviteit

4 maanden 8 maanden

Onderzoeksontwerp

Collaborative Care

Treatment as Usual

12 maanden

158 patienten16 huisartspraktijken

Collaborative care: n= 94Care as usual: n= 64

Stress: n= 30 Angst: n= 56

Depressie: n= 72

nee Ja ja

TUSSENMETING NA 4 MAANDEN Ja Nee

Huisarts meldt patient aan

Intake in 1e lijn door psycholoog + overleg psychiater

Patient geschikt voor deelname?

Terugverwijzing huisarts met behandeladvies

Toewijzing echelon

1e lijn 2e lijn 3e lijn

Toewijzing zorgprogramma

Toewijzing zorgprogramma

Toewijzing klinisch of

deeltijd

Stress

Angst L M I A C T H I T G

Depressie L M I A C T H I T G

Stress Depres-sie

Voortzetting in 1e lijn door huisarts

Verwijzing Naar 2e lijn

Voldoende respons ?

Voldoende gestabili-seerd?

Voldoende respons ? (Eindmeting 8 mnd of eerder)

Angst

Resultaten% Responders op CGI-

Improvement

*

Resultaten per zorgprogramma-I% Responders op CGI na 4

maanden

4 maanden

*

Resultaten per zorgprogramma-II% Responders op CGI na 8

maanden

8 maanden

Voorschrijfgedrag medicatie

Benzodiazepinegebruik na 8 maanden:9 % (CC) vs. 27 % (UC)

p=.004

Antidepressiva gebruik na 8 maanden:48 % (CC) vs. 32 % (UC)

p=.051

Conclusie

• Positieve resultaten m.n. op korte

termijn, meest uitgesproken in zorgprogramma angst

• Meer evidence-based behandelen

Hoe implementeer je de richtlijn?

Interventie gericht op

Niveau patientNiveau behandelaarNiveau organisatie

Strategie bij implementatie (Grol & Wensing, 2001)

-informatieoverdracht

-reminders

-feedback

-ICT ondersteuning

-financiele prikkels

-wettelijke maatregelen

Maarten van Dijk

Desiree Oosterbaan

Marc Verbraak

Ton van Balkom

Study into the Implementation of the Guideline for the

Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders

Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na

Indicator Score voor

start onderzoek

Score een jaar na start inclusie

Verschil

Percentage patienten met indicatie voor cognitieve therapie

waarbij CT geboden is

56% 95% +39%

* waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij

betreffende angststoornis

43% 100% +57%

* waarbij steeds consequent de bij CT

behorende huiswerkopdrachten

zijn meegegeven

20% 94% +74%

* waarbij CT tenminste voor

aanbevolen duur is volgehouden

? 87.5% ?

Eerste resultaten Medicatie voor en na

Indicator Score voor

start onderzoek

Score een jaar na start inclusie

Verschil

Percentage patienten met indicatie voor

medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij type

medicament van eerste keuze is voorgeschreven

(85%) 95% +10%

* waarbij ook juiste middel is

voorgeschreven100% 94% -6%

* waarbij patient ook op de streefdosering is

ingesteld90% 80% -10%

* waarbij middel voldoende lang is

voorgeschreven voor effect geevalueerd

werd

83% 73% -10%

Besluit-I

Veel patienten met angst- en stemmingsstoornissen krijgen

een niet-evidence-based behandeling

Besluit-II

Oorzaak is een complex aan factoren

patientbehandelaar organisatie

Besluit-III

Evidence-based behandelingen zijn

effectiever en niet duurder dan treatment as usual

Besluit-IV

We moeten de richtlijn implementeren

Simpel rondsturen helpt nietCollaborative care wel

Besluit-V

Vergeleken met depressie geeft collaborative care een

snellere verbetering van angstklachten

Er wordt meer evidence-based behandeld

Besluit-VI

Implementatie door middel van een complex aan interventies geeft meer adherentie aan de

richtlijn