Toestemmingsformulier behandeling minderjarige

Bij het behandelen van kinderen tot 16 jaar is toestemming van de ouders (of voogden) verplicht. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, waarbij het kind het laatste woord heeft.

Hiermee geeft u / geef je toestemming tot mesologische behandeling en gaat u / ga je akkoord met de algemene voorwaarden, zoals deze door uw mesoloog voorafgaand aan dit onderzoek kenbaar zijn gemaakt.

Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken, of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd.

Handtekening kind (* vanaf 12 jaar)

Handtekening ouder/voogd

Betreft

Naam kind

Geboortedatum kind

Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor mesologische behandeling

Naam ouder/voogd

Datum

Plaats

Naam ouder/voogd

Datum

Plaats

Naam kind *

Datum

Plaats

* Ondertekening door kind vanaf 12 jaar

Handtekening ouder/voogd