Titre

Sébastien ThomasDES Anesthésie-Réanimation

DESC 2°annéeCHU Grenoble

Introduction (1)

Bénéfice « Intensive Insulin Thérapy » (IIT) / hypoglycémies

Facteurs de risques (FdR) d'hypoglycémie identifiés Sepsis CVVH Diabète...

Problématique : Sévérité du sepsis associé au risque d'hypoglycémie? Analyse de la variabilité glycémique?

Krinsley JS et al., Crit Care Med, 2007

Berghe G Van den et al., New Engl J Med 2001 & 2006

Introduction (2)

Objectifs : Analyse de la qualité du contrôle glycémique Analyse du risque d'hypoglycémie sévère (<40mg/dL) Analyse des facteurs prédisposant aux hypoglycémies Chez des patients

En sepsis, sepsis sévère et choc septique Traités par IIT

Étude prospective, observationnelle, monocentrique

Matériels et méthodes

Population : n=191 Réanimation polyvalente Critères de sepsis Critères d'exclusion : néant 2 protocoles d'insulinothérapie étudiés

Critères de sepsis + sévérité Clairement établis : « German Sepsis Society » Étudiés de façon rétrospective après la sortie de réa Traitement : « Surviving Sepsis Compaign »

Insulinothérapie Objectif glycémique : 80 à 140 mg/dL Protocoles : « sliding scale » vs « dynamic scale »

Paramètres étudiés Qualité du contrôle glycémique Durée et dose d'insuline administrée Morbi-mortalité Facteurs prédisposant aux hypoglycémies

Matériels et méthodes

Kanji S et al., Intensive Care Med, 2004

Résultats : sévérité du sepsis

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Résultats : sévérité du sepsis

Résultats : sévérité du sepsis

Plus d’hypoglycémies…

p = 0,1497

Plus d’hyperglycémies…

p < 0,0001

Résultats : sévérité du sepsis

Sepsis vs sepsis sévère et choc septique Durée de traitement (p < 0,0001) et Dose journalière d'insuline (p = 0,0005) plus importantes

Résultats : deux protocoles

Résultats : FdR d'hypoglycémie

Résultats

Association statistique entre Dérivations Standard (DS) des glycémies et hypoglycémies graves Tous patients septiques (p = 0,0043) Patients en chocs septiques (p = 0,0197)

Pas d 'association entre hypoglycémies graves et mortalité (p = 0,3211)

Association statistique entre DS>20mg/dL et taux de mortalité (p = 0,0195) tous patients en sepsis sévère ou choc septique morts avaient une DS>20mg/dL

Discussion

Rapport bénéfice/risque IIT controversé…

Plus d’hypo et d’hyperglycémie chez les patients en choc septique et en sepsis grave traités par IIT malgré Cibles glycémiques + élevées et + de glycémies… Résultats concordant avec d’autres études…

Hypoglycémie facteur de risque de mortalité

Sévérité du sepsis et instabilité glycémique liées? Importance de la variabilité glycémique comme FdR

indépendant de mortalité

Devos et al., Curr Opin Nutr Metab Care, 2007

Krinsley et al., Crit Care Med, 2007

Brunkhorst et al., N Engl J Med, 2008

Discussion

• Points forts :– Cohérence externe

– Apprentissage des protocoles d’IIT pendant une période test

– Analyse statistique

• Points faibles :– Étude observationnelle

– Pas de randomisation

– Taux de diabétiques différents dans chaques groupes

– Alimentation : calcul calorique?

– Pas assez de puissance pour détecter une différence de morbi-mortalité

Implications

Nécessité de nouvelles études randomisées Amélioration de l’évaluation glycémique et de sa

variabilité Hypoglycémie :

Autres FdR? Conséquences chez le patient de réanimation? Effets de IIT sur morbi-mortalité?

Conclusion

Patients en sepsis sévère et choc septique traités par IIT risque d’hypoglycémie et d'hyperglycémie

Méfiance avec IIT chez ces patients... Plus de contrôles glycémiques? Difficile… Glycémie en continue? L’avenir…

Variabilité glycémique associée à : Hypoglycémie sévère Mortalité!!!

Facteurs prédisposant aux hypoglycémies Dialyse Traitements inotrope et vasopresseur combinés

Merci de votre attention!

Marigot Bay, Sainte Lucie, Caraïbes...