tissue repair: regeneration, healing and · pdf filetissue repair: regeneration, healing and...

เอกสารประกอบการสอนรายวชิาพยาธวิิทยาทั่วไป (405313) ปการศึกษา 2554 เร่ือง Tissue Repair

อ.นพ.พีรยุทธ สิทธิไชยากุล ภาควิชาพยาธิวทิยาและนติิเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

1

TTIISSSSUUEE RREEPPAAIIRR:: RREEGGEENNEERRAATTIIOONN,, HHEEAALLIINNGG AANNDD FFIIBBRROOSSIISS

อ.นพ. พีรยุทธ สิทธิไชยากุล ภาควิชาพยาธิวิทยาและนิติเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนํา

เมื่อเซลลหรือเนื้อเยื่อตางๆ ภายในรางกายเกิดการบาดเจ็บขึ้น รางกายจําเปนตองมีกลไกการซอมแซม

เซลลหรือเนื้อเยื่อดังกลาว เพื่อใหสามารถกลับมาทํางานไดเปนปกติหรือใกลเคียงกับภาวะปกติ กระบวนการ

ซอมแซมเนื้อเยื่อของรางกายแบงออกไดเปน 2 กระบวนการ คือ regeneration และ healing

Regeneration หมายถึง การสรางเนื้อเยื่อที่มีลักษณะโครงสรางเหมือนเดิมทดแทนเนื้อเยื่อที่ไดรับ

บาดเจ็บ หรือสูญเสยีไป ตัวอยางที่เห็นไดชัดเจนของกระบวนการดังกลาว เชน ในการงอกของขาขึ้นมาใหมของ

สัตวครึ่งบกครึ่งน้ําหลังจากถูกตัดขา สําหรับในมนุษย เนื้อเยื่อที่จะเกิดกระบวนการดังกลาวได มักเปนเนื้อเยื่อที่มี

การแบงตัวคอนขางเร็วและมี stem cells อยู เชน ไขกระดูก เยื่อบุผิวหนังและระบบทางเดินอาหาร เปนตน

กระบวนการ regeneration จะเกิดขึ้นอยางสมบูรณได จําเปนตองมีความสมบูรณของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

(connective tissue scaffold) ซึ่งเปนโครงสรางที่คอยค้ําจุนของเนื้อเยื่อนั้นอยู ตัวอยางเชน การไดรับสาร

carbon tetrachloride ทําใหเกิดการตายของเซลลตับแตไมเกิดการทําลายของ reticular fiber ซึ่งเปนเนื้อเยื่อที่

คอยค้ําจุนภายในเนื้อเยื่อตับ เมื่อเกิดการซอมแซมขึ้น เนื้อเยื่อตับจะสามารถกลับมามีโครงสรางไดตามปกติ

Healing หมายถึง กระบวนการซอมแซมเนื้อเยื่อหลังจากที่โครงสรางของเนื้อเยื่อดังกลาวถูกทําลาย

เชนการซอมแซมเนื้อเยื่อหลังจากเกิดบาดแผล กระบวนการดังกลาวจะตองอาศัยเนื้อเยื่อคอลลาเจนและทําให

เกิดแผลเปนขึ้น (scar formation) กระบวนการ healing ในรางกายมักเกิดขึ้นภายหลังจากที่รางกายเกิด

บาดแผล (wound) หรือเกิดตามหลังกระบวนการอักเสบ (inflammation) หรือเกิดตามหลังการเนาตายของ

เนื้อเยื่อ (necrosis) ตัวอยางเชน การไดรับสารพิษเปนเวลานาน ทําใหเกิดการทําลายของเซลล รวมทั้งเนื้อเยื่อ

เกี่ยวพันซึ่งเปนโครงสรางของอวัยวะนั้นจึงเกิดการซอมแซมและสรางเปนแผลเปน (scar) ขึ้น

จะเห็นไดวากระบวนการซอมแซมเนื้อเยื่อของรางกายมีความสําคัญตอการดํารงชีวิต อยางไรก็ตาม

การซอมแซมอาจสงผลใหเกิดการทําลายของเนื้อเยื่อมากเกินไป ทําใหเกิดการทํางานที่ผิดปกติของอวัยวะนั้นๆ

ไดเชนกัน ซึ่งจะไดกลาวถึงตอไป

กระบวนการซอมแซมของเนื้อเยื่อภายในรางกายจะสมบูรณได จําเปนตองอาศัยปจจัยตางๆ หลาย

ชนิด เชน ลักษณะของเซลลเองในเนื้อเยื่อนั้นๆ ซึ่งเกิดการบาดเจ็บ บทบาทของ stem cell ภายในเนื้อเยื่อนั้นๆ

สารตางๆ ซึ่งเกี่ยวของกับการเจริญเติบโตและการแบงตัวของเซลล รวมทั้งบทบาทของสารซึ่งอยูระหวางเซลล

ภายในเนื้อเยื่อนั้นๆ (extracellular matrix)



2

REGENARATION

ดังที่ไดทราบแลว regeneration หมายถึง การซอมแซมโดยการสรางเนื้อเยื่อที่มีลักษณะโครงสราง

เหมือนเดิมเขามาเพื่อทําหนาที่ทดแทนสวนที่สูญเสียไป การเกิด regeneration ในเนื้อเยื่อจะเกิดขึ้นได

จําเปนตองอาศัย 2 ปจจัยหลัก คือ ความสามารถของ quiescent cells ในการแบงตัว และ ประสิทธิภาพของ

stem cells ในเนื้อเยื่อนั้นๆ เนื้อเยื่อที่สามารถเกิดกระบวนการดังกลาวได เชน ไขกระดูก เยื่อบุผิวหนังและเยื่อบุ

ของระบบทางเดินอาหาร

โดยทั่วไปกระบวนการ regeneration ของมนุษยในอวัยวะที่มีโครงสรางซับซอน จะมีกลไกที่แตกตาง

จาก regeneration ในสัตวครึ่งบกครึ่งน้ําซึ่งสามารถสรางอวัยวะหรือสวนที่หายไปทดแทน นั่นคือในมนุษยจะ

อาศัยกระบวนการเพิ่มขนาดและเพิ่มจํานวนของเซลลเพื่อชดเชยกับเนื้อเยื่อที่สูญเสียไป (compensatory

hypertrophy and hyperplasia) อวัยวะที่เกิดกระบวนการซอมแซมแบบ compensatory hyperthrophy and

hyperplasia ที่ชัดเจนกวาอวัยวะอื่น คือ ตับ

หลังจากการผาตัดเอาเนื้อเยื่อตับออกไปบางสวน (partial hepatectomy) เนื้อเยื่อจะเพิ่มขนาดจนมี

ขนาดเทาเดิม ใชเวลาประมาณ 10 ถึง 14 วัน การแบงตัวเพิ่มจํานวนของเซลลตับที่มีอยูเดิมเกิดจากการไดรับ

สัญญาณกระตุนแบบ autocrine signaling จาก tranforming growth factor-α ที่สรางจากเซลลตับเอง และ

แบบ paracrine signaling จาก growth factors ซึ่งสรางมาจาก hapatic nonparenchymal cells ไดแก

Kupffer cells, endothelial cells และ stellate cells สงผลใหเซลลตับเขาสูวงจรชีวิตของเซลล โดยกระตุนให

เซลลตับเปล่ียนแปลงจากระยะ G0 เขาสูระยะ G1 และชวยใหเซลลในระยะ G1 ผาน restriction point เขาสูระยะ

S พบวากระบวนการดังกลาวจําเปนตองอาศัยการกระตุนยีนเปนจํานวนมากกวา 70 ยีน เพื่อใหเกิดการสราง

โปรตีนที่จําเปนตอการเขาสูวงจรชีวิตของเซลล

ภายหลังการผาตัดเอาเนื้อเยื่อตับออกมา สารแรกที่มีบทบาทกระตุนใหเซลลตับเปล่ียนจากระยะ G0

เขาสูระยะ G1 คือ tumor necrotic factor (TNF) และ interleukin-6 นอกจากนี้ TNF ยังกระตุนเอนไซม metallo-

proteinase โดยเอนไซมดังกลาวชวยใหเกิดการหลั่ง HGF และ TGF-α ซึ่งทําหนาที่สงเสริมใหเซลลที่เขาสูระยะ

G1 แลวสามารถเปลี่ยนแปลงไปตามวงจรชีวิตของเซลลตอไปได เพื่อใหเกิดการแบงตัวเพิ่มจํานวนของเซลล

ตอไป ฮอรโมนก็มีบทบาทตอการเพิ่มจํานวนเซลลไดเชนกัน ตัวอยางเชน norepinephrine, insulin และ thyroid

hormone

เมื่อมีการแบงตัวเพิ่มจํานวนของเซลลตับอยางเพียงพอแลว จําเปนตองมีกระบวนการยับยั้งการแบง

เซลลดังกลาวเพื่อปองกันไมใหเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นมีขนาดมากเกินไป สารที่มีบทบาท คือ tranforming growth

factor-β และ activin ซึ่งกลไกยังไมทราบแนชัด

HEALING, SCAR FORMATION AND FIBROSIS

กระบวนการหายของเนื้อเยื่อที่ไดรับการบาดเจ็บ (healing) เปนการซอมแซมเนื้อเยื่อชนิดหนึ่ง (repair)

หลังจากเนื้อเยื่อเกิดการบาดเจ็บ ประกอบดวยขั้นตอนตางๆ คือ



3

- กระบวนการอักเสบของเนื้อเยื่อ และการกําจัดเนื้อเยื่อที่ตาย

- การเขามาของ parenchymal cells และ connective tissue cells บริเวณรอยโรคและการเพิ่ม

จํานวนเซลลดังกลาว

- การสรางหลอดเลือดใหม (angiogenesis) และการสรางเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน (granulation tissue)

- การสรางโปรตีนใน extracellular matrix และการสรางคอลลาเจนเพิ่มขึ้น

- การปรับเปล่ียนโครงสรางเนื้อเยื่อที่สรางขึ้นใหม (tissue remodeling)

- การหดรั้งของเนื้อเยื่อที่ผานกระบวนการซอมแซมแลว (wound contracture)

- การเพิ่มขึ้นของความแข็งแรงของเนื้อเยื่อที่สรางขึ้นใหม (wound strength)

หลังจากที่เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ เชน หลังจากการเกิดบาดแผล จะทําใหเกิดกระบวนการอักเสบ

ซึ่งกระบวนการดังกลาวจะชวยขจัดเนื้อเยื่อที่ตายไปแลวออกจากรอยโรค พรอมทั้งเริ่มกระบวนการสราง extra-

cellular matrix เมื่อเกิดกระบวนการซอมแซมของเนื้อเยื่อแลว เนื้อเยื่อบางชนิดสามารถซอมแซมใหกลับมามี

สภาพที่ใกลเคียงกับปกติ เชน กระดูก และเยื่อบุตางๆ แตบางชนิดจะไมสามารถซอมแซมใหกลับมามีสภาพเดิม

ได ทําใหเกิดเปนแผลเปน (scar) ขึ้นมาทดแทน ในกรณีที่มีบาดเจ็บซํ้าๆ จะทําใหเกิดอักเสบแบบเรื้อรังรวมกับ

การซอมแซมของเนื้อเยื่อ ทําใหเกิดการสะสมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจํานวนมาก เกิดเปนภาวะ fibrosis ขึ้น

โดยปกติ กระบวนการซอมแซมของเนื้อเยื่อจะเกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการบาดเจ็บภายใน 24 ชั่วโมง

ส่ิงที่บงบอกวาเกิดกระบวนการซอมแซมของเนื้อเยื่อแลว คือ มีการเพิ่มขึ้นของเซลล fibroblasts และ endo-

thelial cells ทําใหเกิดการสรางเปนหลอดเลือดเล็กๆ จํานวนมาก (angiogenesis) ภายในรอยโรค ดังนั้นภายใน

รอยโรคจะพบเนื้อเยื่อซึ่งมี fibroblasts และหลอดเลือดจํานวนมาก เรียกเนื้อเยื่อดังกลาววา เนื้อเยื่อแกรนูเลชัน

(granulation tissue)

ANGIOGENESIS การสรางหลอดเลือดประกอบดวยหลายขั้นตอน คือ

- การขยายตัวหลอดเลือดเดิม (vasodilatation) เนื่องจากมีการหลั่ง nitric oxide (NO) และ การ

เพิ่มขึ้นของ permeability ของหลอดเลือดเดิม เนื่องจากมีการหลั่ง VEGF

- การสลายตัวของ basement membrane เนื่องจากมีการหลั่ง metalloproteinase และการ

ทําลายการเชื่อมตอของเซลลเยื่อบุผนังหลอดเลือดดานใน เนื่องจากมีหล่ังสาร plasminogen

activator

- การเคลื่อนที่ของ endothelial cells จากหลอดเลือดเขาสูบริเวณรอยโรค และแบงตัวเพิ่มจํานวน

ของเซลลดังกลาว

- การพัฒนาเปลี่ยนแปลงของ endothelial cells และเรียงตัวเกิดเปนทอของหลอดเลือดขึ้น พรอม

กับยับยั้งการเปลี่ยนแปลงในบริเวณที่มีการสรางเซลลเพียงพอแลว

- การเคลื่อนที่เขามาของ pericytes และเซลลกลามเนื้อเรียบ



4

ภาพแสดงการสรางหลอดเลือดใหมจากหลอดเลือดที่มีอยูเดิม (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and

Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 108.)

GROWTH FACTORS AND RECEPTORS INVOVLED IN ANGIOGENESIS Growth factors ที่เกี่ยวของกับกระบวนการสรางหลอดเลือดมีหลายชนิด ตัวที่มีสําคัญที่สุด คือ

vascular endothelial growth factor (VEGF) และ angiopoietin โดย VEGF จะถูกหลั่งมาจากเซลลหลายๆ

ชนิด และจะจับกับ receptor บน endothelial cells คือ VEGFR-2 การจับกันระหวาง VEGF และ VEGFR-2 จะ

กระตุนใหเกิดการสรางหลอดเลือดขึ้น (angiogenesis)

ในกระบวนการสรางหลอดเลือดซึ่งเกิดจาก endothelial precursor cells การจับของ VEGF และ

VEGFR-2 จะกระตุนให endothelial precursor cells เขามาในบริเวณที่จะมีการสรางหลอดเลือด หลังจากนั้น

จะเพิ่มจํานวนและพัฒนาเกิดเปนหลอดเลือดขึ้น สวนในการสรางหลอดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดที่มีอยูเดิม

การจับกันของ VEGF และ VEGFR-2 จะกระตุนให endothelial cells ภายในหลอดเลือดแบงเพิ่มจํานวน จึงเกิด

การงอกของหลอดเลือดขึ้น สารอื่นๆ ที่มีบทบาทในการสรางหลอดเลือดเชนกัน คือ FGF จะเห็นไดวา VEGF มี

บทบาทสําคัญในการสรางหลอดเลือดภายในรางกาย ดังนั้นภาวะใดหรือสารใดที่สามารถกระตุนใหมีการหลั่ง

VEGF ได ก็ยอมทําใหเกิดการสรางหลอดเลือดขึ้นมาในบริเวณนั้นได เชน ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) สวน

สารที่กระตุนใหมีการหลั่งของ VEGF ได เชน TGF-β, TGF-α และ PDGF เปนตน

อยางไรก็ตามหลอดเลือดที่เกิดขึ้นยังไมมีความสมบูรณเพียงพอ จําเปนตองมีเซลลอื่นมาคอยค้ําจุน

ไดแก pericytes และเซลลกลามเนื้อเรียบ รวมทั้ง extracellular matrix protein ซึ่ง growth factors ที่มีบทบาท

ในกระบวนการดังกลาว คือ angiopoietin และ platelet-derived growth factors (PDGF) มีหนาที่กระตุนให

pericytes และเซลลกลามเนื้อเรียบใหเขามาเขามาในหลอดเลือดที่สรางขึ้นมาใหม ในขณะที่ transfoming

growth factor-β (TGF-β) มีหนาที่กระตุนใหเกิดการสราง extracellular matrix protein

EXTRACELLULAR MATRIX (ECM) PROTEINS AS REGULATORS OF ANGIOGENESIS การสรางหลอดเลือดนอกจากอาศัย endothelial precursor cells หรือ endothelium และ growth

factors แลวยังจําเปนตองอาศัย extracellular matrix protein รวมดวย ตัวอยางเชน

integrin ทําหนาที่ชวยการสรางหลอดเลือดและทําใหหลอดเลือดมีความแข็งแรง

matricellular proteins เชน thombrospondin 1, SPARC (secreted protein acidic and rich in

cysteine) และ tenascin C ซึ่งทําใหการยึดเกาะกันระหวางเซลลและ extracellular matrix มีความแนนหนา

นอยลง ทําใหเกิดการสรางหลอดเลือดขึ้นมาใหมไดงายขึ้น



5

proteinase เชน plasminogen activator และ matrix metalloproteinase มีบทบาทสําคัญในการ

ปรับเปล่ียนสภาพของหลอดเลือด และชวยใหเกิดการหลั่ง growth factors ออกมาจาก extracellular matrix

เชน VEGF และ FGF-2 ซึ่งมีบทบาทสําคัญในการสรางหลอดเลือด นอกจากนี้ proteinase ยังมีบทบาทในการ

ยับยั้งการสรางหลอดเลือดดวย เนื่องจากสามารถกระตุนใหเกิดการหลั่งสาร endostatin ซึ่งมีหนาที่ยับยั้งการ

สรางหลอดเลือด

SCAR FORMATION การซอมแซมของเนื้อเยื่อ จะมีการสรางหลอดเลือด (angiogenesis) เกิดขึ้น ในขณะเดียวกัน เซลล

fibroblast จะเคลื่อนที่เขามาและเพิ่มจํานวนขึ้นบริเวณรอยโรคดวยเชนกัน และเริ่มสราง extracellular matrix

เพื่อเสริมสรางความแข็งแรงของเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้น จากนั้นจึงเริ่มกระบวนการปรับเปล่ียนสภาพของเนื้อเยื่อใหมี

ความสมบูรณมากยิ่งขึ้น (tissue remodeling) และเกิดเปนแผลเปน (scar) ในที่สุด ขั้นตอนดังที่ไดกลาวมา มี

รายละเอียดดังนี้

FIBROBLAST MIGRATION AND PROLIFERATION สารที่มีบทบาทกระตุนใหเกิดกระบวนการนี้คือ VEGF ซึ่งนอกจากกระตุนใหเกิดการสรางหลอดเลือด

แลว VEGF ยังทําหนาที่เพิ่มความสามารถในการซึมผานของสารตางๆ ภายในหลอดเลือด (vascular per-

meability) ดวย ซึ่งจากการเปลี่ยนแปลงดังกลาวทําใหโปรตีนซึมออกจากหลอดเลือดออกเขาสู extracellular

matrix ตัวอยางเชน fibrinogen และ plasma fibronectin ซึ่งกระตุนใหเซลล fibroblasts เขามาในบริเวณ

ดังกลาว Growth factors อื่นที่มีบทบาทกระตุนใหเซลล fibroblasts เขามาในรอยโรคและเพิ่มจํานวนขึ้น คือ

TGF-β, PDGF, EGF, FGF, IL-1 และ TNF ซึ่งหลั่งมาจากเกล็ดเลือดและเซลลอักเสบ โดยเฉพาะอยางยิ่ง

macrophages และ endothelial cells ในบริเวณรอยโรคนั่นเอง

เซลลอักเสบที่มีบทบาทสําคัญในการกระตุนใหเซลล fibroblasts เขามาในรอยโรคและเพิ่มจํานวน คือ

macrophages ซึ่งเซลล fibroblasts เปนเซลลหนึ่งที่มีความสําคัญตอการสราง granulation tissue ซึ่งจะ

นําไปสูการซอมแซมเนื้อเยื่อตอไป

EXTRACELLULAR MATRIX DEPOSITON AND SCAR FORMATION

หลังจากกระบวนสราง granulation tissue สมบูรณแลว นั่นคือ มีหลอดเลือด fibroblasts และ

extracellalar matrix ที่เพียงพอ เซลล fibroblasts และ endothelial cells จะแบงตัวเพิ่มจํานวนนอยลง เซลล

fibroblasts จะเริ่มสรางคอลลาเจนบริเวณรอยโรค โดยปกติจะเริ่มภายในวันที่ 3 ถึงวันที่ 5 ภายหลังจากเกิดการ

บาดเจ็บ Growth factors ซึ่งมีบทบาทในการกระตุนใหมีการสรางคอลลาเจนจะเปนกลุมเดียวกับที่กระตุน

กระบวนการเพิ่มขึ้นของเซลล fibroblasts เมื่อเกิดการสรางคอลลาเจนและ extracellular มากขึ้น หลอดเลือดจะ

เริ่มมีจํานวนลดลง สุดทายจึงเกิดเปนแผลเปนขึ้น

การซอมแซมเนื้อบางชนิดจะเกิดภาวะ fibrosis ตามมา growth factors ที่มีบทบาทในกระกระตุนให

เกิดกระบวนการ fibrosis คือ TGF-β ซึ่งสรางจากเซลลสวนใหญภายใน granulation tissue นั่นเอง ทําหนา

สงเสริมใหเซลล fibroblasts เขามาในรอยโรคและแบงตัวเพิ่มจํานวนมากยิ่งขึ้น กระตุนใหเกิดการสรางคอลลา



6

เจนและ fibronectin มากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ยังยับยั้งเอนไซม metalloproteinase ซึ่งทําใหการยอยสลายโปรตีน

ใน extracellular matrix นอยลงดวย

TISSUE REMODELING

กระบวนการปรับ เป ล่ียนสภาพของ

เนื้อเยื่อ (remodeling) หลังจากซอมแซมเนื้อเยื่อที่

ไดรับบาดเจ็บแลว ขึ้นอยูกับ 2 กระบวนการ นั่น คือ

กระบวนการสราง extracellar matrix protein และ

กระบวนการสลาย extracellular matrix protein

นั่นเอง

สารที่ มีบทบาทในกระบวนการสลาย

extracellar matrix protein คือเอนไซมกลุม matrix

metalloproteinase (MMPs) ตัวอยางเชน inter-

stitial collagenases, gelatinases และ strome-

lysins เปนตน เอนไซมนี้ถูกสรางมาจากเซลล

หลายๆ ชนิด เชน fibroblasts, macrophages,

neutrophils เซลลเยื่อบุภายในชองขอ (synovial

cells) และเซลลเยื่อบุบางชนิด เปนตน

สารหรือภาวะที่สามารถกระตุนการหลั่ง

matrix metalloproteinase เชน PDGF, FGF, IL-

1, TNF กระบวนการ phagocytosis และภาวะ

เครียดของรางกาย (physical stress) สวนสารที่

ยับยั้งการหลั่ง matrix metalloproteinase คือ

TGF-β และ steroids เมื่อมีการสราง matrix

metalloproteinase แลว mesenchymal cells จะ

สราง tissue inhibitors of metalloproteinases

(TIMPs) เพื่อไมให matrix metalloproteinase

ทําลาย extracellalar matrix protein มากเกินไป

จากการทํางานของทั้ง 2 กระบวนการจึง

ทําใหกระบวนการปรับเปล่ียนสภาพของเนื้อเยื่อ

(remodeling) หลังจากซอมแซมเนื้อเยื่อที่ไดรับ

บาดเจ็บแลว เกิดขึ้นอยางมีประสิทธิภาพ

ภาพแสดงภาวะหรือสารที่มีผลตอการทํางาน

ของ Matrix metalloproteinases (collagenase,

stromelysin) (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds.

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 110.)

CUTANEOUS WOUND HEALING

การซอมแซมของเนื้อเยื่อที่ไดรับบาดเจ็บที่เห็นไดชัดเจนที่สุดในรางกาย และนาจะมีประโยชนตอการ

เรียนรูในทางคลินิกในอนาคต คือ การหายของบาดแผลที่ผิวหนัง ซึ่งจะไดกลาวถึงในรายละเอียดตอไป อยางไรก็

ตามการซอมแซมของเนื้อเยื่ออื่นๆ จะมีหลักการคลายๆ กับที่ผิวหนังเชนกัน



7

บาดแผลที่ผิวหนังแบงออกเปน 2 ชนิด คือ บาดแผลซึ่งมีขอบแผลอยูชิดกัน เชน แผลผาตัด แผลซึ่งเกิด

จากของแข็งมีคม สวนประเภทที่ 2 คือ บาดแผลซึ่งขอบแผลกวางหรือแยกจากกัน มีการสูญเสียเนื้อเยื่อไป

จํานวนหนึ่ง เชน แผลฉีกขาด ซึ่งบาดแผลทั้ง 2 ชนิด นี้จะมีกระบวนการหายที่แตกตางกันบาง

HEALING BY FIRST INTENTION (WOUNDS WITH OPPOSED EDGES) หลังจากเกิดบาดแผลชนิดนี้ จะเกิดล่ิมเลือดขึ้นในบริเวณรอยแยกของบาดแผล กระบวนการหายของ

บาดแผล สรุปไดดังนี้

ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดบาดแผล เซลลอักเสบชนิด neutrophils จะเคลื่อนเขามาบริเวณขอบ

แผล ภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงเซลลเยื่อบุผิวหนังจะแบงตัวเพิ่มจํานวนจนทั้ง 2 ดานมาชนกัน

ในวันที่ 3 เซลลอักเสบชนิด neutrophils จะลดจํานวนลง และคอยๆ ถูกแทนที่ดวยเซลล macro-

phages ในรอยแยกของบาดแผลจะเริ่มพบ granulation tissue บริเวณขอบแผลเริ่มมีการสรางคอลลาเจนมาก

ขึ้น เซลลเยื่อบุผิวหนังแบงตัวเพิ่มจํานวนและพัฒนามากขึ้นเรื่อยๆ

ในวันที่ 5 เกิดการสราง granulation tissue มากขึ้น มีการสรางหลอดเลือดจํานวนมาก นอกจากนี้

คอลลาเจนจะถูกสรางมากขึ้นจากเดิมจากขอบแผลจนกระทั่งขอบแผลทั้ง 2 ฝงสามารถเชื่อมติดกัน เซลลเยื่อบุ

ผิวหนังจะเพิ่มจํานวนและพัฒนาจนครบสมบูรณทุกชั้น และเกิด keratinization

ประมาณสัปดาหที่ 2 เซลลอักเสบ ภาวะบวมของเนื้อเยื่อ และปริมาณของหลอดเลือดจะเริ่มลดจํานวน

ลง ในขณะที่เซลล fibroblasts ยังคงเพิ่มจํานวน และมีการสรางคอลลาเจนมากขึ้นเรื่อยๆ

ประมาณ 1 เดือนหลังจากเกิดบาดแผล กระบวนการเกิดแผลเปนจะเกิดขึ้นอยางสมบูรณ เซลลเยื่อบุ

ผิวหนังจะถูกฟนฟูกลับสูภาวะปกติ อยางไรก็ตามรางกายไมสามารถซอมแซมหรือฟนฟูตอมเหงื่อ ตอมไขมัน

หรือเสนขนบริเวณรอยแผลได ในชวงนี้ความแข็งแรงของเนื้อเยื่อที่ไดรับการซอมแซมจะมีมากขึ้น อยางไรก็ตาม

ยังอยูในระดับที่ต่ํากวาปกติคอนขางมาก อาจตองใชระยะเวลาหลายเดือนในการคอยๆ ปรับเปลี่ยนสภาพใหมี

ความแข็งแรงมากยิ่งขึ้น

HEALING BY SECOND INTENTION (WOUNDS WITH SEPARATED EDGES) การซอมแซมของบาดแผลชนิดนี้จะแตกตางจากแบบแรกบาง เนื่องจากบาดแผลชนิดนี้จะมีการสูญ

เสียเนื้อเยื่อไปจํานวนมาก ขอแตกตาง คือ

- มีกระบวนการอักเสบที่คอนขางมาก เนื่องจากการสูญเสียเนื้อเยื่อ และเกิดภาวะเนื้อตายจํานวน

มากกวา

- เกิด granulation tissue จํานวนมาก

- เนื่องจากขอบแผลชนิดนี้ มีความกวางมาก รางกายจึงกลไกเพื่อหดรั้งขอบแผล โดยอาศัยเซลล

fibroblasts ใหสรางสาร actin ซึ่งปกติพบสารดังกลาวในเซลลกลามเนื้อ ทําใหสามารถทําหนาที่

คลายเซลลกลามเนื้อ คือหดรั้งบริเวณแผลได เรียกเซลลดังกลาววา myofibroblasts

- เกิดแผลเปนที่เดนชัด

- เซลลเยื่อบุผิวหนังที่สรางขึ้นใหมจะมีความบางนอยกวาเดิม



8

WOUND STRENGTH หลังจากเกิดบาดแผล และผานกระบวนการซอมแซมไปประมาณ 1 สัปดาห ความแข็งแรงของ

บาดแผลจะมีคาเทากับรอยละ 10 ของเนื้อเยื่อปกติกอนเกิดบาดแผล หลังจากนั้นความแข็งแรงของบาดแผลจะ

เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะภายใน 4 ถึง 5 สัปดาหหลังจากเกิดบาดแผล เนื่องจากในชวงนี้อัตราการสราง

คอลลาเจนจะมากกวาอัตราการสลายคอลลาเจนอยูคอนขางมาก จากนั้นอัตราของการเพิ่มความแข็งแรงจะ

คอยๆ ลดลง จนประมาณเดือนที่ 3 ความแข็งแรงจะมีคาประมาณรอยละ 70 ถึงรอยละ 80 ของเนื้อเยื่อปกติกอน

เกิดบาดแผล และมีคาคงที่อยูในระดับนี้

FACTORS THAT INFLUENCE WOUND HEALING กระบวนการซอมแซมบาดแผลเพื่อใหเกิดการหายของบาดแผล เปนกระบวนการซับซอน ดังนั้นจึงมี

ปจจัยจํานวนมากที่มีผลตอกระบวนการหายของบาดแผล ทั้งปจจัยที่พบในบริเวณบาดแผลเอง (local factor)

หรือปจจัยที่เกี่ยวของกับระบบอื่นๆ ของรางกาย (systemic effect)

Local factor ที่มีผลตอกระบวนการหายของบาดแผล เชน

- การติดเชื้อ เปน local factor ที่สําคัญที่สุดในการรบกวนการหายของบาดแผล เนื่องจากการติด

เชื้อจะทําใหเกิดภาวะเนื้อตาย และเกิดกระบวนการอักเสบที่รุนแรงกวา ซึ่งจะรบกวนเซลลอื่นที่

เกี่ยวของกับกระบวนการซอมแซมเนื้อเยื่อ

- ปจจัยที่เกี่ยวของกับดานกายภาพ เชน การเคลื่อนไหวที่สงผลตอบาดแผล จะรบกวนการเชื่อม

ติดกันของบาดแผล อาจเกิดการกดเบียดหลอดเลือด หรือทําใหหลอดเลือดฉีกขาด

- ส่ิงแปลกปลอม เชน โลหะ แกว หรือเศษกระดูก จะขัดขวางเซลลที่เกี่ยวของกับการซอมแซม

เนื้อเยื่อ และขัดขวางการสรางเนื้อเยื่อที่จําเปนตอกระบวนการหายของบาดแผล

- ขนาด และ ตําแหนงของบาดแผล รวมทั้งชนิดของบาดแผล เชน บาดแผลบริเวณใบหนาจะหาย

เร็วกวาบริเวณเทาเนื่องจากใบหนามีหลอดเลือดมากกวาบริเวณเทานั่นเอง บาดแผลที่มีขนาดเล็ก

ยอมหายไดเร็วกวาบาดแผลขนาดใหญ เปนตน

Systemic factor ที่มีผลตอกระบวนการหายของบาดแผล เชน

- สารอาหาร เชน การขาดโปรตีน จะสงผลตอการหายของบาดแผล เนื่องจากโปรตีนเปนสารที่

เกี่ยวของกับกระบวนการหายของบาดแผลในหลายๆ ดาน เชน growth factors และ extra-

cellular matrix protein เปนตน นอกจากนี้สารอาหารอื่นๆ เชน วิตามินซียีงมีความจําเปนตอการ

สรางคอลลาเจน เมื่อรางกายขาดวิตามีนซี ยอมสงผลตอการสรางคอลลาเจน และมีผลตอเนื่องไป

ยังกระบวนการหายของบาดแผลดวย

- ปจจัยทางดานเมตาบอกลิกของรางกาย เชน ในผูปวยที่เปนโรคเบาหวาน ซึ่งมีความผิดปกติของ

หลอดเลือด

- การไหลเวียนของโลหิต ความปกติของการไหลเวียนโลหิต เชน ภาวะไขมันเกาะในหลอดเลือด

(atherosclerosis) หรือ หลอดเลือดดําโปงพอง (varicose vein) จะรบกวนตอกระบวนการหาย

ของบาดแผลได เนื่องจากหลอดเลือดเปนแหลงสําคัญตอการเคลื่อนที่ของเซลลและสารตางๆ ที่มี

ความจําเปนตอการหายของแผล



9

- ฮอรโมน เชน glucocorticoid ซึ่งยับยั้งกระบวนการอักเสบซึ่งเปนกระบวนการเริ่มตนกอนนําสู

กระบวนการหายของบาดแผล และยับยั้งการสรางคอลลาเจนไดดวย

COMPLICATION IN CUTANEOUS WOUND HEALING ผลแทรกซอนที่พบในการหายของบาดแผล สามารถแบงออกไดเปน 3 กลุม คือ การสราง granulation

tissue ไดไมเพียงพอและสงผลตอการเกิดแผลเปนที่ไมสมบูรณ กลุมที่ 2 คือ เกิดการสรางแผลเปนมากเกินไป

และกลุมที่ 3 เปนกลุมที่มีการหดรั้งของแผลเปนมากเกินไป Inadequate formation of granulation tissue and scar formation การสราง granulation tissue ไมเพียงพอยอมสงผลตอการหายของแผลใหชาลง ทําใหบาดแผลนั้นไม

เชื่อมติดกัน (wound dehiscence) และเกิดบาดแผลเรื้อรัง (chronic ulcer) มักพบในบาดแผลผาตัดผนังหนา

ทอง เมื่อมีภาวะซึ่งทําใหความดันในชองทองสูงขึ้น เชน การไอ อาเจียน จะทําใหบาดแผลแยกจากกัน ทําใหการ

หายของชาลง นอกจากนี้การที่แผลแยกออกจากกัน อาจสงผลใหหลอดเลือดบริเวณบาดแผลไดรับความ

เสียหาย สงผลกระทบตอบาดแผลใหหายชาไดเชนกัน หรือทําใหเกิดการตายของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น เกิดเปนแผล

เรื้อรังขึ้น สาเหตุอื่นที่ทําใหการสราง granulation tissue ไมเพียงพอ มักเกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด

สงผลใหแผลหายชา เชน ผูปวยที่ภาวะ atherosclerosis นอกจากนี้อาจเกิดจากความผิดปกติของเสนประสาท

ทําใหไมสามารถรับรูความรูสึกบริเวณบาดแผล อาจทําใหเกิดการบาดเจ็บบริเวณนั้นซ้ําๆ ทําใหบาดแผลหายชา

ได เชน ในผูปวยเบาหวาน ซึ่งมีภาวะ diabetic peripheral neuropathy Excessive formation of the repair components สวนใหญมักเกี่ยวของกับการสรางคอลลาเจนที่มากเกินไป เชน

Hyperthrophic scar เปนกระบวนการหายของบาดแผลที่สรางคอลลาเจนมาก จนรอยแผลเปนนั้นนูน

ขึ้นมาอยางชัดเจน แตไมเลยขอบเขตของรอยแผลนั้น

Keloid ลักษณะคลายกับ hyperthrophic scar แตรอยแผลเปนจะนูนและเลยขอบเขตแผลออกมา

คอนขางมาก กลไกการเกิดไมทราบแนชัด มักพบในคนผิวดํา ตําแหนงที่พบบอย คือบริเวณกลางหนาอก ใบหู

เปนตน

Exuberant granulation เปนภาวะที่มีการสราง granulation tissue มากเกินไปจนนูนขึ้นมากผิดปกติ

รบกวนตอการสรางเซลลเยื่อบุผิวหนัง การรักษาตองจี้ดวยความรอน หรือผาตัดเอาเนื้อเยื่อที่มากเกินออก

Aggressive fibromatoses เปนภาวะที่พบไดยาก เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเซลล fibroblasts และมีการ

สรางเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มากเกินไปจนเกิดเปนกอนเนื้องอก และแทรกซึมเขาเนื้อเยื่อขางเคียง มักเปนซ้ําอีกแมวา

จะผาตัดเอากอนเนื้องอกนั้นออกไปก็ตาม Formation of contracture การหดรั้งของแผลเปนจะพบไดเสมอ หลังจากเกิดกระบวนหายของบาดแผล แตบางครั้งกระบวนการ

หดรั้งจะเกิดมากเกินไป ทําใหรบกวนการทํางานของอวัยวะนั้นๆ ได เชน บริเวณมือ หรือ ขอตางๆ ทําใหการ

เคลื่อนไหวมีความลําบาก มักพบในบาดแผลขนาดใหญ ซึ่งมีการทําลายเนื้อเยื่อคอนขางมาก เชน แผลไฟไหม



10

FIBROSIS

โรคหรือภาวะบางอยางที่มีการอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้น อาจทําใหเกิดการบาดเจ็บเนื้อเยื่อนั้นอยูซ้ําๆ เชน

rheumatoid arthritis, interstitial pulmonary fibrosis และ cirrhosis เปนตน เนื้อเยื่อนั้นอาจตอบสนองโดยการ

สรางเนื้อเยื่อเกี่ยวพันขึ้นมาทดแทนเนื้อปกติ เกิดเปนเนื้อเยื่อพังผืดขึ้น (fibrosis)

กระบวนการดังกลาวจะมีกลไกการเกิดคลายกับกระบวนการซอมแซมเนื้อเยื่อ หรือกระบวนการหาย

ของบาดแผล นั่นคือ ตองอาศัยกระบวนการแบงตัวเพิ่มจํานวนของเซลล (cell proliferation), ปฏิกิริยาระหวาง

เซลลกับเซลล (cell-cell interaction), ปฏิกิริยาระหวางเซลลกับ extracellular matrix (cell-matrix interaction)

และการสะสมของ extracellular matrix protein (ECM deposition)

แผนภาพแสดงการเกิดภาวะ fibrosis ในภาวะ chronic inflammation (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds.

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 116.)

โรคหรือภาวะเหลานี้ มักมีส่ิงเรา (stimuli) เกิดขึ้นอยูตลอดเวลา ทําใหเซลลอักเสบโดยเฉพาะ

lymphocytes และ monocytes สรางและหลั่ง growth factors ตางๆ ออกมากระตุนเนื้อเยื่ออยูตลอดเวลา จึง

เกิดปฏิกิริยาที่เกี่ยวของกับการซอมแซมเนื้อเยื่อมากเกินไปและสงผลใหเกิดโรคหรือพยาธิสภาพขึ้น เชน ใน

rheumatoid arthitis จะพบวามีการทําลายของขออันเนื่องจากเอนไซม collagenase เขามาทําลายขอ ในภาวะ

ตับแข็งซึ่งเกิดจากโรคพิษสุราเรื้อรังหรือการติดเชื้อไวรสัตับอักเสบชนิด B และ C เรื้อรัง เกิดการสรางคอลลาเจน

ในเนื้อเยื่อตับขึ้นเปนจํานวนมาก

SUMMARY

เมื่อเกิดการบาดเจ็บขึ้นในรางกาย รางกายจําเปนตองมีกลไกเพื่อตอบสนองตอการบาดเจ็บดังกลาว

เพื่อฟนฟูเนื้อเยื่อใหกลับมาทํางานไดตามปกติ กระบวนการซอมแซมหรือฟนฟูเนื้อเยื่อจะขึ้นกับความรุนแรงของ

การบาดเจ็บ ลักษณะของเนื้อเยื่อที่ไดรับการบาดเจ็บ และส่ิงกระตุนที่กอใหเกิดการบาดเจ็บ เชน หากเกิดการ



11

บาดเจ็บที่ไมรุนแรงในเยื่อบุ หรือตับ โดยไมทําลายโครงสรางที่คอยค้ําจุนของเนื้อเยื่อนั้น รางกายจะสามารถ

ซอมแซมโดยการ regeneration หากเกิดบาดแผล มีการทําลายเซลลและโครงสรางหลายๆ ชนิด จะเกิดการ

ซอมแซมโดยกระบวนการ healing และเกิดเปนแผลเปนขึ้น (scar formation) หากเกิดบาดเจ็บซํ้าๆ จากสิ่ง

กระตุนที่ทําใหเซลลไดรับบาดเจ็บอยูซ้ําๆ รางกายจะตอบสนองทําใหเกิดเนื้อเยื่อพังผืดขึ้น (fibrosis)

ภาพแสดงการตอบสนองของรางกายตอการบาดเจ็บตางๆ (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and

Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 88.)



12

REFERENCE

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

Martinex-Mernandez A. Repair, Regeneration and Fibrosis. In: Rubin E, eds. Essential pathology.

3rd ed. Philadelphia: Lippincort Williams & Wilkins, 2001: 47-61.

Mitchell RN, Cotran RS. Tissue repair: Cell Regeneration and Fibrosis. In: Kumar V, Cotran RS,

Robbins SL. Robbins basic pathology. 7th ed. Philaldelphia: W.B. Saunders, 2003: 61-78.

Rubin E, Rubin R, Aaronson S. Repair, Regeneration and Fibrosis. In: Rubin E, et al, eds. Rubin’s

Pathology: Clinicopathologic Foundation of Medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincort

Williams & Wilkins, 2005: 84-116.

tissue repair: regeneration, healing and · pdf filetissue repair: regeneration, healing and...

Documents