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TISSU SANGUIN – Hemogramme normal et pathologique, medullogramme et biopsie medullaire

25/09/14KOUTZOUZIAN Alexandra L3Tissu SanguinDr Veronique Gelsi-BoyerCR : MACIOW Benjamin13 pages

Hemogramme normal et pathologique, medullogramme et biopsie medullaire

Les valeurs à connaître sont mises en gras

A. Hémogramme normal

I. Introduction

Chez l'adulte on fait un prélèvement de sang veineux sur EDTA, chez l'enfant on s'adapte soit avec un petit tube soit avec un capillaire. Le but est d'analyser les éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes) de façon quantitative et qualitative. Normalement le décompte est fait par un appareil et le cytologiste quand il y a un problème fait un frottis sanguin pour voir d'un peu plus près ce qu'il se passe.

II. Que contient un hémogramme ?

Il contient : • La numération des globules rouges, • L'hémoglobine (Hb), • L'hématocrite (Hte), • Les constantes érythrocytaires : VGM, TCMH, CCMH.

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Plan

A. Hémogramme normal I. Introduction II. Que contient un hémogramme ? III. Indications de l'hémogramme

B. Analyse quantitative I. Variations non pathologiques II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu III. Analyse quantitative des globules blancs IV. Analyse quantitative des plaquettes

C. Analyse qualitative (frottis sanguin) I. Examen morphologique des globules rouges II. Examen morphologique des plaquettes III. Examen morphologique des globules blancs

D. Hémogramme pathologique I. Anomalies de la lignée rouge II. Anomalies de la lignée blanche III. Anomalies des plaquettes IV. Pancytopénie V. Démarche diagnostic VI.Le myélogramme VII. La biopsie ostéo-médullaire


Tous ces paramètres vont définir la lignée rouge.Les globules blancs se comptent en totalité et après chaque élément est détaillé, on appelle cela la formule sanguine. On compte ainsi les PnN, les PnE, PnB, les lymphocytes et les monocytes.Enfin l'appareil compte les plaquettes.

/!\ La numération des réticulocytes ne fait pas parti de l'hémogramme. Si on veut l'obtenir il faut la demander en plus.

III. Indications de l'hémogramme

Il s'agit de l'examen le plus prescrit, soit de façon systématique, soit dans le cadre de la médecine du travail, lorsqu'il y a un symptôme, pour un bilan pré-opératoire, pour une surveillance de médicament...Il existe des situations d'urgence :

• Anémie aiguë• Neutropénie (baisse du nombre de polynucléaires neutrophiles) : il y a un risque infectieux majeur• Thrombopénie : donne lieu à un syndrome hémorragique selon la gravité de la baisse.

B. Analyse quantitative

I. Variations non pathologiques

Il faut faire attention à qui on prescrit l'hémogramme car certaines situations font varier les valeurs de façon non pathologique. Ces paramètres à prendre en compte sont : l'âge, le sexe, l'origine ethnique, la grossesse,l'altitude, l'alcool (seule variation non physiologique car l'alcool est toxique pour les cellules sanguines).

a. Variations concernant la lignée rouge➢ Âge : Les nouveaux nés naissent polyglobuliques (beaucoup plus de globules rouge que chez l'adulte)

puis ce nombre baisse petit à petit. Il remonte à partir de 6 mois jusqu'à la puberté où apparaît une différence significative.

➢ Origine ethnique : On note une petite diminution chez les sujets noirs, l'hémoglobine à 0,8 ou 1,8g/dL(elle a dit 1,8g et écrit 1g dans le PP) de moins que la valeur normale chez l'homme ou la femme. Il ne s'agit donc pas d'une anémie

➢ Grossesse : Le volume plasmatique augmente ce qui dilue les paramètres (hémodilution), en particulier l'hémoglobine qui aura donc une valeur un peu plus basse que la normale.

➢ Alcool : Toxique pour la fabrication des cellules, on a un VGM anormalement élevé. Il s'agit d'un bon témoin de la consommation d'un alcoolique avec les γGT.

➢ Altitude : Le manque d'oxygène favorise la stimulation de l’érythropoïèse donc il y a une augmentation du nombre de globule rouge mais c'est pour des altitudes importantes (> 3000 m).

b. Variations concernant la lignée blanche➢ Âge : Chez le nouveau né il y a plus de polynucléaires (polynucléose) que chez les adultes. Les enfants

aux alentours de 4 ans ont plus de lymphocytes que de polynucléaires alors que c'est l'inverse chez l'adulte, on appelle cela une « inversion de la formule »

➢ Origine ethnique : Diminution isolée du nombre de PnN chez les sujets noirs. La valeur se trouve soit à la limite inférieure de la norme soit elle est bien plus basse.

➢ Grossesse : Augmentation de la leucocytose, en particulier des PnN (Max à 30-34 SA).➢ Tabac : Augmente les diverses lignées en particulier les PnN et les lymphocytes. Il s'agit d'une

production centrale. Il faut faire une démarche étiologique avant d'incriminer le tabac comme responsable des anomalies chez un individu qui fume beaucoup depuis longtemps.

➢ Rythmes nycthéméraux : Les prélèvements se font le matin.➢ Effort physique : Stimule la production de cellules en particulier des globules blancs, il vaut donc

mieux effectuer les prélèvements au repos.

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➢ Digestion : Examen à jeun car les repas stimulent la production de nos cellules. c. Variations concernant les plaquettes

Pendant la grossesse, l'hémodilution fait que les plaquettes sont à la limite inférieure de la normale. La très haute altitude augmente le nombre de plaquettes.

II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu

Les valeurs chez l'adulte sont à connaître, pour l'enfant il faut juste savoir qu'il y a inversion de la formule. a. Numération des globules rouges

C'est le nombre de globule rouge par unité de volume de sang exprimé en Téra/L (1012). On n'interprète jamais une valeur de globule rouge isolée car ça ne veut rien dire, il faut toujours analyser les paramètres de la lignée rouge dans leur ensemble.

Homme : 4,5 – 6,2T/LFemme et enfant jusqu'à la puberté : 4 – 5 ,4T/L

Enfant (1 an) : 3 ,6 – 5 T/LNouveau-né : 5 – 6 T/L

b. HématocriteC'est la mesure du volume occupé par les globules rouges dans une unité de volume de sang. Elle est rendue soit en pourcentage, soit en SI. (Les valeurs ici ne sont pas à retenir par cœur, il vaut mieux connaître les valeurs pathologiques)Homme : 40 – 54 %Femme et enfant jusqu'à la puberté : 35 – 47 %Enfant (1 an) : 36 – 44 %Nouveau-né : 44 – 62 %

c. HémoglobineC'est la concentration en hémoglobine dans le sang. C'est une mesure spectrophotométrique, exprimée en g/dL+++ (ou en g/L).

Homme : 13 – 18 g/dLFemme : 12 - 16 g/dL

Enfant (>2 an) : 12 – 16 g/dLNouveau-né : 14 – 20 g/dL

d. Constantes érythrocytairesCe sont des paramètres qui analysent le volume et le contenu des globules rouges.

VGM ( Volume Globulaire Moyen): • Hte / GR • Ce volume est exprimé en femtolitre (10-15). • La valeur normale est 82 – 98 fL, il s'agit de la normocytose. • En-dessous de cette valeur on parle de microcytose et au-dessus de macrocytose.

CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine) : • Hb / Hte • Quantité d'hémoglobine par unité de volume de GR, exprimée soit en pourcentage soit en g/dL.• Valeur normale : 32 – 36 % il s'agit de la normochromie (la chromie fait référence au fer).• En-dessous de cette valeur on parle d'hypochromie.• /!\ L'hyperchromie n'existe pas ! Il n'y a pas trop d'hémoglobine dans le globule rouge, c'est

physiologique. Les quelques cas où le CCMH est augmenté sont des pièges.

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TCMH : (Teneur Corpusculaire Moyenne de l'Hémoglobine)• Hb / GR• Calcul de la quantité moyenne d'hémoglobine par globule rouge, exprimé en pg (10-12) par cellule• Valeur normale : 27 ± 2 pg/cellule, c'est la normochromie• L'hyperchromie n'existe pas, mais on peut avoir une hypochromie. • Il y a donc deux paramètres qui reflètent l'hypochromie.

e. Numération des réticulocytesIl s'agit de jeunes globules rouges mis en circulation depuis moins de 48h. Ils sont le reflet de la production de globules rouges par la moelle. En effet si la production de GR est diminuée, la moelle va en créer en plus pour ne pas que les tissus manquent d'oxygène. Les témoins de cette fabrication accélérée sont les réticulocytes qui vont nettement augmenter. Dans des situations pathologiques où la moelle ne fonctionne pas, il n'y aura pas de production de réticulocytes. Si la moelle réagit le problème est périphérique, si elle ne réagit pas il est central.Normalement il y a 25 et 100 Giga réticulocytes par litre.Cette valeur seule lorsque l'hémogramme est normal n'a aucune signification. Il ne faut l'interpréter qu'en cas d'anémie.

III. Analyse quantitative des globules blancs

Norme : 4 – 10 G/L leucocytes. Les résultats peuvent être rendu en pourcentage mais ce qu'il faut regarder c'est la valeur absolue (en G/L ou 109

/L) car c'est la valeur de référence. Si dans un QCM on nous donne un hémogramme avec le nombre de GR et le pourcentage d'une lignée, il faudra multiplier le % par le nombre de GR le tout diviser par 100 pour avoir la valeur absolue.

% 109 /L

PnN 45 – 70 1,7 – 7

PnEo 1 – 5 0,05 – 0,5

PnB 0 – 3 0 – 0,05

Lymphocytes 15 – 40 1,5 – 4

Monocytes 2 – 10 0,1 – 1

Pour les PnEo et les PnB il faut juste se souvenir qu'à l'état normal il y en a très peu qui circulent dans le sang car leur but est d'aller dans les tissus.

IV. Analyse quantitative des plaquettes

Valeur normale des plaquettes : 150 – 400 G/LSi il y a une diminution c'est une thrombopénie, si c'est une augmentation on parle de thrombocytose.

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C. Analyse qualitative (frottis sanguin) (données à titre indicatif)

I. Examen morphologique des globules rouges

Réalisé en étalant une goutte de sang sur une lame de verre, puis coloration au MGG.Le globule rouge est un disque bi-concave de 7 microns avec un centre clair. Les variations concernent surtout la pathologie pédiatrique. Il y a beaucoup d'anomalies héréditaires qui s'accompagnent d'anomalies morphologiques des globules rouges. On peut voir des anomalies de taille et/ou de forme. Si le globule rouge est trop petit (microcytose) il y a un manque de fer, s'il est trop gros (macrocytose) c'est un manque de vitamines B12 et folates. Dans le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), il y a un élément de diagnostic très important : la recherche de schyzocytes sur le frottis.On peut enfin voir le contenu, c'est-à-dire l'hémoglobine, à la recherche d'hypochromie.

Il y a des photos à titre indicatif sur l'ENT :– Schyzocytes : globules rouges qui se fracassent contre les parois vasculaires.– Elliptocytes : témoin d'une pathologie héréditaire du globule rouge comme les sphérocytes.– Rouleaux d'hématies : lors des états inflammatoires, les Ig modifient les propriétés de membrane des

globules rouges. Ils vont alors s'attirer au lieu de se repousser.– Stomatocytes : les GR sont déshydratés, pathologie héréditaire.– Corps de Jolly : restes nucléaires d'ADN, chez les sujets splénectomisés par exemple– Agglutinines froides : c'est une Ig qui précipite à froid ce qui entraîne une agglutination des GR

II. Examen morphologique des plaquettes

On peut également avoir des anomalies de taille ou de contenu. Elles peuvent être trop grosse (macrothrombocytose) ce qui peut avoir ou non une traduction clinique, ou bien elles sont trop petites mais cela correspond à des contextes cliniques bien particuliers de pathologies héréditaires (ex : syndrome de Wiscott Aldrich, mais ce n'est pas ça qui fait le diagnostic). Concernant le contenu, on peut avoir des granulations géantes qui ont des répercutions cliniques.

III. Examen morphologique des globules blancs

On peut avoir des anomalie de taille, de contenu ou de noyau en réaction à quelque chose de bénin ou de malin. Par exemple, un PnN hyper segmenté est signe de carence en vitamines B12 et folates. Le PnN peut aussi perdre tous ses grains ce qui fait allusion à une hémopathie maligne type syndrome myélodysplasique.Un PnN à noyau rond fait également penser au syndrome myélodysplasique.Enfin le lymphocyte peut être hyperbasophile et très grand, cela témoigne d'une infection virale.

D. Hémogramme pathologique

I. Anomalies de la lignée rouge

a. AnémieC'est une diminution du taux d'Hb. Il faut toujours l'analyser avec les autres paramètres, à savoir le nombre de GR et l'Hte. Ces 3 paramètres sont censés évoluer dans le même sens. Cependant une évolution dissociée de ces 3 valeurs est possible : par exemple dans les β-thalassémie, la quantité d'Hb est à peu près normale mais les GR sont anormalement élevés car il y a une compensation de l'anomalie de l'Hb par une augmentation du nombre de GR qui auront un volume plus petit (microcytose)

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(Il faut bien retenir l'enfant, l'homme, la femme, la grossesse)

Pièges :– Fausse anémie par hémodilution : grossesse, maladie de Waldenström, splénomégalie, cirrhose

ascitique. Pour savoir s'il y a une hémodilution, on regarde l'Hte et la protidémie, si ces deux paramètres sont bas cela veut dire qu'il y a trop d'eau donc c'est une hémodilution.

– Anémie masquée par une hémoconcentration

Quand il y a une anémie, dans un premier temps on veut savoir si elle est régénérative ou non, on regarde donc les réticulocytes.

b. Anomalies des constantes érythrocytaires– CCMH et TCMH :

Si baisse de CCMH et TCMH :Hypochromie.Il y a un défaut de synthèse de l'Hb par les érythroblastes, il faut donc faire une exploration du métabolisme du fer.

CCMH < 32 % TCMH < 27 pgSi le CCMH et le TCMH sont augmenté, il s'agit d'une erreur technique ou due aux agglutinines froides.

– VGM :Microcytose : VGM < 82 fL, c'est un problème de synthèse de l'Hb par les érythroblastes.Macrocytose : VGM > 98 fL, il y a un problème dans la synthèse de l'ADN.

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c. PolyglobulieC'est une augmentation du volume total occupé par les GR. L'Hte est le meilleur paramètre qui reflète la masse sanguine.

Hte > 54% chez l'homme Hte > 47 % chez la femme

Pièges : fausse polyglobulie par hémoconcentration (il faut regarder la protidémie), syndrome de Gaisböck (sujet obèse hypertendu stressé), pseudo-polyglobulie microcytaire correspondant au « trait thalassémique ».

Pour affirmer une vraie polyglobulie, on mesure la masse sanguine totale ou mesure du volume globulaire total par dilution des hématies marquées au chrome 51. Cet examen n’es plus fait en première intention mais il se fait encore en service de médecine nucléaire. Les valeurs normales sont quand même à retenir :

Homme : 33+/-3 ml/Kg Femme : 25+/- ml/Kg

ci-dessou, un arbre décidsionnel pour identifier les causes de polyglobulie.

Polyglobulie peut être due au fait que la moelle en produit trop (cancer) à cause d'une mutation du gène JAK2 (la recherche de cette mutation est maintenant le premier réflexe devant une polyglobulie), soit il s'agit d'une étiologie réactionnelle (maladies respiratoires, cardiopathies, l'altitude...) et on fait une gazométrie, une échographie, .... Dans certains cas, ce n'est ni un cancer de la moelle ni une réaction mais une production d'EPO anormale (à cause d’une tumeur du rein, un hémangioblastome cérébral...).

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II. Anomalies de la lignée blanche

a. NeutropéniePnN < 1,7 G/L

On classe les neutropénies en 3 catégories selon la gravité :

Legere : 1<PNn<1,5 minime Moderee : 0,5<PNn<1 modéré Severe : PNn < 0,5 sévère

Risque infectieux

On peut parfois trouver une agranulocytose, c'est-à-dire une absence de PnN circulant sur l'hémogramme ou au frottis (entre 0 et 0,5 G/L). C'est une urgence diagnostic car il y a un risque de sepsis majeur. La cause la plus fréquente est médicamenteuse. Dans ce cas, tous les autres paramètres sont normaux. Il faut quand même faire un myélogramme pour vérifier qu'il n'y a pas d'autre problème.

Piège : la neutropénie ethnique (< 1,5 G/L) chez le sujet noir due à un excès de margination des PNn (anomalie de répartition où les PN se collent à la paroi vasculaire)) donc on fait une épreuve de mobilisation par test de démargination (injection de corticoïde ou d'adrénaline). On demande au sujet s’il fait des infections à répétition, si non c’est bien ethnique car les PNn sont quand même fonctionnels.

Les étiologies de la neutropénie sont très nombreuses, d'où l'importance de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Il peut s'agir d'un cancer ou d'une pathologie réactionnelle (auto-immune, congénitale, médicamenteuse, infectieuse, splénomégalie qui séquestre les cellules des 3 lignées, …). Le myélogramme est indispensable pour préciser l'origine centrale ou périphérique.

b. LymphopénieLymphocytes < 1,5 G/L

La lymphopénie entre dans le cadre du déficit immunitaire qui peut être acquis par un traitement (corticothérapie prolongée, radiothérapie, chimiothérapie), par le VIH ou les déficits immunitaires combinés sévères. Il peut également s'agir d'une maladie auto-immune ou d'une dénutrition sévère.

c. MonocytopénieIl y a peu de traduction clinique mais cela peut faire référence à un cancer très particulier, la leucémie à tricholeucocytes, mais de toutes façons dans ce cas là il y a d'autres éléments cliniques permettant de faire ce diagnostic.

d. HyperleucocytoseIl y en a trois catégories (quatre sont listés mais les deux premières marchent ensembles) :

– Polynucléose avec ou sans myélémie– Myélémie avec ou sans polynucléose– Hyperlymphocytose– Cellules anormales : blastes (leucémies aiguës)

Polynucléoses :Adulte : PNn > 7 G/LEnfant : PNn > 5 G/LElle est accompagnée ou non d'une myélémie (passage de précurseurs des polynucléaires dans le sang).Le tabac fait monter les polynucléaires mais cela reste un diagnostic d'exclusion.Si la polynucléose est isolée (sans augmentation des autres lignées), le plus souvent c'est réactionnel à une

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infection bactérienne ou une inflammation, cela peut aussi être réactionnel à un cancer, un infarctus du myocarde, des corticoïdes... Ce sont les causes les plus fréquentes, elles sont réactionnelles et dans le temps ça disparaît. Quand la polynucléose est associée à une augmentation des autres lignées, cela oriente vers une hémopathie maligne (SMP).

Myélémie :Quand elle est associée à une polynucléose c'est exactement la même chose qu'au-dessus, soit c'est réactionnel soit c'est le cancer.Une myélémie sans polynucléose est forcément pathologique (LLC ++). Le frottis donne pas mal d'éléments de réponse. En général c'est dû à un cancer qui a envahit la moelle par des métastases ou bien une hémopathie maligne.

Hyperlymphocytose :Lymphocytes > 4 G/L

Encore une fois deux solutions, c'est réactionnel ou malin.– Réactionnel: infection virale (EBV, CMV, coqueluche)– Malin : les cellules proviennent soit d'une prolifération maligne ganglionnaire qui va ensuite disséminer

dans le sang (lymphome), soit c'est certaines leucémies aiguës, soit une leucémie lymphoïde chronique. L'hyperlymphocytose impose la réalisation d'un frottis sanguin.

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Blastes :Certains blastes (blastes lymphoïdes, plus petits) peuvent être comptés dans les lymphocytes, d'autres pas (blastes lymphoïdes qui ont des grains) et quand on fait un frottis toute la cellularité est constituée de blastes.

e. HyperéosinophilieNormalement il n'y a quasiment pas de PnEo dans le sang. L'hyperéosinophilie est définie pour plus de 0,5 G/L. Les trois principales causes sont les allergies, les parasites et les hémopathies.

f. MonocytoseMonocytes > 1 G/L

– Réactionnelle : moelle de régénération, infections– Maligne : hémopathie maligne appelée la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

III. Anomalies des plaquettes

a. ThrombopéniePlaquettes < 150 G/L

Piège : quand on fait la numération sur EDTA, des fois l'anticoagulant fonctionne mal et les plaquettes s'agglutinent et elles ne sont donc pas comptabilisées par l'appareil. Ces agrégats sont visibles sur le frottis. Pour connaître alors le nombre de plaquettes il faut demander une numération sur tube citraté (anticoagulant).

En fonction de la profondeur de la thrombopénie il existe un risque hémorragique. Les étiologies sont nombreuses, cela impose un myélogramme pour déterminer l'origine centrale (cancer) ou périphérique. Les causes périphériques sont les plus fréquentes.

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b. ThrombocytosePlaquettes > 450 G/L

– Transitoire, réactionnel (le plus fréquent) : splénectomie, cancer digestif ou pulmonaire, infection/inflammation, carence en fer (qui entraîne une baisse de l'Hb, la TCMH, la CCMH et du VGM et une augmentation des plaquettes)

– Durable, maligne : primitive et oriente vers un SMP(syndrome myelo-proliferatif). Isolee ou associee a une augmentation des autres lignees.

Exemple de syndrome myeloproliferatif : la thrombocytemie essentielle. On a des megacaryocytes geants, ils sont dystrophiés et produisent trop de plaquettes.

IV. Pancytopénie

C'est la diminution des 3 lignées myéloïdes : anémie, neutropénie et thrombopénie.Si il n'y a que deux lignées en baisse en parle de bi-cytopénie mais la démarche diagnostique reste la même. Cela impose généralement la réalisation d'un myélogramme et +/- d'une biopsie ostéo-médullaire (BOM).Il n'y a qu'un seul cas où l'on peut éviter le myélogramme c'est la splénomégalie quand elle s'intègre dans un pathologie d'HTP.L'analyse du myélogramme permet de savoir si la moelle est riche ou pauvre. Soit il y a des envahissements par des leucémies, des lymphomes,... soit il y a des anomalies dues à des hémopathies, soit il y a de la fibrose et dans ce cas il faut faire une biopsie ostéo-médullaire.

LNH : lymphome non Hodgkinien SHU : syndrome hemolytique et uremique

V. Démarche diagnostic

➢ Toujours avoir en tête les facteurs à l'origine des variations non pathologiques de l'hémogramme.➢ Se mefier des pieges des fausses anemies, thrombopenies et polyglobulies. ➢ Toute « enie » (anemie, neutropenie...) est une diminution, l'etiologie est soit centrale (moelle), soit

peripherique (ailleurs que dans la moelle).➢ Toute « ytose » (polynucleose, thrombocytose...) est une augmentation, il faut savoir si elle est isolee ou

associee a l’augmentation des autres lignees (ce qui est a priori plus malin). L'etiologie peut être centrale (moelle : syndrome myeloproliferatif) ou reactionnelles (interrogatoire +++).

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VI. Le myélogramme

On ponctionne soit sur l'épine sternale soit en crête iliaque postérieure, cela permet l'examen cytologique de la MO.

Analyse quantitative : • Richesse medullaire globale • Richesse de chaque lignee myeloide et lymphoide • Lignee megacaryocytaire → plaquettes • Lignee granuleuse neutrophile, eosinophile, basophile → PNn, Pneo, PNb • Lignee erythroblastique → GR • Lignee monocytaire → monocytes • Lignee non myeloide : lymphocytes et plasmocytes

Analyse qualitative de chaque lignee et recherche de cellules anormales.

Le myélogramme ne s'interprète jamais sans hémogramme et contexte clinique.Lors de l’aspiration medullaire, les cellules recueillies peuvent être utilisees pour des explorations complementaires :

• Cytochimiques • Immunophenotypiques : cytometrie en flux • Cytogenetiques : caryotype ou FISH • Moleculaires : PCR

VII. La biopsie ostéo-médullaire

C'est un examen invasif et douloureux, elle ne se fait que dans l'épine iliaque postérieure. On réalise une étude histologique de la MO. Cela permet de détecter la fibrose médullaire et les envahissement médullaires nodulaires. Le myelogramme doit toujours preceder la BOM sauf si :

• On recherche de la fibrose, • En cas de suspicion de lymphome • En cas de suspicion de métastases

La différence par rapport au myélogramme est que l'on étudie l'architecture cellulaire.

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Et pour finir, un petit récap des valeurs à connaître :

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