CUSHING SYNDROME

Hipotiroidi, Tiroiditis Hashimoto

TERMINOLOGI1. KPR = Knee Percussion Reflex. Pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan sumsum belakang pada segmen lumbal atas (pinggang). Pemeriksaan dilakukan dengan memukul lutut dengan palu refleks. Jika sumsum belakang dalam keadaan baik maka otot paha orang itu akan melakukan tendangan yang bersifat refleks dengan kekuatan sedang.

2.APR = Achilles Percussion Reflex. Jika pasien duduk, lakukan dorsifleksi kaki pada sendi pergelangan kakinya. Minta pasien untuk rileks. Ketuklah tendo Achilles. Amati dan rasakan gerakan fleksi plantaris yang terjadi pada sendi pergelangan kaki.

3.Menorrhagia = perdarahan berlebih saat menstruasi (tpt waktu , >80 ml , >7hari)

4.Clubbing finger = kelainan bentuk jari dan kuku tangan yang menjadikan jari tangan dan kaki membulat seperti stick drum

5. QRS: EKG: rekaman kontraksi otot jantung. Kontraksi otot jantung akan menghasilkan aktivitas elektris yang mengakibatkan serangkaian gelombang pada gambar EKG. Gelombang P kecil yang dihasilkan oleh depolarisasi atrium. Kompleks QRS yang lebih lebar terjadi Karena depolarisasi ventrikel. Gelombang T timbul karena repolarisasi atau pemulihan ventrikel.

Menstimulasi oksidasi / metabolisme sel-sel tubuh yang penting untuk: - Pertumbuhan normal - Perkembangan mental & maturasi sexual - Me(+) sensitivitas sistem kardiovaskuler & CNS terhadap katekolamin mempengaruhi cardiac output & denyut jantung Fungsi Hormon Tiroksin:Ada 3 hormon yang diproduksi oleh kelenjar tiroid yaitu:- Tiroksin diproduksi sel-sel- Tri-iodotironin folikel tiroid- Kalsitonin Diproduksi oleh sel khusus (C cell) mempengaruhi metabolisme kalsium

Yodium (makanan) diserap usus halus

aliran darah kelenjar tiroid

Kadar yodium Kelenjar tiroid : darah = 20 40 : 1

TSHProduksi (Sintesis) hormon tiroid :Dalam kelenjar tiroid, yodium disintesis dengan hormon tiroid & bergabung dengan tirosin MIT = Mono Iodo Tirosin DIT = Di Iodo Tirosin

Kemudian MIT & DIT digabungkan : MIT + DIT T3 (Tri iodo tironin) DIT + DIT T4 (Tetra iodo tironin = tiroksin) Dalam kelenjar tiroid : T3 & T4 diikat oleh globulin Tiroglobulin

Kelenjar tiroid : Tiroglobulin (T4 & T3) ikatan dng globulin enzim dilepaskan proteolitik 70% T4 + globulin TBG = Thyroxine BindingDarah : Globulin 20% T4 + pre-albumin Thyroxine Binding Prealbumin 10 % T4 + albumin Hampir seluruh T3 + globulin TBG 0,03 % T4 berada dalam 0,3 % T3 bentuk bebasT3 aktivitasnya d.p. T4, karena : T3 ikatannya dng TBG tidak sekuat ikatan T4 pada TBG T3 tidak diikat oleh pre-albuminHormon TiroidFarmakokinetikaAbsorbsi T4 paling baik di dalam duodenum dan ileum. Faktor intraluminal yang dapat mempengaruhi absorbsi antara lain makanan, obat, dan flora usus. T3 diabsorbsi hampir lengkap (95%) dan kurang dipengaruhi oleh pengikat intraluminal. Pada pasien dengan hipertiroidisme, klirens metabolik T3 dan T4 meningkat dan waktu paruhnya lebih singkat, sedangkan pada pasien dengan hipotiroidisme terjadi keadaan sebaliknya.

Cara kerjaT4 dan T3 bentuk bebas memasuki sel dengan cara difusi atau mungkin dengan transpor aktif. Di dalam sel, T4 dikonversikan menjadi T3 oleh 5-deiodinase dan T3 memasuki nukelus, kemudian berikatan dengan reseptor inti berafinitas tinggi dan selanjutnya berikatan pada urutan DNA spesifik dari promotor atau daerah regulator gen yang akan meningkatkan transkripsi gen.Efek hormon tiroidPertumbuhan dan perkembanganEfek hormon tiroid timbul melalui regulasi transkripsi DNA, yang merangsang sintesis protein, dan selanjutnya mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan yang normal.Efek kalorigenikTiroksin meningkatkan penggunaan O2 hampir pada semua jaringan aktif dalam proses metabolisme. Dengan meningkatnya metabolisme oleh tiroksin, maka kebutuhan tubuh akan semua zat makanan juga bertambah.Tiroksin berperan penting dalam termogenesis. Yaitu pada suhu dingin : sekresi tiroksin bertambah, pembentukan kalori bertambah, dan curah jantung bertambah.

Efek metabolikMerangsang perubahan kolestrol menjadi asam empedu. Meningkatkan jumlah reseptor LDL pada permukaan hepatosit sehingga menurunkan kadar kolesterol.

SediaanSintesisLevothyroxineSediaan pilihan untuk terapi pengganti tiroid karena stabilitasnya, keseragaman kandungan, biaya yang murah, tidak terdapat protein asing yang bersifat alergenik. Waktu paruhnya panjang (7 hari) memungkinkan pemberian dosis satu kali sehari.LiothyronineTiga sampai empat kali lebih aktif daripada levothyroxine, tetapi tidak dianjurkan untuk terapi pengganti yang digunakan secara rutin karena waktu paruhnya yang lebih singkat (24 jam) sehingga memerlukan pemberian beberapa kali dosis harian, biaya yang mahal. Risiko toksisitas jantung lebih besar karena aktivitas hormon yang lebih kuat.Liotrix

Berasal dari hewanTiroid yang diawetkanSediaan tiroid yang diawetkan jarang digunakan karena antigenisitas proteinnya yang merugikan, ketidakstabilan produk, konsentrasi hormon yang bervariasi.

Obat AntitiroidMekanisme kerjaObat antitiroid menghambat sintesis hormon tiroid dengan menghambat :Pengikatan iodium ke dalam gugus tirosil dari trioglobulinCoupling gugus iodotirosil menjadi iodotironinKeadaan ini terjadi dengan menghambat oksidasi iodida dan gugus iodotirosil melalui penghambatan enzim peroksidase.

Sediaan Obat antitiroid yang sering digunakan adalah senyawa thioureylene yang merupakan golongan tionamid. Prototipe golongan ini adalah propiltiourasil. Senyawa lain adalah metimazol, potensinya sekitar sepuluh kalli lebih kuat dari propitiourasil. Karbimazol, didalam tubuh diubah menjadi metimazol.

FarmakokinetikPropitiourasilDiabsorbsi dengan cepat. Bioavailabilitasnya sebesar 50-80%, ekskresi melalui urin sebagai glukoronid yang tidak aktif dalam waktu 24 jam. Mempunyai masa kerja 2-8 jam.Metimazol Diabsorbsi secara lengkap tetapi pada laju yang tidak sama. Ekskresi lebih lambat daripada propitiourasil. 65-70% dari tiap dosis dapat kembali dalam urin dalam waktu 48 jam. Masa kerja untuk dosis 10-25 mg dapat menghambat 24 jam.

IndikasiTerapi definitif hiperparatiroidKombinasi dengan iodium radioaktif untuk mempercepat kesembuhanPersiapan operasi untuk mengurangi gejala hipertiroid.

Penghambat Tiroid LainnyaIodidaIodium radioaktif

Tiroiditis HasimotoDefinisi merupakan bagian dari suatu spektrum penyakit tiroid dengan penyakit graves pada 1 ujung dan miksedema idiopatik pada ujung lainnya

Penyebabnya adanya interaksi faktor genetik dan lingkunagn

Sex ratio (F:M) = 7-9 : 1 Insidensi = 1:4000Terkena pada usia 30-45 tahun

Epidemiologidi daerah yang cukup garamKlasifikasiPrimer (kegagalan tiroid)a.tiroiditis hasimoto:- dengan goiter- atrofi tiroid idiopatik,b.Terapi RAI untuk penyakit gravesc.Tiroidektomi subtotal pd penyakit graves atau goiter nodulerd. Intake yodida berlebihe.Tiroiditis subakutf.Sebab-sebab jarang : desifiensi yodida,goiter lain,inborn errors sintesis hormon tiroid2.Sekunder ( karena defisit TSH hipofise) : Hipopituitarisme disebabkan adenoma hipofise,tetapi ablatif hipofise,atau destruksi hipofise.

3.Tersier(karena defisiensi TRH hipotalamus) : disfungsi hipotalamus (jarang)

4.Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid,karena terdapat kelainan reseptor T4 pada sel.Patogenesa Tiroiditis hashimoto :Faktor genetikLingkungan

6 gen yang dapat diidentifikasi :CTLA-4, CD40, HLA-DR, Protein Tyrosine phosphatase-22, Tg, TSHR- Proses autoantigen&autoantibodi tiroidPeran sitokinMekanisme apoptosisPenyebab :Tubuh melawan dirinya sendiri dalam suatu reaksi autoimun, membentuk antibodi yang menyerang kelenjar tiroid.

Reaksi autoantibodi

Gangguan sel T

Sel B tersensitasi

Clone autoreaktif sel B(tidak dapat ditahan oleh sel T supresor)Terbentuk antibodi >>>

Sel T sitotoksik

Terbentuk reaksi antigen-antibodi di tiroid

Reaksi inflamasi

Hipertiroid

Kerusakan&penurunan fungsi tiroid Hipotiroid

PatogenesisPenyebab : Idiopatik ( autoimun)Penurunan Self tolerancePengaktifan sistem imun ( sel T dan sel B)Menyerang sel folikel (pada thyroid)Sel Folikel menjadi atrofiInfiltrasi ke koloidPembentukan T3 dan T4 tergangguT3 dan T4 menurunPatofisiologiT3 dan T4 menurun 1. Metabolisme KHHormon tiroid berguna untuk sekresi insulin TH insulin gula darah 2. SSP Hormon tiroid berguna meningkatkan aktivitas otak TH kurang konsen3. Metabolisme lemak - TH metabolisme lemak terganggu penimbunan lemak4. BMR- TH Kecepatan metabolisme kedinginan 5. Aliran darah dan curah jantung - TH BMR aliran darah melambat curah jantung melambat denyut jantung melambat6. OtotPengaruh metabolisme proteinTH katabolisme berkurang kontraksi, relaksasi lamban7. Saluran cerna TH meningkatkan sekresi getah lambung dan pergerakan saluran cerna TH getah lambung & pergerakan sal. Cerna 8. Rambut dan kulit - TH trankripsi protein proses regenerasi terganggu kasar, mudah patah, keringDiagnosis BandingTiroiditis hashimotoGondok nontoksik difus sederhanaetiologiPenyakit autoimunwanita45-65thn10:120:1 terutama wanita usia lanjut & anakWanita masa pubertas & dewasa mudaGkKelenjar tiroid membesar/efek masa membesarPemeriksaan Penunjang*Menilai konsentrasi produk sekresi tiroidTT3 TT4 (T3: 0,8-1,8 ng/ml ; T4: 4,5-11,7)FT3 FT4 (FT3: 0,9-1,9 ; FT4: 3,5-6,1)T3 Resin Uptake (RT3U)

*Menilai fungsi tiroid langsungTiroid Uptake Radioactive Iodine (RAIU)Sidik Tiroid (Radionuclide Scan)

*Menilai efek hormon pada jar.periferB.M.R. (Basal Metabolic Rate) = (0,75xnadi) + (0,74xtekanan nadi) 72Perubahan Biokimiawi*Menilai aksis Hipotalamik-Hipofise-TiroidTSHs : (normal 0,3-5,0 mU/L)TRH stimulation test

*Menilai ImunologiAMA (mikrosomal)ATA (tiroglobulin)KomplikasiMyxedema comaHiperkolesterolnemiaKelainan JantungMenstruasi yang abnormalGangguan perkembangan fetusAtherosklerosisInfertilitasPencegahanMelakukan test skrining TSH pada orang yang mempunyai faktor risiko Contoh: Orang yang pernah operasi pengangkatan tiroid / tiroidektomi Orang yang mempunyai riwayat penyakit auto imun Orang yang mempunyai riwayat keluarga yang mempunyai penyakit hipotiroid

penatalaksanaanTujuan pengobatan hipotiroidism:Meringankan keluhan dan gejalaMenormalkan metabolismMenormalkan TSHMenormalkan T3 dan T4Menghindarkan komplikasi dan resiko

Prinsip dalam melaksanakan substitusi:Makin berat hipotiroidism, makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosisGeriatri dengan angina pectoris dan gangguan irama jantung, pemberian dosis harus lebih hati-hatiPrinsip utama: mengganti kekurangan tiroid pasienIndikator: kadar TSH normal Macam-macam obat:L-Tiroksin (T4) / Levotiroksin Obat oral terbaik, Paling baik diminum pada pagi hari dan dalam kondisi perut kosong . jangan dikonsumsi pada keadaan atau dengan zat yang dapat menggangu absorpsi ( malabsorpsi, alumunium hidroksida, kalsium carbonat)Dosis: 1,6 ug/ kg BB

L-Triiodotironin (T3) / LiotironinTidak dipakai untuk substitusi karena waktu paruh pendek.Pulvus Tiroid Sudah tidak dipakai karena efeknya sulit diramalkan.

Obat ini dikonsumsi seumur hidupOperasi: tiroidektomi: jika kada TSH sudah normal dan tiroid membesar hingga menekan trakea.Myxoedem koma: diberikan triiodotironin secara IV.

PrognosisQuo ad vitam : dubiaQuo ad functionam : dubiaQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Terima Kasih Atas Perhatiannya