PENDAHULUAN

Mata kering adalah kondisi yang sangat umum terjadi, yang mempengaruhi sebagian

besar orang pada tahap tertentu dalam kehidupan mereka. Hal ini juga kondisi mata yang paling

umum yang dilihat oleh ophtalmologis.2

Mata kering merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan permukaan

okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan pengelihatan, air mata yang

tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye

sering disertai dengan peningkatan osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan

mata.

Sindrom mata kering, atau keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah penyakit mata dimana

jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang atau penguapan air mata film meningkat.1

Terjemahan dari "keratoconjunctivitis sicca" dari bahasa Latin adalah "kekeringan kornea dan

konjungtiva

DRY EYE

Dry Eye Syndrome atau yang disebut juga dengan keratokonjungtivitis sika terjadi pada

orang dengan produksi lapisan air mata tidak seimbang baik kualitas maupun kuantitasnya.

Fungsi lapisan air mata akan memberikan pelumasan di permukaan bola mata sehingga menjadi

jernih dan licin, maka orang dapat melihat dengan nyaman.

Sindroma mata kering (keratokonjungtivitis sika) dapat disebabkan oleh sembarang

penyakit yang berkaitan dengan defisiensi komponen-komponen air mata (akuosa, musinosa, atau

lipid), kelainan permukaan palpebra, atau kelainan-kelainan epitel. Walaupun terdapat berbagai

bentuk keratokonjungtivitis sika, yang berhubungan dengan arthritis rheumatoid dan penyakit

autoimun lainnya biasanya dikategorikan sebagai sindrom Sjorgen1.

Gejala keratokonjungtivitis sika didapati sebanyak 20% pada wanita dan 15% pada pria

antara usia 45 sampai 54 tahun. Sedangkan antara usia 55 sampai 60 tahun didapati sebanyak

22% wanita dan 10% pria yang mengalami gejala keratokonjungtivitis sika14.

Secara umum, mata kering disebabkan oleh gangguan pada unit fungsi lakrimal (UFL),

mencakup integrasi system glandula lakrimal, permukaan ocular dan kelopak mata, dan saraf

motorik dan sensorik yang menyambungkan mereka. Unit fungsional ini mengatur komponen

utama film air mata dalam regulasi dan berespon pada pengaruh lingkungan, endokrin dan

kortikal. Keseluruhan fungsi ini untuk memroses integritas film air mata, kejernihan kornea dan

kualitas gambar yang diproyeksikan ke retina. Ketika penyakit dan kerusakan pada komponen

UFL dapat menyebabkan mata kering, mekanisme inti dari mata kering dikendalikan oleh

hiperosmolaritas air mata dan ketidakstabilan film air mata8.

Hiperosmolaritas air mata menyebabkan kerusakan pada permukaan epitel dengan

mengaktifkan kaskade inflamasi pada permukaan okular dan melepaskan mediator inflamasi

kedalam air mata. Kerusakan epitel melibatkan kematian sel dengan apoptosis, hilangnya sel

goblet dan gangguan paparan musin, memicu ketidakstabilan film air mata. Eksaserbasi

ketidakstabilan hiperosmolaritas permukaan okular dan melengkapi kemantapan lingkaran.

Ketidakstabilan film air mata dapat dimulai, tanpa kehadiran hiperosmolaritas air mata, oleh

beberapa etiologi, seperti xeroptalmia, alergi okular, penggunaan topikal dan pemakaian lensa

kontak8.

Kerusakan epitel disebabkan oleh mata kering yang menstimulasi akhir persarafan kornea,

mengarahkan pada gejala ketidaknyamanan, meningkatkan penutupan mata dan secara potensial

mengkompensasi refleks sekresi air mata. Hilangnya musin normal pada permukaan okular

berkontribusi pada gejala peningkatan resistensi gesekan antara kelopak mata dan bola mata8.

Hal utama yang diakibatkan oleh hiperosmolaritas air mata adalah berkurangnya aliran

akuos air mata, menghasilkan kegagalan lakrimal, dan/atau meningkatkan evaporasi film air

mata. Peningkatan evaporasi dipengaruhi oleh kondisi lingkungan yang rendah kelembaban dan

tingginya aliran udara dan menyebabkan secara klinis disfungsi glandula meibom (DGM), yang

menyebabkan ketidakstabilan lapisan lipid air mata. Kualitas minyak kelopak mata dimodifikasi

oleh aksi esterase dan lipase yang dilepaskan oleh flora komensal di kelopak mata, yang

jumlahnya meningkat pada blepharitis. Penurunan aliran akuos air mata adalah akibat

terganggunya pengiriman cairan lakrimal ke saccus konjungtiva. Masih belum jelas apakah hal

ini diakibatkan kejadian yang normal pada penuaan, tetapi ini dapat dipicu oleh obat-obatan

sistemik tertentu, seperti antihistamin dan agen antimuskarinik. Hal utama yang paling umu

menyebabkan kerusakan inflamasi lakrimal, terlihat pada kelainan autoimun seperti sindroma

Sjorgen dan juga non-Sjorgen. Inflamasi menyebabkan kerusakan jaringan dan hambatan

neurosekretorik yang reversibel. Penghambatan reseptor dapat juga disebabkan oleh sirkulasi

antibodi di reseptor M38.

Pengiriman air mata dapat terhambat oleh sikratiks konjungtiva akibat luka atau penurunan

refleks sensorik ke glandula lakrimal dari permukaan okular. Akhirnya, kerusakan permukaan

yang kronik dari mata kering mengarahkan pada gagalnya sensitivitas kornea dan penurunan

refleks sekresi air mata. Berbagai etiologi dapat menyebabkan mata kering, oleh mekanisme blok

refleks sekresi, termasuk operasi refraksi (LASIK), pemakaian lensa kontak dan penyalahgunaan

anastesi topikal yang kronik8.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan mata kering paling sering mengeluhkan tentang iritasi, benda asing

(berpasir), sensasi terbakar, ketidaknyamanan okular yang tidak spesifik, fotosensitivitas, mata

merah, sakit, air mata berlebihan (refleks lakrimasi) dari hanya akibat lingkungan yang kecil

seperti tiupan angin, dingin, kelembaban rendah, atau membaca dalam waktu yang lama16,17. Pada

kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-

nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya

meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan

kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak

kilauan yang normal dan mungkin menebal, beredema dan hiperemik1.

Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-sel epitel konjungtiva

dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada epitel kornea terpulas

dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitia sika tampak filamen-filamen dimana

satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien

dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet.

Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen1.

DIAGNOSIS

a. anamnesis

perlu dilakukan pemeriksan riwayat penyakit untuk menegakkan diagnosis

sindroma dry-eyes seperti ada tidaknya:

Iritasi okuler dengan gejala klinis seperti rasa kering , rasa terbakar, gatal, nyeri , rasa

adanya benda asing pada mata, fotofobia, pandangan berkabut. Biasanya gejala tersebut

dicetuskan pada lingkungan berasap atau kering, aktivitas panas indoor, membaca lama,

pemakaian komputer jangka panjang.

Pada KCS, gejala-gejala akan semakin memburuk setiap harinya dengan penggunaan mata

yang lebih memanjang dan paparan lingkungan. Pasien dengan disfungsi kelenjar

meibomian kadang mengeluh mata merah pada kelopak mata dan konjuntiva tetapi pasien-

pasien tersebut memperlihatkan perburukan gejala terutama pada pagi hari.

Terkadang, pasien mengeluh sekret air mata yang berlebihan, hal ini disebabkan karena

reflek menangis mata yang meningkat karena permukaan kornea yang mengering

Pemakaian obat-obatan sistemik, karena dapat menurunkan produksi air mata seperti

antihistamin, beta bloker dan kontrasepsi oral.

Riwayat penyakit dahulu berupa kelainan jaringan ikat, artritis reumatoid, atau

abnormalitas tiroid. Terkadang pasien juga mengeluh mulut kering

b. Pemeriksaan fisik

gejala dari sindroma dry eyes meliputi:

- Dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi

- Penurunan meniskus air mata

- Permukaan kornea yang ireguler

- Penurunan absorbsi air mata

- Keratopati epitel kornea punctata

- Kornea berfilamen

- Peningkatan debris pada lapisan air mata

- Keratitis puntata superfisialis

- Sekret mukus

- Pada kasus berat, ulkus kornea

Gejala-gejala dry eyes tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes. Pada kasus

berat, juga ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau ulkus kornea. Keratitis

sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena steril atau infeksi dapat terjadi.

Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai

cara diagnostik berikut:1,3,16

A. Tes Schirmer

Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip

Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada

batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar

diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa

anestesi dianggap abnormal.

Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang

aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan

setelah anestesi topikal (tetracaine 0.5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan

(pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal.

Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasil

false positive dan false negative. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal,

dan tes normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi

musin.

Gambar. Tes Schirmer

B. Tear film break-up time

Pengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan

kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi

tes Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan

lapisan itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata, sehingga

memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel

epitel, yang dapat dipulas dengan bengal rose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan kornea,

meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi

flourescein.

Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflouresein

pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa

dengan bantuan saringan cobalt pada slitlamp, sementara pasien diminta agar tidak

berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flouresein

kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan

berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra

agar tetap terbuka. Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata

dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin.

C. Pemulasan Flouresein

Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflouresein adalah indikator

baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flouresein akan

memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik pada epitel kornea.

D. Pemulasan Bengal Rose

Bengal rose lebih sensitif dari flouresein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel

non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.

Gambar . Pemulasan Bengal Rose

DIAGNOSIS BANDING

1. Blepharitis12

Dalam blepharitis , kontak yang terlalu lama untuk mediator inflamasi dalam lapisan air mata saat

tidur dapat menyebabkan iritasi mata setelah bangun . Dengan demikian , pasien blepharitis

cenderung mendapatkan gejala pada pagi hari. Untuk pasien penyakit mata kering , mata sering

terpapar dengan lingkungan akhirnya menimbulkan ketidaknyamanan sepanjang hari , sehingga

gejala mereka biasa puncaknya pada sore atau malam hari.13

2. Konjungtivitis alergi12

Orang dengan konjungtivitis alergi musiman biasanya memiliki gejala konjungtivitis alergi akut

untuk jangka waktu tertentu , yaitu pada musim semi , ketika alergen udara yang dominan adalah

serbuk sari pohon di musim panas, serbuk sari rumput, atau gulma serbuk sari . Biasanya, orang

dengan konjungtivitis alergi musiman adalah gejalanya hilang selama musim dingin karena

penularan melalui udara menurun dari alergen tersebut. Konjungtivitis alergi musiman dapat

memanifestasikan dirinya melalui ketidakstabilan lapisan air mata dan gejala ketidaknyamanan

pada mata selama musim serbuk sari . Satu studi menemukan bahwa di luar musim serbuk sari,

peradangan alergi tidak menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata permanen.14

TATALAKSANA

Modifikasi perilaku dan lingkungan :2

Istirahat saat membaca, dan ketika bekerja di depan komputer

Humidifikasi lingkungan

Menurunkan tinggi dari monitor komputer untuk mengurangi celah kelopak mata.

Moisture ruang eye-wear. Ini membungkus di sekitar mata, membantu untuk

mempertahankan kelembaban, dan melindungi mata dari iritasi.

INTERVENSI BEDAH

Oklusi punctal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan defisiensi air mata, ketika

strategi lain tidak berhasil. Oklusi punctal dapat dilakukan dengan punctal plug sementara, atau

permanen, dengan canaliculoplasty argon laser, thermocautery, atau jarum radio frekuensi.2

Gambar 9. Pungtal plug silikon (kepustakaan 7)

PENGGANTI AIR MATA

Pengganti air mata dianggap pengobatan lini pertama untuk defisiensi air mata ringan

sampai sedang. Sediaan yang tersedia adalah tetes, gel dan salep. Pengganti air mata sebagian

besar mengandung selulosa untuk mempertahankan viskositas, dan agen penyebaran, misalnya

polietilen glikol, atau polivinil alkohol, untuk mencegah evaporasi.2

Sediaan yang lebih kental, misalnya gel dan salep, bisa meringankan gejala untuk jangka

waktu yang lama, tetapi dapat menyebabkan penglihatan kabur sesaat setelah pemberian.

Rekomendasi umum adalah dengan menggunakan sediaan ini sebelum waktu tidur.2

Sediaan yang bebas pengawet lebih disukai, yang mengandung pengawet seperti,

khususnya benzylkonium klorida, yang ditoleransi buruk, dan berpotensi berbahaya dalam kasus

sedang sampai berat dari dry eyes.2

TERAPI ANTI-INFLAMASI

SIKLOSPORIN

Siklosporin adalah agen imunosupresif digunakan secara sistemik dalam organ

transplantasi pasien. Pada tahun 1995, siklosporin telah disetujui di Amerika Serikat untuk

mengobati mata kering pada anjing. Pada tahun 2003, pengujian pada manusia menyebabkan

persetujuan US Food and Drug Administration untuk pengobatan dry eyes.2

Mekanisme yang tepat dari pemberian siklosporin dalam pengobatan mata kering tidak

sepenuhnya dipahami, namun diperkirakan sebagai imunomodulator parsial, dan anti-inflamasi,

yang mana dapat menghentikan aktivasi sel T, sehingga mencegah sel T yang akan melepaskan

sitokin untuk memulai siklus inflamasi pada dry eyes.2

Siklosporin A (Cyclokat) adalah emulsi kationik dari siklosporin A. Emulsi bermuatan

positif elektrostatis melekat pada lapisan epitel bermuatan negatif dari mata, sehingga

meningkatkan penyerapan okular. Siklosporin A adalah obat imunomodulasi yang bertindak

untuk mengurangi peradangan mata yang berhubungan dengan sindrom dry eyes dengan

peningkatan atau pemulihan sekresi kelenjar lakrimal. Cyclokat ditujukan untuk pengobatan

keratoconjunctivitis sicca yang berat. Hal ini diberikan secara topikal pada dosis 1mg/ml sekali

sehari.11

KORTIKOSTEROID

Beberapa studi telah menemukan bahwa kortikosteroid topikal atau sistemik efektif dalam

pengobatan mata kering. Namun, pasien harus secara teratur dipantau terkait komplikasi steroid ,

seperti glaukoma, infeksi dan subcapsular cataracts.2

Gambar 10. Kategori terapi dry eye (kepustakaan 5)

Gambar 11. Rekomendasi terapi menurut stadium (kepustakaan 5)

Perawatan dan Terapi :Terapi antara pasien satu dengan yang lain berbeda tergantung dari seberapa berat kondisi mata keringnya dan apa penyebabnya. Dokter mata pada umumnya akan memberikan tetes mata buatan (artificial tears) yang membantu mengurangi gejala diatas (sebaiknya dipilih yang tanpa pengawet). Pengguna lensa kontak sebaiknya melepaskan kontak lensanya sebelum memberikan tetes mata air buatan. Perawatan di rumah yang dapat dilakukan :- Memakai kacamata pelindung untuk mencegah tiupan angin dan panas matahari- Hindari tiupan AC-Hydryer langsung pada mata- Usahan kelrembaban rumah antara 30-50 %- Memakai obat tetes mata pelembab, lubrikan sediaan gel sebelum gejala memberat- Mata kadang dikompres dengan air hangat atau digosok dengan baby oil agar mendapatkan lipid lebih tebal- Jangan menahan berkedip, tutup mata selama 10 detik setiap 10 menit setelah mata terbuka sehingga akan memberikan rasa nyaman pada mata

PEMBAHASAN KASUS

Referensi

1. Salmon, JF. 2007.Lid Lacrimal Apparatus and Tears. In General Ophthalmology

Vaughan D, Asbury T, Rordian Eva P.The McGraw-Hill ED 17 : 95-98

2. James, B., Chew, C., Bron, A. Lecture Notes on Ophtalmology. Anatomy. 4-5, 59-

3. Kanski, Jack J., 2007. Kanski Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. Ed_6.

Elsevier;151, 205-212.

4. Modis, L., Szalai, E. 2012. Dry Eye Diagnosis and Management. Available from:

http://www.medscape.org/viewarticle/737035_7. [Accessed 20 januari2013].

5. Mitra, S. 2012. Dry Eyes: Common Eye problem in the Middle East. Available from:

http://www.gulfmd.com/dr_articles/Dryeyes_dr_Sandip_Mitra.asp? id=24.

[Accessed 20 januari 2013].

6. Amerian Optomeric Association. 2006-12. Dry Eye. Available from:

http://www.aoa.org/x4717.xml. [Accessed 20 januari 2013].

7. The Ocular Surface. Special Issue: 2007 Report of International Dry Eye Workshop

(DEWS). The Ocular Surface Vol. 5, No. 2.

8. Lemp, M A, Foulks, G N. 2008. The Definition & Classification of Dry Eye Disease

Guidelines from the 2007 International Dry Eye Workshop.

9. The Ocular Surface. Special Issue: The Epidemiology of Dry Eye Disease : Report of the

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007). Vol. 5, No.

2.

10. Foster, C.S. 2012. Dry Eye Syndrome. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overview#aw2aab6b2b4. [Accessed 20

januari 2013].

11. Perry, H.D. 2008. Dry Eye Disease: Pathophysiology, Classification, and Diagnosis.

Available from: http://www.ajmc.com/publications/ supplement/2008/2008-04-

vol14-n3Suppl/Apr08-3141pS079-S087/. [ Accessed 20 januari 2013].

12. Remington, A. 2005. Chapter 9 Ocular Adneksa dan Sistem Lakrimalis. In: Clinical

Anatomy of the Visual System. USA: Elsevier Inc p160-1, 163-4.

13. Perry, H.D. 2008. Dry Eye Disease: Pathophysiology, Classification, and Diagnosis.

Available from: http://www.ajmc.com/publications/ supplement/2008/2008-04-

vol14-n3Suppl/Apr08-3141pS079-S087/. [ Accessed 20 januari 2013].

14. Schlote, T., Rohrbach, J., Grueb, M., Mielke, J. 2006. Chapter 4 Lacrimal Apparatus.

Pocket Atlas of Ophthalmology. NewYork Thieme. p34.

15. Ilyas S. 2009. Ilmu penyakit mata edisi ketiga. Jakarta: Balai penerbit FK UI; 140-141.

16. Wagner, P. Lang, G.K. 2000. Chapter 3 Lacrimal System. In: Lang,G.K. Opthalmology A

Short Textbook. New York: Thieme. p50-51

17. Khurana, A K. 2007. Diseases of the Lacrimal Apparatus. In Comprehensive

Ophthalmology Fourth Edition. India: New Age Internationa; 363-366.