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  • Thrombose veineuse profonde

    Embolie pulmonaire

    Dr SOULAT DUFOUR Laurie

    Service de cardiologie

    Pr Ariel Cohen

    Hpital Saint Antoine

    Jeudi 17 octobre 2013

  • Thrombose veineuse profonde

  • Dfinition-physiopathologie

    Oblitration dune veine par un thrombus Maladie grave:

    Risque vital: EP = 10-20% de mortalit Risque fonctionnel: maladie post-phlbitique, coeur

    pulmonaire chronique post-embolique.

  • Etiologies

    Environnementaux : -Obsit.

    Alitement, immobilisation, sdentaritVoyages ariens

    Chirurgicales : Orthopdiques, Pelvienne, Carcinologique Obsttricales : 3me trimestre, Post-partum et abortum Mdicales

  • Etiologies

    Antcdent de MTE ++ Cancers Hmopathies Cardiopathies Cirrhose Contraception surtout progestatifs & pilule de 3me

    gnration.

    THS

  • Etiologies

    Anomalies de lhmostase: Dficit en AT III, protine C, protine S Mutation du facteur V Leiden, rsistance la protine C

    active

    Mutation du gne de la prothrombine

    Hyperhomocystinmie. Syndrome des anti phospholipides.

  • Clinique

    Interrogatoire +++ Signes fonctionnels: douleur au mollet ++ Examen clinique: bilatral et comparatif.

    oedme local, asymtrie v superf, chaleur locale, du ballottement, cordon indur, douleur provoque, signe de Homans.

    Examen gnral et recherche de complications: extension, Embolie Pulmonaire

  • Examens complmentaires

    Echo doppler veineux des MI

  • Examens complmentaires

    Biologie: Hmogramme, Hmostase, ionogramme. D-dimres(mthode ELISA ou quantification rapide par ELISA)

    : produits spcifiques de dgradation de la fibrine, permet d'carter le diagnostic de thrombose si < 500 pg/ ml avec Sensibilit = 97 %, Spcificit = 42 %.

    Coagulation complte GDS

  • Evolution

    Evolution le plus souvent favorable Complications

    A court terme: Embolie Pulmonaire et extension de la thrombose

    A long terme: Rcidive. Maladie post-phlbitique : douleur et fatigabilit des MI, troubles trophiques (oedme, dermite ocre, ulcre de jambe),

    varices.

  • Traitement Contention lastique. Traitement Curatif, Lever ds la contention lastique. Anticoagulation efficace:

    -Initialement par HBPM puis relais AVK ds le 1er jour: INR souhait 2-3, ncessit dun chevauchement de 48 h.

    Dure : De 3 mois (avec FDR) une dure indfinie (dficit de facteurs de la coagulation)

    Interruption de la veine cave: TVP proximale stendant malgr traitement anticoagulant bien conduit.

  • Embolie pulmonaire

  • Diagnostic

    Signes varis / aspcifiques / inconstants : Trs frquents: polypne, dyspne, douleur basithoracique Frquents (> 20%): toux sche, angoisse, fivre ,tachycardie,

    signes droits, hmoptysie.

    Rares ( trompeurs): syncope, hypoTA voire collapsus, dtresse respiratoire aigue

  • Diagnostic

    Tous ces signes contrastent avec un examen pauvre. Lexistence dun contexte favorisant prend toute sa

    valeur +++

    Situation emboligne Antcdent de TVP/EP. Signes de phlbite (30% des cas)

  • Diagnostic : Probabilit clinique

  • Diagnostic : Probabilit clinique

  • Examens complmentaires

    ECG : Parfois normal Tachycardie sinusale(parfois TDR supraventriculaires) Signes de coeur pulmonaire aigu Utile pour Dg diffrentiel: IDM, pricardite

  • Examens complmentaires

    RP

    Le plus souvent normaleParfois : ascension coupole, micro-atlectasies, distension AP, hyperclart localise, pcht pleural minime,densit triangulaire base peurale.

    Dg diffrentiel: Pthie, PTX, OAP.

  • Examens complmentaires

    Biologie

    Produits de dgradation de la fibrine par la plasmine

    D dimres normaux: haute VPN 99 % lvation non spcifique +++: IDM, sepsis,

    pneumopathie, K, grossesse, post op.

    Dosage ELISA, et ELISA par mthode quantitative rapide : Sb = 98 %, Sp = 40 %.

  • Examens complmentaires

    Biologie

    GDS artriels : Hypoxmie + hypocapnie + alcalose ventilatoire. Effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg). Non spcifique. Normaux dans 20 % dEP.

  • Examens complmentaires

    Biologie

    Enzymes cardiaques normales le plus souvent Elvation = marqueur de mauvais pronostic. Ischmie VD.

    BNP : Elvation = mauvais pronostic.

  • Examens complmentaires

    Scintigraphie de perfusion et de ventilation Typiquement : dfect de perfusion sans dfect de

    ventilation (mismatch).

    Examen trs sensible (Nal = pas dEP) peu spcifique.

    Intrt que si RP normale, si allergie vraie liode, si insuffisance rnale.

  • Scintigraphie ventilation perfusion

  • Diagnostic paraclinique

    Angio Tomodensitomtrie thoracique Utilise un produit de contraste iod Inconvnient: peut ne pas dtecter les EP distale

  • Angio TDM

  • Diagnosctic paraclinique

    Echographie doppler trans thoracique Si normale nlimine pas le Dg. value la svrit de

    lEPcoeur pulmonaire aigu Dilatation ventriculaire droite Thrombus dans les cavits droites PAPS variable estime par la Vmax de lIT

  • Diagnosctic paraclinique

    Echographie doppler veineux membres infrieurs Pour rechercher une TVP

  • Traitement curatif

    EP non grave Repos au lit et contention veineuse en cas de phlbite. Lever possible ds que anticoagulation efficace et

    contention veineuse si TVP.

    Anticoagulation efficace HNF IVbolus initial, adapter au TCA (2 3 x T) ou HBPM

    (Innohep) puis relais AVK, dbut ds le 1er jour : INR souhait 2 3, ncessit dun chevauchement de 48 h.

  • Traitement curatif

    EP svre Symptomatique: correction dune dtresse vitale Anticoagulation efficacepar HNF: 400 UI/kg/j par voie

    IVSE (TCA 2-3)

    Discuter une thrombolyse

  • Traitement prventif

  • Traitement prventif

    Essentiel dans toutes les situations risque +++ : Lever prcoce. Mobilisation active et passive des MI. Surlvation des pieds. HBPM sous cutane dose prventive (1injection)

    selon limportance du risque (ex Lovenox).

    Contention lastique.

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