SOPs in der Urologie

Herausgegeben vonAxel HeidenreichDavid PfisterDaniel Porres

Mit Beiträgen vonMilva Deutz, Sarah Fiethen, Joachim Grosse, Caroline Kauffmann, ChristianeKuhl, Felix M. Mottaghy, Charlotte Piper, Dorothea Rohrmann, Simone Schra-ding, Andrea Thissen, Isabella Maria Zraik, Julius Essen

42 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Milva DeutzSarah FiethenJoachim GrosseCaroline KauffmannChristiane KuhlFelix M. Mottaghy

Charlotte PiperDorothea RohrmannSimone SchradingAndrea ThissenJulius van EssenIsabella Maria Zraik

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© 2015 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

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Zeichnungen: Angelika Brauner, HohenpeißenbergUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: Thieme VerlagsgruppeRedaktion: Dr. Catharina Brandes, Gmund am TegernseeSatz: SOMMER media GmbH & Co. KG, Feuchtwangengesetzt aus Arbortext APP-Desktop 9.1 Unicode M180Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-201391-9 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-201401-5eISBN (epub) 978-3-13-201411-4

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrungerweitern unsere Erkenntnisse. Ganz besonders gilt das für dieBehandlung und die medikamentöse Therapie. Bei allen in diesemWerk erwähnten Dosierungen oder Applikationen, bei Rezepten undÜbungsanleitungen, bei Empfehlungen und Tipps dürfen Sie daraufvertrauen: Autoren, Herausgeber und Verlag haben große Sorgfaltdarauf verwandt, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertig-stellung des Werkes entsprechen. Rezepte werden gekocht und aus-probiert. Übungen und Übungsreihen haben sich in der Praxis erfolg-reich bewährt.Eine Garantie kann jedoch nicht übernommen werden. Eine Haftungdes Autors, des Verlags oder seiner Beauftragten für Personen-, Sach-oder Vermögensschäden ist ausgeschlossen.

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Impressum

VorwortStandard Operating Procedures (SOPs, Standard-vorgehensweisen) werden allgemein als eine ver-bindliche textliche Beschreibung der Abläufe vonVorgängen einschließlich der Prüfung der Ergeb-nisse und deren Dokumentation insbesondere inBereichen kritischer Vorgänge mit potenziellenAuswirkungen auf Umwelt, Gesundheit und Sicher-heit definiert.

In der konservativen und chirurgischen Medizinkönnen und sollen SOPs dazu beitragen, die Pro-zesse der prätherapeutischen Diagnostik, der The-rapiedurchführung und der posttherapeutischenNachsorge derart zu optimieren, dass vermeidbareFehlerquellen ausgeschlossen werden. Insbeson-dere bei den sich zunehmend komplexer gestal-tenden interdisziplinären Behandlungspfaden sol-len die SOPs dazu beitragen, die Schnittstellen derin Diagnostik und Therapie involvierten Fachberei-che zu verbessern und den Patienten dadurch einemöglichst optimale medizinische Versorgung zugewährleisten.

SOPs basieren auf den Grundlagen der evidenz-basierten Medizin und sind in aller Regel durchfundierte klinische Studien bzw. Untersuchungenreproduziert und validiert. Dennoch müssen dieErgebnisse der evidenz-basierten Medizin an dielokalen Bedürfnisse angepasst und in die zu schaf-fenden Behandlungspfade durch interdisziplinäreKommunikation integriert werden.

Gerade das Fachgebiet der Urologie ist trotz der„Kleinheit“ des Faches durch die Vielfalt der oft-mals in Eigenregie durchgeführten diagnostischen,interventionellen und chirurgischen Optionen sowiedie vielen interdisziplinären Berührungspunkte zubenachbarten Fachdisziplinen in den Bereichender pädiatrischen, rekonstruktiven und onkolo-gischen Therapie von Erkrankungen des Urogeni-taltrakts dazu prädestiniert, SOPs für eine rei-bungslose, ressourcensparende, strukturierte undkomplikationsarme Versorgung der Patienten zuentwickeln.

Die Urologie als chirurgisch ausgerichtetes Fach istangewiesen auf eine fundierte präoperative Diag-nostik zur Wahl des adäquaten operativen Verfah-rens oder auch der Entscheidungsfindung, eineOperation erst gar nicht durchzuführen. Ist die

Indikation zu einem chirurgischen Vorgehengetroffen, ist der Erfolg der geplanten Interventionabhängig von einer standardisierten, geradlinigenintraoperativen Vorgehensweise sowie von einerstrukturierten postoperativen Betreuung, die inder Lage ist, komplikationsträchtige Ereignissefrühzeitig zu identifizieren und ggfs. geeigneteMaßnahmen einzuleiten. In der medikamentösenTherapie insbesondere der uro-onkologischenMalignome sind standardisierte Vorgehensweisenunabdingbar, um therapieinduzierte unerwünsch-te Wirkungen frühzeitig erkennen und zielgerich-tet therapieren zu können.

Gerade den Berufsanfängern fällt es im klinischenAlltag und in den Diensten oftmals schwer, eineklinisch gut abgesicherte Entscheidung bezüglichder adäquaten Diagnostik und Therapie für einenindividuellen Patienten zu treffen. Das vorliegen-de, praxisorientierte Buch soll als informativesNachschlagewerk eine Orientierungshilfe bieten,die bewährte Vorgehensweisen kurz und prägnantbeschreibt. Die vorgestellten SOPs ersetzen auf kei-nen Fall das eigene Denken und die eigene Bewer-tung des individuellen Falles, sondern die SOPssollen nur den Rahmen vorgeben, innerhalb des-sen sich eine abgesicherte Diagnostik und The-rapie bewegen sollte. Natürlich ist die geistigeFlexibilität einer jeden Urologin und eines jedenUrologen gefordert, die SOPs an die eigenen, kli-nikinternen Bedingungen und an die Befunde unddie Situation eines jeden einzelnen Patienten an-zupassen.

Die Herausgeber bedanken sich bei allen Autorenfür den motivierten und engagierten Einsatz beider Erstellung des Buches. Wir hoffen, dass dasvorliegende Werk zur Erstellung eigener, institu-tionsinterner SOPs beitragen kann, um die Versor-gung der uns anvertrauten Patienten weiter zuverbessern.

Aachen, im April 2015 Axel HeidenreichDavid PfisterDaniel Porres-Knoblauch

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Anschriften

HerausgeberUniv.-Prof. Dr. med. Axel HeidenreichUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Prof. Dr. med. David PfisterUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Daniel PorresUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

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MitarbeiterMilva DeutzUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Sarah FiethenUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Joachim GrosseUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Caroline KauffmannUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Univ.-Prof. Dr. med. Christiane KuhlUniversitätsklinikum AachenKlinik für Diagnostische und InterventionelleRadiologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Univ.-Prof. Dr. med. Felix M. MottaghyUniversitätsklinikum AachenKlinik für NuklearmedizinPauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Charlotte PiperUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Prof. Dr. med. Dorothea RohrmannUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Simone SchradingUniversitätsklinikum AachenKlinik für Diagnostische und InterventionelleRadiologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Andrea ThissenUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Julius van EssenUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Dr. med. Isabella Maria ZraikUniversitätsklinikum AachenKlinik für UrologiePauwelsstr. 3052074 AachenDeutschland

Anschriften

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AbkürzungsverzeichnisAUG Ausscheidungsurografie/-grammBOO Bladder Outflow Obstruction

(Blasenauslassobstruktion)BPH benigne ProstatahyperplasieBPS benignes ProstatasyndromCh CharrièreCT Computertomografie/-grammDJ-Sonde Doppel-J-SondeDK DauerkatheterDMSA Dimercaptosuccinic Acid

(Dimercaptobernsteinsäure)EMG ElektromyografieEPLA extendierte pelvine Lymphadenekto-

mieESWL extrakorporale StoßwellenlithotripsieFDG 18F-FluordesoxyglucoseG GaugeGFR glomeruläre FiltrationsrateHWI HarnwegsinfektICS International Continence SocietyIPSS International Prostate Symptom Scorei. v. intravenöskg KG Kilogramm KörpergewichtKM KontrastmittelLAD LymphadenektomieLUT(S) Lower urinary Tract (Symptoms)MPR multiplanare Rekonstruktion

MRT Magnetresonanztomografie/-grammmSv Milli-SievertMVAC Chemotherapie des Harnblasenkarzi-

noms mit Methotrexat, Vinblastin,Adriamycin und Cisplatin

O2 SauerstoffOAB overactive Bladder (überaktive Blase)OHT oberer HarntraktPCA ProstatakarzinomPCN perkutane NephrostomiePCNL perkutane NephrolitholapaxiePET Positronenemissionstomografiep. o. per osPURR passive urethrale WiderstandsrelationRPE radikale ProstatektomieRPLA retroperitoneale LymphadenektomieRR BlutdruckTRUS transrektaler Ultraschall der ProstataTURP transurethrale Resektion der ProstataTURB transurethrale Resektion der BlaseUCG UrethrografieUDP UrethradruckprofilUK UreterkatheterURS UreterorenoskopV. a. Verdacht aufVUR vesikoureterorenaler Reflux

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Inhaltsverzeichnis

1 Diagnostik in der Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.1 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Caroline Kauffmann

1.1.1 Sonografie der Niere . . . . . . . . . . . . . 141.1.2 Sonografie der Harnblase. . . . . . . . . 151.1.3 Sonografie der Prostata/transrek-

taler Ultraschall der Prostata(TRUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.1.4 Sonografie der Harnröhre . . . . . . . . 16

1.2 Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Caroline Kauffmann

1.2.1 AUG – Ausscheidungsurografie . . . . 171.2.2 UCG – Urethrografie (retrograd) . . . 181.2.3 Zystografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.3 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Milva Deutz

1.3.1 Urethrozystoskopie . . . . . . . . . . . . . . 201.3.2 Retrograde Ureteropyelografie . . . . 211.3.3 Diagnostische Ureterorenoskopie . . 22

1.4 Funktionelle Urologie:Urodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Joachim Grosse, Isabella Maria Zraik

1.4.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.4.2 Uroflowmetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.4.3 Flow-EMG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.4.4 Beckenboden-EMG . . . . . . . . . . . . . . 241.4.5 Zystomanometrie . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.5 Interventionelle Maßnahmen . . . 29Julius van Essen

1.5.1 Prostatabiopsie (transrektal) . . . . . . 291.5.2 Suprapubische Blasenpunktion,

Einlage eines suprapubischenDauerkatheters . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

1.5.3 Transurethrale Einlage einesUreterkatheters(Doppel-J-Katheter) . . . . . . . . . . . . . 31

1.5.4 Perkutane Nephrostomie . . . . . . . . . 33

1.6 Computertomografie undMagnetresonanztomografie . . . . 34Simone Schrading, Christiane Kuhl

1.6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.6.2 Diagnostik bei speziellen

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.7 Nuklearmedizinische Diagnostik 44Felix M. Mottaghy, Sarah Fiethen

1.7.1 Dynamische Nierenszintigrafie . . . . 441.7.2 Statische Nierenszintigrafie mit

DMSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451.7.3 Skelettszintigrafie in der

Uroonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461.7.4 FDG-PET/CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461.7.5 Cholin-PET/CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2 Operative Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.1 Endourologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Charlotte Piper, David Pfister

2.1.1 Harnröhrenschlitzung . . . . . . . . . . . 50Charlotte Piper

2.1.2 TURP – Transurethrale Resektionder Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Charlotte Piper

2.1.3 Urolift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Charlotte Piper

2.1.4 TURB – Transurethrale Resektionder Harnblase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Charlotte Piper

2.1.5 URS – Ureterorenoskopie (mitSteinentfernung/-zertrümmerung) 52David Pfister

2.1.6 PCNL – Perkutane Nephrolitho-lapaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53David Pfister

2.1.7 ESWL – Extrakorporale Stoßwellen-lithotripsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54David Pfister

9

2.2 Roboterassistierte Operations-verfahren, Laparoskopie . . . . . . . 54Daniel Porres

2.2.1 Roboterassistierte laparoskopischtransperitoneale radikaleProstatektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.2.2 Radikale Nephrektomie,Tumorenukleation . . . . . . . . . . . . . . 56

2.2.3 Nierenbeckenplastik . . . . . . . . . . . . 582.2.4 Pelvine Lymphadenektomie (LAD). 60

2.3 Rekonstruktive Urologie . . . . . . . 61Axel Heidenreich

2.3.1 Ureter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.3.2 Nierenbeckenplastik . . . . . . . . . . . . 632.3.3 Harnröhrenplastik beim Mann. . . . 632.3.4 Artifizielle Sphinkterimplantation

bei Mann und Frau . . . . . . . . . . . . . . 64

2.4 Uro-Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . 65Axel Heidenreich, David Pfister

2.4.1 Nierentumorenukleation. . . . . . . . . 65Axel Heidenreich

2.4.2 Radikale Nephrektomie . . . . . . . . . . 67Axel Heidenreich

2.4.3 Radikale Nephroureterektomie . . . 68Axel Heidenreich

2.4.4 Radikale retropubischeProstatektomie und pelvineLymphadenektomie . . . . . . . . . . . . . 70David Pfister

2.4.5 Radikale Zystektomie, pelvineLymphadenektomie undHarnableitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Axel Heidenreich

2.4.6 Ablatio testis, Hodentumoren-ukleation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75David Pfister

2.4.7 RPLA – RetroperitonealeLymphadenektomie . . . . . . . . . . . . . 76David Pfister

2.5 Kinderurologie . . . . . . . . . . . . . . . . 79Dorothea Rohrmann

2.5.1 Vesikoureteraler Reflux . . . . . . . . . . 792.5.2 Maldescensus testis . . . . . . . . . . . . . 812.5.3 Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.4 Nierenbeckenabgangsstenose. . . . . 832.5.5 Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3 Medikamentöse Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

3.1 Medikamentöse Tumortherapie 90Axel Heidenreich, David Pfister

3.1.1 Konventionelle Therapien . . . . . . . . 903.1.2 Salvage-Chemotherapien beim

Hodentumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.1.3 Nierenzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . 913.1.4 Urothelkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . 953.1.5 Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . 963.1.6 Paravasate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

3.2 Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . 100Andrea K. Thissen

3.2.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.2.2 Eingeschränkte Anwendung . . . . . . 1003.2.3 Antibiotikagruppen mit jeweiligem

Wirkspektrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.2.4 Urologische Infektionen mit

jeweiliger Therapieempfehlung . . . 101

3.3 Therapie der benignenProstatahyperplasie (BPH). . . . . . 103Isabella Maria Zraik, Joachim Grosse

3.3.1 Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.3.2 Lower Urinary Tract Symptoms

(LUTS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.3.3 Prätherapeutische Diagnostik. . . . . 1033.3.4 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . 1043.3.5 Phytopharmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.3.6 α1-Rezeptoren-Blocker . . . . . . . . . . 1053.3.7 5α-Reduktase-Hemmer . . . . . . . . . . 1063.3.8 Muskarinrezeptorantagonisten . . . 1063.3.9 Phosphodiesterase-5-Inhibitoren

(Tadalafil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.3.10 Kombinationstherapien. . . . . . . . . . 1073.3.11 Risikoadaptiertes medikamentöses

BPS-Management . . . . . . . . . . . . . . . 107

Inhaltsverzeichnis

10

3.4 Therapie der Harninkontinenz . . 107Isabella Maria Zraik, Joachim Grosse

3.4.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073.4.2 Prätherapeutische Diagnostik . . . . . 1093.4.3 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . 109

3.4.4 Anhang: Entscheidungsbäume deskonservativen Managements derweiblichen und männlichen nichtneurogenen Harninkontinenz . . . . . 113

4 Notfälle in der Urologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

4.1 Nierenkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Andrea K. Thissen

4.2 Akuter Harnverhalt . . . . . . . . . . . . 117Andrea K. Thissen

4.3 Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Caroline Kauffmann

4.4 Paraphimose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Caroline Kauffmann

4.5 Priapismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Caroline Kauffmann

4.6 Urologisches Trauma . . . . . . . . . . . 121David Pfister

4.6.1 Nierentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.6.2 Uretertrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.6.3 Blasenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224.6.4 Urethraverletzung . . . . . . . . . . . . . . . 1224.6.5 Penisfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234.6.6 Hodentrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Inhaltsverzeichnis

11