Komplementärmedizin

in der Onkologie und Hämatologie

Dr med Marc Schlaeppi MSc Zentrumsleiter / Leitender Arzt

Zentrum für Integrative Medizin & Onkologie / Hämatologie

Kantonsspital St. Gallen

Themen

Was wird unter Komplementärmedizin verstanden – Begriffsklärung Wer nutzt welche Komplementärmedizin und warum Nützt es nichts so schadet es nichts ? Sicherheitsfragen Salutogenese Gibt es Studien zur Komplementärmedizin

Definitionen

Komplementärmedizin:

wird ergänzend zur konventionellen Medizin eingesetzt

Alternativmedizin:

wird anstelle (Alternative) der konventionellen Medizin eingesetzt

Integrative Medizin:

Integrative Medizin beinhaltet die konventionelle und eine ausgewählte komplementäre Medizin im Rahmen eines Gesamtkonzeptes

Was wird unter Komplementärmedizin verstanden

Energetische Therapien

Körper basierte Therapien

Biologische Therapien

Mind – Body Medicine

Ganzheitliche Systeme

Komplementär- Medizin

Statistik

Die Hälfte aller Schweizer hat bereits mindestens einmal Komplementärmedizin angewendet

Graz et al. CAM: toward an evidence-based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009

77% teilen es ihrem Arzt nicht mit Robinson A et al. Disclosure of CAM use to medical practitioners: a review of qualitative and quantitative studies.

Complementary Therapies in Medicine 2004

Jeder fünfte Schweizer nimmt mindestens 1x / Jahr eine Konsultation zur komplementärmedizinischen Behandlung wahr

Bundesamt für Statistik. Neuchâtel: BAG 2009

Über 50% der Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden nutzen Komplementärmedizin

Studien zeigen immer mehr den Nutzen von Komplementärmedizin im supportiven Setting

Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Sep

Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009 Summer

Alle grossen Comprehensive Cancer Centres der USA führen ein Department für Integrative Medizin

(MSKCC, MD Anderson, Dana Faber, etc.) Zunehmende Forschungsaktivität

International: International Society for Complementary Medicine Research www.iscmr.org USA: Society for Integrative Oncology www.integrativeonc.org Europa: European Congress for Integrative Medicine www.ecim-congress.org Schweiz: Integrative Onkologie und Forschung www.integrative-oncology.ch

Herausforderungen Safety: Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Komplementärmedizin Evidenzgenerierung bei häufig komplexen medizinischen Systemen und verhältnismässig wenig Geldmittel

Ligue Suisse Contre le Cancer

Dr. méd. Marc Schlaeppi

Wer nutzt welche Komplementärmedizin

und warum

Der typische Patient

Schweiz Pampallona et al;Onkologie;2002

Schar et al; SMW;1994

Frau Höhere Bildung Lebt in der Stadt Identifiziert sich mit dem „Postmaterialismus“

Möchte mitentscheiden

USA und Norwegen Burstein et al;NEJM;1999 Risberg et al;Acta Oncologica;2002

Höhere psychosoziale Not

Astin et al;JAMA;1998

Ganzheitliche Einstellung zur Gesundheit

Interesse für Spiritualität / persönliche Entwicklung

Was wird benutzt?

Schlaeppi et al,SMF;5:686-95;2005

Nützt es nichts so schadet es nichts ?

Alternativ angewandte Methoden mit möglichen Nebenwirkungen

Grüntee und Bortezomib (Velcade) Gerson-Therapie: Elektrolytstörungen durch Kaffeeinläufe mit Todesfolge Krebskur-total nach Breuss: Protein-Energie-Malnutrition Laetrile (Vitamin B17): Zyanid-Vergiftung, z. T. mit Todesfolge

Neue germanische Medizin von Hamer: Versäumnis von adequater

konventioneller Therapie

Vitamin A, C und D, hochdosiert und chronisch verabreicht: zahlreiche Symptome bis hin zu Todesfolge

Zellularmedizin nach Rath: Versäumnis von adequater konventioneller

Therapie

Anthroposophisch erweiterte Medizin

Arzneimittel (Swissmedic zugelassen) https://www.swissmedic.ch/arzneimittel/00156/00221/00222/00233/index.html?lang=de

Substanziell

Verdünnt / homöopathisch

Ab D6, keine IA zu erwarten

Öle für äussere Anwendungen

Carlsson M et al, Acta Oncologica, 2004 Heusser P et al, Research in Complementary Medicine, 2006

Schlaeppi et al, Onkologe, 2010

Kienle GS et al, Research in Complementary Medicine, 2011

Salutogenese

Was kann ich

selber für mich tun??

Salutogenese als Lehre der Gesundheitsentstehung

• Aaron Antonovsky, Soziologe/Epidemiologe (1923 – 1994) • Forschung mit Holocaustüberlebende • Kohärenzgefühl

• Verstehbarkeit • Handhabbarkeit • Sinnhaftigkeit

Gibt es Studien zur Komplementärmedizin

Screening of chemical substances

Phase III trials

Clinical practice

Context, paradigms,

philosophical understanding, and utilization

Component efficacy

Comparative effectiveness

Phase I trials

Safety status

Phase II trials

Clinical practice

Biological mechanisms

Biological mechanisms

Konventionelle Medizin Komplementärmedizin

Fonnebo V et al, Researching complementary and alternative treatments-- the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007

Studien in der Komplementärmedizin

In den letzten 10 Jahren > 7000 RCTs „randomized controlled trials“ 6000 Systematic Reviews

MacPherson H et al, Closing the evidence gap in integrative medicine. BMJ 2009

Studien zeigen den Nutzen der Komplementärmedizin, z.B. im supportiven Setting

Guidelines in der integrativen Onkologie Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009

Daten werden häufig von führenden Personen an Universitäten und Spitälern nicht wahrgenommen

Graz B, Schopper D. CAM: towards an evidence based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009

Massage

Symptomreduktion:

Schmerzen, Fatigue, Stress/Angst, Nausea, Depression

Cassileth BR, Vickers AJ; J Pain Symptom Manage 2004;28:244-249

Kutner JS et al; Annals Int Med 2008; 149:369-379

Musiktherapie

Gegen Gemütsstörungen (mood disturbance) bei hochdosierten Chemotherapien Cassileth et al; Cancer 2003;98:2723-2729

Akupunktur

Aurikuläre Akupunktur gegen Schmerzen Alimi et al; J Clin Oncol 2003;21:4120-4126

Elektroakupunktur gegen Nausea bei hochdosierter Chemotherapie Shen et al; JAMA 2000;284:2755-2761

Akupunktur gegen Wallungen unter endokriner Therapie Eleanor M et al; J Clin Oncol 2010

Akupunktur gegen postchemotherapie Fatigue (Phase II)

Vickers et al; J Clin Oncol 2004;22:1731-1735

Kontext

40% krankheitsfreie Patientin leiden an Fatigue, die bis zu mehreren Jahren andauern kann

Bisher beste Therapie ist physische Aktivität mit einem moderaten Effekt (effect size -0.3 bis -0.38)

Konklusion

Akupunktur effektiv zur Reduktion von Fatigue – Symptomatik und zur Besserung von Depression, Angst und Lebensqualität bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom Stadium I – III

Diskussion

Nicht Plazebokontrolliert Kontrollarm mit physischer Aktivität Wie Nachhaltig – Daten von 10 und 18 Wochen noch nicht publiziert

Selenium

Natürliche Selenquellen: Seefisch, Meeresfrüchte, Innereien (Leber, Niere), Eigelb,

Hülsenfrüchte, Getreide, Sonnenblumenkerne, …

Mangel:

Endemische Kardiomyopathie Keshan Myopathie, KHK Anämie Zwergwuchs Lebernekrose Katarakt …

Selenspiegel

Achtsamkeits-basierte Stressreduktion (MBSR)

Zwei Metaanalysen Grossman et al., 2004 und Ledesma & Kumano, 2009 mentale Gesundheit physische Gesundheit

Effect Sizes (to 2008)

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Stressreduktion durch Achtsamkeit MBSR http://www.integrativemedizin.kssg.ch/home/unser_fachbereich/angebot_leistungsspektrum/mbsr.html

Krasner M et al, JAMA 2009

Hoffmann C et al, JCO 2012

Kontext

30 – 90% von Krebsüberlebende Patienten leiden nach Abschluss der Therapien an Schlafstörungen mit ggf. erhöhter Morbidität und Mortalität

Dieses Problem wir systematisch unterdiagnostiziert

Yoga ist eine Mind – Body Technik und eine Form von Bewegung

Methode

• Krebsüberlebende mit Schlafstörungen 2 – 24 Monate nach Therapie

• Intervention: Yoga für 4 Wochen (2x 75Min / Wo) vs Standardbetreuung

• Multizentrisches RCT 1:1 Design, N = 410

• Primärer Endpunkt: PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index)

Resultate

Globale Schlafqualität (PSQI) signifikant gebessert p < 0.01

Weniger Schlafmedikamente in der Yoga – Gruppe ( - 21%), Kontrolle –

Gruppe (+5%)

Diskussion

Wirksame Methode zur Schlafverbesserung für postoperative Patienten

Bestimmtes Yoga – Programm

Nachhaltigkeit – kein langzeit Followup

Therapien Mögliche Indikationen Bemerkungen

Akupunktur und Körperbasiert

Akupunktur

(Traditionelle Chinesische Medizin)

Nausea10, Emesis, Fatigue16, Lymphödem17, Wallungen13,

Arthralgien11, Xerostomie14, Schmerzen15

Thrombozyten > 50 G/l

Neutrophile > 0.5 G/l

Massage

(z,B. schwedische Massage)

Angst/Stress, Schmerzen18,19 Krankheitsadaptierte professionelle Massage

Mind – Body Medicine

Kunsttherapie

(z.B. Musiktherapie, Maltherapie, Plastizieren.)

Dysthymie, Angst57,58

Mindfulness based stress reduction (MBSR)

(Achtsamkeitskonzept u.a. entnommen aus dem Zen –

Buddhismus)

Lebensqualität, Angst, Schmerzen, Nebenwirkungen einer

endokrinen Therapie (u.a. Wallungen, Arthralgien)20

Standardisiert, 8 Wochen Training (2.5h/Woche + 1

Ganztag). Üben zu Hause wesentlich. Nur motivierte

Patienten.

Yoga

(Ayurvedische Medizin)

Angst, Schlafstörungen21 Spezifische Yoga – Programme YOCAS, z.B. bei

Schlafstörungen

Substanzen

Boswellia serata (Weihrauch)

(Ayurvedische Medizin)

Hirnödem (Metastasen, Hirntumore)27 Bis zu 4200mg/d po.

Honig

(Naturheilkunde)

Mukositis unter Radiotherapie28,29 2 Teelöffel/d po

Tumore im HNO – Bereich

Ingwer

(Phytotherapie)

Chemotherapie bedingte Nausea30 0.5 – 1g/d po

Potentielle Blutungsverstärkung mit NSAR oder

Antikoagulantien

Mistel

(Anthroposophische Medizin)

Lebensqualität, insbesondere unter Chemotherapie32,33.

Überlebensvorteil beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom34

2 – 3x / Woche subkutan.

Lokalreaktion bis zu 5cm erlaubt. Zu Beginn möglicher

Temperaturanstieg. Selten Allergie. Vorsicht bei: Melanom,

Nierenzellkarzinom, B und T – Zell Neoplasien, Hirntumoren.

Erfahrung mit Misteltherapie notwendig.

Selenium (Natrium Selenit)

(Spurenelement)

Weniger Diarrhoe unter Radiotherapie36 Nur bei tiefem Selenspiegel substituieren

Informative Links und Bücher Autoren/Organisationen

www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-

botanicals-other-products

Memorial Sloan Kettering Cancer Center – about herbs

www.cam-cancer.org CAM – Cancer

www.naturalstandard.com Natural Standard (gebührenpflichtig)

www.kompetenznetz-kokon.de Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie KOKON /

Deutsche Krebshilfe. Im Aufbau.

Ratgeber Komplementäre und Alternative Krebstherapien

3. Auflage 2012

Karsten Münstedt (Hrsg)

Ecomed Verlag

Integrative Oncology

2009

Donald Abrams and Andrew Weil (Hrsg)

Oxford University Press

Les Médecines Complémentaires -

Dépasser les clivages

2012

Bertrand Graz (Hrsg)

Presses polytechniques et universitaires romandes

Mind – Body Medicine

2011

Gustav Dobos und Anna Paul (Hrsg)

Urban & Fischer Verlag

Kontext

Nicht seltene Aussage:

Komplementärmedizin ist ein Luxus und erhöht die Gesundheitskosten

Methode

Onkologische Akutstation in Beth Israel Medical Center New York

Intervention: Implementierung eines Integrativ – medizinischen Settings Integrative Pflege, Yoga, Raumumbauten mit Farbkonzept «healing sanctuary», Silent

room für Patienten und Personal.

Pre – post – Design

N = 157 Patienten

Primärer Endpunkt: Kosten vor und nach Intervention

Resultate

85 Patienten als Baseline, 72 Patienten als Interventionsgruppe

Signifikante Kosteneinsparung nach der Intervention durch weniger Einnahme von

Medikamente, insb. Anxiolytica und Antiemetica

Kosteneinsparung = 156$ / Patient / Tag 24 Betten x 261 Tage = 977184$ / Jahr

(Konservativ 500000$).

Projektkosten einmalig 355000$, jährliche Kosten 209000$ --> ab 2. Jahr fängt das Spital an zu sparen.

Aufenthaltsdauer gleich lang (3 Tage)

Konklusion Stationäre Integrative Onkologie kann Kosten einsparen durch einen

geringeren Medikamenten Gebrauch

Diskussion Design pre / post

Kurzer Spitalaufenthalt (3 Tage im Schnitt) durch definierte Abläufe (Abklärungen , Systemtherapien) sodass eine Verkürzung schwierig ist

«Whole system» - Evaluation

www.integrativemedizin.kssg.ch

Herzlichen Dank!