The growing role of The growing role of pathologist in cancer pathologist in cancer

treatmenttreatmentGiuseppe PizzicannellaGiuseppe Pizzicannella

UOC di Anatomia PatologicaUOC di Anatomia PatologicaASL 2 Lanciano – Vasto - ChietiASL 2 Lanciano – Vasto - Chieti

Chieti, 21 Aprile 2010

Allo stato attuale, la classificazione dei tumori viene effettuata sulla base di un approccio• morfologico, • morfofunzionale• immunofenotipico con l’ausilio di un numero piuttosto esteso, ma non sempre completamente esaustivo, di test molecolari.

Le informazioni così ottenute sono in grado di definire non solo il tipo di tumore, ma anche il suo stadio, la qualità della escissione e la sua evoluzione biologica in termini prognostici.

Su questo insieme di dati SI FONDA perciò in modo significativo il percorso terapeutico.

il ruolo dell’anatomopatologo va molto più in là del laboratorio, dei vetrini, del microscopio, per toccare nel vivo il paziente e il suo percorso di cura fatto non di diagnosi ma

• scelte terapeutiche

• guarigioni o malattia

La “lettura” precisa delle cellule cancerosediventa a questo punto decisivaLa “lettura” precisa delle cellule cancerosediventa a questo punto decisiva

infatti…

ormai ridotto il divario tradizionalmente esistente trachi fa la diagnosi e chi cura davvero il paziente.

1. se prima il compito dell’anatomo patologo si esauriva conla diagnosi, ora deve saper leggere e interpretare ciò checellule e tessuti gli dicono: informazioni dal profondo significato clinico.

2. nessun oncologo oggi cura un cancro e basta ma cura unamalattia complessa con una serie di caratteristichespecifiche che è l’anatomopatologo a identificare ecomunicare.

Sebbene il grado istologico

entità della attività mitotica pleomorfismo nucleare presenza di alcuni markers

costituiscano un sistema relativamente oggettivo di valutazione, esistono molti tumori per i qualinon è disponibile un sistema formale di valutazione il che rende estremamente difficile

• la loro classificazione• la determinazione della migliore strategia terapeutica.

Qualcosa sta cambiando…

Ad es. nelle neoplasie mammarie disponiamo di una decina di parametri utili a ritrarre uno specifico tumore mammario:

• età• istotipo • stadio• stato ascellare• invasione peritumorale e vascolare• RE, ecc• HER2 combinandoli tra loro possiamo formare un

certo numero di possibili “configurazioni”, alle quali facciamo corrispondere ciascun caso clinico, formando di fatto dei gruppi di pazienti omogenee tra loro per caratteristiche della malattia, per tipo di rischio e, quindi, per tipo di terapie opportune.

combinandoli tra loro possiamo formare un certo numero di possibili “configurazioni”, alle quali facciamo corrispondere ciascun caso clinico, formando di fatto dei gruppi di pazienti omogenee tra loro per caratteristiche della malattia, per tipo di rischio e, quindi, per tipo di terapie opportune.

Parliamo attualmente di 6 o 7 raggruppamenti, mentre lo scenario ideale sarebbe un profilo di rischio per ogni donna malata: > 30.0000 nuovi casi di tumore della mammella ogni anno in Italia, altrettanti profili di rischio e altrettante terapie diverse.

Si tratta con ogni probabilità di un quadro utopico, ma l’orizzonte a cui si guarda è questo.

Parliamo attualmente di 6 o 7 raggruppamenti, mentre lo scenario ideale sarebbe un profilo di rischio per ogni donna malata: > 30.0000 nuovi casi di tumore della mammella ogni anno in Italia, altrettanti profili di rischio e altrettante terapie diverse.

Si tratta con ogni probabilità di un quadro utopico, ma l’orizzonte a cui si guarda è questo.

Ma la vera grande sfida è riuscire a capire • in che modo progredirà un tumore identificato precocemente

• in quanto tempo

• in che modo evolverà

• se formerà metastasi oppure no.

Si tratta di capire, ad esempio, perchè ancora il 20 % delle donne con diagnosi precoce di tumore al seno affronta una crescita della neoplasia molto rapida.

Oppure perché, se circa la metà degli uomini con più di 50 anni è a rischio di tumore della prostata, soltanto il 13 % sviluppa la malattia.

l’obiettivo: terapia su misura

Targeted Therapies

““Bersagli molecolari”Bersagli molecolari”per la target therapyper la target therapy

L’ altra faccia della L’ altra faccia della medaglia…medaglia…

““Bersagli molecolari” Bersagli molecolari” per la target therapyper la target therapy

Un ulteriore carico di lavoro Un ulteriore carico di lavoro oo

una nuova opportunità per una nuova opportunità per ilil

patologo ?patologo ?

Pericolo di sottovalutareparametri “classici”

+

““Bersagli molecolari” Bersagli molecolari” per la target therapyper la target therapy

PROBLEMIPROBLEMI

• Costi elevati in termini di Costi elevati in termini di biotecnologie e di risorse umanebiotecnologie e di risorse umane

• Mancanza di standardizzazione Mancanza di standardizzazione delle metodichedelle metodiche

I prezzi della diagnosi molecolare sono il grande problema che i sistemi sanitari dei diversi Paesi si trovano a dover affrontare.

Dipendono strettamente dal livello di accuratezza degli esami:

i costi sono cioè tanto più alti quanto più la tecnica è precisa ed efficace e possono arrivare a superare fino a dieci volte quelli della diagnostica tradizionale.

Non tutti, quindi, potrebbero permetterseli. Ma anche nei Paesi con una maggiore disponibilità economica e tecnologica, come USA, il problema è molto serio, tanto da aver già innescato polemiche sul tentativo da parte delle assicurazioni sanitarie di limitare i rimborsi di queste analisi.

Anticorpi diversiAnticorpi diversi

Fissativi diversiFissativi diversi

Procedure Procedure preanalitiche preanalitiche diversediverse

Interpretazione Interpretazione diversa dei risultatidiversa dei risultati

ESEMPIO: Determinazione di HER2 nel carcinoma mammario

PROBLEMIPROBLEMI• Formazione spesso insufficiente Formazione spesso insufficiente

sulle basi molecolari della sulle basi molecolari della specifica problematica specifica problematica

• Scelta della metodologia Scelta della metodologia tecnicamente più familiare che tecnicamente più familiare che non necessariamente non necessariamente

è la più affidabile è la più affidabile

HER2 in IHCHER2 in IHC

Score ampiamente consolidatoScore ampiamente consolidato

+2 +3+1

Standardizzazione delle metodologie per il Standardizzazione delle metodologie per il

rilievo dello stato di HER2rilievo dello stato di HER2

•• Amplificazione genicaAmplificazione genica- Southern or dot (slot) blotting- Southern or dot (slot) blotting- quantitative PCR- quantitative PCR- - FISH/CISH/SISHFISH/CISH/SISH

•• Iperespressione di mRNAIperespressione di mRNA- Northern blotting- Northern blotting- quantitative RT-PCR- quantitative RT-PCR

•• Iperespressione proteicaIperespressione proteica- - ImmunoistochimicaImmunoistochimica- Western blotting- Western blotting- Elisa- Elisa

Determinazione HER2Determinazione HER2

IMMUNOISTOCHIMICAIMMUNOISTOCHIMICA

FISHFISH

CISH/SISHCISH/SISH

Extracellular Domain (exon 9, 10.2%)

Juxtamembrane Domain (exon 11, 66.1%)

Tyrosine Kinase Domain I (exon 13/14, 1.2%)

Tyrosine Kinase Domain II (exon 17, 0.6%)

= common mutation site

ATP

c-Kit Receptor Structure

La biologia molecoloare La biologia molecoloare migliora la classificazione: migliora la classificazione:

GISTGIST

Expression of c-KIT Expression of c-KIT (CD117) in ~95% of (CD117) in ~95% of casescases

PET prima e dopo Glivec per GISTPET prima e dopo Glivec per GIST

7/12/007/12/00 9/1/019/1/01

Il grande problema del momentoIl grande problema del momento

Il KRAS è l’unico biomarcatore molecolare conosciuto del CCR metastatico e la determinazione del suo stato, normale o mutato, è l’unico fattore che permette di predire l’efficacia dell’azione dei farmaci biologici, quali gli anticorpi anti EGFR.

EGFR expression in solid EGFR expression in solid tumorstumors

LungLung(NSCLC)(NSCLC)

ColorectalColorectal

Head & NeckHead & Neck(SCC)(SCC)

Colorectal cancer (advanced)

75-82%

Lung cancer (NSCLC) 40-91%

Head & neck cancer (SCCHN)

90-100%

Gastric cancer 33-74%

Ovarian cancer 35-70%

EGFR is expressed in a EGFR is expressed in a variety variety

of solid tumorsof solid tumors

L’espressione dell’EGFR è

associata a:

una maggiore aggressività del tumore

una ridotta sopravvivenza

un aumento del rischio di

metastasi/invasività del tumore in

diversi tumori solidi (tra cui CRC,

H/N, pancreas, NSCLC,

mammella)

L‘espressione dell‘EGFR è associata ad una prognosi negativa

Il gene KRAS 'governa' la sintesi della proteina omonima,indispensabile per la crescita del tumore

questo gene, nei tumori può essere:

normale (KRAS wild-type): sensibile a un farmaco biologico anti-EGFR. Risultato: una possibile regressione del tumore”gene KRAS è mutato: le cellule tumorali non risponderebbero al farmaco anti-EGFR e quindi l'oncologo potrà scegliere un'altra alternativa

'It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent;

it is the one that is most adaptable to change.’

Charles Darwin,1809-1882

Società italiana di Anatomia Società italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Patologica e Citopatologia

diagnostica.diagnostica.Divisione italiana dell’ Divisione italiana dell’

International Academy of International Academy of PathologyPathology

Il ruolo della SocietàIl ruolo della Società

FormazioneFormazione

Linee-guidaLinee-guida

Controlli di qualità esterniControlli di qualità esterni

Studi multicentrici sulla Studi multicentrici sulla espressione dei marcatori in espressione dei marcatori in specifici tumori specifici tumori

Il ruolo della SocietàIl ruolo della Società

Linee guidaLinee guida• Quali marcatori e per quali Quali marcatori e per quali

neoplasieneoplasie• Quale o quali metodologie Quale o quali metodologie

per ciascun marcatoreper ciascun marcatore• Quale score o cut-offQuale score o cut-off• Quale refertazioneQuale refertazione

Progetto SIAPEC-IAPProgetto SIAPEC-IAP

Censimento della situazione Censimento della situazione esistente nelle varie Regioni esistente nelle varie Regioni ItalianeItaliane

Proposta di costruzione di una Proposta di costruzione di una Rete integrata regionale o Rete integrata regionale o multiregionale con livelli di multiregionale con livelli di competenza diversicompetenza diversi

Marcatori biomolecolariMarcatori biomolecolariRequisiti di un Servizio di Anatomia Requisiti di un Servizio di Anatomia

patologicapatologica

Locali Locali idonei e Personale idonei e Personale adeguatoadeguatoEfficiente sistema informaticoEfficiente sistema informaticoRigido programma di qualità Rigido programma di qualità gestionale, possibilmente gestionale, possibilmente certificazionecertificazioneFormazione adeguata del Formazione adeguata del personale tecnico e medicopersonale tecnico e medico

Marcatori biomolecolariMarcatori biomolecolariRequisiti di un Servizio di Anatomia Requisiti di un Servizio di Anatomia

patologicapatologica

Controllo di qualità interno Controllo di qualità interno ed esterno ( VEQ )ed esterno ( VEQ )

Sezione di metodologie Sezione di metodologie biomolecolaribiomolecolari

Il ruolo della SocietàIl ruolo della Società

Sul tema specifico è fortementeSul tema specifico è fortemente

auspicabile una integrazione auspicabile una integrazione

con le Associazioni degli con le Associazioni degli OncologiOncologi

Medici.Medici.

“ Mi auguro che i medici tengano sempre un occhio puntato sul laboratorio e lo stesso facciano i ricercatori di base con la clinica. Fino a ora ci sono troppe separazioni. Queste figure dovrebbero essere più vicine, più unite.

Invece il ricercatore di base guarda al clinico come a un essere un po' grezzo che non coglie appieno tutti gli aspetti metodologici e il clinico è convinto che chi lavora in laboratorio sia un sognatore che vive fuori dalla realtà “ Silvio Garattini

GrazieGrazie