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The evolving treatment of ITPHow I treat ITPA. MatzdorffDpt. of Medicine, Asklepios Clinic UckermarkHematology, Oncology, Gastroenterology, Nephrology, Palliative Carea.matzdorff@asklepios.com

Wann behandeln?Thrombozytenschwellenwert

2/27Freeman G, Hyde JS. Blood. 1952;7:311-25. Gaydos LA, et al. N Engl J Med. 1962;266:905-9.Lacey JV, Penner JA. Semin Thromb Hemost. 1977;3:160-74.Cortelazzo, et al. Blood. 1991;77:31-3.

1952: die Rekalzifizierungszeit istab

ImmunthrombozytopenieTherapie

3/27

150.000/l

100.000/l

50.000/l

20-30.000/l

ASH Leitlinie1996

ASH Leitlinie2010

Deutsche Leitlinie 2014

Consensus Report 2009

Die nchsten Studien

Wann behandeln?Thrombozyten zwischen 30.000 und 50.000/L

4/27

1George JN, et al. Blood. 1996;88:340.2BCSH. Br J Haematol. 2003;120:57496.3Provan D, et al. Blood. 2010;115:16886. 4Neunert et al. Blood. 2011;117:4190-207.

5Khne T, et al. Haematologica. 2011;96:1831-7.

Die Leitlinien sagen:Patienten mit >30.000 Thrombozyten/l bedrfen i.d.R. keiner Therapie.1-4

Persnlicher Kommentar: Die Therapieindikation sollte sich orientieren an: der klinischen Blutungsneigung Thrombozytenzahl Krankheitsstadium (neu-diagnostizierte vs. persistierende vs. chronische ITP) Bisheriger Krankheitsverlauf und Blutungsanamnese Therapienebenwirkungen Alter, Nebenerkrankungen, Begleitmedikation (insbes. Antikoagulanzien) Konsequenzen fr Ausbildung und Beruf (Berufsunfhigkeit vermeiden) Zugang zu ambulanter und stationrer fachrztlicher Versorgung Erfahrung des betreuenden Arztes / der Klinik in der Therapie der ITP Patientenprferenz, Psychosoziale Situation

TherapieBisher

5/27

With minimal bleeding and even if platelet count is zero offer watch&wait.

Consider patient preference

Diagnose ITP

Prednisone, Methylpred.Dexamethasone1st-Line

Severe bleeding offer splenectomy

2nd-Line

Minimal or no bleedingOffer watch&wait

TRA, RituximabOL, Azathioprin, VincristinCyclophosphamide, MycophenolateOL

DanazoleOL, DapsoneOL, Combination, offer splenectomy but avoid splenectomy before month 12.

3rd-Line

Severe Bleeding+ i.v. Immunglobulins

Life threatening Bleeding+ Platelet Concentrate

+ TRA max. dose

Minimal or mild bleeding splenectomy sparing therapy with TRAsOL,

RituximabOL

TherapieHeute

6/27

Bei minimalen Blutungen und selbst bei niedrigsten Thrombozyten watch&wait

anbieten, Patienten-prferenz beachten

Diagnose ITP

Predniso(lo)n, Methylpred.Dexamethason1st-Line

2nd-Line

Bei minimalen Blutungenwatch&wait anbieten

RituximabOL, Azathioprin, VincristinCyclophosphamid, MycophenolatOL

DanazolOL, DapsonOL, Kombinationstherapie, Splenektomie anbieten

(Splenektomie nicht vor 12. Monat)

3rd-Line

Bei starken Blutungen + i.v. Immunglobuline

Bei vital bedrohlicher Blutung + Thrombozytenkonzentrat

+ TRA max. Dosis

In der Regel Thromopoetinrezeptor-Agonisten, selten Splenektomie (nur bei vitaler Indikation)

ImmunthrombozytopenieKortikosteroide - Prednison

7/27Pizzuto J, et al. Blood. 1984;64:1179-83McMillan. Ann Intern Med. 1997;126:307-314Godeau B, et al. Lancet. 2002;359:23-9Neunert C, et al. Blood. 2011;117:4190-207

Provan D, et al. Blood. 2010;115:168-86

ImmunthrombozytopenieKortikosteroide - Dexamethason

8/27Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2003;349:831-6.Gillis S, et al. 1998;11:361-78.Matschke J, et al. Acta Haematol. 2016;136:101-7. Praituan W, et al. J Thromb Haemost. 2009;7:1036-8.

ImmunthrombozytopenieKortikosteroide - Dexamethason

9/27

Dexamethason hat mglicherweise einen spezifischen Effekt auf T-Regulatorische Lymphozyten und Myeloide Suppressorzellen.1,2

1Ling Y, et al. Eur J Haematol. 2007;79:31062Hou Y, et al. Blood. 2016;127:1587-973Din B, at al. Acta Haematol. 2015;133:124-8. 4Matschke J, et al. Acta Haematol. 2016;136:101-7.

5Wei Y, et al. Blood. 2016;127:296-302.6Bae SH, et al. Blood. 2010;116:Abstr.#36877Mithoowani S, et al. Lancet Haematol. 2016;3:e489-e96

Drei bisher verffentlichte Vergleichsuntersuchungen deuten auf eineberlegenheit bei der Erstlinientherapie von Dexamethason im Vergleichzu Prednison (Langzeitremissionsrate Pred. 22-41% vs. Dex. 40-77%)3-5

whrend andere keinen Vorteil findet .6,7

1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020

Thrombopoetinrezeptor-AgonistenEin Licht am Horizont?

10/27

ITP-Therapien2009 Eltrombopag

2009 Romiplostim1999 Rituximab

1994 Dexa1986 Anti-D

1981 i.v. IG1974 Vincristine

1971 Cyclophosphamide1966 Azathioprin

1956 Prednisone1916 Splenectomy

1910 Platelet transfusion

Immunsuppressive therapien

Die Thrombopoetinrezeptor-Agonisten Eltrombopag (Revolade) und Romiplostim(Nplate) sind seit 2009 in der Bundesrepublik zur Therapie der chronischen ITPzugelassen.

Seit 2016 sind beide auch vor Splenektomie zugelassen.

Seit 2016 ist Eltrombopag auch bei Kindern zugelassen. Fr Romiplostim ist dieZulassung beantragt.

Wenn durch Kortikosteroide keine dauerhafte Remission erreicht werden kann,sollten TRAs als 2nd-Line Therapie angeboten werden. Neben der Blutungsneigungund der Thrombozytenzahl sollen weitere Entscheidungsfaktoren und insbesondereauch die Patientenprferenz mit bercksichtigt werden.

Thrombopoetinrezeptor-AgonistenIndikation und Dosierung

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Die Thrombopoetinrezeptor-Agonisten Eltrombopag (Revolade) und Romiplostim(Nplate) sind seit 2009 in der Bundesrepublik zur Therapie der chronischen ITPzugelassen.

Seit 2016 sind beide auch vor Splenektomie zugelassen.

Seit 2016 ist Eltrombopag auch bei Kindern zugelassen. Fr Romiplostim ist dieZulassung beantragt.

Wenn durch Kortikosteroide keine dauerhafte Remission erreicht werden kann,sollten TRAs als 2nd-Line Therapie angeboten werden. Neben der Blutungsneigungund der Thrombozytenzahl sollen weitere Entscheidungsfaktoren und insbesondereauch die Patientenprferenz mit bercksichtigt werden.

Thrombopoetinrezeptor-AgonistenIndikation und Dosierung

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Die Thrombopoetinrezeptor-Agonisten Eltrombopag (Revolade) und Romiplostim(Nplate) sind seit 2009 in der Bundesrepublik zur Therapie der chronischen ITPzugelassen.

Seit 2016 sind beide auch vor Splenektomie zugelassen.

Seit 2016 ist Eltrombopag auch bei Kindern zugelassen. Fr Romiplostim ist dieZulassung beantragt.

Wenn durch Kortikosteroide keine dauerhafte Remission erreicht werden kann,sollten TRAs als 2nd-Line Therapie angeboten werden. Neben der Blutungsneigungund der Thrombozytenzahl sollen weitere Entscheidungsfaktoren und insbesondereauch die Patientenprferenz mit bercksichtigt werden.

Thrombopoetinrezeptor-AgonistenIndikation und Dosierung

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Thrombopoetinrezeptor-AgonistenWirksamkeit

Bussel JB, et al. N Engl J Med. 2006;355:1672-81. Newland A, et al. Br J Haematol. 2006;135:547-53. Kuter DJ, et al. Lancet 2008;371:395403. Bussel JB, et al. Lancet. 2009;373:6418.Saleh MN, et al. Blood. 2013;121:537-45.

Bussel J, et al. Haematologica. 2016;101(s1):Abstr.#S517Bussel JB, et al. Lancet Haematol. 2015;2:e315-25. Grainger JD, et al. Lancet. 2015;386:1649-58. Tarantino MD, et al. Lancet. 2016;388:45-54. Neunert CE, et al. Blood. 2013;121:4457-62.

Cheng G, et al. Lancet. 2011;377:393-402. Scully M, et al. Br J Haematol 2012;157:249277 Taylor A, et al. Br J Haematol 2017;177:47580Stasi R, et al. Blood 2013; ASH Abstract #1074Bussel JB, et al. Blood 2015;126:ASH Abstr. #1054

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Thrombopoetinrezeptor-AgonistenWirksamkeit

Bussel JB, et al. N Engl J Med. 2006;355:1672-81. Newland A, et al. Br J Haematol. 2006;135:547-53. Kuter DJ, et al. Lancet 2008;371:395403. Bussel JB, et al. Lancet. 2009;373:6418.Saleh MN, et al. Blood. 2013;121:537-45.

Bussel J, et al. Haematologica. 2016;101(s1):Abstr.#S517Bussel JB, et al. Lancet Haematol. 2015;2:e315-25. Grainger JD, et al. Lancet. 2015;386:1649-58. Tarantino MD, et al. Lancet. 2016;388:45-54. Neunert CE, et al. Blood. 2013;121:4457-62.

Cheng G, et al. Lancet. 2011;377:393-402. Scully M, et al. Br J Haematol 2012;157:249277 Taylor A, et al. Br J Haematol 2017;177:47580Stasi R, et al. Blood 2013; ASH Abstract #1074Bussel JB, et al. Blood 2015;126:ASH Abstr. #1054

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Thrombopoetinrezeptor-AgonistenWirksamkeit

Bussel JB, et al. N Engl J Med. 2006;355:1672-81. Newland A, et al. Br J Haematol. 2006;135:547-53. Kuter DJ, et al. Lancet 2008;371:395403. Bussel JB, et al. Lancet. 2009;373:6418.Saleh MN, et al. Blood. 2013;121:537-45.

Bussel J, et al. Haematologica. 2016;101(s1):Abstr.#S517Bussel JB, et al. Lancet Haematol. 2015;2:e315-25. Grainger JD, et al. Lancet. 2015;386:1649-58. Tarantino MD, et al. Lancet. 2016;388:45-54. Neunert CE, et al. Blood. 2013;121:4457-62.

Cheng G, et al. Lancet. 2011;377:393-402. Scully M, et al. Br J Haematol 2012;157:249277 Taylor A, et al. Br J Haematol 2017;177:47580Stasi R, et al. Blood 2013; ASH Abstract #1074Bussel JB, et al. Blood 2015;126:ASH Abstr. #1054

Pdiatrische ITPWatch&Wait bei Kindern mit neu-diagnostizierter ITP?

Heitink-Polle KMJ, Uiterwaal CSPM, Porcelijn L, et al. Treatment withIntravenous Immunoglobulin Does Not Prevent Chronic ImmuneThrombocytopenia in Children: Results of a Randomized Controlled Trial. Blood2016;128(22):Abstr. #866

TIKI-Studie = Treatment with or without IVIG for Kids with ITP, multizentrisch,randomisiert

Fragestellung

Kann bei Kindern mit neu-dia