texte long

Revue des Maladies Respiratoires (2016) 33, 279—325

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RECOMMENDATIONS — ARTICLE IN ENGLISH AND FRENCH

English /French

Updated guidelines (2015) for managementand monitoring of adult and adolescentasthmatic patients (from 12 years andolder) of the Société de Pneumologie deLangue Francaise (SPLF) (Full length text)Mise à jour des recommandations (2015) pour la prise en charge et le suivi despatients asthmatiques adultes et adolescents (de 12 ans et plus) sous l’égidede la Société de pneumologie de langue francaise (SPLF) (Texte long)

C. Raherisona,∗, A. Bourdinb, P. Bonniaudc,G. Desléed, G. Garciae, C. Leroyer f, C. Taillég,J. De Blich, J.-C. Dubus i, I. Tillié-Leblondj, P. Chanezk

a Inserm U1219, ISPED, service des maladies respiratoires, pôle cardio-thoracique, CHU deBordeaux, université de Bordeaux, 33000 Bordeaux, Franceb Inserm U1046, département de pneumologie et addictologie, hôpital Arnaud-de-Villeneuve,CHU de Montpellier, université Montpellier 1, 34000 Montpellier, Francec Inserm U866, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU de Bourgogne,université de Bourgogne, 21079 Dijon, Franced Service de pneumologie, CHU Maison-Blanche, université de Reims — Champagne-Ardennes,51000 Reims, Francee Inserm, UMRS 999, service de pneumologie, département hospitalo-universitaire (DHU)thorax innovation, hôpital de Bicêtre, Centre national de référence de l’hypertensionpulmonaire sévère, faculté de médecine, université Paris-Sud, AP—HP, 94270 LeKremlin-Bicêtre, Francef Département de médecine interne et de pneumologie, CHU de la Cavale-Blanche, universitéde Bretagne Occidentale, 29000 Brest, Franceg Service de pneumologie, département hospitalo-universitaire FIRE, centre de compétencedes maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, université Paris-Diderot, AP—HP, 75018 Paris,
France
∗ Corresponding author.E-mail address: [email protected] (C. Raherison).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.0020761-8425/© 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights rese
rved.
dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.002

http://www.sciencedirect.com/science/journal/07618425

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rmr.2016.03.002&domain=pdf

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.002

280 C. Raherison et al.

h Service de pneumologie et allergologie pédiatriques, hôpital Necker-Enfants—Malades,75743 Paris, Francei Unité de pneumologie et médecine infantile, hôpital Nord, 13000 Marseille, Francej Service de pneumo-allergologie, CHRU de Lille, 59000 Lille, Francek UMR 7333 Inserm U 1067, service de pneumologie, hôpital Nord, université Aix Marseille,AP—HM, 13000 Marseille, France

E

R

D((((FDPPD(((lCBn(mCaCF

I

Tiidntlo

tst

rooleF[

wooqbfhiÉr

rtrt

afcttSs(

O

T•

•

••

•

•

M

SGa

nglish version

eviewer committee

r I. Bosse (allergologue, La Rochelle, France), M. O. Contalkinésithérapeute, Lausanne, Suisse), Pr J.C. Dalphinpneumologue, CHU Besancon, France), Pr F. de Blaypneumologue, CHU Strasbourg, France), Pr J. de Blicpneumopédiatre, CHU Necker-Enfants—Malades, Paris,rance), Pr P. Delaval (pneumologue, CHU Rennes, France),r B. Delclaux (pneumologue, CHG Troyes, France),r A. Didier (pneumologue, CHU Toulouse, France),r J.C. Dubus (pneumopédiatre, CHU Marseille, France),r B. Girodet (allergologue, Lyon, France), Pr J.P. Josephmédecine générale, Bordeaux, France), Dr S. Kinouanimédecine générale, Bordeaux, France), Dr P. Laurentpneumologue, CHG Pau, France), Pr A. Magnan (pneumo-ogue, CHU Nantes, France), Dr G. Mahay (pneumologue,HU Rouen, France), Pr M. Molimard (pharmacologue, CHUordeaux, France), Mme M. Ott (conseillère en environ-ement intérieur, Strasbourg, France), Dr A. Prudhommepneumologue, CHG Tarbes, France), Dr L. Réfabert (pneu-opédiatre, Paris, France), Pr N. Roche (pneumologue,HU Cochin, France), Mme C. Rolland (association asthmellergies, Boulogne, France), Pr M.C. Saux (pharmacienne,HU Bordeaux, France), Dr B. Stach (pneumologue, Anzin,rance).

ntroduction

he prevalence of asthma in adults has increased from 5.8%n 1998 to 6.7% in 2006 [1]. Although asthma-related mortal-ty has decreased from 2500 deaths per year in 1990 to 1100eaths per year in 2006 [2], hospitalizations for asthma areot rare and their number has been estimated to be greaterhan 43,000 over the 2005—2007 period [2]. Asthma is still aeading source of health costs in France because the burdenf its associated morbidity is extremely high.

Asthma is a chronic inflammatory airway disease charac-erized by patient-specific short-term symptoms, which arepontaneously reversible or reversible under the effect of areatment, and by potentially serious exacerbations.

Asthma management requires a definitive diagnosis withespiratory function measurement. Besides the importancef the definitive diagnosis, asthma management is basedn the assessment of the chronic disease control, as high-ighted by the latest 2004 Agence Nationale d’Accréditation
t d’Évaluation en Santé/Société de Pneumologie de Languerancaise (ANAES/SPLF) guidelines on asthma monitoring3].
••

Asthma control assesses the disease activity over foureeks. It is assessed based on clinical criteria: the frequencyf daytime and nocturnal symptoms, the impact of asthman physical activity, school or workplace absenteeism, fre-uency of exacerbations, frequency of use of short-actingronchodilators, and functional criteria such as respiratoryunction measurement. However, 66% of asthmatics wouldave a partially controlled or uncontrolled asthma accord-ng to the last Institut de Recherche et Documentation enconomie de la Santé (IRDES) study and only 12% would haveecently performed a respiratory function testing [1].

The therapeutic management strategy is based on theegular assessment of asthma control, with investigation ofhe minimum effective dose and on the assessment of envi-onmental factors, without forgetting the significant role ofherapeutic education.

These professional guidelines relate to the managementnd monitoring of adult and adolescent asthmatic patientsrom 12 years and older. They are developed by a spe-ific working group within the SPLF, in partnership withhe Asthma and Allergy working group (G2A) of the SPLF,he Society of Pediatric Pulmonology (SP2A) and the Frenchociety of Allergology (SFA). These guidelines are spon-ored by the Société de Pneumologie de Langue FrancaiseSPLF).

bjectives

he objectives of these guidelines are to:propose to health professionals monitoring strategies forasthma patients aged 12 and over, based on the conceptof asthma control;define criteria for clinical and functional monitoring ofasthmatic patients;standardize professional practices;decrease asthma-related morbidity (frequency of exacer-bations, hospitalizations, need for emergency care anduse of oral corticosteroids);adapt asthma management, including the controllertreatment, depending on the control;develop tools for assessing the impact of the guidelines.

ethodology: clinical practice guideline (CPG)

ponsor: Société de Pneumologie de Langue Francaise (G2Aroup), French Society of Allergology (SFA), Society of Pedi-tric Pulmonology (SP2A).

Initial organizing committee (Appendix 1):limits the topic;conducts the feasibility study of a CPG adaptation;

of as

h

hS

cLg

Hc

Augctnwb

LltdTrsccaar

a•

•

•

ppras

AmT

Updated guidelines (2015) for management and monitoring

• selects the questions;• selects the participants, provides logistics.

The working group carries out (Appendix 2):• knowledge synthesis, guideline drafting;• search and selection of CPG published on the topic;• assessment of the selected CPG content;• drafting of the first version of CPG.

The reviewers committee:• verifies and comments the document produced;• provides any additional information.

The working group has taken into account the commentsof the external revision and produced the final version ofthe guidelines.

These guidelines address the following issues:• How to assess the initial control of asthma?• How to adapt the therapeutic strategy according to

asthma control?◦ How to manage a patient during an asthma exacerba-

tion?◦ In an uncontrolled asthmatic patient, what strategy

should be used?◦ In a controlled asthmatic patient, what strategy should

be used?

The approach does not address all the original 2004 guide-lines.

The guidelines relate to the achievement of asthmacontrol in adolescents and adults, excluding severe acuteasthma, asthma in infants and children under 12 years.

These guidelines refer when necessary to the guidelines:• on pulmonary function testing;• of the expert conference on asthma and allergy;• on emergency asthma management;• on therapeutic education;• on occupational asthma.

These guidelines do not detail:• the initial diagnosis of asthma;• the assessment of inhalation systems;• the treatment adherence;• the therapeutic education of asthma patients;• the allergological aspects of the management;• the pulmonary function tests.

The guidelines are intended for all health profession-als (primary care physicians, pulmonologists, allergists,occupational physicians, emergency physicians, nurses,physiotherapists and pharmacists) who manage asthmapatients.

There is a broad literature covering asthma. The choiceof some proposed classifications is based on the agreementof the working group professionals, and has subsequentlybeen submitted to the verification group. An inventory ofexisting CPG has also been done.

For each topic:• a selection of articles from the literature has been done

and appears in text as summary tables;• studied period: January 2004—January 2015;• evidence level GRADE: A, B, C, D;• guideline strength:

dawt

thmatic patients 281

◦ G1 “to do” or “not to do”,◦ G2 “probably to do” or “probably not to do”.

The evaluation of the CPG by the reviewer committeeas been done using the original AGREE grid (Appendix 3).

Useful links: the declaration interest from each memberave been collected and are available on request from thePLF.

The documents produced by the groups have been dis-ussed in plenary session at the 2014 Congress of Frenchanguage Pulmonology then submitted to a verificationroup before achieving the final version.

ow to assess the clinical situation (theontrol) of an asthmatic patient?

sthma control has not always been an easy concept tonderstand. It is now widely used and emphasized in theuidelines on asthma monitoring since the turn of the 20thentury. This concept is relatively specific to asthma due tohe variability and reversibility features of this “syndrome”,ot found in the management of other chronic diseases forhich the concept of “severity”, a disease-inherent featureased on biological or tissue findings, is the rule.

Control is a word of French origin, which according to thearousse dictionary and historical dictionary of the Frenchanguage, comes from the contre-rôle, used by the armyo make a list. The word designates a register (rôle) held inuplicate, one being used to check the other (hence contre).he British have changed the meaning: verification (of theegister) then monitoring (of a device operation), and finallyelf-control. Asthma “contrôle” is the French translation ofontrol found in the English literature. The term “asthmaontrol” is sometimes used by the francophone Canadianuthors. For consistency (term retained in the document onsthma patient education) and simplicity purposes, we haveetained the term “asthma control”.

In terms of terminology, three concepts are used andppear as operational in clinic and in patient monitoring:asthma seriousness which refers to the current state ofthe patient (severe acute asthma);asthma control which refers to recent events (short-termsymptoms and exacerbations) between two consultations;asthma severity which is most often assessed over the pastyear.

The definition of exacerbation is based on the unex-ected need for healthcare, and on the existence ofersistent functional symptoms (short-term symptom recur-ence and persistence, usually on two consecutive days),nd the increase in bronchial obstruction, and the use ofystemic corticosteroids.

ssessing asthma control is a key step of theanagement

he concept of control is based on the identification of the
aytime and nocturnal symptoms, the use of rescue ther-py (short-acting bronchodilators), an activity limitation, tohich is added the concept of respiratory function level and
he occurrence of exacerbations.

2

qb•

••

•

•

cetetnq

pg(acrr

tarfe

a(boaTd•

•

u

ismca

mattaar

uoaa

ta

r

c•

••

a

TsfTwado

f••••

•

•

ta

82

In practice during the consultation, the patient should beuestioned about the following events over a period rangingetween one and four weeks before the consultation:frequency of daytime symptoms (hacking cough, wheez-ing, dyspnea, chest tightness. . .);frequency of symptoms causing nocturnal awakening;frequency of use of rescue treatment (short-acting bron-chodilators);frequency of exacerbations (short-term systemic corticos-teroids);impact on daily activities (sport, school or workplaceabsenteeism, any asthma-related reduction in activities)and measuring the respiratory function, focusing on theforced expiratory volume in one second (FEV1) rather thanon the peak expiratory flow (PEF), compared to the bestusual values of the patient.

The respiratory functional clinical signs are not spe-ific and vary from one patient to another. The physicalxamination alone does not allow assessing asthma con-rol. In particular, a normal auscultation, outside of anxacerbation, does not prejudge the control level. Short-erm symptoms should be investigated carefully. Althoughon-specific, they are more discriminating than the simpleuestioning about the health state: “How is your asthma?”.

Any practitioner may thus easily assess asthma control:rimary care physicians, emergency physicians, pulmonolo-ists [4] and other potentially involved health professionalsi.e. pharmacist). This approach is centered on the patientsnd their symptoms. Composite questionnaires of asthmaontrol combine these various parameters and thus allowetrospectively quantifying the control over recent periodsanging between 7 and 30 days.

The scores based on the response to the questions, par-icularly on dyspnea, are not specific to an uncontrolledsthma. For these reasons, the result of a score does noteplace a medical decision, developed after having care-ully questioned the patient about the type of symptomsxperienced and the conditions of their occurrence.

The most widely validated composite questionnaires insthma control assessment are the Asthma Control TestACT) and Asthma Control Questionnaire (ACQ). They maye completed in the waiting room as a paper version, onliner by telephone, as a self-administered questionnaire or

questionnaire administered by a health professional [5].heir reproducibility is not always constant and may varyepending on the collection method:ACT: this 5-item questionnaire is validated in adults toassess asthma control. It does not replace the consulta-tion [6]. A change in ACT score equal to or greater than3 is considered clinically significant [7]. A poor control isdefined by a score < 20. There is a pediatric version of theACT, the c-ATC [8];ACQ [9] is scored on a total of 42 points. The score is thesum of the points obtained divided by 7 (the number ofquestions). For the 7 questions, patients are asked to ratethemselves on a scale ranging from 0 (good control) to 6(inadequate control). The final score is the mean of the 7responses. Between two consultations, a 0.5-point change
is considered significant.
These scores (ACQ, ACT) have been validated in partic-lar contexts, without any superiority on the analysis of

bmt

C. Raherison et al.

solated symptoms. They are useful in the event of a pos-ible quantification on a longitudinal follow-up and haveainly been used in clinical research with identification of a

linically significant change threshold. No French study hasssessed their validity in primary care.

Patient management adjusted on asthma control assess-ent has helped to reduce both asthma-related morbidity

nd mortality [10,11]. This management assessed in 9 coun-ries between1998 and 2000 has allowed, over one year,o reduce the number of patients with poorly controlledsthma from 43% to 16% [11]. In the real life, control-basedsthma assessment is effective. It also allows improving theespiratory function [12].

Most often, three control levels (optimal, acceptable,ncontrolled) are observed (Table 1). The definition ofptimal (or excellent or controlled) and sub-optimal (orcceptable, partially controlled) control is based on expertgreement, based on their clinical experiences.

In a patient, the future risk of asthma is assessed based onhe risk of exacerbations, respiratory function deteriorationnd adverse events of the treatment.

Factors predisposing to asthma control loss are summa-ized in Table 2 (Box 1).

Asthma monitoring limitations based on the control con-ern:

the difficulty to make a definitive diagnosis of asthma inclinic;the non-specificity of respiratory symptoms;the variability in the perception of these symptomsdepending on the patients.

These barriers can be easily overcome in most cases byssessing the respiratory function.

he clinical measurements of asthma controlhould be combined with the respiratoryunction measurementhe FEV1 is a validated measurement of airway obstructionhich is strongly correlated to the diameter of the bronchi insthmatic patients in the absence of associated respiratoryisease [13] [A], it is also an excellent index of mortality inbstructive chronic lung disease [14] [A].

The rationale for regularly measuring the respiratoryunction is to:

reassess objectively the diagnosis of asthma;reassess an aspect of asthma control;assess the best asthma control;show the patients the reality of their illness and the effi-cacy of the treatment;assess future risks of:◦ exacerbations,◦ decline of respiratory function,◦ respiratory disability;enable a quality control in non-specialized medicine.

Measuring the FEV1 remains superior to only performinghe PEF. However, measuring the FEV1 is currently not easilyccessible in primary care.

In asthma patients, it is recommended to assess theronchial obstruction by spirometry, the PEF measurementay be useful in some patients for monitoring and adjusting

reatment at home.

Updated guidelines (2015) for management and monitoring of asthmatic patients 283

Table 1 Asthma control levels.

Assess asthma control

Criteria Controlledasthma

Partially controlled asthma Uncontrolled asthma

Daytime symptoms No (≤ 2/week) ≥ 2 times/weekNocturnal symptoms or awakening No ≥ 1 time/weekUse of rescue therapy No (≤ 2/week) ≥ 2 times/week ≥ 3 criteria of

partially controlledasthma

Impact on activities No ≥ 1 timeExacerbations No ≥1 exacerbationFEV1 or PEF Normal < 80% of theoretical value or of

best personal value if knownAssessment of risk factors associated with asthma: upon diagnosis and regularly during the follow-up

Respiratory function assessment at treatment initiation then after 3—6 months on controller treatmentAssessment of the future risk of the patient

Risk of exacerbationsRisk of fixed obstructive lung diseaseRisk of adverse events

Box 1: Lung function tests (LFT) [127]The respiratory function is measured apart from any

exacerbation:• in a controlled asthmatic patient receiving low- to

mild-dose inhaled corticosteroids, it is proposed toperform a LFT once or twice a year, and everythree to six months in a controlled asthmatic patientreceiving high-dose inhaled corticosteroids;

• in an uncontrolled asthmatic patient, we proposeto perform a LFT every three months until anacceptable, or if possible, optimal control level isachieved;

• after each therapeutic change, it is proposed toperform a LFT within one and three months;

• in severe asthma, it is proposed to perform a LFTevery three months;

• finally, after stabilization of the clinical state, it isproposed to perform a LFT in order to assess the“optimal” function during a stable period.

Table 2 Factors for asthma control loss.

No treatment or discontinuation of inhaled corticosteroidsViral > bacterial infectionsUse of aspirin or beta-blockers (eye drops)Hormonal factors with premenstrual increase in womenAllergen exposure (pollens, molds. . .)Air pollution (ozone, fine particles)Domestic pollution (tobacco, cannabis)

AECoemaa[tra

ac

EAoriiw

Meteorological factorsPsychological factors (stress)

Contribution of imagingThere are no published data on the role of chest imaging toadjust the management based on asthma control.

re there biomarkers to use?osinophilsompared to adjusting the controller treatment only basedn asthma control clinical assessment, monitoring theosinophil count in induced sputum to adjust the treat-ent reduces the number of exacerbations [15,16]. It also

llows detecting specific asthma phenotypes, with discrep-ncy between clinical control and bronchial eosinophilia17]. However, this technique requires an expert laboratory,he results are obtained with a delay and it is therefore notoutinely feasible everywhere. It should be used in severesthma, in particular with frequent exacerbations.

It is not necessary to monitor the complete blood count,lthough the eosinophil count is elevated, to assess asthmaontrol.

xhaled NOdjusting the controller treatment by adding the monitoringf exhaled NO in adults is currently not recommended inoutine, compared to adjusting the treatment based on thesolated clinical assessment. This technique should be usedn clinical studies, or to monitor some phenotypes of asthma,hich are difficult to manage in a specialized center [16].

How to assess the clinical situation (the control) ofan asthmatic patient? Guidelines• R1 — It is recommended to base asthma patient

monitoring on asthma control assessment, at eachconsultation (G1).

• R2 — It is strongly recommended to question thepatient about:- the existence and frequency of daytime symptoms

(respiratory discomfort, cough);
- the existence and frequency of nocturnal
symptoms;


• - the use of short-acting bronchodilators;- activity limitation (G1).

• R3 — The control questionnaires such as the AsthmaControl test (ACT) or Asthma Control Questionnaire(ACQ) may be used as an assessment tool of asthmacontrol (G2).

• R4 — It is recommended to assess asthma control overa recent period of 4 weeks (G2).

• R5 — It is strongly recommended to assess thefrequency of exacerbations requiring a short courseof oral corticosteroids (G1).

• R6 — It is recommended to measure the respiratoryfunction 1—3 times per year using a spirometry withreversibility (G2).

• R7 — It is not recommended to investigate the bloodeosinophil count to assess asthma control (G1).

• R8 — It is not recommended to investigate thesputum eosinophil count to assess asthma control(G1).

• R9 — It is not recommended to systematicallymeasure the exhaled NO to assess asthma control(G2).

• R10 — It is not recommended to systematicallyperform chest imaging to assess asthma control (G2).

• R11 — The result of the sole peak expiratory flow(PEF) measurement is not sufficient to confirm thepresence of an obstructive lung disease, becauseof discrepancies between the measured PEF andobserved FEV1 values in some patients (G1).

• R12 — It is strongly recommended to addressasthma patients to pulmonologists if asthma remainsuncontrolled despite a definitive diagnosis, anoptimal compliance, with controlled environment

He

FTgTrl

pioumod

icc•••

Box 2: Peak expiratory flow measurementIndication of the prescription of a PEF measurement

at home:• regular monitoring of patients perceiving poorly

their symptoms, in association with an action planintegrating therapeutic changes based on the PEF;

• when symptoms do not improve on short-acting bronchodilator, to assess the severity. Ameasurement < 150 L/min or less than 50% of theusual value of the patient indicates a need foremergency medical consultation;

• to support the diagnosis of asthma, highlighting avariability in FEV1 over the day.Rules on prescription of a PEF measurement [127]:

• the action plan is developed from the best value ofthe patient, measured apart from an exacerbation;

• use of the same device for all measurements,including during the physician visits;

• education on PEF measurement and regular check ofthe technique throughout the consultations;

• the PEF may underestimate the degree of bronchialobstruction: it does not replace spirometry for thelong-term follow-up [128,129].

Table 3 Main differential diagnoses.

Vocal cord dysfunctionHyperventilation syndromeDiffuse bronchiectasisAlpha-1 antitrypsin deficiencyCOPDTracheal diseasesLeft heart failure (including mitral valve pathology)Pulmonary embolism

••

[sestadopfi

na

and comorbidities (G1).

ow to manage a patient during an asthmaxacerbation?

rom the control loss to the exacerbationhe term “attack” is often used by the patients or care-ivers to talk about short-term symptoms and exacerbations.he recently proposed term “asthma flare-up” may bettereflect the progressive nature of the symptoms, which willead to the exacerbation.

The definition of exacerbation varies depending on theublications [18] [B]. The most broadly accepted definitions an increase in usual respiratory symptoms and bronchialbstruction for more than 48 hours and requiring seekingnexpected healthcare leading to a change in usual treat-ent. The exacerbation is classified as severe if it requires

ral corticosteroids, a fortiori a visit to the emergencyepartment or a hospitalization.

In practice, the exacerbation may occur very acutely, butt is most often preceded by a period of variable durationalled “loss of control”, during which the symptoms will
hange more or less rapidly:
dyspnea on exertion;occurrence or change in a cough;increased sputum;

lhaf

Idiopathic interstitial pneumonia

nocturnal awakening;chest tightness requiring an increased use of the rescuetherapy [19] [B].

The symptoms vary from one patient to another [19,20]B] and may be poorly perceived by some patients. Mea-uring the PEF helps to better recognize the reality of thexacerbation in some patients who poorly perceive theirymptoms [21,22] [B] (Box 2 ). The recognition and iden-ification of the symptoms of exacerbation by the patientre important in the context of therapeutic education andevelopment of individual action plan. Exacerbations mayccur in all patients, even in well-controlled patients or inatients with mild persistent asthma. They may also be therst sign of asthma.

In asthmatic patients, all respiratory symptoms are notecessarily related to asthma. The differential diagnosesre the same as those discussed in Table 3 (flare-up ofeft ventricular failure, but also vocal cord dysfunction,yperventilation syndrome. . .). They should be discussed
nd investigated in case of atypical symptoms or treatmentailure.

of as

ot

IIee•

•

•

•

•

•

•

TT•

•

•

TMvAekosac


The existence of wheezing and reduced PEF are twoimportant features of the diagnosis but they are not specific.

In case of viral lower respiratory infectionIn case of viral lower respiratory infection, a common causeof exacerbation of asthma, it is sometimes difficult to dis-tinguish the symptoms of bronchial infectious disease andthose of asthma.

The term “asthmatic bronchitis” should be banned fromthe medical language because it does not match the conceptof chronic disease and suggests an often inappropriate use ofantibiotics. While suggesting a reversible disease, it may bea factor of therapeutic non-compliance with the controllertreatment.

Assess exacerbation severityThe physician who manages an asthma patient during anexacerbation should first assess the severity of the episode.It is mainly based on the clinical assessment and initialresponse to treatment, including the following elements.

Clinical criteria of severityThe clinical criteria of severity are:• signs of extreme severity: impaired consciousness,

breathing pause, collapse, absence of noise on ausculta-tion [23] [B];

• existence of signs of acute respiratory distress:◦ speech or cough discomfort,◦ orthopnea, polypnea > 30/min,◦ tachycardia > 120/min,◦ sweating,◦ cyanosis,◦ restlessness,◦ SpO2 < 90%,◦ PEF < 150 L/min or < 50% of the usual value [23],◦ normo- or hypercapnia.

Patient-related criteriaThe patient-related criteria are:• background and risk of occurrence of severe acute

asthma:◦ poorly controlled asthma (in patients who received oral

corticosteroids, consulted the emergency departmentin the previous 12 months),

◦ having been intubated or having previously been hospi-talized in intensive care unit,

◦ patients receiving no controller treatment with ICS orpoorly compliant,

◦ patients with food allergy [24] [B],◦ attack experienced by the patient as unusual;

• psychosocial context;• age;• comorbidities;• active smoking.

Treatments already received and initial responseto treatment [25] [B]
In case of severity criteria, the patient should be transferredas rapidly as possible using a medical transport in a centerthat supports emergencies, while administering [25] short-acting bronchodilators and systemic corticosteroids. In case
wp

c


f moderate exacerbation, a transfer will be discussed inhe absence of response to a rapidly initiated treatment.

dentify the triggering factordentifying the triggering factor of the exacerbation willventually help to prevent the occurrence of subsequentxacerbations:the absence of treatment, of regular treatment (anti-inflammatory) discontinuation or its insufficient adher-ence should systematically been investigated;respiratory infections which are more common during theautumn-winter season. They are most often of viral origin[26] [B] and therefore do not require systematic antibi-otics;exposure to a respiratory, or more rarely food, aller-gen should be investigated for subsequent evictionactions or in specific indications to initiate an allergenicimmunotherapy [27] [B];exposure to non-specific irritants (tobacco, cannabis, airpollution, household products, occupational irritants. . .)may sometimes be reduced through specific actions;the use of NSAIDs or beta-blockers should be investigatedto contraindicate this treatment thereafter;the role of stress or emotions is reported, but appearsslightly associated with the occurrence of serious exacer-bations [28,29] [B] [A];in women of childbearing age, it is important toinvestigate the occurrence of exacerbations during thepremenstrual period [30] [B]. It may support, in case offormal diagnosis of premenstrual asthma, with seriousiterative exacerbations, the use of a hormonal treatmentto block ovulation.

he goals of the treatment of an exacerbationhe goals of the treatment of an exacerbation include:the rapid correction of hypoxemia or hypercapnia in exac-erbations with severity signs;the rapid correction of the bronchial obstruction by therepeated administration of inhaled short-acting bron-chodilators [25,31—33] [B] [A] and rapid initiation of ashort course of oral corticosteroids (OCS) either immedi-ately in the context of a severe exacerbation or in case ofclinical deterioration despite the repeated use of short-acting bronchodilators [25,34] [B] [A];achieving a return to a more satisfactory control.

reatment of an exacerbationanagement by the patient according to the indi-idual action planll asthmatic patients should receive punctually repeatedducational counseling and a written action plan. One of theey objectives of these sessions is to achieve some degreef treatment adjustment by the patients (self-medicationelf-management), provided that they are able to correctlyssess their symptoms (type and severity), to have andorrectly use a written action plan in case of symptom
orsening; but also to be regularly monitored by a healthrofessional [35] [A].
Treatment initiation by the patient may help to signifi-antly reduce the management times and to prevent the

2

pga

tmvie

baotmsi

UIupobato4stt

MpSTcuotGemtaci

t[bt

hapcitaaf

ITbttd[

ppcfiwt5si[

tItwtiorm

ldworltits[

r

STmoit•

•

•

86

rogression to a severe exacerbation or to a hospital mana-ement. Deaths from asthma almost always occur before therrival in a healthcare center [36] [A].

Several therapeutic options, allowing patients to adjustheir inhaled or oral treatment, based on their symptomsay be shown on the action plan. They may be implemented

ery rapidly by the patients from the onset of symptomncrease and thus avoid progression to a more serious exac-rbation [37] [B].

This option (self-management, self-medication) shoulde used with caution in patients at risk of death fromsthma, in particular in those with a low perception of thebstruction. Patient self-management is important so thathey are able to recognize an early exacerbation and imple-ent an appropriate management, but this autonomous

trategy should be rapidly reassessed and confirmed or mod-fied by a physician.

sual symptoms modificationt is very important for patients to identify the changes insual symptoms in order to integrate them in their actionlan. This self-management is based on an adjustmentf their controller treatment, an increase in short-actingronchodilators and/or initiation of oral corticosteroidsccording to modalities to be defined individually. Inhe absence of improvement in symptoms after 48 hours,ral corticosteroids should be initiated, at a dose of0—50 mg/day for 5—7 days. Based on their educationalkills, the patients may be allowed to initiate oral corticos-eroids themselves (self-management) provided to informheir attending physician within 48 hours.

anagement of the exacerbation seen in privateracticehort-acting beta-2 agonists (rescue therapy)he beta-2 agonists are the most powerful and fastest bron-hodilators. Their therapeutic index is high. The repeatedse of the rescue treatment with beta-2 agonists more thanne to two times per day is a signal, which should leado revise and possibly change the controller therapy. TheINA international guidelines [38] indicate that the pres-nce of daytime symptoms and the use of a rescue therapyore than twice a week and more than 2 days per week are

wo criteria of partial symptom control. The rescue ther-py allows transiently improving symptoms the time for theause of asthma symptom worsening to disappear or for thencrease in controller treatment to be effective.

Using a beta-2 agonist as a spray delivered into an inhala-ion chamber improves the lung function as with a nebulizer39,40] [A] (10 puffs or 1 mg). The use of an inhalation cham-er in this acute context justifies a regular maintenance ofhe equipment [39,41] [A] [B].

The nebulized route is currently used in prehospital andospital management. It may exceptionally be used at homes part of an individual action plan in the most severeatients after having received a specialist advice. The sub-utaneous injection of terbutaline is not mentioned in thenternational guidelines [37]. It may be a temporary solu-
ion before a medical transport if the nebulized route is notvailable. Although widely used in practice, the systematicdministration of Ipratropium is not recommended, exceptor severe exacerbations [38,42,43].
dpco

C. Raherison et al.

nhaled corticosteroids (ICS)he strategy consisting in temporary doubling ICS doses haseen assessed versus placebo [44] [A] and has been provedo be ineffective in improving symptom control and reducinghe need for emergency care, maybe partly because of theelay prior to increasing ICS doses (5—7 days) [45—48] [B]A].

However, there is increasing evidence supporting a tem-orary increase in ICS doses in order to prevent therogression to severe exacerbation [49] [B]. A strategyonsisting in quadrupling ICS doses has helped to signi-cantly limit the use of oral corticosteroids in patientsho showed a significant drop in PEF [50] [A]. Similarly

he transient increase (7—14 days) in ICS dose (budesonide00—1600 �g/day) in adult patients with acute worsening ofymptoms has had a clinical effect on symptom control, sim-lar to that obtained with a short course of OCS [49,51] [B]A].

The temporary increase in ICS doses always requires,o be effective, a temporary quadrupling strategy of dailyCS doses. This increase should be initiated very early fromhe onset of symptom degradation. It is used in patientsho receive a daily low—mid-dose of ICS and are able

o adapt themselves their treatment. These clinical find-ngs are consistent with the pharmacological propertiesf inhaled corticosteroids, which have a significant dose-esponse effect in the low—mid-dose range, and usually aodest effect with higher doses.If the patient uses a fixed combination of ICS and

ong-acting beta-2 agonist, the strategies consisting in qua-rupling ICS doses are only possible if the ICS is combinedith formoterol provided to limit the maximum daily dosesf formoterol to 72 �g/day in order to prevent the occur-ence of adverse events. The benefit of this strategy seemsargely related to an early adjustment of ICS doses fromhe onset of asthma symptom worsening [52] [A]. It is usedn subjects aged 18 years and over. If the fixed combina-ion contains another long-acting beta-2 agonist, ICS doseshould be increased with another ICS administration system49] [B].

This strategy aims to manage the control loss to avoid aeal exacerbation.

hort course of oral corticosteroidshe written action plan should provide the patient with ele-ents specifying when and how to initiate a short course

f oral corticosteroids (OCS) in case of symptom worsen-ng. Typically 40—50 mg/day for 5—7 days without OCS doseapering. This short course should be initiated:

when the clinical response to an increase in controller andrescue treatment doses for 48—72 h is not sufficient;when there is a rapid deterioration in PEF (or FEV1) whichbecomes < 60% of the theoretical or best personal value;when the patient has a history of severe exacerbationswith sudden symptom worsening.

The use of a short course of OCS helps reducing the
uration of the exacerbation and reduces the risk of hos-italization [25,34] [B] [A]. Patients should systematicallyontact their physician after having initiated a short coursef OCS.

Updated guidelines (2015) for management and monitoring of as

Patients should also have the ability to initiate it andtherefore have a prescription at home if necessary.

Monitoring of an exacerbation with patient self-managementFollowing this exacerbation, the patients should consulttheir physician within 7—14 days, the latter should verify thegood response to treatment, assess the potential triggeringfactors and reassess symptom control upstream of the exac-erbation and thus the efficacy of the controller treatment. Itis also necessary to reassess the written action plan in orderto ensure that it is adapted to the situation of the patient[38].

Management of asthma exacerbation during anunscheduled consultation in general and/or special-ized medicineAssessment of the exacerbation severityFor the physician managing an asthma patient during anexacerbation, the severity of the episode should be rapidlyassessed. This assessment is primarily based on the history ofthe episode and patient asthma, on the clinical assessmentand on the assessment of the treatment response.

History of asthmaThe physician should identify the following items:• date of onset of the exacerbation and if possible identifi-

cation of the triggering factor;• characterization of the symptoms presented by the

patient, are they usual or not?;• importance of estimated symptoms, including activity

limitation and impact on sleep in the days preceding theconsultation;

• number of rescue treatments, short courses of OCS, emer-gency department visits or hospitalizations in the previousyear (history of intubation);

• signs of anaphylaxis;• identification of patients at risk of death from asthma

(Box 3);• change in usual treatment before the consultation; if yes,

what change and what was the response to these changes;• identification of associated respiratory, cardiac or other

diseases likely to be aggravated by the short course of OCS(diabetes, arterial hypertension, gastric ulcer, psychiatricdiseases).

Box 3: Identification of patients at risk of death fromasthma• Poor control of asthma symptoms in the previous 12

months (hospitalization, emergency department visit oruse of short courses of OCS in the previous 12 months).

• History of severe acute asthma with intensive care unitstay or intubation with mechanical ventilation [24].

• Absence of controller treatment with ICS or poorcompliance with ICS treatment [24,130,131] or pooradherence to the written action plan [132].

• Frequent use of short-acting beta-2 agonists with useof more than one box of salbutamol or equivalent permonth [133,134].

• Existence of an associated food allergy [135,136].

PiSott

OA

o

fisIct

TTarct[b

STtt2o6

t[c[

owFbm

SOdnatgcntcao


hysical examination of the patient (one sign of sever-ty is sufficient)igns of acute respiratory distress (speech discomfort,rthopnea, polypnea > 30/min, permanent contraction ofhe sternocleidomastoid muscle, restlessness, sweating,achycardia > 120/min, cyanosis, SpO2 < 90%),

Impaired consciousness [23].PEF < 150 L/min or < 50% of the usual value [23].

bjective parameters saturation < 90% justifies an urgent treatment.

Normo- or hypercapnia if a gas analysis has been carriedut.

In case of severity criteria, the patient should be trans-erred as rapidly as possible using a medicalized transportn a center that supports emergencies, while administeringhort-acting bronchodilators and systemic corticosteroids.n case of non-serious exacerbation, a transfer will be dis-ussed in the absence of response to a rapidly initiatedreatment.

herapeutic management of exacerbationhe initial treatment is primarily based on the repeateddministration of short-acting beta-2 agonists (SABA i.e.escue therapy) and on the early introduction of systemicorticosteroids, and possibly the administration of oxygenherapy depending on the clinical condition of the patient53]. The goal is to remove as rapidly as possible theronchial obstruction and to correct hypoxemia.

hort-acting beta-2 agonists (rescue therapy)he repeated administration of beta-2 agonists is usuallyhe most effective way to remove the bronchial obstruc-ion. The recommended dose to be used is 4—10 puffs every0 minutes in the first hour [39]. After the first hour, the dosef beta-2 agonists varies from 4—10 puffs every 3—4 hours to—10 puffs every 1—2 hours [38].

Using a beta-2 agonist as a spray delivered into an inhala-ion chamber improves the lung function as with a nebulizer39,40]. The use of an inhalation chamber in this acuteontext justifies a regular maintenance of the equipment39,41].

In the context of severe exacerbations, the combined usef short-acting beta-2 agonists and ipratropium is associatedith fewer hospitalizations and a greater increase in PEF andEV1 [42,54] [A] [B]. However, nebulized treatments shoulde used in prehospital and hospital medicalized manage-ent.

ystemic corticosteroidsCS should be used as early as possible. The recommendedose is 1 mg/kg/day without exceeding 50 mg/day of pred-isone/prednisolone for 5—7 days [55—57] [A]. The early oraldministration is as effective, simpler and less expensivehan the intravenous route [55]. Systemic corticosteroidsiven as early as possible during an exacerbation signifi-antly reduce the number of hospitalization [58] [A]. It isot necessary to use higher doses [58,59] [A] or to taper
he doses [60] [A]. There is no place for nebulized corti-osteroids in asthma exacerbations [61,62] [A]. This form ofdministration has never been assessed in the managementf asthma exacerbations in adults.

2

OOtrd

AMtaa

antiaio

RTttlttb

ToMTva[

BRihi

MTeco

ATecm

BTus

I

88

xygen therapyxygen therapy is recommended to maintain a SpO2 greaterhan 92% [56]. A SpO2 < 90% is a severity criterion whichequires a medicalized transfer in hospital emergencyepartment.

ntibiotics (not recommended in routine)ost asthma exacerbations are secondary to a viral infec-

ion, which probably partly explains the ineffectiveness ofntibiotics, which are usually used wrongly almost system-tically in asthma exacerbations [63] [A].

In practice, asthma exacerbations are rarely related to bacterial infection. The systematic use of antibiotics isot recommended in the management of asthma exacerba-ion unless significant evidence supports a lower respiratorynfection (fever, purulent expectoration, imaging supportingcute bacterial pneumonia) or acute sinusitis. OCS should benitiated and reassessed before considering the introductionf an antibiotic [38].

eassessment after an exacerbationhe medical reassessment should be done 2—7 days afterhe initial visit depending on the medical context. Duringhe follow-up visit, the physician should assess the controlevel of symptoms and risk factors, reassess the potentialriggering factors and patient written action plan. Assessinghe lung function is recommended remote from the exacer-ation (within 4—6 weeks).

reatments not recommended in the managementf asthma exacerbationethylxanthines (theophylline)heir use is not recommended. This therapeutic class pro-ides no additional benefit to short-acting beta-2 agonistsnd increases the frequency of their adverse events [64,65]A].

ronchial physiotherapyespiratory physiotherapy may be ineffective and frighten-ng for the patient in most asthma exacerbations. It may,owever, be beneficial when the bronchospasm is removedn case of bronchial congestion.

ucolyticshe use of this drug class should be avoided. There is novidence of their efficacy in this indication. In this spe-ific indication, they may worsen the cough and bronchialbstruction [C].

ntitussives
he use of this drug class should be avoided. There is novidence of their efficacy in this indication. In this spe-ific indication, they may delay an adequate and specificanagement [D].
enzodiazepineshe use of this drug class should be avoided, in partic-lar when faced with asthma exacerbation with signs ofeverity.

s

FITteh[

C. Raherison et al.

How to manage a patient during an asthmaexacerbation? Guidelines• R13 — Asthma exacerbation is defined by an increase

in usual respiratory symptoms and in bronchialobstruction for more than 48 hours (G2).

• R14 — An exacerbation is classified as severe if itrequires oral corticosteroids, a fortiori a visit to theemergency department or a hospitalization (G1).

• R15 — In patients who perceive poorly theirsymptoms, it is recommended to use the PEFmeasurement, which helps to better identify thereality of the exacerbation (G2).

• R16 — A severe exacerbation may occur in allasthmatic patients, including in patients with mildasthma (G1).

• R17 — It is recommended to ban the term “asthmaticbronchitis” from the medical language because itopposes the concept of chronic disease and suggestsan inappropriate use of antibiotics (G1).

• R18 — Further investigation of the triggering factorof exacerbation is recommended in order to preventthe occurrence of subsequent exacerbations (G1).

• R19 — For the physician managing an asthma patientduring an exacerbation, it is strongly recommendedto rapidly assess the severity of the episode (G1).

• R20 — Recognizing an exacerbation and earlyinitiating a treatment are the most importantparameters of a good management of exacerbations(G1).

• R21 — Patients at risk of death from asthma shouldbe given special attention in terms of therapeuticeducation and medical monitoring (G1).

• R22 — Using a beta-2 agonist as a spray delivered intoan inhalation chamber improves the lung function aswith a nebulizer (G1).

• R23 — The initial treatment is primarily based onthe repeated administration of inhaled short-actingbeta-2 agonists and on the early introduction ofsystemic corticosteroids (G1).

• R24 — Nebulized treatments should be used inprehospital and hospital medicalized management.(G1).

• R25 — It is strongly recommended to addressany asthmatic patient with repeated exacerbations(> 2/year) to a specialized consultation with apulmonologist or pediatric pulmonologist dependingon the patient age (G1).

n an uncontrolled asthmatic patient, whattrategies should be used?

irst steps it really asthma?he concept of uncontrolled asthma implies by definition
hat the diagnosis of asthma has been definitively made. Sev-ral studies of uncontrolled asthma cohorts have identified aigh rate of alternative differential or associated diagnoses66—68]. Before concluding to uncontrolled asthma involving

of as

reois[

sccht1csomtshcs

IAoeihccaptthutiue

OIampcasdbTsr

NT


a possible therapeutic escalation, a rigorous confirmation ofthe diagnosis of asthma is essential (see “Diagnosis” sec-tion). The approach consists in resuming a rigorous clinicalinvestigation searching for clinical symptoms and objectiverespiratory functional elements of bronchial hyperreactiv-ity. Chest imaging (CT-scan > standard chest X-ray) allowsdiscussing a differential diagnosis. In adults, the mostcommon differential diagnoses include chronic obstructivepulmonary disease, bronchiectasis, obstructive tumor orinflammatory tracheobronchial diseases, heart failure, vocalcord dyskinesia, cough associated with the intake of anangiotensin-converting enzyme inhibitor and hyperventila-tion syndrome. In children, deformities and sequelae ofrespiratory infections should be considered.

Is the compliance with the current treatment sat-isfactory?The non-compliance with the treatment is a very commoncause, although difficult to assert in daily practice, of uncon-trolled asthma. The non-compliance is estimated between20 and 30% depending on the studies [67]. Assessing thecompliance is first based on the patient reported data tothe questioning, for example when asking the number oftreatment omissions per week (example: Morisky question-naire) [69]. In current practice, there is no validated toolfor assessing the therapeutic compliance.

Analyzing the number of inhalation devices used since thelast consultation and the number of uses of the prescribeddevice assessed by a dose counter allows providing moreobjective findings. Therapeutic education helps to achievea better adherence to and compliance with the treatment.

Is the inhalation device technique correct?The effective intake of the treatment involves a techniquefor optimal use of inhaled devices. There are no perfectinhalation systems, each having its potential benefits anddisadvantages. The technique errors are common, rangingbetween 50% and 70% depending on the devices [70]. Due tothe increasing number of inhalation devices currently avail-able, caregivers can hardly know all the specific techniquesof use. An education in the technique for inhaled deviceintake is fundamental to achieve an effective intake of thetreatment. The use of checklists for the assessment andcorrection of errors related to the use of inhaled deviceshas shown a significant efficacy in improving asthma con-trol [71,72]. The involvement of all caregivers, physicians,nurses and physiotherapists, as well as pharmacists, in thisapproach is effective in improving the use of the devices andasthma control [73,74]. The inhalation technique should bereassessed regularly, ideally at each consultation, to makesure of learning retention.

In case of uncontrolled asthma, the confirmation of thediagnosis of asthma and the effective intake of treatmentsshould be rigorously assessed before considering a therapeu-tic escalation (Expert opinion).

Second step: investigate and manageaggravating factors
Exposure to household allergensIn sensitized asthmatic patients, the intensity of the expo-sure to household allergens is associated with a control loss,increased bronchial hyperreactivity and deterioration of the
bfac


espiratory function [75]. A beneficial impact of reducingxposure to dust mites by a stay at high altitude has beenbserved in uncontrolled studies [76]. In adults, a decreasen environmental dust mite concentration has been demon-trated in controlled trials assessing anti-dust mite covers77] [A].

However, double-blind randomized trials have found noignificant impact of this preventive action on asthmaontrol [78]. In contrast, a favorable impact of a moreomprehensive intervention, including a fight against house-old allergens and passive smoking, has been observed inwo controlled studies in atopic asthmatic children under1 years living in a degraded environment [79,80] [A]. Noomparable data are available in adults. Studies aiming athowing the efficacy of these actions in adults are currentlyngoing. A beneficial impact of reducing exposure to dustites by a stay at high altitude has been observed in uncon-

rolled studies [76]. The exposure of asthmatic subjectsensitized to mold is associated with a control loss, risk ofospitalization and increased mortality [81]. In adults, noontrolled study has assessed the efficacy of actions con-isting in reducing the indoor most concentration.

ndoor pollutionctive and environmental smoking has a deleterious effectn asthma control (quality of life, respiratory function,xacerbations); active smoking reduces the efficacy of bothnhaled and oral corticosteroids [82,83]. A pragmatic studyas found a favorable impact of smoking cessation on asthmaontrol [84]. The use of cleaning products has been asso-iated with the onset of symptoms in a small group ofsthmatic patients, in accordance with studies at the work-lace [85]. The multiplicity of factors potentially present inhe indoor environment (allergens and/or irritants) has ledo develop the role of indoor environment counselors. Theome intervention of an environmental counselor may beseful when possible, in particular in patients with uncon-rolled asthma despite significant therapeutic pressure. Thisntervention has been assessed [79,86,87] in the case ofnhealthy housing, and shows an increase in adherence toviction actions, and a decrease in allergen exposure.

ccupational environmentn epidemiological studies, 10—25% of cases of adult-onsetsthma are related to occupational exposure (Fig. 1). Theonitoring of patients with occupational asthma shows aarallel between the exposure duration and the difficulty inontrolling asthma. In addition, a preexisting asthma may beggravated by work, with a frequency of up to 25% in sometudies [88]. The attention has recently been paid on han-ling of cleaning products that may be implicated in case ofoth occupational asthma and asthma aggravated by work.he effect of preventive actions in this field (eviction ofpray systems and ammonia products. . .) on asthma controlemains to be assessed [89,90].

utritionhe role of food allergy as a triggering factor of exacer-
ation in asthmatic adults remains marginal. This triggeringactor is however mentioned in cases of uncontrolled severesthma, while the test of eviction actions is not constantlyonvincing [91] [D].

290

FN

MAstipiHrCc

HPao

TcIccc

CTartas

GGtt

rhdtofoapoctw

HTscrsnoc[

VTftdicc

OAbAp[rpco

SSpig[a

IECTwad

igure 1. List of major occupational allergens (Observatoireational des Asthmes Professionnels [ONAP]).

edicationspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)hould be avoided in case of exacerbation induced by thesereatments. Their use should be prudent and discussedn patients developing late asthma associated with nasalolyposis. The administration of beta-blockers, includingntraocularly, may also cause control loss or even death.owever, a North American study based on a multicenteregistry suggests a decrease in early mortality in asthma orOPD patients who received a beta-blocker indicated in theontext of acute coronary syndrome [92] [C].

ormonal factorsremenstrual asthma could affect 20—40% of women withsthma. Estrogen replacement therapy may promote thenset of asthma de novo to menopause [93] [C].

hird step: investigate and manageomorbidities

f the diagnosis of asthma is definitive and asthma is poorlyontrolled, the existence of diseases, which may be asso-iated with asthma and whose treatment could improveontrol should be investigated.

hronic rhinosinusitishe pathophysiological links between the upper and lowerirways are very important and form an inflammatory andearrangement continuum from the nasal airway structureso the bronchi (allergic rhinitis, nasal polyposis). Symptomsre reported by 70% of asthmatic patients. They should beystematically investigated and managed [94] [C].

astroesophageal refluxastroesophageal reflux is one of the most common diges-

ive disorders, with a prevalence of one in three people inhe general population; in patients with asthma, prevalence

AAt

C. Raherison et al.

ates of 40—80% have been reported [95]. Several studiesave focused on patients with uncontrolled severe asthmaespite maximal treatment. The impact on asthma con-rol of a treatment with proton pump inhibitors (at usualr double doses) has been assessed in controlled studies: aavorable effect has initially been suggested in a subgroupf patients with nocturnal symptoms [96]. A recent meta-nalysis suggests a favorable, although minimal, effect ofroton pump inhibitors in symptomatic patients with refluxnly on one functional endpoint (morning PEF) [95] [B]. Inase of uncontrolled asthma, in the absence of clinical symp-oms of gastroesophageal reflux, a systematic treatmentith proton pump inhibitors is not necessary.

yperventilation syndromehe coexistence of asthma and hyperventilation syndromehould be suspected when faced with a dissociation betweenlinical sign extent or atypia and the measurement of respi-atory function. The Nijmegen questionnaire is a recognizedcreening tool of hyperventilation syndrome, although it hasever been specifically validated in asthma [97]. The impactf a specific management, including guided breathing exer-ises, on associated asthma control has not been assessed98].

ocal cord dysfunctionhe intricate link with asthma has been essentially exploredaced with a difficult picture of asthma with prevalence upo 50% [99]. Based on laryngoscopy in the acute stage, theiagnosis may be made less invasively using larynx-CT imag-ng [100]. The impact of a specific management on asthmaontrol is poorly assessed apart from small series of clinicalases.

besityn association between obesity and asthma is demonstratedoth in terms of prevalence and incidence of asthma [101].sthma control would be more difficult to achieve in obeseatients, with inconstant response to treatment with ICS102]. Several studies suggest a favorable effect of weighteduction, by bariatric surgery or lifestyle changes, on thearameters of asthma control in obese patients [103]. A spe-ific management aiming at reducing weight is indicated inbese asthmatic subjects to improve asthma control [B].

leep apnea syndromeeveral cross-sectional studies have reported an increasedrevalence of sleep apnea syndrome: this risk would doublen patients with asthma, be positively influenced by obesity,astroesophageal reflux, female gender and asthma severity104]. The impact of positive airway pressure therapy onsthma control in these patients has not been demonstrated.

dentify and manage rare specific clinical formsosinophilic granulomatosis with polyangiitis orhurg and Strauss syndromehe expert opinion of a pulmonologist is needed urgentlyhen faced with any severe asthma, with blood eosinophiliand extra-thoracic, neurological, renal, cutaneous or car-iac signs.

llergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)BPA leads to severe, cortico-dependent asthma with dilata-ions of proximal bronchi, sometimes bronchial casts and


Table 4 Dose equivalency of inhaled corticosteroids [38].

Low-doses (�g) Mid-doses (�g) High-doses (�g)

Beclometasone 200—500 > 500—1000 > 1000—2000HFA Beclometasone 100—250 > 250—500 > 500—1000Budesonide 200—400 400—800 > 800—1600Ciclesonide 80—160 > 160—320 > 320—1280

> 250—500 > 500—1000

Figure 2. The strategy of treatment adjustment. Step-by-stepapproach. B2A: beta-2 agonist; B2LDA: long-acting beta-2 agonist;ICS: inhaled corticosteroids; LTRA: leukotriene receptor antagonist;O

hoctt

lo[t

Fluticasone 100—250

blood hypereosinophilia. Assays of anti-Aspergillus anti-gens, total and Aspergillus-specific IgE are performed.Apart from corticosteroids, other therapies (omalizumab,antifungals. . .) may be used but their indication should bespecified. An opinion in a specialized center is required.

When faced with a hypereosinophilic uncontrolled severeasthma phenotype (blood eosinophilia > 1500/mm3 on sev-eral occasions), seeking a specialized pulmonology center isimperative (Expert opinion).

Fourth step: adjust the treatment accordingto the treatment previously receivedThe dosage of ICS determines the dose increase in caseof uncontrolled asthma. The Table 4 summarizes the doseequivalences of the main ICS available in French-speakingcountries.

These dose equivalencies include the comparisons madebetween different medicines in clinical trials, taking intoaccount the limited number of microgram-by-microgramcomparisons. For a comparable efficacy, the safety profile oftreatments available also seems comparable; the adminis-tration of high-doses of ICS requires a pulmonology opinion.Low—mid-doses of budesonide or ciclesonide may be givenonce daily.

Step-by-step approachThe strategy of treatment adjustment is summarized inFig. 2.

Patients receiving no controller treatmentA low-dose of ICS is adequate in most cases, as demon-strated by many clinical trials [105] [A]. ICS have adose-response profile in plateau, the maximum effect beingusually observed at low-doses; however, an inter-individualvariability of response may be observed, without a priorimarkers available [106]. The clinician can determine theappropriateness of a dose of ICS immediately higher [D]:for this choice, he must integrate the clinical and func-tional parameters of lack of control, the patient historyand the possibility of action on the triggering or aggravatingfactors. Faced with an active smoker asthmatic patient, apoorer response to ICS is expected and could encourage toimmediately initiating them at a higher dose [B] [107,108].Prescribing a long-acting beta-2 agonist as monotherapy isnot recommended, as studies have suggested an increasedmortality in patients receiving this treatment without asso-ciated ICS [109].

Patients with low- or mid-dose ICSIt is recommended to add an additional treatment. The ben-eficial effect of the introduction of an additional treatment

cttt

CS: oral corticosteroids; PRN: as-needed.

as been assessed in patients receiving low to high-dosesf ICS (beclometasone 200—1000 �g daily or equivalent). Inase of lack of control, the introduction of the additionalreatment may therefore be proposed regardless of the ini-ial dose of ICS taken by the patient [110] [B].

The additional first-line treatment is the addition of aong-acting beta-2 agonist: a positive effect is observedn the symptoms, respiratory function and exacerbations111] [B]. In case of insufficient control, the dosage ofhe ICS may be increased. The use of an inhalation deviceombining ICS and long-acting beta-2 agonist (combinedherapy) is as effective as the separate administration of
he two treatments, while ensuring the impossibility ofaking the long-acting beta-2 agonist as monotherapy with

292

Fw

Ii

bbsstpf(wo

hhbtoohtta

PaIi[

ta

ttr(rt

ats

SLtcdAat

LLobhatad

ATitt[

PtIdfstwcat

pcfr

bis indicated in patients with allergic uncontrolled asthma

igure 3. Adjustment strategy in cases of asthma not controlledith ICS, per three-month steps.

CS withdraw. The fluticasone—formoterol combination isndicated from 12 years.

Prescribing a fixed combination (budesonide oreclometasone/formoterol from 18 years) on a dailyasis with additional intake if needed depending onymptoms, according to the “background and symptoms”trategy, is an option which has been assessed in severalherapeutic trials [112] [A]. This strategy is intended foratients perceiving well their symptoms and who benefitedrom therapeutic education, with regular reassessmentexpert opinion). This administration scheme is not possibleith the combinations containing salmeterol, whose onsetf action does not allow the rapid relief of symptoms.

Montelukast, a leukotriene receptor antagonist (LTRA),as been assessed as an additional treatment to ICS. Itas mainly an anti-inflammatory effect and a moderateronchodilatory action. In patients not controlled with ICS,he addition of montelukast has a lower effect than thatbserved with the addition of a long-acting beta-2 agonistn the control parameters [113], except for a study whichas found a comparable effect on the control of exacerba-ions [114]. However, the analysis of studies having assessedhese treatments according to a crossover design suggestsn intra-individual variability of response [106,115].

atients treated with inhaled corticosteroids andt least one additional treatment

n patients treated low-dose ICS and additional treatment,t is recommended to increase the dose of ICS (Fig. 3) [38]B].

dbw

C. Raherison et al.

In patients treated with mid-dose ICS and additionalreatment, it is recommended to increase the dose of ICS;dding another additional treatment is an option [C].

In patients treated with high-dose ICS and additionalreatment, it is recommended to add a second additionalreatment. Two therapeutic classes available are: sustainedelease theophyllines and leukotriene receptor antagonistsmontelukast). Long-acting anticholinergics are currentlyetained in this indication. Recent data are summarized inhe tables below (Appendixes 4 and 5).

In case of lack of improvement, based on clinical controlnd/or respiratory functional criteria, this second additionalreatment should be discontinued and a specialist opinionhould be requested [D].

ustained release theophyllineimited data are available on the contribution of a delayedheophylline as a second additional treatment. Like in testsonducted as an additional treatment to ICS, a moderateose helps to minimize the potential adverse events [116].

pilot study suggests a benefit of theophylline in smokersthmatic patients [117] [D]. Theophylline is therefore aheoretical option whose use remains anecdotal in 2015.

eukotriene receptor antagonistsimited data are also available on the impact of the additionf montelukast to a combination of ICS and sustained releaseeta-2 agonist. An inter-individual variability of responseas been observed in a randomized crossover trial includingdolescents, sometimes with a higher response with addi-ion of montelukast compared to sustained release beta-2gonist. In case of non-response, the treatment should beiscontinued [106] [D].

nticholinergicswo trials confirm the benefit of the addition of tiotropiumn case of uncontrolled asthma treated with ICS and sus-ained release beta-2 agonist, with a favorable impact onhe respiratory function and/or rate of exacerbations [118]B].

atients treated with high-dose inhaled corticos-eroids taking two additional treatmentsn this subgroup of patients with uncontrolled asthma,espite regular intake of three controller treatments, therequency of exacerbations leads to the administration ofhort courses of OCS. After specialist opinion, the introduc-ion of OCS, probably in the long-term, may be consideredhile determining the minimum effective dose for adequateontrol, taking into account the benefit/risk ratio [C] indults. Alternately, a third additional treatment may beried.

In parallel, adverse events of OCS are investigated, inarticular through the regular monitoring of the blood glu-ose and glycosuria, blood pressure and increased boneragility by bone densitometry. A specialist opinion may beequired when anomalies are detected.

Omalizumab is a humanized anti-IgE monoclonal anti-ody, which reduces the level of free IgE. Omalizumab

espite a high-dose ICS combined with a sustained releaseeta-2 agonist [B] [38]. All the trials have included patientsith functional respiratory degradation as FEV1 less than

of asthmatic patients 293

• R38 — In uncontrolled patients with allergic asthmadespite optimal management, omalizumab may beadministered at the step 5 (G2).

• R39 — It is recommended to optimally managecomorbidities associated with asthma (G2).

• R40 — Pulmonary rehabilitation helps to improveexercise deconditioning (G2).

Is

Obewr

ceptr

eorimTaetsal

bcoaca

ori

SrIt


80% of the theoretical value and allergic asthma withpositive skin and/or specific IgE tests for at least one aeroal-lergen per year. The level of total IgE may range between30 and 1500 IU/mL, although most of the studies have beenconducted in patients with levels of IgE less than 700 IU/mL.

The primary efficacy endpoint is the number of exacer-bations. The treatment response should be assessed after a12—16-week period: the absence of response leads to treat-ment discontinuation. There is no a priori response criterionavailable.

Whatever the treatment step, it is not recommended touse nebulized ICS when faced with uncontrolled asthma [D].

In uncontrolled allergic asthmatic patients despite opti-mal management, treated with high-dose ICS combined witha sustained release beta-2 agonist, a targeted therapy maybe considered at the step 5. It is recommended to control theindication and efficacy in a pulmonology centre experiencedin the management of patients with severe asthma.

In an uncontrolled asthmatic patient, what strategiesshould be used? Guidelines• R26 — Faced with a patient with uncontrolled

asthma, it is strongly recommended to verify thediagnosis of asthma (G1).

• R27 — Faced with a patient with uncontrolledasthma, it is recommended to verify thatthe compliance with the current treatment issatisfactory (G1).

• R28 — Faced with a patient with uncontrolledasthma, it is strongly recommended to verify thatthe technique for using inhalation devices is correct(G1).

• R29 — Tobacco control is at the forefront of themeasures to control environmental triggering factorsand reduce allergenic and chemical pollutants (G1).

• R30 — It is recommended to question patients abouttheir home, work or school environment (G1).

• R31 — Faced with an uncontrolled severe asthmaphenotype, seeking a specialized pulmonologycenter is strongly recommended (Expert opinion)(G2).

• R32 — Long-acting beta-2 agonists as monotherapyshould not be prescribed as a controller treatment(G1).

• R33 — Faced with a patient with uncontrolledasthma treated with short-acting bronchodilators, itis strongly recommended to prescribe ICS as a first-line therapy (G1).

• R34 — A low ICS dose may be adequate to achieve anacceptable or optimal control level (G2).

• R35 — There is no recommended therapeuticthreshold to introduce an additional treatment (G2).

• R36 — Faced with a patient with uncontrolled asthmatreated with ICS, it is recommended to use long-acting beta-2 agonist as an additional first-linetreatment (G1).

• R37 — It is recommended to reassess any addition
of additional treatment. The latter should bediscontinued if it is considered ineffective (G2).
Neol

n a controlled asthmatic patient, whattrategies should be used?

nce the control achieved, numerous strategies may be usedut they are not scientifically validated. The scientific lit-rature emphasizes the validation of treatment escalation,hich is often the basis for developing new molecules or

esults from medical education.The concept of treatment de-escalation implicitly indi-

ates a recognition of the existence of significant adversevents related to the regular use of asthma treatments, inarticular high-dose ICS. There are also arguments relatedo the costs of continuous treatment of asthma. It is thusecommended to determine the minimum effective dose.

The prerequisite before considering treatment de-scalation is naturally based on the achievement of anptimal control level, affecting unfavorably the benefit/riskatio (including costs) to maintain a treatment at its max-mum dose. Considering the future risk in this contextakes sense (i.e. patients who have been in intensive care).he possibility of reducing treatment dose should also bedapted to the patient, and take into account the age, dis-ase severity and exacerbation severity, and the ability ofhe patient to react in case of control loss. The patienthould be informed and know when to contact a caregivernd when to rapidly consult the physician in case of controloss (therapeutic education).

According to GINA [38], treatment de-escalation shoulde done in the opposite direction of that followed to achieveontrol. The optimal strategy is unknown in terms of identityf the molecules to be decreased and/or discontinued, dosesnd time intervals. A tailored adjustment with step-by-stepontrol reassessment seems logical but request time and anctive partnership with the patient.

Obviously, this strategy is only applicable in the contextf optimized compliance with treatment, where all the envi-onmental factors and comorbidities have been managed,ncluding smoking (Appendix 6).

A step-by-step approach is required.

evere asthma step 5: a specialist opinion isequired before any treatment change.n patients with controlled severe allergic asthmareated with omalizumabo data have been published on the correct criteria tonable a decision. The optimal duration of treatment with
malizumab is not known. There are no data justifying aonger injection interval or a dose reduction.


IwDwrsua[

ScaTaacait5

tccta

SctTwltboapgl

SlIttbaBoatcPoi[

In a controlled asthmatic patient, what strategiesshould be used? Guidelines• R41 — Once asthma control achieved, determining

the minimum effective treatment to maintain anat least acceptable, at best optimal, control isrecommended (G2).

• R42 — The therapeutic step duration during regulartreatment tapering is usually of 3 months. No studyhas compared several step durations (G2).

• R43 — ICS doses may be tapered by steps of 25—50%.No data enable to recommend a specific scheme fordiscontinuing additional treatments (G2).

• R44 — It is recommended not to maintain a high-doseof ICS in patients with long-term control due to themodest but existing risk of adverse events, especiallyin children. Determining the minimum effective doseis strongly recommended (G1).

• R45 — It is not recommended to replace theregular treatment with ICS by a leukotriene receptorantagonist as monotherapy, due to a possibleworsening of asthma control and respiratory function(G2).

• R46 — Discontinuing a treatment with ICS is onlyconceivable when faced with fully controlled asthmafor at least one year in patients aware of the risk ofrecurrence (G2).

• R47 — In patients with controlled severe allergicasthma treated with omalizumab, the method fortreatment de-escalation is unknown (G2).

• R48 — No data enable to recommend a specific

D

CCti

G

M

G

G

GS

G

I

N

94

n patients with controlled severe asthma treatedith oral steroidsetermining the minimum effective dose, and ideally itseaning, is a major objective, in order to limit the occur-

ence of adverse events. There is no validated taperingtrategy. However, the tapering strategy is based on a reg-lar control assessment and the assessment of the risk ofdrenal insufficiency by assaying morning serum cortisol119].

tep 4: in a controlled patient treated with aombination of mid- or high-dose ICS and andditional treatmenthe 50% reduction in ICS dose is the most used in the studies,nd the published meta-analysis [120] [B] has not taken intoccount the studies using lower reduction schemes, espe-ially because the placebo arms of randomized studies shown ability to reduce ICS dosages by about up to 40%. Depend-ng on the device used for the fixed combination, the 50%reatment tapering of ICS is accompanied or not by a parallel0% dose reduction of the long-acting beta-2 agonist.

It is possible to reduce the dosage of the fixed combina-ion to the minimum dose [121] [A] by monitoring asthmaontrol by 3-month steps. At the minimum dose of the fixedombination, the long-acting beta-2 agonist will be discon-inued first at the next tapering step by prescribing the ICSlone [122] [B].

tep 3: in a controlled patient treated with aombination of low-dose ICS and an additionalreatmenthe long-acting beta-2 agonist may be discontinuedhile maintaining the ICS. Maintaining a treatment with

ong-acting beta-2 agonist as monotherapy is strictly con-raindicated [38]. Replacing the long-acting beta-2 agonisty a LTRA is not recommended due to an increased riskf exacerbations [123] [A]. However, long-acting beta-2gonist weaning does not seem to be the best option inatients of 15 years and over [124] since it exposes to areater risk of control loss and degradation in the quality ofife.

tep 2: in a controlled patient treated withow-dose ICSt is clearly established that the non-compliance with thereatment or simply the discontinuation of a controllerreatment in persistent asthma is the cause of most exacer-ations. This finding justifies the prescription of a long-termnti-inflammatory treatment (low-dose ICS) [125,126] [A,]. Complete clinical remissions without recurrence mayccur, in particular in men, but unfortunately they are rarend no predictive factor is currently available. The discon-inuation of the ICS may possibly be considered if a totalontrol of asthma has been maintained for at least one year.
atient therapeutic education will help retreating in casef control loss and seeking rapidly a consultation. Finally,t is not recommended to replace low-dose ICS by LTRA123].
C

hP

scheme for discontinuing additional treatments,including long-acting inhaled bronchodilators (G2).

isclosure of interest

. Raherison: AstraZeneca, ALK, Boehringer Ingelheim,hiesi, Glaxo SmithKline, Intermune, MundiPharma, Novar-is, Orkyn, Stallergenes and TEVA (speaker fees and congressnvitations).

A. Bourdin: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Novartis, Actelion and Roche.

P. Bonniaud: Novartis, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK,undipharma and Stallergènes.

G. Deslée: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Holaira, Novartis and PneumRx.

G. Garcia: Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Merck, Novartis, Sanofi, Roche and TEVA.

C. Leroyer: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Merck, MundiPharma, Novartis, Teva, Takeda andanofi.

C. Taillé: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis,SK, Roche, MundiPharma, Teva, Sanofi and Stallergenes.

J. De Blic: Chiesi, ALK, Stallergènes, TEVA, Boehringerngelheim and GSK.

J.-C. Dubus: Novartis, Pharmaxis and Gilead (boards);ovartis (congress invitation).

I. Tillie-Leblond: Novartis, AstraZeneca, MundiPharma,
hiesi, Nycomed and GlaxoSmithKline.
P. Chanez: Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingel-eim, Centocor, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Scheringlough and Teva (consultancy services, advisory boards,

of as

D

s

A(

1•

•

•

•

•

••

••

•

•

•

•

•

••

••

•

•

•


lecture fees and industry-sponsored grants); MSD (consul-tancy services, advisory boards and lecture fees) and Bostonscientific (industry-sponsored grants).

Appendix 1. Composition of the initialorganizing committee

Pr ArnaudBourdin

Pulmonologist Montpellier

Pr AntoineMagnan

Pulmonologist Nantes G2A

Pr PascalChanez

Pulmonologist Marseille G2A

Dr AnnePrud-homme

Pulmonologist Tarbes AsthmaAllergiesAssociation

Dr YanMartinat

Pulmonologist Lyon

Dr LucRéfabert

Pediatricpulmonologist

Paris

Pr Jacquesde Blic

Pediatricpulmonologist

Paris PediatricPneumologyandAllergologySociety

Pr ChantalRaheri-son

Pulmonologist Bordeaux Coordinator

EpidemiologistPr Alain

DidierPulmonologist Toulouse Scientific

SecretarySPLF

Dr FrédéricGelber

GeneralPractitioner

Tarbes SFMG

Dr PascalBoulet

GeneralPractitioner

Pr BrunoHousset

Pulmonologist Paris FFPPresident

Pr Frédéricde Blay

Pulmonologist Strasbourg SFAPresident

Dr PatriceDosquet

Paris HAS

Pr NicolasRoche

Pulmonologist Paris Methodologistconsultant

Appendix 2. Composition of the workinggroups

How to assess the initial control of asthma?P. Chanez (CHU Marseille), I. Tillié-Leblond (CHRU, Lille)

How to manage and treat an exacerbation of asthma?C. Taillé (CHU, Bichat), G. Garcia (CHU, Kremlin-Bicêtre)

In a controlled asthmatic patient, what strategy shouldbe used?

•

•


A. Bourdin (CHU de Montpellier), P. Bonniaud (CHU deijon)

In an uncontrolled asthmatic patient, what strategyhould be used?

C. Leroyer (CHU de Brest), G. Deslée (CHU de Reims)

ppendix 3. Original AGREE gridhttp://agreetrust.org)

. Scope and PurposeThe overall objective(s) of the guideline is (are) specifi-cally described.The health question(s) covered by the guideline is (are)specifically described.The patients to whom the guideline is meant to apply arespecifically described.

2. Stakeholder InvolvementThe guideline development group includes individualsfrom all the relevant professional groups.The views and preferences of the patients have beensought.The target users of the guideline are clearly defined.The guideline has been tested with the target users.

3. Rigor of DevelopmentSystematic methods were used to search for evidence.The criteria for selecting the evidence are clearlydescribed.The methods for formulating the recommendations areclearly described.The health benefits, side effects and risks have been con-sidered in formulating the recommendations.There is an explicit link between the recommendationsand the supporting evidence.The guideline has been externally reviewed by expertsprior to its publication.A procedure for updating the guideline is provided.

4. Clarity & PresentationThe recommendations are accurate and unambiguous.The different options for management of asthma areclearly presented.Key recommendations are easily identifiable.The guideline is associated with tools allowing itsapplication. . .

5. ApplicabilityThe guideline describes facilitators and barriers to itsapplication.The potential resource implications of applying the rec-ommendations have been considered.The guideline presents adhesion monitoring and/or real-ization criteria.

6. Editorial Independence
The views of the funding body have not influenced thecontent of the guideline.Competing interests of guideline development groupmembers have been recorded and addressed.
http://agreetrust.org/

2

A

S

P

N

A

M

S

F

K

V


ppendix 4. In an uncontrolled asthmatic patient: what strategies should be used?

tudy Arm Age(months)

Population Duration Primaryendpoint

Result Note

atel, 2010[137]

Doxophylline(400 mg/day)vs. mon-telukast vs.doubledosebudesonide

39.3 50 patientsonbudesonide400 �g/dayandformoterol

10 weeks(two run-inweeks)

FEV1 Similarincrease inFEV1 in thethree groups

Open-labelpilot study

ie, 2013[138]

Delayedtheo-phylline(400 mg/day)vs. placebo

45.3 325untreatedpatientsinitiated onfluticasone(500 �g/day) + salmeterolfor 4 run-inweeks

24 weeks Score ofACT andexacerba-tions

Similarincrease inACT score inthe twogroupsSignificantlyfewerexacerbationin thetheophyllinegroup

Short run-inperiod inpreviouslyuntreatedpatients

ppendix 5. In an uncontrolled asthmatic patient: what strategies should be used?

ontelukast

tudy Methodology Age(months)


Result Comments

itzGerald,2009 [139]

Open-label,oneMontelukastarm

45.5 288 uncon-trolledpatients onlow tohigh-doseICS

8 weeks ACQ score Improvedcontrol

Lesspronouncedresponse inthehigh-doseICSsubgroup

eith, 2009[140]

Open-label,oneMontelukastarm

46.1 301 uncon-trolledpatients onICS,including48.9% onICS andLABA

8 weeks ACQ score Improvedcontrol inthe twosubgroups

Improvedrhinitisscore“miniRQLQ”

irchow, 2010[141]

Open-label 45.7 1681patients onICS94.6%uncon-

24 weeks ACT score Improvedcontrol

No data fortheICS + LABAsubgroup

trolled69.5% onICS + LABA


Appendix 5. (Continued)

Montelukast

Study Methodology Age(months)


Result Comments

Lemanske,2010[106]

Fluticasone500 �g/day vs.fluticasone200 �g/day +salmeterol vs.fluticasone200 �g/day +MontelukastTriple crossover

Children:9.1Adoles-cents:14.7

182 uncontrolledchildren including56 adolescents onfluticasone200 �g/day

48 weeks(16 weekseach arm)

Exacerbations +number ofdays withcontrol + FEV1

Superiorityof thecombinationFluticasone +salmeterol

Inter-individualvariation of theresponse(sometimessuperior in theICS and/orfluticasone +montelukastarm)

Katial, 2011[142]

Fluticasone(200 �g/j) +salmeterolvs. Fluticasone(200 �g/j) +salmeterol andMontelukast vsfluticasone +salmeterol andfluticasoneintranasal vs.montelukastalone

36.6 1385 patientsuncontrolled withCSI + LABA andmoderate rhinitis

4 weeksduringpollinicseason

Symptomsscore forasthma andrhinitis

Fixedcombinationsuperior tomontelukastFixedcombinationand CSIintranasalsuperior tomontelukast

Short timeevaluation

Bozek,2012[143]

Montelukastopen trialTwo patientson three

NA 512 patients withCSI et LABA

54 weeks Percentage ofdays withoutsymptoms

Increase ofpercentageof dayswithoutsymptomscomparedwith placebogroup

Norandomization

Peters,2010[118]

Tiotropium vs.double doseICS vs.salmeterolDouble-blindtriple crossover

42.2 210 symptomaticpatients onbeclomethasoneHFA 200 �g/D, 6days/7FEV1 71.5% theo

Period of14 weeks

Morning PEF Tiotropiumsuperior todouble doseICSNon-inferiorto salmeterol

No data onexacerbations

Kerstjens,2011[144]

5 �g vs. 10 �gTiotropium vsplaceboDouble-blindtriple crossover

54.8 At least 100patients onbudesonide(mean1235 �g/day) andLABAUncontrolled

Period of8 weeks

FEV1 end oftreatmentperiod

Tiotropiumsuperior toplaceboNodifferencebetween twodoses

No effectdetected on theclinicalendpointsSubgroupanalysis:greater effect

FEV1 58% theo in formersmokers?

2

A

T

S

B

K

A

S

F

M

C

F


ppendix 5. (Continued)

iotropium

tudy Methodology Age Patients Treatmentduration

Endpoints Results Comments

ateman,2011 [145]

Tiotropiumvssalmeterolvs. placeboDouble-blind

43 388 patients withB16-Arg/Arggenotype onbudesonide(400—1000 �g/day)and LABAFEV1 68% theo

16 weeks PredosePEF overone weekat the endof theperiod

Tiotropiumnon-inferior tosalmeterol

Salmeterolsafety inthisasthmaticsubgroup

erstjens,2012 [146]

Tiotropiumvs. placebo

53 912 patients on ICS(> 800 �g/dbudesonideequivalent) andLABA FEV1 62%post-bd theo

48 weeks FEV1 andtime to firstexacerba-tion

Tiotropiumsuperiorityon twoendpoints

21%reductionin risk ofsevereexacerbation

ppendix 6. In a controlled asthmatic patient: what strategy should be used?

tudy Methodology Age Population Duration Endpoint Results Comments

owler,2002[147]

Randomized,double-blindn = 39

16—70 Moderate-severe

8 weeks PD20 Superiority of theFluticas-one/salmeterolarm

2000DPI-BDP ->HFA-BDP(400) orFP/S (200)

artinez,2011[126]

Randomized,double-blind,placebo-controlledn = 843

5—18 Mild persistent 44 weeks Frequencyof exacer-bations

BDP on PRN basisfeasible but < BDPtaken regularly

Albuterolalone as arescuetherapy

learie,2011[148]

Supervizedstep-downn = 119

> 16 Mild-moderatepersistent

Untilinstabilityor inclusionin a trial

Eligible forarandomizedtrial

31/150 do nottolerate thestep-down119 becomeunstableEffectivestep-down for adecrease in ICS(400 -> 200)without adverseevent

Progressivetreatmentstep-down(every twoweeks)untilinstabilityor decreasein ICS to200 �g

oresi,2005[149]

Double-blind,randomizedstudy

18—60 Mild-moderate 22 weeks PD20 meta-choline

Similar increase inPD20 between thetwo groups

FP 1000 ->200 ->placebo vs.FP 200 ->

n = 35 200 ->placebo


Appendix 6. (Continued)

Study Methodology Age Population Duration Endpoint Results Comments

Papi, 2012[121]

Randomizedcontrolled,multicen-tric,open-label,2 armsn = 422

18—65 Controlledwith ahigh-dose(1000/1001/4g)of FP/S

24 weeks Variation ofmorningPEF

No differencebetween arms

FP/S 1000-> FP/S 500orHFA-BDP/F400

ALA, 2007[123]

Randomizedn = 500

6—15 Well-controlled(94% with FP200)

16 weeks Treatmentfailure

20% FP or FP/S vs.30.3% LTRA(P = 0.03)Superiority of thetwo arms/LTRA

FP200 ->LTRA orFP200 orFP/S 100evening

Rank, 2013[150]

Meta-analysis of7 trialsn = 1100

5/7-adults

Well-controlledasthma for 4weeks

3 months ExacerbationFEV1MorningPEFSymptoms

HRexacerbation = 2.35(95% CI:1.88—2.92;P < .001)Decrease in FEV1of 130 mL (95% CI:40—210 mL;P = .003)Decrease inmorning PEF of 18L/min (95% CI,6—29 L/min;P = .004)Increase insymptom score of0.43 SDs (95% CI:0.28—0.58 SDs;P < .001)

ICSdiscontinuation

Hagan,2014[125]

Meta-analysis of6 trialsn = 880

5/6-adults

Well-controlledasthma for 4weeks

3 months ExacerbationFEV1MorningPEFSymptomsAQLQ

ExacerbationHR = 1.25 (95% CI:0.96—1.62;P = 0.10; I2 = 0%)Decrease in FEV1of 0.87% (95% CI:1.58—3.33%;P = 0.49, I2 = 58%)Decrease inmorning PEF9.57 L/min (95% CI:1.25—17.90;P = 0.02; I2 = 74%)Increase insymptom score of

50%reductionin ICS

0.01 (95% CI:0.26—0.28;P = 0.93; I2 = 70%);AQLQ: 0.05 (95%CI: 0.30—0.21;P = 0.73; I2 = 38%)

3

V

I

Lep1pdrF

vbrb

dtpcddeS

acsllbfCtdlf

smeo

pegndSrf

O

L•

•

••

•

•

Mc

P(S

••••

•

•

••

••

dr

a••

m

dlsn•

00

ersion francaise

ntroduction

a prévalence de l’asthme chez l’adulte est passée de 5,8 %n 1998 à 6,7 % en 2006 [1]. Certes, la mortalité en rap-ort avec l’asthme a diminué de 2500 décès par an en990 à 1100 décès par an en 2006 [2] mais les hospitalisationsour asthme restent fréquentes et ont été estimées à pluse 43 000 hospitalisations entre 2005 et 2007 [2]. L’asthmeeste une des principales sources de dépense de santé enrance car la morbidité associée est extrêmement lourde.

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique desoies aériennes qui se caractérise par des symptômes derève durée spécifique à chaque patient, spontanémentéversibles ou sous l’effet d’un traitement, et des exacer-ations potentiellement graves.

La prise en charge de l’asthme suppose un diagnostice certitude avec une mesure de la fonction respira-oire. Outre l’importance du diagnostic de certitude, larise en charge de l’asthme repose sur l’évaluation duontrôle de la maladie chronique, comme soulignée par lesernières recommandations sur le suivi de l’asthme datante 2004 sous l’égide de l’Agence nationale d’accréditationt d’évaluation en santé (ANAES) en collaboration avec laociété de pneumologie de langue francaise (SPLF) [3].

Le contrôle de l’asthme apprécie l’activité de la mal-die sur quatre semaines. Il est évalué sur des critèresliniques : la fréquence des symptômes diurnes, desymptômes nocturnes, le retentissement de l’asthme sur’activité physique, l’absentéisme scolaire ou professionnel,a fréquence des exacerbations, la fréquence du recours auxronchodilatateurs de courte durée d’action et des critèresonctionnels tels que la mesure de la fonction respiratoire.ependant, 66 % des asthmatiques auraient un asthme par-iellement contrôlé à non contrôlé selon la dernière étudee l’Institut de recherche et documentation en économie dea santé (IRDES) et seuls 12 % auraient eu une mesure de laonction respiratoire récente [1].

La stratégie de prise en charge thérapeutique est baséeur l’évaluation régulière du contrôle de la maladie asth-atique, avec une recherche de la dose minimale efficace

t sur l’évaluation des facteurs environnementaux, sansublier la place importante de l’éducation thérapeutique.

Ces recommandations professionnelles concernent larise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultest adolescents de 12 ans et plus. Elles sont élaborées par unroupe de travail spécifique au sein de la SPLF, en parte-ariat avec le Groupe de travail asthme et allergie (G2A)e la SPLF, la Société de pneumopédiatrie (SP2A) et laociété francaise d’allergologie (SFA). Le promoteur de cesecommandations est la Société de pneumologie de languerancaise (SPLF).

bjectifs

es objectifs de ces recommandations sont de :
proposer aux professionnels de santé des stratégies desuivi des patients asthmatiques âgés de 12 ans et plus,en se basant sur le concept de contrôle de la maladieasthmatique ;
••••

C. Raherison et al.

définir les critères de suivi clinique et fonctionnel despatients asthmatiques ;harmoniser les pratiques professionnelles ;diminuer la morbidité associée à l’asthme (fréquencedes exacerbations, hospitalisations, recours aux soins enurgence et prise de corticoïdes oraux) ;adapter la prise en charge de l’asthme incluant le traite-ment de fond, en fonction du contrôle ;se doter d’outils pour évaluer l’impact des recommanda-tions.

éthodes : recommandation pour la pratiquelinique (RPC)

romoteurs : Société de pneumologie de langue francaiseGroupe G2A), Société francaise d’allergologie (SFA) etociété de pneumopédiatrie (SP2A).

Le comité d’organisation initial (Annexe 1) :limite le thème ;procède à l’étude de la faisabilité d’une adaptation RPC ;choisit les questions ;choisit les participants et assure la logistique.

Le groupe de travail effectue (Annexe 2) :la synthèse des connaissances, la rédaction des recom-mandations ;la recherche et la sélection des RPC publiées sur lethème ;l’évaluation du contenu des RPC sélectionnées ;la rédaction de la première version des RPC.

Le groupe de lecture :relit et commente le document produit ;apporte des informations complémentaires éventuelles.

Le groupe de travail a pris en compte les commentairese la relecture externe et produit la version finale desecommandations.

Les recommandations répondent aux questions suiv-ntes :Comment évalue-t-on le contrôle initial de l’asthme ?Comment adapter la stratégie thérapeutique en fonctiondu contrôle ?◦ Comment prendre en charge un patient asthmatique en

exacerbation ?◦ Chez un patient asthmatique non contrôlé, quelle

stratégie ?◦ Chez un patient asthmatique contrôlé, quelle

stratégie ?

La démarche ne porte pas sur l’intégralité des recom-andations existant initialement en 2004.Les recommandations concernent l’obtention du contrôle

e la maladie asthmatique de l’adolescent et de l’adulte, à’exclusion de l’asthme aigu grave, de l’asthme du nourris-on et de l’enfant de moins de 12 ans. Elles renvoient lorsqueécessaire aux recommandations :sur l’exploration fonctionnelle respiratoire ;
sur la conférence d’experts sur l’asthme et l’allergie ;sur la prise en charge de l’asthme en urgence ;sur l’éducation thérapeutique ;sur l’asthme professionnel.

of as

psàat

ea•

•

•

igseà

LéLt(tl

sat•

•

•

•

•

scupdss


Les recommandations ne détaillent pas :• le diagnostic initial de l’asthme ;• l’évaluation des systèmes d’inhalation ;• l’observance thérapeutique ;• l’éducation thérapeutique des patients asthmatiques ;• les aspects allergologiques de la prise en charge ;• les épreuves fonctionnelles respiratoires.

Les recommandations sont destinées à l’ensemble desprofessionnels de santé (médecins en soins primaires, pneu-mologues, allergologues, médecins du travail, urgentistes,infirmiers, kinésithérapeutes et pharmaciens) prenant encharge des patients asthmatiques.

La littérature sur l’asthme est abondante. Le choix decertaines classifications proposées repose sur l’accord desprofessionnels du groupe de travail et a été ensuite soumisau groupe de lecture. Un inventaire des RPC existantes aégalement été réalisé.

Pour chaque thème :• une sélection des articles de la littérature a été réal-

isée et apparaît en de texte sous la forme de tableauxde synthèse ;

• période étudiée : janvier 2004 à janvier 2015 ;• niveau de preuve GRADE : A, B, C, D ;• force des recommendations :

◦ G1 « il faut faire » ou « il ne faut pas faire »,◦ G2 « il faut probablement faire » ou « il ne faut proba-

blement pas faire ».

L’évaluation de la RPC par le groupe de lecture s’est faiteà l’aide de la grille originale AGREE (Annexe 3) :• liens d’intérêts : les liens d’intérêts de chaque membre

ont été recueillis et sont consultables sur demande auprèsde la SPLF ;

• les documents produits par les groupes ont été discutésen session plénière lors du Congrès de pneumologie delangue francaise 2014 puis soumis à un groupe de lectureavant d’aboutir à la version finale.

Comment évaluer la situation clinique (lecontrôle) d’un patient asthmatique ?

Le contrôle de l’asthme n’a pas toujours été une notionfacile à comprendre. Elle est maintenant largement util-isée et mise en avant dans les recommandations du suivide l’asthme depuis le tournant du 20e siècle. Il s’agit d’unconcept assez spécifique de l’asthme du fait des caractéris-tiques de variabilité et de réversibilité de ce « syndrome »,non retrouvé dans la prise en charge d’autres maladieschroniques pour lesquelles la notion de « sévérité », car-actéristique inhérente à la maladie et reposant sur deséléments biologiques ou tissulaires est la règle.

Contrôle est un mot d’origine francaise qui, selon le dic-tionnaire Larousse et le dictionnaire historique de la languefrancaise, vient du « contre-rôle », utilisé par l’armée pourétablir une liste. Le mot désigne un registre (rôle) tenu endouble, l’un servant à vérifier l’autre (d’où contre). LesAnglais ont fait évoluer le sens : vérification (du registre),
puis surveillance (du fonctionnement d’un appareil) et enfinmaîtrise de soi (self-control). « Contrôle » de l’asthme estla traduction francophone de control retrouvée dans la lit-térature anglaise. Le terme de maîtrise de l’asthme est
cli


arfois utilisé par les auteurs canadiens francophones. Parouci de cohérence (terme retenu dans le document relatif

l’éducation du patient asthmatique) et de simplicité, nousvons conservé le terme de « contrôle de la maladie asthma-ique ».

Sur le plan de la terminologie, trois concepts sont utilisést apparaissent opérationnels en clinique et dans le suivi dessthmatiques :la gravité de l’asthme qui fait référence à l’état actueldu patient (asthme aigu grave) ;le contrôle de l’asthme qui fait référence aux événementsrécents (symptômes de brève durée et exacerbations)entre deux consultations ;la sévérité de l’asthme qui se juge le plus souvent surl’année écoulée.

La définition de l’exacerbation repose sur le recoursnopiné aux soins et sur l’existence d’une symptomatolo-ie fonctionnelle persistante (répétition et persistance desymptômes de brève durée, en général deux jours de suite),t la majoration de l’obstruction bronchique, et le recours

la corticothérapie générale.

’évaluation du contrôle de l’asthme est unetape essentielle de la prise en chargea notion de contrôle repose sur la reconnaissance des symp-ômes diurnes, nocturnes, de prise de traitement de secoursbronchodilatateurs de courte durée d’action) d’une limita-ion d’activités, à laquelle s’ajoute la notion du niveau dea fonction respiratoire et la survenue d’exacerbations.

En pratique, à la consultation il faut interroger le patientur les évènements suivants au cours d’une période pouvantller d’une semaine à quatre semaines avant la consulta-ion :

fréquence des symptômes diurnes (toux quinteuse, siffle-ments, dyspnée, oppression thoracique. . .) ;fréquence des symptômes entraînant des réveils noc-turnes ;fréquence d’utilisation du traitement de secours (bron-chodilatateurs de courte durée d’action) ;fréquence des exacerbations (corticothérapie générale encure courte) ;retentissement sur les activités quotidiennes (sport,absentéisme scolaire ou professionnel, toute réductiondes activités en rapport avec l’asthme) et effectuer unemesure de la fonction respiratoire, en privilégiant le vol-ume expiratoire maximal seconde (VEMS) par rapportau débit expiratoire de pointe (DEP), en référence auxmeilleures valeurs habituelles du patient.

Les signes cliniques fonctionnels respiratoires sont peupécifiques et varient d’un patient à l’autre. Le seul examenlinique ne permet pas d’évaluer le contrôle. En particulier,ne auscultation normale, en dehors d’une exacerbation, neréjuge pas du niveau de contrôle. Les symptômes de brèveurée doivent être recherchés attentivement. Bien que nonpécifiques, ils sont plus discriminants que la simple questionur l’état de santé : « Comment va votre asthme ? ».

Il est ainsi facile d’évaluer le contrôle pour tout prati-ien : médecins en soins primaires, urgentistes, pneumo-ogues [4] et autres professionnels de santé potentiellementmpliqués (pharmacien par exemple). Cette approche est

302

centrée sur le patient et ses symptômes. Les questionnairescomposites de contrôle associent ces différents paramètreset permettent ainsi de quantifier le contrôle de facon rétro-spective sur des périodes récentes allant de 7 à 30 jours.

Les scores basés sur la réponse aux questions, notammentsur la dyspnée, ne sont pas spécifiques d’un non-contrôlede l’asthme. Pour ces raisons, le résultat d’un score ne sesubstitue pas à la décision médicale, élaborée après avoirscrupuleusement interrogé le patient sur le type de symp-tômes présentés et les conditions de leur survenue.

Les questionnaires composites les plus largement validésdans l’évaluation du contrôle de l’asthme sont l’Asthma Con-trol Test (ACT) et l’Asthma Control Questionnaire (ACQ). Ilspeuvent être remplis sur papier dans la salle d’attente, enligne, ou par téléphone, en auto-questionnaire ou admin-istré par un professionnel de santé [5]. Leur reproductibilitén’est pas toujours constante et peut varier en fonction dumode de recueil :• l’ACT : ce questionnaire en cinq questions est validé chez

l’adulte pour évaluer le contrôle. Il ne se substitue pasà la consultation [6]. Le changement de score d’ACTde 3 ou plus est considéré comme cliniquement signifi-catif [7]. Le mauvais contrôle est défini par un score < 20.Il existe une version pédiatrique de l’ACT, le c-ATC[8] ;

• l’ACQ [9] est évalué sur 42 points. Le score est la sommedes points obtenus divisée par 7 (soit le nombre de ques-tions). Pour les 7 questions, il est demandé au patientde se situer sur une échelle allant de 0 (bon contrôle)à 6 (contrôle insuffisant). Le score final est la moyennedes 7 réponses. Entre 2 consultations, une variation de0,5 point est considérée comme significative.

Tableau 1 Niveaux de contrôle de l’asthme.

Évaluer le contrôle

Critères Asthmecontrôlé

Ast

Symptômes diurnes Aucun (deuxoumoins/semaine)

Plu

Symptômes ou réveils nocturnes Aucun Au

Fréquence du traitement desecours

Aucun (deuxoumoins/semaine)

Plu

Retentissement sur les activités Aucun Au

Exacerbations Aucun Au

VEMS ou DEP Normale < 80mecon

Évaluation des facteurs de risque lié à l’asthme : lors du diagno

Évaluation de la fonction respiratoire au début du traitement eÉvaluation du risque futur du patient

Risque d’exacerbationsRisque de trouble ventilatoire obstructif fixéRisque d’effets indésirables

Cptqusap

cbeualEr

cLtsi

ft

s

c•

C. Raherison et al.

es scores (ACQ, ACT) ont été validés dans des contextesarticuliers, sans aucune supériorité sur l’analyse des symp-ômes isolés. Ils sont intéressants dans le cas d’une possibleuantification sur un suivi longitudinal et ont surtout ététilisés en recherche clinique avec la détermination d’uneuil dit de modification cliniquement significatif. Il n’existeucune étude francaise ayant évalué leur validité en soinsrimaires.

La prise en charge du patient adaptée sur l’évaluation duontrôle de l’asthme a contribué à faire diminuer la mor-idité et la mortalité liées à l’asthme [10,11]. Cette prisen charge évaluée dans 9 pays de 1998 à 2000 a permis, surn an, de faire diminuer le nombre de patients ayant unsthme mal contrôlé de 43 à 16 % [11]. Dans la vie réelle,’évaluation de l’asthme fondée sur le contrôle est efficace.lle permet également l’amélioration de la fonction respi-atoire [12].

Le plus souvent on distingue ainsi trois niveaux deontrôle : optimal, acceptable et non contrôlé (Tableau 1).a définition du contrôle optimal (ou excellent ou con-rôlé) et sub-optimal (ou acceptable, partiellement) reposeur l’accord d’experts, basé sur leurs expériences clin-ques.

L’évaluation du risque futur du patient asthmatique seait sur le risque d’exacerbations, de dégradation de la fonc-ion respiratoire et d’effets secondaires liés au traitement.

Les facteurs favorisants la perte de contrôle de l’asthmeont résumés dans le Tableau 2.

hme partiellement contrôlé Asthme non contrôlé

s de 2 fois par semaine

moins 1 fois par semaine

s de 2 fois par semaine Au moins 3 critèresd’asthmepartiellementcontrôlé

moins une foismoins une exacerbation

% valeur théorique ou de lailleure valeur personnelle sinue

stic et régulièrement lors du suivi

t ensuite 3 à 6 mois après traitement de fond

Les limites du suivi de l’asthme fondé sur le contrôleoncernent :

la difficulté d’un diagnostic de certitude de l’asthme enclinique ;


Tableau 2 Facteurs de perte de contrôle d’un asthme.

Absence ou interruption d’un traitement corticoïdeinhalé

Infections virales > bactériennesPrise d’aspirine ou de bêtabloquants (collyre)Facteurs hormonaux avec une recrudescence

prémenstruelle chez la femmeExposition allergénique (pollens, moisissures. . .)Pollution atmosphérique (ozone, particules fines)Pollution domestique (tabac, cannabis)Facteurs météorologiques

• réévaluer un aspect du contrôle de l’asthme ;• évaluer le meilleur contrôle de l’asthme ;• montrer au patient la réalité de sa maladie et de

l’efficacité du traitement ;• évaluer les risques futurs :

◦ d’exacerbations,◦ de déclin de la fonction respiratoire,◦ de handicap respiratoire ;

• permettre un contrôle de qualité en médecine non spé-cialisée.

La mesure du VEMS reste supérieure à la réalisation duDEP seul. Cependant, la mesure du VEMS est actuellementpeu accessible en soins primaires.

Il est recommandé d’évaluer l’obstruction bronchiquechez l’asthmatique par la spirométrie, la mesure duDEP peut être utile à certains patients pour le suivi etl’adaptation du traitement au domicile.

Apport de l’imagerieIl n’y a pas de données publiées concernant la place del’imagerie thoracique pour adapter la prise en charge fondéesur le contrôle de l’asthme.

Existe t-il des biomarqueurs à utiliser ?ÉosinophilesComparé à l’adaptation du traitement de fond reposantsur l’évaluation clinique seule du contrôle, le suivi de lanumération des éosinophiles dans l’expectoration induitepour adapter le traitement, permet de diminuer le nombred’exacerbations [15,16]. Elle permet aussi de détecter des

Facteurs psychologiques (stress)

• la non-spécificité des symptômes respiratoires ;• la variabilité de la perception de ces symptômes selon les

patients.

Ces obstacles peuvent être facilement résolus dans lamajorité des cas par la pratique d’une évaluation de la fonc-tion respiratoire.

Les mesures cliniques du contrôle doiventêtre combinées à la mesure de la fonctionrespiratoireLe VEMS est une mesure validée d’obstruction desvoies aériennes fortement corrélé au diamètre desbronches chez l’asthmatique et en l’absence depathologie respiratoire associée [13] [A] ; c’est aussiun excellent indice de mortalité dans la pathologierespiratoire chronique obstructive [14] [A] (Encadré 1).

Les arguments justifiant la mesure régulière de la fonc-tion respiratoire sont :• réévaluer de facon objective le diagnostic de l’asthme ;

Encadré 1: Les épreuves fonctionnelles respiratoires(EFR) [127]

La mesure de la fonction respiratoire est à réaliseren dehors de toute exacerbation :• chez l’asthmatique contrôlé recevant une

corticothérapie inhalée à dose moyenne ou faible, ilest proposé de pratiquer une EFR un à deux fois paran, et tous les trois à six mois chez l’asthmatiquecontrôlé recevant une corticothérapie inhalée àfortes doses ;

• chez l’asthmatique non contrôlé, nous proposonsde réaliser une EFR tous les trois mois jusqu’àl’obtention d’un contrôle acceptable, ou si possibleoptimal ;

• après chaque modification thérapeutique, il estproposé de pratiquer une EFR dans un délai comprisentre un et trois mois ;

• chez l’asthmatique sévère, il est proposé depratiquer une EFR tous les trois mois ;

• enfin, après stabilisation de l’état clinique, il estproposé de réaliser une EFR afin d’évaluer la fonction« optimale » en période stable.

phénotypes d’asthme particuliers, avec discordance entrecontrôle clinique et éosinophilie bronchique [17]. Cettetechnique nécessite cependant un laboratoire expert, lesrésultats sont obtenus en différé et elle n’est donc pas réal-isable partout en routine. Elle est à réserver aux asthmessévères, notamment avec exacerbations fréquentes.

Il n’y a pas lieu de surveiller la numération-formule san-guine, même s’il existe une élévation des éosinophiles, pourapprécier le contrôle de l’asthme.

NO exhaléAdapter le traitement de fond en ajoutant le suivi duNO exhalé chez l’adulte n’est actuellement pas recom-mandé en routine, comparé à l’adaptation du traitement surl’évaluation clinique isolée. Cette technique est à réserveraux études cliniques, ou au suivi de certains asthmes diffi-ciles à prendre en charge en centre spécialisé [16].

Comment évaluer la situation clinique (le contrôle)d’un patient asthmatique ? Recommandations• R1 — Il est recommandé que le suivi du patient

asthmatique soit fondé sur l’évaluation du contrôle,à chaque consultation (G1).


• R2 — Il est fortement recommandé d’interroger lepatient sur :- l’existence et la fréquence des symptômes diurnes

(gêne respiratoire, toux) ;- l’existence et la fréquence des symptômes

nocturnes ;- la consommation de bronchodilatateurs de courte

durée d’action ;- la limitation des activités (G1).

• R3 — Les questionnaires de contrôle comme l’AsthmaControl Test (ACT) ou l’Asthma Control Questionnaire(ACQ) peuvent être utilisés comme outil d’évaluationdu contrôle de l’asthme (G2).

• R4 — Il est recommandé d’évaluer le contrôle del’asthme sur une période récente de 4 semaines (G2).

• R5 — Il est fortement recommandé d’évaluer lafréquence des exacerbations requérant une curecourte de corticostéroïdes oraux (G1).

• R6 — Une mesure de la fonction respiratoire àl’aide d’une courbe débits/volumes avec étude dela réversibilité à raison d’une fois par an à 3 fois paran, est recommandée (G2).

• R7 — Il n’est pas recommandé d’effectuer unerecherche d’éosinophiles dans le sang pour évaluerle contrôle de l’asthme (G1).

• R8 — Il n’est pas recommandé d’effectuer unerecherche d’éosinophiles dans l’expectoration pourévaluer le contrôle de l’asthme (G1).

• R9 — Il n’est pas recommandé de mesurersystématiquement le NO exhalé pour évaluer lecontrôle de l’asthme (G2).

• R10 — Il n’est pas recommandé de réaliser uneimagerie thoracique systématique pour évaluer lecontrôle de l’asthme (G2).

• R11 — Il ne faut pas se contenter du résultat de laseule mesure du débit expiratoire de pointe (DEP)pour affirmer un trouble ventilatoire obstructif, enraison des discordances entre les valeurs mesuréesdu DEP et du VEMS observées chez certains patients(G1).

• R12 — L’orientation du patient asthmatique versun pneumologue est fortement recommandée sil’asthme demeure non contrôlé malgré un diagnosticassuré, une observance maximalisée, avec un

Ce

DLobdss

tu

l’obstruction bronchique de plus de 48 heures et nécessitantun recours inopiné aux soins engendrant une modification dela thérapeutique habituelle. L’exacerbation est qualifiée desévère si elle nécessite une corticothérapie orale, a fortioriune visite aux urgences ou une hospitalisation.

En pratique, l’exacerbation peut survenir de manière trèsaiguë, mais elle est le plus souvent précédée d’une péri-ode de durée variable dite « de perte de contrôle », où lessymptômes se modifient de facon plus ou moins rapide :• dyspnée d’effort ;• apparition ou modification d’une toux ;• majoration de l’expectoration ;• réveils nocturnes ;• oppression thoracique, nécessitant un recours accru au

traitement de secours [19] [B].

Les symptômes sont variables d’un patient à l’autre[19,20] [B] et peuvent être mal percus par certains. Lamesure du DEP permet de mieux reconnaître la réalitéde l’exacerbation chez certains patients percevant malleurs symptômes [21,22] [B] (Encadré 2 ). La reconnais-sance et l’identification par le patient des symptômesde l’exacerbation sont importantes dans le cadre del’éducation thérapeutique et de la construction du pland’action individuel. Les exacerbations peuvent survenir cheztout patient, même bien contrôlé ou ayant un asthme per-sistant léger. Elles peuvent également être le mode derévélation de l’asthme.

Tout symptôme respiratoire chez un asthmatique n’estpas forcément lié à l’asthme. Les diagnostics différen-tiels à évoquer sont les mêmes que ceux discutés dansle Tableau 3 (poussée d’insuffisance ventriculaire gauche,mais aussi dysfonction des cordes vocales, syndrome

Encadré 2: Mesure du débit expiratoire de pointe(DEP)

Indication de la prescription d’une mesure du DEP àdomicile :• suivi régulier des patients percevant mal ses

symptômes, en association avec un plan d’actionintégrant les changements thérapeutiques enfonction du DEP ;

• en cas de symptômes ne cédant pas sousbronchodilatateur de courte durée d’action,pour évaluer la sévérité. Une mesure < 150 L/min ouinférieure à 50 % de la valeur habituelle du patientindique une consultation médicale en urgence ;

• pour étayer le diagnostic d’asthme, en mettant enévidence une variabilité du VEMS sur la journée.Règles de prescription d’une mesure du DEP [127] :

• le plan d’action s’établit à partir de la meilleurevaleur du patient, mesurée à distance d’uneexacerbation ;

• utilisation du même appareil pour toutes lesmesures, y compris chez le médecin ;

• éducation à la mesure du DEP et vérificationrégulière au fil des consultations de cette technique ;

•

environnement et des comorbidités maîtrisées (G1).

omment prendre en charge un patient enxacerbation ?

e la perte de contrôle à l’exacerbatione terme de « crise » est souvent employé par les patientsu les soignants pour parler à la fois des symptômes derève durée et des exacerbations. Le terme de « poussée’asthme » (flare-up), nouvellement proposé par les Anglo-axons, reflète peut-être mieux le caractère progressif des
ymptômes qui vont aboutir à l’exacerbation.
La définition de l’exacerbation varie selon les publica-ions [18] [B]. La définition la plus communément admise estne majoration des symptômes respiratoires habituels et de

le DEP peut sous-estimer le degré d’obstructionbronchique : il ne remplace pas la spirométrie pourle suivi sur le long terme [128,129].


Tableau 3 Les principaux diagnostics différentiels.

Dysfonction des cordes vocalesSyndrome d’hyperventilationBronchectasies diffusesDéficit en alpha-1 antitrypsineBPCOPathologies trachéalesInsuffisance cardiaque gauche (pathologies mitrales

notamment)Embolie pulmonaire

••••TtEpceddtf

ILpd•

•

•

•

•

•

•

OLes objectifs du traitement d’une exacerbation sont :

Pneumopathie interstitielle diffuse

d’hyperventilation. . .). Ils doivent être évoqués et recher-chés en cas d’atypies cliniques ou d’échec du traitement.

L’existence de sifflements et la diminution du DEP sontdeux éléments importants du diagnostic mais ils ne sont passpécifiques.

En cas d’infection respiratoire basse d’origineviraleEn cas d’infection respiratoire basse d’origine virale, causefréquente d’exacerbation d’asthme, il est parfois diffi-cile de distinguer les symptômes de la maladie infectieusebronchique et ceux de l’asthme.

Le terme « bronchite asthmatiforme » doit être banni dulangage médical car il ne correspond pas au concept de mal-adie chronique et suggère un recours souvent inappropriéà l’antibiothérapie. En suggérant une maladie réversible,il peut être un facteur d’inobservance thérapeutique dutraitement de fond.

Évaluer la gravité de l’exacerbationLe médecin prenant en charge un patient asthmatique enexacerbation doit en premier lieu évaluer la gravité de cetépisode. Elle repose essentiellement sur l’évaluation clin-ique et la réponse initiale au traitement, comprenant leséléments ci-dessous.

Critères cliniques de gravitéLes critères cliniques de gravité sont :• signes de gravité extrême : troubles de la conscience,

pause respiratoire, collapsus, silence auscultatoire [23][B] ;

• existence de signes de détresse respiratoire aiguë :◦ gêne à la parole ou à la toux,◦ orthopnée, polypnée > 30/min,◦ tachycardie > 120/min,◦ sueurs,◦ cyanose,◦ agitation,◦ SpO2 < 90 %,◦ DEP < 150 L/min ou < 50 % de la valeur habituelle [23],◦ normo- ou hypercapnie.

Critères liés au patientLes critères liés au patient sont :• terrain et risque de survenue d’asthme aigu grave :

•


◦ les asthmes mal contrôlés (ayant recu des corticoïdesoraux, ayant recours aux urgences dans les 12 moisprécédents),

◦ ayant été intubés ou ayant déjà séjourné en réanima-tion,

◦ les patients sans traitement de fond par CSI ou malobservant,

◦ les patients ayant une allergie alimentaire [24] [B],◦ crise ressentie par le malade comme inhabituelle ;contexte psychosocial ;âge ;comorbidités ;tabagisme actif.

raitements déjà recus et réponse initiale auraitement [25] [B]n cas de critères de gravité, il convient de transférer leatient le plus rapidement possible par un transport médi-alisé dans un centre prenant en charge les urgences, toutn administrant des bronchodilatateurs de courte durée’action et une corticothérapie par voie générale. En cas’exacerbation non grave, c’est l’absence de réponse auraitement débuté rapidement qui fera discuter d’un trans-ert.

dentifier le facteur déclenchant’identification du facteur déclenchant de l’exacerbationermettra éventuellement de prévenir la survenue’exacerbations ultérieures :l’absence, l’arrêt du traitement de fond (anti-inflammatoire) ou son observance insuffisante doiventêtre recherchés systématiquement ;les infections respiratoires plus fréquentes durant lasaison automno-hivernale. Elles sont le plus souventd’origine virale [26] [B] et ne nécessitent donc pasd’antibiothérapie systématique ;l’exposition à un allergène respiratoire, ou plus rarementalimentaire, doit être recherchée pour des mesuresultérieures d’éviction ou dans des indications précisespour débuter une immunothérapie allergénique [27] [B] ;l’exposition à des irritants non spécifiques (tabac,cannabis, pollution atmosphérique, produits ménagers,irritants d’origine professionnelle. . .) peut parfois êtreréduite par des mesures spécifiques ;la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou debêtabloquants, doit être recherchée pour contre-indiquerensuite ce traitement ;le rôle du stress ou des émotions est rapporté, maissemble faiblement associé à la survenue d’exacerbationsgraves [28,29] [B] [A] ;chez la femme en âge de procréer, il faut rechercherla survenue des exacerbations en période prémenstruelle[30] [B]. Il peut faire discuter, en cas de diagnostic formeld’asthme prémenstruel, avec des exacerbations itérativesgraves, un traitement hormonal pour bloquer l’ovulation.

bjectifs du traitement d’une exacerbation

la correction rapide de l’hypoxémie voire del’hypercapnie dans les exacerbations avec signes degravité ;

3

•

•

TGiTcddlsedés

revsd

dsvdl

mpacnpêu

IhIfistbspaàta(d

GBmLpébnlddpdpqpe

ufndu

eudsprsnpp[

CLécrd[

dp[Catl1tco

s

06

la correction rapide de l’obstruction bronchique parl’administration répétée de B2CDA (bronchodilatateurs decourte durée d’action) par voie inhalée [25,31—33] [B] [A]et par l’initiation rapide d’une cure courte de corticoïdesoraux (CSO), soit d’emblée dans le cadre d’une exacer-bation sévère, soit en cas de dégradation clinique malgrél’utilisation répétée de B2CDA [25,34] [B] [A] ;l’obtention d’un retour à un contrôle plus satisfaisant.

raitement d’une exacerbationestion par le patient en fonction du plan d’action

ndividualiséous les patients asthmatiques devraient bénéficier deonseils éducatifs ponctuellement répétés et d’un plan’action écrit. Un des objectifs essentiels de ces séances est’obtenir un certain degré d’adaptation du traitement pare patient (auto-médication auto-gestion), à condition qu’iloit capable d’évaluer correctement ses symptômes (naturet gravité), de disposer et d’utiliser correctement un plan’action écrit en cas d’aggravation des symptômes ; maisgalement de bénéficier d’un suivi régulier par un profes-ionnel de santé [35] [A].

L’initiation du traitement par le patient permet deéduire de facon significative les délais de prise en charget de prévenir l’évolution vers une exacerbation sévère ouers une prise en charge hospitalière. Les décès par asthmeurviennent presque toujours avant l’arrivée dans un centree soins [36] [A].

Plusieurs options thérapeutiques, permettant au patient’adapter son traitement inhalé ou oral, en fonction de sesymptômes peuvent figurer sur le plan d’action. Elles peu-ent être mises en place très rapidement par le patientès le début de majoration des symptômes et éviter ainsi’évolution vers une exacerbation plus grave [37] [B].

Cette option (auto-gestion, auto-médication ou self-anagement) doit être utilisée avec prudence chez lesatients à risque de décès lié à l’asthme, notamment ceuxyant une faible perception de l’obstruction. La prise enharge par le patient est importante afin qu’il sache recon-aître une exacerbation débutante et mettre en place unerise en charge adaptée, mais cette stratégie autonome doittre rapidement réévaluée et confirmée voire modifiée parn médecin.

dentifier les modifications des symptômesabituels

l est très important pour le patient d’identifier les modi-cations des symptômes habituels afin de les intégrer danson plan d’action. Cette auto-gestion repose sur une adap-ation de son traitement de fond, une augmentation desronchodilatateurs de courte durée d’action et/ou une miseous corticoïdes oraux selon des modalités à définir de faconersonnalisée. En l’absence d’amélioration des symptômesprès 48 heures, il faut débuter la corticothérapie orale,

la dose de 40 à 50 mg/j pendant 5 à 7 jours. En fonc-
ion de ses compétences éducatives, le patient peut êtreutorisé à débuter la corticothérapie orale de lui-mêmeauto-gestion) à condition d’informer son médecin traitantans les 48 heures.
qCdq

C. Raherison et al.

estion de l’exacerbation vue en médecine de villeêta-2 mimétiques de courte durée d’action (traite-ent de secours)

es bêta-2 agonistes sont les bronchodilatateurs les plusuissants et les plus rapides. Leur index thérapeutique estlevé. L’utilisation répétée du traitement de secours parêta-2 mimétiques plus de une à deux fois par jour est un sig-al qui doit conduire à revoir et éventuellement à modifiere traitement de fond. Les recommandations internationalesu GINA [38] indiquent que la présence de symptômesiurnes et le recours au traitement de secours plus de 2 foisar semaine et plus de 2 jours par semaine sont deux critèrese contrôle partiel des symptômes. Le traitement de secoursermet d’améliorer transitoirement les symptômes le tempsue la cause de l’aggravation des symptômes d’asthme dis-araisse ou que la majoration du traitement de fond fasseffet.

L’utilisation d’un bêta-2 mimétique en spray délivré dansne chambre d’inhalation apporte une amélioration de laonction pulmonaire identique à celle obtenue avec uneébulisation [39,40] [A] (10 bouffées soit 1 mg). L’utilisation’une chambre d’inhalation dans ce contexte aigu justifien entretien régulier du matériel [39,41] [A] [B].

La voie nébulisée est actuellement réservée à la prisen charge pré-hospitalière et hospitalière. Elle peut êtretilisée exceptionnellement au domicile dans le cadre’un plan d’action individualisé chez les patients les plusévères après avis spécialisé. L’injection de terbutalinear voie sous-cutanée, n’est pas mentionnée dans lesecommandations internationales [37]. Elle peut être uneolution d’attente avant un transport médicalisé si la voieébulisée n’est pas disponible. Bien que très utilisée enratique, l’administration systématique d’ipratropium n’estas recommandée, en dehors des exacerbations sévères38,42,43].

orticostéroïdes inhalés (CSI)a stratégie de doublement temporaire des doses de CSI até évaluée versus placebo [44] [A] et s’est avérée ineffi-ace pour améliorer le contrôle des symptômes et limiter leecours aux soins en urgence, peut-être en partie en raisonu délai avant l’augmentation des doses de CSI (5 à 7 jours)45—48] [B] [A].

Il existe toutefois de plus en plus d’arguments en faveur’une augmentation temporaire des doses de CSI afin derévenir l’évolution vers une exacerbation sévère [49]B]. C’est une stratégie de quadruplement des doses deSI qui a permis de limiter significativement le recoursux corticostéroïdes oraux chez des patients qui présen-aient une chute significative du DEP [50] [A]. De même,’augmentation transitoire (7 à 14 jours) des CSI (500 à600 �g/j de budesonide) chez des patients adultes présen-ant une aggravation aiguë des symptômes a eu un effetlinique sur le contrôle des symptômes, identique à celuibtenu grâce à une cure courte de CSO [49,51] [B] [A].

L’augmentation temporaire des doses de CSI néces-ite impérativement, pour être efficace, une stratégie de
uadruplement temporaire des doses quotidiennes de CSI.ette augmentation doit être très précoce dès le début de laégradation des symptômes. Elle est réservée aux patientsui recoivent une dose de CSI quotidienne faible à moyenne

of asthmatic patients 307

Encadré 3: Identification des patients à risque dedécès par asthme• Mauvais contrôle des symptômes d’asthme dans les

12 mois précédents (hospitalisation, visite aux urgencesou recours à des cures courtes de corticoïdes oraux dansles 12 mois précédents).

• Antécédents d’asthme aigu grave avec séjouren réanimation ou d’intubation avec ventilationmécanique [24].

• Absence de traitement de fond par CSI ou mauvaiseobservance du traitement par CSI [24,130,131] ou unemauvaise adhérence au plan d’action écrit [132].

• Utilisation fréquente des bêta-2 mimétiques de courtedurée d’action avec utilisation de plus d’une boite desalbutamol ou équivalent par mois [133,134].

• Existence d’une allergie alimentaire associée

cllt

HL•

•

•

•

••

•

•

ESodc

PS


et qui sont capables d’adapter eux-mêmes leur traitement.Ces constatations cliniques sont en cohérence avec les pro-priétés pharmacologiques des corticoïdes inhalés qui ont uneffet dose-réponse significatif dans l’intervalle des dosesfaibles à modérées, et généralement modeste à partir desdoses fortes.

Si le patient utilise une association fixe d’un CSI etd’un BLDA (bêta-2 mimétiques de longue durée d’action),les stratégies de quadruplement des doses de CSI ne sontpossibles que s’il s’agit d’une association CSI et formoterolà condition de limiter les doses maximales quotidiennesde formoterol à 72 �g/j afin d’éviter la survenue d’effetsindésirables. Le bénéfice de cette stratégie est semble-t-ilen grande partie liée à une adaptation précoce des doses deCSI dès le début de l’aggravation des symptômes d’asthme[52] [A]. Elle est réservée aux sujets de 18 ans et plus. Sil’association fixe contient un autre BLDA, l’augmentationdes doses de CSI doit se faire avec un autre systèmed’administration des CSI [49] [B].

Cette stratégie a pour objectif de gérer la perte decontrôle pour éviter une véritable exacerbation.

Corticothérapie orale en cure courteLe plan d’action écrit doit fournir au patient des élé-ments précisant quand et comment commencer unecorticothérapie orale en cure courte en cas d’aggravationdes symptômes. Classiquement 40 à 50 mg/j pendant 5 à7 jours sans décroissance des doses de CSO. Cette curecourte doit être débutée :• lorsque la réponse clinique à une majoration des doses de

traitement de fond et de traitement de secours pendant48 à 72 h n’est pas suffisante ;

• quand il existe une rapide dégradation du DEP (ou duVEMS) qui devient < 60 % de la théorique ou de la meilleurevaleur personnelle ;

• quand le patient présente des antécédentsd’exacerbations sévères avec aggravation brutaledes symptômes.

L’utilisation d’une cure courte de CSO permet deréduire la durée de l’exacerbation et diminue le risqued’hospitalisation [25,34] [B] [A]. Le patient doit systéma-tiquement contacter son médecin après avoir débuté unecure courte de CSO. Le patient doit également avoir la pos-sibilité de la débuter et donc disposer d’une ordonnance audomicile en cas de nécessité.

Suivi d’une exacerbation avec auto-gestion du patientDans les suites de cette exacerbation, le patient doit consul-ter son médecin dans un délai de 7 à 14 jours, celui-ci doits’assurer de la bonne réponse au traitement, évaluer lesfacteurs déclenchant potentiels et réévaluer le contrôle dessymptômes en amont de l’exacerbation et donc l’efficacitédu traitement de fond. Il est également nécessaire deréévaluer le plan d’action écrit afin de s’assurer qu’il cor-respond bien à la situation du patient [38].

Prise en charge d’une exacerbation d’asthmeau cours d’une consultation non programmée en
médecine générale et/ou spécialiséeÉvaluation de la gravité de l’exacerbationPour le médecin prenant en charge un asthmatique enexacerbation, il faut évaluer rapidement la gravité de
lce

[135,136].

et épisode. Cette évaluation repose essentiellement sur’historique de l’épisode et de l’asthme du patient, sur’évaluation clinique et sur l’évaluation de la réponse auraitement.

istoire de l’asthmee médecin doit identifier les points suivants :

date de début de l’exacerbation et si possible identifica-tion du facteur déclenchant ;caractérisation des symptômes présentés par le patient,sont-ils habituels ou non ? ;importance des symptômes estimés notamment sur la lim-itation des activités et le retentissement sur le sommeildans les jours précédents la consultation ;nombre de recours aux soins, de cures courtes de CSO,de visites aux urgences ou d’hospitalisations dans l’annéeprécédente (antécédent d’intubation) ;signes d’anaphylaxie ;identification des patients à risque de décès par asthme(Encadré 3 ) ;modification du traitement habituel avant la consulta-tion ; si oui laquelle et quelle a été la réponse à cesmodifications ;identification des pathologies associées respiratoires, car-diaques ou autres susceptibles d’être aggravées par lacure courte de CSO (diabète, HTA, ulcère gastrique, mal-adies psychiatriques).

xamen clinique du patient (un signe de gravité suffit)ignes de détresse respiratoire aiguë (gène à la parole,rthopnée, polypnée > 30/min, contraction permanentees sternocléidomastoïdiens, agitation, sueurs, tachy-ardie > 120/min, cyanose, SpO2 < 90 %).

Troubles de la conscience [23].DEP < 150 L/min ou < 50 % de la valeur habituelle [23].

aramètres objectifsaturation < 90 % justifie un traitement urgent.

Normo- ou hypercapnie si une gazométrie a été réalisée.
En cas de critères de gravité, il convient de transférer
e patient le plus rapidement possible par un moyen médi-alisé dans un centre prenant en charge les urgences, toutn administrant des bronchodilatateurs de courte durée


ddtf

PLldpmcrl

BmLlb1Ad1

dtabr

brtMc

CLdsspmcddddl[éd

OLSdd

ALàt

tort de manière quasi systématique dans les exacerbationsd’asthme [63] [A].

En pratique, les exacerbations d’asthme sont rarementliées à une infection bactérienne. L’utilisation d’une antibio-thérapie systématique n’est pas recommandée dans la priseen charge d’une exacerbation d’asthme sauf s’il existedes arguments importants en faveur d’une infection res-piratoire basse (fièvre, expectoration purulente, imagerieen faveur d’une pneumonie aiguë bactérienne) ou d’unesinusite aiguë. La corticothérapie orale doit être instauréeet réévaluée avant d’envisager l’introduction d’un antibio-tique [38].

Réévaluation après une exacerbationLa réévaluation médicale doit se faire deux à sept joursaprès la visite initiale en fonction du contexte médical. Lorsde la visite de suivi, le médecin doit évaluer le niveau ducontrôle des symptômes et des facteurs de risques, réé-valuer les facteurs déclenchant potentiels et réévaluer leplan d’action écrit du patient. Une évaluation de la fonctionpulmonaire est recommandée à distance de l’exacerbation(dans un délai de quatre à six semaines).

Traitements non recommandés dans la prise encharge d’une exacerbation d’asthmeMéthylxanthines (théophylline)Leur utilisation n’est pas recommandée. Cette classethérapeutique n’apporte pas de bénéfice additionnelaux bêta-2 mimétiques d’action rapide et augmente lafréquence des effets indésirables [64,65] [A] de ces derniers.

Kinésithérapie bronchiqueLa kinésithérapie respiratoire peut s’avérer inefficace etangoissante pour le patient dans la plupart des exacerba-tions d’asthme. Elle peut toutefois apporter un bénéficelorsque le bronchospasme est levé, en cas d’encombrementbronchique.

MucolytiquesL’utilisation de cette classe médicamenteuse est à bannir. Ilsn’ont jamais fait la preuve de leur efficacité dans cette indi-cation. Ils peuvent dans cette indication spécifique aggraverla toux et l’obstruction bronchique [C].

Anti-tussifsL’utilisation de cette classe médicamenteuse est à bannir. Ilsn’ont jamais fait la preuve de leur efficacité dans cette indi-cation. Ils peuvent dans cette indication spécifique, retarderla prise en charge adaptée et spécifique [D].

BenzodiazépinesL’utilisation de cette classe médicamenteuse est à bannir, enparticulier devant une exacerbation d’asthme avec signes degravité.

Comment prendre en charge un patient enexacerbation ? Recommandations• R13 — L’exacerbation d’asthme est définie par la

08

’action et une corticothérapie par voie générale. En cas’exacerbation non grave, c’est l’absence de réponse auraitement débuté rapidement qui fera discuter d’un trans-ert.

rise en charge thérapeutique d’une exacerbationa thérapeutique initiale repose essentiellement sur’administration répétée de bêta-mimétiques de courteurée d’action (traitement de secours) et sur l’introductionrécoce d’une corticothérapie systémique, et éventuelle-ent l’administration d’une oxygénothérapie selon l’état

linique du patient [53]. L’objectif est de lever le plusapidement possible l’obstruction bronchique et de corriger’hypoxémie.

êta-2 mimétiques de courte durée d’action (traite-ent de secours)

’administration répétée de bêta-2 mimétiques est habituel-ement le moyen le plus efficace de lever l’obstructionronchique. La dose recommandée est d’utiliser 4 à0 bouffées toutes les 20 minutes sur la première heure [39].près la première heure, la dose de bêta-2 mimétiques variee 4 à 10 bouffées toutes les 3 à 4 heures à 6 à 10 toutes les

à 2 heures [38].L’utilisation d’un bêta-2 mimétique en spray délivré

ans une chambre d’inhalation apporte une améliora-ion de la fonction pulmonaire identique à celle obtenuevec une nébulisation [39,40]. L’utilisation d’une cham-re d’inhalation dans ce contexte aigu justifie un entretienégulier du matériel [39,41].

Dans le cadre des exacerbations graves, l’utilisation com-inée de B2CDA et de l’ipratropium est associée à uneéduction du nombre d’hospitalisations et à une augmen-ation plus importante du DEP et du VEMS [42,54] [A] [B].ais les traitements nébulisés sont à réserver à la prise enharge médicalisée pré-hospitalière et hospitalière.

orticothérapie systémiquees corticoïdes oraux doivent être utilisés le plus rapi-ement possible. La dose recommandée est de 1 mg/kg/jans dépasser 50 mg/j de prednisone/prednisolone et pour-uivis pendant 5 à 7 jours [55—57] [A]. L’administrationrécoce par voie orale est aussi efficace, plus simple etoins coûteuse que la voie intraveineuse [55]. Les corti-

oïdes administrés par voie systémique dès que possible lors’une exacerbation réduisent significativement le nombre’hospitalisation [58] [A]. Il n’est pas nécessaire d’utiliseres posologies supérieures [58,59] [A] ni de décroître lesoses progressivement [60] [A]. Il n’y a pas de place poures corticoïdes nébulisés dans les exacerbations d’asthme61,62] [A]. Cette forme d’administration n’a jamais étévaluée dans la prise en charge des exacerbations d’asthmee l’adulte.

xygénothérapie’oxygénothérapie est recommandée pour maintenir unepO2 supérieure à 92 % [56]. Une SpO2 < 90 % est un critèree gravité qui nécessite un transfert médicalisé en secteur’urgences hospitalières.

ntibiothérapiea plupart des exacerbations d’asthme sont consécutives

une infection virale, expliquant probablement en par-ie l’inefficacité des antibiotiques utilisés le plus souvent à

majoration des symptômes respiratoires habituels etde l’obstruction bronchique durant plus de 48 heures(G2).


• R14 — Une exacerbation est qualifiée de sévère sielle nécessite une corticothérapie orale, a fortioriune visite aux urgences ou une hospitalisation (G1).

• R15 — Chez les patients percevant mal leurssymptômes, il est recommandé d’utiliser la mesuredu DEP qui permet de mieux identifier la réalité del’exacerbation (G2).

• R16 — Une exacerbation sévère peut survenirchez tout asthmatique y compris chez un patientprésentant un asthme léger (G1).

• R17 — Il est recommandé de bannir du langagemédical le terme de « bronchite asthmatiforme » caril s’oppose à la notion de maladie chronique etsuggère un recours inapproprié à l’antibiothérapie(G1).

• R18 — Il est recommandé de rechercher le facteurdéclenchant de l’exacerbation afin de prévenir lasurvenue d’exacerbations ultérieures (G1).

• R19 — Pour le médecin prenant en charge unasthmatique en exacerbation, il est fortementrecommandé d’évaluer rapidement la gravité del’épisode (G1).

• R20 — La reconnaissance de l’exacerbation etl’initiation précoce d’un traitement sont lesparamètres les plus importants d’une bonne priseen charge des exacerbations (G1).

• R21 — Les patients à risque de décès par asthmedoivent faire l’objet d’une attention particulièreen termes d’éducation thérapeutique et de suivimédical (G1).

• R22 — L’utilisation d’un bêta-2 mimétique en spraydélivré avec une chambre d’inhalation apporte uneamélioration de la fonction pulmonaire identique àcelle obtenue avec une nébulisation (G1).

• R23 — La thérapeutique initiale reposeessentiellement sur l’administration répétée debêta-2 mimétiques de courte durée d’action parvoie inhalée et sur l’introduction précoce d’unecorticothérapie systémique (G1).

• R24 — Les traitements nébulisés sont à réserver àla prise en charge médicalisée pré-hospitalière ethospitalière (G1).

• R25 — Il est fortement recommandé d’adressertout patient asthmatique ayant des exacerbationsrépétées (> 2/an) en consultation spécialisée auprèsd’un pneumologue ou d’un pneumopédiatre en

uriect(ptbttddepp

LfLfeednem[l

ddmte

LcLddtspasUceldtLmcd

fonction de l’âge du patient (G1).

Chez un patient asthmatique non contrôlé,quelles stratégies ?

Première étapeS’agit-il bien d’un asthme ?La notion de non-contrôle de l’asthme implique pardéfinition que le diagnostic d’asthme ait été posé de
facon certaine. Plusieurs études de cohorte d’asthmenon contrôlé ont identifié un taux élevé de diagnos-tics alternatifs différentiels ou associés [66—68]. Avantde conclure à un asthme non contrôlé impliquant
dc

d


ne éventuelle escalade thérapeutique, une confirmationigoureuse du diagnostic d’asthme est primordiale (cf.tem « Diagnostic »). La démarche consiste à reprendre unenquête clinique rigoureuse à la recherche de symptômesliniques et d’éléments fonctionnels respiratoires objec-ifs d’hyperréactivité bronchique. L’imagerie thoraciquetomodensitométrie thoracique > radiographie thoracique)ermet d’évoquer un diagnostic différentiel. Les diagnos-ics différentiels les plus fréquents chez l’adulte sont laronchopneumopathie chronique obstructive, les bronchec-asies, les pathologies obstructives trachéo-bronchiquesumorales ou inflammatoires, l’insuffisance cardiaque, lesyskinésies des cordes vocales, la toux associée à la prise’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensinet le syndrome d’hyperventilation. Chez l’enfant, il fautenser aux malformations et aux séquelles d’infections res-iratoires.

’observance du traitement actuel est-elle satis-aisante ?a non-observance du traitement est une cause trèsréquente, bien que difficile à affirmer en pratique quotidi-nne, de non-contrôle de l’asthme. La non-observance eststimée entre 20 et 30 % selon les études [67]. L’évaluatione l’observance s’appuie dans un premier temps sur les don-ées déclaratives du patient à l’interrogatoire, par exemplen demandant le nombre d’oublis de prises de traite-ent par semaine (exemple : questionnaire de Morisky)

69]. En pratique courante, il n’y a pas d’outil validé pour’évaluation de l’observance thérapeutique.

L’analyse du nombre de dispositifs d’inhalation utilisésepuis la dernière consultation et du nombre d’utilisationsu dispositif prescrit évalué par un compteur de dose per-et d’apporter des éléments plus objectifs. L’éducation

hérapeutique contribue à obtenir une meilleure adhésiont une observance au traitement.

a technique des dispositifs d’inhalation est-elleorrecte ?a prise effective du traitement implique une technique’utilisation optimale des dispositifs inhalés. Il n’y a pase systèmes d’inhalation parfait, chacun ayant ses avan-ages et inconvénients potentiels. Les erreurs de techniqueont fréquentes allant de 50 à 70 % en fonction des dis-ositifs [70]. La multiplication des dispositifs d’inhalationctuellement proposés rend difficile la connaissance par lesoignants de toutes les techniques spécifiques d’utilisation.ne éducation à la technique de prise du dispositif inhaléonstitue un élément fondamental pour obtenir une priseffective du traitement. L’utilisation de checklists pour’évaluation et la correction d’erreurs liées à l’utilisationes dispositifs inhalés a montré une efficacité significa-ive pour l’amélioration du contrôle de l’asthme [71,72].’implication de l’ensemble des soignants, médecins, infir-ières et kinésithérapeutes ainsi que des pharmaciens dans

ette démarche est efficace pour améliorer l’utilisation desispositifs et le contrôle de l’asthme [73,74]. La technique
e prise doit être réévaluée régulièrement idéalement àhaque consultation pour s’assurer du maintien des acquis.
En cas de non-contrôle, la confirmation du diagnostic’asthme et la prise effective des traitements doivent être


rt

DfEClpb[aédmh

rtfcpedpasrtLmdpdm

PLstdptptcLlcneptiima

EDdt

F(

udalcsidtdd

NLcmdm

MLêmlpcungpi[

10

igoureusement évaluées avant d’envisager une escaladehérapeutique (Avis d’experts).

euxième étape : rechercher et traiter lesacteurs aggravantsxposition aux allergènes domestiqueshez les patients asthmatiques sensibilisés, l’intensité de

’exposition aux allergènes domestiques est associée à uneerte de contrôle, une augmentation de l’hyperréactivitéronchique et une détérioration fonctionnelle respiratoire75]. Un impact bénéfique de la réduction de l’expositionux acariens par un séjour en altitude a été observé dans destudes non contrôlées [76]. Chez l’adulte, une diminutione la concentration environnementale en acariens a pu êtreise en évidence dans des essais contrôlés évaluant des

ousses anti-acariens [77] [A].Toutefois, des essais randomisés en double insu n’ont pas

etrouvé d’impact significatif de cette mesure de préven-ion sur le contrôle de l’asthme [78]. En revanche, un impactavorable d’une intervention plus globale, incluant une lutteontre les allergènes domestiques et contre le tabagismeassif, a été observé dans deux études contrôlées chez lesnfants asthmatiques atopiques de moins de 11 ans vivantans un environnement dégradé [79,80] [A]. On ne dis-ose pas de données comparables chez l’adulte. Des études,fin de montrer l’efficacité de ces mesures chez l’adulte,ont actuellement en cours. Un impact bénéfique de laéduction de l’exposition aux acariens par un séjour en alti-ude a été observé dans des études non contrôlées [76].’exposition de personnes asthmatiques sensibilisées auxoisissures est associée à une perte de contrôle, un risque’hospitalisation et une surmortalité [81]. On ne disposeas chez l’adulte d’étude contrôlée évaluant l’efficacitée mesures de réduction de la concentration intérieure enoisissures.

ollution intérieuree tabagisme actif et environnemental a un effet délétèreur le contrôle de l’asthme (qualité de vie, fonction respira-oire, exacerbations) ; le tabagisme actif réduit l’efficacitée la corticothérapie, inhalée et orale [82,83]. Une étuderagmatique a retrouvé un impact favorable du sevrageabagique sur le contrôle de l’asthme [84]. L’emploi deroduits de nettoyage a été associé à l’apparition de symp-ômes dans un petit groupe de patientes asthmatiques, enohérence avec les études en milieu professionnel [85].a multiplicité des facteurs potentiellement présents dans’environnement intérieur (allergènes et/ou irritants) aonduit à développer le rôle des conseillers en environ-ement intérieur. L’intervention à domicile d’un conseillern environnement peut être utile quand c’est possible, enarticulier chez des patients ayant un asthme non con-rôlé malgré une pression thérapeutique importante. Cettentervention a été évaluée [79,86,87] dans le cas d’habitatnsalubre et montre une augmentation de l’adhésion auxesures d’éviction ainsi qu’une diminution de l’exposition

llergénique.

nvironnement professionnelans les études épidémiologiques, 10 à 25 % des cas’asthme se déclarant à l’âge adulte sont reliés à une exposi-ion professionnelle (Fig. 1). Le suivi de patients présentant

FL4

igure 1. Prévalence des principaux allergènes professionnelsObservatoire national des asthmes professionnels [ONAP]).

n asthme professionnel montre un parallèle entre la durée’exposition et la difficulté de contrôle de l’asthme. Unsthme pré-existant peut, d’autre part, être aggravé pare travail, avec une fréquence qui peut atteindre 25 % dansertaines études [88]. L’attention a été portée récemmentur la manipulation de produits nettoyants qui peuvent êtrencriminés à la fois dans des cas d’asthme professionnel et’asthme aggravé par le travail. L’effet de mesures préven-ives dans ce domaine (éviction des systèmes de spray etes produits ammoniaqués. . .) sur le contrôle de l’asthmeemeure non évalué [89,90].

utritione rôle de l’allergie alimentaire en tant que facteur déclen-hant d’une exacerbation chez un adulte asthmatique restearginal. Ce facteur déclenchant est toutefois évoqué danses cas d’asthmes sévères non contrôlés, sans que l’essai deesures d’éviction soient constamment probant [91] [D].

édicaments’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens doiventtre proscrits en cas d’exacerbation induite par ces traite-ents. Leur utilisation doit être prudente et discutée chez

es patients développant un asthme tardif associé à une poly-ose naso-sinusienne. L’administration de bêtabloquants, yompris par voie intra-oculaire, peut également entraînerne perte de contrôle voire un décès. Toutefois, une étudeord-américaine basée sur un registre multicentrique sug-ère une diminution de la mortalité précoce chez desatients asthmatiques ou BPCO ayant recu un bêtabloquantndiqué dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu [92]C].

acteurs hormonaux’asthme prémenstruel pourrait concerner entre 20 voire0 % des femmes ayant de l’asthme. Un traitement

of as

OUf[ctscsoda[

SPadeftc

IpLdUuén

LLtdbdedild

hps

QfLdéd

ec


substitutif par œstrogènes peut favoriser l’apparition d’unasthme de novo à la ménopause [93] [C].

Troisième étape : rechercher et traiter despathologies associéesSi le diagnostic d’asthme est certain et qu’il est malcontrôlé, il faut rechercher des pathologies qui peuventêtre associées à l’asthme et dont le traitement pourraitaméliorer le contrôle.

Rhino-sinusite chroniqueLes liens physiopathologiques entre les voies aériennessupérieures et inférieures sont très importants et con-stituent un continuum inflammatoire et de remaniementsdes structures de l’arbre aérien du nez aux bronches (rhi-nite allergique, polypose naso-sinusienne). Les symptômessont rapportés par 70 % des asthmatiques. Ils doivent êtrerecherchés systématiquement et traités [94] [C].

Reflux gastro-œsophagienLe reflux gastro-œsophagien est une des pathologies diges-tives les plus fréquentes, avec une prévalence d’unepersonne sur trois dans la population générale ; chez lespatients asthmatiques, des prévalences de 40 à 80 % ont étérapportées [95]. Plusieurs études se sont centrées sur despatients présentant un asthme sévère non contrôlé malgréun traitement maximal. L’impact sur le contrôle de l’asthmed’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (auxdoses usuelles ou doublées) a été évalué dans des étudescontrôlées : un effet favorable a été initialement suggérédans un sous-groupe de patients présentant des symptômesnocturnes [96]. Une méta-analyse récente conclut à un effetfavorable des inhibiteurs de la pompe à protons, chez despatients symptomatiques d’un reflux mais minime, sur uncritère fonctionnel (DEP matinal) uniquement [95] [B]. Encas d’asthme non contrôlé, en l’absence de symptômescliniques de reflux gastro-œsophagien, il n’y a pas lieu dedonner un traitement systématique par inhibiteurs de lapompe à protons.

Syndrome d’hyperventilationLa coexistence d’un asthme et d’un syndromed’hyperventilation doit être évoquée devant une dis-sociation entre l’ampleur et l’atypie des signes cliniqueset la mesure de la fonction respiratoire. Le question-naire de Nijmegen est un outil de dépistage reconnu dusyndrome d’hyperventilation, bien qu’il n’ait jamais étévalidé spécifiquement dans l’asthme [97]. L’impact d’uneprise en charge spécifique, notamment par des exercicesrespiratoires dirigés, sur le contrôle d’un asthme associén’a pas été évalué [98].

Dysfonction des cordes vocalesL’intrication avec un asthme a été essentiellement exploréeface à un tableau d’asthme difficile avec des fréquencesallant jusqu’à 50 % [99]. Basé sur la laryngoscopie en péri-ode aiguë, le diagnostic peut être conduit de manière moins
invasive par imagerie tomodensitométrique du larynx [100].L’impact d’une prise en charge spécifique sur le contrôle del’asthme est mal apprécié en dehors de petites séries de cascliniques.
gdci


bésiténe association entre obésité et asthme est attestée à laois en termes de prévalence et d’incidence de l’asthme101]. Le contrôle de l’asthme serait plus difficile à obtenirhez les patients obèses, avec une réponse inconstante auraitement par corticoïdes inhalés [102]. Plusieurs étudesuggèrent un effet favorable de la réduction pondérale, parhirurgie bariatrique ou par mesures hygiéno-diététiques,ur les paramètres de contrôle de l’asthme chez les patientsbèses [103]. Une prise en charge spécifique dans le but’une réduction pondérale est indiquée chez la personnesthmatique obèse pour améliorer le contrôle de l’asthmeB].

yndrome d’apnées du sommeillusieurs études transversales font état d’une prévalenceccrue du syndrome d’apnées du sommeil : ce risque seraitoublé chez les patients asthmatiques, positivement influ-ncé par l’obésité, le reflux gastro-œsophagien, le sexeéminin et la sévérité de l’asthme [104]. L’impact d’unraitement par pression positive sur le contrôle de l’asthmehez ces patients n’est pas démontré.

dentifier et prendre en charge les formes cliniquesarticulières raresa polyangéite granulomateuse à éosinophiles ou syn-rome de Churg et Straussn avis spécialisé pneumologique est indispensable enrgence devant tout asthme sévère, avec une hyper-osinophilie sanguine et des signes extra-thoraciqueseurologiques, rénaux, cutanés ou cardiaques.

’aspergillose broncho-pulmonaire allergique’aspergillose broncho-pulmonaire allergique réalise unableau d’asthme sévère, cortico-dépendant avec desilatations de bronches proximales, parfois des moulesronchiques et une hyperéosinophilie sanguine. Lesosages de sérologies anti-aspergillaires, d’IgE totauxt spécifiques pour l’Aspergillus sont pratiqués. Enehors de la corticothérapie, d’autres thérapies (omal-zumab, antifungiques. . .) peuvent être utilisées mais dont’indication doit être précisée. Un avis est indispensableans un centre spécialisé.

Devant un tableau d’asthme sévère non contrôléyperéosinophilique (éosinophilie sanguine > 1500/mm3 àlusieurs reprises), le recours à un centre pneumologiquepécialisé est impératif (Avis d’experts).

uatrième étape : adapter le traitement enonction du traitement recu antérieurementa posologie des CSI conditionne l’augmentation de laose en cas de non-contrôle. Le Tableau 4 synthétise lesquivalences de doses des principaux corticoïdes inhalésisponibles dans les pays francophones.

Ces équivalences de doses intègrent les comparaisonsffectuées entre les différents médicaments dans les essaisliniques, en tenant compte du peu de comparaisons micro-
ramme à microgramme. À efficacité comparable, le profile sécurité des traitements disponibles paraît égalementomparable ; l’administration de fortes doses de corticoïdesnhalés nécessite un avis pneumologique. Les doses faibles


Tableau 4 Équivalence de dose des corticoïdes inhalés [38].

Doses faibles (�g) Doses moyennes (�g) Doses fortes (�g)

Beclométasone 200—500 > 500—1000 > 1000—2000Beclométasone HFA 100—250 > 250—500 > 500—1000Budesonide 200—400 400—800 > 800—1600Ciclesonide 80—160

Fluticasone 100—250

Figure 2. Adapter le traitement en fonction du traitementrecu. Approche par étapes. BDCA : bêta-2 mimétique de courtedurée d’action ; BDLA : bêta-2 mimétique de longue durée d’action ;CSI : corticostéroïde inhalé ; LTRA : antagoniste des récepteurs deslp

àa

ALs

PUccp

drqdpnduiiu2pma

PILtltdq

lufcêr(laléi

batotpé(sl

eucotriènes ; OCS : corticostéroïde oral ; Théophylline LP : théo-hylline de longue durée d’action.

moyennes de budesonide ou de ciclesonide peuvent êtredministrées en une prise par jour.

pproche par étapesa stratégie d’adaptation des traitements est synthétiséeur la Fig. 2.

atients ne recevant pas de traitement de fond
ne dose faible de CSI est adéquate dans la plupart desas, comme cela est démontré par de nombreux essaisliniques [105] [A]. Les CSI ont un profil dose-réponse enlateau, le maximum d’effet étant en moyenne observé aux
s

ca

> 160—320 > 320—1280> 250—500 > 500—1000

oses faibles ; toutefois, une variabilité inter-individuelle deéponse peut être observée, sans que l’on dispose de mar-ueurs a priori [106]. Le clinicien peut juger de l’opportunité’une dose de CSI d’emblée supérieure [D] : il doit intégrerour ce choix les paramètres cliniques et fonctionnels deon-contrôle, des antécédents du patient et la possibilité’action sur les facteurs favorisant ou aggravant. Face àn patient asthmatique continuant une intoxication tabag-que, notamment, une moins bonne réponse aux corticoïdesnhalés est attendue et pourrait inciter à débuter d’emblée àn palier supérieur [B] [107,108]. La prescription d’un bêta-

agoniste de longue durée d’action en monothérapie n’estas recommandée, des études ayant suggéré un excès deortalité chez des patients recevant ce traitement sans CSI

ssocié [109].

atients sous CSI à dose faible ou moyennel est recommandé d’ajouter un traitement additionnel.’effet bénéfique de l’introduction d’un traitement addi-ionnel a été évalué chez des patients recevant des doseségères à fortes de CSI (200 à 1000 �g de béclométasone quo-idien ou équivalent). En cas de non-contrôle, l’introductionu traitement additionnel peut donc être proposée quelleue soit la dose initiale de CSI prise par le patient [110] [B].

Le traitement additionnel de première intention est’ajout d’un bêta-2 agoniste de longue durée d’action :n effet positif est observé sur les symptômes, laonction respiratoire et les exacerbations [111] [B]. Enas de contrôle insuffisant, la posologie du CSI pourratre augmentée. L’utilisation d’un dispositif d’inhalationegroupant CSI et bêta-2 agoniste de longue durée d’actioncombinaison, traitement combiné) est aussi efficace que’administration séparée des deux traitements, tout enssurant l’impossibilité de prise du bêta-2 agoniste deongue durée d’action en monothérapie par abandonventuel du CSI. L’association fluticasone—formoterol estndiquée à partir de l’âge de 12 ans.

La prescription d’une association fixe (budesonide oueclométasone/formoterol [à partir de 18 ans]) quotidiennevec des prises supplémentaires au besoin face aux symp-ômes, selon la stratégie « fond et symptômes », est uneption qui a été évaluée dans plusieurs essais thérapeu-iques [112] [A]. Cette stratégie s’adresse à des patientsercevant bien leurs symptômes et ayant bénéficié d’uneducation thérapeutique, avec une réévaluation régulièreavis d’expert). Ce schéma d’administration n’est pas pos-ible avec les associations contenant du salmétérol, donte délai d’action ne permet pas le soulagement rapide des
ymptômes.
Le montelukast, antagoniste aux récepteurs des leu-otriènes, a été évalué en traitement additionnel des CSI. Il

principalement un effet anti-inflammatoire et une action


daLls5

cte

TPtaaipad2

APdbirurls

ADetr

PeDnmlAcdppt

llllc

s

Figure 3. Stratégie d’adaptation en cas d’asthme non contrôlépar corticostéroïdes inhalés, par palier de trois mois.

bronchodilatatrice modérée. Chez les patients non contrôléspar les CSI, l’adjonction de montelukast a un effet inférieurà celui observé avec l’adjonction d’un bêta-2 agoniste delongue durée d’action sur la plupart des paramètres decontrôle [113], à l’exception d’une étude qui retrouveun effet comparable sur le contrôle des exacerbations[114]. Toutefois, l’analyse des études qui ont évalué cestraitements selon un plan croisé suggère une variabilitéintra-individuelle de réponse [106,115].

Patients ayant une corticothérapie inhalée et aumoins un traitement additionnelChez les patients sous CSI à faible dose et traitement addi-tionnel, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI(Fig. 3) [38] [B].

Chez les patients sous CSI à dose moyenne et traitementadditionnel, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI ;l’ajout d’un autre traitement additionnel est une alternative
[C].
Chez les patients sous CSI à dose forte et traitementadditionnel, il est recommandé d’ajouter un deuxièmetraitement additionnel. Deux classes thérapeutiques sont

ltip


isponibles : les théophyllines à libération prolongée, lesntagonistes du récepteur des leucotriènes (montelukast).es anticholinergiques de longue durée d’action sont actuel-ement retenus dans cette indication. Les données récentesont synthétisées dans les tableaux qui suivent (Annexes 4 et).

En cas d’absence d’amélioration, objectivée sur lesritères de contrôle cliniques et/ou fonctionnels respira-oires, ce deuxième traitement additionnel doit être stoppét un avis spécialisé doit être demandé [D].

héophylline à libération prolongéeeu de données sont disponibles sur l’apport d’unehéophylline retard en tant que deuxième traitementdditionnel. À l’instar des essais conduits en traitementdditionnel des CSI, une dose modérée permet de min-miser les effets indésirables potentiels [116]. Une étudeilote suggère un intérêt de la théophylline chez les patientssthmatiques fumeurs [117] [D]. La théophylline représenteonc une alternative théorique d’utilisation anecdotique en015.

ntagonistes du récepteur aux leucotrièneseu de données sont également disponibles sur l’impacte l’ajout du montelukast à une association CSI etêta-2 agoniste à libération prolongée. Une variabilité inter-ndividuelle de réponse a été observée dans un essaiandomisé croisé incluant des adolescents, avec parfoisne réponse supérieure à l’adjonction de montelukast parapport à l’adjonction de bêta-2 agoniste à libération pro-ongée. En cas de non réponse, le traitement doit êtretoppé [106] [D].

nticholinergiqueseux essais attestent de l’intérêt de l’ajout du tiotropiumn cas de non-contrôle sous CSI et bêta-2 agoniste à libéra-ion prolongée, avec un impact favorable sur la fonctionespiratoire et/ou le taux d’exacerbations [118] [B].

atients sous corticothérapie inhalée à forte doset prenant deux traitements additionnelsans ce sous-groupe de patients présentant un asthmeon contrôlé malgré la prise régulière de trois traite-ents de fond, la fréquence des exacerbations entraîne

’administration de cures courtes de corticoïdes oraux.près avis spécialisé, il peut être envisagé d’introduire uneorticothérapie orale qui sera probablement un traitemente longue durée, en recherchant la dose minimale efficaceour un contrôle satisfaisant, en tenant compte du rap-ort bénéfice/risque [C] chez l’adulte. Alternativement, unroisième traitement additionnel pourra être tenté.

En parallèle, la recherche des effets indésirables dea corticothérapie orale est organisée, en particulier pare contrôle régulier de la glycémie et la glycosurie, dea pression artérielle et de la fragilisation osseuse par’ostéodensitométrie. Un avis spécialisé peut être requis enas de détection d’anomalies.

L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé quie combine aux IgE circulantes, réduisant le taux d’IgE
ibres. L’omalizumab est indiqué chez les patients présen-ant un asthme non contrôlé malgré une corticothérapienhalée à fortes doses et un bêta-2 agoniste à libérationrolongée [B] [38]. Tous les essais ont inclus des patients


pucdp3e7

dérd

rc

cfaêllu

• R35 — Il n’existe pas de seuil thérapeutiquerecommandé pour introduire un traitementadditionnel (G2).

• R36 — Devant un asthme non contrôlé par unecorticothérapie inhalée, il est recommandé d’utilisercomme traitement additionnel un bêta-2 agoniste delongue durée d’action en première intention (G1).

• R37 — Il est recommandé de réévaluer l’adjonctionde tout traitement additionnel. Celui-ci doit êtreinterrompu s’il est jugé inefficace (G2).

• R38 — Chez des patients non contrôlés malgré uneprise en charge optimale et un asthme allergique,l’omalizumab peut être proposé au palier 5 (G2).

• R39 — Il est recommandé de prendre en charge defacon optimale les comorbidités associées à l’asthme(G2).

• R40 — La réhabilitation respiratoire permetd’améliorer le déconditionnement à l’exercice

Cs

Lemlmm

iiticAe

tnmmesLêlecqmt

fc

14

résentant une dégradation fonctionnelle respiratoire avecn VEMS inférieur à 80 % de la valeur théorique et unontexte d’asthme allergique avec des tests cutanés et/oues IgE spécifiques positifs pour au moins un pneumallergèneer annuel. Le taux d’IgE totales peut être compris entre0 et 1500 UI/mL, bien que la plupart des études aient étéffectuées chez des patients ayant un taux d’IgE inférieur à00 UI/mL.

Le critère principal d’efficacité est le nombre’exacerbations. La réponse thérapeutique doit êtrevaluée après un délai de 12 à 16 semaines : l’absence deéponse entraîne l’arrêt du traitement. On ne dispose pase critère de réponse a priori.

Quel que soit le palier thérapeutique, il n’est pasecommandé devant un asthme non contrôlé d’utiliser desorticoïdes inhalés sous forme nébulisée [D].

Chez les patients non contrôlés malgré une prise enharge optimale, sous association de corticoïdes inhalés àorte dose et de bêta-2 agoniste à libération prolongée, et unsthme allergique, un traitement par thérapie ciblée peuttre envisagé au palier 5 ; il est recommandé de contrôler’indication et l’efficacité en milieu pneumologique ayant’expérience de la prise en charge des patients présentantn asthme sévère.

Chez un patient asthmatique non contrôlé, quellesstratégies ? Recommandations• R26 — Devant un patient asthmatique non contrôlé, il

est fortement recommandé de vérifier le diagnosticd’asthme (G1).

• R27 — Devant un patient asthmatique non contrôlé,il est recommandé de vérifier que l’observance dutraitement actuel est satisfaisante (G1).

• R28 — Devant un patient asthmatique non contrôlé,il est fortement recommandé de vérifier que latechnique d’utilisation des dispositifs d’inhalationest correcte (G1).

• R29 — La lutte anti-tabac est au premier plandes mesures de contrôle des facteurs déclenchantenvironnementaux ainsi que la réduction despolluants allergéniques et chimiques (G1).

• R30 — Il est recommandé d’interroger le patientsur son environnement domestique, professionnel ouscolaire (G1).

• R31 — Devant un tableau d’asthme sévère noncontrôlé, le recours à un centre pneumologiquespécialisé est fortement recommandé (Avis d’expert)(G2).

• R32 — Il n’est pas recommandé de prescrire entraitement de fond, des bronchodilatateurs delongue durée d’action en monothérapie (G1).

• R33 — Devant un patient asthmatique non contrôlé,avec des bronchodilatateurs de courte duréed’action, il est fortement recommandé de prescrireune corticothérapie inhalée en première intention(G1).

• R34 — Une dose faible de corticothérapie inhalée
peut être adéquate pour obtenir un contrôleacceptable ou optimal (G2).
diud

(G2).

hez un patient asthmatique contrôlé, quellestratégies ?

es stratégies possibles sont nombreuses lorsque le contrôlest acquis, mais elles ne sont pas validées scientifique-ent, la littérature scientifique privilégie la validation de

’escalade thérapeutique souvent à la base du développe-ent de nouvelles molécules ou fruit de l’éducationédicale.Le concept de désescalade thérapeutique indique

mplicitement une reconnaissance de l’existence d’effetsndésirables significatifs liés à l’utilisation régulière desraitements de l’asthme, et en particulier des stéroïdesnhalés à fortes doses. Il existe aussi des arguments liés auxoûts des traitements en continu de la maladie asthmatique.insi, il est recommandé de rechercher la dose minimalefficace.

Le pré-requis avant d’envisager une désescaladehérapeutique repose bien entendu sur l’acquisition d’univeau de contrôle optimal, faisant pencher défavorable-ent le rapport bénéfice/risque (incluant les coûts) deaintenir un traitement à sa posologie maximale. La prise

n compte du risque futur dans ce contexte prend touton sens (exemple des patients ayant été en réanimation).a possibilité de diminuer le traitement doit égalementtre adapté au patient et doit prendre en compte l’âge,a sévérité de la maladie et la gravité des exacerbations,t les capacités du patient à réagir en cas de perte deontrôle. Le patient doit être informé et il doit savoiruand contacter un soignant et quand consulter rapide-ent le médecin en cas de perte de contrôle (éducation

hérapeutique).Selon GINA [38], la désescalade thérapeutique doit se

aire selon le chemin inverse de celui suivi pour parvenir auontrôle. La stratégie optimale est inconnue sur l’identitées molécules à diminuer et/ou à arrêter, les doses et les
ntervalles de temps. Une adaptation personnalisée avecne réévaluation du contrôle pas à pas semble logique maisemande du temps et un partenariat actif avec le patient.

of as

PcIodedccmtpltmcu[


Il est évident que cette stratégie n’est applicable quedans le contexte d’une observance thérapeutique opti-misée, où tous les facteurs environnementaux et lescomorbidités ont été pris en charge notamment le tabagisme(Annexe 6).

Il convient d’utiliser une approche par paliers.

Palier 5 asthme sévère : un avis spécialisé estindiqué avant toute modificationthérapeutiqueChez les patients ayant un asthme sévèreallergique contrôlé et traité par omalizumabAucune donnée n’a été publiée sur des critères corrects pourpermettre de statuer. La durée optimale de traitement paromalizumab n’est pas connue. Il n’existe aucune donnée jus-tifiant un espacement des injections ou une réduction desdoses.

Chez les patients ayant un asthme sévère contrôléet traité par corticothérapie oraleLa recherche de la dose minimale efficace, et idéalementson sevrage constitue un objectif majeur, afin de limiter lasurvenue des effets indésirables. Il n’existe pas de stratégiede décroissance validée. Cependant, la stratégie de décrois-sance repose sur une évaluation régulière du contrôle etl’évaluation du risque d’insuffisance surrénalienne par undosage du cortisol sérique du matin [119].

Palier 4 : chez un patient contrôlé sousassociation par corticothérapie inhalée à dosemoyenne ou forte, et traitement additionnelLa réduction de 50 % de CSI est la plus utilisée dans les étudeset la méta-analyse publiée [120] [B] n’a d’ailleurs pas pris encompte les études utilisant des schémas de réduction plusfaible, notamment parce que les bras placebo des étudesrandomisées montrent une capacité à réduire les posolo-gies de CSI jusqu’à 40 % environ. En fonction du dispositifd’association fixe utilisé, la décroissance thérapeutiquede 50 % de corticoïde inhalé, s’accompagne ou non d’unediminution parallèle de 50 % de la dose de B2LDA.

Il est possible de diminuer la posologie de l’associationfixe jusqu’à la dose minimale [121] [A] en surveillant lecontrôle de l’asthme par palier de trois mois. À la dose min-imale de l’association fixe, le bêta-2 mimétiques delonguedurée d’action sera arrêté en premier au prochain palier dedécroissance en prescrivant la corticothérapie inhalée seule[122] [B].

Palier 3 : chez un patient contrôlé sousassociation corticothérapie inhalée à dosefaible et traitement additionnelIl est possible d’arrêter le B2LDA en maintenant le CSI.Il est formellement contre-indiqué de maintenir un traite-ment par B2LDA en monothérapie [38]. Le remplacement duB2LDA par un anti-leucotriènes n’est pas recommandé enraison d’une augmentation du risque d’exacerbations [123]
[A]. Cependant, le sevrage en B2LDA ne semble pas êtrel’option à privilégier chez les patients de 15 ans et plus [124]exposant à un plus grand risque de perte de contrôle et dedégradation de la qualité de vie.

alier 2 : chez un patient contrôlé sousorticothérapie inhalée à faibles doses

l est clairement établi que l’inobservance thérapeutique,u plus simplement l’interruption d’un traitement de fondans l’asthme persistant, soit à l’origine de la plupart desxacerbations, cette constatation justifie la prescription’un traitement anti-inflammatoire (CSI faible dose) au longours [125,126] [A, B]. Il existe des rémissions cliniquesomplètes sans récidive, en particulier chez les hommes,ais hélas cette éventualité est rare et sans facteur prédic-

if à l’heure actuelle. L’arrêt de la corticothérapie inhaléeeut éventuellement être envisagé si le contrôle total de’asthme a été maintenu au moins une année. L’éducationhérapeutique du patient permettra une reprise du traite-ent en cas de perte de contrôle et un recours rapide à la

onsultation. Enfin, il n’est pas recommandé de remplacern CSI à faible dose par des antagonistes des leucotriènes123].

Chez un patient asthmatique contrôlé, quellesstratégies ? Recommandations• R41 — Une fois le contrôle de l’asthme obtenu,

la recherche du traitement minimal efficace pourmaintenir un contrôle au moins acceptable, au mieuxoptimal, est recommandée (G2).

• R42 — La durée des paliers thérapeutiquesrecommandée au cours de la décroissance dutraitement de fond est en règle générale de 3 mois.Aucune étude ne compare plusieurs durées depaliers (G2).

• R43 — La diminution des doses de corticothérapieinhalée peut se faire par paliers de 25—50 %. Aucunedonnée ne permet de recommander un schémaprécis d’arrêt des traitements additionnels (G2).

• R44 — Il est recommandé de ne pas garder unedose élevée de corticothérapie inhalée (CSI) chezun patient durablement contrôlé en raison du risqued’effets secondaires, modestes certes mais non nulschez l’enfant en particulier. La recherche de la doseminimale efficace est fortement recommandée (G1).

• R45 — Il n’est pas recommandé de remplacer letraitement de fond d’une corticothérapie inhaléepar un anti-leucotriène en monothérapie, en raisond’une possible aggravation du contrôle de l’asthmeet de la fonction respiratoire (G2).

• R46 — L’arrêt d’un traitement par corticothérapieinhalée n’est envisageable que devant un asthmetotalement contrôlé depuis au moins un an chez unpatient prévenu du risque de récidive (G2).

• R47 — Chez les patients ayant un asthme sévèreallergique contrôlé et traité par omalizumab, lemode de désescalade thérapeutique n’est pas connu(G2).

• R48 — Aucune donnée ne permet de recommander unschéma précis d’arrêt des traitements additionnels,bronchodilatateurs inhalés de longue durée d’actiony compris (G2).

3

D

CCt

G

M

G

G

G

G

I

N

C

hPdB

Ad

P

P

P

D

D

D

P

P

P

D

A

D

P

P

D

P

AtCa

t

s

s

A(D

m

d

d

t

i

n

r

16

éclaration de liens d’intérêts

. Raherison : AstraZeneca, ALK, Boehringer Ingelheim,hiesi, Glaxo SmithKline, Intermune, MundiPharma, Novar-is, Orkyn, Stallergenes et TEVA (conférence et consulting).

A. Bourdin : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Novartis, Actelion et Roche.

P. Bonniaud : Novartis, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK,undipharma et Stallergènes.

G. Deslée : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Holaira, Novartis et PneumRx.

G. Garcia : Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Merck, Novartis, Sanofi, Roche et TEVA.

C. Leroyer : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,SK, Merck, MundiPharma, Novartis, Teva, Takeda et Sanofi.

C. Taillé : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis,SK, Roche, MundiPharma, Teva, Sanofi et Stallergenes.

J. De Blic : Chiesi, ALK, Stallergènes, Teva, Boehringerngelheim et GSK.

J.-C. Dubus : Novartis, Pharmaxis et Gilead (conseil) ;ovartis (conférence).

I. Tillie-Leblond : Novartis, AstraZeneca, MundiPharma,hiesi, Nycomed et GlaxoSmithKline.

P. Chanez : Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingel-eim, Centocor, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Scheringlough et Teva (consulting, conseil, conférences et boursese recherche) ; MSD (consulting, conseil, conférences) etoston scientific (bourses de recherche).

nnexe 1. Composition du comité’organisation initial

r ArnaudBourdin

Pneumologue Montpellier

r AntoineMagnan

Pneumologue Nantes G2A

r PascalChanez

Pneumologue Marseille G2A

r AnnePrudhomme

Pneumologue Tarbes AssociationAsthmeAllergies

r YanMartinat

Pneumologue Lyon

r LucRéfabert

Pneumopédiatre Paris

r Jacquesde Blic

Pneumopédiatre Paris Sociétépédiatriquede pneu-mologie etd’allergologie

r ChantalRaherison

Pneumologue Bordeaux Coordinatrice

Épidémiologister AlainDidier

Pneumologue Toulouse SecrétairescientifiqueSPLF

r FrédéricGelber

Médecingénéraliste

Tarbes SFMGd

d

C. Raherison et al.

nnexe 1. (Suite)

r PascalBoulet

Médecingénéraliste

r BrunoHousset

Pneumologue Paris PrésidentFFP

r Frédéricde Blay

Pneumologue Strasbourg PrésidentSFA

r PatriceDosquet

Paris HAS

r NicolasRoche

Pneumologue Paris Consultantméthodologiste

nnexe 2. Composition du groupe deravailomment évalue-t-on le contrôle initial de la maladiesthmatique ?

P. Chanez (CHU Marseille), I. Tillié-Leblond (CHRU Lille)

Comment prendre en charge et traiter une exacerba-ion d’asthme ?

C. Taillé (CHU Bichat), G. Garcia (CHU Kremlin-Bicêtre)

Chez un patient asthmatique contrôlé, quelletratégie ?

A. Bourdin (CHU Montpellier), P. Bonniaud (CHU Dijon)

Chez un patient asthmatique non contrôlé, quelletratégie ?

C. Leroyer (CHU Brest), G. Deslée (CHU Reims)

nnexe 3. Grille AGREE originalehttp://agreetrust.org)omaine 1 : Champs et objectifs

1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicite-ent.2. La ou les questions cliniques couvertes par la RPC sont

écrites explicitement.3. Les patients auxquels la RPC doit s’appliquer sont

écrits explicitement.

Domaine 2 : Participation des groupes concernés4. Le groupe ayant élaboré la RPC inclut des représen-

ants de tous les groupes professionnels concernés.5. Les opinions et les préférences des patients ont été

dentifiées.6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement défi-

is.7. La RPC a été testée auprès des utilisateurs cibles.

Domaine 3 : Rigueur d’élaboration de la RPC8. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour

echercher les preuves scientifiques.
9. Les critères de sélection des preuves sont clairement
écrits.10. Les méthodes utilisées pour formuler les recomman-

ations sont clairement décrites.

http://agreetrust.org/

of as

a

l

d

dd


11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risquesen termes de santé ont été pris en considération dans laformulation des recommandations.

12. Il y a un lien explicite entre les recommandations etles preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.

13. La RPC a été revue par des experts externes avant sapublication.

14. Une procédure d’actualisation de la RPC est décrite.

Domaine 4 : Clarté et présentation15. Les recommandations sont précises et sans

ambiguïté.
16. Les différentes options pour la prise en charge de la
situation clinique sont clairement présentées.17. Les recommandations clés sont facilement identifi-

ables.

i

é

Annexe 4. Chez un asthmatique non contrôlé :

Étude Bras Âge(months)

Population Du

Patel, 2010[137]

Doxophylline(400 mg/j)vs mon-telukast vsbudesonidedoublé

39,3 50 patientssousbudesonide400 �g/j etformoterol

10(dsede

Nie, 2013[138]

Théophyllineretard(400 mg/j)vs placebo

45,3 325 patientsnon traitésmis sousfluticasone(500 �g/j) +salmétérolpendant4 semainesde run-in

24

Annexe 5. Chez un asthmatique non contrôlé :

Montelukast

Étude Méthodologie Âge (mois) Population Du

FitzGerald,2009[139]

Ouvert, unbrasMontelukast

45,5 288 patientsnoncontrôléssous CSI,faible àforte dose

8


Domaine 5 : Applicabilité18. La RPC est accompagnée d’outils permettant son

pplication.19. Les barrières organisationnelles potentielles à

’application des recommandations ont été discutées.20. L’impact économique de l’application des recomman-

ations a été examiné.21. La RPC propose des critères clés permettant le suivi

e l’adhésion aux recommandations et/ou la réalisation’audit.

Domaine 6 : Indépendance éditoriale22. La rédaction de la RPC est indépendante des organ-

smes de financement.23. Les conflits d’intérêts des membres du groupe ayant

laboré la RPC ont été documentés.

quelles stratégies ?

rée Critèreprincipal

Résultat Remarque

semaineseuxmaines

run-in)

VEMS Augmentationcomparable duVEMS dans lestrois groupes

Étudepilote enouvert

semaines Score decontrôleACT etexacerba-tions

Améliorationcomparable duscore ACT dansles deuxgroupesSignificativementmoinsd’exacerbationdans le groupethéophylline

Courtepériode derun-in chezdespatientspréalable-ment nontraités

quelles stratégies ?

rée Critèreprincipal

Résultat Commentaires

semaines Score decontrôle ACQ

Améliorationdu contrôle

Réponsemoinsmarquéedans le
sous-groupe CSIforte dose

3

A


nnexe 5. (Suite)

Montelukast

Étude Méthodologie Âge (mois) Population Durée Critèreprincipal

Résultat Commentaires

Keith, 2009[140]

Ouvert, unbrasMontelukast

46,1 301 patientsnoncontrôléssous CSIdont 48,9 %sous CSI etB2LP

8semaines

Score decontrôle ACQ

Améliorationdu contrôledans les deuxsous-groupes

Améliorationdu score derhinite« miniRQLQ »

Virchow, 2010[141]

Ouvert 45,7 1681 patientsSous CSI94,6 % noncontrôlés69,5 % sousCSI + B2LP

24semaines

Score decontrôle ACT

Améliorationdu contrôle

Pas de donnéepour lesous-groupeCSI + B2LP

Lemanske,2010[106]

Fluticasone500 �g/j vsfluticasone200 �g/j +salmétérol vsfluticasone200 �g/j +MontelukastTriple crossover

Enfants :9,1Adoles-cents : 14,7

182 enfantsdont56 adol-escentssousfluticasone200 �g/jnoncontrôlés

48semaines(16semaineschaquebras)

Exacerbations +nombre dejours aveccontrôle + VEMS

Supérioritéde lacombinaisonFluticasone +salmétérol

Variationinter-individuelle dela réponse(parfoissupérieuredans le brasCSI et/oufluticas-one + monte-lukast)

Katial, 2011[142]

Fluticasone(200 �g/j) +salmétérol vsFluticasone(200 �g/j) +salmétérol etmontelukastvs fluticas-one + salmétéroletfluticasoneintranasal vsmontelukastseul

36,6 1385 patientsnoncontrôléssousCSI + B2LPetprésentantune rhiniteassociée

4semainespendantpériodepollinique

Score desymptômesasthme etrhinite

AssociationfixesupérieureaumontelukastseulAssociationfixe + fluti-casoneintranasalsupérieure àassociationfixe +montelukast

Périoded’évaluationcourte

Bozek, 2012[143]

Montelukasten ouvertchez deuxpatients surtrois

NA 512 patientssous CSI etB2LP

54semaines

Pourcentagede jours sanssymptômes

Augmentationdupourcentagede jours sanssymptômepar rapport

Pas derandomisation

au groupetémoin


Annexe 5. (Suite)

Tiotropium

Étude Méthodologie Âge Patients Durée dutraitement

Critères dejugement

Résultats Commentaires

Peters,2010[118]

Tiotropiumvs CSIdoubledose vssalmétérolDoubleinsu triplecross over

42,2 210 patients sousbeclomethasoneHFA 200 �g/Jsymptomatiques6 jours/7VEMS 71,5 % théo

Périodes de14semaines

DEPmatinal

Tiotropiumsupérieurvs doubledose CSINoninférieur vssalmétérol

Pas dedonnées surlesexacerbations

Kerstjens,2011[144]

Tiotropium5 �g vs10 �g vsplaceboDoubleinsu triplecross over

54,8 100 patients aumoins sousbudesonide(moyenne1235 �g/j) et B2LPNon contrôlésVEMS 58 % théo

Périodes de8semaines

VEMS fin depériode detraitement

TiotropiumsupérieurplaceboPas dedifférenceentre deuxdoses

Pas d’effetdétecté surles critèrescliniquesAnalyse desous-groupe :effetsupérieurchez les exfumeurs ?

Bateman,2011[145]

Tiotropiumvssalmétérolvs placeboDouble insu

43 388 patientsgénotypeB16-Arg/ArgSous budesonide(400—1000 �g/j) etB2LPVEMS 68 % th

16semaines

DEPpré-dosesur unesemaine enfin depériode

Tiotropiumnoninférieur ausalmétérol

Sécuritésalmétéroldans cesous-grouped’asthmatiques

Kerstjens,2012[146]

Tiotropiumvs placebo

53 912 patientsSous CSI(> 800 �g/jéquivalentbudesonide) etB2LP VEMS 62 %théo post-bd

48semaines

VEMS etdélaipremièreexacerba-tion

Tiotropiumsupérieursur deuxcritères

21 % deréductionde risqued’exacerbationsévère

Annexe 6. Chez un asthmatique contrôlé :quelle stratégie ?

Étude Méthodologie Âge Population Durée Critères dejugement


Fowler,2002[147]

Randomisée,double insun = 39

16—70 Modéré àsévère

8 semaines PD20 Supériorité du brasfluticas-one/salmétérol

2000 DPI-BDP ->HFA-BDP(400) ouFP/S (200)

Martinez,2011

Randomisée,double insu

5—18 Persistantléger

44 semaines Fréquencedes exacer-

BDP à la demandefaisable mais < BDP

Albuterolseul en

[126] contreplacebon = 843

bations pris régulièrement traitementde secours

3

A


nnexe 6. (Suite)



Clearie,2011[148]

Step-downsupervisén = 119

> 16 Persistantléger àmodéré

Jusqu’àinstabilitéou inclusiondans unessai

Éligiblepour unessairandomisé

31/150 ne tolèrentpas le step-down,119 deviennentinstablesStep-down efficacepour unediminution de laCSI (400 -> 200)sans effetsecondaire

Step-downprogressif(toutes lesdeuxsemaines)detraitementjusqu’àinstabilitéoudiminutionde laCSI ≤ 200 �g

Foresi,2005[149]

Doubleinsu,randomiséstudyn = 35

18—60 Léger àmodéré

22 semaines PD20 mét-acholine

Augmentation dela PD20 nondifférente entreles deux groupes

FP 1000 ->200 ->placebo vsFP 200 ->200 ->placebo

Papi, 2012[121]

RandomisécontrôléMulticentrique,ouvert,2 brasn = 422

18—65 Contrôlé avecune forte dose(1000/100 �g)of FP/S

24 semaines Variationdu DEPmatinal

Pas de différenceentre les bras

FP/S 1000-> FP/S500 orHFA-BDP/F400

ALA, 2007[123]

Randomisén = 500

> 6(94 % >15 ans)

Bien contrôléavec FP 200

16 semaines Échec detraitement

20 % FP ou FP/S vs30,3 % LTRA(p = 0,03)Supériorité desdeux bras/LTRA

FP200 ->LTRA orFP200 orFP/S100 soir

Rank, 2013[150]

Méta-analyse7 essaisn = 1100

5/7 essaisadultes

Asthme biencontrôlédepuis4 semaines

≥ 3 mois ExacerbationVEMSDEPmatinalSymptômes

ExacerbationRR = 2,35 (IC95 % :1,88—2,92 ;p < 0,001)Diminution duVEMS de 130 mL(IC95 % : 40—210 ;p = 0,003)Diminution du DEPmatinal de18 L/min (IC95 % :6—29 ; p = 0,004)Augmentation duscore desymptômes de0,43 SD (IC95 % :

Arrêt desCSI

0,28—0,58 ;p < 0,001)


Annexe 6. (Suite)



Hagan,2014[125]

Méta-analyse6 essaisn = 880

5/6 adultesAsthme biencontrôlédepuis4 semaines

≥ 3 mois ExacerbationVEMSDEPmatinalSymptômesAQLQ

RR exacerbation1,25 (IC95 % :0,96—1,62 ;p = 0,10 ; I2 = 0 %)Diminution duVEMS de 0,87 %(IC95 % :1,58—3,33 ;p = 0,49, I2 = 58 %)Diminution du DEPmatinal 9,57 L/min(IC95 % :1,25—17,90 ;p = 0,02 ; I2 = 74 %)Augmentation duscore desymptômes de 0,01(IC95 % :0,26—0,28 ;p = 0,93 ; I2 = 70 %)AQLQ : 0,05(IC95 % :0,30—0,21 ;p = 0,73 ; I2 = 38 %).

Réductionde laCSI ≥ 50 %

LTRA : antagonistes des leucotriènes ; RR : risque relatif.

References[1] Afrite A, Allonier C, Com-Ruelle L, et al. L’asthme en France

en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. Institut derecherche et documentation en économie de la santé; 2011[Contract no : Rapport no 549 (biblio no 1820)].

[2] Fuhrman C, Nicolau J, Rey G, et al. Asthme et BPCO :taux d’hospitalisation et de mortalité dans les départementsd’Outre-Mer et en France métropolitaine, 2005—2007. BullEpidemiol Hebd 2011;13—14:168—72.

[3] Roche N, Morel H, Martel P, et al. Clinical practice guide-lines: medical follow-up of patients with asthma — adults andadolescents. Respir Med 2005;99:793—815.

[4] Guarnaccia S, Lombardi A, Gaffurini A, et al. Application andimplementation of the GINA asthma guidelines by specialistand primary care physicians: a longitudinal follow-up studyon 264 children. Prim Care Respir J 2007;16:357—62.

[5] Juniper EF, Langlands JM, Juniper BA. Patients may responddifferently to paper and electronic versions of the same ques-tionnaires. Respir Med 2009;103:932—4.

[6] Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of theasthma control test: a survey for assessing asthma control. JAllergy Clin Immunol 2004;113:59—65.

[7] Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. The minimally importantdifference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol2009;124:719—23.

[8] Deschildre A, Pin I, El Abd K, et al. Asthma control assessmentin a pediatric population: comparison between GINA/NAEPPguidelines, Childhood Asthma Control Test (C-ACT), and physi-

[10] Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 year asthmaprogramme in Finland: major change for the better. Thorax2006;61:663—70.

[11] Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, et al. Treatmentoutcome of asthma after one year follow-up in health cen-tres of several developing countries. Int J Tub Lung Dis2006;10:911—6.

[12] Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. Shared treatment decisionmaking improves adherence and outcomes in poorly con-trolled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:566—77.

[13] Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of air-way obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl JMed 1968;278:1355—60.

[14] Burrows B. Course and prognosis of patients with chronic air-ways obstruction. Chest 1980;77:250—1.

[15] Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exacerba-tions and sputum eosinophil counts: a randomised controlledtrial. Lancet 2002;360:1715—21.

[16] Petsky HL, Cates CJ, Li A, et al. Tailored interventionsbased on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms forasthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev2009;4:CD006340.

[17] Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Cluster analysis andclinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med2008;178:218—24.

[18] Fuhlbrigge A, Peden D, Apter AJ, et al. Asthma outcomes:exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2012;129:34—48.

[19] Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, et al. Changes in peak
cian’s rating. Allergy 2014;69:784—90.
[9] Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, et al. Development and vali-dation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. EurRespir J 1999;14:32—8.

flow, symptom score, and the use of medications duringacute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med1996;154:889—93.

http://refhub.elsevier.com/S0761-8425(16)00060-7/sbref0005

























































































































































































































































































































































































































































































































































































3
22
[20] Cydulka RK, Emerman CL, Rowe BH, et al. Differencesbetween men and women in reporting of symptoms duringan asthma exacerbation. Ann Emerg Med 2001;38:123—8.

[21] Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospital-ization and near-fatal and fatal asthma in relation to theperception of dyspnea. Chest 2002;121:329—33.

[22] Steele AM, Meuret AE, Millard MW, et al. Discrepanciesbetween lung function and asthma control: asthma percep-tion and association with demographics and anxiety. AllergyAsthma Proc 2012;33:500—7.

[23] L’Her E. Révision de la troisième conférence de consensus enréanimation et médecine d’urgence de 1988 : prise en chargedes crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant(a l’exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002;19:658—65.

[24] Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, et al. A systematic review ofrisk factors associated with near-fatal and fatal asthma. CanRespir J 2005;12:265—70.

[25] McFadden Jr ER. Acute severe asthma. Am J Respir Crit CareMed 2003;168:740—59.

[26] Jackson DJ, Johnston SL. The role of viruses in acute exacer-bations of asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1178—87.

[27] Tillie-Leblond I, Magnan A, Pauli G, et al. Asthma and allergy:short texts and recommendations of the expert conferenceof the French Speaking Pneumology Society (SPLF), in part-nership with the French Society of Allergology and ClinicalImmunology (SFAIC), the French Society of OccupationalMedicine (SFMT) and the ‘‘Asthma-Allergy” association. RespirMed 2008;102:1483—93.

[28] Alvarez GG, Fitzgerald JM. A systematic review of the psycho-logical risk factors associated with near fatal asthma or fatalasthma. Respiration 2007;74:228—36.

[29] Heikkila K, Madsen IE, Nyberg ST, et al. Job strain andthe risk of severe asthma exacerbations: a meta-analysis ofindividual-participant data from 100,000 European men andwomen. Allergy 2014;69:775—83.

[30] Pereira Vega A, Sanchez Ramos JL, Maldonado Perez JA, etal. Variability in the prevalence of premenstrual asthma. EurRespir J 2010;35:980—6.

[31] Camargo CA, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus inter-mittent beta-agonists in the treatment of acute asthma.Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001115.

[32] Karpel JP, Aldrich TK, Prezant DJ, et al. Emergency treat-ment of acute asthma with albuterol metered-dose inhalerplus holding chamber: how often should treatments be admin-istered? Chest 1997;112:348—56.

[33] Travers A, Jones AP, Kelly K, et al. Intravenous beta2-agonistsfor acute asthma in the emergency department. CochraneDatabase Syst Rev 2001;2:CD002988.

[34] Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, et al. Corticosteroid ther-apy for acute asthma. Respir Med 2004;98:275—84.

[35] Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self-management edu-cation and regular practitioner review for adults with asthma.Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001117.

[36] Krishnan V, Diette GB, Rand CS, et al. Mortality in patientshospitalized for asthma exacerbations in the United States.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:633—8.

[37] Kelly AM, Powell C, Kerr D. Patients with a longer duration ofsymptoms of acute asthma are more likely to require admis-sion to hospital. Emerg Med 2002;14:142—5.

[38] Nasser D. Global Strategy for Asthma Management and Pre-vention, Revised 2014. Global Initiative for Asthma; 2014.www.ginasthma.org.

[39] Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) ver-sus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD000052.
[40] Newman KB, Milne S, Hamilton C, et al. A comparison ofalbuterol administered by metered-dose inhaler and spacerwith albuterol by nebulizer in adults presenting to an

C. Raherison et al.

urban emergency department with acute asthma. Chest2002;121:1036—41.

[41] Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, et al. Washing plas-tic spacers in household detergent reduces electrostaticcharge and greatly improves delivery. Eur Repir J 1999;13:673—8.

[42] Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in thetreatment of children and adults with acute asthma:a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740—6.

[43] Vezina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Inhaled anticholinergicsand short-acting beta(2)-agonists versus short-acting beta2-agonists alone for children with acute asthma in hospital.Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD010283.

[44] Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C, et al. Increased versusstable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations ofchronic asthma in adults and children. Cochrane DatabaseSyst Rev 2010;12:CD007524.

[45] FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Doubling the dose ofbudesonide versus maintenance treatment in asthma exacer-bations. Thorax 2004;59:550—6.

[46] Harrison TW, Oborne J, Newton S, et al. Doubling thedose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exac-erbations: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:271—5.

[47] Rice-McDonald G, Bowler S, Staines G, et al. Doubling dailyinhaled corticosteroid dose is ineffective in mild to mod-erately severe attacks of asthma in adults. Intern Med J2005;35:693—8.

[48] Garrett J, Williams S, Wong C, et al. Treatment of acuteasthmatic exacerbations with an increased dose of inhaledsteroid. Arch Dis Child 1998;79:12—7.

[49] Reddel HK, Barnes DJ, Panel EA. Pharmacological strategiesfor self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J2006;28:182—99.

[50] Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Quadruplingthe dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exac-erbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled,parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med2009;180:598—602.

[51] Foresi A, Morelli MC, Catena E. Low-dose budesonide with theaddition of an increased dose during exacerbations is effec-tive in long-term asthma control. On behalf of the ItalianStudy Group. Chest 2000;117:440—6.

[52] Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy andsafety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severeexacerbations: a randomised controlled trial. Lancet RespirMed 2013;1:32—42.

[53] FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. In: Licht-enstein LM, Fauci AS, editors. Current therapy in allergy,immunology, and rheumatology. 5th Edition 1996.

[54] Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patientswith acute asthma receiving a multiple-dose protocol of iprat-ropium bromide plus albuterol in the emergency department.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1862—8.

[55] Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acutesevere asthma in hospitalised patients. Cochrane DatabaseSyst Rev 2001;1:CD001740.

[56] Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemiccorticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; arandomized study. Intern Med 2000;39:794—7.

[57] Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acuteadult asthma. Respir Med 2002;96:950—4.

[58] Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Early emergencydepartment treatment of acute asthma with systemic corti-costeroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178.































































































































































































































































































































































































































































































































































http://www.ginasthma.org/

































































































































































































































































































































































































































































































































































































































of as
[59] Marquette CH, Stach B, Cardot E, et al. High-dose and low-dose systemic corticosteroids are equally efficient in acutesevere asthma. Eur Respir J 1995;8:22—7.

[60] O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Double-blind trial ofsteroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324—7.

[61] Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, et al. Inhaled steroidsin acute asthma following emergency department discharge.Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD002316.

[62] Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, et al. Early useof inhaled corticosteroids in the emergency departmenttreatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev2003;3:CD002308.

[63] Graham V, Lasserson T, Rowe BH. Antibiotics for acute asthma.Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD002741.

[64] Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenousaminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma.Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD002742.

[65] Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous amino-phylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acuteasthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742.

[66] Bourdin A, Kleis S, Chakra M, et al. Limited short-termsteroid responsiveness is associated with thickening ofbronchial basement membrane in severe asthma. Chest2012;141:1504—11.

[67] Robinson DS, Campbell DA, Durham SR, et al. System-atic assessment of difficult-to-treat asthma. Eur Respir J2003;22:478—83.

[68] Heaney LG, Conway E, Kelly C, et al. Predictors of therapyresistant asthma: outcome of a systematic evaluation proto-col. Thorax 2003;58:561—6.

[69] Krousel-Wood M, Islam T, Webber LS, et al. New medicationadherence scale versus pharmacy fill rates in seniors withhypertension. Am J Manag Care 2009;15:59—66.

[70] Molimard M, Raherison C, Lignot S, et al. Assessment of han-dling of inhaler devices in real life: an observational study in3811 patients in primary care. J Aerosol Med 2003;16:249—54.

[71] Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, et al. Improvedasthma outcomes with a simple inhaler technique inter-vention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol2007;119:1537—8.

[72] Giraud V, Allaert FA, Roche N. Inhaler technique and asthma:feasability and acceptability of training by pharmacists.Respir Med 2011;105:1815—22.

[73] Armour CL, Reddel HK, LeMay KS, et al. Feasibility and effec-tiveness of an evidence-based asthma service in Australiancommunity pharmacies: a pragmatic cluster randomized trial.J Asthma 2013;50:302—9.

[74] Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, et al. Nurseversus physician-led care for the management of asthma.Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD009296.

[75] Platts-Mills TA, Thomas WR, Aalberse RC, et al. Dust miteallergens and asthma: report of a second international work-shop. J Allergy Clin Immunol 1992;89:1046—60.

[76] Peroni DG, Boner AL, Vallone G, et al. Effective aller-gen avoidance at high altitude reduces allergen-inducedbronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med1994;149:1442—6.

[77] Halken S, Host A, Niklassen U, et al. Effect of mattress andpillow encasings on children with asthma and house dust miteallergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:169—76.

[78] Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Control of expo-sure to mite allergen and allergen-impermeable bed coversfor adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225—36.

[79] Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Results of a home-
based environmental intervention among urban children withasthma. N Engl J Med 2004;351:1068—80.
[80] Krieger JW, Takaro TK, Song L, et al. The Seattle-King CountyHealthy Homes Project: a randomized, controlled trial of a

[


community health worker intervention to decrease exposureto indoor asthma triggers. Am J Public Health 2005;95:652—9.

[81] Denning DW, O’Driscoll BR, Hogaboam CM, et al. The linkbetween fungi and severe asthma: a summary of the evi-dence. Eur Respir J 2006;27:615—26.

[82] Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, et al. Influence ofcigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mildasthma. Thorax 2002;57:226—30.

[83] Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Cigarette smok-ing impairs the therapeutic response to oral corticosteroidsin chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308—11.

[84] Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, et al. Effects of smok-ing cessation and reduction in asthmatics. Nicotine Tob Res2005;7:139—48.

[85] Smith AM, Bernstein DI. Management of work-related asthma.J Allergy Clin Immunol 2009;123:551—7.

[86] Charpin D, Baden R, Bex V, et al. Environmental home inspec-tion services in Western Europe. Environ Health Prev Med2011;16:73—9.

[87] de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, et al. Medical Indoor Envi-ronment Counselor (MIEC): role in compliance with adviceon mite allergen avoidance and on mite allergen exposure.Allergy 2003;58:27—33.

[88] Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, et al. An offi-cial American thoracic society statement: work-exacerbatedasthma. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:368—78.

[89] Siracusa A, De Blay F, Folletti I, et al. Asthma and exposureto cleaning products — a European Academy of Allergy andClinical Immunology task force consensus statement. Allergy2013;68:1532—45.

[90] Iwatsubo YBL, Bonnet N, Ameille J, et al. Observatoirenational des asthmes professionnels II (ONAP II). Résultats2008—2011. Saint-Maurice: Institut de Veille Sanitaire; 2013.p. 6.

[91] Toungoussova O, Foschino Barbaro MP, Esposito LM, et al.Brittle asthma. Monaldi archives for chest disease = ArchivioMonaldi per le malattie del torace/Fondazione clinica dellavoro. IRCCS [and] Istituto di clinica tisiologica e malattieapparato respiratorio, Universita di Napoli, Secondo ateneo2007;67:102—5.

[92] Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, et al. Current use ofbeta blockers in patients with reactive airway disease whoare hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol2009;103:295—300.

[93] Romieu I, Fabre A, Fournier A, et al. Postmenopausal hor-mone therapy and asthma onset in the E3N cohort. Thorax2010;65:292—7.

[94] Raherison C, Montaudon M, Stoll D, et al. How should nasalsymptoms be investigated in asthma? A comparison of radio-logic and endoscopic findings. Allergy 2004;59:821—6.

[95] Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. The efficacy of protonpump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620—9.

[96] Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects ofesomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a random-ized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med2006;173:1091—7.

[97] Vansteenkiste J, Rochette F, Demedts M. Diagnostic tests ofhyperventilation syndrome. Eur Respir J 1991;4:393—9.

[98] Jones KR. Cochrane reviews allow firm conclusions to be madeabout the effectiveness of various local and systemic treat-ments for wounds and ulcers. Evid Based Nurs 2013;16:120—1.

[99] Low K, Lau KK, Holmes P, et al. Abnormal vocal cord func-
tion in difficult-to-treat asthma. Am J Respir Crit Care Med2011;184:50—6.
100] Holmes PW, Lau KK, Crossett M, et al. Diagnosis of vocalcord dysfunction in asthma with high resolution dynamic







































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































3

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

24

volume computerized tomography of the larynx. Respirology2009;14:1106—13.

101] Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and inci-dent asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologicstudies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:661—6.

102] Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, et al. Influence of bodymass index on the response to asthma controller agents. EurRespir J 2006;27:495—503.

103] Novosad S, Khan S, Wolfe B, et al. Role of obesity inasthma control, the obesity-asthma phenotype. J Allergy2013;2013:538642.

104] Prasad B, Nyenhuis SM, Weaver TE. Obstructive sleep apneaand asthma: associations and treatment implications. SleepMed Rev 2014;18:165—71.

105] Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, et al. Inhaled fluticas-one versus placebo for chronic asthma in adults and children.Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003135.

106] Lemanske Jr RF, Mauger DT, Sorkness CA, et al. Step-up ther-apy for children with uncontrolled asthma receiving inhaledcorticosteroids. N Engl J Med 2010;362:975—85.

107] Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, et al. Efficacy oflow and high dose inhaled corticosteroid in smokers versusnon-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282—7.

108] Chaudhuri R, McSharry C, McCoard A, et al. Role of symptomsand lung function in determining asthma control in smokerswith asthma. Allergy 2008;63:132—5.

109] Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. The SalmeterolMulticenter Asthma Research Trial: a comparison of usualpharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plussalmeterol. Chest 2006;129:15—26.

110] Turner S, Paton J, Higgins B, et al. British guidelines onthe management of asthma: what’s new for 2011? Thorax2011;66:1104—5.

111] Kips JC, Pauwels RA. Long-acting inhaled beta(2)-agonist therapy in asthma. Am J Respir Crit Care Med2001;164:923—32.

112] Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Effect of budesonide incombination with formoterol for reliever therapy in asthmaexacerbations: a randomised controlled, double-blind study.Lancet 2006;368:744—53.

113] Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled cor-ticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev2014;1:CD003137.

114] Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, et al. Montelukastand fluticasone compared with salmeterol and fluticasonein protecting against asthma exacerbation in adults: oneyear, double blind, randomised, comparative trial. BMJ2003;327:891.

115] Dahlen SE, Haeggstrom JZ, Samuelsson B, et al. Leukotrienesas targets for treatment of asthma and other diseases. Cur-rent basic and clinical research. Am J Respir Crit Care Med2000;161:S1.

116] Barnes PJ. Corticosteroid resistance in patients with asthmaand chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy ClinImmunol 2013;131:636—45.

117] Spears M, Donnelly I, Jolly L, et al. Effect of low-dose theo-phylline plus beclometasone on lung function in smokers withasthma: a pilot study. Eur Respir J 2009;33:1010—7.

118] Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al. Tiotropium bromidestep-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N EnglJ Med 2010;363:1715—26.

119] Société francaise d’endocrinologie. Diagnostiquerl’insuffisance surrénale sans Synacthène® : utilisation dudosage du cortisol sérique à 8 h/8h30 du matin; 2013. http://www.sfendocrino.org/ images/mediatheque/articles/pdf/

C. Raherison et al.

recommandations/130805 is%20sans synacthene simplifie oc.pdf.

[120] Thomas A, Lemanske Jr RF, Jackson DJ. Approaches to step-ping up and stepping down care in asthmatic patients. JAllergy Clin Immunol 2011;128:915—24.

[121] Papi A, Nicolini G, Crimi N, et al. Step-down from high dosefixed combination therapy in asthma patients: a randomizedcontrolled trial. Respir Res 2012;13:54.

[122] Godard P, Greillier P, Pigearias B, et al. Maintaining asthmacontrol in persistent asthma: comparison of three strate-gies in a 6-month double-blind randomised study. Respir Med2008;102:1124—31.

[123] American Lung Association Asthma Clinical Research C, PetersSP, Anthonisen N, et al. Randomized comparison of strategiesfor reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl JMed 2007;356:2027—39.

[124] Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, et al. Long-acting beta2-agonist step-off in patients with controlled asthma. ArchIntern Med 2012;172:1365—75.

[125] Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, et al. The risk of asthmaexacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a sys-tematic review and meta-analysis of randomized controlledtrials. Allergy 2014;69:510—6.

[126] Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. Use ofbeclomethasone dipropionate as rescue treatment forchildren with mild persistent asthma (TREXA): a ran-domised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2011;377:650—7.

[127] Société de pneumologie de langue francaise. Recommanda-tions pour la pratique clinique concernant les explorationsfonctionnelles respiratoires 2008—2010. Rev Mal Respir2011;28:1183—92.

[128] Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, et al. Canpeak expiratory flow measurements reliably identify the pres-ence of airway obstruction and bronchodilator response asassessed by FEV(1) in primary care patients presenting with apersistent cough? Thorax 1999;54:1055—60.

[129] Gautrin D, D’Aquino LC, Gagnon G, et al. Comparison betweenpeak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the moni-toring of asthmatic subjects at an outpatient clinic. Chest1994;106:1419—26.

[130] Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Risk of fatal and near-fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use. JAMA1992;268:3462—4.

[131] Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Low-dose inhaled corti-costeroids and the prevention of death from asthma. N EnglJ Med 2000;343:332—6.

[132] Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, et al. Psychological,social and health behaviour risk factors for deaths cer-tified as asthma: a national case-control study. Thorax2002;57:1034—9.

[133] Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, et al. Risk factors for near-fatal asthma. A case-control study in hospitalized patientswith asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804—9.

[134] Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonistuse and the risk of fatal or near-fatal asthma. Eur Respir J1994;7:1602—9.

[135] Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, et al. Food allergy as arisk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168—74.

[136] Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactionsto food in the United Kingdom, 1999—2006. J Allergy Clin
Immunol 2007;119:1018—9.
[137] Patel YA, Patel P, Bavadia H, et al. A randomized, openlabeled, comparative study to assess the efficacy and safetyof controller medications as add on to inhaled corticosteroid
































































































































































































































































































































































































































































































































http://www.sfendocrino.org/_images/mediatheque/articles/pdf/recommandations/130805_is%20sans_synacthene_simplifie_oc.pdf


















































































































































































































































































































































































































































































































































































of as

[

[

[

[

[

[

[


and long-acting beta2 agonist in the treatment of moderate-to-severe persistent asthma. J Postgrad Med 2010;56:270—4.

[138] Nie H, Zhang G, Liu M, et al. Efficacy of theophylline plussalmeterol/fluticasone propionate combination therapy inpatients with asthma. Respir Med 2013;107:347—54.

[139] FitzGerald JM, Foucart S, Coyle S, et al. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the management ofasthma (the SAS trial). Can Respir J 2009, 5A—14A.

[140] Keith PK, Koch C, Djandji M, et al. Montelukast as add-on therapy with inhaled corticosteroids alone or inhaledcorticosteroids and long-acting beta-2-agonists in the mana-gement of patients diagnosed with asthma and concurrentallergic rhinitis (the RADAR trial). Can Respir J 2009,17A—31A.

[141] Virchow JC, Mehta A, Ljungblad L, et al. Add-on montelukastin inadequately controlled asthma patients in a 6-monthopen-label study: the MONtelukast In Chronic Asthma (MON-ICA) study. Respir Med 2010;104:644—51.

[142] Katial RK, Bernstein D, Prazma CM, et al. Long-term treat-ment with fluticasone propionate/salmeterol via Diskusimproves asthma control versus fluticasone propionate alone.Allergy Asthma Proc 2011;32:127—36.

[143] Bozek A, Warkocka-Szoltysek B, Filipowska-Gronska A, et al.Montelukast as an add-on therapy to inhaled corticosteroids inthe treatment of severe asthma in elderly patients. J Asthma2012;49:530—4.


144] Kerstjens HA, Disse B, Schroder-Babo W, et al. Tiotropiumimproves lung function in patients with severe uncontrolledasthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol2011;128:308—14.

145] Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P, et al. Tiotropium is non-inferior to salmeterol in maintaining improved lung functionin B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol2011;128:315—22.

146] Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthmapoorly controlled with standard combination therapy. N EnglJ Med 2012;367:1198—207.

147] Fowler SJ, Currie GP, Lipworth BJ. Step-down therapy withlow-dose fluticasone-salmeterol combination or medium-dosehydrofluoroalkane 134a-beclomethasone alone. J Allergy ClinImmunol 2002;109:929—35.

148] Clearie KL, Jackson CM, Fardon TC, et al. Supervisedstep-down of inhaled corticosteroids in the community–anobservational study. Respir Med 2011;105:558—65.

149] Foresi A, Mastropasqua B, Chetta A, et al. Step-downcompared to fixed-dose treatment with inhaled fluticasonepropionate in asthma. Chest 2005;127:117—24.

150] Rank MA, Hagan JB, Park MA, et al. The risk of asthma
exacerbation after stopping low-dose inhaled corticos-teroids: a systematic review and meta-analysis of random-ized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013;131:724—9.












































































































































































































































































































































































































































texte long

Documents