KraniocerebralneKraniocerebralnepovredepovrede

Neurohirurška klinika, Neurohirurška klinika, Institut za Institut za hirurgijuhirurgiju

KliniKliniččki centar Novi Sad ki centar Novi Sad

ZZnanaččaj kraniocerebralnih povredaaj kraniocerebralnih povreda• UUčestalostčestalost• Visok mortalitetm nekih KCPVisok mortalitetm nekih KCP• Teške posledice nakon teških KCPTeške posledice nakon teških KCP• Povređeni su žPovređeni su životno i radno najaktivnijivotno i radno najaktivnijaa grup grupaa

UzrociUzroci povreda povreda• Saobraćajni traumatizamSaobraćajni traumatizam

• Povrede na posluPovrede na poslu• Fizički sukobiFizički sukobi

Kraniocerebralne povrede

povrede nervnog tkiva povrede kranijuma povrede mekih tkiva

OŠTEĆENJE MOZGA I MOŽDANOG STABLA

1. Oštećenje traumom- npr. kontuzija, DAI,...2. Oštečenje kompresijom od strane hematoma3. Sekundarna (naknadna) oštećenja zbog ishemije,

hipotenzije,...

Patofiziologija Patofiziologija oštećenja mozgaoštećenja mozga

Oštećenje nerv. tkivaOštećenje nerv. tkivaOOššteteććenje metabolizmaenje metabolizma

MoMoždždani edemani edem

IntrakranijalnaIntrakranijalnahipertenzijahipertenzijaSniSnižženje moenje možždanogdanog

krvnog protokakrvnog protoka

Sekundarna Sekundarna povredapovreda

MoMožždani krvni protok u toku KCPdani krvni protok u toku KCP sa rastućim V (hematom, edem)sa rastućim V (hematom, edem)

020406080

100120

Volumen

ICP

CPPCPPCBF = ---------CBF = --------- CVRCVR

CPP = SAP - ICPCPP = SAP - ICP

Primarne KCP Primarne KCP Fokalne povredeFokalne povrede• Prelomi lobanjePrelomi lobanje• Kontuzije Kontuzije mozgamozga CoupCoup ContrecoupContrecoup• Intrakranijalni heIntrakranijalni hematomimatomi EpiduralniEpiduralni SubduralniSubduralni Intracerebarlni Intracerebarlni • Sklopetarne KCPSklopetarne KCP

Difuzne povredeDifuzne povrede• KomocijKomocijaa mozga mozga • Difuzna aksonska Difuzna aksonska lezijalezija

LakaLakaUmerenaUmerenaTeTešškaka

Kombinovane povredeKombinovane povrede

Povrede glavePovrede glave• ZatvoreneZatvorene• Otvorene, raneOtvorene, rane

• Razderotine Razderotine • PosekotinePosekotine• Ubodne raneUbodne rane• Ujedne raneUjedne rane• Rane vatrenim oruRane vatrenim oružžjemjem• Povrede pneumatskih sinusa lobanjePovrede pneumatskih sinusa lobanje

Penetrantne - NepenetrantnePenetrantne - Nepenetrantne

INICIJALNA PODELA PACIJENATA SA KCP

svestan pacijent soporozan pacijent komatozan pacijent

otvorena povreda poglavine

udružene povrede

Dijagnostika i inicijalni tretman KCP-KOMATOZAN PACIJENT

• Anamnestički ili heteroAnamnestički ili heteroamnestiamnestički podacički podaci

• Kardiopulmonalna stabilizacijaKardiopulmonalna stabilizacija

• Opšti pregledOpšti pregled

• Neurološki pregledNeurološki pregled

• Hitne mere kod udruženih povredaHitne mere kod udruženih povreda

• Rtg i CT dijagnostikaRtg i CT dijagnostika

Podaci o traumiPodaci o traumi ( (heteroanamnestičkiheteroanamnestički – – zadrzadržati pratnju)žati pratnju)

• Vreme povređivanjaVreme povređivanja

• Mesto povređivanjaMesto povređivanja

• Okolnosti povređivanja – mehanizam povređivanjaOkolnosti povređivanja – mehanizam povređivanja

• Stanje povređenog neposredno nakon povređivanjaStanje povređenog neposredno nakon povređivanja

• Pogoršanje vitalnih znakovaPogoršanje vitalnih znakova i neurolo i neurološkog statusaškog statusa

• Aspiracija, anoksija, konvulzijeAspiracija, anoksija, konvulzije

• Uzimanje alkohola ili lekovaUzimanje alkohola ili lekova

Kardiopulmonalna stabilizacijaKardiopulmonalna stabilizacija• Provera vitalnih parametaraProvera vitalnih parametara• Oslobađanje disajnog puta, airway, intubacija, Oslobađanje disajnog puta, airway, intubacija,

aspiracija, PaOaspiracija, PaO2 2 >> 60mmHg ili SatO2 ispod 95% 60mmHg ili SatO2 ispod 95%• Uspostavljanje venskog puta (TA Uspostavljanje venskog puta (TA > 90 mmHg > 90 mmHg - -

nadoknada kristaloidnim rastvorima i plazma nadoknada kristaloidnim rastvorima i plazma ekspanderima)ekspanderima)

• Zaustavljanje spoljašnjeg krvarenjaZaustavljanje spoljašnjeg krvarenja,, imobilizacija vrata i imobilizacija vrata i većih prelomavećih preloma

• Urinarni kateterUrinarni kateter• Nazogastrična sondaNazogastrična sonda

Opšti pregledOpšti pregled• Skinuti pacijenta potpunoSkinuti pacijenta potpuno

• Evaluacija Evaluacija ppovreda po sistemima i osnovni neurološki ovreda po sistemima i osnovni neurološki pregledpregled

• Laboratorijske analize (KKS, ŠUK, elektroliti, gasne Laboratorijske analize (KKS, ŠUK, elektroliti, gasne

analize, alkoholemija, određivanje krvne grupe, analize, alkoholemija, određivanje krvne grupe, rezervacija krvi, urin)rezervacija krvi, urin)

• Radiografija ili CT lobanje, grudnog koša, karlice i Radiografija ili CT lobanje, grudnog koša, karlice i

lateralne projekcije vratnog dela kičme, ekstremitetalateralne projekcije vratnog dela kičme, ekstremiteta

UdruUdružene povrede žene povrede

• Fraktura rebara i ekstremiteta Fraktura rebara i ekstremiteta ~~ 30% 30%

• Abdominalno krvarenje Abdominalno krvarenje ~~ 17% pozitivna 17% pozitivna

peritonealna lavažaperitonealna lavaža

• Povrede vratne kičme 5 - 10%Povrede vratne kičme 5 - 10%

NEUROLOŠKI PREGLEDNEUROLOŠKI PREGLEDKvantitativni poremeKvantitativni poremećajćajii svesti svesti

• SomnolencijaSomnolencija

• SSooporpor

• SubkomaSubkoma

• KomaKoma• DekortikacijaDekortikacija

• DecerebracijaDecerebracija

• Flakcidna komaFlakcidna koma

GlasgoGlasgovvska skala komaska skala koma

Bodova Otvaranje očiju Verbalni odgovor Motorni odgovor6 izvršava naloge5 orjentisan lokalizuje bol4 spontano dezorjentisan povlači na bol3 na poziv neadekvatne reči abnormalna fleksija2 na bol nerazumljivi zvuci abnormalna ekstenzija1 bez odgovora bez odgovora bez odgovora

Raspon zbira je od 3 - 15Raspon zbira je od 3 - 15

Podela KCP po težini

• Lake povrede Lake povrede 13 - 1513 - 15

• Srednje teške povrede Srednje teške povrede 8 - 12 8 - 12

• TeTešškke povrede 3 - 7e povrede 3 - 7

Glasgow Glasgow koma koma skala skala skorskor

Poremećaj stanja svesti je proporcionalan težini Poremećaj stanja svesti je proporcionalan težini povrede – osnova kiničke podele povrede – osnova kiničke podele

NeurološkNeurološki pregledi pregled• MMotornotorni i odgovorodgovor

da li se ruke da li se ruke i noge i noge pokreću simetrično i jednakom snagompokreću simetrično i jednakom snagom• ZZeniceenice

da li su da li su jednake, kružne, jednako reaktivne na svetlojednake, kružne, jednako reaktivne na svetlo

• AAsimetričan motorni odgovor povećava sumnju na simetričan motorni odgovor povećava sumnju na prisustvo i razvoj ekspanzivne lezijeprisustvo i razvoj ekspanzivne lezije

• ŠŠira zenica ili spora reakcija na svetlo upućuju na ira zenica ili spora reakcija na svetlo upućuju na nastajuću HERNIJACIJUnastajuću HERNIJACIJU

• Hitno neurohirurg!!!Hitno neurohirurg!!!

Potres mozga – Commotio cerebri Potres mozga – Commotio cerebri

• Gubitak svesti - Gubitak svesti - amnezija za vreme povređivanjaamnezija za vreme povređivanja

retrogradnaretrogradna

anterogradnaanterogradna

retro-anterogradnaretro-anterogradna

• Vegetativne tegobe Vegetativne tegobe (mučnina, gađenje, povraćanje, (mučnina, gađenje, povraćanje,

bledilo, hladan znoj, opšta slabost)bledilo, hladan znoj, opšta slabost)

Opservacija u toku 4h nakon povredeOpservacija u toku 4h nakon povrede

Laka, funkcionalna povredaLaka, funkcionalna povreda

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

anamneza lokalni pregled poglavine neurološki pregled

DiDijjagnostiagnostika KCPka KCP

Rtg lobanjeRtg lobanje

DiDijjagnostiagnostika KCPka KCP

CT mozgaCT mozga

DiDijjagnostiagnostika KCPka KCP

CT - koštani prozorCT - koštani prozor

Epiduralni hematom sa Epiduralni hematom sa intracerebralnim hematomomintracerebralnim hematomom

Hematom

Tvrda moždanica

Subduralni hematom Subduralni hematom

Parijetalna kapsulaSadržajVisceralna kapsula

Kolekcija između tvrde moždanice i mozga

Prema starosti

• Akutni • Subakutni• Hronični

Difuzna aksonska lezija (DAI)Difuzna aksonska lezija (DAI)

Operativna terapijaOperativna terapija

• Evakuacija intrakranijalnog hematomaEvakuacija intrakranijalnog hematoma

• Eksterna ventrikularna drenaža Eksterna ventrikularna drenaža

(sa monitoringom ICP)(sa monitoringom ICP)

Konzervativni tretmanKonzervativni tretman• Manitol 0.25 -1 g/kg za Manitol 0.25 -1 g/kg za << 20 min u bolusu (Manitol 250 20 min u bolusu (Manitol 250

ml 20%)ml 20%)• Sedacija, izuzetno i relaksacijaSedacija, izuzetno i relaksacija• Podignuta glava u postelji 30-45˚Podignuta glava u postelji 30-45˚• Održati PaOOdržati PaO22 na 100 mmHg na 100 mmHg• Održati PaCOOdržati PaCO22 na 30-33 mmHg na 30-33 mmHg• Održavanje Održavanje normotermijenormotermije• Održati nivo osmolarnosti, elektrolita i glukoze u krviOdržati nivo osmolarnosti, elektrolita i glukoze u krvi• Prevencija epilepsijePrevencija epilepsije• Monitoring ICPMonitoring ICP

Komplikacije KCPKomplikacije KCP Likvorna fistula Epiduralni absces Likvorna fistula Epiduralni absces

nazolikvoreja nazolikvoreja

IshodIshod i posledice i posledice KCP KCP

• Dobar Dobar • Umereno oUmereno oššttećećeennjeje• TeTešško oko oššteteććenjeenje• Vegetativno stanjeVegetativno stanje• Smrtni ishodSmrtni ishod

Glasgow skala ishodaGlasgow skala ishoda

Procena godinu dana nakon povređivanja može se smatrati Procena godinu dana nakon povređivanja može se smatrati definitivnim ishodom, odnosno trajnim posledicama povrede definitivnim ishodom, odnosno trajnim posledicama povrede

PosledicePosledice kraniocerebralnih kraniocerebralnih povredapovreda

Psihološko-psihijatrijske Psihološko-psihijatrijske • kognitivni deficit memorije, inteligencije, kognitivni deficit memorije, inteligencije,

jezika, percepcije i pažnje jezika, percepcije i pažnje

NeuroloNeurološškkee • oštećenja kranijalnih neravaoštećenja kranijalnih nerava• žarišna oštećenja moždanih strukturažarišna oštećenja moždanih struktura• epilepsijaepilepsija

NaruženostNaruženost• kkraniodefektraniodefekt• ožiljciožiljci

SAH - Itrakranijalne aneurizme -

Aneurizma - vrećasto proširenje zida intrakranijalnih krvnih sudova

Intrakranijalne aneurizme -incidencija

Najčešće na granama Villisovog šestougla• Na autopsijama aneurizmi od 2 do 9 %• Uzrok prijema pacijenata na neurohirurškim klinikama 3.4 do 10.3 na 100 000 stanovnika godišnje

•Starost pacijenata 17 - 75 godina prosečna starost 50,78•Žene : Muškarci = 1,8 : 1

Epidemiološki podaci

• Vrećaste ili bobičaste 99%- kongenitalni faktori- akvirirane degenerativne promene- mikotičke, sifilitične- traumatske

• Fuziformne, aterosklerotske 1%

Intrakranijalne aneurizme -etiopatogeneza

Mikro < 2 mm Male 2-6 mm Srednje 6-15 mm Velike 15-25 mm Džinovske > 25 mm (5-

8%)

Intrakranijalne aneurizme -podela prema veličini

Distribucija intrakranijalnihaneurizmi

Nalaze se na Wilisonom poligonu

Rastu na račvanju arterija

Simptomatologija intrakranijalnih aneurizmi

Ruptura aneurizme - Subarahnoidalna hemoragija (SAH) 95%

• nagla intenzivna glavobolja• mučnina i povraćanje • zatezanje vrata • poremećaj stanja svesti

Mas efekat 5 %

Akcidentalno otkriveno

KLINIČKI STADIJUMI KOD SAH WFNS

1. GCS 152. GCS 13-14 bez neurološkog deficita3. GCS 13-14 sa neurološkim deficitom

(hemipareza)4. GCS 7-125. GCS 3-6

TIPOVI KRVARENJA KOD RUPTURE ANEURIZME

KOMPLIKACIJE RUPTURE ANEURIZME

Reruptura Vazospazam Hidrocefalus Intracerebralni hematom i povišen intrakran.

pritisak Komplikacija rada ostalih organa

DIJAGNOSTIKA CT snimak mozga Lumbalna punkcija kod manje jasnih slučajeva Snimanje arterija mozga- SDA, CT, MRI TCD - detekcija vazospazma

CT mozgaCT mozga

Intrakranijalne aneurizme -dijagnostika

Neinvazivna dijagnostika

Invazivna dijagnostika angiografija

DSADSA

Invazivna dijagnostika digitalna subtrakciona angiografija

Tretman intrakranijalnih aneurizmi

Operativni

Endovaskularni

Operativno lečenje intrakranijalnih aneurizmi Postavjanje klipa na vrat aneurizme95,5%

Oblaganje aneurizme 4,5%

KRANIOTOMIJA ZA OPERACIJU ANEURIZME

Operativni timing

Rani operativni tretman - u prva tri danaPacijenti u dobrom kliničkom stanju (WFNS = I-III), kao i oni stigli kasnije bez znakova vazospazma

Odloženi operativni tretman - nakon 14. dana Pacijenti u lošem kliničkom stanju (WFNS= IV,V)

ENDOVASKULARNI TRETMAN - COILING

Načini lečenja aneurizmi -endovaskularni

DSA aneurizme arterije karotis interne pre i nakon endovaskularnog tretmana

Uzroci morbiditeta i mortaliteta

SAH Intracerebralni hematom Hidrocefalus CT Vazospazam- TCD, CT,

angiografija

0102030405060708090

100

0 I II III IV V

G/MDSD/VD

WFNSWFNS skala skala

IshodIshod (GOS)(GOS) %%

Rezultati hirurškog lečenja u odnosu na preoperativno kliničko stanje bolesnika

Sindrom kaude ekvine spremiti sa sledeće strane e-

medicinehttp://emedicine.medscape.com/article/791613-overview

Status epilepticus spremiti sa donje navedenog sajta http://emedicine.medscape.com/article/79

3708-overview