tese eni rosa

ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO

Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente

Sangnea e fatores associados em pacientes internados em

Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito Federal.

Tese apresentada Universidade de Braslia

como requisito parcial obteno do ttulo de

Doutor em Cincias da Sade.

Orientador: Prof Dr Edgar Merchn Hamann

BRASLIA

2007

Ficha catalogrfica

Mesiano, Eni Rosa Aires Borba

Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores

associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito

Federal / Eni Rosa Aires Borba Mesiano 2007.

xviii 121 fls.

Tese (Doutorado) Universidade de Braslia. Faculdade de Cincias da Sade.

Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, 2007

1. Infeco Hospitalar. 2. Unidade de tratamento intensivo. 3. Preveno e

controle. 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato Urinrio. 6. Infeco.

7. Infeco da corrente sangnea.

I Merchn-Hamann, Edgar

ii

TERMO DE APROVAO

ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO

Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores

associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no

Distrito Federal

Tese apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de doutor em Cincias

da Sade, pela Faculdade de Cincias da sade da Universidade de Braslia, pela

seguinte banca examinadora:

Orientador: Prof Dr Edgar Merchn Hamann

Membro interno do Programa, UnB

Prof Dr Celeste Aida Nogueira Silveira

Membro externo do Programa, Faculdade de Medicina da UnB

Prof Dr Damaris Silveira


Prof Dr Milca Severino Pereira

Membro externo do Programa, Universidade Catlica de Gois UCG

Prof Dr Pedro Sadi Monteiro


Prof Dr Maria Margarita Urdaneta Gutierrez

Membro interno do Programa, UnB (suplente)

Braslia, 23 de junho de 2007

iii

Deus por estar sempre presente em minha vida e ter me

concedido a persistncia nos estudos, a satisfao constante no

aprender e a dedicao para realizar este trabalho.

Aos meus pais, irmos e esposo, pelo apoio constante, sem o

qual este curso no teria sido concludo.

iv

Dedicatria

Ao meu pai Francisco, que agora brilha no cu como uma estrela, e minha me

Luzimira, que sempre se realizaram com o sucesso dos filhos dedicando suas vidas na

nossa formao nos conduzindo incansavelmente em nossas caminhadas. Obrigada pelo

exemplo de vida.

Ao Srgio Barroca Mesiano, esposo e companheiro amado, que sempre soube conduzir

com doura e afeto os rumos de nossa famlia. Participante ativo da construo de

minha histria e de quem tive apoio e estmulo constantes. Soube compensar, com

muito desprendimento, o vazio surgido em nosso lar nos momentos de minha ausncia.

Obrigada por existir em minha vida.

Aos meus irmos, Eli, Elenice, Eleni, Mario, Nan, Marcelino, Mrcio, Mrcia e

Francisco assim como os sobrinhos e cunhados que souberam compreender as minhas

ausncias em momentos importantes de nossas vidas e no me negaram apoio e

estmulo.

v

Agradecimentos:

A concretizao deste trabalho s foi possvel porque contei com a participao direta

de pessoas muito queridas e amigas, s quais eu quero expressar minha eterna gratido

registrando um MUITO OBRIGADA carinhoso.

Ao Prof. Dr. Edgar Merchn Hamann, pela orientao constante e amiga e por ter

acreditado na minha capacidade.

Maria do Carmo Rodrigues Ramalho in memoriam, amiga exemplar, pela pacincia

e disponibilidade para colaborar em todos os momentos sem esperar nada em troca. Foi

minha estimuladora incondicional na realizao deste trabalho.

s equipes Mdica e de Enfermagem das Unidades de Tratamento Intensivo,

Laboratrios de Microbiologia e dos Arquivos dos hospitais: Regional da Asa Norte,

Regional da Asa Sul, Regional de Sobradinho, das Foras Armadas, Universitrio de

Braslia e Hospital de Base do Distrito Federal, pela atenciosa colaborao e carinho

que me dispensaram.

Aos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo pesquisadas, objeto da

pesquisa e sem os quais este trabalho no teria se efetivado.

Rita Consuelo Galo de Arajo pela amizade, apoio incondicional e disponibilidade na

reviso lingstica.

vi

Ao amigo Paulo Roberto Rangearo Peres pelo carinho, ateno e disponibilidade com

que sempre colaborou na elaborao das tabelas e formatao do trabalho.

Ao Dr. Jos Wellington Oliveira Lima pela dedicao na anlise estatstica.

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em especial o Dr. Cludio Maierovitch e a

Dr Tnia Costa Pich, que possibilitaram a minha dedicao ao curso de doutorado e

pela liberao para a pesquisa de campo sem a qual este estudo no teria sido possvel.

A todos os colegas da Anvisa em especial os da Gerncia-Geral de Saneantes pelo apoio

e estmulo ao meu trabalho.

Aos Profs. Drs. Celeste Aida Nogueira Silveira, Damaris Silveira, Milca Severino

Pereira, Maria Margarita Urdaneta Gutierrez e Pedro Sadi Monteiro pela

disponibilidade em fazer parte da banca examinadora desta tese.

Aos funcionrios do Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP), da secretaria de Ps-

Graduao e de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de

Braslia, pela prontido no atendimento e apoio constante.

Ao Hospital Sarah Kubitschek, local onde iniciei meus trabalhos em Controle de

Infeco Hospitalar.

s pedras que tentaram, sem sucesso, bloquear o meu caminho, eu ofereo esta

conquista.

vii

DESCRIO DAS TABELAS Tabela 1 Freqncia por sexo, idade e tempo de internao dos pacientes internados

em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Tabela 2 - Freqncia de doenas de base dos pacientes internados em unidades de

tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Tabela 3- Freqncia de co-morbidades apresentadas pelos pacientes internados em

unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Tabela 4- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo sexo, idade,

durao da internao e uso de cateter vesical, em pacientes internados em unidades de


Tabela 5 Freqncia dos diferentes tipos de germes associados infeco do trato

urinrio hospitalar mono e polimicrobianas, em pacientes internados em unidades de


Tabela 6- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo doena de base

associada, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito

Federal, 2003.

Tabela 7- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo alguns

procedimentos invasivos, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo,

no Distrito Federal, 2003.

Tabela 8- Associao no ajustada e ajustada entre variveis e a incidncia de infeco

do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento

intensivo, no Distrito Federal, 2003.

viii

Tabela 09 - Descrio de algumas caractersticas do tratamento com antimicrobianos na

infeco do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento

intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Tabela 10- Custo em Reais e Dlar americano, do tratamento com antimicrobianos nas

infeces do trato urinrio hospitalar, em pacientes internados em unidades de


Tabela 11- Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente

sangnea, segundo tempo de permanncia do cateter venoso central, em pacientes

internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.

Tabela 12 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente

sangnea, segundo o local de insero do cateter venoso central, em pacientes



sangnea, segundo o nmero de lmem do cateter venoso central, em pacientes



sangnea, segundo procedimentos invasivos utilizados em pacientes internados em

unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.


sangnea, segundo o agente infeccioso em pacientes internados em unidades de


ix

GLOSSRIO ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

CVC Cateter Venoso Central

DF Distrito Federal

IC Intervalo de Confiana

ICS - Infeco da Corrente Sangnea

ICSC - Infeco da Corrente Sangnea Clnica

ICSRC - Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter

IH - Infeco Hospitalar

ITU - Infeco do Trato Urinrio

MMR - Microrganismo Multirresistente

MS - Ministrio da Sade

NNISS National Nosocomial infection Surveillance System

SUS Sistema nico de Sade

UFC Unidade Formadora de Colnia

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

x

SUMRIO

Dedicatria ........................................................................................................................v

Agradecimentos ................................................................................................................vi

Descrio das tabelas..................................................................................................... viii

Glossrio............................................................................................................................x

Apresentao ................................................................................................................. xiii

Resumo ..........................................................................................................................xiv

Abstract...........................................................................................................................xvi

CAPTULO I

INTRODUO

1. Infeco Hospitalar breve histrico....................................................................2

2. Infeco Hospitalar Aspectos conceituais sobre seu controle ..........................13

3. Unidade de Tratamento Intensivo........................................................................16

4. Infeco do Trato Urinrio ..................................................................................18

5. Infeco da Corrente Sangnea ..........................................................................24

CAPTULO II

OBJETIVOS....................................................................................................................28

CAPTULO III

MTODOS

1. Populao de estudo ............................................................................................30

2. Critrios de seleo dos pacientes e estimativa de tamanho da amostra .............31

3. Critrios diagnsticos ..........................................................................................32

xi

- Infeco do trato urinrio ........................................................................................32

- Infeco da corrente sangnea ...............................................................................33

4. Procedimento de coleta de dados e acompanhamento dos pacientes ..................34

5. Variveis e indicadores........................................................................................35

6. Anlise dos dados ................................................................................................36

7. Consideraes ticas............................................................................................38

7.1 -Publicao dos dados....................................................................................38

CAPTULO IV

RESULTADOS

1 - Caractersticas da populao de estudo e das TUIs....................................................41

3 - Perfil epidemiolgico da infeco do trato urinrio hospitalar ..................................43

3 - Perfil epidemiolgico da infeco da corrente sangnea..........................................46

CAPTULO V

DISCUSSO

1 - Infeco do trato urinrio .....................................................................................50

2 - Infeco da corrente sangnea ............................................................................68

CAPTULO VI

CONSIDERAES FINAIS ..........................................................................................77

TABELAS .......................................................................................................................83

REFERNCIAS ............................................................................................................102

ANEXOS.......................................................................................................................115

xii

APRESENTAO

O estudo Incidncia das Infeces Hospitalares urinrias e da corrente

sangnea e fatores associados em pacientes internados nas unidades de tratamento

intensivo, no Distrito Federal foi realizado no perodo de 21 de fevereiro a 26 de

dezembro de 2003. Foram acompanhados todos os pacientes internados nesse perodo

em oito UTIs de adultos prprias ou credenciadas pelo Sistema nico de Sade.

O estudo foi apresentado de acordo com a seguinte seqncia:

O Captulo I trata de uma introduo sobre infeco hospitalar, buscando fatos

importantes sobre sua histria e complementando com os aspectos conceituais sobre o

seu controle. Ainda como introduo foram apresentados aspectos mais especficos com

relao infeco urinria e da corrente sangnea. Como Captulos II e III, foram

colocados o objetivo da pesquisa e os mtodos utilizados, envolvendo a populao

estudada, critrios de seleo e diagnsticos, procedimentos de coleta de dados,

variveis e indicadores utilizados, procedimentos para anlise dos dados e as

consideraes ticas.

O Captulo IV refere-se aos resultados. Inicialmente, apresenta-se a

caracterizao da populao do estudo, depois os dados pertinentes infeco do trato

urinrio (ITU) e, na seqncia, os resultados relativos infeco da corrente sangnea

(ICS).

No Captulo V, encontra-se a discusso dos resultados dessas infeces

confrontando-os com dados da literatura.

E, finalizando, no Captulo VI apresentamos nossas consideraes sobre o

estudo.

Continuando, apresentamos as tabelas, as referncias bibliogrficas e os anexos.

xiii

RESUMO

Introduo: A infeco hospitalar constitui um problema de sade pblica causando

aumento na morbidade, letalidade e no tempo de internao dos pacientes com

conseqente elevao dos custos hospitalares. Nos estabelecimentos de sade as

unidades de tratamento intensivo (UTIs) despertam maior preocupao com a infeco

hospitalar devido gravidade dos pacientes internados bem como ao fato destes

pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco.

Objetivo: O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e

os fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente

sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados em unidades de

tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito

Federal (DF).

Mtodos: realizou-se um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectivo em

mbito clnico. Serviram de campo de pesquisa oito UTIs pertencentes ou credenciadas

pelo SUS sendo constituda uma amostra seqencial que incluiu todos os pacientes

internados por mais de 24 horas durante dez meses.

Resultados: do total de pacientes internados nessas unidades no perodo do estudo

(1006), 96% (966) de cateter vesical e 62,6% (630) fizeram uso de cateter venoso

central. Foi encontrada uma incidncia de 8,7% de ITU-H e 6,3% de ITU comunitria.

Houve uma associao positiva entre ITU e doenas endcrinas, respiratrias, renais e

ortopedias e traumatolgicas e. O uso concomitante de flebotomia e cateter vesical

apresentou-se como fator de risco para ITU mesmo aps controlado o efeito

confundidor. J o uso de cateter perifrico, tipo Scalp, se comportou como fator

protetor para ITU com significncia estatstica. 77% dos pacientes com ITU foram

submetidos a tratamento antimicrobiano. Houve uma incidncia de 6,4% de infeco

xiv

da corrente sangnea (ICS) sendo que a presena dessa infeco mostrou-se associada

ao tempo de internao dos pacientes nas UTIs (tempo mdio de 40,3 dias contra 11,5

dias para os pacientes que no tiveram infeco); pacientes com problemas neurolgicos

(30%) foram os mais acometidos; 62,5% do pacientes que apresentaram ICS fizeram

uso do CVC por mais de 21 dias. O cateter de duplo lmen foi o mais utilizado. Os

germes Gram-positivos foram os mais incidentes.

Concluso: a maioria dos resultados encontrados consistente com a literatura, claro

que guardadas as devidas consideraes nos mbitos em que foram realizados. As aes

de treinamento dos profissionais que trabalham nas UTIs devero ser analisadas e

esperamos que os resultados encontrados sirvam de direcionamento para as mesmas.

Por se tratarem de hospitais pertencentes aos SUS necessria uma uniformidade de

condutas frente ao uso desses procedimentos assim como a organizao das equipes de

padronizao de medicamentos principalmente dos antimicrobianos. Ressalta-se o papel

de engajamento ativo dos profissionais de Enfermagem e Medicina e da equipe das

UTIs na preveno e na vigilncia das infeces hospitalares.

UNITERMOS: 1.Infeco Hospitalar; 2.Unidades de tratamento intensivo; 3.Preveno

e controle; 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato urinrio. 6.Infeco.

7. Infeco da corrente sangnea.

xv

ABSTRACT

Introduction: hospital-acquired infection is a public health issue because it increases

morbidity, mortality and time of permanence of patients leading to higher

hospitalization costs. In the health centers of Intensive Care Units (ICUs) are

particularly concerned places with hospital infection due to the severity of illness and

due to greater exposure of patients to risk procedures.

Objective: this current study had the purpose to find out the rate of incidence of risk

factors associated to infection to the urinary tract and bloodstream infection related to

central venous catheter (CVC), in patients in intensive care units of public hospitals in

the Federal District of Brazil.

Methods: we conducted an epidemiological prospective cohort study. We used at eight

ICUs belonging or associated to the Brazilian Public Health System with a sequential

sample of all inpatients that stayed in ICUs for more than 24 hours.

Results: from the total number of patients admitted in these units1006; 96% urinary

catheters and 62.6% used CVC. An incidence of hospital-acquired UTI was 8.7% and

community-acquired UTI was 6,3%. Results showed association between UTI

occurrence and some specific deseases as endocrinological, respiratory, renal and

orthopedic and trauma diseases). The parallel use of phlebotomy and bladder

catheterization was a risk factor for UTI even after confounding control. Use of

peripheral flexible venous catheters was a protective factor for UTI with statistical

significance. BSI incidence was 6.4% and its occurrence was associated to

hospitalization time of patients, (the average time of BSI patient was 40.3 days whereas

not-infected patients was 11.5 days); the greater BSI incidence rate was found among

patients with neurological conditions (30%); 62,5% of BSI patients used CVC for more

xvi

than 21 days. Double lumen catheter was more often used . Gram-positive germs were

the most isolated ones.

Conclusion: most of the findings are consistent with medical literature even though

studies were conducted at several contextual frames. Training of ICU health staff must

be analyzed and our results will hopefully help to address those educational activities.

Procedures standardization as well as rational antibiotic prescription are necessary

because we are dealing with a hospital network within the Public Health System. We

emphasize the role of active involvement of Medicine and Nursery professionals within

the ICU staff teams in the prevention and surveillance of nosocomial infections.

KEY WORDS:1. Hospital infection; 2. Intensive care unit; 3. Prevention and control;

4. Hospital infection control committee. 5.Urinary tract.6. Infection. 7. Bloodstream

infection.

xvii

CAPTULO I

1

INTRODUO

1 - INFECO HOSPITALAR - breve histrico

A ocorrncia de Infeco Hospitalar remonta ao ano 325 d.C, quando o Imperador

Constantino convenceu os religiosos a criar em cada catedral um hospital. Esta data

representa, pois, o marco referencial do aparecimento de um primeiro histrico das

infeces hospitalares (IH). No entanto encontramos relatos de que Hipcrates (460-370

a.C), considerado o Pai da Medicina, j conhecia a importncia da lavagem das mos

antes de operar e das vantagens de usar gua pura ou fervida e vinho na limpeza das

feridas. Galeno (321-201 d.C), considerado o Pai da medicina cientfica, tambm

utilizou o vinho para curar as feridas observando a no formao de pus. Entre suas

vrias publicaes encontra-se um livro sobre Higiene (WHIPPLE, 1961).

Noes de assepsia, embora rudimentar e emprica, j constituam preocupao

dos agentes da sade desde a Idade Mdia, que ento usavam o enxofre para evitar a

propagao da peste bubnica. Entretanto, os estabelecimentos hospitalares eram

desconfortveis, lugares insalubres, com aspectos desagradveis e com pssimas

condies de higiene. A maioria dos pacientes ocupava as mesmas esteiras de palha,

havia sujidade por toda a parte e a infeco espalhava-se rapidamente de um paciente

para outro.

O ttano umbilical acometia com freqncia os recm-nascidos; a febre tifide e

outras doenas contagiosas disseminavam-se pelos hospitais; a febre puerperal era

aterrorizante e freqentes, os casos de difteria e de clera.

Em 1665, um ingls, Robert Hooke (1635-1703), usando seu microscpio foi

capaz de ver individualmente as clulas, fato que marcou o incio da teoria celular ou

seja que todas as coisas vivas so compostas de clulas. Antony Van Leeuwenhoeck

2

(1632-1723), um comerciante e cientista amador, foi provavelmente o primeiro, naquele

tempo, a observar microrganismos vivos atravs de lentes de aumento dando-lhes o

nome de animalculos. Depois da descoberta do invisvel mundo dos

microrganismos, a sociedade cientfica daquela poca comeou a se interessar pela

origem desses seres.

No sculo XVI, sem que se soubesse qual era o agente da infeco, j se conhecia,

por simples observao, a possibilidade da transmisso de certas doenas e a

propagao das epidemias (FERRAZ, 1982). No sculo XVIII, para prevenir a

propagao das doenas, os pacientes eram confinados em hospitais por especificidade

diagnstica: hospital de febre tifide, hospital de varola, sanatrio para tuberculose e

casas de peste (EICKOFF, 1981).

Em 1860 James Young Simpson (1811-1870) - professor de cirurgia da

Universidade de Edimburg - usou o termo hospitalismo para denominar os riscos

inerentes hospitalizao. Comparou a mortalidade por supurao de 2000 pacientes,

amputados em casa, e constatou que a morte era maior em hospitalizados.

No sculo XIX, os hospitais raramente tinham gua corrente e geralmente a gua

que eles usavam era contaminada. O lixo, os dejetos humanos e outros resduos

hospitalares eram comumente jogados em poos nos fundos do terreno. Os cirurgies

limpavam as mos nas batas, as roupas de cama raramente eram trocadas, as feridas

eram lavadas com as mesmas esponjas, passando de um paciente para outro. Nestas

condies to precrias a infeco era devastadora (ALEXANDER, 1985). Um tero

das mulheres parturientes morriam de febre puerperal, uma doena do sangue

usualmente causada por uma espcie de Streptococcus.

Oliver Wendel Holmes (EUA 1809-1894) era poeta, advogado, mdico e

professor na escola de Medicina de Harvard. De suas observaes, percebeu que no

3

somente a febre puerperal era contagiosa, mas tambm era freqentemente transmitida

de paciente para paciente por mdicos e enfermeiras. Ao desenvolver um modelo de

prtica, com aes que tinham como objetivo controlar a sua transmisso, concluiu seu

trabalho com a seguinte declarao Os casos de febre puerperal no so um infortnio,

mas sim um crime. Entre as medidas sugeridas por Holmes podemos incluir: mdicos

envolvidos em trabalho de parto no deveriam tomar parte em procedimentos post-

mortem de casos de febre puerperal; se presentes em tais autpsias, deveriam tomar

banho completo, trocar as roupas e esperar, no mnimo, 24 horas para atender qualquer

nascimento ou examinar paciente; se ocorressem dois casos de febre em um consultrio

mdico, o atendimento deveria ser interrompido pelo menos por um ms.

Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) nasceu na Hungria e graduou-se na

Universidade da Escola Mdica de Viena, em 1844, com 26 anos de idade. Trs anos

mais tarde, foi convidado para ser assistente no Departamento da Maternidade em

Viena, que era o maior departamento de Obstetrcia da Europa. No Hospital Geral de

Viena ele observou que a febre puerperal era muito comum na enfermaria da

Maternidade, onde trabalhavam os estudantes de medicina, lugar este cujas taxas de

morbidade eram altas. Ele acreditava que os estudantes contaminavam suas mos

quando dissecavam cadveres e, em 15 de maio de 1847, ele exigiu que todos os

estudantes lavassem as mos com uma soluo de gua clorada, depois da disseco,

antes e depois de examinar cada paciente. A mortalidade, que chegou aos 18,27% em

abril, caiu a partir de junho para uma mdia de 3,04% diminuindo visivelmente a

morbidade, tornando evidente o efeito da medida profiltica indicada por ele. No ano

seguinte a mortalidade caiu para 1,33%.

Por estudar a IH com mtodos estatsticos apropriados, Semmelweis tornou-se o

Primeiro Epidemiologista Hospitalar pois, ao introduzir e exigir a lavagem das mos em

4

1847, provou ser esta uma medida de controle efetivo na preveno e controle da febre

puerperal. Iniciou-se a, formalmente, o controle das infeces hospitalares (HALEY &

GARNER, 1986; FERNANDES 2000). E, em sua homenagem, o dia 15 de maio foi

institudo oficialmente no Brasil como o dia Nacional de Controle de Infeco

Hospitalar, pela Portaria n 666 de 17 de maio de 1990 (BRASIL, 1990) .

Florence Nightingale (1820-1910) enfermeira inglesa desenvolveu modernos

princpios de enfermagem, utilizou mtodos de capacitao para enfermeiros, estruturou

um sistema cientfico para a profisso de enfermagem e divulgou amplamente seus

conhecimentos de higiene hospitalar durante sua participao na Guerra do Crimia. Ela

usou tanto as tcnicas asspticas como as prticas sanitrias, em todo o hospital.

Em 1854 ela se solidarizou com John Snow e, juntos, trabalharam no combate

epidemia de clera, na Inglaterra. Elaborou as bases da Administrao, Higiene e

Limpeza Hospitalar. Entre suas publicaes destaca-se Notas sobre questes que

afetam a Sade, Eficincia e Administrao Hospitalar do Exrcito Britnico. Ela

props um sistema de relatrio para as ocorrncias de bitos, sugerindo que as irms

religiosas das enfermarias poderiam ser responsveis pela manuteno e documentao

destes dados estatsticos. Esta , provavelmente, a primeira referncia vigilncia das

IHs, realizada por enfermeiras. No Brasil, a semana de enfermagem inicia-se no dia 12

de maio em homenagem a Florence, data do seu falecimento.

Em 1865 William Farr (1807-1883), chefe de registro, foi considerado o primeiro

estatstico da sade da Inglaterra. Nightingale e Farr contriburam para a divulgao dos

conceitos de Semmelweis, e um dos seus inmeros mritos ter colocado a higiene e a

vigilncia hospitalar num amplo contexto da qualidade do cuidar.

A base cientfica de que Semmelweis necessitava para comprovar suas

observaes viriam com as publicaes de Pasteur sobre putrefao (1863) e

5

fermentao (1866-1868). Louis Pasteur (1822-1912) no foi pioneiro ao sugerir que as

doenas infecciosas eram causadas pelos germes, mas suas pesquisas foram essenciais

para se demonstrar este nexo e desmontar a teoria da gerao espontnea, o que

propiciou a descoberta de que putrefao e fermentao so causadas por

microrganismos. Os processos por ele influenciados, que receberam o nome de

pasteurizao, e os estudos sobre germes (1862) e doenas infecciosas do grande

avano microbiologia e assepsia cirrgica e industrial.

Joseph Lister (1827-1912), jovem mdico cirurgio de Glasgow, Esccia,

cooperou e muito, com os princpios de assepsia e anti-sepsia hospitalar. Influenciado

pelos estudos de Pasteur, Lister rapidamente fez a analogia entre a supurao da ferida

cirrgica e a fermentao. Convencido de que os germes do ar contaminavam as feridas

cirrgicas, em 1865 comeou a pr em prtica seus estudos em anti-sepsia introduzindo

subseqentes desinfeces das salas cirrgicas usando cido fnico, com que conseguiu

reduzir a mortalidade entre os pacientes cirrgicos.

Lister porm, apesar de seu profundo respeito por Pasteur, insistia nos seus

mtodos de anti-sepsia com o uso do cido fnico para o instrumental, mesmo aps

Louis Pasteur e Charles Chamberland demonstrarem que a esterilizao pelo calor era

superior desinfeco qumica dos instrumentos cirrgicos (RODRIGUES, 1997).

No perodo pr-listeriano, os centros cirrgicos eram extremamente primitivos,

com mesas e instrumentos usados sucessivamente, sem qualquer tipo de lavagem entre

os procedimentos. Os anfiteatros cirrgicos dos hospitais famosos permitiam grande

assistncia e, freqentemente, alguns dos presentes eram convidados a tocar a ferida

com objetivos educacionais (WHIPPLE, 1961).

Robert Kock (1843-1910) foi quem descreveu o captulo final da polmica, que

envolvia a mortalidade por infeco hospitalar quando publicou a monografia intitulada

6

The Cause of Infection in Wounds, em 1877, em que demonstrou a patogenicidade de

micorganismos piognicos, e que cada organismo tem caractersticas prprias,

proporcionando diferentes quadros clnicos (WHIPPLE, 1961). Em 1883 ele provou que

a transmisso da doena poderia ocorrer pela gua, alimentos e roupas.

Em 1889, William Steward Halstead (1852-1922), mdico cirurgio do Hospital

John Hopkins, com objetivo de proteger as mos da enfermeira que o auxiliava,

introduziu o uso de luvas, nas salas de cirurgia. Os capotes e gorros foram introduzidos

por Newber e Von Gergman na dcada de 1880. Mixkukicz (1845-1905) foi quem

utilizou pela primeira vez a mscara em cirurgia, em 1897.

No sculo XX ocorre a disseminao das infeces estreptoccicas, j atribudas

hospitalizao prolongada e superlotao das enfermarias. Em 1910, na Alemanha,

instrumentos estreis tais como aventais, mscaras e luvas eram utilizados amplamente

nos grandes hospitais universitrios.

A reduo de mortes por infeco, baseada nas prticas sanitrias e de anti-sepsia,

foi acelerada em 1935 com a introduo das Sulfonamidas, que foram usadas para curar

graves infeces estafiloccicas e estreptoccicas. Em 1940, a mais importante

descoberta foi a introduo da penicilina durante a Segunda Guerra Mundial, seguida

pela descoberta e uso de outros antibiticos, o que favoreceu o tratamento de doenas

infecciosas e a reduo das infeces em pacientes hospitalizados. O aparecimento de

bactrias resistentes, porm, logo levou um grande desencanto aos adeptos da idia

otimista de que drogas miraculosas resolveriam, definitivamente, o problema da

infeco (LISTER, 1987).

As infeces hospitalares comearam a se tornar preocupantes, a partir de 1950

quando, nos Estados Unidos e Europa, surge uma severa epidemia causada por

Staphylococcus aureus e o aumento do nmero de amostras bacterianas resistentes a

7

antibiticos, como por exemplo, Staphilococcus aureus, resistente Meticilina. Esta

bactria infectava, com freqncia, pacientes hospitalizados nas unidades cirrgicas e

peditricas. Tais eventos j estavam, provavelmente, relacionados com a sua ampla

utilizao. Assim geraram-se duas necessidades: o controle epidemiolgico rigoroso dos

coeficientes de incidncia de infeco e o manuseio adequado dos antimicrobianos

drogas de um valor teraputico inestimvel, porm de efeitos colaterais indesejveis

(LISTER, 1987).

Nessa dcada foi criada, na Inglaterra, a primeira comisso de controle de

infeco hospitalar (CCIH). Essas comisses j tinham sido recomendadas pela

Associao Americana de Hospitais dos E.U.A. (AMERICAN HOSPITAL

ASSOCIATION, 1982) desde 1958, e tinham como objetivo prover os hospitais daquele

pas de um sistema que lhes permitisse apurar se as infeces, eventualmente neles

adquiridas, decorriam ou no de negligncia ou de desobedincia aos regulamentos de

proteo ao doente. Tal apurao visava argumentaes e provas necessrias contra

possveis aes legais, impetradas pela clientela, o que sensibilizou alguns hospitais, na

poca (BRASIL, 1987; BORBA, 1995).

Em 1965, o julgamento da ao Darling versus Charleston Memorial Hospital

concluiu pelo pagamento de uma indenizao por parte do mdico e do hospital a um

jovem que teve sua perna fraturada jogando futebol e, tendo sido socorrido por um

clnico geral no Hospital Charleston, teve a perna amputada, dias aps, devido

gangrena. O hospital, assim, foi condenado a indenizar o paciente considerando entre

outros aspectos que, se o mdico era qualificado, mas estivesse desatualizado, cabia

ainda culpa instituio, pois esta no promovera cursos para atualizar o seu

conhecimento (BRASIL, 1987). Com este caso grande repercusso foi dada

existncia das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, o que passou a ser uma

8

exigncia legal para conceder autorizao de funcionamento de hospitais americanos

(ZANON et al., 1978).

Em 1980 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou um

enfermeiro em tempo integral para cada 250 leitos no hospital, para atuar no controle de

infeco e, em 1988 publicou os critrios gerais e especficos e definies de infeco

hospitalar. O surgimento da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV

Human immunodeficiency virus) gerou grandes progressos na preveno e controle das

IHs, relacionados principalmente biossegurana.

No Brasil, foi a partir da dcada de 1960 que teve inicio o controle das infeces

hospitalares com a implementao de Comisses de Controle. O Hospital Ernesto

Dornelles, de Porto Alegre - RS implantou primeiramente este servio, em 1963. A

partir de ento, vrios outros hospitais instituram em seus quadros Comisses e/ou

Servios de Controle de Infeco (C/SCIH), sendo estas iniciativas individuais e

isoladas (BORBA, 1995) .

Em 1973, foi criada a CCIH, no Rio de Janeiro, estimulada pelo Instituto Nacional

de Previdncia Social. Esta orientao foi reforada pela Ordem de Servios de

Assistncia Mdica (SAM) n039.24, de 20 de agosto de 1986 (BRASIL, 1986), ficando

estabelecida a criao de comisses de Controle de Infeco Hospitalar nos hospitais

pertencentes Previdncia Social, rgo de assessoramento da direo dessas

instituies. S a partir da promulgao da Portaria GM/MS n196/83 que ficou

estabelecida a criao dessas comisses em todos os hospitais do Pas (BRASIL, 1983).

Em 1987, com a Portaria GM/MS n232 o Ministrio da Sade criou o Programa

Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (BRASIL, 1988b). Neste mesmo ano,

ressalta-se, foi criada a primeira Associao de Profissionais em Controle de Infeco

9

Hospitalar em So Paulo. Aps dois anos, Minas Gerais tambm criou a sua

Associao.

Convm ressaltar o interesse e contribuies do Colgio Brasileiro de Cirurgies

que, com o Inqurito Nacional sobre Infeco Ps-operatria, realizado em Recife em

1980, demonstrou que 2,7% dos hospitais, servios e cirurgies brasileiros, da amostra

estudada, controlavam e registravam a infeco (FERRAZ & LIMA FILHO, 1981).

Em 1992 foi publicada a Portaria GM/MS n930, em 27 de agosto, revogando a

Portaria 196/83. Essa legislao definiu a estrutura das comisses de controle de

infeco hospitalar, tornando obrigatria a participao de um mdico e uma enfermeira

para cada 200 leitos ou fraes (BRASIL, 1992). Em 06 de janeiro 1997 foi publicada a

Lei Federal n9431/MS mantendo a obrigatoriedade do Programa de Controle de

Infeco Hospitalar em todos os hospitais e estabelecendo a vigilncia epidemiolgica

para identificar ocorrncias, determinar causas e possibilitar a proposio de medidas

administrativas coerentes e oportunas (BRASIL, 1997). No ano seguinte, a Portaria

2616 de 13 de maio, que se mantm vigente at os nossos dias, determina as

competncias das trs esferas de governo na preveno das infeces hospitalares,

apresenta um anexo de lavagem das mos, e revoga a Portaria 930/92 (BRASIL,

1998b).

Em 1994, o Ministrio da Sade por meio da Coordenao de Controle de

Infeco Hospitalar realizou o 1 Estudo Brasileiro das Infeces Hospitalares quando

ento ficou conhecida a Prevalncia das Infeces Hospitalares (13,1%) (PRADE, et al.,

1995). Com o resultado desse estudo muitos problemas foram encontrados: o uso

indiscriminado de antimicrobianos (48%), deficincia dos laboratrios de Microbiologia

(10%), precariedade das Centrais de Material e Esterilizao e, principalmente, o no

cumprimento da Legislao vigente em Controle de Infeco Hospitalar.

10

Em 1999, o Programa de Controle de Infeco Hospitalar foi transferido do

Ministrio da Sade para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa. No ano

seguinte foi criada, dentro da GGTES - Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de

Sade a UCISA - Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade, transformada

por meio da Portaria GM/MS n385, de 4 de junho de 2003, na Gerncia de

Investigao e Preveno de Infeces e dos Eventos Adversos GIPEA, cujas

competncias envolvem outros riscos relacionados assistncia e no s s infeces

(BRASIL, 2003).

No Brasil, at 2001, todos os esforos concentrados com o objetivo de se

diagnosticar o problema das infeces hospitalares e direcionar um plano de aes e

investimento, baseavam-se apenas nos resultados proporcionados pela 1 Pesquisa

Brasileira das Infeces Hospitalares (PRADE et al., 1995). Em 2001, a Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria iniciou a elaborao do Sistema Nacional de

Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (SINAIS),

disponibilizado em 2005, gratuitamente, para todos os hospitais e independente da

entidade mantenedora, com o objetivo de possibilitar a consolidao do sistema de

monitoramento da qualidade da assistncia dos servios de sade no Pas.

O Sistema permite a entrada de dados e a emisso de relatrios em uma rotina de

trabalho que acompanha as atividades j desenvolvidas pelas Comisses de Controle de

Infeco Hospitalar. A anlise dos indicadores permite a compreenso do

comportamento das infeces e o impacto das medidas de controle adotadas. Os

hospitais interessados so cadastrados na Anvisa e, a partir de ento, os profissionais

responsveis pelo Sistema so treinados para o uso e o envio dos dados para o banco

nacional. O Sistema ainda est em fase de implantao e os dados ainda no foram

11

divulgados, mas, com certeza, daro suporte ao planejamento das aes de controle de

infeco.

Ainda em 2001, foi realizado um convnio da Anvisa com a Faculdade de Sade

Pblica da Universidade de So Paulo no intuito de avaliar, entre outras, as atividades

de controle de infeces nos hospitais brasileiros. Do universo de 4.148 hospitais, em

1009 municpios que responderam o questionrio enviado pelos pesquisadores, 76% dos

hospitais informaram possuir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)

nomeada. Em relao aos 1.102 que possuem leitos de UTI, 94% informaram que

desenvolveram vigilncia de infeco hospitalar (CARDOSO, 2002).

Os dados preliminares, apresentados na Comemorao do Dia Nacional de

Controle de Infeco em 2002, em Braslia, revelou uma taxa global de infeco de

9,0% nas unidades de tratamento intensivo, com 14,4% de mortalidade. A infeco mais

prevalente nas UTIs, foram as do sistema respiratrio (48%) seguida pela urinria

(20%); o restante foi distribudo entre as demais infeces (CARDOSO, 2002).

Com o objetivo de tornar a assistncia sade mais efetiva por meio do uso

adequado de antimicrobianos e da deteco, preveno e controle da emergncia de

resistncia microbiana em servio de sade no Pas, a Anvisa, em parceria com a

Organizao Pan-Americana de Sade em 2006, iniciou o desenvolvimento do projeto

Monitoramento e Preveno da Resistncia Microbiana em Servios de Sade,

mediante a formao de uma rede nacional (Rede RM) constituda por Hospitais

Sentinela, Laboratrios de Sade Pblica (Lacen), Vigilncias Sanitrias Estaduais e

Municipais, Comisses Estaduais e Municipais de Controle de Infeco Hospitalar e

diversos colaboradores. At o momento, porm, ainda no foi possvel divulgar

resultados.

12

2 - INFECO HOSPITALAR - Aspectos conceituais sobre seu controle.

No se justifica que o ambiente hospitalar adicione um componente mrbido

doena que conduziu o paciente ao hospital, visto que este , por definio, o local

tpico para o desenvolvimento das aes de proteo e recuperao da sade. Com a

criao das CCIHs procura-se implementar a qualidade da assistncia prestada ao

paciente hospitalizado, restabelecendo o verdadeiro significado dessa instituio.

Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, A Sade um estado de

completo bem-estar fsico, mental e social (in: LEMKOW, 1990:211), certamente, uma

viso totalizadora da sade, e no apenas a ausncia de doena. H, portanto, uma

interdependncia dos aspectos fsicos, psicolgicos e sociais e a doena seria

conseqncia do desequilbrio entre esses aspectos.

Segundo a afirmao Sade, Direito de Todos, constante da nossa Constituio

Federal (BRASIL, 1988a), todos ns cidados temos o direito constitucional de sermos

contemplados na rea assistencial mdica, e entendemos que esta inclui a tica do

Controle de Infeco Hospitalar.

Conceitualmente, necessrio construir a definio de infeco hospitalar. Para

isto, importante lembrar que os microrganismos envolvidos nas infeces hospitalares

so, geralmente, habitantes da microbiota do paciente e do ambiente hospitalar. Na

maioria das vezes, esses microrganismos produzem doena, apenas, quando as defesas

anti-infecciosas do hospedeiro esto reduzidas. Chegamos, assim, conceituao de

Infeco Hospitalar que, segundo a Portaria GM/MS n2616 de 12 de maio de 1998,

aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao,

ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos

hospitalares (BRASIL, 1998b).

13

Infeco Comunitria aquela constatada ou em incubao no ato da

hospitalizao do paciente, desde que no seja relacionada com internao anterior no

mesmo hospital. So tambm comunitrias as infeces que esto associadas

complicao ou extenso da infeco j presente no momento da hospitalizao, a

menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos

da aquisio de nova infeco (BRASIL, 1998b).

A infeco hospitalar um srio problema de Sade Pblica. Tem origem

endgena ou exgena. A primeira est associada doena de base ou agravos do

paciente, onde microrganismos da flora do paciente so os responsveis pela maioria

das infeces hospitalares. As infeces exgenas esto relacionadas aos procedimentos

cirrgicos e instalao de procedimentos invasivos, como cateter venoso central,

cateter urinrio, entre outros e, portanto, podem ser prevenveis.

responsvel no s pelos altos ndices de morbidade e mortalidade, como

tambm pelo prolongamento do tempo de permanncia dos pacientes no hospital, menor

disponibilidade/utilizao dos leitos hospitalares, com o conseqente aumento do custo

do tratamento (WENZEL, 1993; GAGLIARDI et al., 2000); tambm, por mudanas nos

padres de resistncia microbiana; contribui para o aumento dos custos indiretos, devido

ao afastamento ou mesmo perda do trabalho pelo paciente. O impacto da infeco leva

a perda funcional, stress emocional e, em alguns casos, como conseqncia, reduo

na qualidade de vida. Conforme Freitas (1997), a ocorrncia da IH amplia o prejuzo,

saindo da esfera institucional para o prprio paciente e para a sociedade como um todo.

No Brasil, aps mais de duas dcadas da primeira regulamentao governamental

sobre infeco hospitalar (BRASIL, 1983), muitas instituies ainda estimam os custos

com base nos dados americanos que, certamente, diferem da nossa realidade sem

esquecer que se deve considerar tambm, variabilidades institucionais e individuais.

14

Como sabemos, a infeco hospitalar um indicador de qualidade da assistncia

prestada populao e proposta na Portaria GM/MS n2616 como informao

obrigatria (BRASIL, 1998b). Porm, esta informao no tem sido apresentada por

muitas instituies de sade.

As infeces hospitalares localizam-se em qualquer parte do organismo sendo

mais freqentes as dos tratos respiratrio e urinrio, de ferida cirrgica e da corrente

sangnea; ou relacionadas diretamente com procedimentos invasivos, como intubao

traqueal, cateterismo vesical, cirurgia e cateterismo vascular, respectivamente. A

associao do uso de antibiticos e procedimentos invasivos, como ventilao mecnica

e sondagem nosogstrica, relatada como fator de risco para infeco hospitalar

(TALON et al, 1995; PEA et al, 1997)

Estima-se que, dos pacientes admitidos nos hospitais americanos para serem

submetidos a algum tipo de procedimento teraputico, 5% a 10% contrairo infeco

hospitalar (PITTET & WENZEL, 1995). Nos Estados Unidos da Amrica a infeco

hospitalar uma das 10 principais causas de morte e atinge um custo de 2 bilhes de

dlares por ano (WENZEL et al., 2000).

A prevalncia de infeco varia largamente entre os servios. Dados americanos

reportaram trs vezes mais alta a taxa entre pacientes peditricos em hospitais de ensino

com mais de 500 leitos, que entre peditricos que no eram de ensino (CDC, 2004).

H varias formas de quantificar o problema, de modo a visualizar a gravidade que

a IH representa Sade Pblica. A utilizao dos indicadores propostos pela Portaria

2616 do Ministrio da Sade (BRASIL,1998b) poder auxiliar as CCIHs nessa

avaliao.

A elevao dos coeficientes de infeco hospitalar tem ocorrido numa relao

direta com o desenvolvimento industrial de tecnologias invasivas. Diante deste fato, o

15

conhecimento tcnico e epidemiolgico dos profissionais de sade sobre as prticas

assistenciais que previnem infeces tem que acompanhar esse desenvolvimento para

favorecer a qualidade da assistncia prestada populao e diminuir os gastos dos

cofres pblicos pela aplicao efetiva de medidas preventivas eficazes.

3 - UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

Devido gravidade dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo

bem como ao fato destes pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco,

as instituies tm maior preocupao com a infeco hospitalar nessas suas unidades,

nas quais as taxas de infeces so de 5 a 10 vezes maiores do que as verificadas nas

enfermarias clnicas e cirrgicas (MASSANARI & HIERHOLZER, 1986). Podem

corresponder a 25% de todas as infeces ocorridas nas unidades de internao da

instituio (TRILLA et al., 1991), embora representem apenas de 5% a 15% dos leitos

do hospital (EGGIMANN & PITTET, 2001).

Estima-se que 5% dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo

(UTI) adquiriro uma infeco nosocomial, o que resultar na prorrogao do tempo de

internao de cinco a dez dias e que at 30% do total de casos esto relacionados

assistncia prestada aos pacientes (WENZEL, 1988; JARVIS et al., 1991; VERGERA,

1997).

Um trabalho realizado em pacientes internados em UTIs revelou que os pacientes

que permaneceram nessas unidades, por 21 dias ou mais tiveram 33 vezes mais risco de

contrair infeco do que aqueles que ficaram de um a dois dias. O tamanho da unidade

tambm afetou o risco: pacientes em unidades com 11 ou mais leitos apresentaram,

significativamente, mais risco que aqueles em unidades com cinco ou menos leitos

(VICENT et al., 1995).

16

A taxa de mortalidade nas UTIs atinge cerca de 40%, e as infeces hospitalares

contribuem de forma decisiva para esta evoluo. Um estudo mostrou uma taxa de

mortalidade de 33,7% nos pacientes internados que contraram infeco hospitalar,

contra 14,5% dos que no evoluram com infeco (CONSTANTIN et al., 1987). Outro

estudo mostrou um aumento de 2,48 vezes naqueles que adquiriram infeco

(SPENCER, 1994). O autor considerou a gravidade da doena de base, os

procedimentos invasivos, o prolongamento da internao e o uso de antibiticos,

principalmente os de espectro ampliado, como fatores que favorecem o aparecimento de

microrganimos multirresistentes que, possivelmente, contribuem para a alta taxa de

infeco e mortalidade nas unidades de tratamento intensivo. Certos tipos de infeco

hospitalar como, por exemplo, pneumonia e infeco do trato respiratrio inferior,

foram indubitavelmente associadas ao aumento do risco de morte em unidade de

tratamento intensivo (VICENT et al.,1995).

A taxa geral de pacientes com infeco hospitalar foi fortemente relacionada com

o tempo de permanncia na unidade de tratamento intensivo (r =.58, p

comprometidos, com larga permanncia de hospitalizao, vrios diagnsticos e

procedimentos teraputicos (WHO, 2002).

4 - INFECO DO TRATO URINRIO

Mais de cinco milhes de cateteres vesicais so inseridos em pacientes,

favorecendo o aparecimento de nmero superior a 1 (hum) milho de casos de infeco

do trato urinrio (ITU) nos hospitais e clnicas dos EUA, a cada ano (MAKI &

TAMBYAH, 2001). Esse tipo de infeco foi responsvel por 40% do total de infeces

adquiridas em hospitais at 2001 (BURKE & RILEY, 1999; MAKI & TAMBYAH,

2001); e 80% delas esto associadas ao uso de cateter vesical podendo chegar a 95%,

em UTI (MAKI & TAMBYAH, 2001).

Os cateteres vesicais so classificados: pelo local de insero (uretral, supra-

pbico e nefrostomia); e pela durao, em intermitente ou de demora. Quanto sua

constituio podem ser de borracha de ltex, silicone e teflon e encontrados em uma

grande variedade de tamanhos e tipos. O cateter de Foley, desenvolvido em 1927 por

Frederick E. B. Foley, comumente utilizado para drenagem funcional de urina, em

obstruo anatmica do trato urinrio, para controle da drenagem em pacientes

incontinentes e para obter medidas precisas do volume urinrio (GAGLIARDI et al.,

2000).

Os cateteres vesicais alteram os mecanismos de defesa em vrios pontos. A sua

insero pode carrear microrganismos distais para o interior da bexiga, pois uma

simples cateterizao de alvio pode ocasionar bacteriria em 1% dos pacientes,

chegando a 20% em idosos. O cateter vesical representa uma via de acesso de

microrganismos, tanto pela sua superfcie externa como pelo seu lmen. Atuando como

corpo estranho, ele prejudica os mecanismos de defesa fornecendo a proliferao

18

bacteriana atravs do biofilme formado, protegendo os microrganismos da ao

mecnica do fluxo urinrio, dos demais mecanismos de defesa do hospedeiro e dos

prprios antibiticos eventualmente utilizados (WARREN, 1997).

As infeces urinrias hospitalares relacionadas ao cateter vesical se manifesta 48

horas, ou mais, aps a cateterizao vesical. Quando atingem uretra, bexiga e prstata

so chamadas de infeces urinrias baixas; e altas, quando acometem o ureter e o rim.

Em um trabalho realizado em UTI de adultos, a infeco do trato urinrio apareceu

como a mais prevalente (31%) (RICHARDS et al., 1999) contrariando outros trabalhos

(JARVIS et al., 1991; CAMPINS et al.,1993). a segunda causa mais comum de

infeco da corrente sangnea (MAKI & TAMBYAH, 2001)

Classicamente, as vias de entrada para os microrganismos causadores de infeco

urinria so ascendente, hematognica e por contigidade ou extenso direta

(SCHAEFFER, 1997). A maioria das infeces urinrias causada pela via ascendente

e resultado da colonizao perineal por flora fecal aerbia. Vrios fatores favorecem

esta ocorrncia: atividade sexual, higiene pessoal deficiente, incontinncia fecal ou

urinria e, principalmente, a cateterizao vesical.

A infeco por via extraluminar ocorrida no momento da cateterizao

considerada a mais comum. No entanto, a via intraluminal que ocorre em decorrncia

do refluxo, tambm importante tendo sido encontrado em 34% dos casos

(TAMBYAH et al., 1999). A contaminao ascendente em pacientes com cateter

vesical pode dar-se por via periuretral ou extraluminal.

Segundo Garibaldi et al. (1980), 70% dos episdios de bacteremia em pessoas do

sexo feminino e 20% a 30% do masculino com cateter vesical, ocorrem por migrao

das bactrias para a bexiga atravs do meato periuretral que circunda o cateter. A

invaso do trato urinrio se d pela camada de muco que fica entre a superfcie externa

19

do cateter e a mucosa uretral. A origem dos microrganismos , principalmente, a partir

da colonizao perineal pela microbiota retal. Mas, microrganismos exgenos

colonizam o perneo de pacientes hospitalizados em uso de antibiticos, a partir da

veiculao pelas mos contaminadas dos profissionais de sade, sendo favorecidos pela

presso seletiva (MAKI et al.,1973).

O estudo de Tambyah et al. (1999) mostrou que 66% das infeces do trato

urinrio relacionadas ao cateter foram adquiridas por esta via, sem diferena entre

homens e mulheres. Foi de maior freqncia entre as mulheres devido ao pequeno

tamanho da uretra e proximidade do nus (DAIFUKU & STAMM, 1984). Os mesmos

autores tambm encontraram esta via como sendo a mais importante para bacilos Gram-

negativos do que para fungos e cocos Gram-positivos. Rogers et al. (1996) relataram

contaminao via periuretral do cateter a partir de 24 horas de sua instalao, estando a

formao do biofilme relacionada a este episdio. Mesmo aps a remoo do cateter,

pelo menos nas 24 horas seguintes, o paciente permaneceu sob risco de bacteriria em

decorrncia da manuteno desta colonizao (WARREN, 1997).

A contaminao pela via intraluminal a mais freqente com sistemas de

drenagem abertos. Ela ocorre principalmente pelo fluxo retrgrado de urina do saco

coletor para dentro das vias urinrias do paciente, portanto reduzida em sistemas

fechados de drenagem. De acordo com o estudo de Tambyah et al. (1999), esta via

representou 34% das infeces, principalmente por cocos Gram-positivos e fungos. Ela

tambm pode se dar atravs da proliferao microbiana no biofilme, que adere

superfcie interna do cateter vesical. A via hematognica mais rara podendo acontecer

nos casos de septicemia ou em indivduos sem defesa imunitria como aidticos e

transplantados.

20

Em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes infectados, o microrganismo

encontrado previamente, 24 a 48 horas no saco coletor (HELMHOLZ, 1950; STAMM

et al., 1992). A contaminao do lmen do cateter pode ocorrer durante sua desconexo

do saco coletor ou pelo tubo de esvaziamento do mesmo.

At os 15 anos de idade, a ITU est relacionada com anomalias congnitas

anatmicas e funcionais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstruo e as disfunes

miccionais. Dos 16 aos 35 anos de idade, a grande maioria das ITUs surge no sexo

feminino sob a forma de cistites de repeties. A partir dos 35 anos, a iatrogenia (ex:

cateterismo vesical ou cirurgia ginecolgica), a obstruo por hiperplasia benigna da

prstata e as disfunes miccionais (causadas por prolapsos ginecolgicos e/ou

incontinncia) so os principais fatores de risco responsveis pelo aumento da

incidncia das ITUs nesta faixa etria (NGUYEN, 2004).

So usualmente definidas por critrio microbiolgico: cultura quantitativa de urina

positiva (105 UFC/mL) com o mximo de duas espcies isoladas. O isolamento de

mais que 103 UFC/mL altamente preditivo de infeco do trato urinrio, relacionada

ao cateter vesical (ITU-RC). Se no fornecido um esquema de antibioticoterapia para

o paciente, o nvel de bacteriria ou candidria aumenta para 105 UFC/mL dentro de 24

a 48 horas (STARK & MAKI, 1984). Conforme os autores, em urina de paciente

cateterizado, sem uso de antibitico, apresentando algum microrganismo, a

concentrao aumentar rapidamente >105, usualmente, dentro de 72 horas.

Aproximadamente 10% dos pacientes submetidos cateterizao vesical so

bacteriricos no momento da insero do cateter. Dos pacientes que no so

bacteriricos no momento da insero do cateter e so cateterizados por, pelo menos,

um dia, aproximadamente 10% desenvolvero bacteriria durante seu perodo de

cateterizao vesical (GARIBALDI, 1993). Em outro estudo, os autores referiram que

21

25% dos pacientes em uso de cateter vesical desenvolvem bacteriria ou candidria

hospitalar aps sete dias de uso de cateter (MAKI & TAMBYAH, 2001).

Quanto s formas clnicas, as ITUs podem ser classificadas em:

1 - Bacteriria Assintomtica: Quando h ausncia de sintomas em presena de

bacteriria significativa, isto 105 UFC/mL em cultura da mesma espcie bacteriana

em duas amostras consecutivas de urina colhidas por mico espontnea, na mulher,

com intervalo de pelo menos 24 horas. Para o homem, basta uma amostra positiva,

devido menor possibilidade de contaminao. comum em mulheres idosas e

aumenta com a idade, em homens. mais freqente em pacientes com cateterizaes

repetidas ou prolongadas. O resultado do exame de urocultura deve ser interpretado

juntamente com a clnica do paciente.

2 Cistite (epididimite, prostatite): Caracteriza-se pela presena de bacteriria

significativa associada a sintomas do trato urinrio baixo, como: freqncia e urgncia

urinrias, disria e desconforto supra-pbico, na ausncia de sinais de infeco

sistmica.

3 Pielonefrite: Presena de bacteriria significativa associada a sintomas

sistmicos, tais como febre e calafrios, dor lombar, nuseas e vmitos, cefalia, mal-

estar geral, podendo estar presentes ou no sintomas do trato urinrio baixo.

A presena de infeco do trato urinrio hospitalar aumenta o tempo de

hospitalizao, em mdia, de dois a cinco dias o que acarreta maior risco de aquisio

de outras infeces hospitalares, caracterizando uma maior morbidade referente a esses

pacientes. Cirurgies tm reconhecido o aumento das infeces da ferida cirrgica em

pacientes com infeco em outros stios no momento da cirurgia (GARIBALDI, 1993).

Constituem fonte de septicemia hospitalar e mortalidade relacionada e so quase todas

associadas instrumentao do trato urinrio.

22

Autores encontraram uma taxa de 0,5% a 3,9% de bacteremia em pacientes com

ITU, associadas a cateter vesical (GARIBALDI et al., 1982). Em 1992, o CDC estimou

que ocorreram mais de 900.000 ITUs hospitalares nos EUA, resultando em um excesso

de gasto de 600 milhes de dlares. Isto representou, aproximadamente, 14% do total de

gastos com infeces hospitalares, estimadas em 4.5 bilhes de dlares. Este dinheiro

bem poderia ser investido em preveno de infeces hospitalares, inclusive nas

infeces do trato urinrio.

A mortalidade por ITU incerta sendo a bacteremia a causa mais encontrada. Um

trabalho americano estimou somente 932 mortes por ITU das 19027 mortes por infeco

hospitalar. No entanto, contribua com um adicional de 6.500 das 58.092 mortes

associadas com a infeco hospitalar nos hospitais dos Estados Unidos (CDC, 1992).

Quanto ao sexo, estudos com pacientes com cateter vesical, encontraram uma

incidncia de ITU de aproximadamente trs vezes mais em mulheres que em homens

(RICHARDS et al., 1999; TAMBYAH & MAKI, 2000). A infeco do trato urinrio

foi considerada, em tempos remotos, como uma conseqncia inevitvel da

cateterizao vesical de demora. Mas, desde 1950, constatou-se que podem ser

prevenidas com a introduo da drenagem fechada por bolsas plsticas estreis, que

representam um marco no controle das infeces. De acordo com um estudo realizado

em 1999, 70% a 85% das ITUs em pacientes com cateter vesical so prevenveis

(BURKE & RILEY, 1999).

Experincias nos Estados Unidos mostram que informaes epidemiolgicas

representam um forte fator de motivao para conseguir implementao de uma efetiva

poltica de controle de infeco e reduzir infeces prevenveis (HALEY et al., 1985;

VICENT et a.l, 1995).

23

Conforme dados do projeto SENIC Study of the Eficacy of Nosocomial

Infection Control, 1/3 das infeces podem ser prevenveis mediante um eficiente

programa de vigilncia (HALEY et al., 1985), o que envolve a formao e efetivao

das comisses de controle de infeco hospitalar. Isto representa um significante

nmero de episdios prevenveis de infeces adquiridas nos hospitais e, portanto, deve

ser visto como um ponto para o progresso.

5 - INFECO DA CORRENTE SANGNEA

Os cateteres intravasculares so indispensveis na prtica da medicina moderna,

particularmente em unidades de tratamento intensivo. No entanto, eles representam a

principal fonte de infeco da corrente sangnea primria. Aproximadamente, 150

milhes de cateteres so puncionados a cada ano nos hospitais e clnicas dos Estados

Unidos, sendo mais de 5 milhes de cateteres venosos centrais (McGREE & GOULD,

2003).

So encontrados em vrios tipos: perifricos de diferentes comprimentos, centrais,

centrais com insero perifrica, arteriais e venosos, de curta e de longa permanncia,

instalados atravs de puno, disseco, e implantao cirrgica parcial ou total. As

taxas de complicaes infecciosas so diferentes para cada tipo de cateter, sendo que os

venosos centrais participam com 3% e os venosos centrais de insero perifrica com

0,2/ 100 cateteres-dia (MAKI & MERMEL, 1998).

Os avanos tecnolgicos favoreceram a manuteno de acesso vascular por tempo

mais prolongado e com maior freqncia de uso, acarretando, por conseguinte, o

aumento de infeces relacionadas a esse procedimento. Dados apontam um aumento

linear de infeco da corrente sangnea (ICS) de 6,7 a 18,4 por 1.000 altas (0,83 a 1,72

episdios por 1.000 pacientes-dia) de 1980 a 1992 (PITTET & WENZEL, 1995).

24

Os hospitais do National Nosocomial infection Surveillance System (NNISS) do

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da Amrica

publicaram taxas de ICS em unidades de tratamento intensivo, variando de 4,9 em

unidades de tratamento intensivo cardio-torcica a 11,9 em unidades de trauma, por

1000 cateteres centrais-dia, referente ao perodo de 2002-2004 (CDC, 2004). O NNISS

havia publicado, anteriormente, uma taxa de 3,48 por 1.000 altas. Dados argentinos

registraram uma taxa de 2,92% dessas infeces (ROSENTHAL et al., 2003).

Quanto colonizao do cateter venoso profundo, ela pode ocorrer pelas

seguintes vias:

stio de insero pela migrao pela parede externa do cateter; conexes do cateter com o equipo de infuso migrando pela luz do cateter; hematognica a partir de um foco infeccioso distncia; infuso de soluo contaminada; mos dos profissionais de sade pela contaminao da pele do paciente no stio

de insero, conexes ou soluo infundida.

O risco de infeco relacionada ao acesso vascular est associado a: localizao

do acesso; soluo infundida; experincia do profissional que realiza o procedimento;

tempo de permanncia, tipo e manipulao do cateter; ao hospedeiro (idade avanada,

gravidade da doena, entre outros) citando apenas alguns (FERNANDES & RIBEIRO,

2000). Tais fatores constituem pontos estratgicos importantes para aes preventivas

destas infeces.

Embora a incidncia de infeco da corrente sangnea seja mais baixa que as

outras IHs como as pneumonias, infeces do trato urinrio e as do stio cirrgico, a

infeco da corrente sangnea tem sua importncia por ser causa de substancial

morbidade, mortalidade e elevao dos custos hospitalares (FERNANDES & RIBEIRO,

25

2000; ROSENTAL et al. 2003). A letalidade atribuvel infeco da corrente sangnea

relacionada ao cateter (ICS-RC) elevada, estimada entre 14 a 28% nos EUA (PITTET,

1993). O mesmo autor encontrou uma mortalidade relacionada ICS de,

aproximadamente, 50% sendo considerada 35% como causa direta.

Trabalhos sobre o custo, estimaram um valor, por episdio de infeces

relacionadas ao cateter venoso central, de US$25.000 a US$56.000 (MERMEL, 2000,

O`GRADY et al., 2002). Um trabalho brasileiro, relativo aos custos, apresentou uma

estimativa entre as diferentes IHs em que as infeces primrias da corrente sangnea

variam de US$5.000 a US$34.000 (FONSECA, 2004).

Quanto ao prolongamento do tempo de internao, dados norte-americanos

registraram uma variao entre 6,5 a 22 dias (APECIH, 2005). Um trabalho realizado na

Argentina encontrou um excesso de custo de US$4888 e um aumento da durao de

internao de 11,9 dias por episdio de infeco da corrente sangnea (ROSENTHAL

et al., 2003). Se considerarmos que o prolongamento da internao representa menor

rotatividade dos leitos e, que no nosso estudo foram includos apenas hospitais do SUS,

pode-se avaliar que, alm dos custos que representa para o hospital, a permanncia de

um paciente internado com infeco hospitalar, ainda temos que gerenciar a quantidade

de pacientes que deixam de ser atendidos pela falta de disponibilidade dos leitos.

Quando consideramos que a infeco pode ser prevenvel a preocupao ainda bem

maior. Isso tudo sem ter mensurado os custos materiais e psicolgicos que a infeco

hospitalar representa para o paciente e seus familiares.

26

CAPTULO II

27

OBJETIVO

O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e os

fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente

sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados nas unidades de

tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito

Federal (DF).

Esse objetivo foi alcanado por meio da operacionalizao dos seguintes

objetivos especficos:

- Determinar o coeficiente de infeco comunitria do trato urinrio nos pacientes

internados nessas UTIs;

- Calcular o coeficiente de incidncia das infeces da corrente sangnea nos pacientes

em uso de cateter venoso central;

- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces do trato urinrio hospitalar

- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea clnica;

- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea relacionada

ao cateter;

- Identificar fatores de risco associados ITU, ICS-C e ICS-RC;

- Estimar o custo direto com o tratamento com antibimicrobianos das infeces urinrias

hospitalares.

Fundamentadas nas informaes obtidas nesse estudo, nossa inteno

possibilitar reflexes e sugestes consideradas como sendo passos para a anlise das

aes desses hospitais e da prpria Anvisa, para a Preveno e o Controle das Infeces

Hospitalares.

28

CAPTULO III

29

MTODOS

Este um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectiva em mbito

clnico.

1 POPULAO DE ESTUDO

Foram investigados todos os pacientes internados nas oito UTIs do Distrito

Federal no perodo de 10 meses, dos seguintes estabelecimentos de sade: uma UTI do

Hospital Regional de Sobradinho (HRS), utilizada apenas para o pr-teste; uma do

Hospital Regional da Asa Norte (HRAN); trs do Hospital de Base do Distrito Federal

(HBDF); uma do Hospital Universitrio de Braslia (HUB); uma do Hospital Materno

Infantil de Braslia (HMIB) e uma do Hospital das Foras Armadas (HFA).

Das unidades de tratamento intensivo prprias, ou credenciadas pelo SUS, no

Distrito Federal, foram excludas as UTIs do Hospital Santa Lcia por contar apenas

com um leito de UTI credenciado pelo SUS, conforme informao do MS, sendo os

demais leitos de pacientes atendidos em regime privado; e as UTIs dos Hospitais

Regionais de Taguatinga e Gama, uma vez que os pacientes que requeriam

procedimentos mais especializados, no perodo do estudo, eram encaminhados para as

UTIs do Hospital de Base do Distrito Federal.

Foram avaliados 73% de todos os leitos de UTI credenciados pelos Sistema nico

de Sade disponveis no perodo, sendo 89% quando relacionados apenas os leitos de

pacientes adultos.

30

2 CRITRIOS DE SELEO DOS PACIENTES E ESTIMATIVA DE TAMANHO

DA AMOSTRA.

Foi realizado um pr-teste, em 40 pacientes, na unidade de tratamento intensivo

do Hospital Regional de Sobradinho, que foi utilizada apenas para a finalidade de

avaliao do instrumento de coleta de dados, durante um perodo de 30 dias. Aps a

devida anlise, foram efetivados os ajustes necessrios. Esses pacientes no fizeram

parte da anlise dos dados uma vez que se atingiu a amostra estimada com os pacientes

das outras UTIs. Portanto, foram sete as UTIs que, efetivamente participaram do estudo.

Foram includos todos os pacientes, admitidos em sete unidades de tratamento

intensivo, de hospitais do Distrito Federal, no perodo compreendido entre 21 de

fevereiro a 26 de dezembro de 2003. Esses pacientes deveriam atender os seguintes

critrios: adulto, com tempo de internao superior a 24 horas; com ou sem infeco de

trato urinrio ou de corrente sangnea e uso de cateter vesical ou venoso central,

independendo da patologia de base, tipo de UTI e uso de medicamentos. Tambm foi

includa uma paciente com 12 anos de idade uma vez que, por ser me, era considerada

adulta pela direo do hospital.

A presena de infeco comunitria no momento da internao no foi utilizada

como motivo de excluso do paciente no estudo. Num primeiro momento, as UTIs

foram avaliadas de forma global sem levar em considerao o seu tipo, mas por estarem

envolvidas com pacientes de clnica mdica, cirrgica ou mista. Foram excludos apenas

os pacientes com durao de internao inferior a 24 horas.

Foi estimado que a mdia de pacientes atendidos em um ano nestas 08 UTIs fosse

de, aproximadamente, 1.250 pacientes, sendo o clculo da amostra de 1006 (hum mil e

seis) pacientes (Anexo 1). Com esta amostra foi possvel estimar a proporo de

infeco hospitalar com um erro amostral menor do que 2%, de acordo com a estimativa

31

desta proporo de 13% para as infeces hospitalares, em geral, e 11% para as

infeces hospitalares urinrias (PRADE et al., 1995), no nvel de significncia de 5% .

A amostra necessria foi alcanada com dez meses de coleta de dados.

3 - CRITRIOS DIAGNSTICOS

Infeco do Trato Urinrio:

Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (GARNER

et al., 1988).

1- Sintomtica: caracterizada por um dos seguintes critrios:

1.1. Um dos seguintes sinais clnicos: febre (38C), urgncia miccional, aumento

da freqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais urocultura com

105UFC/mL de uma nica ou no mximo duas espcies de microrganismos.

1.2. Dois dos sinais clnicos que se seguem: febre, urgncia mccional, aumento da

frqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais um dos seguintes sinais:

a piria ( 10 leuccitos/mL ou 3 leuccitos por campo de alta resoluo de

urina no-centrifugada);

b bacterioscopia positiva (pelo Gram) de urina adequadamente colhida e no-

centrifugada;

c duas uroculturas positivas com o mesmo patgeno e com 102UFC/mL, em

urina adequadamente colhida;

d uma urocultura positiva para um nico patgeno, mesmo que em contagem

inferior a 105UFC/mL, mas em paciente em uso de antimicrobiano;

e diagnstico clnico;

f quando foi instituda terap~eutica antimicrobiana adequada.

32

2 - Bacteriria assintomtica; caracterizada por algum dos seguintes critrios:

2.1. Presena de cateter vesical de demora nos sete ltimos dias anteriores

cultura de urina e:

paciente sem qualquer sinal ou sintoma clnico; e cultura de urina com 105UFC/mL, com no mximo duas espcies de

microrganismos ou,

2 2. Ausncia de cateter vesical de demora nos ltimos sete dias anteriores

urocultura positiva com 105UFC/mL com no mximo duas espcies de

microrganismos.

Paciente sem sinal ou sintoma clnico.

Cateter associado bacteriria foi definido como 105UFC/mL com no mais que

duas diferentes espcies de microrganismos.

Pacientes com bacteriria com 24 horas de insero de cateter foram excludos da

anlise.

Logo aps a admisso dos pacientes nas UTIs estudadas era realizada coleta de

amostra de urina, e enviada ao laboratrio para realizao de urocultura. Essa rotina foi

iniciada aps o incio da coleta de dados desse estudo.

ITU comunitria: utilizados os mesmos critrios para os pacientes com entrada na

UTIs com menos de 72 horas.

- Infeco da Corrente Sangnea:

Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (2002).

33

1 - A infeco da Corrente Sangnea Clnica (ICS-C) foi diagnosticada quando o

paciente apresentou, pelo menos, um dos sinais ou sintomas sem outra causa

identificada: febre (temperatura 38 C), dor, eritema ou calor no stio vascular

envolvido e 105UFC/mL, isoladas da ponta do cateter intravascular, e hemocultura

negativa ou no realizada.

2 - A Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter (ICS-RC) ocorreu

quando o paciente apresentou os critrios anteriores associados hemocultura positiva,

com o mesmo microrganismo isolado da ponta do cateter vascular.

Todos os cateteres venosos centrais introduzidos no mesmo ou em diferentes

locais aps 24 horas da primeira puno foram considerados como uma nova

cateterizao. Culturas de sangue perifrico foram realizadas em pacientes com febre ou

outros sinais de infeco. No foram estudados os cateteres utilizados para hemodilise

e nutrio parenteral.

Os cateteres vesicais e venosos centrais eram retirados quando o seu uso se

tornava desnecessrio, em casos de obstruo ou perda acidental, sendo que os ltimos

foram submetidos cultura utilizando-se mtodos semi-quantitativos em cinco unidades

de tratamento intensivo e quantitativos nas duas restantes.

Os preos dos antimicrobianos foram obtidos no setor de compra dos hospitais

participantes do estudo. Quando ocorreu diferena de preos de compra dos

antimicrobianos entre os hospitais, foi considerada a mdia de valor entre os mesmos.

4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS E ACOMPANHAMENTO DOS

PACIENTES

A pesquisa foi iniciada aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do

Distrito Federal e anuncia dos diretores dos hospitais. Em seguida, o instrumento de

coleta de dados (Anexo II) foi validado e o trabalho se concentrou na construo do

34

banco de dados. Concluda esta etapa, foi realizada uma visita a todos os hospitais,

momento destinado apresentao das intenes desta pesquisa aos profissionais dessas

UTIs, sobre a realizao do trabalho.

Os dados foram coletados de todos os pacientes internados nas UTIs, vtimas ou

no de infeco urinria hospitalar ou infeco da corrente sangnea, e foram

levantados mediante avaliao diria dos pacientes e auxiliados pela anlise do

pronturio do paciente, observao dos resultados de exames bacteriolgicos,

entrevistas com os profissionais dessas unidades, e a avaliao das anotaes da

enfermagem e outros documentos existentes nas UTIs.

A situao dos pacientes que foram transferidos para outras unidades do mesmo

hospital foi acompanhada por mais dois dias.

5 VARIVEIS E INDICADORES

As variveis utilizadas foram:

- Presena de infeco urinria hospitalar nos pacientes internados nas UTIs;

- Presena de infeco urinria comunitria nesses pacientes;

- Diagnstico, no momento da internao, dos pacientes internados nas UTIs

(doena de base);

- Co-morbidade;

- Hospital (local);

- Cdigo de identificao do paciente;

- Sexo;

- Idade;

- Tempo de internao;

- Data da admisso;

- Data da sada;

- Uso de cateter vesical;

- Sistema de drenagem urinria;

35

- Tempo de uso de cateter vesical;

- Nome do antimicrobiano utilizado;

- Posologia;

- Exame microbiolgico realizado;

- Tipo de microrganismo isolado;

- Procedimentos invasivos realizados;

- Uso de cateter venoso central;

- Presena de infeco da corrente sangnea;

- Local de insero do cateter venoso profundo;

- Nmero de lmens do cateter venoso profundo;

A tcnica de insero do cateter vesical e do cateter venoso profundo assim como

o profissional que realizou o procedimento no foram avaliados, pois um grande

nmero de pacientes eram submetidos a esses procedimentos em outras unidades do

hospital.

Os indicadores epidemiolgicos utilizados foram:

- Nmero de pacientes atendidos nas UTIs;

- Nmero de pacientes com infeco urinria hospitalar internados nas UTIs;

- Nmero de pacientes com infeco urinria comunitria internados nas UTIs;

- Coeficiente de infeco urinria hospitalar por procedimentos realizados nas

UTIs;

- Diagnstico dos pacientes internados nas UTIs (doena de base);

- Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos para tratamento da

infeco urinria hospitalar;

- Nmero de pacientes em uso de cateter venoso central;

- Nmero de pacientes com infeco da corrente sangnea relacionada ao uso

de cateter venoso central.

6- ANLISE DOS DADOS

36

Para as infeces do trato urinrio foi utilizado o programa estatstico EPI INFO 6

Verso 6.04d, e foram calculadas as freqncias e o tempo de permanncia de uso de

cateter vesical, e considerada a idade e o sexo do paciente. As propores de pacientes

que apresentaram infeco do trato urinrio, segundo a presena, ou no, de um fator de

risco, foram comparadas por meio do teste Exato de Fisher ou do Qui-quadrado de

Pearson. Foi estimado o Risco Relativo (RR), o Intervalo de Confiana (IC) de 95% e o

Valor p associado. O nvel de significncia foi p

Kuskal-Wallis) para verificao de diferenas nas variveis numricas entre grupos de

pacientes, mantendo o mesmo nvel de significncia.

7 CONSIDERAES TICAS

Como j mencionado, foi solicitado o parecer do Comit de tica da Secretaria de

Sade do Distrito Federal, uma vez que a maioria das UTIs participantes do estudo

pertenciam ao Governo do Distrito Federal. O Hospital Universitrio de Braslia e o

Hospital das Foras Armadas foram includos nesse parecer. Os pacientes

acompanhados e/ou seus responsveis assinaram o Consentimento Livre e Esclarecido

(Anexo III) aps conscientizao sobre o objetivo da pesquisa, e a garantia do

anonimato de cada um e do sigilo de informaes que envolvessem a identificao de

pessoas. Os profissionais foram igualmente esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa

e quanto aos procedimentos que seriam realizados pela pesquisadora. Tambm, lhes foi

garantido o anonimato da identidade dos pacientes e o sigilo das informaes.

A pesquisa teve incio aps a obteno da autorizao do Secretrio de Estado da

Sade e da anuncia dos diretores dos hospitais. A natureza da pesquisa operacional e

buscou avaliar uma situao mediante mtodos observacionais sem realizar outras

intervenes e, sem nenhuma mudana ou interferncia nas tcnicas ou condutas dos

servios.

7.1 PUBLICAO DOS DADOS

A publicao dos dados, em toda a sua abrangncia e de forma genrica, ficar

sob a responsabilidade do autor da pesquisa. Os dados de cada estabelecimento de sade

que fez parte do estudo, no sero publicados nominalmente. Parte dos resultados aqui

38

apresentados foi publicada na Revista Latino-americana de Enfermagem (MESIANO &

MERCHN-HAMANN, 2007)

39

CAPTULO IV

40

RESULTADOS

1 -CARACTERSTICAS DA POPULAO DE ESTUDO E DAS UTIs

Do total de UTIs participantes do estudo, sete pertenciam ao Sistema nico de

Sade e a oitava, credenciada pelo mesmo sistema. Todas as UTIs eram utilizadas como

campo de estgio de vrias categorias de profissionais de sade tendo, inclusive,

Programa de Residncia Mdica.

O nmero de leitos dessas unidades variou entre cinco e dez com uma grande

demanda de internaes mantendo assim, 100% dos leitos ocupados constantemente.

Exceo se faz a uma unidade que apresentava uma movimentao importante de

pacientes de especialidade ginecolgica e obsttrica.

Todas tinham uma equipe multiprofissional para o atendimento aos pacientes

internados e possuam laboratrio de microbiologia onde eram realizados todos os

exames microbiolgicos solicitados pela equipe mdica. Os resultados desses exames,

na poca do estudo, foram avaliados individualmente para este estudo. Um dos hospitais

participou com trs UTIs: clnica mdica e cirrgica, cardiolgica e de traumatologia.

As demais UTIs participantes do estudo eram de ocupao mista.

No perodo do estudo, os hospitais passavam por dificuldades financeiras. Em

algumas oportunidades foi presenciada a compra de medicamentos pelo prprio mdico

responsvel pelo planto ou feita solicitao, ao paciente ou a seus familiares, da

compra dos mesmos. Tambm houve, nesse perodo, a falta, dentre outras e

principalmente, de antimicrobiano, levando quebra da continuidade do tratamento,

sendo prescrito o que estava disponvel no momento. Outrossim, ocorreu falta de anti-

spticos e degermantes para lavagem das mos. Em um dos hospitais tambm houve

41

momentos de falta de kits para realizao de exames laboratoriais como os de dosagem

de Uria e Creatinina.

No perodo do estudo foram internados nas sete UTIs, 1165 pacientes, dos quais

1006 (49,4% do sexo feminino e 50,6% masculino) permaneceram internados nessas

unidades por mais de 24 horas. Conforme pode ser observado na Tabela 1, do total de

pacientes estudados 54% tinham entre 12 e 49 anos de idade e 46% entre 50 e 101 anos

de idade. A mdia e a mediana de idade, foram de 47,9 e 47,0 anos respectivamente.

Uma porcentagem de 55% permaneceram internados entre dois e seis dias, enquanto

45% permaneceram entre sete e 144 dias resultando em mdia e mediana de durao da

internao de 11,7 e 6,0 dias, respectivamente.

Dos 1006 pacientes acompanhados, 966 (96%) fizeram uso de cateter vesical de

demora ( 49,8% mulheres e 50,2% homens); 630 (62,6%) fizeram uso de cateter venoso

central (40,8% mulheres e 59,2% homens).

Na Tabela 2 pode ser verificado que a internao da maior populao dos

pacientes nas UTIs devida a problemas cardiovasculares, representando 26,2%

seguidos dos pacientes com problemas neurolgicos, com 13,4%. No entanto foi

encontrado, em menor porcentagem, todos os tipos de patologias nos pacientes

internados nessas unidades.

Com relao co-morbidade, a Tabela 3 mostra que a doena neurolgica a de

maior freqncia, contribuindo com 30%. Tal como acontece com a doena de base, as

co-morbidades tambm mostram grande diversidade de patologias.

Do total de pacientes (1006) 28,5% foram transferidos da UTI para outras

unidades do mesmo hospital; 6,9% tiveram alta hospitalar; 61,5% foram a bito; e 3,1%

permaneceram internados at o final do estudo.

42

2 - PERFIL EPIDEMIOLGICO DA INFECO DO TRATO URINRIO HOSPIT

tese eni rosa

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