tese dissertao de mestrado

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UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS DE ABEL SALAZAR PÉ DIABÉTICO FACTORES COMPORTAMETAIS NA SUA PREVENÇÃO MARIA ANTONIETA BRAZ Dissertação de Mestrado em Ciências de Enfermagem

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Page 1: Tese Dissertao de Mestrado

UNIVERSIDADE DO PORTO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS DE ABEL SALAZAR

PÉ DIABÉTICO

FACTORES COMPORTAMETAIS NA SUA PREVENÇÃO

MARIA ANTONIETA BRAZ

Dissertação de Mestrado em Ciências de Enfermagem

Page 2: Tese Dissertao de Mestrado

2007

Page 3: Tese Dissertao de Mestrado

MARIA ANTONIETA BRAZ

PÉ DIABÉTICO

FACTORES COMPORTAMETAIS NA SUA PREVENÇÃO

Dissertação de candidatura ao grau de

Mestrado em Ciências de Enfermagem

submetida ao Instituto de Ciências

Biomédicas de Abel Salazar

Orientadora: Professora Doutora Maria

Arminda S. Mendes Costa

2007

Page 4: Tese Dissertao de Mestrado

PENSAMENTO

“Só envelhece

Quem perde a capacidade

de se encontrar

e renovar”

(G. Bevillacqua)

Page 5: Tese Dissertao de Mestrado

AGRADECIMENTOS

Esta dissertação contou com a ajuda e colaboração de amigos, colegas de trabalho e

familiares. Gostaria de expressar toda a minha gratidão e o reconhecimento a todos

que tornaram possível a sua concretização, a todos eles deixo aqui o meu

agradecimento muito sincero em especial aos meus pais, pelo exemplo de vida, amor,

compreensão, exemplo de honradez, responsáveis pelo meu desenvolvimento

humano por ser o que sou hoje. Aos meus irmãos e sobrinhas que acrescentaram

positivamente durante toda esta etapa. Ao Rui, meu marido pelo carinho,

compreensão, companheirismo, que me proporcionou, ajuda, incentivo, mesmo com

as minhas ausências.

O meu reconhecimento à Professora Doutora Arminda Costa que não só se

disponibilizou a orientar esta tese, como ao longo de todo o trabalho me incentivou

com toda a sua sabedoria, capacidade de trabalho, organização e também calor

humano. A todos de que de algum modo contribuíram para a realização deste estudo.

Este trabalho não teria sido possível sem a autorização e colaboração do Centro de

Saúde, concedidas para a aplicação da entrevista e sem a valiosa colaboração dos

idosos diabéticos da Unidade de Saúde participantes neste estudo.

A todos

O MEU MUITO OBRIGADO

Page 6: Tese Dissertao de Mestrado

RESUMO

De entre as complicações da diabetes, o Pé Diabético é a mais frequente e pode ser

prevenida, numa grande parte dos casos, através da educação para a saúde. O

estudo consiste numa investigação-acção de natureza descritiva comparativa que

ocorreu de quarenta e cinco idosos diabéticos Tipo 2. Pretendeu-se responder às

seguintes questões de Investigação: - Quais os factores de risco que predispõem ao

desenvolvimento do Pé Diabético? Que comportamentos/conhecimentos apresentam

os idosos diabéticos com os pés para a prevenção do Pé Diabético? Quais os

comportamentos/conhecimentos dos idosos diabéticos após educação para a saúde?

No primeiro momento a colheita de dados partiu da aplicação de uma grelha de

observação dos pés para detectar sinais e sintomas e uma entrevista semi-estruturada

para identificar os comportamentos de risco e conhecimentos e um questionário no

segundo momento. O referencial metodológico baseou-se no modelo Predisponing,

Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evoluation -

PRECEDE. Os resultados do estudo:

- 91% dos idosos apresentavam higiene precária e 86,7% não tinham o hábito de

examinar os pés. Evidenciam mais conhecimentos referentes à inspecção do calçado

antes de usar (62,2%), não andar descalço (88,9%) e na lavagem dos pés (55,6%).

- A maioria mostram, como factores de risco para o desenvolvimento do Pé Diabético,

o calo (84,4%), unha hipertrofiada e esfarelada (66,7%), pele seca (88,9%),

sensibilidade diminuídas e pulsos fracos (73,3%).

- 77,8% relataram o uso de calçado inadequado, sendo o chinelo o mais frequente e

91,1% não usava meias adequadas. Conclui-se que a população avaliada desconhece

as medidas preventivas do Pé Diabético.

Após a implementação de uma acção de educação para a saúde, concluímos que

houve melhoria significativa dos conhecimentos e comportamentos sobre os cuidados

preventivos do Pé Diabético, pois mostram saber que é importante ter cuidados com

os pés. Os cuidados em que os idosos diabéticos apresentam menos conhecimentos,

são em relação à remoção de calos (22,2%), hidratação dos pés (24,4%) e na

observação dos pés (22,2%), respectivamente. Consideramos, no entanto, que a

educação para a saúde contribuiu signitivamente para a melhoria dos cuidados dos

idosos diabéticos com os seus pés.

Palavras-chave: Idoso, Pé Diabético, Educação, Conhecimento, Comportamento,

Auto-cuidado.

Page 7: Tese Dissertao de Mestrado

ABSTRAT

Among the complications of diabetes, the Diabetic Foot is the most frequent and can

be prevented, in most cases, through health education. The study consists of an

investigation-action of descriptive comparative nature that occurred from 45 aged

diabetic patients Type 2. It was intended to answer the following investigation matters: -

What are the risk factors that predispose to the development of the Diabetic Foot?

What behaviour/knowledge do aged diabetic patients have with the feet to prevent the

Diabetic Foot? What behaviour/knowledge do aged diabetic patients have after health

education?

In the first moment the gathering of data started with the application of an observation

table of the feet to detect signs and symptoms and a semi-structured interview to

identify the risk conducts and knowledge and an interview in a second moment. The

methodological referential was based on the model Predisponing, Reinforcing and

Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation – PRECEDE. The study

results:

- 91% of aged people showed precarious hygiene and (86,7%) didn’t have the habit of

examining the feet. They showed more accurate knowledge in what concerns the

inspection of footwear before using it (62,2%), not walking barefoot (88,9%), in washing

the feet (55,6%).

- The majority showed as risk factors for the development of the Diabetic Foot the

callus (84,4%), the nail mycosis (66,7%), dry skin (88,9%), low sensitivity and weak

pulses (73,3%).

- 77,8% reported the use of inadequate footwear, being the slippers the most frequent

and (91,1%) didn’t use the most adequate socks. One can conclude that the population

observed ignores the preventive measures of the Diabetic Foot. After the

implementation of an action on health education we concluded that there was a

significant improvement of knowledge and behaviour on preventive care of the Diabetic

Foot, showed to know that it is important to pay more attention to the feet. The

precautions in which aged diabetic people show less knowledge is regarding the

removal of callus (22,2%), drying and hydrating the feet (24,4%) and in the observation

of the feet (22,2%), respectively. We consider, although, that the health education

contributed significantly for the caring improvement of aged diabetic people with their

feet.

Keywords: Aged people, Diabetic Foot, Education, Knowledge, Behaviour, Self-

caring.

Page 8: Tese Dissertao de Mestrado

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Pirâmide de idades, Portugal 1960-2000 -------------------------------------- 22

Figura 2 - Evolução da Proporção da população portuguesa jovem e idosa,

1960 - 2001 ----------------------------------------------------------------------------------------- 24

Figura 3 - Percentagem da população com 65 anos ou mais

--------------------------

25

Figura 4 - Percentagem da população com 85 anos ou mais

--------------------------

25

Figura 5 – Modelos de Educação para a Saúde ----------------------------------------- 79

Figura 6 – Modelo PRECEDE------------------------------------------------------------------- 84

Page 9: Tese Dissertao de Mestrado

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - População residente em Aveiro (idades <=14 anos e > a 65 anos) --- 26

Gráfico 2 - Óbitos por Diabetes Méllitus. Fonte: Tribuna médica, 21 de Julho de

2003. -------------------------------------------------------------------------------------------------- 51

Gráfico 3 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo

os problemas de saúde associadas ou complicações da diabetes. Porto, 2006. - 116

Gráfico 4 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo

as alterações dermatológicas como factor de risco para o desenvolvimento de

Pé Diabético. --------------------------------------------------------------------------------------- 122

Gráfico 5 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca dos

cuidados essenciais com os pés em relação ao comportamento adequado e

conhecimento certo após ensino. Porto, 2006. -------------------------------------------- 136

Page 10: Tese Dissertao de Mestrado

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1 - Recomendações do controlo glicémico para adultos diabéticos ---------- 57

Quadro 2 - Gerações de Educação para a Saúde ---------------------------------------- 76

Quadro 3 - Recursos humanos da Unidade de Saúde do estudo -------------------- 97

Quadro 4 - Momentos de Intervenção do estudo ------------------------------------------------ 100

Quadro 5 - Forma correcta de realizar os cuidados essenciais com os pés ------- 107

Quadro 6 - Significados/Sentimentos dos idosos em relação às complicações -- 143

Quadro 7 - Oportunidades dos idosos para orientações dos profissionais --------- 149

Page 11: Tese Dissertao de Mestrado

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo o

sexo e faixa etária, em anos completos. Porto, 2006. ----------------------------------- 111

Tabela 2 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde de Salreu,

segundo as características sócio-demográficas. Porto, 2006. ------------------------- 112

Tabela 3 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo o

tempo de diagnóstico de diabetes. Porto, 2006. ------------------------------------------ 114

Tabela 4 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo

perfil lipídico. Porto, 2006. ---------------------------------------------------------------------- 117

Tabela 5 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo a

glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada. Porto, 2006. --------------------------- 118

Tabela 6 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade, segundo o índice de

massa corporal e sexo. Porto, 2006. -------------------------------------------------------- 120

Tabela 7 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade, segundo as

alterações circulatórias com factor de risco para o desenvolvimento do Pé

Diabético. Porto, 2006. -------------------------------------------------------------------------- 123

Tabela 8 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo

as alterações motoras e estruturais como factor de risco para o

desenvolvimento do Pé Diabético. Porto, 2006. ------------------------------------------- 124

Tabela 9 - Distribuição das pessoas diabéticas da Unidade de Saúde, segundo

as alterações provenientes da neuropatia autónoma como factor de risco para o

desenvolvimento do Pé Diabético. Porto, 2006. ------------------------------------------- 125

Tabela 10 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde de Salreu,

segundo as alterações provenientes da neuropatia sensitiva como factor de

risco para o desenvolvimento do Pé Diabético. Porto, 2006. -------------------------- 126

Tabela 11 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca

dos factores de risco segundo as questões referentes ao comportamento

adequado e não adequado dos cuidados essenciais com os pés no primeiro

momento. Porto, 2006. --------------------------------------------------------------------------- 128

Tabela 12 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca

dos cuidados essenciais com os pés em relação ao conhecimento certo e

errado no pré ensino. Porto, 2006.

------------------------------------------------------------

130

Tabela 13 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca

dos cuidados essenciais com os pés em relação ao comportamento adequado

Page 12: Tese Dissertao de Mestrado

após ensino. Porto, 2006. ----------------------------------------------------------------------- 133

Tabela 14 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca

dos cuidados essenciais com os pés em relação ao conhecimento certo e

errado pés após ensino. Porto, 2006. -------------------------------------------------------- 134

Page 13: Tese Dissertao de Mestrado

ÍNDICE

RESUMO

ABSTRACT

ÍNDICE DE FIGURAS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

ÍNDICE DE QUADROS

ÍNDICE DE TABELAS

INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------- 12

PRIMEIRA PARTE - ENQUADRAMENTO TEÓRICO

CAPÍTULO I - ENVELHECIMENTO E SAÚDE

1 - DEMOGRAFIA E ENVELHECIMENTO ------------------------------------------------- 21

2 - ENVELHECIMENTO, VELHICE, IDOSO - A ANÁLISE DE CONCEITOS ---- 28

2.1 - CUIDAR O IDOSO-------------------------------------------------------------------------- 36

2.1.1 - O cuidado de Enfermagem à pessoa Idosa------------------------------------ 38

2.2 - POLÍTICAS DE SAÚDE PARA A TERCEIRA IDADE --------------------------- 43

CAPÍTULO I I - DIABETES MELLITUS

1 - A DOENÇA DIABETES MELLITUS ----------------------------------------------------- 49

1.1 - DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO ---------- 52

2 - PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA DIABETES MÉLLITUS ------ 58

CAPÍTULO III - O IDOSO COM PÉ DIABÉTICO E A EDUCAÇÃO PARA A

SAÚDE

1 - A DIABETES NO IDOSO ------------------------------------------------------------------- 62

1.1 - O IDOSO COM PÉ DIABÉTICO -------------------------------------------------------- 67

2- EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE ------------------------------------------------------------ 71

2.1 - TEORIAS E MODELOS DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE--------------------- 75

3 - ACTUACÇÃO DE ENFERMAGEM NA DIABÉTES ---------------------------------- 87

Page 14: Tese Dissertao de Mestrado

SEGUNDA PARTE - METODOLOGIA

1 - FINALIDADES/OBJECTIVOS DO ESTUDO ------------------------------------------ 93

2 - REFERENCIAL METODOLÓGICO ----------------------------------------------------- 94

2.1 - LOCAL DO ESTUDO ---------------------------------------------------------------------- 97

2.2 - PERÍODO DO ESTUDO ------------------------------------------------------------------ 98

2.3 - POPULAÇÃO/AMOSTRA DO ESTUDO --------------------------------------------- 98

2.4 - ASPECTOS ÉTICOS ---------------------------------------------------------------------- 99

2.5 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS ------------------------------------- 99

2.6 - VARIÁVEIS EM ESTUDO ---------------------------------------------------------------- 101

2.6.1 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico social - Dados

demográficos -------------------------------------------------------------------------------------- 101

2.6.2 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico epidemiológico - Dados

clínicos ---------------------------------------------------------------------------------------------- 102

2.6.3 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico comportamental ------------ 103

2.6.4 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico educacional ------------------ 103

2.7 - RECOLHA E ORGANIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO -------------------------------- 104

2.7.1 – Primeiro momento de avaliação--------------------------------------------------- 105

2.7.2 – Primeiro momento de avaliação -------------------------------------------------- 108

TERCEIRA PARTE - RESULTADOS E ANÁLISE DOS RESULTADOS

1 – PRIMEIRO MOMENTO DE AVALIAÇÃO

1.1 - DIAGNÓSTICO SOCIAL ------------------------------------------------------------------ 111

1.2 - DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO -------------------------------------------------- 113

1.3 - DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL ----------------------------------------------- 127

1.4 - DIAGNÓSTICO EDUCACIONAL ------------------------------------------------------- 130

2 - SEGUNDO MOMENTO DE AVALIAÇÃO --------------------------------------------- 133

3 - CONCLUSÕES/SUGESTÕES ------------------------------------------------------------ 152

4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ---------------------------------------------------------------- 156

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------------------------------------------------- 160

ANEXOS

Anexo 1- Guião da entrevista I

Anexo 2 - Grelha de observação

Page 15: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 3 - Pedido de autorização ao C.S.

Anexo 4 - Pedido de autorização à Coordenadora da Diabetes do Centro de

Saúde

Anexo 5 - Consentimento livre e esclarecido

Anexo 6 – Monofilamento de Semmes-Weinstein e Diapasão

Anexo 7 – Guião da entrevista II

Page 16: Tese Dissertao de Mestrado

INTRODUÇÃO

O envelhecimento humano tem sido motivo de destaque, pelo seu processamento em

larga escala devido ao aumento da esperança média de vida, quer na Europa, quer no

resto do mundo. É um processo natural e irreversível a que todos estamos sujeitos,

mas nem sempre compreendido, sendo também um dos maiores desafios que

teremos de enfrentar.

Se em tempos longínquos os idosos viviam no seio da sua família sendo cuidados

pelos seus membros até à morte, nos dias de hoje devido às mutações sociais e

demográficas existentes na nossa sociedade, a ajuda dos familiares está

gradualmente condicionada e limitada. Os idosos eram vistos pela sociedade como um

grupo de saberes acumulados, sobrevalorizando-os em relação a outros grupos

etários. Com a recente transformação das sociedades os idosos tornam-se num grupo

particularmente vulnerável à exclusão social, estando a sua imagem estigmatizada.

O envelhecimento é hoje visto como um desafio na transição do século. De acordo

com o Instituto Nacional de Estatística (INE, Portugal, 2002, p. 3), “A intensidade do

envelhecimento, os aspectos que envolve, assim como os novos desafios e

oportunidades que se deparam a uma sociedade cada vez mais constituída por

pessoas mais velhas, tornam este tema sempre actual exigindo uma análise

multidimensional”. Segundo a World Health Organization (WHO)1 existe uma tendência

para um aumento do número de pessoas idosas até ao ano de 2050, pelo que não

podemos ficar alheios às repercussões económicas, políticas e sociais decorrentes

deste fenómeno. De acordo com o INE (Portugal, 2002), o envelhecimento

demográfico não evoluiu da mesma forma em todas as regiões do mundo, isto porque,

os países desenvolvidos foram pioneiros no fenómeno de transição demográfica, com

evolução segundo taxas negativas desde 1970 da população jovem.

O processo de transição demográfica, caracterizado pela diminuição das taxas de

mortalidade e a diminuição de fecundidade registada a partir da década de 80, tem

proporcionado o aumento da população idosa. Dados da Organização Mundial de

Saúde indicam que em 2000 existiam 600 milhões de pessoas com idade superior a

60 anos e que em 2025 serão 1.2 biliões, aumentando este número para 2 biliões em

2050 (Gonçalves, 2003).

1 In: http://www.who.int/ageing/en/

Page 17: Tese Dissertao de Mestrado

Portugal está a envelhecer. Dados do Instituto Nacional de Estatística indicam que

residiam em Portugal 10 355 824 indivíduos, dos quais 4 999 964 eram homens e 5

355 860 eram mulheres, em que a proporção de idosos - 65 ou mais anos -

recenseados (16,4%) ultrapassando pela primeira vez a dos jovens - 0 aos 14 anos -

(16,0%). Algumas análises apontam para a alteração desta percentagem para 20% no

ano 2020. A população portuguesa com mais de 65 anos teve um aumento de 140%

de 1960 até 2001 data do último recenseamento da população (Instituto Nacional de

Estatistica, 2002).

O envelhecimento é hoje em dia uma realidade crescente e complexa pela forma

como a sociedade percepciona este fenómeno e pela forma como a própria pessoa

idosa se auto-percepciona. Se admitirmos que envelhecer é somente como nos refere

Imaginário (2004), uma passagem para uma nova fase da vida da qual deve advir

saúde, felicidade e uma atitude positiva podemos abordar esta temática com maior

entusiasmo. Zimerman afirma que “… a velhice não é uma doença, mas sim uma fase

na qual o ser humano fica mais susceptível a doenças” (Imaginário, 2004, p. 43).

Nunes (2005) refere que o estado de saúde da pessoa idosa surge como soma de

todas as situações que interferiram com o seu percurso de vida desde a infância,

como o crescimento, a profissão, o rendimento, a escolaridade e suporte familiar.

Outros factores que influenciam o envelhecimento, como determinantes da saúde, são

a economia, o género, os aspectos sócio-culturais e políticos (WHO, 2000).

A pessoa idosa possui características e necessidade próprias, decorrentes do

processo de envelhecimento e portanto de doenças crónicas, muito frequentes neste

grupo de indivíduos. A doença crónica associada ao envelhecimento populacional é

dos principais responsáveis pelo desfasamento entre a curva de mortalidade e de

morbilidade, ou seja, o afastamento entre a esperança de vida e a qualidade de vida

(Paúl, 2001).

As doenças crónicas, pela sua especificidade, abrangem uma grande variedade de

quadros clínicos, tendo como característica comum, não terem cura ou serem de longa

duração. Podem provocar invalidez, principalmente quando a causa ou as suas

sequelas não são reversíveis, necessitando, por isso, de um controlo periódico, de

observação e tratamento regulares que obrigam o doente a seguir determinadas

terapêuticas. As doenças crónicas não tendem a desaparecer por si sós: para inverter

esta situação há necessidade de investir em mudanças políticas de promoção em

Page 18: Tese Dissertao de Mestrado

saúde e será preciso também implementar estratégias, já conhecidas e desenvolvidas

pela ciência para abreviar o seu aumento, assim como reduzir os seus impactos

(Organização Mundial de Saúde, 2003).

Foi a Primeira Conferência Internacional da Promoção da Saúde em 1986 a grande

impulsionadora do conceito de promoção da saúde, da qual resulta a carta de Otava,

onde Promoção de Saúde é definida como

“o processo que visa aumentar e capacitar os indivíduos e comunidades para

controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar. E, para atingir um estado de

completo bem-estar, físico mental e social o indivíduo ou o grupo devem estar aptos a

identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar

ou adaptar-se ao meio” (Carta de Otava 1986, cit in Direcção Geral da Saúde 2003,

p.1).

A palavra-chave deste conceito “capacitar”, que significa “fornecer meios e

oportunidades, tornar possível, prático, simples, e dar poder legal, autorizar para...”,

implica atribuir ao indivíduo e população o poder de decisão em matéria de saúde,

alterando as responsabilidades, das instituições, dos dirigentes, dos profissionais e

da tecnologia (Ribeiro 1994, p.43). Neste âmbito, na carta de Otava (1986), cit. por

Carvalho (2002, p. 129), apresentou algumas estratégias a seguir:

- construção de políticas de saúde pública;

- reorientação dos serviços de saúde;

- desenvolvimento de competências pessoais;

- criação de ambientes de suporte;

- reforço da acção das comunidades.

A promoção da saúde visa criar condições que permitam aos indivíduos controlar a

sua saúde e a dos grupos onde se inserem e agir sobre os factores que a influenciam,

nomeadamente os determinantes da saúde através de vários meios e formas de

actuação, permitindo tornar mais fáceis as opções mais saudáveis. Sucessivas

reuniões internacionais seguiram o desenvolvimento do conceito de promoção da

saúde com um cariz cada vez mais abrangente, reflectindo a evolução do contexto

sócio-económico e político (Tavares, 2003). Foi neste contexto, de sucessivas

mudanças que a educação para a saúde emerge como resposta à necessidade de

novas investigações para os vários e multifacetados problemas de saúde (Baldaia,

2001).

Page 19: Tese Dissertao de Mestrado

Porém, para que os indivíduos possam dirigir a sua saúde têm de ter acesso à

educação pois só assim poderão tomar decisões de forma autónoma e responsável.

Nesta perspectiva, a educação para a saúde, considerada como uma estratégia básica

para a promoção da saúde, permite que o indivíduo possa adquirir conhecimento de si

mesmo e do meio que o rodeia, podendo exercer mudanças nesse meio e na sua

própria conduta (Costa & Lopez, 1998; González, 1998). O indivíduo fica assim,

habilitado a definir os seus próprios problemas e necessidades, a compreender como

pode resolver esses problemas com os seus próprios recursos ou com apoios

externos, e a fomentar acções mais apropriadas para uma vida saudável e de bem-

estar (Costa & Lopez, 1998, p. 32).

A maior esperança de vida, o aumento da população idosa a interacção de factores

como a urbanização, sedentarismo e mecanização, as mudanças nos hábitos

alimentares, têm sido apontados como determinantes sociais da crescente prevalência

de doenças crónicas. Entre as doenças crónicas no idoso, além da hipertensão e a

doença coronária, encontra-se a diabetes mellitus constituindo um sério problema de

saúde pública.

A diabetes mellitus é uma doença crónica considerada grave que afecta cada vez mais

pessoas, assistindo-se a uma verdadeira pandemia desta patologia. O número de

pessoas diabéticas tem aumentado inexoravelmente. Os números são preocupantes:

só na Europa estima-se que existam 30 milhões de diabéticos (Associação Protectora

dos Diabéticos de Portugal, 2001) e, embora os cálculos possam divergir ligeiramente,

no nosso país calcula-se que existam 300 000 portugueses com esta patologia

(Ministério da Saúde, 2002). Só os países em vias de desenvolvimento contribuem

com aproximadamente três quartos da carga global da diabetes (Organização Mundial

de Saúde, 2002). Estima-se que, em 2025, teremos por volta de 250 milhões de

diabéticos em todo o mundo (Bowker & Wade, 2002).

Confirmando o aumento dos números, Pereira (2004) refere que a carga global de

pessoas com diabetes mellitus em 2003, rondava os 194 milhões, prevendo para 2025

um aumento de 72%, passando para 333 milhões de pessoas com diabetes. Para

Portugal a população diabética, no mesmo ano, rondava os 400 000, prevendo para

2025 uma população de mais de 1 milhão de pessoas com diabetes. Ainda de acordo

com a literatura, 50% das pessoas diabéticas desconhece a sua doença, o que torna

impossível o seu cuidado.

Page 20: Tese Dissertao de Mestrado

Conviver com uma doença crónica como a diabetes mellitus requer conhecimento e

habilidade específica para o autocuidado, além de necessitar de uma educação mais

efectiva para as pessoas diabéticas e seus familiares, bem como para os próprios

profissionais de saúde que trabalham com este grupo de pessoas. Vários estudos têm

demonstrado que a satisfação do doente com os serviços de saúde, especificamente

na relação com os profissionais se reflecte positivamente no seu autocuidado (Golin et

al., 1996; World Health Organization, 2001).

No que diz respeito à pessoa idosa, Cordeiro (1999) considera que a avaliação do seu

estado de saúde é complexo, uma vez que resulta do conhecimento dos grupos, dos

estilos de vida, das suas atitudes culturais e tem como objectivo fundamental a

necessidade de saúde. No entanto sabemos que é nesta fase da vida que as pessoas

se encontram mais propensas e vulneráveis ao aparecimento de determinadas

doenças como o caso da diabetes, pois à medida que as pessoas envelhecem, o risco

de desenvolver a doença também aumenta sendo deste modo um grupo consumidor

de cuidados de saúde pelas suas complicações.

Entre as complicações da diabetes destaca-se o Pé Diabético com características

multifacetadas decorrentes da combinação de neuropatia sensitivo-motora e

autonómica periférica crónica, doença vascular periférica e ainda das alterações

biomecânicas com conduzem à pressão plantar anormal (Pedrosa et al., 1998). Muitos

estudos surgiram em prol da prevenção do Pé Diabético, aumentando deste modo as

recomendações clínicas quer a nível da conduta preventiva quer a nível do controlo

das manifestações.

O Pé Diabético, de acordo com a Circular Normativa de 24/04/2001 da Direcção Geral

da Saúde, é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus, sendo o

principal motivo de ocupação das camas hospitalares pelos diabéticos e o responsável

por 40 a 60% das amputações efectuadas. Segundo a mesma fonte, 15% da

população diabética pode está sujeita ao aparecimento de lesões nos pés,

nomeadamente pela presença de neuropatia sensitivo-motora e de doença vascular

aterosclerótica. Estima-se ainda que, em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca

de 1200 amputações não traumáticas dos membros inferiores. Dados epidemiológicos

sugerem que o risco de amputações é 15 vezes superior relativamente aos não

diabéticos e cinco anos após a primeira amputação, mais de metades dos diabéticos

correm o risco de sofrer amputação contralateral.

Page 21: Tese Dissertao de Mestrado

Actualmente, 5 a 10% do orçamento mundial de saúde é gasto com a diabetes e em

2025, este valor poderá atingir os 40% em alguns países se as actuais previsões de

prevalência da diabetes se cumprirem. A cada 30 segundos uma perna é amputada

por diabetes em algum lugar do mundo. O alerta é da Federação Internacional de

Diabetes. Valores da Organização Mundial de Saúde (2003) indicam que 3,2 milhões

de mortes por ano em todo o mundo podem ser atribuídas à diabetes, o que equivale a

6 mortes por minuto.

O conhecimento destes números, a par da consciencialização dos elevados custos

económicos e humanos associados às amputações e ao facto de os problemas no Pé

serem o motivo de internamento mais frequente do doente diabético, tem motivado os

profissionais de saúde para a sua prevenção e tratamento. Um dos objectivos da

Declaração de St. Vincent é a redução do número de amputações dos membros

inferiores nos doentes diabéticos. A evidência internacional tem demonstrado que o

cuidado e tratamento do Pé Diabético levam à obtenção de evidentes ganhos em

saúde, através de uma diminuição acentuada do número de amputações. Permite

também concluir que muito há ainda por realizar na prevenção do Pé Diabético.

Em resposta a essa inquietação e por termos deparado com a falta de apoio e

informação dos idosos diabéticos no local do estudo, surgiu o interesse em

compreender melhor o universo de pessoas idosas diabéticas, definindo para o nosso

estudo:

- Descrever os comportamentos e conhecimentos dos idosos diabéticos na

prevenção do pé dibético;

- Identificar factores de risco que predispõem ao desenvolvimento do pé

diabético;

- Identificar os comportamentos e os conhecimentos na área da prevenção que

os idosos diabéticos modificam após Educação para a Saúde.

Com este trabalho esperamos encontrar algumas respostas às nossas questões,

assim como obter dados que nos permitam reformular no futuro conteúdos e

metodologias no sentido de ajudar os idosos diabéticos no seu autocuidado,

contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida, reduzindo ou atrasando as

complicações dos pés advindas da própria doença. Tendo por base as permissas

apontadas anteriormente elaboramos as seguintes questões de investigação:

- Quais são os comportamentos dos idosos diabéticos na prevenção do pé

diabético?

Page 22: Tese Dissertao de Mestrado

- Que conhecimentos têm os idosos diabéticos na área da prevenção do pé

diabético?

- Quais são os factores de risco que predispõem ao desenvolvimento do Pé

Diabético nos idosos diabéticos da população estudada?

- Quais são os comportamentos na área da prevenção do pé diabético que os

idosos diabéticos modificam após uma acção educação para a saúde realizada

pelos enfermeiros?

- Quais são os conhecimentos, na área da prevenção do pé diabético, que os

idosos diabéticos modificam após uma acção educação para a saúde realizada

pelos enfermeiros?

A fim de darmos respostas a estas questões desenvolvemos uma investigação-acção.

Num primeiro momento recolhemos os dados relativos às variaveis em estudo:

variáveis relacionadas com dados demográficas, com dados clínicos, com dados

comportamentais e variáveis com dados educacionais, através de uma entrevista,

observação dos pés do idoso, consulta de dados do processo do doente e/ou recolha

de sangue para exames laboratoriais. Após a recolha de dados foi efectuado uma

sessão de educação para a saude com a duração de 30 minutos e uma informação

individual sobre o autocuidado com os pés.

Como um dos objectivos consistia em avaliar se os idosos alteraram os

comportamentos e conhecimentos apos a informação/formação, foi realizado um

segundo momento (tres meses após o primeiro momento) de recolha destas variaveis

em estudo, através de uma entrevista dirigida aos idosos. Participaram no estudo 45

idosos com o diagnóstico de diabetes do Tipo 2 que cumpriam cumulativamente os

critérios:

- Estar inscrito como diabético na Unidade de Saúde;

- Atender a chamada telefonicamente para agendamento de consultas e

aplicação das entrevistas nos dois momentos e para Educação para a Saúde no

primeiro momento;

- Ser capaz de dialogar, ouvir e responder às questões formuladas;

- Ter idade igual ou superior a 65 anos;

- Concordar em participar da pesquisa e assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido nos dois momentos do estudo.

Estruturamos este trabalho em três partes. A primeira parte, constitui a fundamentação

teórica considerada necessária e pertinente para este estudo, compreende quatro

Page 23: Tese Dissertao de Mestrado

capítulos. No primeiro que denominamos “Envelhecimento e Saúde” fazemos uma

abordagem genérica da problemática do envelhecimento da população, focando

alguns aspectos demográficos, a delimitação de conceitos envelhecimento, velhice e

idoso. Salientamos a problemática do cuidar o idoso no sentido de melhor perceber a

importância dos cuidados gerontogeriátricos de enfermagem. No segundo capítulo

fazemos referência a aspectos clínicos e epidemiológicos da diabetes mellitus e ao

Programa Nacional do controlo da diabetes. No terceiro capítulo apresentamos a

problemática do idoso com Pé Diabético e a Educação para a Saúde indispensável na

sua prevenção.

A segunda parte do nossso estudo é dedicada à investigação realizada na prevenção

do Pé Diabético. Começamos por apresentar a finalidade e os objectivos do estudo,

bem como as opções metodológicas no que se refere ao tipo de estudo, local da

realização, população, recolha de informação, etapas do estudo e metodologia

utilizada para o tratamento da informação. Na terceira e última parte procedemos à

exposição dos aspectos metodológicos com a descrição dos resultados, a sua análise

e finalmente apresentamos as conclusões, tecendo algumas considerações que

possam motivar para a reflexão dos profissionais empenhados em colaborar com os

idosos diabéticos na gestão da sua doença. Não pretendemos encontrar respostas

definitivas e absolutas, queremos sim, que a reflexão seja aperfeiçoada pela partilha e

por outros estudos que se possam seguir.

Page 24: Tese Dissertao de Mestrado

PRIMEIRA PARTE – ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Page 25: Tese Dissertao de Mestrado

CAPÍTULO I - ENVELHECIMENTO E SAÚDE

1 - DEMOGRAFIA E ENVELHECIMENTO

Durante muito tempo pensou-se que o envelhecimento da população era privilégio das

sociedades desenvolvidas, mas sabe-se através dos dados demográficos que o

problema é universal, no entanto, o impacto do aumento da proporção de idosos faz-

se notar mais nas sociedades desenvolvidas a partir da segunda metade do séc. XX

em que o equilíbrio das gerações começa a ser alterado, ou seja, o ritmo de

crescimento das pessoas idosas aumenta, enquanto que a população tem tendência a

estabilizar os seus ritmos de crescimento e mesmo até a diminuir (Nazareth, 1999). O

processo de envelhecimento baseia-se essencialmente em:

“a) Espectacular desenvolvimento da ciência médica que permite assegurar um melhor

estado de saúde e consequente descida das taxas de mortalidade;

b) O desenvolvimento económico das sociedades;

c) O aumento da qualidade de vida em geral, com melhores condições sociais, laborais e

culturais;

d) O aumento da esperança de vida” (Mateo 1996, p.147).

O envelhecimento pode ser analisado sob duas grandes perspectivas:

- individualmente, expressa-se através do aumento da esperança de vida dos

indivíduos

- demograficamente, traduz-se pelo aumento das pessoas idosas na população total,

aumento esse relacionado pela diminuição da população jovem ou da população em

idade activa (Instituto Nacional de Estatística, 2002). De acordo com Cónim (2005),

associado a este acontecimento surge também o decréscimo da fecundidade humana

a níveis insustentáveis para permitir a substituição das gerações, o que na ausência

de fenómenos de origem demográfica (catástrofes naturais, epidemias, entre outros)

conduz ao aumento da população idosa), sobre a qual vamos reflectir.

Carrilho & Gonçalves (2004, p. 3) referem que “A população desencadeia o fenómeno

do envelhecimento demográfico quando a sua dinâmica se caracteriza pelo aumento

da importância das pessoas idosas no total da população”. De acordo com as mesmas

autoras, o envelhecimento pode ocorrer no topo ou na base da pirâmide. As autoras

referem ainda que ocorre pela base quando diminuem os efectivos idosos, mas em

simultâneo diminuem ainda mais as outras faixas etárias, conduzindo a um aumento

Page 26: Tese Dissertao de Mestrado

da população idosa no total da população; ocorre no topo da pirâmide quando o

aumento da taxa de fecundidade é insuficiente para “travar” o envelhecimento.

A análise demográfica permite prever com bastante clareza alguns cenários que se

caracterizam pelo envelhecimento da população como um fenómeno que se faz

acompanhar de várias dificuldades relacionadas com encargos sociais e económicos

para as gerações futuras.Os últimos anos do século XX foram marcados na Europa e

nos países industrializados por preocupações de natureza demográfica

nomeadamente no que se refere ao envelhecimento e às respostas para o enfrentar,

na tentativa de encontrar soluções e de prever a sua evolução futura.

Pestana (2003, p.14) refere que os Governos Europeus têm desenvolvido esforços por

facilitar a entrada de pessoas estrangeiras nas suas fronteiras, “… através de uma

estratégia dos fluxos imigratórios que se pretende mais estratégica”. Este fluxo

migratório embora demonstre um aumento significativo na mão-de-obra (pessoas que

emigram para trabalhar noutros países) não altera expressivamente a tendência

demográfica anteriormente descrita para os países europeus. Em Portugal, as

alterações são idênticas às descritas anteriormente, podendo a estrutura demográfica

ser observada na comparação das pirâmides de idades em 1960 e 2000 (Figura 1).

Figura 1 - Pirâmide de idades, Portugal 1960 – 2000

Page 27: Tese Dissertao de Mestrado

Verifica-se também uma assimetria na distribuição em género, pois na maior parte dos

países, as mulheres vivem mais anos que os homens. Dados da Organização das

Nações Unidas (2002) revelam-nos que actualmente existem 328 milhões de mulheres

com idade superior ou igual a 60 anos e apenas 265 milhões de homens. Esta

discrepância acentua-se à medida que a população envelhece. Esta assimetria

reflecte as diferentes esperanças de vida entre os sexos, justificada pela

sobremortalidade masculina (Macedo, 2002). A esperança de vida à nascença no

nosso País é de 80,3 anos para mulheres e de 73,5 anos para os homens (Direcção

Geral da Saúde, 2004).

Para Fernandes (1997), o envelhecimento demográfico não consiste apenas no

aumento relativo das pessoas de 60 ou mais anos. Trata-se de um fenómeno de duplo

envelhecimento, na base e no topo, com redução da mortalidade, aumento da

esperança de vida, aumentando assim, os efectivos no topo da pirâmide. Com a

redução da natalidade diminui o número de nascimentos, diminuindo os efectivos da

base. Foi este declínio de fecundidade, associada a importantes modificações nos

comportamentos sexuais e nas atitudes face à vida o principal factor natural

responsável pelo actual desequilíbrio entre as gerações (Nazareth, 1999).

Para Portugal, nos próximos anos, “a diminuição contínua do peso das gerações mais

jovens será uma constante irreversível acentuando-se ainda mais o desequilíbrio

quantitativo entre gerações e o consequente envelhecimento na base da pirâmide”

(Nazareth 1999, p. 244). A resolução deste problema consistiria em contrariar a

tendência do envelhecimento, por um lado, promover a fecundidade através de

políticas demográficas eficazes, promovendo a maternidade e as condições de apoio

às famílias e por outro lado, proporcionar a revitalização das estruturas demográficas

envelhecidas (Fernandes, 1997).

Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, entre 1960 e 2001 o fenómeno do

envelhecimento demográfico traduziu-se por um decréscimo de cerca de 36% na

população jovem e prevê-se que continuará a descer até 21% até 2050, segundo as

projecções para a população mundial das Nações Unidas, e um aumento de 140% da

população idosa. A proporção da população idosa, que representava 8,0% do total da

população em 1960, mais que duplicou, passando para 16,4% em 2001 (Figura 2).

Page 28: Tese Dissertao de Mestrado

Figura 2 - Evolução da população portuguesa jovem e idosa, 1960 - 2001

Em valores absolutos, a população idosa aumentou quase um milhão de indivíduos,

passando de 708 570, em 1960, para 1 702 120, em 2001, dos quais 715 073 homens

e 987 047 mulheres (Carrilho 2002). Outros dados, como as projecções do

Departamento de Estatística da União Europeia, indicam que este número duplicará

entre 2004 e 2025, atinjindo os 31,9%. Segundo estas projecções, em 2025, 22% da

população terá com mais de 65 anos. Isto significa que em 2050 Portugal registrará

um aumento de 58% na população com mais de 65 anos com respeito ao peso que

esta parte da população tem na actualidade (Instituto Nacional de Estatistica, 2002).

Acentua-se deste modo o envelhecimento demográfico e uma inversão das

proporções da população jovem e a população idosa, registando-se um aumento (taxa

anual de 2,3%) da população idosa em relação à população jovem e dentro da

população idosa regista-se um aumento dos mais idosos em 5,1% (taxa média anual).

Deste modo, o índice de envelhecimento passou de 68 idosos por 100 jovens em 1991

para 102 idosos em 2001. Até 2050, a população de todas as regiões envelhecerá,

podendo mesmo situar-se nos 398 idosos por cada 100 jovens para qualquer dos

cenários (Instituto Nacional de Estatística, 2004).

Uma outra característica demográfica que se intensificou durante as últimas décadas

do século XX foi a migração das zonas rurais para as urbanas. Os movimentos

migratórios e a emigração levam a que haja diferenças entre as regiões em

consequência das assimetrias sócio-económicas, verificando-se e de acordo com o

Instituto Nacional de Estatistica (Portugal, 2002), o fenómeno do envelhecimento em

Portugal não é homogéneo nos vários concelhos do país. Concluiu-se que o Norte

Page 29: Tese Dissertao de Mestrado

detinha a mais baixa percentagem de idosos no continente, sendo o Alentejo, seguido

do Algarve e do Centro detentores da maior percentagem de idosos. A faixa litoral

evidenciava uma população menos envelhecida. Às Regiões Autónomas da Madeira e

dos Açores pertenciam os menores índices de envelhecimento associados à maior

taxa de fecundidade. Analisando a distribuição geográfica da população idosa, os

mapas a seguir mostram a percentagem de população com 65 anos ou mais (Figura 3)

e com 85 anos ou mais (Figura 4).

Figura 3 - Percentagem da população com 65 anos ou mais

Fonte: Instituto Nacional de Estatística (2002)

Figura 4 - Percentagem da população com 85 anos ou mais

Fonte: Instituto Nacional de Estatística (2002)

Page 30: Tese Dissertao de Mestrado

Relativamente às condições sócio-económicas da população portuguesa com 65 anos

ou mais, verificamos que é precisamente neste grupo etário que observamos as

situações de maior severidade de pobreza e “…em que os níveis de privação

decorrentes da escassez de recursos monetários são ainda mais elevados” (Decreto-

Lei nº 232/2005).

Em Portugal2, o Litoral e mais especificamente Aveiro (distrito do nosso estudo)

sempre foi favorecido no que respeita à afluência da população, sobretudo a mais

jovem pela procura de melhores oportunidades de emprego (Cunha, 2000). A década

de 1970 marcou significativamente o acréscimo populacional, pois para além da forte

atracção económica que o concelho representa, verificou-se também o retorno de

emigrantes e de residentes nas ex-colónias portuguesas.

Dados da mesma fonte, o envelhecimento demográfico da população no concelho de

Aveiro regista um decréscimo da população jovem, de 1991 a 1998, de 10%, enquanto

que no continente foi de 14%. Quanto à população idosa, residente no Concelho, tem

vindo a aumentar (3,1% de 1991 para 1998), embora a ritmo menos acentuado que

nos outros níveis geográficos. Dados mais recentes do INE (Portugal, 2005), apontam

para um índice de envelhecimento em Portugal de 108,7% e em Aveiro o mesmo

índice é de 92,4%. Da análise do Gráfico 1 podemos verificar um crescimento

acentuado da população idosa ao longo dos últimos anos, com relação inversa ao

crescimento da população jovem.

Gráfico 1- População residente em Aveiro (idades <=14 anos e > a 65 anos)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1991 2001 2004Ano

de

pes

soas

< 14 anos

> 65 anos

2 In: http://portal.ua.pt/bibliotecad/default.asp?H1=2&H2=11&H3=1&H4=1&H5=0&num=608

Page 31: Tese Dissertao de Mestrado

Fonte: Instituto Nacional de EstatísticaAs alterações sócio-demográficas do último século, que resultaram na modificação e,

por vezes, inversão das pirâmides etárias, reflectindo o envelhecimento da população,

vieram colocar aos governantes, às famílias e à sociedade em geral, desafios para os

quais não estavam preparados. No capítulo que se segue definimos envelhecimento,

velhice e idoso de forma a entendermos melhor esta problemática de demografia do

envelhecimento.

Page 32: Tese Dissertao de Mestrado

2 - ENVELHECIMENTO, VELHICE, IDOSO – A ANÁLISE DE CONCEITOS

A velhice não tem sido vista sempre do mesmo modo ao longo dos tempos, ainda nos

dias de hoje, o seu conceito difere entre as várias culturas. “Muitas civilizações antigas

com culturas de ouro (gold standart cultures) usavam jovens (guerreiros) na guerra e

trabalhos pesados, reservando os idosos (senadores, etimologicamente senescentes)

para funções de aconselhamento. Na cultura oriental a pessoa idosa simboliza

sabedoria e experiência, é portadora de conhecimentos que vão sendo transmitidos às

gerações seguintes, sendo um estádio da vida que todos esperam alcançar. Na

sociedade ocidental, a velhice surge como um problema social, em que a pessoa

idosa é alguém não produtivo, que perdeu as capacidades para o trabalho, para a vida

social e caracterizado pela doença. Estes rótulos dão origem a atitudes, estereótipos e

mitos da velhice, corroborando Fernandes (2002) quando afirma que existe uma visão

negativa e preconceituosa acerca dos idosos, a qual se vai transmitindo, sobretudo às

crianças e jovens, contribuindo para o não relacionamento intergeracional sendo

fundamental para o desenvolvimento de valores universais e para a aprendizagem e

formação dos indivíduos destes grupos etários.

A velhice nem sempre é bem aceite pois ninguém gosta de envelhecer, de se tornar

velho fisicamente pois vivemos numa sociedade que idolatra o corpo, a aparência

física, a beleza. Segundo Lepecki (2001, pág. 9) “Assumimos o monstruoso dever de

manter, por quantos anos de vida nos sejam dados, o vigor da juventude, esquecendo-

nos de que para cada idade há o adequado vigor e a adequada beleza de corpo ou de

alma”. Embarcamos no mito da juventude e tendemos a olhar a velhice como algo de

negativo mas, mais importante do que nos preocuparmos com a longevidade devemos

acentuar as nossas preocupações na qualidade de vida dos nossos idosos.

Esta fase da vida pode ser encarada por muitos de uma forma positiva, significando

uma oportunidade para desenvolver novas actividades ou interesses antigos, no

entanto, quando se pretende continuar a ter um papel activo na sociedade, podem

surgir algumas barreiras resultantes das representações colectivas que alimentam

mitos dessa mesma velhice e das limitações a ela associadas. A velhice terá que ser

compreendida na sua totalidade, enquanto processo complexo de envelhecimento, no

qual existem padrões de ordem biológica, social, económica e cultural, agindo num

sistema de relação Indivíduo, sociedade e meio ambiente, correspondente a toda a

sua longa história de vida, determinado quer pelo seu património genético quer pelo

seu património psico-social.

Page 33: Tese Dissertao de Mestrado

O conceito de envelhecimento tem vindo a mudar de acordo com a evolução de

conhecimentos e a cultura e relações sociais das várias épocas, sendo sempre

preocupação e reflexão das sociedades. É a partir dos anos 80 que surgem

publicações e investigações sobre esta problemática, prevendo-se que se prolongue

ao longo de todo o século (Dubin, 2000). Assim, na segunda metade do século

passado, emergiram dois conceitos fundamentais relacionados ao envelhecimento: o

Envelhecimento Saudável e Envelhecimento Bem-sucedido. Estes conceitos

prevaleceram até à década de 1990, altura em que o OMS introduz a noção de

Envelhecimento Activo. Este último passa a assumir maior relevância a partir da

Segunda Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, decorrida em Madrid, em

2002, a qual teve por objectivo definir normas sobre as políticas e os programas de

melhoria da qualidade de vida das pessoas idosas.

Envelhecimento não é doença, é um processo normal e variável podendo estar

associados a vários factores tais como estilos de vida, alimentação e exercício. Tal

como nos diz Serra (1999) a passagem dos anos traz consigo, gradualmente, o

enfraquecimento muscular e o prejuízo de numerosas funções corporais e intelectuais.

No entanto, nem todas as funções biológicas declinam ao mesmo tempo, assim, a

heterogeneidade fisiológica é uma das características mais consistentes da população

que chega a uma idade mais avançada.

No entender de Costa (1998), envelhecimento trata-se de um processo comum a

todos os seres vivos e que evoca um desenvolvimento contínuo, embora mais

marcado durante as últimas fases da vida, culminando com a morte. Resulta da

incapacidade da grande maioria dos organismos para se manter em estado funcional

igual e inalterado, permitindo a regeneração contínua de todos os componentes do

organismo à medida que se consomem e degradam. É também a incapacidade

progressiva do organismo para se adaptar às condições variáveis do seu ambiente. No

limite desta incapacidade ou quando determinadas modificações, consideradas

normais, limitam a capacidade de auto-suficiência dos indivíduos para as suas

actividades diárias e a sua capacidade de se relacionar intelectual e socialmente com

os outros, poder-se-á falar em envelhecimento patológico. Processo de

envelhecimento não é uma involução que leva ao isolamento, é sim um

desenvolvimento que socializa. “Envelhecer é antes de mais uma arte…” (Nunes,

2005, p. 69).

Page 34: Tese Dissertao de Mestrado

O envelhecimento não depende apenas de uma única causa, todas as causas que o

determinam encontram-se relacionadas. Paúl (2005, p. 38) refere-se ao

envelhecimento como um processo temporal cuja base genética e ambiental potencia

de forma positiva ou negativa os resultados finais em relação ao modo como cada um

envelhece. Também Squire (2005), Portugal (2004) e Berger (1995) defendem que o

envelhecimento e a forma como decorre, dependem de vários factores. “Se é bem

verdade que os determinantes individuais, biológicos, genéticos e psicológicos

contribuem para a forma como o envelhecemos e para a ocorrência de doenças ao

longo da vida, não podemos esquecer que o declínio das funções que se associa ao

envelhecimento está intimamente relacionado com factores externos,

comportamentais, ambientais e sociais” (Portugal, 2004, p.7).

Nunes (2005) acrescenta a esta ideia que o estado de saúde da pessoa idosa emana

como a soma de todas as situações que interferiram no seu percurso de vida desde a

infância, o crescimento, a profissão, o rendimento, a escolaridade e o suporte familiar.

Squire (2005) refere a este propósito que existe correlação positiva entre classe social

e saúde, assim como com os recursos materiais que constituem importante influência

na saúde. WHO (2000) corrobora esta ideia afirmando que a economia, os aspectos

sócio-culturais e políticos influenciam o envelhecimento e são poderosos

determinantes da saúde. Imaginário (2004) explica que para perceber o processo de

envelhecimento é necessário compreender de forma holística os aspectos individuais

e colectivos da vida.

De acordo com Cordeiro (1999), e Pimentel (2001) o envelhecimento tem três

componentes:

- Processo de envelhecimento biológico, que resulta da vulnerabilidade

crescente e de uma maior probabilidade de morrer, a que se chama senescência;

- O envelhecimento social, relativo aos papéis sociais apropriados às

expectativas da sociedade para este nível etário;

- O envelhecimento psicológico, definido pela auto-regulação do individuo no

campo de forças pelo tomar decisões e opções, adaptando-se ao processo de

senescência e envelhecimento.

Numa outra perspectiva, Berger (1995) considera os diferentes aspectos do

envelhecimento em:

- O envelhecimento físico – perda progressiva das capacidades do organismo

para se renovar;

Page 35: Tese Dissertao de Mestrado

- O envelhecimento psicológico – alteração dos processos sensoriais,

cognitivos e afectivos do indivíduo;

- O envelhecimento comportamental – modificações nos papéis e vida social

do indivíduo reflectindo-se na sua personalidade;

- Contexto social do envelhecimento – alteração da situação social, diz

respeito, por exemplo, ao trabalho, ao rendimento económico, entre outros

contextos.

Estes quatro aspectos estão em constante interacção na vida de todas as pessoas

idosas. Embora a influência de todos estes factores ainda nos nossos dias

permaneçam em discussão, estamos cientes que o grupo dos idosos não pode nem

deve ser considerado um grupo homogéneo, pois cada idoso tem uma identidade

própria que devemos respeitar. Podemos, pois, afirmar que o envelhecimento, além de

conter uma dimensão fisiológica, é um processo intrínseco vivenciado por cada ser

humano de diferentes formas, dependendo da dimensão que nesse momento é

percepcionada como a mais importante para a pessoa. Costa (1998) salienta que a

pessoa que envelhece se constrói socialmente de diversas formas, consolidando

valores, padrões de comportamento e costumes.

Para Imaginário (2004), a diminuição da capacidade de adaptação do organismo às

alterações do meio ambiente é o sinal mais evidente do envelhecimento e, aumenta

com o avançar da idade. Jaques (2004) acrescenta que o ser humano evolui e vai

modificando-se sendo a adaptação, em qualquer idade, a pedra de toque do sucesso

biológico. Segundo Costa (2002), a forma como a pessoa idosa se comporta indica em

que medida possui o desejo em se adaptar e modificar os seus comportamentos. No

entanto, a economia, os aspectos sócio-culturais e políticos influenciam o

envelhecimento e são poderosos determinantes da saúde WHO (2000).

A complexidade dos factores que influenciam o envelhecimento permite-nos concluir

que o processo de envelhecimento é, inquestionavelmente, um percurso único e

singular. O processo de envelhecimento (compreendido desde o nascimento)

constituirá o percurso identitário conducente a um estado de velhice que não se

repete.

As modificações induzidas pelo declínio da capacidade funcional dos órgãos vão-se

reflectindo na pessoa. Netto e Ponte (2002) referem que os déficits da acuidade visual

e auditiva são efectivas manifestações do processo de envelhecimento. Também a

Page 36: Tese Dissertao de Mestrado

nível cerebral verificamos perda do peso e volume cerebral em cerca de 5 a 10 %,

como nos indica Berger, (1995). Estas alterações justificam manifestações como a

perda de memória, especialmente a curto prazo, mas não significam diminuição na

capacidade cognitiva. Também a diminuição da capacidade adaptativa (Costa, 2002;

Berger, 1995) surge como outra das repercussões do envelhecimento. É esta

diminuição da capacidade adaptativa que torna a pessoa idosa mais susceptível e

vulnerável ao processo patológico, aumentando nesta faixa etária, a prevalência de

morbilidade e mortalidade (Squire, 2005; Portugal, 2004; Netto e Ponte, 2002; Costa,

2002; Berger, 1995). Netto e Ponte (2002) afirmam, inclusivamente, que a doença

pode induzir alterações que, frequentemente, assumem contornos de maior gravidade

e intensidade na pessoa idosa.

Simultaneamente com as alterações fisiológicas podemos verificar alterações do

olfacto e gosto, perda da acomodação ocular, diminuição da capacidade auditiva,

diminuição da força muscular, aumento da pressão arterial, variações no peso

corporal, modificações na estrutura e contornos corporais, modificações da pele e do

sistema piloso. Por esta descrição, e segundo Berger (1995), podemos entender que

no processo de envelhecimento são atingidos todos os sistemas do organismo e os

efeitos dessas mudanças, dentro dos contextos ambientais específicos, modificam os

comportamentos individuais. Trata-se no entanto, de processos normais e não de

sinais de doença.

Reconhecendo o envelhecimento como um processo, verificamos que o modo como

este processo é vivenciado é único para cada pessoa e os seus efeitos díspares

mesmo em indivíduos com a mesma idade biológica. Se por um lado será fácil

reconhecer alguns dos aspectos próprios do envelhecimento, como as rugas, a

diminuição das capacidades máximas de trabalho e resistência, por outro lado é de

todo impossível atribui-los exclusivamente à velhice. A velhice não pode ser entendida

com ideias preconcebidas, havendo assim necessidade de tentar clarificar o seu

conceito.

O processo de envelhecimento é um desenvolvimento que socializa,“Envelhecer é

antes de mais uma arte…” (Nunes 2005, p. 69). Imaginário (2004) explica que para

perceber o processo de envelhecimento é necessário compreender de forma holística

os aspectos individuais e colectivos da vida. Para a mesma autora é também

importante ter presente que as pessoas não envelhecem todas da mesma maneira.

Nunes (2005) defende que este fenómeno impõe uma reflexão sobre temáticas

Page 37: Tese Dissertao de Mestrado

importantes como, a qualidade de vida da pessoa idosa, o seu estatuto na sociedade,

os meios de subsistência, idade de reforma, a solidariedade inter-geracional, entre

outros.

Também Santos (2003) nos mostra uma perspectiva interessante, referindo que o

envelhecimento é diferente de velhice, dado que se o envelhecimento é um processo

que começa assim que somos gerados e culmina na morte, a velhice ou os seus sinais

e sintomas físicos e mentais só de manifestam de forma clara a partir de determinada

idade. Costa (2002) apresenta o envelhecimento como um processo visto a 3 níveis.

No primeiro nível, o envelhecimento é um processo biológico, segundo o qual o

organismo existe no tempo e se altera fisicamente, resultando numa maior

vulnerabilidade e probabilidade de morte. Num outro nível, mas intimamente ligado ao

anterior, envelhecer é um processo “experiencial subjectivo” que se define como “ a auto

regulação exercida através de decisões e escolhas para adaptação ao processo de

senescência” (p. 37). A terceira perspectiva, a social, assenta no facto de que qualquer

experiência é moldada pelo contexto social em que as pessoas se encontram.

Netto & Ponte (2002) afirmam que este facto nos permite verificar que o

envelhecimento produz efeitos diferentes de pessoa para pessoa. Squire (2005)

acrescenta que o envelhecimento e a idade cronológica não estarão necessariamente

relacionados. Nunes (2005, p. 67) sugere que “deveremos falar mesmo de várias

idades, isto é, a idade cronológica, a idade biológica e a idade percepcionada pela

pessoa”. Segundo esta autora, a idade cronológica não revela a dimensão biológica,

física e psicológica do indivíduo. A idade biológica é também limitativa, pois o estado

de saúde e autonomia influenciam pessoas de mesma idade de maneira diferente. A

idade percepcionada pela pessoa será pois individual e subjectiva. É a idade que

determina a velhice de uma forma mais simples.

Paúl (1991) e Costa (1998) referem-se a quatro tipos de idades, podendo ser maiores

ou menores do que a idade cronológica dos sujeitos:

- a idade cronológica determinada pelo calendário, ou seja, pelo passar do

tempo;

- a idade biológica, medida pelas capacidades funcionais e vitais do organismo

e pelo limite de vida dos sistemas orgânicos, que vão perdendo a sua capacidade

adaptativa e de auto-regulação;

Page 38: Tese Dissertao de Mestrado

- a idade social que se refere aos papeis e hábitos que o individuo assume na

sociedade e na medida em que mostra os comportamentos esperados pela sua

cultura num processo dinâmico de envelhecimento;

- a idade psicológica que se refere ás capacidades comportamentais do

individuo em se adaptar ao meio. É influenciada pelos factores biológicos e

sociais mas envolve capacidades como a memória, a aprendizagem, a

inteligência, as habilidades, os sentimentos, as motivações e as emoções, para

exercer controlo comportamental ou auto-regulação.

Berger (1995) refere que as alterações da idade nem sempre são previsíveis, e

resultam não só do envelhecimento, mas também da doença, do meio envolvente e de

certas características pessoais, assim como os estilos de vida constituem factores (o

stress, a vida sedentária, o tabagismo, o alcoolismo, a obesidade, por exemplo) que

poderão acelerar o processo de envelhecimento. O limite entre a normalidade e a

patologia, ou entre um comportamento aceitável e inaceitável nunca é muito preciso. A

idade não é o único factor que explica as dificuldades da pessoa que envelhece. Os

efeitos do envelhecimento familiarizam-se assim, com a aprendizagem, o lazer, o

tempo de trabalho, a oferta e a procura dos cuidados nas diferentes idades (Costa,

2002). De acordo com Rabin (2000), o envelhecimento tem de ser encarado numa

perspectiva fisiológica em relação às mudanças que ocorrem no corpo, podendo existir

diferentes idades fisiológicas em indivíduos com a mesma idade cronológica.

É inegável que o envelhecimento se faz acompanhar de alterações orgânicas e

funcionais graduais, precipitando as alterações psicológicas e sociais. No entanto, o

avanço significativo na preservação e recuperação da parte biológica, não é

igualmente acompanhado por medidas que mantenham a autonomia e capacidade

funcional da pessoa idosa na sociedade.

O conceito de envelhecimento bem sucedido surgiu na década de 60 e “…definia

então quer um mecanismo de adaptação às condições específicas da velhice, quer a

procura de um equilíbrio entre as capacidades do indivíduo e as exigências do

ambiente” (Fonseca 2005, p. 281). O valor atribuído à independência, autonomia,

saúde e estado funcional, reflectem motivos económicos, mais que motivos altruístas

ou humanitários, falhando no reconhecimento da importância da interdependência e

da subjectividade associada à percepção individual de um bom envelhecimento

(Nolan, 2001). Por estas razões o conceito de envelhecimento bem-sucedido tem

Page 39: Tese Dissertao de Mestrado

vindo progressivamente a ser abandonado em detrimento do de envelhecimento

activo.

A WHO3 (2002, p.12) criou o termo envelhecimento activo e definiu-o como “…o

processo de optimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com

o objectivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais

velhas”. Este processo tem como objectivo aumentar a qualidade de vida, bem como a

expectativa de uma vida saudável, para todas as pessoas que vão envelhecendo,

independentemente das suas necessidades pessoais. Permite que as pessoas tenham

a percepção do seu potencial para um bem-estar físico, social e mental ao longo da

sua vida, a sua participação na sociedade e, oferece segurança, protecção e cuidados

adequados, quando sejam necessários.

O envelhecimento activo tem como princípios relevantes a interdependência e

solidariedade entre gerações. De acordo com a WHO (2002, p.13), a sua abordagem

centra-se “no reconhecimento dos direitos humanos das pessoas mais velhas e nos

princípios de independência, participação, dignidade, assistência e auto-realização

estabelecidos pela Organização das Nações Unidas”. Ou seja, reconhece o direito da

pessoa mais velha à igualdade de oportunidades e tratamento em todos os aspectos

da sua vida, durante o processo de envelhecimento, transferindo-lhes ao mesmo

tempo a responsabilidade de participar em comunidade.

O conceito de Envelhecimento Saudável não está muito documentado e é, por isso,

pouco claro. Segundo Ramos (2003, p.794)4, o envelhecimento saudável resulta da

“interacção multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida

diária, integração social, suporte familiar e independência económica”. Esta

perspectiva leva-nos a crer que este conceito aborda o envelhecimento de uma forma

global, complexa e multifocal.

Como refere a DGS (Portugal, 2004, p.3)5, “A promoção de um envelhecimento

saudável diz respeito a múltiplos sectores, que envolvem nomeadamente a saúde, a

educação, a segurança social e o trabalho, os aspectos económicos, a justiça, o

planeamento e desenvolvimento rural e urbano, a habitação, os transportes, o turismo,

3 http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf 4 In: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000300011&lng=pt&nrm=iso

5 In: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006346.pdf

Page 40: Tese Dissertao de Mestrado

as novas tecnologias, a cultura e os valores que cada sociedade defende e que cada

cidadão tem como seus”.

Assim entendido, de acordo com Comissão Europeia para a II Assembleia Mundial

sobre o Envelhecimento (2002)6, “…a preparação para um envelhecimento saudável

começa com políticas e práticas de saúde pública que apoiem o bem-estar ao longo

da vida. A promoção de um contexto político propício ao reforço da participação social,

da prestação de cuidados, da realização pessoal e da dignidade dos idosos, favorece

o envelhecimento saudável de homens e mulheres. A promoção de práticas de

envelhecimento em actividade também poderá contribuir para esse objectivo”.

Idoso, segundo a Diciopédia 99, é aquele que já viveu muito tempo, “tem muita idade, é

velho”. Para Santos (2002) idoso representa a fase em que não se observam grandes

alterações orgânicas, as modificações no modo de vida ocorrem em consequência da

reforma e a pessoa sente-se capaz de satisfazer as suas necessidades. Na tentaviva

de uniformizar critérios a OMS convencionou que idoso é todo o indivíduo com 65 e

mais anos de idade, independentemente do seu estado de saúde e do sexo. As

repercussões sociais, económicas, éticas, nos serviços de saúde e de acção social,

obrigaram a repensar a definição de “velhice” e a estabelecer consensos em várias

áreas, nomeadamente a adopção de estratégias adequadas para prolongar a vida e

manter o bem-estar das pessoas idosas.

Conhecer todos estes conceitos e identificar atempadamente alterações patológicas

que possam surgir é uma competência dos profissionais de saúde, nomeadamente

dos enfermeiros. A enfermagem dirige as suas intervenções no sentido da melhoria ou

manutenção da actividade para proteger a autonomia e independência dos idosos. A

enfermagem tem papéis determinantes para a qualidade de vida da população idosa

ao nível da prestação de cuidados, do aconselhamento, da educação para a saúde, da

coordenação de serviços de cuidados de saúde e da protecção (Tavares, 2002).

2.1 – CUIDAR O IDOSO

Cuidar de idosos fez sempre parte das funções dos enfermeiros, muito embora a

gerontologia fosse tida durante muito tempo como um sector onde se juntavam as

enfermeiras de segunda categoria. Os primeiros documentos escritos sobre os

6In:http://europa.eu.int/eurlex/lex/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:52002DC0143:PT:HTML

Page 41: Tese Dissertao de Mestrado

cuidados a prestar aos idosos datam de 1909, não parando de crescer o interesse

nesta área. No entanto, só na década de noventa, se inicia a reflexão sobre a

dimensão expressiva do corpo como a totalidade, e sendo por isso ainda uma

compreensão dos conceitos fluida, dispersa, fragmentada e de múltiplos sentidos

(Lawler, 2001). Cuidar o idoso exige hoje respeito pelo ser humano como ser único,

respeitando a liberdade do indivíduo para escolher os seus comportamentos,

reconhecendo deste modo o indivíduo de uma forma global e holística e permite

estabelecer as diferenças entre pessoas, prestando-lhe cuidados de uma forma mais

individualizada e humanizante de acordo com as suas necessidades tão específicas

para este grupo de indivíduos.

Cuidar, ser cuidado, cuidar do outro ou de si próprio, “Quem, ao longo da sua vida,

não conheceu cada um destes imperativos? Cuidar é, e será sempre, indispensável,

não apenas à vida dos indivíduos mas à perenidade de todo o grupo social” (Colliére,

1989, p.15). O cuidado será, provavelmente, tão antigo como a existência da pessoa

humana. A necessidade de cuidar e ser cuidado precede qualquer ofício e, até

mesmo, uma profissão cientificamente organizada para o exercer (Collière, 1989).

De acordo com o dicionário da Porto Editora on-line7 de língua portuguesa, cuidar

deriva do latim cogitare – “pensar”, sendo definido como “aplicar a atenção a”, “tratar”,

“interessar-se por”. Podemos dizer que o cuidar é uma característica inata ao ser

humano; cuidar é o caminho primário para todo o ser no mundo e é a forma básica de

estar na vida. Segundo Roach, todo o ser humano possui capacidades inatas que lhe

permitem o cuidar (Waldon, 1995). Estas capacidades são designadas por Alberoni

(1996) como impulsos que fazem parte da vida e possibilitam a vida.

Deste modo, Roach afirma que a capacidade de cuidar está enraizada na natureza

humana, considerando o cuidar/cuidado uma expressão da nossa humanidade e

essencial para o nosso desenvolvimento e realização como seres humanos (Waldon,

1995), uma vez que “... desde que surge a vida que existem cuidados, porque é

preciso ‘tomar conta’ da vida para que ela possa permanecer” (Collière 1989, p. 27).

O cuidar e o cuidado para a enfermagem ao longo da sua história nem sempre tiveram

a mesma importância. Vários factores são apontados como responsáveis na

construção da imagem da profissão que abraçámos, ilustrando bem o ambiente onde

nasceu, tendo como berço uma prática de caridade, feminilidade e obediência. Antes

7 In: http://www.infopedia.pt/default.jsp

Page 42: Tese Dissertao de Mestrado

de Florence Nightingale, “...a enfermagem era um trabalho artesanal, uma arte

manual, um voto religioso ao serviço do público”. Segundo Nóvoa, “... não era um

serviço que exigia conhecimento (...) nem uma aprendizagem bem estabelecida (...)

nem se organizava à volta de um saber” (Carvalho,1996, p. 41).

Leininger compreende cuidar como “… acções e actividades com vistas a assistir,

apoiar ou capacitar indivíduos ou grupos com necessidades evidentes ou antecipadas,

a fim de melhorar a condição ou modo de vida humana ou para se defrontar com a

morte” (Silva, 1997, p. 21) e cuidado como “… fenómeno abstracto e concreto,

relacionado aos actos de assistência, de apoio ou de capacitação para ou por outros

com necessidades evidentes ou antecipadas a fim de melhorar a condição ou modo de

vida humana ou para se defrontar com a morte” (Silva, 1997, p. 21). Watson (2002, p.

55) considera que cuidar, “é o ideal moral da enfermagem, pelo que o seu objectivo é

proteger, melhorar e preservar a dignidade humana. Cuidar envolve valores, vontade,

um compromisso para o cuidar, conhecimentos, acções carinhosas e suas

consequências”.

Para Waldon, o cuidado é, neste contexto, o fenómeno resultante do processo de

cuidar, sendo entendido como “…uma forma de vivência, de poder ser e de

expressão, sendo uma postura ética (…), contribuindo com: o bem-estar geral, o

desenvolvimento sustentável, a dignidade humana, a espiritualidade, a construção da

história, a construção do conhecimento e a construção da vida” (Santos, 2001, p. 6).

Na opinião de Hesbeen (2001, p.16), o cuidado é uma “…atenção positiva e

construtiva prestada a alguém, com o objectivo de fazer algo por esse alguém ou com

ele”.

A Enfermagem, como profissão de ajuda, está intimamente ligada ao cuidar,

procurando incessantemente ajudar o outro a viver e a fazer uso máximo das suas

potencialidades, usando para isso o “...conhecimento, a alternância de ritmos, a

paciência, a honestidade, a confiança, a humildade, a esperança e a coragem...”

(Mayerhoff, 1990, p.25). Estes são, de acordo com o autor, os elementos básicos do

cuidar.

2.1.1 – O cuidado de Enfermagem à pessoa Idosa

O envelhecimento é hoje em dia uma realidade crescente e complexa, pela forma

como a sociedade percepciona este fenómeno e pela forma como a própria pessoa

Page 43: Tese Dissertao de Mestrado

idosa se auto-percepciona. Envelhecer como refere Imaginário (2004) é uma

passagem para uma nova fase da vida da qual deve advir saúde, felicidade e uma

atitude positiva podemos abordar esta temática com maior entusiasmo. Zimerman

citado por Imaginário (2004, p. 43) afirma que “… a velhice não é uma doença, mas

sim uma fase na qual o ser humano fica mais susceptível a doenças”. Esta

susceptibilidade sugere a necessidade do cuidado à pessoa idosa, cuidado esse que

pode advir de várias entidades da sociedade.

O aumento de pessoas idosas poderia não constituir um problema social se

tivéssemos uma outra forma de entender a velhice. Vários são os factores importantes

relativamente aos fenómenos actuais do envelhecimento e dos cuidados aos idosos,

como sendo as alterações da estrutura das relações familiares, a organização

económica e social, a visão social do trabalho dos idosos, o desmoronamento do

familismo tradicional. A dignidade e a qualidade de vida das pessoas idosas são um

desafio para os enfermeiros como grupo social de maior vulnerabilidade, utilizando

mecanismos destinados a promover e realçar a sua independência, participação, o

autocuidado e autorealização.

A enfermagem tem vindo a acompanhar tanto as preocupações com o envelhecimento

humano, como o desenvolvimento técnico e científico, adoptando um conjunto de

conhecimentos, baseados em investigações, necessários ao exercício da sua

profissão de forma a clarificar o seu percurso em relação aos cuidados que prestam a

um grupo populacional vulnerável (os idosos), com a finalidade de conseguir que a

passagem para a velhice e os seus últimos anos, seja nas melhores condições de

saúde e autonomia.

Compete assim, ao enfermeiro, promover uma interacção harmoniosa entre o

ambiente e o homem, fortalecer essas trocas e a integridade dos seres humanos,

contribuindo assim, para a saúde e bem-estar do indivíduo. Só através da autonomia e

dignidade adquiridas ao longo da vida, o idoso pode desfrutar da sua velhice de modo

mais pleno. A especificidade dos cuidados possibilita uma prestação mais focalizada

na pessoa idosa e depende de apurada sensibilidade, resultado de conhecimentos

específicos e aptidões técnicas adquiridas pelo enfermeiro no campo da gerontologia

(Caldas, 2000).

A área da gerontologia encontra-se em franco desenvolvimento, dado que como já foi

referido anteriormente, nos deparamos hoje em dia com uma população cada vez

Page 44: Tese Dissertao de Mestrado

mais envelhecida. No entanto, observamos que a produção de conhecimento nesta

área não acompanha a evolução do envelhecimento da população humana. Sendo o

envelhecimento activo uma das grandes preocupações deste século, a intervenção da

enfermagem torna-se indispensável, dado o seu papel importante na promoção da

saúde, prevenção da doença e reabilitação. É essencial a investigação nesta área,

como forma de dar à enfermagem bases científicas, que apoiem a sua prática e

contribuam para melhorar a qualidade do cuidado, a qualidade de vida da pessoa

idosa e a formação do(a) enfermeiro(a).

Em Portugal e de acordo com um estudo realizado por Carreira & Costa (2005) sobre

a produção do conhecimento científico em enfermagem gerontogeriátrica, verifica-se

que apesar dos esforços desenvolvidos pelos(as) enfermeiros(as) portugueses, a

investigação carece de maior investimento. As autoras referem que a maioria dos

estudos têm como tema central o cuidado à pessoa idosa predominando a abordagem

quantitativa, revelando que ainda há muitos assuntos a serem investigados, sobretudo

no contexto de uma abordagem qualitativa.

Gunter e Miller definem cuidado de enfermagem gerontológica como sendo “o estudo

científico do cuidado de enfermagem ao idoso, caracterizado como ciência aplicada

com o propósito de utilizar os conhecimentos do processo de envelhecimento, para o

planeamento da assistência de enfermagem e dos serviços que melhor atendam à

promoção da saúde, à longevidade, à independência e ao nível mais alto possível de

funcionamento da pessoa idosa” (Duarte, 2002, p. 223).

O cuidado à pessoa idosa exige a preparação dos profissionais para todas as

eventualidade, pois, como refere Berger (1995, p.13), “a gerontologia apresenta

múltiplas facetas (…) os cuidados em gerontologia são simultaneamente preventivos,

curativos, paliativos e estão ligados à cronicidade e à saúde mental. Tanto são

cuidados básicos com cuidados especializados”. É por este motivo que vários autores

(Costa, 2002; Duarte, 2002; Ermida, 1999; Stevenson, 1997) afirmam a necessidade e

inter e multidisciplinaridade na abordagem à pessoa idosa.

Quando perspectivamos cuidados de saúde à pessoa idosa no seio da equipa

multidisciplinar, devemos ter por objectivo comum a qualidade de vida da pessoa

idosa. A promoção da saúde deve substituir o ideal da cura, incluindo o cuidar a

redução dos factores de risco (Caldas, 2000). Neste sentido, a assistência de

enfermagem gerontológica tem por objectivo:

Page 45: Tese Dissertao de Mestrado

- Assistir integralmente ao idoso, à sua família e à comunidade na qual estiver

inserido, auxiliando sua compreensão e facilitando sua adaptação às mudanças

decorrentes do processo de envelhecimento:

- Desenvolver acções educativas nos níveis primário, secundário e terciário de

atenção à saúde do idoso;

- Estimular a participação activa do idoso e, quando necessário, de seus

familiares, em seu processo de auto cuidado, tornando-o (s), desta forma, os

principais responsáveis pela manutenção de seu melhor nível de saúde e bem

estar (Duarte, 2002, p. 224).

Os cuidados a prestar aos idosos englobam inúmeras dificuldades. O corpo é muitas

vezes concebido pelos enfermeiros na sua condição humana primária de corpo físico,

dimensão anatómica e como tal precário, vulnerável e de equilíbrio instável (Teixeira &

Lopes, 2002). É uma tarefa difícil e complexa, exigindo uma compreensão da

realidade multifactorial do envelhecimento e do contexto político, económico e familiar

que a ele está ligado. Para isso, devem estar conscientes da concepção que têm

acerca do envelhecimento e da influência que esta exerce sobre os seus actos.

Robertson (1991), citada por Costa (1998), referiu que o gosto dos Enfermeiros em

trabalhar com pessoas mais idosas advinha de factores relacionados com a formação

inicial e pela experiência agradável pelo trabalho, realçando a autonomia e

independência das funções exercidas. Almeida (1998), num estudo conclui que os

enfermeiros mantêm estereótipos sobre o envelhecimento e sobre o idoso com

influência nas práticas dos cuidados.

No entanto, mais do que em qualquer outro ramo de actividade, os enfermeiros estão

lado a lado com os idosos que não estão só fisicamente doentes como têm

dificuldades pessoais, familiares ou sociais, solidão e muitos outros aspectos. Neste

contexto a comunicação torna-se, portanto, um instrumento indispensável para todos

de modo a que o trabalho seja eficaz. O papel dos enfermeiros nos cuidados

gerontogeriátricos constitui um desafio que lhes exige mudanças de mentalidade, de

comportamento, do saber e do saber fazer. Necessitam de perceber a importância de

ajudarem as pessoas idosas e sentirem-se realizadas, úteis e com significado nas

suas vidas, em oposição à mera existência. No processo de cuidados ao idoso, o

enfermeiro estabelece com este e família uma relação de ajuda, vertente do cuidar,

permitindo-lhe uma forma de viver e bem-estar mais plena.

Page 46: Tese Dissertao de Mestrado

A relação de ajuda vai para além da aplicação de técnicas e conhecimentos,

pressupõe uma concepção unificada da pessoa, da ajuda, da maneira de fazer e de

ser. Requer ainda por parte do enfermeiro conhecimento pessoal (crenças, valores,

experiências passadas e teórico sobre os quais apoia as suas observações) o sentido

que lhes dá em intervenções que decide aplicar. O enfermeiro leva a pessoa idosa a

descobrir as suas potencialidades os seus recursos, dando-lhes a oportunidade de

utilização conforme a sua escolha. Assim o enfermeiro avalia correctamente o nível de

autonomia ou independência do idoso, as suas necessidades fundamentais, escuta as

suas palavras e atende às suas escolhas de modo a que os seus cuidados sejam

cuidados personalizados e globalizantes.

É importante que estabeleça com as pessoas que têm necessidade de ajuda relações

de qualidade de tal maneira que permita ao indivíduo expressar-se abertamente sem

ter medo de ser julgado ou rejeitado. Para Berger (1995) a relação de ajuda visa

sobretudo satisfazer as necessidades superiores (auto-estima e auto-regulação),

promover o conforto psicológico e dar apoio necessário para nos confrontarmos com

as dificuldades existentes.

O cuidado de enfermagem ao idoso apresenta-se como um serviço à Comunidade

especializando-se nos cuidados às pessoas que envelhecem independentemente da

idade e saúde, com a finalidade de conseguir que a passagem do adulto à velhice e a

sua vida nos últimos anos, seja nas melhores condições de saúde e de autonomia.

Para identificar problemas da prática de cuidados “o grupo de Enfermeiros da unidade

com idosos constrói-se, define-se, vive os cuidados que presta, para ver de forma

diferente” (Costa, 1998, p.136). Cita ainda que “significativa é a informalidade com que

o fazem e o prazer que nela colocam, como construção do que fazem”.

Como diz (Caldas, 2000) a especificidade do cuidado possibilita uma prestação mais

focalizada na pessoa idosa e depende de apurada sensibilidade, resultado de

conhecimentos específicos e aptidões técnicas adquiridas pelo enfermeiro no campo

da gerontologia. O enfermeiro, desta forma pode contribuir para uma mudança

saudável de estilos de vida, reduzir o aparecimento de determinadas doenças e

incapacidades, e diminuir a carga social que elas comportam através de educação

para a saúde.

A polivalência cada vez maior da prática de enfermagem torna a educação para a

saúde ao idoso o instrumento básico e eficaz ao serviço dos indivíduos e da

Page 47: Tese Dissertao de Mestrado

comunidade, porque “educar” também é “cuidar”. Educar os idosos, torna-se hoje o

objecto principal dos nossos cuidados, porque a saúde é o recurso pessoal mais

importante para uma vida de qualidade e há que preservar as competências físicas e

mentais dos idosos garantindo-lhes a sua autonomia e independência. Numerosos

estudos provam que a pessoa idosa tem capacidades que lhe permitem aprender o

que contraria os preconceitos e os mitos existentes em torno desta questão.

Ermida (1999) refere que em Portugal o idoso é tratado, na maior parte das situações

e a nível quer dos cuidados hospitalares, quer dos cuidados primários, de modo

fragmentado e ignorante da visão interdisciplinar exigida pela sua complexidade bio-

psico-social. Esta situação poderá resultar, conforme Costa (2002), em Portugal, a

geriatria e gerontologia constituírem formação opcional para os profissionais de saúde.

Na enfermagem, a formação nesta área “ insere-se numa perspectiva de cuidados de

saúde primários. Aqui começa a periferização do saber geriátrico” (Costa, 2002, p. 50).

Corroborando Caldas (2000, p. 2) “embora o método e as técnicas de enfermagem

não sejam diferentes para a enfermagem gerontogeriátrica, existe uma especificidade

demonstrada através do conhecimento das teorias do envelhecimento, do processo de

envelhecimento normal e patológico e de todo o conjunto de conhecimentos

necessários à prática da gerontologia”. Costa (2002, p. 51) acrescenta que “o cuidado

de enfermagem geriátrico, como prática profissional específica e saber reconhecido

(competências), engloba aspectos essenciais do sujeito que cuida (biografia e

socialização), da ergonomia (situação e interacção profissional no contexto de

trabalho) e da formação profissional (situação de formação) ”.

Os idosos do século XXI são diferentes dos idosos de gerações mais antigas, têm um

nível de instrução mais elevado e mais saúde, vivem mais anos, sendo importante que

os vivam com mais qualidade. É inegável que o envelhecimento se faz acompanhar de

alterações orgânicas e funcionais graduais, desencadeando as alterações psicológicas

e sociais. Assim, a sociedade deve adoptar novos estilos de vida e novos padrões de

consumo e de oferta adaptados à nova realidade existente.

2.2 - POLÍTICAS DE SAÚDE PARA A TERCEIRA IDADE

As grandes preocupações com os idosos neste início do século não se limitam apenas

à doença, existem outras situações mais problemáticas, como sendo a solidão, os

Page 48: Tese Dissertao de Mestrado

contactos familiares e sociais, a carência de recursos económicos e recursos sociais,

assim como a perda de autonomia que continuam a preocupar todo o sistema de

cuidados. É com a Constituição de 1933 que se verificaram os primeiros avanços em

termos de políticas de previdência social. No entanto, o regime de protecção social

surge apenas associado aos trabalhadores assalariados, negligenciando uma grande

parte da população. Simões (2004) acrescenta que apenas uma pequena

percentagem de trabalhadores era abrangido por seguros sociais: cerca de 6,3% dos

trabalhadores em 1942. Em 1946 foi criada a Federação das Caixas de Previdência

que centralizou serviços até aí dispersos por vários sindicatos.

Ainda segundo o autor supracitado (p. 135, 136) “em 1960, mais de metade dos

homens com 65 anos ou mais ainda vivia do seu trabalho, situação que praticamente

se inverte em 1981, onde já quase toda esta população tem acesso a pensão de

reforma”, o número de pessoas idosas não pára de aumentar e as taxas de actividade

de diminuir. O direito à Segurança Social mantém-se inscrito na Constituição da

República Portuguesa após a última revisão em 1992. Ficaram assim, criadas

condições para o aparecimento e desenvolvimento de bens dirigidos aos idosos,

orientados por políticas sociais específicas em que o Estado não tem forçosamente de

ser um prestador directo, mas sim garante da prestação desses serviços e um

regulador das respectivas actividades (Simões, 2004).

Segundo Fernandes (1997), Portugal não sentia, até à década de 70, os efeitos do

envelhecimento demográfico, não constituindo preocupação social. Nesta altura,

período conturbado na história do país pela Revolução de 25 de Abril de 1974, pôs fim

a um regime totalitário que tinha estagnado o país social e economicamente durante

vários anos. Foi neste instável contexto político que os governos são chamados a criar

novas instituições e a desenvolver novas políticas sociais (Simões, 2004).

Quando o primeiro Plano de Acção Internacional sobre o Envelhecimento foi adoptado

em Viena (1982), teve como principal objectivo constituir-se a base das políticas

públicas, através das directrizes e dos princípios gerais para enfrentar o desafio do

envelhecimento8. Duas décadas depois surge a II Assembleia Mundial sobre o

Envelhecimento (2002) onde foram assumidos assumidos pela Organização das

Nações Unidas (ONU) dois documentos que enquadram as políticas para o

envelhecimento nos próximos anos – o Plano Internacional de Acção para o

Envelhecimento e a Estratégia Regional para a sua Implementação. O conceito de

8In: http://www.abep.nepo.unicamp.br/docs/anais/pdf/2002/Com_ENV_PO4_Fonte_texto.pdf

Page 49: Tese Dissertao de Mestrado

“Sociedade para todas as Idades”, tema principal da mesma Assembleia, foi o

desafio lançado pela ONU aos governos de todo o mundo, comprometendo-se os

mesmos a assegurar a plena protecção e promoção dos direitos humanos e liberdades

fundamentais da pessoa idosa.

O modelo adoptado no final dos anos 909, Envelhecimento Activo, que é o processo

de optimização das condições de saúde, participação, segurança e qualidade de vida

à medida que as pessoas vão envelhecendo, gerou um movimento global e uma

mudança decisiva no planeamento estratégico de medidas e políticas dos vários

países participantes. No entanto, para que este processo de envelhecimento decorra é

importante assegurar a existência de uma responsabilidade individual, na manutenção

de estilos de vida saudáveis e uma responsabilidade colectiva e articulada dos vários

sectores políticos10.

A Europa aderindo desde logo a este movimento e, na Vigésima Terceira Cimeira

Económica Ocidental (1997)11, da Comissão das Comunidades Europeias, no âmbito

da temática do envelhecimento demográfico – oportunidades e riscos, considerou as

alterações políticas inerentes ao regime de trabalho, reduzindo os obstáculos ao

exercício de uma actividade profissional, à flexibilidade do emprego e ao trabalho em

tempo parcial, como um dos caminhos para promover o envelhecimento activo.

Aderiu12 também ao conceito de construção de “Uma Europa para todas as Idades”,

propondo estratégias que integrem medidas políticas eficazes dirigidas aos grupos-

alvo: deficiência e envelhecimento.

Segundo a Direcção-Geral da Segurança Social, da Família e da Criança (Portugal,

DGSSFC, 2005)13, o sector da Segurança Social tem um papel de relevo na promoção

do envelhecimento activo, isto porque, acompanha a pessoa ao longo da sua

existência. Assegura um conjunto de prestações específicas às pessoas idosas no

sentido de garantir os seus rendimentos com vista à melhoria da sua qualidade de

vida. A Lei nº 32/2002 – Lei de Bases da Segurança Social (Portugal, 2002) permite

aos pensionistas de invalidez e de velhice, acumular as pensões com rendimentos de

trabalho se desenvolverem uma actividade profissional. No que respeita à acção

social, segundo a DGSSFC (Portugal, 2005), tem-se vindo a promover o

9 In: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf10 Direcção-Geral da Segurança Social, da Família e da Criança In: Revista Pretextos – Envelhecer; Lisboa 2004. ISSN 0874-969811 In: europa.eu.int/abc/doc/off/bull/pt/9707/p000519.htm12 In: http://europa.eu.int/scadplus/leg/pt/cha/c11308.htm13 In: Revista Pretextos

Page 50: Tese Dissertao de Mestrado

desenvolvimento de uma rede de serviços e equipamentos sociais, que se encontram

próximos dos que deles necessitam com o objectivo de manter as pessoas no seu

meio de vida comum. Como alternativa à institucionalização, ao isolamento, solidão e

insegurança, foram criados: o serviço de apoio domiciliário, o Centro de Dia, o Centro

de Convívio e mais recentemente o Centro de Noite14.

Em relação à saúde, em Portugal têm sido desenvolvidas políticas dirigidas às

pessoas idosas quer de natureza preventiva quer de natureza reparadora. Neste

contexto, foi aprovado o Programa Nacional Para a Saúde das Pessoas Idosas15

(Circular Normativa nº 13/ DGCG/ 2/7/2004 da DGS, Portugal), que visa atingir o

objectivo preconizado pela OMS, de um envelhecimento activo e saudável. Este

programa destina-se a ser implementado pelos profissionais dos Centros de Saúde,

dos Centros Hospitalares e da Rede de Cuidados Continuados, tendo sido esta última

criada em 2003 através do Decreto-lei nº 281 de 8 de Novembro. De acordo com a

DGS (Portugal, 2004, p. 2), este programa visa essencialmente “obter ganhos de

saúde, nomeadamente em anos de vida com independência e melhorem as práticas

profissionais no âmbito das especificidades do envelhecimento”.

O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Portugal, 2004), que integra o programa

supracitado, realça os cuidados inadequados às pessoas idosas que actualmente são

notórios no nosso país, entre eles:

- Ao nível dos cuidados de saúde primários não se faz um rastreio suficiente dos

factores de fragilidade nos idosos;

- Os cuidados de saúde, a todos os níveis, não estão organizados e são

prestados por pessoal com insuficiente formação específica (no que respeita a

cuidadores formais e informais);

- Falta de planeamento de actividades alternativas para aqueles que saem do

mercado do trabalho, levando ao isolamento, perda de relações sociais (podendo

levar à depressão e ao suicídio);

-Retirada de autonomia aos idosos, projectando-os para o sedentarismo, muitas

vezes “acamados” e “sentados” ao longo dos dias da sua vida.

São assim criadas orientações estratégicas e intervenções, através do Plano Nacional

de Saúde, no sentido de adequar os cuidados de saúde às necessidades das pessoas

idosas, actuando de forma a maximizar a sua autonomia.

14In:http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Governos_Constitucionais/GC15/Ministerios/MSST/Comunicacao/Outros_Documentos/20040219_MSST_Doc_Novas_Respostas_Sociais.htm15 In: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006346.pdf

Page 51: Tese Dissertao de Mestrado

No que respeita à doença, a população idosa é hoje a maior consumidora de cuidados

de saúde, quer a nível ambulatório, quer a nível hospitalar, com maior duração média

de internamentos, bem como o maior número de consultas. As necessidades

crescentes em cuidados de saúde adequados à especificidade do envelhecimento

determinam a caracterização das respostas cada vez mais globais eficazes e

humanizadas que tenham em conta uma melhor organização e eficiência dos recursos

existentes. Por isso, urge definir princípios que não sendo limitativos de acções

inovadoras e específicos da actuação dos serviços e profissionais, num determinado

contexto, orientem para cuidados humanistas, solidários e em equipa, proporcionando

a interdisciplinaridade e fomentando o estabelecimento de redes Institucionais.

No ano de 1998 foram criadas as orientações reguladoras da intervenção articulada do

apoio social e dos cuidados continuados dirigidos às pessoas em situação de

dependência (Despacho nº 407/98). Este despacho foi o resultado do trabalho levado

a cabo pelo grupo de trabalho conjunto das Direcções-Gerais da Saúde e da Acção

Social (Despacho de 5 de junho de 1996. Diário da República, 2ª série, nº 148).

Posteriormente, no ano 2002 através da Resolução do Conselho de Ministros (nº

59/2002. Diário da República nº 69 de 22-5-2002) é definida a Rede Nacional de

cuidados continuados integrados para desenvolver respostas integradas de cuidados

de saúde e de apoio social e no ano de 2003, através do Decreto-Lei nº 281/2003 do

Ministério da Saúde (Diário da República nº 259 de 8-11-2003) é reformulada a Rede

de prestação de serviços de cuidados continuados no âmbito do sector saúde.

Embora os enormes progressos das ciências da saúde, nas últimas décadas, tenham

tido um papel preponderante no aumento da longevidade, a realidade portuguesa fica

ainda aquém dos padrões médios europeus sendo acompanhada de situações de

fragilidade e de incapacidade, frequentemente relacionadas com situações

susceptíveis de prevenção. Aumentará nas próximas décadas o número de pessoas

idosas que necessitarão de cuidados integrados de saúde e de apoio social, assim

como o número de pessoas portadoras de doença crónica. Sendo assim, levará ao

aumento da procura, por este grupo etário, de cuidados de saúde e de apoio social,

aumentando de igual forma a utilização dos recursos dos hospitais. Neste contexto, os

cuidados de saúde em geral e os cuidados continuados integrados, de modo especial,

terão que dar resposta adequada a uma sociedade a envelhecer e com elevado

potencial incapacitante. Esta tendência, com avultados encargos, só poderá ser

contrariada com a prevenção da incapacidade e estimulação da autonomia e da

independência do idoso (Campos, 2001).

Page 52: Tese Dissertao de Mestrado

Neste âmbito do apoio e cuidados às Pessoas Idosas e às Pessoas o Governo criou

metas que consistem na definição de políticas de saúde integradas no Plano Nacional

de Saúde, as quais deverão permitir:

- desenvolver acções mais próximas dos cidadãos idosos e das pessoas em

situação de dependência;

- promover, de forma adequada e com equidade, na sua distribuição territorial, a

possibilidade de uma vida mais autónoma e de maior qualidade;

- humanizar os cuidados;

- potenciar os recursos locais;

- ajustar-se à diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e à perda

de funcionalidade.

O Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas reflecte a preocupação

sentida pelo sector da Saúde em garantir a todos os cidadãos um envelhecimento com

saúde, autonomia e independência tendo como objectivo geral obter ganhos em anos

de vida com independência e assenta em três pilares fundamentais:

- Promoção de um envelhecimento activo, ao longo da vida;

- Maior adequação dos cuidados de saúde às necessidades específicas das

pessoas idosas;

- Promoção e desenvolvimento intersectorial de ambientes capacitadores da

autonomia e independência das pessoas idosas (Direcção Geral da Saúde,

2004).

Perante tudo o que foi dito, o que fazer? Reconhecendo os mais velhos como os

grandes protagonistas deste novo caminho, estimulando-os a fazer mais, ser mais e

crescer mais, criar redes de apoio aos idosos, formais e informais através de melhoria

e promoção dos serviços de âmbito comunitário com equipas de multidisciplinares,

tendo como objectivo potencializar o autocuidado, promover o envolvimento da família,

melhorar o controlo da doença, a prevenção de complicações e redução da

mortalidade. Abordamos de seguida a doença Diabetes Mellitus como parte relevante

do nosso estudo.

Page 53: Tese Dissertao de Mestrado

CAPÍTULO II - DIABETES MELLITUS

1 - A DOENÇA DIABETES MELLITUS

“ A diabetes é uma doença invulgar e integrante. Os doentes sofrem uma sede insaciável

mas urinam ainda mais do que bebem. Isto, porque a carne e os membros se fundem e

desfazem em urina. A emaciação cedo se torna severa e a morte sobrevém rapidamente

após uma vida dolorosa e miserável” (Areteo de Capadócia, II a.D).

Remonta ao ano 1550 A.C., a descrição da doença caracterizada por fluxo urinário,

documentada abundante num papiro egípcio descoberto durante escavações

arqueológicas num túmulo em Tebas em 1862. No século II D.C., um médico grego,

Areteo, utilizou pela primeira vez a palavra diabetes, que em grego significa sifão ou

ser atravessado por água, assim, no século II antes de Cristo, Demétrio de Apamea

deu-lhe o nome e Apolónio de Mênfis definiu-a como uma doença “do corpo como

aqueduto” percorrido por abundante água entrada pela boca e saída como urina. Cerca

de quatro séculos depois é que a caracterização da diabetes foi definida por Areteo de

Capadócia como poliúria, polidipsia e emagrecimento progredindo para a morte.

A medicina Indiana numa linha histórica independente anterior à Era Cristã identificou

a doença: sede, fadiga, poliúria. No século XVI, um médico suíço verificou a existência

de uma substância anómala na urina, que após a evaporação se transformava num pó

branco, e que erradamente interpretou como sendo sal. Este estaria depositado nos

rins e provocaria ”sede renal” (Duarte, 1997).

Para a medicina Europeia, a descoberta da melitúria deve-se a Thomas Willis no

Século XVII que numa visita domiciliária a uma diabética reparou num rego de

formigas dirigido para o bacio de urina. Mergulhou o dedo e provou, verificando ser

doce e pegajosa. Comunicou à Real Academia de Ciências Britânicas e daí em diante

fazia-se o diagnóstico provando a urina. Um século mais tarde W.Cullen identifica um

síndrome como urina insípida, começando a usar-se o nome “mellitus” que significa

“loca”. Em meados do século XIX dois nomes ressaltam no domínio da diabetes,

Claude Bernard (1813-1878) e Apollinaire Bouchardat (1806-1886). Bouchardat foi

designado o primeiro diabetologista. Chegou à conclusão que a dieta de restrição de

hidrocarbonatos é individualizada e levada até à pesquisa negativa da glicosúria

matinal, individualizou o tratamento e dele responsabilizou o diabético. Descobriu

Page 54: Tese Dissertao de Mestrado

também o valor do exercício físico dizendo ele aos seus doentes “o diabético tem de

ganhar o pão que come com suor do seu rosto…”. Educava os seus diabéticos num

autocontrolo de uma dieta de restrições de hidrocarbonos, comendo o menos possível

e fazendo exercício físico. Foi o fundador da Clínica Pedagógica, hoje

generalizadamente aceite como a única forma legítima de tratar diabéticos.

A diabetes, conhecida desde a antiguidade egípcia, entrou no final do século XIX em

plena época experimental-científica. Em 1921 foi descoberta a insulina permitindo que

os diabéticos Tipo 1 sobrevivessem à doença. Desde os conhecimentos passados,

muito se avançou no esclarecimento da etiopatogenia e na descoberta de novas

terapêuticas e possibilidades de vigilância. Estas medidas demonstraram a sua

eficácia. O século XX terminou sob a ameaça da pandemia da diabetes Tipo 2

(Duarte, 1997).

A diabetes é uma doença metabólica que afecta um grande número de pessoas. Pela

sua cronicidade e morbilidade elevada, implica um elevado investimento em cuidados

de saúde constantes e consequentemente em elevados custos humanos, económicos

e sociais, tornando-se desta forma num dos maiores problemas de saúde a nível

mundial. Neste contexto, vários esforços têm sido mobilizados por governos e

comunidades científicas de modo a impedir o crescimento desta doença, considerada

já uma pandemia do século.

A diabetes mellitus manifesta-se por uma desordem metabólica de etiologia múltipla

com destruição das células-beta do pâncreas que tem como função disponibilizar a

glicose às células com consequente insensibilidade ou deficiência de insulina. É

caracterizada por uma hiperglicemia crónica com distúrbios no metabolismo dos

hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultantes de deficiências na secreção ou

acção da insulina, ou de ambas. Muitas vezes os sintomas clássicos como perda de

peso, polidipsia, poliúria e polifagia estão ausentes, no entanto, poderá existir

hiperglicemia em grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por

um longo período, antes do estabelecimento do diagnóstico (American Diabetes

Association, 2006 - ADA).

A diabetes mellitus é uma doença característica dos países desenvolvidos e em vias

de desenvolvimento. Estima-se que 10% dos gastos globais em saúde sejam

utilizados no tratamento de complicações da diabetes como sendo a cegueira,

doenças cardiovasculares, doença renal crónica, amputações dos membros inferiores

Page 55: Tese Dissertao de Mestrado

e a elevada mortalidade que não têm preço (Ministério da Saúde, 2002). Estes custos

traduzem-se na diminuição da produtividade do indivíduo por incapacidade temporária

ou definitiva.

A sua prevalência é difícil de calcular, na medida a ser uma doença muitas vezes

assintomática e o número de casos de uma população conhecidos não corresponder à

prevalência real da doença. Só na Europa, o número de pessoas atingidas por esta

doença ronda os 30 milhões (Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal 2001;

Duarte, 1997). A situação portuguesa revela-se igualmente preocupante. Embora no

nosso país a informação sobre a taxa de incidência e prevalência seja ainda escassa,

dados do Instituto Nacional de Saúde, apontam para uma prevalência de 4,7%,

correspondendo a cerca de 500 mil diabéticos (Duarte, 1997; Ministério da saúde,

1995; Silva & Ribeiro, 2000).

A Incidência da diabetes mellitus tem vindo a aumentar, acompanhando a

industrialização das sociedades e o envelhecimento da população. A sua incidência e

prevalência aumentam com a idade, estando na sua etiopatogenia factores genéticos,

sedentarismo, hábitos de vida e alimentares errados. De salientar que, de acordo com

dados estatísticos oficiais, as taxas de mortalidade por diabetes mellitus padronizadas

pela idade tem vindo a aumentar. O Gráfico 2 ilustra o número de óbitos por diabetes

mellitus nos últimos três meses do ano 2002, verificando-se que este trágico

acontecimento continua a aumentar.

Gráfico 2 - Óbitos por Diabetes Méllitus

Fonte: Tribuna médica, Julho de 2003

Um estudo realizado com a colaboração dos Médicos Sentinela permitiu obter dados

mais concretos sobre a incidência da diabetes mellitus no nosso país. Na população

inscrita, verificou-se uma taxa de incidência, entre 1992-1999, de 270,3 por 100.000

habitantes. O grupo etário dos 65 a 74 anos é o que apresenta uma taxa mais

elevada, independentemente dos sexos. Segundo este estudo, o diagnóstico da

doença foi feito ocasionalmente em 63,5% dos casos tendo, apenas 33,2% dos casos

Page 56: Tese Dissertao de Mestrado

apresentados sintomas ou sinais suspeitos. Dos casos identificados, 2,4% eram

diabéticos Tipo 1 e 97,6% eram Tipo 2. Apenas se registaram diferenças significativas

entre os sexos nos doentes com diabetes Tipo 2. Os autores verificaram também, que

os diabéticos Tipo 1 foram mais vezes hospitalizados que os Tipo 2 e que o

diagnóstico dos diabéticos Tipo 1 foi essencialmente efectuado com base em sintomas

e sinais suspeitos, enquanto que nos outros diabéticos foi resultado de um achado

ocasional. Estima-se, também, uma média anual de 26.810 novos casos por ano, 643

Tipo 1 e 26.167 Tipo 2 (Falcão et al., 2001).

A longo prazo e segundo a American Diabetes Association (2006) implica grandes

danos: disfunção e falência de vários órgãos, progredindo para complicações

macrovasculares, retinopatia, nefropatia levando a insuficiência renal, neuropatia

periférica com riscos de úlceras nos pés, amputações entre outras. Em casos mais

graves pode desenvolver-se cetoacidose, ou um estado hiperosmolar não-cetónico

que pode conduzir ao coma e, na ausência de tratamento adequado, à morte. De

salientar que, antes do estabelecimento da hiperglicemia crónica que acompanha o

quadro clínico clássico da diabetes, passa por um estágio de distúrbios do

metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicémicos situados entre a

normalidade e a faixa diabética (Aiviertcan Diabetes Associaton – ADA -, 2004).

As complicações que podem advir da diabates mellitus incluem as complicações

agudas e crónicas. Dentro das complicações agudas, encontram-se a cetoacidose

diabética (CAD), e o coma hiperosmolar não cetonico (CHNC) podendo ter

complicações muito graves se não tratadas a tempo. Em relação às complicações

crónicas surgem as alterações ateroescleróticas: complicações microvasculares

(lesões dos pequenos vasos sanguíneos - retinopatia, nefropatia e neuropatia),

complicações macrovasculares (lesões dos grandes vasos sanguíneos - doença

coronária, cerebral, dos membros inferiores e hipertensão arterial), complicações

neuro, macro e microvasculares (Pé Diabético e outras complicações como disfunção

sexual e infecções) (Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, 2001, p.100).

Perante este panorama, a diabetes surge como alvo de Prevenção Primária Integrada,

exigindo um melhor conhecimento da doença. Assim, para melhor conhecimento da

doença, continuamos o seu estudo com o seu conceito e epidemiologia.

1.1 - DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Page 57: Tese Dissertao de Mestrado

Diversas tentativas de classificar a diabetes mellitus têm sido propostas baseadas no

Indíce de Massa Corporal, na idade, etiologia, evolução e no tratamento indicado.

Devido ao avanço tecnológico e novos conhecimentos científicos sobre a patologia

das várias categorias da diabetes, tanto o Expert Committee on the Diagnosis and

Classification e Association of Diabetes (constituído pela American Diabetes

Association) como a World Health Organization propuseram nova classificação da

diabetes e dos seus distúrbios.

A primeira classificação aceite de diabetes mellitus foi publicada, pela Organização

Mundial de Saúde em 1980 (World Health Organization, 1980) e, numa forma

modificada (World Health Organization, 1985), sendo aceite sendo utilizada

internacionalmente. Esta representou um compromisso entre classificação clínica e

etiológica e permitiu classificação de pessoas e doentes, mesmo quando causa ou

etiologia era desconhecida.

De acordo com a nova classificação é associado o conceito de estágios clínicos da

diabetes que variam desde a anormalidade, passando pela tolerância à glicose

diminuída e ou glicemia de jejum alterada, até à diabetes propriamente dita. Qualquer

dos estágios, pré-clínicos ou clínicos, pode caminhar em ambas as direcções,

progredindo para o estado diabético ou revertendo para a normalidade da tolerância à

glicose (Aiviertcan Diabetes Association, 2004).

Actualmente, segundo American Diabetes Association (2006) a diabetes mellitus está

classificada em quatro classes:

- Diabetes Tipo 1, resulta da destruição das células beta, que geralmente conduz a

uma deficiência absoluta de insulina.

- Diabetes Tipo 2, resulta de um defeito progressivo na secreção de insulina sobre

uma tendência oculta de resistência à insulina

- Outros tipos específicos de diabetes, devidos a outras causas (defeitos genéticos na

função das células βeta, defeitos genéticos na acção de insulina, doenças do

pâncreas exócrino, induzida por fármacos ou produtos quimicos)

- Diabetes Mellitus Gestacional, diagnosticada durante a gravidez.

A diabetes Tipo 1 representa 5-10% da população diabética e manifesta-se

essencialmente nas crianças e jovens, podendo também, ocorrer em adultos ou

idosos. As causas, embora ainda não totalmente esclarecidas, apontam para uma

alteração no sistema imunitário do doente, que desencadeia uma reacção auto-imune

Page 58: Tese Dissertao de Mestrado

com destruição das suas próprias células βeta com uma predisposição genética

múltipla e relacionada com factores ambientais ainda mal definidos (ADA, 2006). Ainda

que podendo diferir, geralmente o seu aparecimento é brusco e, principalmente

quando os valores de glicemia já são muito elevados, os sinais e sintomas como a

poliúria, a polidipsia, a polifagia e a perda de peso, podem tornar-se evidentes (Levy,

1999).

A diabetes Tipo 2, em que os indivíduos têm resistência à insulina e, em geral, uma

deficiência de insulina relativa, mais que absoluta, não dependendo da administração

de insulina exógena para a sua sobrevivência. A sua evolução é lenta e

frequentemente não dando qualquer sinal ou sintoma de forma que, quando é

diagnosticada, já tem alguns anos de evolução, podendo também coe-existirem

algumas complicações associadas. Ocorre mais tipicamente no adulto obeso,

representando 90-95% da população diabética (ADA, 2006).

Não se conhecendo etiologias específicas, as causas do seu aparecimento podem

estar relacionadas com uma tendência hereditária e com hábitos de vida menos

saudáveis como sendo a obesidade, o sedentarismo e uma alimentação incorrecta.

Outros factores de risco como a hipertensão, a hiperlipidémia, a diabetes gestacional,

as doenças do pâncreas e as doenças endócrinas podem aumentar a susceptibilidade

à diabetes Tipo 2 (American Diabetes Association, 2002; Associação Protectora dos

Diabéticos de Portugal, 2001; Duarte, 1997).

A categoria "Diminuição da Tolerância à Glucose" (ATG e AGJ) é classificada como

um estádio de anomalia da regulação da glucose e refere-se a um estádio metabólico

intermédio entre homeostase normal da glicose e diabetes, uma vez que pode ser

observada em qualquer situação de hiperglicemia com concentrações da glicose em

jejum que são inferiores às necessárias para diagnosticar diabetes mellitus, mas

superiores ao valor "normal" de referência, (igual ou superior a 6,1 mmol L -110 mg/ dL

- e inferior a 7,0 mmol L -126 mg/ dL) não sendo considerada diabetes (American

Diabetes Association, 2002).

A classe quatro, Diabetes Gestacional, inclui os grupos anteriormente classificados

como Deficiência Gestacional da Tolerância à Glucose (DGTG) e Diabetes Mellitus

Gestacional (DMG). Esta classificação implica um estádio de normoglicemia no qual

são classificadas as pessoas que apresentam evidências de um processo patológico

que pode conduzir a diabetes mellitus, ou nas quais ocorreu uma reversão da

hiperglicemia.

Page 59: Tese Dissertao de Mestrado

Os requisitos, para diagnósticar uma pessoa com sintomatologia grave e alta

hiperglicemia, são diferentes dos necessários numa pessoa assintomática com valores

de glicemia apenas ligeiramente acima do valor limite. Uma hiperglicemia grave

detectada em condições infecciosas, traumáticas, circulatórias ou outro pode ser

transitória e não deve por si só ser considerada como diagnóstico de diabetes.

O diagnóstico numa pessoa assintomática nunca deve ser feito com base num único

valor anormal de glicemia, é indispensável pelo menos mais um teste à glicose com

resultado positivo, quer em jejum, ao acaso ou numa prova de tolerância à glicose oral

(PTGO) e vigilância até confirmação. Nestes casos é fundamental ter em consideração

alguns factores adicionais tais como etnia, história familiar, idade, obesidade e

patologias concomitantes, antes de fazer o diagnóstico.

O diagnóstico clínico de diabetes é, muitas vezes, sugerido pela presença de sintomas

como o aumento de sede e do volume urinário, infecções recorrentes, perda de peso

inexplicável e, em casos graves, sonolência e coma. Os novos critérios de diagnóstico

de diabetes mellitus são a diminuição do valor de diagnóstico da concentração

plasmática da glicose em jejum de 126 mg/dl e valores superiores, ou sintomas de

diabetes e uma glicose plasmática ao acaso de 200 mg/dl e valores superiores (ADA,

2006). Na diabetes Tipo 2 é a forma mais comum da diabetes qualquer uma delas

pode ser predominante, geralmente, ambas estão presentes no momento em que esta

forma de diabetes se manifesta clinicamente.

O tratamento do diabetes Tipo 2 baseia-se em estratégias de educação e de

modificações do estilo de vida que incluem a suspensão do fumo, aumento da

actividade física, hábitos alimentares saudáveis e, se necessário, uso de antidiabéticos

orais. Entre os objectivos do tratamento do doente diabético Tipo 2, destacam-se com

frequência na literatura, os seguintes: uma adequada compensação metabólica de

modo a prevenir a descompensação aguda (hipoglicemia, cetoacidose), evitando ou

minimizando os riscos de complicações tardias; retardar ou evitar o aparecimento ou a

progressão das complicações tardias; proporcionar ao paciente bem-estar físico,

psicológico e social; contribuir para melhorar a qualidade de vida e oferecer

terapêutica educacional sobre diabetes.

Page 60: Tese Dissertao de Mestrado

De acordo com as recomendações do Grupo de Estudos da Diabetes da Associação

Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG), o tratamento da diabetes Tipo 2

inclui aspectos importantes como:

- Controlo da diabetes – Modificações do estilo de vida (hábitos alimentares

saudáveis, exercício físico, redução da ingestão de álcool e abstinência tabágica;

- Tratamento oral e se necessário tratamento insulínico;

- Tratamento dos factores de risco independentes (redução da tensão arterial

para valores iguais ou inferiores a 130/85 mmHg nos doentes sem nefropatia e

redução dos valores de LDL.c (lipoproteínas de baixa densidade) para valores

iguais ou inferiores a 100 mg/dl (Associação Portuguesa dos Médicos de Clinica

Geral, 2002).

O peso corporal também é um factor importante para a regulação do tratamento na

diabetes, sendo o Índice de Massa Corporal (IMC) a medida que permite definir o peso

excessivo e a obesidade - IMC é superior no sexo feminino a 26 Kg/m2 e no sexo

masculino a 27 Kg/m2 -. (Grupo Europeu de Consenso para a Diabetes, 1993; Duarte,

2002). Um Índice de massa corporal superior a 25 Kg/m2 é considerado peso

excessivo, superior a 30 Kg/m2 é obesidade (Duarte, 2002).

A American Diabetes Association (2002) preconiza que todo o plano de tratamento a

instituir, deva ser individualizado, resultando de um esforço comum entre o diabético, a

sua família e a equipa de saúde. O tratamento da diabetes Tipo 1 com insulina

injectável é imprescindível. Em relação ao tratamento da diabetes Tipo 2, a mudança

no estilo de vida, o combate ao stress, a prática regular de exercício físico, o controlo

periódico de peso e o combate à obesidade e ao sedentarismo, tornam-se medidas

essenciais no controlo da diabetes e na prevenção das suas complicações.

O esquema terapêutico na diabetes assenta basicamente na chamada Tríade

Terapêutica, que inclui a alimentação, o exercício físico e a medicação. Estes três

pilares assumem igual importância dos dois tipos de diabetes e o desequilibro de um

deles reflecte-se directamente nos outros, impedindo que o tratamento seja eficaz

(Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, 2001; Duarte, 1997). Assim, a

educação torna-se o aspecto mais importante no controlo do doente diabético, pois

esta interage simultaneamente com os três pilares.

De facto, a comunidade científica tem vindo a alertar para o facto dos estilos de vida

praticados nos países desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento, poderem

Page 61: Tese Dissertao de Mestrado

contribuir de forma inquestionável para o aumento da incidência e prevalência da

diabetes. Aliás, observa-se que cerca de 80% destes doentes têm excesso de peso

(Cox & Gonder-Frederick, 1992) e, sabendo que a prevalência desta patologia

aumenta paralelamente com a obesidade, a sua redução confere benefícios de saúde

e, especificamente nos diabéticos Tipo 2, melhora o seu controlo glicémico (Leong &

Weston, 2001; Santiago & Mesquita, 1999).

Quadro 1 - Recomendações do controlo glicémico para adultos diabéticos

Controlo glicémico Objectivo

HbA1c <70%

Glicose plasmática capilar pré-prandial 90 – 130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l

Glicose plasmática capilar pós-prandial máxima <180 mg/dl (menor 10,0mmol/l)

Tensão arterial < 130/80mmHg

Lipidos:

LDL

Triglicéridos

HDL

<100 mg/dl (< 2,6 mmol/l);

< 150 mg/dl(< 1,7 mmol/l);

> 40 mg/dl (> 1,1mmol/l)

Fonte: Guia Clínico Prático da Diabetes (American Diabetes Association, 2006)

Os estudos clínicos prospectivos demonstraram o valor do rigoroso controlo glicémico

como parte integrante da estratégia terapêutica através do autocontrolo da glicemia

sanguínea e da determinação da hemoglobina glicosilada (HbA1c) de acordo com o

controlo glicémico do diabético, contribuindo para uma diminuição das taxas de

retinopatia, nefropatia e neuropatia (ADA, 2006). Assim, qualquer plano de tratamento

deve reconhecer a educação para o autocontrolo como um componente integral de

assiatência ao diabético.

Page 62: Tese Dissertao de Mestrado

2 - PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA DIABETES MELLITUS

O Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus tem como objectivos:

- Promover a formação actualizada em diabetologia dos profissionais que fazem

parte do programa;

- Cumprir os objectivos de St. Vincent;

- Implementar medidas de prevenção primária, secundária e terciária;

- Promover a integração dos cuidados prestados aos diabéticos, através da

complementaridade técnica dos recursos necessários;

- Promover a prestação de cuidados de qualidade (Direcção Geral da Saúde,

1995).

Da reunião de St. Vincent (1989), realizada em Itália e organizada pela Organização

Mundial de Saúde (OMS) e pela Federação Internacional da Diabetes (IDF), resultou a

famosa Declaração de St. Vincent, que preconiza como objectivos gerais:

- A melhoria constante da saúde, especificamente da qualidade e quantidade de

vida;

- A prevenção e tratamento da diabetes e das suas complicações, intensificando

a investigação nesta área. (Grupo Europeu de Consenso para a Diabetes

Mellitus Não Insulino Dependente, 1993, p. 5).

No âmbito dos objectivos do tratamento da diabetes, outras recomendações são

divulgadas no sentido de aliviar os sintomas mediante controlo metabólico: melhorar a

qualidade de vida mediante a prevenção das complicações agudas e crónicas e das

modificações no estilo de vida; diminuir a mortalidade; tratar as doenças intercorrentes

da diabetes, (Grupo Europeu de Consenso para a Diabetes Mellitus Não Insulino

Dependente, 1993). Portugal incluído nessa reunião, assim como os restantes países,

aceitaram estas recomendações, investindo simultaneamente no sistema de vigilância

epidemiológica sobre a diabetes, de modo a traçar objectivos de acordo com as

necessidades identificadas.

No percurso de evolução do primeiro programa de luta contra a diabetes, que remonta

no nosso país, a 1973 e após Portugal ter subscrito, em 1989, a Declaração de St.

Vincent, foram sucessivamente criadas, em 1992, 1995 e 1998, novas estratégias

nacionais de combate a esta doença. Uma série de medidas têm vindo a ser

desenvolvidas na área da prevenção da diabetes e das suas complicações. Em

Portugal, o Ministério da Saúde tem vindo a seguir medidas específicas, inseridas na

Page 63: Tese Dissertao de Mestrado

actualidade da política de saúde da Organização Mundial de Saúde. Assim, um dos

objectivos gerais do Ministério da Saúde (1999, p. 49) para 2002 era “Proporcionar, a

todos os diabéticos, o acesso a todas as vertentes do Programa Nacional de Controlo

da Diabetes ”.

Este programa, elaborado de acordo com os objectivos previstos pela declaração de

St. Vincent, inclui a implementação do guia do diabético, o aperfeiçoamento do

sistema de informação, a prevenção primária, a prestação de cuidados, reforçando

programas e acções de informação dirigidas ao doente diabético de modo a

responsabilizá-lo no seu auto controlo. A prevenção com acompanhamento rígido e

educação dos pacientes e dos profissionais de saúde, pode prevenir até 85% dos

casos de amputação. A meta da Organização Mundial da Saúde é uma redução de

50% das taxas de amputação.

Correspondeu ainda ao estabelecimento de uma parceria, assente num pacto de

solidariedade, consolidada num protocolo de colaboração em Outubro de 1998, pelo

Ministério da Saúde, indústria farmacêutica, agentes de distribuição de produtos

farmacêuticos, farmácias, profissionais de saúde e diabéticos, com o principal

objectivo de melhorar a acessibilidade aos materiais de autovigilância e tratamento do

diabético. O referido protocolo de colaboração extinguiu-se em Dezembro de 2002,

tendo sido efectuado um aditamento para a sua prorrogação até Junho de 2003. A

avaliação do referido protocolo permitiu concluir, através da diminuição anual do

número de internamentos hospitalares por descompensação diabética, que se

começou a verificar, que os diabéticos terão aumentado a sua autovigilância.

O Ministério da Saúde reconhece, ainda, a necessidade de serem aumentados

esforços dos gestores dos serviços de saúde, dos médicos, dos enfermeiros e dos

diabéticos no sentido de serem adequadas, ao quadro das actuais reformas do

Serviço Nacional de Saúde, novas estratégias que permitam, no futuro imediato, obter

maiores ganhos em saúde, através de uma redução das principais complicações da

diabetes. Neste sentido, o Ministério da Saúde determina que sejam elaboradas:

- Propostas normativas e orientações de carácter técnico, científico e estratégico

que promovam a redução das principais complicações da diabetes, incluindo no

que respeita à inovação terapêutica e tecnológica;

- Propostas de criação dos suportes de informação necessários à monitorização

do Programa de Controlo da Diabetes Mellitus;

Page 64: Tese Dissertao de Mestrado

- Propostas de necessidades formativas de médicos, farmacêuticos e

enfermeiros no âmbito do Programa de Controlo da Diabetes Mellitus;

- Propostas de necessidades formativas dos diabéticos, no que se refere à

educação terapêutica para o autocontrolo da diabetes;

- Propostas de acordos, protocolos e parcerias estratégicas com entidades de

diversos sectores, com vista à melhor prossecução dos objectivos constantes do

Programa;

- Elaboração periódica de estudos epidemiológicos, com representatividade

nacional, sobre a prevalência da diabetes em Portugal;

- Avaliação anual do desenvolvimento regional e nacional dos rastreios

sistemáticos da retinopatia diabética, nefropatia diabética e Pé Diabético e do

desenvolvimento da implementação de consultas hospitalares de alto risco

obstétrico para a diabetes;

- Avaliação anual dos ganhos de saúde obtidos, a nível nacional, em termos de

redução do número de cegueiras por retinopatia diabética, de amputações major

dos membros inferiores, de casos de insuficiência renal terminal e de acidentes

cardiovasculares em diabéticos;

- Avaliação anual da evolução dos consumos das tiras-reagentes para pesquisa

de glicemia, glicosúria e cetonúria e das lancetas, seringas e agulhas para

vigilância e tratamento da diabetes;

- Avaliação anual do impacte financeiro da aplicação das medidas propostas.

Assim, é importante utilizar metodologias activas, que apelem à criatividade, que não

sejam apenas cognitivas, mas que envolvam aspectos emocionais, assim como a auto

estima e motivação dos indivíduos. É importante todo o contributo que os métodos e

técnicas possam fornecer, no entanto deve-se ter presente que a aprendizagem

resulta da soma de todas as influencias que colectivamente determinam os

conhecimentos, as crenças, as atitudes e os comportamentos relacionados com a

promoção, manutenção e recuperação da saúde (Ministério da Saúde, 2002).

Tendo sido a Educação para a Saúde aceite em muitos países como parte integrante

do tratamento da diabetes, durante muitos anos só um número reduzido de pessoas

com diabetes não insulino-dependentes é que recebiam ensino adequado. No começo

dos anos 80, um grupo de organizações dedicadas à diabetes elaboraram as Normas

Nacionais para Programas de Educação do paciente diabético. Em 1993, um grupo de

trabalho fez a revisão destas normas e denominou-as de “Normas Nacionais para

Programas de Educação no Autocuidado da Diabetes”. A American Diabetes

Page 65: Tese Dissertao de Mestrado

Association (2002) desenvolveu directrizes úteis para planear qualquer tipo de ensino

a utentes diabéticos:

-Explicação dos aspectos gerais da diabetes Mellitus, classificação, sintomas,

diagnóstico e tratamento;

-Desenvolvimento de um plano de alimentação, explicação da interacção entre

consumo de alimentos e actividade física;

-Monitorização da glicemia e corpos cetónicos na urina;

- Instrução sobre a acção de insulina ou os hipoglucemiantes orais, tipos de

tratamento a técnica de injecção;

- Explicação sobre os ajustes de insulina, incluindo os estabelecimento de

objectivos de glicemia e concentração de hemoglobina glucosilada, os benefícios

e riscos de melhor controlo da glicose.

- Instrução sobre sintomas, tratamento e prevenção da hipoglicemia e

cetoacidose diabética, revisão das directrizes para os dias em que está doente e

métodos de urgência, como a administração de glucagón.

- Análise das complicações crónicas, incluindo a prevenção, detecção,

tratamento e reabilitação; revisão da importância dos cuidados regulares dos pés

e da pele;

- Ajuda da adaptação psicológica necessária para viver com a doença crónica e

importância do apoio familiar;

- Estratégias de mudanças de conduta, estabelecimentos de objectivos, redução

de factores de risco e resolução de problemas;

- Explicação dos estudos actuais de investigação e sua aplicação, relevância dos

cuidados, a educação e tratamentos actuais.

Apesar de existirem populações com grande número de doenças crónicas, onde se

organizam programas de educação para a saúde, presume-se que exista um grande

número de pessoas com pouco acesso a esta informação. O ensino sobre diabetes

tem oportunidades de acreditação dos programas e certificação dos profissionais e ao

mesmo tempo incorporar métodos reconhecidos para facilitar a mudança de

comportamentos (Redman, 2003). Várias abordagens têm sido feitas para ajudar o

utente a lidar com o reconhecimento e controlo de sintomas, no entanto a maioria dos

utentes não fazem uso dessas abordagens, apesar disso o sucesso dos doentes com

diabetes tem demonstrado o que se pode conseguir com investigação, políticas,

padrões e serviços de apoio de controlo da diabetes.

Page 66: Tese Dissertao de Mestrado

CAPITULO III - O IDOSO COM PÉ DIABÉTICO E A EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

1 - A DIABETES NO IDOSO

A diabetes é uma das doenças importante na população de idade avançada, estando

presente em pelo menos 20% dos indivíduos com mais de 65 anos. Este grupo etário

com diabetes têm maior taxa de mortalidade precoce, incapacidade funcional e

doenças coexistentes especialmente pelas suas complicações como a hipertensão e

acidente vascular cerebral que os indivíduos sem diabetes (ADA, 2006). Apresenta

risco de complicações tardias e é provável que o indivíduo tenha tido hipoglicémia

assintomática não detectada durante vários anos antes de ser feito o diagnóstico.

Embora neste grupo etário também se diagnostiquem alguns casos de diabetes Tipo

1, na grande maioria trata-se de diabetes Tipo 2.

Quanto à etiologia da diabetes no idoso, existem muitos factores importantes na

fisiopatologia da hiperglicémia que podem contribuir para o aparecimento de uma

elevada taxa de diabetes Tipo 2, como a deterioração das funções das células Beta

pancreáticas causada pela idade e a deterioração da acção de insulina. Por outro lado

o aumento de tecido adiposo corporal e/ou uma diminuição da massa muscular e

diminuição da actividade física neste grupo etário contribui também para a insulino-

resistência. Ainda, a prevalência de outras doenças coexistentes e o uso de

determinados fármacos podem de igual modo contribuir para o aparecimento de

hiperglicémia (Duarte, 1997).

Em termos de saúde pública, este enigma tem cada vez maior importância dado que a

população idosa continua a aumentar. A prevalência da diabetes vai pois aumentando

à medida que a idade avança. Assim, enquanto que a diabetes Tipo 1 tem uma

prevalência de cerca de 4% no grupo etário dos 30-40 anos, sobe para 10% aos 60

anos e 20% aos 80 anos de idade. A tolerância Diminuída à Glicose (TDG) na

população em geral é de 10%, nos idosos sobe para 20% (Sagreira, 2002). Destes

números podemos dizer que urge fazer o diagnóstico precoce da diabetes neste

grupoetário.

O diagnóstico da diabetes no idoso pode fazer-se através de análises clínicas de

rotina sem sintomatologia, com quadro clínico (cansaço, emagrecimento, polidípsia,

poliúria ou polifagia, ou ainda por, manifestações isoladas ou em associações, como

Page 67: Tese Dissertao de Mestrado

por exemplo balanites, vulvovaginites, ou infecções urinárias de repetição, etc). Casos

existem em que a diabetes se manifesta no decurso de uma intercorrência grave,

como o enfarte do miocárdio ou de um acidente vascular cerebral, apresentando-se

sobre a forma de cetoacidose (Sagreira, 2002).

Ainda segundo o mesmo autor, a abordagem do idoso deve ser feita no seu “todo” e

não em termos de glicémia. É importante conhecer o seu contexto familiar e social em

que está inserido, bem como os factores físicos e psíquicos relacionados com a idade.

É fundamental, perante o diagnóstico de diabetes no idoso, fazer uma apropriada

psicoterapia de apoio, ao indivíduo e família. Em caso de não haver família é

necessário obter apoio domiciliário ou um centro de dia onde alguém se envolva na

sua terapêutica. Menos importante é conhecer a sua condição económica, que outras

patologias e terapêuticas fazem, se há perda de visão, dificultando ou impossibilitando

a autovigilância e administração de terapêutica.

Embora a tolerância à glicose vá diminuindo com a idade, os critérios de diagnóstico

são iguais aos do adulto, no entanto, dado que a glicémia aumenta com a idade terá

que se ter muita precaução, podendo delimitar negativamente o doente e toda a sua

família. Os critérios de diagnóstico segundo a American Diabetes Association (2002)

são: sintomas clássicos e glicemia plamática ocasional maior ou igual a 200 mg/dl

(11.1 mmol/l) ou Glicemia plamática jejum maior ou igual 126mg/dl (7.0 mmol/l), ou

ainda, glicemia plasmática maior ou igual 200mg/dl, às 2h após sobrecarga de 75 g de

glicose oral. Qualquer um destes critérios deverá ser confirmado por uma segunda

confirmação. Depois de se fazer o diagnóstico, é importante pensar num plano de

tratamento, nomeadamente no que respeita à alimentação, educação e exercício

físico.

Tratamento da diabetes mellitus no idoso

O estabelecimento de um plano de tratamento a longo prazo para um diabético idoso

deve ter em conta a esperança de vida, disponibilidade dos serviços de apoio,

problemas económicos, problemas de saúde coexistentes como trantornos

psiquiátricos e cognitivos, complicações da diabetes, limitação do estado funcional e

outros. É também importante ter em conta factores importantes existentes nestas

idades como sendo a má dentição, alterações reumatismais, alterações do gosto,

vista, olfacto e diminuição da audição, conduzindo a dificuldade na comunicação, na

preparação dos alimentos.

Page 68: Tese Dissertao de Mestrado

A intervenção dietética com redução de peso num diabético idoso obeso melhora a

hiperglicémia, reduzindo a resistência à insulina. A alimentação tem que ser bem

recomendada, tomando em consideração os seus gostos, disponibilidades

económicas, possibilidades de confecção, tentando modificar o menos possível os

seus hábitos de toda uma vida, que têm a ver, muitas vezes com questões culturais,

sociais e religiosas. Há muitas vezes neste grupo etário anorexia por solidão, por

depressão e até favorecida pelas alterações do olfacto e paladar que surgem nestas

idades. Assim, leva-nos a que cada caso seja único, procurando a maior simplicidade

possível nos esquemas propostos (Sagreira, 2002).

A educação do idoso, em face destes problemas é mais difícil, mais demorada,

exigindo mais paciência e mais tempo. É importante o ensino dos cuidados de higiene,

nomeadamente com os pés onde quase sempre é necessária a ajuda de terceiros

para tratar de calosidades, cortar unhas, vigiar o aparecimento de lesões, etc. A

autovigilância, ou em caso de impossibilidade, a mesma deve ser feita por terceiros,

nunca deve ser dispensada. A monitorização da glicemia no domicílio tem-se tornado

nos últimos anos mais acessível graças aos aparelhos de leitura, havendo um maior

rigor na determinação. Um idoso que vive só e não consegue aprender, deverá

recorrer ao Centro de Saúde para a determinação da glicemia.

O exercício físico, associado a um regime alimentar adequado, pode ser suficiente, em

muitos casos, para um equilíbrio satisfatório. O exercício físico leva a uma melhoria do

metabolismo glucídico, por redução da insulino-reseistência relacionada com a idade,

e aumento da sensibilidade periférica à insulina. Por outro lado, pode também conduzir

a diminuição do tecido adiposo, aumento de massa muscular, melhoria da hipertensão

arterial e da dislipidémia, prevenindo desta forma complicações graves. No entanto, há

limitações à prática de exercício na presença de doença cardiovascular, osteoartroses,

doença vascular cerebral. Nestes casos terá que ser adaptado a todos os problemas

presentes. A marcha é o mais recomendado nestas idades. Essencialmete deve-se

lutar e investir numa educação do idoso diabético logo após o seu diagnóstico, de

modo a manter um equilíbrio glicemico e prevenir os factores de risco. Levá-lo a

adquirir hábitos de vida saudável, o que por vezes se consegue com hábitos de lazer.

O sucesso resulta do estabelecimento de uma interacção positiva entre equipa de

saúde, doente e família (Sagreira, 2002).

Complicações da diabetes no Idoso

Page 69: Tese Dissertao de Mestrado

Como complicações da diabetes, mais frequente e grave destaca-se a neuropatia nas

suas formas sensitiva, motora e autonómica que determina o pé neuropático, que pela

ausência de dor, silencia a instalação e progressão das lesões. Em consequência da

neuropatia diabética, surgem modificações que podem ser de uma forma súbita

relacionada com traumatismos, ou de uma forma lenta e progressiva relacionada com

o processo degenerativo de todas as suas estruturas e na presença de neuropatia

sensitiva, estas modificações progridem, sem percepção do próprio. As úlceras do pé,

frequentemente, passam despercebidas pelos profissionais de saúde, quando

poderiam ser detectadas e tratadas através da observação aos pés.

Podemos também verificar pela literatura a relação da neuropatia com a duração da

doença (15% após 20 anos ou 50% após 25 anos de doença) e com a idade do

doente, sendo mais frequente se a diabétes se manifesta depois dos 40 anos de idade

(Carvalho, 1997, in Duarte 1997). É assim, uma complicação mais frequente na

diabetes de longa duração. Neste contexto torna-se urgente e cada vez mais evidente

uma estratégia que inclua a educação da pessoa diabética e do pessoal de

enfermagem, tratamento multidisciplinar visando a redução do desenvolvimento e

progressão das lesões do pé e amputações e benefícios para a pessoa diabética e

seus familiares, bem como para o orçamento do estado.

Na observação dos pés ao doente deve-se identificar factores de risco como sendo:

- alterações primárias da estática - pé plano, dedos em martelo, hallux valgus,

devendo ser feita a correcção adequada;

- Má higiene, sapatos inadequados, corte de unhas errado;

- Micoses interdigitais - ensino dos cuidados de higiene e tratamento antifúngico;

- História de claudicação ou ausência de pulsos - é indispensável o reforço da

educação dos cuidados com o pé;

- História de parestesia e/ou a detecção de alterações da sensibilidade;

- A presença de calosidades que garantem a presença de anomalias nas

pressões obrigando à sua remoção bem como à correcção/alívio dessas

pressões (Caldeira 1997).

O aconselhamento para prevenir complicações de neuropatia é fundamental:

lavagem com água tépida e diária, secagem rigorosa, especialmente nos espaços

interdigitais, aplicação de creme hidratante, sem passar na zona interdigital; tratar

calosidades com pedra-pomes, lima de cartão; tratar as unhas, não cortar demasiado

rentes, nem com cantos arredondados, evitar as tesouras utilizando de preferência

Page 70: Tese Dissertao de Mestrado

uma lima, não as deixando crescer; tratar micoses, usar palmilhas adaptadas para

corrigir as alterações de estática (Caldeira, 1997).

A vasculopatia diabética ou pé isquémico caracteriza-se pela ausência de pulsos à

palpação (artérias pediosas e tibial), um aumento da ateriosclerose, sempre bilateral,

atingindo mais as artérias abaixo do joelho e sempre sensível à dor. A úlcera do pé

isquémico é diferente da do pé neuropático, com uma placa de necrose em qualquer

ponto de pressão.

À Observação deparamo-nos com unhas deformadas, grossas sem brilho, palidez,

diminuição da temperatura, atrofia muscular, ausência de pulsos, rarefacção pilosa;

eminências ósseas, necroses em zonas de pequenos traumatismos, pontas dos

dedos, bordos dos calcanhares sendo dolorosas, secas e de bordos finos. A

observação dos pés é uma parte essencial, no tratamento, se bem que por vezes,

negligenciada podendo através de um bom exame físico detectar-se a maioria das

lesões ulcerosas e pré-ulcerosas, avaliar as suas causas e identificar os doentes em

risco de virem a ter problemas no futuro e programar-se o tratamento. Deve fazer-se a

observação da ponta para a região mais próximal procurando sinais de ulceração,

maceração, eritema, fissuras e calosidades. Devem ser observados todos os espaços

interdigitais e unhas. Os principais locais de alterações são os correspondentes às

cabeças dos metatarsos, nós dos dedos, calcanhares e maléolos (Caldeira, 2002).

O Aconselhamento deve ser feito em relação à higiene como referida anteriormente

para a neuropatia. As meias devem ser lisas e sem costuras, sapatos largos,

maleáveis, sem costuras internas, sendo de preferir os de atacador e de sola de

borracha, o exercício com marcha lenta parando à menor dor e exercício de Burguer -

deitado, elevar os membros e fazer movimentos de flexão e extensão do pé. (Caldeira

et. al, 2002). A educação do doente visa também o reconhecimento de lesões

dérmicas no pé ou perna.

A vigilância do pé, a educação do diabético, levando a que adopte medidas

preventivas de cuidados de higiene e auto-observação permitirão a detecção precoce

do risco, sua prevenção ou correcção. É importante fazer acompanhamento do

diabético e fazer a prevenção de amputação através de: inspecção regular -1º

consulta e depois anualmente; identificar o pé de risco; educação do diabético e

família nos cuidados a ter com os pés; uso de calçado adequado; tratamento da

patologia não ulcerativa, calos e unhas.

Page 71: Tese Dissertao de Mestrado

Em relação à prevenção de complicações da diabetes, é importante distinguir no idoso

uma diabetes recém diagnosticada de uma diabetes de longa duração, na medida em

que o aparecimento das complicações está relacionado com o grau e duração da

hiperglicemia. O idoso com diabetes de longa duração está mais sujeito a essas

complicações, pois a reduzida esperança de vida já não permitirá o seu aparecimento.

Outras complicações não menos importantes consideram-se:

- factores químicos correspondentes aos calicidas e pomadas agressivas;

- traumatismos físicos causados pelo calor, botijas, lareiras;

- factores mecânicos referentes à contusões e às hiperpressões em

consequência da falta de sensibilidade, deformações dos pés e uso de calçado

inapropriado;

- infecção permite a rápida evolução das lesões para necrose, gangrena e

amputação;

- retinopatia diabética;

- nefropatia;

- hipertensão e dislipidémia;

- sedentarismo;

- tabagismo;

- condições socioeconómicas (Pereira, 2005).

As complicações vasculares seja a microangiopatia, seja a aterosclerose dos grandes

vasos mais marcada e precoce, levam a internamentos sucessivos. A complicação

aguda que mais surge nestas idades é a hipoglicemia, constituindo uma ameaça à

vida dos idosos levando ao coma, crise convulsiva ou psicose aguda, precipitar

acidentes cardivasculares como o enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

É assim, de extrema importância e obrigatório fazer a prevenção da hipoglicemia,

fazendo ensino ao doente e família referente à prevenção e seu tratamento (Sagreira,

2002). A organização dos cuidados de saúde é fundamental na prevenção e

tratamento das complicações dos pés dos diabéticos independentemente do seu

estatuto social.

1.1 – O IDOSO COM PÉ DIABÉTICO

Page 72: Tese Dissertao de Mestrado

A diabetes depois de instalada, seja de uma forma súbita ou lenta pode evoluir para

complicações, indo interferir em todas as estruturas do pé com repercussões

morfológicas e funcionais, podendo evoluir para Pé Diabético, necrose, gangrena e

amputação de uma forma silenciosa e assintomática.

As complicações do pé são um dos problemas mais graves e dispendiosos da

diabetes mellitus e constituem a razão mais comum para internamento das pessoas

com esta patologia e, não raro, o custo do tratamento para um único problema do pé

excede o custo anual total para o controlo ambulatório da condição metabólica do

indivíduo (Levin, 1995). Um estudo realizado por Rojas (2003) demonstra que a

permanência hospitalar dos diabéticos nos Estados Unidos é superior a um mês e que

44% dessas pessoas ficam hospitalizados por mais de 3 meses.

Pé Diabético é uma entidade multissistémica, com componentes neurológicos,

vasculares, osteoarticulares e infecciosos em graus de associação variável que se não

for precocemente diagnosticada e tratada, leva a uma alta percentagem de

amputações com consequências graves a nível pessoal, familiar e social (Horta &

Pinto, 2004). De acordo com a Circular Normativa de 24/04/2001 da Direcção Geral da

Saúde, é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus, sendo o principal

motivo de ocupação das camas hospitalares pelas pessoas portadoras de diabetes e o

responsável por 40 a 60% de todas as amputações efectuadas por causas

traumáticas.

O International Consensus on the Diabetic Foot (2001) considera o Pé Diabético como

o conjunto de alterações ocorridas no pé, decorrentes de neuropatia, micro e

macrovasculopatias e aumento da susceptibilidade à infecção, devido às alterações

biomecânicas que levam a deformidades e surge na sequência das complicações

tardias da diabetes.

Em Portugal a diabetes é considerada a segunda causa de amputações “major”

unilateral dos membros inferiores e a primeira causa de amputações “minor” e “major”

bilatarais, sendo que o número de amputações major seja calculado em 300 por ano

(Pereira, 2004). Estima-se ainda que, em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca

de 1200 amputações não traumáticas dos membros inferiores, resultando num esforço

acrescido do membro remanescente, que iniciará problemas em apenas um ano e

meio, quer se tenha provido ou não de prótese o membro amputado.

Page 73: Tese Dissertao de Mestrado

Estudos epidemiológicos mostram que a úlcera do Pé Diabético precede 85% das

amputações dos diabéticos. Pelo menos 50% das pessoas diabéticas de longa

duração desenvolvem complicações neurológicas, uma vez que a neuropatia é

raramente diagnosticada antes do quinto ano da doença, nos doentes diabéticos Tipo

1. Em estudos realizados com doentes diabéticos Tipo 2, foi detectada neuropatia em

8% no momento do diagnóstico, atingindo os 40% a 50% ao fim de 20 anos da doença

(Kozak, 1996; Armstrong, 1998; Pereira, 2004)). Ortegon et al. (2004) num estudo

sobre prevenção e tratamento do Pé Diabético, afirmam que 80% das amputações são

precedidas de úlceras nos pés. Num outro estudo, Pedrosa et al. (1998) referem que a

prevalência da neuropatia sensitivo-motora periférica crónica é de 30 a 70% e a da

doença vascular periférica é de 10 a 20% e cerca de 80 a 90% das úlceras são

originadas por traumas extrínsecos.

Com os avanços da medicina, tem sido possível prolongar a esperança média de vida

das pessoas diabéticas. Assistimos ao aparecimento de complicações micro e

macrovasculares da doença nomeadamente alterações morfo-funcionais do pé,

entidade tão conhecida como Pé Diabético. A sua prevenção é o principal tratamento.

Alguns aspectos são decisivos na redução da incidência de úlceras e das amputações

dos membros inferiores devendo os diabéticos serem informados sobre esta

complicação, da sua evolução e das suas consequências. A educação dos doentes

diabéticos relativamente aos cuidados a terem com os pés, o acompanhamento

regular, a melhoria do controlo glicemico pode reduzir a incidência de complicações do

Pé Diabético. Assim, os doentes devem receber informação de forma a tornarem-se

membros activos das equipas que os cuidam e não terem apenas uma atitude passiva,

pois comportamentos correctos podem reduzir de forma significativa o risco de úlcera

do Pé Diabético.

A literatura mostra que para controlar a infecção implicam o encorajamento do

diabético para a auto-monitorização das glicemias com vista a obtenção de um bom

controlo metabólico. A observação dos pés deve ser feita em todas as oportunidades e

o reforço da educação sobre higiene, tratamento de calosidades e hidratação devem

ser igualmente reforçadas bem como a protecção dos pés, com calçado adequado. O

exercício físico, o controlo da tensão arterial, a redução dos lípidos também são muito

importantes para combater a insuficiência arterial.

Segundo o Consenso Internacional do Pé Diabético (2001), os cinco pilares para os

cuidados adequados com os pés baseiam-se em: observação dos pés frequente;

Page 74: Tese Dissertao de Mestrado

identificação dos mais propensos a desenvolver lesões; conscientização do diabético,

família e dos profissionais da saúde sobre a importância de um exame pormenorizado

para a saúde dos pés; utilização de meias e sapatos adequados, evitando o

aparecimento de traumatismos e, por último, o tratamento das patologias não

ulcerativas.

A educação é uma estratégia essencial na redução das condições de risco para a

morbilidade do membro inferior e prevenção da perda do mesmo. Acções desta

natureza justificam-se porque num período de três anos, após uma amputação dos

membros inferiores a percentagem de sobrevida do indivíduo diabético é de 50% e no

prazo de 10 anos o índice de mortalidade é de 39% a 68% (Zavala & Braver, 2000;

Pedrosa et al., 2001).

Para Silva & Tozzi (1999), o factor fundamental no sucesso do tratamento dos

diabéticos com alteração dos membros inferiores consiste no reconhecimento da

situação clínica apresentada. O pé com pele seca e com fissuras hoje, poderá ser o pé

com gangrena amanhã. É evidente que as complicações crónicas da diabetes, em

especial o Pé Diabético, são a maior causa de morbilidade e mortalidade das pessoas

diabéticas, implicando em consequências clínicas e socioeconómicas. Porém, é

possível prevenir o surgimento dessas lesões, por meio de atitudes voltadas para a

educação, tais como, cuidados com os pés no domicílio, redução de factores de riscos

e realização de exames anuais completos (Zavala & Braver, 2000; Pedrosa et al.,

2001).

As úlceras e as amputações dos pés são as principais causas de morbilidade,

incapacidades, custos emocionais e físicos para as pessoas portadoras de diabetes. O

reconhecimento e tratamentos precoces dos factores de risco podem prevenir ou

retardar o aparecimento de prognósticos adversos (ADA, 2006). O tratamento ideal do

Pé Diabético requer uma abordagem multidisciplinar, é importante para um bom

prognóstico para as pessoas com úlceras no pé ou pés de alto risco, fazer

anualmernte um exame completo do pé e proporcionar educação sobre cuidados

pessoais ao pé a todos os diabéticos de modo a identificar factores de risco.

Para prevenir todos estes problemas é fundamental a educação do diabético. A

educação para a saúde tem vindo a ser internacionalmente reconhecida como parte

integrante dos esforços para prevenção da doença, sendo uma parte essencial da

prática de todos os profissionais de saúde. A prática de Educação para a Saúde

Page 75: Tese Dissertao de Mestrado

baseia-se num conjunto de teorias, de resultados de investigação e em competências

que devem ser aprendidas e aplicadas. Passaremos de seguida a descrever algumas

dessas teorias.

Page 76: Tese Dissertao de Mestrado

2 - EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

Sucessivas reuniões internacionais apelam à implementação de actividades de

educação para a saúde, apoiando-se na evolução do conceito de saúde, entendido

como um recurso, um estado positivo de bem-estar individual e comunitário.

Perspectivam a educação para a saúde como processo de capacitar os indivíduos e

comunidades a aumentar o controlo sobre os factores que determinam a saúde

através de diferentes meios e formas de actuação permitindo decisões informadas,

livres, responsáveis em defesa da saúde.

A orientação para se atingir o bem-estar pode ser adquirida através do processo de

educação para a saúde, sendo este um acto interminável, em que o seu principal

objectivo fundamenta-se na formação permanente e no exercício do sentido da

responsabilidade. Na permanente e incessável busca de uma definição para

“educação para a saúde” ressalva-se a incidência de opiniões na relação saúde/bem

estar o que implícita educação para a saúde como fundamento para o bem-estar do

indivíduo que por sua vez proporcionará um bem-estar comunitário.

A educação para a saúde tem por função facilitar mudanças de estilos de vida, de

forma voluntária, através da adopção de comportamentos que permitam melhorar,

restabelecer ou mesmo recuperar a saúde (Amorim, 1999). Na perspectiva da

modificação de comportamentos, a definição de Green anteriormente citada, é vista

como um grande passo por referenciar acções diversas da educação para a saúde. No

entanto, não inclui aspectos importantes como a cultura, valores individuais ou

colectivos, a motivação e auto-estima, que se julga, hoje, serem essenciais num

processo de educação para a saúde.

Neste sentido, Tones e Tilford (1994) propõem que educação para a saúde é “toda a

actividade intencional conducente a aprendizagens relacionadas com saúde e doença

(...), produzindo mudanças no conhecimento e compreensão nas formas de pensar.

Pode

influenciar ou clarificar valores; pode proporcionar mudanças de convicções e atitudes;

pode facilitar a aquisição de competências; pode ainda, conduzir a mudanças de

comportamentos e de estilos de vida” (Tones e Tilford 1994, p. 11).

Desta definição de Educação para a Saúde podemos deduzir os factores que

influenciam as tomadas de decisão, sendo para isso, importantes as convicções e

Page 77: Tese Dissertao de Mestrado

valores pessoais, conhecimentos e apoios sociais, entre outros. Nesta perspectiva, os

factores psicossociais e ambientais são determinantes para o empowerment.

O conceito de empowerment torna-se difícil traduzir para a nossa língua e “tem a ver

com a relação recíproca que se estabelece entre os indivíduos e o seu meio físico e

social (...). Quer isto dizer que não só o meio ambiente pode exercer uma poderosa

influência sobre os indivíduos, como estes também podem exercer a sua influência

sobre o meio que os rodeia” (Carvalho, 2002, p.124).

O modelo de empowerment, dito de investigação acção participativa é caracterizado

por decisões voluntárias e conscientes. Enfatiza a compreensão em relação à

componente do conhecimento, suplementando-a com um processo de clarificação de

valores e crenças, pelo qual terão de passar os educandos antes do momento de

opção de uma escolha voluntária e consciente (Carvalho, 2002).

A clarificação de crenças e valores requer a dinâmica de discussão de grupo, podendo

ser necessário suplemento de informação, ensino ou mesmo pesquisa individual. O

maior propósito do modelo é criar consciência de questões chave e desenvolver

competências necessárias para o desenvolvimento do empowerment individual e

colectivo. A criação de consciência crítica necessita de ser complementada pelo

empowerment das crenças, sentimentos e competências. Por outro lado, às

competências de tomada de decisão devem-se adicionar competências de saúde e de

vida, promovendo desta forma uma escolha verdadeira e voluntária.

A combinação da criação de uma consciência com a provisão de competências

maximiza as possibilidades de gerir os constrangimentos ambientais (Carvalho, 2002).

O modelo empowerment assume, ainda, que os alvos de educação não são em

exclusivo o público em geral, devendo também englobar os profissionais de saúde ou

outras pessoas que possam agir como advogados nas mudanças ambientais por

pressão política. Os resultados deste modelo emergem do processo educacional,

pretendendo-se maximizar uma escolha genuína e voluntária (Tones & Tilford, 1994).

Numa perspectiva clássica, educação para a saúde, foi definida como uma actividade

passiva, referenciada na altura como educação sanitária, Wood (1926) descreve-a

“como a soma de experiências e impressões que influenciam favoravelmente os

hábitos, atitudes e conhecimentos, relacionados com a saúde do indivíduo e

comunidade” (cit in Navarro 2000, p.13). Pela análise deste conceito, constata-se que,

Page 78: Tese Dissertao de Mestrado

educação para a saúde é vista como uma intervenção informal em que se enfatiza a

dimensão cognitiva, se valorizam atitudes, conhecimentos e comportamentos. Não faz

referência, a outras dimensões, nem dá espaço para a participação do indivíduo ou

comunidade nas suas escolhas.

Green (1980) citado por Green et al. (1998, p.30) define educação para a saúde como

“qualquer combinação de experiências de aprendizagem planeadas com o objectivo

de facilitar mudanças voluntárias de comportamento que conduzam à saúde”. Nesta

definição existe um grande esforço para englobar variáveis e estratégias inerentes a

um processo educativo. É uma definição operacional no sentido em que, o termo

combinação denota a necessidade e importância da complementaridade dos métodos

educativos relacionando-os com os objectivos definidos, permitindo atender à

unicidade de cada indivíduo.

Green & Kreuter (1991), definiram Educação para a Saúde como qualquer

combinação planeada de experiências de aprendizagem realizada de forma a

predispor, capacitar e reforçar o comportamento voluntário que promove a saúde dos

indivíduos, grupos e comunidades. A educação para a saúde é reconhecida como uma

das estratégias em que se deve basear as mudanças dos sistemas para poder

alcançar a ”saúde para todos”.

O conceito de educação para a saúde tem vindo a sofrer alterações ao longo dos

tempos, sendo resultado da influência de factores sociais, políticos, culturais e

económicos. Até à década de 70, os programas educacionais davam ênfase à

transmissão da informação (apostando no conhecimento), sem ter em consideração

factores psicossociais e económicos. Ao longo dos anos, vários autores têm

contribuído para a clarificação deste modelo. Na década de 70, defende-se que um

indivíduo toma uma decisão com vista a um comportamento saudável quando esta é

determinada, fundamentalmente, por quatro variáveis psicológicas:

- Percepção da susceptibilidade a determinada doença;

- Percepção da gravidade da doença;

- Percepção dos benefícios de determinadas acções;

- Percepção das barreiras a essas acções (Conner, 1994).

Os comportamentos saudáveis são racionalmente determinados pela percepção das

pessoas em relação às ameaças da saúde. A estas percepções, o indivíduo atribui um

valor, que o leva a acreditar, ou não, na eficácia das acções tendentes à melhoria da

Page 79: Tese Dissertao de Mestrado

sua saúde. Em função destas crenças, é possível predizer diferentes comportamentos

relacionados com a saúde, a nível da prevenção e promoção da saúde. As várias

percepções referidas anteriormente podem ser influenciadas por variáveis

demográficas (idade, raça, sexo, etnia), psico – sociais (personalidade, classe social,

grupos de pressão), estruturais (conhecimento que o indivíduo tem da doença e

contactos anteriores com a mesma).

Por volta dos anos 80, com o aparecimento de várias doenças relacionadas com os

comportamentos e atitudes dos indivíduos, os programas de educação para a saúde,

baseados em teorias de mudança de atitudes e comportamentos, passaram a valorizar

as relações existentes entre o conhecimento, convicções e normas sociais. Embora o

conhecimento seja uma condição necessária, para que se processe mudança de certa

prática ou comportamento, outras variáveis como a atitude terão de ser mudadas para

que um determinado comportamento nocivo seja alterado para um saudável

(Carvalho, 2002).

Actualmente, a educação para a saúde não tem como finalidade única, modificar

comportamentos ou hábitos relacionados com os problemas de saúde, visa sobretudo

uma maior responsabilidade individual e colectiva nas opções relativas à saúde e bem-

estar (Pestana, 1996). Não existe uma definição única de educação para a saúde,

sendo que o traço comum implícito em todas como um processo de ensino-

aprendizagem que orienta para mudanças favoráveis. Nas diferentes concepções,

educação para a saúde, é descrita como um valor; toda a educação pretende ajudar o

educando a adquirir conhecimentos (saber), a desenvolver a sua personalidade (saber

ser), a saber fazer (práticas). Para isto é necessário que o educando compreenda,

analise, seja capaz de reflectir, avaliar e adquirir competências ou habilidades (San

Martín, Pastor, 1988 cit in García Martínez, 2000).

A educação para a saúde deve ser uma prática contínua, não deve estar focalizada

em dar informação e mudar comportamentos. Quando apropriada, respeita o direito à

diferença em relação às escolhas individuais, realidades culturais, sociais, familiares,

profissionais, formas de comunicar, crenças e expectativas, permitindo a interacção

dos saberes e representações, autonomizando indivíduos, grupos e comunidades nas

escolhas que diariamente é necessário fazerem-se, incutindo um caracter reflexivo,

partilhado e não directivo ou imposto.

Page 80: Tese Dissertao de Mestrado

A Educação para a Saúde é uma estratégia da Promoção da Saúde, tradicionalmente

associada à transmissão de conhecimentos ou prescrições, no sentido de prevenir a

doença. No entanto, o seu conceito e prática têm vindo a modificar-se como referido

anteriormente. Considera-se, hoje, que a educação para a saúde deve ser

perspectivada como um processo pedagogicamente orientado para o desenvolvimento

de competências individuais e colectivas que facilitem a tomada de decisões

informadas, autónomas e responsáveis em defesa da saúde (Pestana, 1996).

Para que se conseguir pôr em acção estas práticas educativas vários são as teorias e

modelos que contribuem para as mudanças de atitudes, é no que fazem ou não

fazem, que reside a maior possibilidade de melhorar a saúde. Uma ideologia do “dever

da saúde” permeia, assim, a passagem do indivíduo passivo para o indivíduo

responsável. Vamos de seguida apresentar algumas teorias e modelos que têm vindo

a ser mais usados, aos diferentes níveis de intervenção de educação para a saúde,

com indivíduos, grupos e comunidades. Não é nossa intenção descrever todos os

modelos que compõem as diferentes gerações, limitamo-nos a descrever concepções

e modelos que serviram de apoio para a construção do nosso estudo e instrumento de

colheita de informação.

2.1 - TEORIAS E MODELOS DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

Os indivíduos são uma das unidades básicas da teoria da educação para a saúde. De

forma a explicar o comportamento humano e influenciá-lo, os profissionais

preocupados com comportamentos saudáveis têm que compreender o indivíduo. O

desenvolvimento da educação para a saúde emerge de modelos que ajudam no

planeamento dos programas de educação para a saúde, fundamentando-se em

teorias sobre as perspectivas individuais, interpessoais e da comunidade.

Existem várias concepções de modelos de educação para a saúde, uns apoiam-se ou

fundamentam-se nos objectivos que seguem, outros nas dimensões que abrangem e

ainda outros nas técnicas que utilizam (Navarro, 2000). De acordo com Moreno et al,

(2000) as variações nas diferentes concepções coincidem com mudanças socio-

políticas, a evolução da nosologia e dos factores de risco. Por outro lado, todas elas

parecem desenvolver-se apoiadas por um “foco de atenção” (Santos, 2000). No

sentido de melhor ilustrar estas diferentes classificações parece útil fazer referência às

três etapas evolutivas da educação para a saúde, descritas por (Moreno et al, 2000).

Page 81: Tese Dissertao de Mestrado

Quadro 2 - Gerações de Educação para a Saúde

Geração 1ª Geração 2ª Geração 3ª Geração

Conceito de

Educação para a

Saúde

Ausência de doença Objectivo vital Recurso vital

Objectivos Proporcionar informação:

normas e condutas

Adquirir habilidades

benéficas para a saúde

Desenvolver capacidades

de análise

Metodologia Transmissão de

conhecimentos.

Paternalismo

Promover novas condutas Participação e

interacção.

Aprendizagem contextual

Práctica

Educativa

Unidireccional Unidireccional controlada

pela tecnologia

Bidireccional, procura a

autonomia das pessoas

Papel Educador Prescritivo Controlador do processo

aprendizagem

Mediador da comunidade

Papel Educando Passivo Passivo em função do

conhecimento.

Activo em função do

prescritivo

Participativo. A acção

educativa não faz sentido

sem o protagonista

Fonte: Adaptado de Moreno et al, 2000

A primeira geração da educação para a saúde é referenciada de “Educação para a

Saúde Informativa”. Este modelo identifica-se com uma linha autoritária, e outra

democrática. A primeira obriga o indivíduo a seguir normas para uma boa saúde e,

democrática, reclama o uso de uma informação neutra. Em todo o caso trata-se de um

processo de transmissão de conhecimentos, com intenção “prescritiva”, numa

concepção bancária de educação.

A esta geração corresponde o “foco divulgativo” do princípio que a informação é

determinante para a mudança de atitudes, da qual resulta a mudança de

comportamentos. As práticas de educação para a saúde baseadas neste modelo são

influenciadas pelo modelo biomédico de saúde, centradas no ensinar como processo

de comunicação de conhecimentos, direccionada para a prevenção e tratamento de

doenças, cimentadas em prescrições e recomendações, de profissionais de saúde,

recorrendo a uma metodologia autoritária ou paternalista, unidirecional, decidindo o

sentido da mudança dos indivíduos (Santos, 2000).

O conceito de saúde subjacente a este foco é um conceito redutor fundamentando-se,

quase e exclusivamente nos aspectos biológicos da doença. Este modelo,

actualmente, está desacreditado, “na realidade está perfeitamente demostrado que a

informação, por si só, não é geradora de atitudes e que os comportamentos

Page 82: Tese Dissertao de Mestrado

relacionados com a saúde dependem de um grande conjunto de atitudes de vária

ordem, das quais, uma pequeníssima parte se relaciona com a saúde” (Kemm 1991,

cit in Navarro 2000, p.16).

“Educação para a Saúde centrada no comportamento” corresponde o “foco

comportamental”, e abrange os modelos com a finalidade de modificar

comportamentos/problema. A saúde é descrita como resultado do comportamento

individual, determinado por estímulos do meio onde está inserido. O processo

educativo centra-se na aprendizagem com a finalidade de promover mudanças de

comportamentos. A educação para a saúde passa a ser interpretada como um

processo a aplicar a pessoas ou grupos com comportamentos/problema. Este tipo de

intervenção foi sobretudo desenvolvido nos anos 60, devido à necessidade de se

encontrar respostas para a morbilidade elevada relacionada com a patologia

cardiovascular e oncológica associada a estilos de vida não saudáveis (Moreno et al,

2000).

O seu desenvolvimento centra-se sobretudo na promoção de comportamentos

saudáveis, a informação é apenas uma parte do processo. Neste sentido, inicia-se a

discussão sobre os factores intervenientes no processo educativo (sociais, culturais e

a análise das motivações e resistências) e exploram-se as características a privilegiar

nos instrumentos educativos propensos às mudanças, centrados nos comportamentos

dos indivíduos.

Santo (2000) faz uma crítica a este “foco comportamental”. Tratando-se de uma

abordagem adaptativa, em que o objectivo é atingir a melhor adaptação ao meio, esta

geração coloca o indivíduo numa posição reducionista. Os estudos são centrados no

comportamento e negligenciam-se as outras dimensões humanas. Para se considerar

uma intervenção de educação para a saúde com carácter formativo devem-se

trabalhar os processos cognitivos e atitudicionais, que permitam a modificação do

comportamento, tornando uma acção consciente, racional e voluntária.

A primeira geração apoia-se nos modelos informativos, considera que a informação é

o elemento essencial de todo o processo educativo. De acordo com Amorim (1999) é

vulgarmente aceite que os modelos informativos sofrem influência do modelo

biomédico, centrando-se sobretudo na prevenção da doença aos níveis da prevenção

primária, secundária e terciária persuadindo o indivíduo a escolher estilos de vida que

reduzam o risco de contrair doenças e ou facilitar a sua recuperação. O conceito de

Page 83: Tese Dissertao de Mestrado

saúde que subejaz a estes modelos é um conceito negativo, patogénico, entendido

como “ausência de doença” (García Martínez et al, 2000).

O aparecimento dos modelos de 2ª geração mudou a intervenção da educação para a

saúde de forma significativa. Estrutura-se uma abordagem mais globalizante como a

opção por estilos de vida saudáveis e desvalorizando o simples aconselhamento

clínico, fomentando-se na negociação e na colaboração, de modo a que os indivíduos

possam ser informados e ajudados a tomar decisões livres e conscientes. Esta

geração é mais inovadora, apoia-se nos modelos que se centram no comportamento

dos indivíduos, dando, especial importância ao papel dos estímulos ambientais e às

consequentes respostas observáveis. O seu desenvolvimento apoiou-se em várias

teorias da aprendizagem, nas que explicam as mudanças de comportamentos e

atitudes. Propõe um alargamento dos princípios de aprendizagem de forma a incluir o

processo cognitivo.

A atitude, pode ser definida como “posição mental...relativamente a uma ideia, objecto

ou pessoa” (Gleitmon, 2002, p. 562) ou prespectivada como “gostos e aversões,

frequentemente expressos como declarações de opinião” (Bennett; Murphy, 1999, p.

49). Toda a atitude é uma combinação de crenças, sentimentos, avaliações e uma

predisposição para agir em conformidade. Pensa-se que as atitudes têm influência

sobre os comportamentos. A atitude é uma predisposição (favorável ou desfavorável)

para com um determinado acto, que pode ser a saúde. As atitudes aprendem-se ao

longo da vida, podem ser medidas recorrendo-se a escalas. Desta forma têm tido

grande interesse, para o estudo da problemática de educação para a saúde (Bennett;

Murphy, 1999). Os modelos que melhor a caracterizam são o modelo de comunicação

persuasiva.

A terceira geração é designada de “Educação para a Saúde Crítica”. Foi impulsionada

pela Declaração de Alma-ata (Programa de saúde para todos no ano 2000). Nela

preconiza-se a participação comunitária, vista como um conjunto de processos através

dos quais os indivíduos e as famílias assumem responsabilidades para a sua própria

saúde e bem-estar, aumentando a capacidade de contribuir para o desenvolvimento

individual e colectivo. Esta perspectiva vai emergindo lentamente, resultando das

limitações das duas gerações anteriores, apoiando-se numa cultura social e

democrática, propondo alternativas de mudanças sociais, na tentativa de reduzir as

desigualdades e potenciar a participação comunitária (Moreno et al, 2000).

Page 84: Tese Dissertao de Mestrado

Estes modelos são citados de modelos críticos e participativos. Caracterizam-se pela

interacção dialéctica entre os indivíduos e a sua realidade, incluindo a tomada de

consciência social, gerando a participação do indivíduo e do grupo ou comunidade.

Pensa-se que o reconhecimento de um certo fracasso, está focalizado nas mudanças

de comportamentos individuais, realizando-se uma proposta de mudança social.

Preocupam-se com os processos de interacção entre as pessoas e a realidade,

incluindo a tomada de consciência social, procurando a participação do indivíduo e do

grupo (Moreno et al, 2000).

Nestes modelos, o processo de educação para a saúde emerge dos princípios

democráticos e de negociação. É decisão do grupo quais são os temas prioritários,

quem são os indivíduos que vão participar, ou seja, leva-se a cabo o processo a partir

da realidade e não recaindo sobre ela. Desta forma, a educação para a saúde

desenvolve-se em situações socialmente vivenciadas, nas quais o educador se

envolve, desempenhando o papel de guia, ajudando a formular os objectivos e a sua

concretização (Moreno et al, 2000). Na figura 5 apresenta-se sumariamente os

modelos que se integram as diferentes gerações da educação para a saúde.

Figura 5 - Modelos de Educação para a Saúde

1ª Geração Modelos informativos

Condicionamento clássicoBehaviorismo Condicionamento operante

Condicionamento vicário

Cognitivismo Aprendizagem significativa

2ª Geração Atitude Modelo de Fishbein e AjzenComunicação Persuasiva

Motivação

Modelos Próprios Modelos de crenças na saúdeEducação para a Saúde Modelo PRECEDE

3ª Geração Investigação acção participativa

Das diferentes gerações, na opinião de García Martínez et al (2000), deduzem-se três

tendências da educação para a saúde:

Page 85: Tese Dissertao de Mestrado

- Tendência curativa – baseada no que hoje é considerado como uma

apreciação negativa de saúde (ausência de doença), só actua quando a doença

se manifesta, e com uma perspectiva individualista do seu tratamento;

- Tendência preventiva – justifica-se num conceito positivo de saúde e norteia-

se no sentido da prevenção da doença. Esta tendência leva-nos a acredita de

que as pessoas que recebem informação adoptam comportamentos e estilos de

vida que asseguram a saúde, o que pressupõe conhecimento conduzindo à

adopção de comportamentos e práticas ditas saudáveis;

- Tendência de promoção – também se apoia num conceito positivo de saúde.

É vista como um processo de persuadir as pessoas a aumentar o controlo da sua

saúde, o que pressupõe novos factores que lavam a estilos de vida saudáveis e

a reduzir aqueles que se consideram prejudiciais para a saúde, mediante o

acordo de medidas políticas e educativas dirigidas a indivíduos e comunidades.

Todas as teorias gerais da motivação orientam para as várias situações de

aprendizagens (Slavin, 1994, cit in Redman, 2003). Na corrente behaviorista, a

motivação está relacionada com o reforço de comportamento e com a personalidade,

referindo que a motivação é uma tendência para se esforçar em direcção a

determinadas metas como afiliação ou realização. As teorias de expectativa da

motivação afirmam que a motivação de uma pessoa para alcançar uma determinada

meta depende da percepção de mudança que possuem do sucesso, bem como do

valor que atribuem a esse mesmo sucesso (Redman, 2003). A motivação é algo que

activa e orienta a conduta de acordo com as crenças de saúde.

Os modelos de educação para a saúde que pertencem à 3ª geração têm vindo a

emergir lentamente, surgindo das limitações dos modelos das gerações anteriores.

Apoiam-se numa cultura social e democrática. Sugerem alternativas de mudanças

sociais, na tentativa de reduzir as desigualdades e potenciar a participação

comunitária. Estes modelos são citados na literatura de modelos críticos e

participativos. Caracterizam-se pela interacção dialéctica entre os indivíduos e a sua

realidade, incluindo a tomada de consciência social, gerando a participação do

indivíduo e do grupo ou comunidade. Pensa-se que o reconhecimento de um certo

fracasso, está focalizado nas mudanças de comportamentos individuais, realizando-se

uma proposta de mudança social. Preocupam-se com os processos de interacção

entre as pessoas e a realidade, incluindo a tomada de consciência social, procurando

a participação do indivíduo e do grupo (Moreno et al, 2000).

Page 86: Tese Dissertao de Mestrado

Modelo de crenças de saúde

O modelo de crenças de saúde constitui uma referência teórica para explicar e

predizer uma grande variedade de comportamentos de saúde. Parte do pressuposto

que existem mediadores cognitivos (crenças) que interagem entre si, para produzir

mudanças comportamentais. É um modelo usado para compreender o que leva os

indivíduos a fazer ou não uma tão grande variedade de acções quanto à saúde. Não

menos importante é a “disposição para a acção” que pode ser entendida como a

atitude do indivíduo perante a possibilidade de fazer qualquer acção em prol da sua

saúde. O indivíduo pode perceber os benefícios, as barreiras, a sua susceptibilidade e

a gravidade da doença, mas se atribui pouco valor à saúde, o grau de adesão a uma

acção proposta acaba por ser baixa, logo a disposição para essa acção pode ser nula.

Ao longo dos anos, vários autores têm contribuído para a clarificação deste modelo,

Becker, na década de 70, postula que um indivíduo toma uma decisão com vista a um

comportamento saudável quando esta é determinada, fundamentalmente, por quatro

variáveis psicológicas: a) Percepção da susceptibilidade a determinada doença; b)

Percepção da gravidade da doença; c) Percepção dos benefícios de determinadas

acções; d) Percepção das barreiras a essas acções (Conner & Norman, 1994).

Os comportamentos saudáveis são racionalmente determinados pela percepção de

vulnerabilidade das pessoas às ameaças à saúde. A estas percepções, o indivíduo

atribui

um determinado valor, que o leva a acreditar, ou não, na eficácia das acções

tendentes à melhoria da sua saúde. Em função destas crenças, é possível predizer

diferentes comportamentos relacionados com a saúde, a nível da prevenção e

promoção da saúde.

Modelo PRECEDE

O desenvolvimento da educação para a saúde, emerge de esquemas ou modelos que

ajudam no planeamento dos seus programas, fundamentando-se em teorias sobre as

perspectivas individuais, interpessoais e comunidade/população, proporcionando aos

educadores de saúde esquemas prontos a utilizar no processo da educação para

saúde. Um desses modelos é o modelo PRECEDE de Green e seus colaboradores de

1980, também o referencial escolhido para o nosso estudo pelas suas características

por ser um modelo referenciado para diagnosticar e planear práticas educativas,

Page 87: Tese Dissertao de Mestrado

saúde, partindo do princípio de que um problema social ou a qualidade de vida de uma

pessoa podem ser influenciados por factores comportamentais e/ou não-

comportamentais. Neste contexto, o uso do modelo PRECEDE proporciona

percepções específicas no que diz respeito à avaliação, bem como conduz a um alvo

altamente focalizado para as intervenções pertinentes. A importância da utilização de

um referencial metodológico para o desenvolvimento programas de educação em

saúde está em privilegiar efetivamente os princípios de participação da população-

alvo, favorecendo a discussão racional das controvérsias de grande interesse (Green

et al, 1980). Este modelo é composto por sete fases, denominadas de: diagnóstico

social, diagnóstico epidemiológico, diagnóstico comportamental e ambiental,

diagnóstico educacional, ordenação e organização, diagnóstico administrativo e

avaliação.

Na primeira fase, designada de fase de diagnóstico social, procede-se à

determinação das percepções que as pessoas têm de suas próprias necessidades ou

qualidade de vida e suas aspirações para o bem comum de modo a atingir metas

sociais, econômicas, culturais e ambientais desejadas. A finalidade desta fase é

estabelecer um consenso sobre as prioridades. Importante salientar que os problemas

de saúde não são definidos apenas pelas percepções da comunidade, mas através da

utilização de dados epidemiológicos e clínicos determinados em rigorosas

investigações científicas.

A segunda fase é intitulada de diagnóstico epidemiológico que tem por objetivo

estudar os problemas referidos pela população-alvo sob o ponto de vista

epidemiológico. Nesta fase é importante determinar dois aspectos: quais os problemas

de saúde que interferem na qualidade de vida desta população e que têm magnitude

epidemiológica e quais os factores ou causas ambientais ou comportamentais que

contribuem para a ocorrência desses problemas. Após a determinação desses

aspectos, é essencial categorizar os problemas de saúde encontrados e selecionar

aquele que mereça intervenção educacional.

Na fase 3 - diagnóstico comportamental e ambiental - os investigadores identificam

e analisam os dados que levam ao diagnóstico das causas do comportamento, os

factores ambientais e sua ligação com os problemas que foram identificados no

diagnóstico social e epidemiológico. A finalidade desta terceira fase é estabelecer as

causas comportamentais que interferem no problema de saúde utilizado para

Page 88: Tese Dissertao de Mestrado

intervenção educacional. Os factores ambientais são definidos como aqueles externos

ao indivíduo e que podem ser modificados para apoiar o comportamento saudável.

À fase 4 corresponde o diagnóstico educacional, onde se identificam os

comportamentos relacionados ao estado de saúde ou qualidade de vida e que

interessam aos investigadores e aos idosos diabéticos por fornecerem pistas para a

descoberta das suas causas. São identificados os factores que podem ser alterados e

que podem sustentar o processo de mudança dos factores ambientais e

comportamentais, factores ditos predisponentes (conhecimentos, atitudes, valores,

percepções), factores facilitadores (aspectos pessoais e recursos da comunidade que

permitam ao indivíduo ter um comportamento desejado) e os factores reforçadores,

onde se engloba tudo o que possa contribuir para a manutenção de um

comportamento.

Os factores que predispõem são aqueles antecedentes do comportamento que

suprem a racionalidade ou motivação para que o comportamento exista, tais como as

habilidades, os conhecimentos exigidos para a ocorrência de um comportamento

desejado, as atitudes, as crenças, os valores e as percepções. Estes factores facilitam

ou limitam a motivação pessoal para mudança. Dentre os factores predisponentes,

destacam-se o conhecimento, as crenças e as atitudes. Qualquer comportamento

adoptado pode ser explicado em função da influência destes factores. Ocasionalmente

ocorrem excepções, decorrentes de forte motivação, que podem suprir a deficiência de

recursos ou recompensas. O comportamento fortemente recompensado pode ocorrer

na ausência de crenças pessoais a respeito do seu valor.

A fase 5 corresponde à ordenação e organização dos factores identificados na fase

anterior. É ainda, nesta fase, que se planifica a avaliação das atitudes dos utentes, dos

recursos e práticas de saúde.

Segue-se a fase 6, diagnóstico administrativo, onde são incluídos todas as

componentes de um programa: objectivos, conteúdos, recursos materiais entre outros.

Esta fase caracteriza-se pela capacitação e supervisão de profissionais envolvidos no

programa educativo a ser implementado. A fase 7 corresponde à avaliação do

programa, mais concretamente o impacto produzido e os seus resultados, ou seja, o

trabalho que abarca o modelo como um todo.

Page 89: Tese Dissertao de Mestrado

O modelo PRECEDE preconiza três níveis pelos quais um programa de educação em

saúde pode ser avaliado: avaliação do processo; avaliação do impacto e avaliação dos

resultados. A avaliação do processo fornece informações sobre a implementação e

administração do programa educativo. A avaliação do impacto considera a influência

do programa na modificação de conhecimentos, de atitudes e de comportamentos do

público-alvo. E a avaliação dos resultados estima os efeitos reais sobre a saúde da

populaçãoalvo, produzidos pelo programa. Estes efeitos estão relacionados com a

redução das taxas de morbidade e mortalidade e dos índices de incidência e

prevalência da doença (Green et al., 1980).

Vários são os estudos que demonstraram a eficácia do modelo PRECEDE, quanto à

sua aplicabilidade no planeamento de programas educativos como sendo os estudos

de Ferreira (1999) e Colombo (2000), dentre outros. O estudo de Ferreira (1999)

observou uma diferença significativa entre o conhecimento teórico em relação à dieta

e a prática dos pacientes, sendo que eles tinham pouco conhecimento, mas

executavam a dieta com poucos erros. Já o estudo de Colombo (2000) concluiu que

para determinação dos factores de risco para a doença coronária é essencial o

planeamento de uma acção educativa. Este modelo apresenta vários passos a

respeitar no planeamento de uma intervenção de educação para a saúde, ver figura 6.

Figura 6 – Modelo PRECEDE

Outra conduta Outra conduta

Maus Más (castigos)

Antecedentes Conduta Consequências (indícios prévios)

Bons Boas (recompensas)

Diagnosticar os factorespredisponentes e reforçadores

Seleccionar o problemade comportamento

Estabelecer prioridadesentre os problemas

Page 90: Tese Dissertao de Mestrado

Fonte: Adaptado Moreno e tal, 2000

Na sequência do que se tem vindo a referir, no dizer de alguns autores, a educação

para a saúde pode ser conceptualizada, como toda e qualquer combinação de

experiências de aprendizagens planeadas, com a vista ajudar os indivíduos em

mudanças voluntárias e conscientes, com a finalidade de lhes permitir experiências de

aprendizagens a diferentes níveis, que lhes permitam integrar aspectos cognitivos

(conhecimentos), afectivos (atitudes e valores) e psicomotores (capacidades) do

comportamento de modo a adquirir comportamentos saudáveis, indo de encontro com

atitudes promotoras da saúde.

Com intervenções educativas, na área da educação para a saúde, pode-se ajudar os

indivíduos adoptarem comportamentos mais saudáveis se forem definidos objectivos

adequados. Estes devem descrever de uma forma “clara e precisa, o que o formando

deve ser capaz de ficar a saber, saber fazer, saber ser, no fim de um momento do

processo de aprendizagem” (Ferrão, 2000, p. 123).

Como se tem vindo a referir uma intervenção educativa deve provocar modificação

nos diferentes domínios da aprendizagem: Cognitivo, afectivo e psicomotor. A

compreensão destes três domínios de aprendizagem é crucial para implementar

educação para a saúde de forma eficaz (Lancaster et al, 1999).

O domínio cognitivo é o nível onde é aprendido e armazenado o conhecimento básico,

diz respeito à memória, reconhecimento e compreensão. É considerado a parte mais

objectiva do processo da aprendizagem, onde se agregam as experiências e

percepções prévias. Durante este processo o indivíduo constrói relações entre

experiências anteriores e os novos conceitos, para formular novos significados. Para

que a educação para a saúde se torne eficaz, o educador tem de, em primeiro lugar,

avaliar as capacidades cognitivas do educando para que as expectativas e planos do

educador sejam dirigidos para a fase correcta. Ensinar acima ou abaixo do nível de

entendimento do utente leva a frustração e desânimo (Lancaster et al, 1999;

Bruceclayton & Stock, 2002).

O domínio afectivo é o procedimento que reflecte sentimentos, valores, crenças,

necessidades e opiniões. Descreve mudanças nas atitudes e no desenvolvimento de

valores, sendo assim, considerado a parte mais inatangível do processo de

Page 91: Tese Dissertao de Mestrado

aprendizagem, pois, cada indivíduo vê e interpreta os acontecimentos de forma

diferente. O educador deve ter a capacidade para avaliar e não julgar os educandos e

estabelecer uma relação de confiança. Deve também ponderar o que o indivíduo, a

família ou mesmo a comunidade pensam, estimam e sentem. Deste modo, o educador

deve envolver o indivíduo no processo, para obter o seu ponto de vista em relação à

solução dos problemas. (Lancaster et al, 1999; Bruceclayton et Stock, 2002).

O domínio psicomotor envolve a aprendizagem de um novo procedimento, designado

o domínio da realização. Ao avaliar a capacidade do utente para adquirir a destreza

pretendida, o educador deve avaliar a capacidade física, intelectual e emocional do

educando. A aprendizagem é habitualmente efectuada pela demonstração de um

procedimento ou tarefa, podendo-se recorrer a uma demonstração passo a passo,

com uma demonstração de retorno pelo educando, para solidificar e avaliar o grau de

desempenho alcançado (Lancaster et al, 1999; Bruceclayton et Stock, 2002).

É difícil mudar qualidades profundas fixadas tais como valores, atitudes, crenças e

interesses. É papel importante do enfermeiro fazer educação para a saúde de modo a

que se processem mudanças para alentar novos comportamentos de forma a

promover uma vida saudável e prevenir complicações em doenças crónicas como

sendo a Diabetes Mellitus e mais concretamente o Pé Diabético.

Page 92: Tese Dissertao de Mestrado

3 - ACTUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA DIABETES

Os cuidados de saúde exigem a colabração entre utentes e profissionais de saúde de

modo a existir uma comunicação aberta e honesta a respeito dos valores pessoais e

profissionais. Os profissionais de saúde devem assegurar que a ética dos cuidados

respeita o papel dos doentes na tomada de decisão sobre o tratamento e outros

aspectos da prestação de cuidados.

Segundo o National Diabetes Education Program, (1998), o programa de educação

para a saúde ao doente diabético tem como objectivos: aumento da consciência

pública da seriedade da diabetes, factores de risco e prevenção; promoção eficaz de

autocontrolo, melhoria dos conhecimentos dos profissionais de saúde e promoção de

políticas que melhorem a qualidade e o acesso aos cuidados.

Viver bem coma diabetes exige uma adaptação psicossocial para conseguir um

autocontrolo eficaz da doença, para isso, o diabético tem que obter conhecimentos e

atitudes sobre a própria doença. Segundo a American Association of Diabetes

Educators (1999) o ensino de diabetes é definido como um processo interactivo,

colaboarador e contínuo implicando o diabético e o formador, sendo também

considerado uma modalidade terapêutica importante dos cuidados ao diabético e suas

famílias.

O papel principal do enfermeiro em diabetes é fornecer uma experiência terapêutica

acessível aos doentes, suas famílias para melhorar os resultados em saúde e a sua

qualidade de vida. O alcance geral da prática de um enfermeiro formador em diabetes

possui dimensões mutáveis devido à natureza multidisciplinar dos profissionais de

saúde e às mudanças dos sistemas de saúde. Segundo a American Association of

Diabetes Educators (2000), para assegurar a qualidade na prática profissional do

ensino ao diabético, existem padrões a seguir sendo eles: apreciação, uso de

recursos, planeamento, implementação, documentação, avaliação e resultados.

- Apreciação - o formador em diabetes deve fazer uma avaliação cuidadosa e

individualizada das necessidades com a participação do diabético e família. A

avaliação das necessidades deve incluir: a história do doente e história clínica;

uso de medicação; apoio familiar e social; ensino anterior de diabetes,

conhecimento real e competências; práticas habituais de controlo de

autocuidado; uso de sistemas de prestação de cuidados; factores físicos e

psicossociais incluindo a idade, mobilidade, destreza manual, acuidade visual,

Page 93: Tese Dissertao de Mestrado

capacidade de atenção e de concentração; factores que influenciam a

aprendizagem, motivação para aprender e crenças de saúde.

- Uso de recursos - deve esforçar-se para criar um contexto educacional que

conduza à aprendizagem, proporcionando serviços acessíveis;

- Planeamento - O plano educacional deve ser desenvolvido a partir de

informação obtida na avaliação das necessidades, centrado no diabético e

família;

- Implementação – Deve fornecer serviços acessíveis e proporcionar ensino

individualizado sempre progressivo para o controlo do autocuidado e melhoria

dos resultados;

- Documentação – O formador deve documentar completa e rigorosamente o

ensino com registos e as estratégias comportamentais, fornecendo desta forma

dados para análise científica e económica e também, servindo de dados para a

continuidade dos cuidados;

- Avaliação e resultados – A avaliação sendo dirigida aos resultados e à

melhoria da qualidade deve ocorrer periodicamente. Deve usar medidas de

resultados como custo/eficácia, mudanças de sistemas de prestação de

cuidados, mudanças no conhecimento, atitudes, capacidades e comportamentos

(avaliação de glicemia, cuidados com os pés) e mudanças nas crenças de

cuidados de saúde.

Na fase de avaliação de necessidades, o enfermeiro determina a natureza das

necessidades identificadas bem como da motivação para aprender, definindo os

objectivos com o indivíduo. A avaliação ao longo de todo o processo de educação para

a saúde deve ocorrer em intervalos periódicos, para verificar se os objectivos estão a

ser alcançados e se há necessidade de re-ensino, acompanhamento e, ou

reformulação de estratégias de aprendizagem para alguns indivíduos, especialmente

em indivíduos com problemas crónicos de saúde, como ocaso de doentes com risco

de desenvolver Pé Diabético (Redman, 2003).

Um formador em diabetes é definido como um profissional de saúde que adquiriu

especialidade naquilo que é essencial para o conhecimento e competências nas

ciências biológicas e sociais, comunicação, aconselhamento e ensino e que tem

experiências dos cuidados a pessoas com diabetes. O papel do formador em diabetes

no âmbito da prática possui dimensões mutáveis devido à natureza multidisciplinar dos

profissionais de saúde e à mudança dos sistemas de saúde. O enfermeiro pode ajudar

Page 94: Tese Dissertao de Mestrado

o diabético, utilizando-se de qualquer um ou de todos os métodos, de modo a oferecer

assistência com o autocuidado.

Autocuidado é o desempenho ou a prática de atividades que os indivíduos realizam

em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar. Quando o autocuidado é

efetivamente realizado, ajuda a manter a integridade estrutural e o funcionamento

humano, contribuíndo para o desenvolvimento humano (Orem-1991). Refere ainda a

autora que autocuidado é a prática das ações que os indivíduos iniciam e executam

pôr si mesmos para manter, promover, recuperar e/ou conviver com os efeitos e

limitações dessas alterações de saúde, contribuindo para sua integridade e

funcionamento. O conceito de autocuidado de Orem possui uma aplicação pragmática

na prática de enfermagem, oferece uma maneira singular de ver o fenômeno de

enfermagem.

Continuando na linha de pensamento de Orem, quando um doente apresenta déficit

de auto cuidado a enfermagem mostra o quanto ela é necessária. Isto ocorre quando

as habilidades do indivíduo de autocuidado são insuficientes para satisfazer as suas

necessidades. Neste caso, o enfermeiro actua como provedor de autocuidado,

estabelece o plano de ação junto do doente, delegando a sua responsabilidade, a do

doente e a de outros profissionais, para que as necessidades sejam satisfeitas.

A estratégia educativa do autocuidado baseia-se em facilitar as mudanças das

pessoas no estádio da sua história pessoal, familiar e social, ou seja, a informação

dada que sugere mudança, só terá êxito quando a pessoa tem suficientes motivos

para realizar essa mudança. A teoria de Orem (1991) é formada por três construtos

teóricos: teoria do autocuidado; teoria das deficiências autocuidado e a teoria dos

sistemas de enfermagem.

O primeiro construto engloba o autocuidado, a sua actividade, a sua exigência

terapêutica, assim como os requisitos para o autocuidado. Quando existe deficiência o

enfermeiro pode ajudar o indivíduo, utilizando um ou todos os métodos de modo a

oferecer assistência com autocuidado através de cinco métodos de ajuda: agir ou

fazer para o outro; guiar o outro; apoiar o outro; proporcionar um ambiente que

promova o desenvolvimento pessoal quando se torna incapaz de satisfazer causas

futuras ou actuais de acção; e por último ensinar o outro. A teoria de Sistemas de

Enfermagem, em que o sistema de enfermagem, se baseia nas necessidades de

autocuidado e nas capacidades do doente em executar as actividades desse

Page 95: Tese Dissertao de Mestrado

autocuidado. Orem identificou três classificações de sistemas de enfermagem para

satisfazer os requisitos de autocuidado:

- O sistema de enfermagem totalmente compensatório que está representado por

uma situação em que o indivíduo é incapaz de “empenhar-se naquelas acções

de autocuiaddo que exigem locomoção autodirigida e controlada e movimento

manipulativo, pessoas socialmente dependentes dos outros para continuação da

sua existência e bem-estar.

- O sistema de enfermagem parcialmente compensatório que está representado

por uma situação em que tanto o enfermeiro quanto o paciente executam

medidas ou outras acções de cuidado que envolvem tarefas de manipulação ou

de locomoção.

- O sistema de apoio-educação, em que a pessoa consegue, pode e deve

aprender a executar medidas de autocuidado terapêutico de ordem interna ou

externa, apesar de não conseguir sem auxílio. As exigências do doente

resumem-se à tomada de decisão, controlo de comportamentos e habilidades. O

papel do enfermeiro é o de promover a pessoa a um agente de autocuidado e

corroborando Orem os indivíduos possuem potencial para aprendizagem e o

desenvolvimento. A maneira pela qual um indivíduo satisfaz as suas

necessidades de autocuidado não é intuitiva, trata-se de um comportamento

aprendido. Os factores que afectam a aprendizagem incluem a idade, a

capacidade mental, a cultura, a sociedade e o estado emocional do indivíduo e

se a pessoa não consegue aprender medidas de autocuidado, outros devem

aprender e promovê-los (Orem 1985).

Na diabetes, a forma como os doentes são educados a gerir a sua doença reflecte-se

directamente no tratamento e na prevenção das complicações, pois, é através dessa

educação que o diabético aprende a viver com a sua doença, mantendo um quotidiano

compatível com uma boa qualidade de vida (Graça, 2001). De facto, vários trabalhos

sobre a importância da educação do paciente no conhecimento, nos comportamentos

de autocuidado e no controlo metabólico evidenciaram resultados positivos (Brown,

1988).

Actualmente, os programas de autocontrolo da diabetes têm, como objectivo principal,

promover a aquisição de poder por parte do diabético, em detrimento do mero

cumprimento do regime terapêutico (Redman, 2001). Estes programas, tendo em

conta o impacto que a diabetes tem na vida do doente, apostam na auto-eficácia do

diabético, de modo a capacitá-lo a identificar e estabelecer objectivos realistas,

Page 96: Tese Dissertao de Mestrado

resolver problemas, gerir o stress inerente à doença e mobilizar recursos sociais

adequados. Isto porque, segundo Gagliardino e Etchegoyen (2002), uma das razões

para os fracos resultados na diabetes é a falta de participação no tratamento, sendo

esta o factor chave de sucesso que exige motivação, conhecimentos e adesão a um

regime complexo e difícil em termos de estilo de vida.

Abordando a educação numa perspectiva economicista, o investimento na educação

do diabético também parece trazer benefícios, pois reduz o pesado fardo socio-

económico que esta patologia acarreta. Isto porque, como já referido, o controlo desta

doença, especificamente o controlo da glicemia, reduz significativamente o risco das

suas complicações. Vários foram os trabalhos que demonstraram que a educação no

diabético

conduziu a uma redução dos custos (American Diabetes Association, 2003; Boavida,

2001; Gray et al., 2001).

Orem (1991) define a enfermagem como serviço humano, um modo de auxiliar

homens, mulheres e crianças e não um produto que pode ser tocado. É uma acção

voluntária, uma função da inteligência prática dos enfermeiros, de acusar condições

humanamente desejadas nas pessoas e seus ambientes. A enfermagem difere de

outros serviços humanos pala maneira como focaliza os seres humanos. As

actividades de enfermagem são para a autora habilidades especializadas que

capacitam enfermeiros a promover cuidados de enfermagem a indivíduos ou unidades

multipessoais, conceitualizadas como uma unidade.

Partindo de todo este suporte teórico, passaremos a uma análise empírica acerca de

todos estes aspectos referenciados, através da apresentação, análise e interpretação

dos dados do estudo realizado.

Page 97: Tese Dissertao de Mestrado

SEGUNDA PARTE – METODOLOGIA

Page 98: Tese Dissertao de Mestrado

1 - FINALIDADES/OBJECTIVOS DO ESTUDO

Considerando-se que o idoso portador de Diabetes Mellitus pode contribuir através do

auto-cuidado para a prevenção de úlceras dos pés e, dessa maneira, prevenir e/ou

reduzir o número de amputações delas decorrentes, o presente estudo tem como

finalidade identificar os factores de risco para para o desenvolvimento do Pé Diabético

dos idosos com mais de 65 anos na área da prevenção. Pretendemos realizar uma

investigação-acção, no sentido de responder a algumas questões fundamentais:

- Quais são os comportamentos dos idosos diabéticos na prevenção do pé

diabético?

- Que conhecimentos têm os idosos diabéticos na área da prevenção do pé

diabético?

- Quais são os factores de risco que predispõem ao desenvolvimento do Pé

Diabético nos idosos diabéticos da população estudada?

- Quais são os comportamentos na área da prevenção do pé diabético que os

idosos diabéticos modificam após uma acção educação para a saúde realizada

pelos enfermeiros?

- Quais são os conhecimentos, na área da prevenção do pé diabético, que os

idosos diabéticos modificam após uma acção educação para a saúde realizada

pelos enfermeiros?

Dentro das complicações da diabetes, o Pé Diabético é a mais frequente e pode ser

prevenido através da educação em saúde. Desta forma, os objectivos orientam-se no

sentido de responder às questões formuladas anteriormente, sendo eles:

- Descrever os comportamentos dos idosos diabéticos relacionados com os pés;

- Descrever os conhecimentos dos idosos diabéticos relacionados com os pés;

- Identificar os factores de risco dos idosos diabéticos estudados que predispõem

ao desenvolvimento do Pé Diabético;

- Determinar a efectividade da educação para a saúde realizada aos idosos

diabéticos na mudança dos conhecimentos e comportamentos na área da

prevenção.

Page 99: Tese Dissertao de Mestrado

2 - REFERENCIAL METODOLÓGICO

No clima actual de rápidas mudanças nas práticas de cuidados de saúde é de

importância vital identificar e resolver problemas clínicos da prática de enfermagem

fornecendo oportunidade para implementar mudanças nos contextos da prática e

simultaneamente avaliar o sucesso dessas mesmas mudanças. Os enfermeiros têm

utilizado a investigação-acção na prática clínica em benefício dos cuidados aos

doentes, tais como métodos de prestação de cuidados, mudança no estatuto de saúde

em saúde comunitária e no desenvolvimento de novos papéis de enfermagem devido

à aquisição de poder e à criação de ferramentas para uma maior eficácia.

Carpenter (2002) refere que a investigação-acção é uma metodologia dos tempos

actuais em que as mudanças nos cuidados de saúde são rápidos, daí o esforço dos

profissionais de enfermagem para encontrarem soluções para os problemas através

da implementação de mudança, observação e avaliação das mudanças durante a

implementação. O investigador é membro activo da investigação, participando no

planeamento, implementação e avaliação da acção com resultado numa mudança de

uma prática de enfermagem mais significativa e encontrando respostas entre a teoria e

a prática. Os investigadores mudam assim o seu comportamento, a sua organização

ou a sua comunidade. Facilita formação reflexiva do profissional, promove o seu

posicionamento investigativo face à prática e a sua própria emancipação (Moreira,

2001), tem revelado constituir uma intensificação da prática reflexiva, pois combina o

processo investigativo e a reflexão crítica com a prática de ensino, tornando esta mais

informada, mais sistemática e mais rigorosa.

Segundo Ainscow (2000, cit. Sanches, 2005)), a investigação-acção obriga a que os

próprios grupos-alvo assumam a responsabilidade de decidir quais as mudanças

necessárias e as suas interpretações e análises críticas que são usadas como uma

base para avaliar e decidir qual o próximo passo a dar no processo de investigação, o

que aumenta a qualidade do processo e a eficácia do estudo. Usada na investigação

qualitativa, não é entendida pelos tradicionalistas como “verdadeira” investigação, uma

vez que está ao serviço de uma causa, a de “promover mudanças sociais” (Bogdan &

Biklen, 1994, p. 292), e porque é um tipo de investigação aplicada no qual o

investigador se envolve activamente.

Neste contexto o nosso estudo é de natureza descritiva, onde analisamos os

comportamento que podem trazer riscos para o desenvolvimento de problemas

Page 100: Tese Dissertao de Mestrado

relacionados com os pés de pessoas diabéticas da Unidade de Saúde onde foi

realizado o estudo, de modo a prevenir o Pé Diabético, o que faremos utilizando a

metodologia de investigação-acção.

Para verificar os objectivos propostos no presente estudo, utilizámos como referencial

metodológico o Modelo Predisponing, Reinforcing and Enabling Causes en Educatinal

Diagnosis and Evoluation - PRECEDE de Green e tal. (1980) pelas características

atrás referidas com vista ao diagnóstico educativo e avaliação. Este modelo

estabelece um método para a determinação de conteúdos de programas de educação

em saúde, partindo do princípio de que um problema ou a qualidade de vida de uma

pessoa podem ser influenciados por factores comportamentais e/ou não

comportamentais e proporciona compreensões específicas no que diz respeito à

avaliação.

As informações obtidas nas primeiras quatro fases do modelo PRECEDE permitem-

nos determinar os conteúdos do programa educativo que acompanham as

necessidades dos idosos diabéticos estudados. Apenas sentimos necessidade de usar

5 fases do Modelo, fase 1 - Diagnóstico social -, fase 2 - Diagnóstico epidemiológico -,

fase 3 -Diagnóstico comportamental -, fase 4 - Diagnóstico educacional - e a última

fase 7 – avaliação -, as quais passamos a relacionar com o nosso estudo.

Para a obtenção dos dados correspondentes aos diagnósticos social e epidemiológico,

fase 1 e 2 do modelo PRECEDE, construímos uma primeira fase da entrevista (Anexo

1) com questões abertas e fechadas contendo dados demográficos (sexo, idade,

estado civil, apoio de outrem) e as características clínicas como sendo o tipo de

diabetes, tempo de diagnóstico, tipo de tratamento, doenças associadas e exames

laboratoriais e transcritas de seguida para a informação da grelha de observação para

serem calculadas as percentagens (Anexo 2).

Para a obtenção dos dados correspondentes às fases 3 e 4 do modelo PRECEDE

construímos uma segunda parte da entrevista (Anexo 1), confirmar contendo variáveis

comportamentais e educacionais que dizem respeito ao comportamento esperado

pelos idosos diabéticos: higiene dos pés, corte das unhas, uso de calçado, remoção

de calos, lavagem e secagem dos pés, hidratação dos pés, uso de calçado e meias

adequados. Ainda na fase 4 do Modelo para a obtenção dos dados relacionados aos

factores que podem predispor e possibilitar e reforçar o comportamento com os pés, a

partir de três categorias analíticas, definidas a priori por nós. Os núcleos foram: o

Page 101: Tese Dissertao de Mestrado

significado das complicações, advindas da diabetes mellitus; significado da

importância dos cuidados com os pés; e as orientações recebidas dos profissionais.

Para a fase 1, denominada diagnóstico social, em que a sua finalidade é estabelecer

um consenso sobre as prioridades, ou seja, as causas ou os factores que interferem

na qualidade de vida das pessoas. No presente estudo, o diagnóstico social foi

investigado através dos dados demográficos e sociais (Sexo, Idade, Estado civil,

Grau de instrução e apoio de outrem).

A fase 2, diagnóstico epidemiolólgico, tem por objectivo analisar os problemas da

população e após a sua determinação, é essencial categorizar os problemas de saúde

encontrados e seleccionar aquele que mereça intervenção educacional. Nesta

perspectiva, foi eleito por nós, como problema de saúde, o Pé Diabético e os aspectos

relacionados com a sua prevenção. Para esta fase no nosso estudo, investigámos as

características clínicas, tais como o tipo de diabetes, o tipo de tratamento, tempo

de diagnóstico, doenças associadas ou complicações, exames laboratoriais e o

risco de ulcerações nos pés.

Na fase 3, diagnóstico comportamental e ambiental, identificam-se os

comportamentos e analisam-se os dados que levam ao diagnóstico das causas do

comportamento, os factores ambientais (definidos como aqueles externos ao indivíduo

e que podem modificados para apoiar o comportamento saudável) e a sua ligação com

os problemas que foram identificados no diagnóstico social e epidemiológico. O

diagnóstico comportamental foi desenvolvido nesta investigação por meio da

realização de uma entrevista e da utilização de uma grelha de observação, pelo que

identificámos os comportamentos das pessoas diabéticas acerca dos cuidados com os

seus pés, conforme referida anteriormente.

A fase 4, diagnóstico educacional, onde se identificam e analisam os factores que

podem ser alterados, ou seja, os factores que predispõem, possibilitam e reforçam

comportamentos de riscos para o desenvolvimento de problemas relacionados com o

pé. Entre os factores que predispõem, analisámos o conhecimento dos idosos

diabéticos acerca dos cuidados com os pés. Desse modo, é importante que o

educador em saúde investigue o que os idosos diabéticos sabem acerca de cuidados

com os pés, analise este conhecimento à luz das suas crenças e valores, permitindo,

assim, perceber o problema da não-realização ou da realização inadequada dos

cuidados com os pés.

Page 102: Tese Dissertao de Mestrado

Os factores que possibilitam o comportamento de cuidados com os pés referem-se ao

siginificado e importância com os pés. Os factores que reforçam são aqueles que o

diabético recebe de outros (conjugue, profissionais e outros) estimulando ou não a

mudança de comportamento. Na última fase, fase 7 do Modelo referimo-nos à

avaliação do impacto e avaliação dos resultados do nosso estudo.

2.1 - LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido numa Unidade de Saúde da Administração Regional de

Saúde do Centro. Os serviços prestados estão de acordo com os serviços prestados

num Centro de Saúde, sendo que o Despacho Normativo nº 97/83, artigo 2º, diz que

um Centro de Saúde é uma unidade integrada, polivalente e dinâmica, prestadora de

cuidados primários, que visa a promoção e a vigilância da saúde, a prevenção, o

diagnóstico e o tratamento da doença, dirigindo-se, globalmente, a sua acção ao

indivíduo, à família e à comunidade.

Esta Unidade de Saúde tem inscritos 6.919 utentes, sendo 3.326 do sexo masculino e

3.593 do sexo feminino. Quanto à sua implantação encontra-se isolado, tratando-se de

um complexo que se encontra em bom estado de conservação. Os recursos humanos

referem-se a todos os profissionais do Serviço Nacional de Saúde da freguesia a que

pertence a Unidade de Saúde, conforme o quadro seguinte:

Quadro 3 - Recursos humanos da Unidade de Saúde do estudo

Categoria Profissional Nº de Profissionais

Médicos de clínica geral 4

Enfermeiros 2

Administrativos 2

Auxiliares de Acção Médica 2

Em Janeiro de 2006 havia nesta Unidade de Saúde 192 utentes com diagnóstico de

diabetes mellitus, não tendo qualquer consulta programada para a especificidade da

doença. De salientar ainda que existem utentes diabéticos sem diagnóstico da doença.

Page 103: Tese Dissertao de Mestrado

2.2 - PERÍODO DO ESTUDO

O estudo realizou-se no período de Março de 2006 a Fevereiro de 2007. Foi conduzido

mediante dois momentos, sendo o primeiro composto de aplicação de uma grelha de

observação e entrevista para identificar sinais e sintomas e comportamentos de risco

dos idosos que possam desenvolver Pé Diabético. Foram aplicadas antes da

realização de uma sessão de educação para a saúde com duração de cerca de 30

minutos e informação individual sobre auto-cuidados com os pés. O segundo momento

ocorreu após um período de no mínimo 3 meses da intervenção educativa, na qual os

utentes diabéticos foram reavaliados, quanto aos conhecimentos adquiridos e

alterações de comportamentos no primeiro momento do estudo, através de um

questionário.

2.3 - POPULAÇÃO/AMOSTRA DO ESTUDO

A população do estudo representou todos os utentes diabéticos com diagnóstico de

diabetes mellitus inscritas na Unidade de Saúde, num total de 192 pessoas diabéticas.

Para a composição da amostra, adoptamos os seguintes critérios de inclusão:

- Estar inscrito como diabético na Unidade de Saúde;

- Atender a chamada telefonicamente para agendamento de consultas e

aplicação das entrevistas nos dois momentos e para Educação para a Saúde no

primeiro momento;

- Ser capaz de dialogar, ouvir e responder às questões formuladas;

- Ter idade igual ou superior a 65 anos;

- Concordar em participar da pesquisa e assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido nos dois momentos do estudo.

A amostra foi constituída por 45 (n = 45) indivíduos inscritos na lista de diabéticos que

atenderam aos critérios de inclusão. Embora inicialmente houvesse dificuldade na

aquisição da lista de diabéticos inscritos, a taxa de resposta foi quase de 100%,

apenas duas pessoas disseram não poder comparecer por motivos de

indisponibilidade temporal. As entrevistas e a observação aos pés foram realizadas

num gabinete, apenas com a nossa presença, de modo a favorecer um ambiente

calmo e de privacidade.

Page 104: Tese Dissertao de Mestrado

2.4 - ASPECTOS ÉTICOS

Antes de se proceder à recolha de dados, foram tidos em consideração alguns

aspectos éticos. O projecto de investigação foi encaminhado à Direcção do Centro de

Saúde junto com uma carta de pedido de autorização, obtendo aprovação logo de

seguida (Anexo 3). Foi também encaminhada à Coordenadora da Diabetes do mesmo

Centro de Saúde da qual recebemos autorização para a realização do estudo (Anexo

4).

Os participantes foram elucidados sobre os objectivos do estudo assim como a

confidencialidade dos dados, para que a sua colaboração fosse voluntária, fornecendo

um consentimento livre, esclarecido e autorizado sobre a sua participação. A

assinatura desse termo foi precedida de todas as explicações quanto à natureza do

estudo, aos objectivos e ás informações essenciais à compreensão do mesmo, sendo-

lhe assegurado o anonimato e o sigilo das informações fornecidas (Anexo 5).

2.5 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS

Tendo em conta o tipo de estudo, o local, os seus participantes e metodologias

utilizadas e ponderando ainda a opinião de alguns autores que nos dizem qualquer

que seja a tecnica de recolha, esta deve possibilitar uma compilação de dados tanto

quanto possível em profundidade e em consoância com os objectivos e suporte teorico

utilizado. Neste sentido, procurámos construir e utilizar um instrumento de recolha de

informação que nos pareceu mais indicado e adequado, capaz de nos dar as

respostas procuradas. Assim, este estudo foi conduzido mediante dois momentos de

intervenção. No primeiro momento num ambiente calmo e só na nossa presença,

utilizamos:

- entrevista semi-estruturada para identificação do comportamento e

conhecimento dos idosos sobre prevenção do Pé Diabético (Anexo 1) e seu

significado, com duração de cerca de 30 (trinta) minutos;

- grelha de observação, constituída pelos dados clínicos e factores de risco

para o desenvolvimento do Pé Diabético, ou seja, pesquisa de alterações

Page 105: Tese Dissertao de Mestrado

neuropáticas, isquémicas e dermatológicas (Anexo 2), com duração de cerca 20

(vinte) minutos.

Pré-teste do instrumento de colheita de dados

O guião da entrevista foi aplicado a 4 pessoas diabéticas (8,8% da amostra). Em

primeiro lugar os idosos diabéticos foram esclarecidos do estudo. As entrevistas foram

transcritas na íntegra e de forma literal. De seguida foi realizada uma análise do

material, com a finalidade de acrescentar, reformular ou retirar alguma questão, afim

de adequar os instrumentos aos objectivos da pesquisa. Após o teste piloto, a

entrevista foi considerada em condições de ser aplicada no presente estudo. Para

assegurar que este instrumento de medida fosse representativo do domínio a avaliar,

foi submetido à análise de peritos (médicos e enfermeiras), de forma a verificar a sua

validade de conteúdo.

No segundo momento de avaliação e para a aplicação da entrevista e observação dos

pés, os idosos foram acomodados num gabinete, somente na presença do

investigador, de modo a favorecer um ambiente calmo e de privacidade. A taxa de

resposta foi de 100%. As estratégias implementadas nos dois momentos estão

descritas no Quadro…

Quadro 4 – Momentos de Intervenção do estudo

1º Momento 2º Momento

Objectivos - Descrever os comportamentos e os

conhecimentos dos idosos diabéticos

- Identificar factores de risco

- Elaborar uma acção de Educação

para a Saúde

- Descrever comportamentos /

conhecimentos dos idosos diabéticos

- Identificar factores de risco

- Avaliar alteração de comportamentos

e conhecimentos dos idosos após

Educação para a Saúde

Estratégias - Organizar e agendar consultas por

telefone

- Preparar a sala

- Elaborar e aplicar o roteiro da

entrevista

- Elaborar e realizar uma acção de

Educação para a Saúde

- Elaborar uma grelha de observação

- Realizar observação aos pés

- Recolha e tratamento dos dados

- Organizar e agendar consultas por

telefone

- Elaborar e aplicar uma entrevista

- Realizar observação aos pés

- Recolha e tratamento dos dados

Instrumento de - Entrevista semi-estruturada - Entrevista

Page 106: Tese Dissertao de Mestrado

colheita de dados - Grelha de Observação - Observação

Resultados

esperados

- Proporcionar ambiente motivante e

de relação de ajuda e empatia

- Identificar comportamentos de risco e

conhecimentos apresentados pelos

idosos

- Detectar sinais e sintomas que

possam desenvolver Pé Diabético

- Melhorar comportamentos e

aumentar conhecimentos dos idosos

diabéticos

- Diminuir os factores de risco

detectados no 1º momento

Para a apresentação dos resultados referentes às fases 1, 2, 3 e 4 do modelo

PRECEDE, os dados foram apresentados em números absolutos e relativos em

tabelas utilizando o método descritivo. Para a elaboração dos instrumentos de colheita

de dados, foram definidas as seguintes variáveis conforme descritas a seguir.

2.6 - VARIÁVEIS EM ESTUDO

As variáveis são propriedades inerentes à variação e atribuição de valores. Na

investigação científica compreende-se, como e porquê, os valores de uma variável

mudam e como eles estão associados aos diferentes valores de outras variáveis

(FORTIN, 1999). No âmbito de uma pesquisa científica, quando se tem em conta a

variedade, as inúmeras e complexas experiências pessoais, fica claro que quase todos

aspectos dos seres humanos e do ambiente podem ser consideradas variáveis. Então,

as variáveis aparecem como qualidades, propriedades ou características de objectos,

de pessoas ou de situações que são estudas numa investigação. Sendo assim o

nosso estudo foi orientado no sentido de se identificar factores de risco para

desenvolvimento do Pé Diabético e descrição de conhecimentos e comportamentos

dos idosos para a sua prevenção. Tendo em vista estas premissas e considerando

que se trata de um estudo descritivo de análise qualitativa, consideramos quatro

blocos de variáveis, de acordo com as fases do Moddelo PRECEDE: variáveis

relacionadas com o diagnóstico social - dados demográficos, variáveis relacionadas

com o diagnóstico epidemiológico - dados clínicos, variáveis relacionadas com o

diagnóstico comportamental, variáveis relacionadas com o diagnóstico educacional.

2.6.1 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico social - Dados demográficos

Sexo: foram considerados indivíduos do sexo feminino e masculino

Page 107: Tese Dissertao de Mestrado

Idade: a idade foi agrupada, segundo as faixas etárias, em classes com amplitude de

10 anos, variando dos 65 anos aos 84 anos.

Estado civil: considerado casado, solteiro, viúvo, divorciado, outro

Grau de instrução: Primeiro ciclo, Segundo ciclo, outro

Apoio de outrem: foi considerado o apoio do marido/esposa, ou de outros como

filhos, vizinhos ou instituições.

Page 108: Tese Dissertao de Mestrado

2.6.2 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico epidemiológico - Dados clínicos

Tempo de Diagnóstico: foi estabelecido em anos completos de 0 a 5; 6 a 10, de 11 a

15 e superior a 15 anos.

Tipo de tratamento: foi considerado o uso de antidiabéticos orais e insulina.

Doenças associadas ou complicações: estabelecemos a presença de hipertensão

arterial, obesidade, problemas visuais, osteoartroses, diminuição da sensibilidade, …

Exames laboratoriais: glicemia em jejum, colesterol, triglicerideos, hemoglobina

glicosilada, foram obtidos da ficha de DiabCare dos doentes diabéticos e/ou foram

pedidas análises no dia da entrevista.

Em circunstâncias normais, deve procurar-se atingir e manter valores de glicémia em

jejum entre 80 e 140 mg%, pós-prandiais inferiores a 180 mg% e ao deitar valores

inferiores a 160 mg%. A HbA1c deverá ser inferior a 7%, com um máximo admissível

de 7.5%. Para o estudo da Glicemia em jejum e Hemoglobina glicosilada, e para o

Índice de Massa Corporal e Tensão Arterial, utilizámos como valores de referência, os

preconizados nas normas de Controlo da Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente.

Assim são considerados valores clinicamente significativos quando:

- a glicemia em jejum se situa acima dos 140 mg/dl;

- a HbA1c é superior a 7,5%;

- a TA sistólica e diastólica apresentam valores superiores a 160/95 mmHg

(Grupo Europeu de Consenso para a Diabetes, 2001; Duarte, 2002).

Avaliação do risco de desenvolvimento do Pé Diabético, ou seja, sinais e

sintomas, foram consideradas como variáveis as alterações neuropáticas, isquémicas

e dermatológicas que favorecem o aparecimento do Pé Diabético.

Alterações estruturais e motoras: verificada pela inspecção de sinais de dedo em

garra, hálux em martelo, elevação do dorso plantar e calosidades.

Alterações provenientes da neuropatia autónoma: observadas pela presença de

pele seca e fissuras.

Alterações proveniente de neuropatia sensitiva: identificadas pelos testes de

sensibilidade táctil, com pulso de monofilamento de Scmmcs-Weinstein de 10 gramas

e a sensibilidade vibratória com o uso de diapasão de 128 HZ, além de queixas

subjectivas como parestesias, adormecimento, formigueiro, queimor, cãibras.

Alterações circulatórias: identificadas pela palpação dos pulsos pediosos e tibiais

posteriores, rubor, claudicação, edemas, varizes, ausência de pelos e verificação da

temperatura dos pés.

Page 109: Tese Dissertao de Mestrado

Alterações dermatológicas: foram consideradas pela presença do aumento da

humidade interdigital de aspecto de massa branca, unhas esfareladas, hipertrofiadas

com presença de calosidades, unha encravada e corte inadequado das unhas.

2.6.3 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico comportamental

Para seleccionar as vaiáveis relacionadas com o comportamento dos idosos

diabéticos da amostra com os seus pés, fundamentamo-nos no Consenso

Internacional do Pé Diabético (2001). Assim, os comportamento esperados para a

prevenção do Pé Diabético são os seguintes:

Lavar os pés diariamente com água e sabão neutro, utilizando uma “bucha” macia,

especialmente entre os espaços interdigitais;

Secar os pés, com toalha macia, especialmente entre os espaços interdigitais;

Raspar, calosidades com “pedra-pomes”nos locais durante as lavagens dos pés;

Hidratar os pés com creme (região plantar, dorsal, calcanhar) e pernas com excepção

dos espaços interdigitais, preferencialmente três vezes ao dia;

Cortar as unhas no formato quadrado, não rentes à pele, lixando as pontas. Caso as

unhas estejam encravadas, procurar tratamento podológico,

Usar calçado adequado ao formato dos pés, ou seja, macio, sem costuras, com

altura e comprimento que permitam a mobilização dos pés sem causar pontos de

atrito, usar palmilhas, quando o calçado permitir;

Usar meias claras, de algodão e sem costuras;

Andar sempre calçado;

Verificar a presença de corpo estranho dentro dos calçados, antes de o calçar;

Examinar os pés, com a ajuda de um espelho ou de outra pessoa, para identificar

presença de micoses, rachaduras, fissuras, calos, ressequimento, ferimentos, bolhas;

Para analisar o comportamento, utilizamos os termos adequado e não adequado. Foi

considerado comportamento adequado quando as respostas às questões formuladas

eram iguais às preconizadas pelo Consenso Internacional do Pé Diabético e não

adequado quando as respostas não coincidiam com o mesmo.

2.6.4 - Variáveis relacionadas com o diagnóstico educacional

As variáveis que apresentamos são: conhecimento, ou seja, significado e importância

dos cuidados com os pés e orientações de profissionais de saúde.

Page 110: Tese Dissertao de Mestrado

Conhecimento

Para seleccionar as varáveis relacionadas com o conhecimento da pessoa diabética

acerca dos cuidados com os pés, fundamentamo-nos igualmente no Consenso

Internacional do Pé Diabético (2001) recomendando para um Programa de educação

do diabético, o seguinte: inspeccionar diariamente os pés, inclusive as áreas

interdigitais; procurar auxílio de outra pessoa quanto não conseguir fazer o exame do

pé; lavar regularmente os pés, secando-os bem, especialmente entre os dedos; andar

sempre calçado, evitar andar descalço, dentro e fora de casa e usar sempre meias

sem costuras, trocando-as diariamente; evitar o uso de meias com internas ou

externas; remover calos com ajuda de um profissional e não usar agentes químicos

para os remover; inspeccionar e palpar a parte interna dos sapatos antes de se calçar;

cortar as unhas de forma recta e evitar cortar as unhas, se a visão estiver diminuída;

usar loções hidratantes para a pele ressequida; fazer exame regular aos pés e notificar

ocorrência de bolha, corte, ou qualquer ferimento à equipe de saúde.

Para mensurar o conhecimento, utilizámos o termo certo e errado. Foi considerado

conhecimento certo quando as respostas dos idosos diabéticos às questões

formuladas eram iguais às preconizadas pelo Consenso Internacional do Pé Diabético

(2001) e errado quando isso não acontecia.

Outros aspectos foram analisados ao interrogar os diabéticos para obtenção dos

dados referentes aos factores que possibilitam e reforçam o comportamento em

relação aos cuidados com os pés escolhemos as seguintes variáveis: Orientações

dadas pelos profissionais de saúde indispensáveis para o autocuidado do diabético.

2.7 - COLHEITA E ORGANIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Para além de analisar um problema, pretendemos identificar factores de risco na

população em estudo para de seguida podermos centrar a educação para a saúde de

acordo com as necessidades encontradas. Com este tipo de estudo pretendemos

“obter mais informação, quer seja sobre as características de uma população, quer

seja sobre os fenómenos em que existem poucos trabalhos de investigação” (Fortin,

1999, p. 161).

Page 111: Tese Dissertao de Mestrado

2.7.1 – Primeiro momento de avaliação

Utilizámos os dados decorrentes da observação e da entrevista e avançar numa

interpretação qualitativa com vista a identificar e descrever problemas que necessitem

de mudança e agir para melhorar a prática e avaliar os efeitos da acção desenvolvida.

Assumimos o papel de investigador mantendo uma postura subjectiva, interpretação

lógica em que os dados vão sendo colhidos, analisados e construídos. Procurámos

estar atentas às primeiras impressões, e adoptar uma atitude de intervenção

sistemática, comparada com as experiências.

O primeiro momento teve início em conseguir a lista de diabéticos da Unidade do

estudo com respectivo número de telefone, procedendo-se de seguida ao

agendamento de consultas para aplicação da entrevista, observação física, realização

do teste monofilamento e da sessão de Educação para a Saúde.

A entrevista foi aplicada numa sala, com privacidade, longe de ruídos e confortável

para os entrevistados, afim de não ter interferência na emissão das respostas.

Inicialmente explicámos qual era o objectivo do estudo.No âmbito da colheita de

informação sobre os comportamentos e conhecimentos que o idoso diabético tem com

os seus pés, as nossas questões da primeira parte do guião da entrevista semi-

estruturada (Anexo…) incidiram sobre a forma e a frequência com que lavam e

examinam os pés e que tipo de calçados e meias usam, que cuidados têm com as

unhas, se andam descalços e se têm hábito de observar o calçado antes de o usar, ou

seja, o seu comportamento e conhecimento acerca dos cuidados com os pés. Na

segunda parte da entrevista as questões incidiram sobre o significado, e importância

dos cuidados com os pés e orientações recebidas pelos profissionais de saúde,

identificando assim, as lacunas na informação/educação.

Para o exame físico foi usada a grelha de observação para a colheita das alterações

neuropáticas, isquémicas e dermatológicas (Anexo 2). O idoso diabético foi

acomodado adequadamente numa maca, em decúbito dorsal, expondo os pés.

Utilizámos a observação e palpação para identificar:

- Alterações dermatológicas, como unhas espessas (esfareladas,

hipertrofiadas e com presença de massa branca endurecida), unha encravada,

corte inadequado das unhas e aumento da humidade interdigital de aspecto de

massa branca;

Page 112: Tese Dissertao de Mestrado

- Alterações circulatórias, o preenchimento capilar, rubor, pulsos pediosos e

tibial posterior, temperatura, claudicação, ausência de pelos, edemas;

- Alterações neuropáticas autónomas, a pele seca, fissura, pele macerada;

- Alterações provenientes de neuropatia motora, deformações, calosidades;

- Alterações provenientes de neuropatia sensitiva, como o queimor,

adormecimento, formigueiro, cãibras, parestesias. Fez-se ainda os testes de

sensibilidade.

Antes da realização dos testes, foi solicitado ao diabético que ficasse tranquilo,

concentrado na demonstração da aplicação do monofilamento na mão. Foi realizado e

conforma as Directivas Práticas sobre tratamento e prevenção do Pé Diabético, o teste

do monofilamento que é determinado através da inspecção aos pés do paciente

utilizando o monofilamento de 10 g (5,07 Semmes-Weinstein), o diapasão (128 Hz)

e/ou boneca de algodão (Anexo 6). Para a realização do teste vibratório, percutiu-se o

diapasão de 128 Hz para que ele vibrasse apoiado em saliências ósseas da região

maleolar interna e externa; região medial da perna e na primeira proeminência

metatarsiana. Através deste exame, pode-se localizar pontos dos pés em risco de

ulceração, podendo determinar a presença ou ausência de sensibilidade táctil e uma

possível neuropatia.

Após a colheita dos dados e para a organização dos mesmos realizamos a codificação

e o transporte dos dados para uma aplicação de dados do programa Microsoft Office

Access. Foram também organizados dados da entrevista para uma melhor

interpretação dos mesmos. Por fim, tendo em conta serem pessoas idosas com

algumas dificuldades inerentes ao envelhecimento, de forma simples e cuidada e face

a face foi realizada uma acção de Educação para a Saúde sobre os cuidados

essenciais com os pés baseados no Consenso Internacional sobre Pé Diabético sendo

esquematizados a seguir no Quadro 5.

Page 113: Tese Dissertao de Mestrado

Quadro 5 – Forma correcta de realizar os cuidados essenciais com os pés

Cuidados com os

pés

Forma correcta Finalidade

Lavagem pés diariamente Diária, com água morna, um pé de

cada vez sabão neutro

Evitar contaminação e promover

a desinfecção da pele

Secar regiões interdigitais Toalha macia, usando uma

extremidade para cada pé

Evitar a humidade e instalação

de fungos e bactérias

Remoção de calosidades

com lima de papel

Assídua e depois da lavagem e

secagem (tecidos amolecidos)

Evitar grandes expessuras,

causando ulcerações

Hidratação da pele Aplicação de um creme (Ph5) na

região plantar, dorsal e calcanhar com

excepção dos espaços interdigitais

Evitar pele seca e fissuras

Corte de unhas Periódico, ao nível do dedo, não

muito rentes, sem arredondar os

cantos, mas sim polir

Contararia o crescimento e

espaça a necessidade de corte

Observação dos pés Examinar os pés com ajuda de um

espelho ou de outra pessoa

Reconhecimento de sinais:

Alterações da temperatura;

Edema dos pés e pernas;

Sensação de peso; Dor; Falta de

sensibilidade, Deformações;

Zonas avermelhadas; Unhas

espessas ou encravadas;

Calosidades

Evitar situações de risco,

identificar precocemente os

sinais de lesão e procurar auxílio

dos profissionais de saúde

Andar descalço Nunca andar descalço Evitar ferir os pés

Verificação de calçado Virar o sapato para baixo e verificar

com a mão se existe algum corpo

estranho dentro

Evitar pressão do corpo estranho

contra o pé e fazer ferida

Calçado adequado Largos, onde os dedos estejam à

vontade, sem costuras internas,

maleáveis e ainda, de preferir os de

atacador e de sola de borracha

Evitar pressões e lesões

Tipo de meias Meias claras, de algodão e sem

costuras e adaptadas à época

Evitar e detecção lesões

Fonte: Consenso Internacional sobre Prevenção do Pé Diabético (2001)

Page 114: Tese Dissertao de Mestrado

Os dados obtidos sobre os sentimentos dos idosos em relação às complicações com

os pés, através da segunda parte da entrevista, foram analisados qualitativamente,

pois a análise qualitativa permite-nos apreender o carácter multidimencional dos

fenómenos na sua dimensão natural, bem como captar os diferentes significados da

experiência vivida, auxiliando a compreensão entre o indivíduo e o seu contexto

(Biasoli-Alves, 1989). Esta análise qualitativa teve como finalidade conhecer a

importância dada pelos idosos diabéticos, aos cuidados com os pés, assim como as

orientações dadas pelos profissionais.

Critérios de selecção das categorias

Foi escolhida a análise temática que consiste em descobrir as unidades de sentido

que compõem uma comunicação cuja presença ou frequência tenham algum

significado para o objectivo analítico visado (Rodrigues & Leopardi, 1999). Desta

forma, a análise de conteúdo foi realizada em três etapas (Minayo, 1994):

- Pré-análise, em primeiro lugar, as entrevistas foram transcritas de forma literal,

realizadas várias leituras flutuantes do material colhido, permitindo um contacto

exaustivo do material, com a finalidade de nos impregnarmos do seu conteúdo.

- Exploração do material, correspondeu à codificação visando alcançar o núcleo

de compreensão do texto, sendo feito recortes do texto em unidades de registo; a

escolha de regras de contagem; a classificação e a agregação dos dados.

- Tratamento dos resultados obtidos e interpretação: As informações

fornecidas pela análise foram postas em relevo, através de operações simples em

percentagem. Dessa forma, foram feitas interpretações, procurando desvendar os

conteúdos conforme apresentado nos resultados da investigação.

2.7.2 – Segundo momento de avaliação

O segundo momento, como já referenciado anteriormente pelo Quadro 4 foi iniciado

após 3 meses decorridos do primeiro momento com agendamento de consultas por

telefone, no qual os idosos diabéticos foram reavaliados, quanto aos conhecimentos

adquiridos e alterações que eles introduziram na forma de agir com com os pés em

relação ao primeiro momento do estudo, através de uma nova entrevista (Anexo 7) e

observação. Os dados foram colhidos a partir da aplicação de uma entrevista

estruturada com o propósito de fazer a comparação dos comportamentos e

conhecimentos da primeira intervenção, visando avaliar o impacto das medidas

preventivas junto à população assistida, ou seja, da acção de Educação para a Saúde.

Este segundo momento teve como resultados esperados melhorar os comportamentos

Page 115: Tese Dissertao de Mestrado

com aumento de conhecimento dos idosos diabéticos e diminuir os factores de risco

verificados no primeiro momento.

Os dados são apresentados e analisados em duas partes distintas, a primeira,

correspondentes ao primeiro momento de intervenção e na segunda parte serão

apresentados os dados que resultaram da análise dos comportamentos e

conhecimentos dos idosos diabéticos após a acção de Educação para a Saúde. Estes

são apresentados em quadros, tabelas e gráficos, para sistematizar e realçar a

informação com maior significado.

Page 116: Tese Dissertao de Mestrado

TERCEIRA PARTE - RESULTADOS E ÁNÁLISE DOS DADOS

Page 117: Tese Dissertao de Mestrado

1 - PRIMEIRO MOMENTO DE AVALIAÇÃO

1.1 - DIAGNÓSTICO SOCIAL

Em termos sócio-demográficos verificamos que estamos perante um grupo

envelhecido, com média de idades acima dos 70 anos e com pouca ecolaridade.

Conforme indica a Tabela 1, das 45 (100%) idosos diabéticos investigados, houve

predomínio do sexo feminino 46,6% (21/45) conforme o descrito por outros estudos,

um deles de Calsolari (2002). De acordo com a literatura, este factor pode estar

relacionado com a maior procura de assistência e auto-cuidado realizado pelas

mulheres. Um estudo do "American Diabetes Association Consensus Group" mostra

que o risco para o desenvolvimento de úlcera dos pés é maior entre os diabéticos do

sexo masculino, com mais de 10 anos de diabetes e que apresentam complicações

microvasculares. O grupo mais representativo nas mulheres é na faixa etária

compreendida entre 65 e os 74 anos, enquanto que nos homens a classe que

predomina é dos 75 aos 84 anos.

Tabela 1 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo o

sexo e faixa etária, em anos completos. Porto.

SEXOFAIXA ETÁRIA Masculino Feminino TOTAL

(anos) Nº % Nº % Nº %

65 a 74 14 31,1 21 46,6 35 77,875 a 84 6 13,3 4 8,8 10 22,2

TOTAL 20 44,4 25 55,4 45 100,0

A faixa etária predominante situa-se entre 65 e 74 anos (77,7%), confirmando dados

recentes da American Diabetes Association (2006) quando refere que pelo menos

20% dos doentes com mais de 65 anos sofrem de diabetes. Este grupo de diabéticos

do Tipo 2, faz-nos repensar as estratégias educativas e assistenciais para esta

população, ao considerar que o envelhecimento se caracteriza por mudanças físicas,

psíquicas e sociais que acometem indivíduos com sobrevida prolongada, conforme já

referênciado na fundamentação teórica. Neto (1994) refere que os problemas dos

idosos são, predominantemente, de ordem neurológica, ocorrendo diminuição da

capacidade intelectual, alterações da memória, raciocínio lógico, entre outros,

Page 118: Tese Dissertao de Mestrado

podendo dificultar a capacidade de interiorizar as orientações essenciais à prevenção

do Pé Diabético.

Tabela 2 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde de Salreu,

segundo as características sócio-demográficas. Porto.

SEXOMasculino Feminino TOTALNº % Nº % Nº %

Estado civilCasado 18 40,0 15 33,3 33 73,3Viúvo 2 4,4 10 22,2 12 26,7

TOTAL 20 44,4 25 55,5 45 100,0

Grau de instuçãoNão analfabeto 15 33,3 18 40,0 33 73,3Analfabeto 5 11,1 7 15,5 12 26,7

TOTAL 20 44,4 25 55,5 45 100,0

Apoio de outremEsposa/Marido 12 26,6 6 13,3 18 40,0Sózinho 6 13,3 15 33,3 21 46,7Outros (filhos, família,…) 2 4,4 4 8,8 6 13,3

TOTAL 20 44,3 25 55,4 45 100,0

Situação laboralActivo (agricultura) 7 15,5 5 11,1 12 26,7Não activo 13 28,8 20 44,4 33 73,3

TOTAL 20 44,3 25 55,5 45 100,0

Relativamente ao estado civil verificamos diferenças entre os sexos, apesar do

universo do sexo masculino 20 (100%) ser inferior ao sexo feminino 25 (100%)

deparamo-nos com 18/45 (40%) dos homens são casados e apenas 15/45 (33,3%)

das mulheres são casadas. De referir que 7/45 (15.6%) das mulheres e 5/45 (11,1%)

dos homens são analfabetos, o que leva a necessidade de uma adequação do ensino,

para que haja uma maior compreensão e motivação por parte destas pessoas.

Toda a informação transmitida às pessoas passa por um processamento complexo,

que é a aprendizagem, funcionando como aquisição e assimilação de novos padrões e

novas formas de perceber, pensar e agir, modificando-se continuamente, pela

aquisição de novos conhecimentos, atitudes, hábitos e valores de forma a ajudar este

Page 119: Tese Dissertao de Mestrado

grupo de idosos a alcançar melhor qualidade de vida. Ao considerar a complexidade

da diabetes mellitus pode-se inferir que esta condição compromete o processo de

educação em saúde dos diabéticos (Alvieida et al. 2002). A educação como via de

prevenção pode reduzir até 50% das amputações, assim, torna-se essencial a

consciencialização dos profissionais de saúde da atenção básica quanto a importância

na prevenção do Pé Diabético.

Quanto ao apoio de pessoas significativas nos cuidados com a diabetes, a maioria das

mulheres 15/45 (33,3%) refere cuidar da sua patologia sozinha, 6/45 (13,3%) têm o

apoio do marido e 4/45 (8,9%) são apoiadas pelos filhos ou outros familiares. Por sua

vez, 12/45 (26,7%) dos homens sentem-se apoiados pelas esposas, enquanto que

6/45 (13,3%) cuidam sozinhos da sua diabetes. Os restantes 2/45 (4,4%) têm o apoio

dos filhos, família ou vizinhos.

Perante os resultados encontrados na nossa população, parece incidirem os diferentes

papeis do género da nossa sociedade actual, na medida em que a maioria das

mulheres tratava da doença sozinha não tendo o apoio do marido ou familiares

enquanto que os homens referiram ser apoiados pelas suas esposas ou familiares no

tratamento da sua doença, indo ao encontro ao papel da mulher de providênciadora de

cuidados à família, em que as esposas estão mais envolvidas na gestão da diabetes

dos seus maridos, do que os maridos nos cuidados à diabetes das duas esposas

(Heavy et al., 1993).

No que respeita à situação laboral, uma grande percentagem dos indivíduos de ambos

os sexos, 44,4% das mulheres e 28,8% dos homens, já não se encontram activos por

motivo de reforma, invalidez, ou outras situações, no entanto de referir que uma

grande parte tanto homens como mulheres continuam a trabalhar na agricultura

(26,7%).

1.2 - DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO

A diabetes implica frequentemente mudanças no estilo de vida, dificultando a adesão

ao tratamento. Muitas das complicações presentes na diabetes mellitus são já sentidas

pela maioria dos elementos da nossa amostra, a hipertensão, problemas visuais, a

diminuição da sensibilidade nos membros inferiores são os mais frequentes na

população estudada.

Page 120: Tese Dissertao de Mestrado

Os dados obtidos em relação às condições clínicas dos idosos diabéticos quanto ao

tempo de diagnóstico da diabetes, tipo de tratamento, análise clínicas e factores de

risco para o desenvolvimento do Pé Diabético, são apresentados a seguir.

Tabela 3 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo o

tempo de diagnóstico de diabetes. Porto.

TEMPO DE DIAGNÓSTICO Nº %

0 a 5 anos 11 24,46 a 10 anos 8 17,811 a 15 anos 13 28,916 a 20 anos 9 20,0> 20 anos 4 8,9

TOTAL 45 100,0

Com o passar do tempo de diagnóstico aumenta a probabilidade de apresentar

comprometimentos e na nossa amostra a maioria apresenta tempo de diagnóstico

superior a 11 anos, em que 13/45 (28,9%) dos idosos diabéticos têm entre onze (11) e

quinze (15) anos de diabetes, 9/45 (20%) entre desasseis (16) e vinte (20) anos e 4/45

(8,9%) mais de vinte (20) anos de tempo de diagnóstico, evidenciando aumento com a

progressão da idade e da doença. Verificou-se que 11/45 (24,4%) dos idosos

diabéticos encontravam-se no começo da doença, até cinco (5) anos de diagnóstico e

8/45 (17,8%) tinham entre seis (6) e dez (10) anos.

Outros dados da nossa grelha de observação (Anexo 2) mostram uma pequena

diferença significativa entre os sexos em relação ao tempo de diagnóstico. Os

resultados mostraram que nas mulheres a duração média é de 10,8 anos, enquanto

que nos homens a duração média é de 12,7 anos.

De acordo com Pedrosa (2003), um problema relevante deve-se ao diagnóstico tardio,

pois 50% dos pacientes com DM desconhecem ter a doença e descobrem com

alguma complicação em vários estádios de evolução. São muito sos estudos

realizados destacando que quando o diabético recebe apoio contínuo por uma equipa

multiprofissional, consegue efectivamente reduzir a progressão de complicações

crónicas.

Page 121: Tese Dissertao de Mestrado

Importante referir que tantos os homens como as mulheres, 20/45 (44,4%) tinham

história de úlcera cicatrizada e três homens e uma mulher apresentavam úlcera activa

(Anexo 2). De salientar que estes quatro idosos diabéticos tinham diabetes há mais de

12 anos, evidenciando o factor tempo referido anteriormente no aparecimento das

complicações crónicas da doença, como já demonstrado por outros autores (American

Diabetes Association, 2001), referindo que as pessoas têm grande probabilidade de

apresentar doença vascular periférica e portanto maior risco de desenvolver úlceras e

de amputação sendo fundamental a identificação dos factores de risco.

Harris et al. (1992) alvitram que alguns pacientes com diabetes mellitus Tipo 2 podem

permanecer por 10 anos ou até mais tempo com a doença, antes de ser feito o

diagnóstico isto explica muitos casos cuja primeira manifestação é o aparecimento de

uma complicação crónica. De acordo com a literatura o diagnóstico da diabetes

mellitus Tipo 2 geralmente é feito após um período médio de 5 anos, permitindo a

instalação de complicações, estando já presentes no momento do diagnóstico.

Investigando a idade de início do tratamento da diabetes mellitus com medicação,

verificamos que, através da comparação das percentagens em ambos os sexos, o

tratamento com antidiabéticos orais foi instituído logo após o diagnóstico. Neste

contexto faz-nos reflectir sobre o tempo da doença que decorreu sem ser

diagnosticada.

Em relação ao tipo de tratamento, 45 (100%) dos idosos diabéticos referiram que

assumem a dieta como fazendo parte do tratamento, que a maioria (quanto ??) não

cumpre. Verificou-se que 17/45 (37,8%) homens e 23/45 (51,1%) mulheres fazem uso

de agentes orais para o controlo da diabetes, 3/45 idosos diabéticos do sexo

masculino e 2/45 do sexo feminino fazem uso de insulina (Anexo 2). Os dados

encontrados são semelhantes aos da literatura, o estudo de Bernardes, Penteado,

Martins (1993), 68,5% dos idosos diabéticos investigados utilizava antidiabéticos orais

e 31,5%, insulina. No estudo de Milman et al. (2001), 56% das pessoas diabéticas

utilizavam antidiabéticos orais e 26%, insulina.

O tratamento tem como objectivo alcançar o controlo metabólico de forma a prevenir

ao máximo as complicações, tornando-se assim, variável durante o curso da doença

devido às alterações do estilo de vida, do estado físico e do estado emocional da

pessoa portadora de diabetes. Rodrigues et al (1996) relatam que dentro das várias

estratégias para a adesão do tratamento da diabetes, os profissionais de saúde devem

Page 122: Tese Dissertao de Mestrado

investir em acções educativas ao idoso diabético, dirigidas ao tratamento e prevenção

das incapacidades que podem limitar a vida como as alterações vasculares e as

amputações. As acções de educativas devem ser avaliadas quanto ao impacto de

adesão ao tratamento, isto é, avaliar o conhecimento e atitude do diabético.

Gráfico 3 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo os

problemas de saúde associadas ou complicações da diabetes. Porto.

Dos problemas de saúde analisados prevaleceu a hipertensão arterial sistémica em

35/45 (77,8%) dos idosos diabéticos, conforme nos indica o Gráfico 3 dos quais 17/45

(37,8%) são do sexo masculino e 18/45 (40%) são do sexo feminino. Estudos têm

verificado que a associação da diabetes com a hipertensão representa maior factor de

risco para o desenvolvimento de outas patologias (Milagres, 2002), além de que, a

hipertensão arterial é pelo menos duas vezes mais frequente em diabéticos que na

população geral.

A diabetes mellitus duplica a mortalidade cardiovascular, aumenta as doenças

cerebrovasculares, e o risco aumenta acentuadamente com a presença simultânea de

Hipertensão. Este facto contribui para a importância de se consciencializar o diabético

à adesão ao tratamento, na medida em que a soma dos factores de risco favorece o

risco de complicações cardiovasculares, aumentando os riscos de aparecimento de

lesões nos pés de difícil cicatrização e consequentemente as amputações. Rodrigues

et al. (1996), relatam que dentro das várias estratégias para a adesão ao tratamento

da diabetes, a equipe de saúde deve investir em acções educativas ao idoso diabético

Page 123: Tese Dissertao de Mestrado

voltadas para o tratamento e prevençãodas incapacidades que podem limitar a vida

como as alterações vasculares e amputações.

Podemos verificar ainda pelo Anexo… que a diminuição da sensibilidade nos membros

inferiores 29/45 (64,4%) em que 13/45 (28,9%) são do sexo masculino e 16/45

(35,6%) do sexo feminino. Os problemas visuais estão presentes em 20/45 (44,4%)

diabéticos dos quais 11/45 (24,4%) são homens e 9/45 (20%) são mulheres, sendo

estes os problemas também mais frequentes. Existem outros problemas presentes

como as patologias referentes ao sistema cardiovasculares, no entanto, não se sabe

se está relacionado com a diabetes.

Tabela 4 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo

perfil lipídico. Porto.

Nº %

Colestrol (mg/dl)100 a 149 4 8,9150 a 199 10 22,2200 a 239 13 28,9≥ 240 18 40,0

TOTAL 45 100,0

Triglicerideos (mg/dl)< 150 11 24,4150 a 199 17 37,8200 a 300 17 37,8

TOTAL 45 100,0

Perante a análise da Tabela 4, podemos verificar que o perfil lipídico revelou que

18/45 (40%) dos idosos diabéticos estavam com colesterol total acima de 240 mg/dl

em que a média masculina ronda os 211mg/dl e a média feminina os 228 mg/dl

(Anexo…). Em relação aos triglecerideos, observamos que 17/45 (37,8%) apresentam

valores entre 200 e 300 mg/dl, com igual média entre os homens e mulheres.

Podemos concluir destes dados que existe uma grande percentagem de indivíduos

que apresentam valores lipídicos superiores ao limite aceitável. No nosso estudo

apenas 6 homens (13,3%) são fumadores e 9 (20%) bebem bebidas alcoólicas no

momento do estudo (Anexo 2).

Page 124: Tese Dissertao de Mestrado

Considerando as complicações e doenças associadas como factores de risco pode

verificar-se que em 100% dos idosos diabéticos, estas estão presentes levando-nos a

destacar o agravamento de problemas com os pés. A educação do paciente e da sua

família é importante para a adesão ao tratamento. O conhecimento dos factores de

risco e as mudanças no comportamento são essenciais para que o paciente consiga

realizar estas mudanças.

Tabela 5 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo a

glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada. Porto.

Nº %

Glicemia em jejum (mg/dl)70 a 110 1 2,2111 a 125 6 13,3126 a 139 10 22,2140 a 199 16 35,6200 a 300 12 26,7

TOTAL 45 100,0

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)4 a 6,3% 10 22,26,4 a 7,5% 19 42,2> 7,5% 16 35,6

TOTAL 45 100,0

Analisando os níveis glicémicos dos idosos diabéticos do nosso estudo na Tabela 5

estavam com mau controlo em que verificamos que 16/45 (35,6%) apresentam

glicemia em jejum alterada entre 140 e 199 mg/dl e 12/45 (26,7%) apresentam

glicemia acima de 200 mg/dl, com média de 142,9 mg/dl (Anexo…), evidenciando-se

deste modo que os valores médios de glicemia em jejum em ambos os sexos

ultrapassam largamente o limite aconselhado, sendo que a glicemia média nos

homens (175 mg/dl) é superior do que nas mulheres 159 mg/dl (Anexo 2).

Podemos verificar ainda pela análise da Tabela 5 que os valores relativamente à

HbA1c, são idênticos em ambos os sexos, nas mulheres (7,05%) e nos homens

(7,27%) situando-se ainda dentro do limite aceitável, embora com valores já elevados.

Page 125: Tese Dissertao de Mestrado

No entanto, podemos verificar que 16 idosos diabéticos na totalidade da nossa

amostra têm HbA1c maior que 7,5%, ultrapassando os limites desejáveis e

considerado já um valor de risco. A sua manutenção dentro dos valores desejáveis

está relacionado com um decréscimo no aparecimento de complicações tais como

retinopatias, neuropatia, nefropatia e até doenças cardiovasculares para além de evitar

as complicações imediatas como são os casos de hipoglicemia (American Diabetes

Association, 2002).

Nos idosos os objectivos são fundamentalmente, o controlo da sintomatologia,

evitando grandes oscilações da glicémia e hipoglicémias, a prevenção ou atraso do

risco das complicações e a criação de condições para a manutenção de uma boa

qualidade de vida. A hipoglicémia nos idosos é uma preocupação acrescida e pode-se

considerar aceitável uma oscilação dos valores glicémicos entre 140 mg% e 200 mg%

em qualquer ocasião do dia. Torna-se necessário um controlo mais rigoroso do perfil

dos níveis de glicose para uma melhor prevenção da doença.

O parâmetro da hemoglobina glicosilada constitui-se em uma das pedras angulares

que podem retardar o desencadeamento e/ou controlar as doenças associadas ao

diabetes, melhorando, dessa forma, a qualidade de vida dessas pessoas (Lehto et al.,

1996). Cabe ressaltar que a prevenção das complicações crónicas microangiopáticas

e neuropáticas está associada ao rígido controlo dos níveis glicéricos dentro dos

valores de normalidade. Num estudo, Berrnardes, Penteado e Martins (1993) referem

que houve associação de amputação com níveis de glicemia superior ou igual a 200

mg/dl.

De acordo com a maioria dos especialistas, considera-se importante para a

autovigilância da doença, a avaliação do controlo metabólico da diabetes, sendo

apontado como factor fundamental na etiologia das complicações neuropáticas, as

quais predispõem ao desenvolvimento das úlceras e consequentemente das

amputações (Reiber et al, 1998; Zavala & Braver, 2000). Uns dos parâmetros

vulgarmente utilizados nessa avaliação são a Glicemia em jejum, pois os seus valores

estão razoavelmente relacionados com o controlo da patologia e a Hemoglobina

glicosilada ou Glico-hemoglobina (Hb A1c) que reflecte o nível médio das glicemias

nos últimos 2 a 3 meses.

O controlo da glicemia é um desafio que todos os diabéticos enfrentam, pois vários

estudos têm recomendado para que os diabéticos mantenham níveis de glicemia

Page 126: Tese Dissertao de Mestrado

quanto possível da normalidade, evitando assim as complicações a longo prazo.

Monitorizar a glicemia é fundamental para o auxílio na realização dos ajustes entre

todas as acções que envolvem o tratamento da diabetes (American Diabetes

Association, 2004). A doença por si só, possui riscos para o aparecimento de

neuropatias e quando associadas ao tempo de duração da doença com valores de

glicemia anormais, resultam no aumento da incidência de doenças neurológicas e

vasculares e consequnetemente a aumento dos riscos de aparecimento e

desenvolvimento do Pé Diabético.

O descontrolo metabólico e a longa evolução da doença levam os diabéticos a

apresentarem neuropatia periférica, com diminuição da sensibilidade dos pés,

formação de calos e consequentemente, a formação de úlceras e amputações

(Calsolari 2000). Além disso, as infecções são factores determinantes para piorar as

lesões, podendo evoluir para amputação caso não seja instituído o tratamento precoce

e adequado.

Quando esta doença está mal controlada, pode representar um elevado encargo social

e económico, para o indivíduo e para a sociedade. No entanto, é possível controlar a

doença e reduzir as complicações nas pessoas mediante um bom controlo glicémico.

Numa perspectiva do empowerment, a educação na diabetes é vista como uma

colaboração entre o profissional de saúde e o doente para que este possa tomar

decisões informadas acerca da gestão da sua doença (Anderson et al., 2000). Assiste-

se assim, a uma redefinição de papéis, relacionamento e responsabilidades entre

educadores e diabéticos.

Kozak et al. (1996), argumentam que os diabéticos em virtude do perfil da doença são

mais susceptíveis de desenvolver uma infecção do pé que qualquer outro indivíduo, o

mau controlo glicémico causa o crescimento de bactérias e devido à precariedade de

oxigenação dos tecidos no pé isquémico são menos capazes de gerar uma resposta

imune. A literatura reitera que o bom controlo de glicemia dos diabéticos é

determinante na melhor evolução a longo prazo relacionado com as complicações

vasculares ou neurológicas.

Tabela 6 - Distribuição dos idosos diabéticose da Unidade, segundo o índice de

massa corporal e sexo. Porto.

SEXOÍndice de Massa Masculino Feminino TOTAL

Page 127: Tese Dissertao de Mestrado

Corporal(Kg/m²) Nº % Nº % Nº %

30 a 34 0 0,0 3 12,0 3 6,735 a 39 0 0,0 2 8,0 2 4,440 a 44 9 45,0 13 52,0 22 48,945 a 49 7 35,0 3 12,0 10 22,2

>50 4 20,0 4 16,0 8 17,8

TOTAL 20 100,0 25 100,0 45 100,0

Ao analisarmos a existência de obesidade estabelecida pelo índice de massa corporal,

encontramos que em 20/20 (100,0%) das pessoas do sexo masculino foi maior que

30,0 Kg/m2 e no sexo feminino em 25/25 (100%) foi também maior que 30 Kg/m2

sendo o peso médio nos dois sexos de 73,51 Kg, correspondendo a obesidade,

concluindo assim, que as médias apontam para obsidade em toda a população

estudada.

Embora o índice de massa corporal permita a avaliação rápida e prática da obesidade

é terminante lembrar que este índice possui algumas limitações, de modo que as

pessoas com problemas de edemas, com musculatura, entre outras, podem

apresentar índices falsamente altos (Mancini, 2001).

A relação peso/estatura de Índice de Massa corporal, com a massa expressa em

quilogramas e a estatura em metros. Valores elevados de índice de massa corporal

estão associados a várias doenças crónicas como sendo a diabetes devido ao

sobrepeso especialmente na meia-idade (50-65 anos), acima dos 80 anos magreza e

perda de massa corporal são o maior problema. O comportamento do índice de massa

corporal através do avanço da idade é semelhante ao que acontece com o peso,

havendo declínio por volta dos 70 a 75 anos (Coellho, 2004).

Actualmente a maioria das pessoas diabéticas com diabetes mellitus Tipo 2 estão

acima do peso ideal. Davidson (2001) coloca que de 80 a 90% das pessoas diabéticas

do Tipo 2 são obesas, sendo que a obesidade origina resistência à insulina e

consequentemente uma descompensação glicémica. Para Brandle et al. (2003), a

cada aumento de 10 kg/m2 de IMC, os custos directos com o tratamento em diabetes

podem aumentar em torno de 10 a 30%. A relação da diabetes mellitus com a

obesidade é conhecida desde as mais antigas descrições da doença, deste modo, é

pois importante que haja um tratamento rigoroso da obesidade, sendo desejável que a

Page 128: Tese Dissertao de Mestrado

pessoa diabética esteja próxima do seu peso ideal, contribuindo para a diminuição de

hiperglicémia, hiperlipidémia, hipertensão e proteinúria.

A avaliação das alterações clínicas dos diabéticos investigados identificou a presença

de várias alterações que podem desenvolver complicações nos pés, tanto a nível

dermatológico, circulatório, estruturais e motoras, como as provenientes da neuropatia

diabética, apresentadas a seguir.

Gráfico 4 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, segundo as

alterações dermatológicas como factor de risco para o desenvolvimento de Pé Diabético.

Em relação às alterações dermatológicas, no Gráfico 4, podemos verificar que o

corte inadequado das unhas esteve presente em 41/45 (91%) dos idosos diabéticos

em que 30/45 (66,7%) apresentavam unhas hipertrofiadas espessas e esfareladas,

23/45 (51,1%) dos pés observados apresentaram descamação da pele com massa

branca nos espaços interdigitais, sendo cerca de metade da percentagem do sexo

masculino. Importante referir que 7/45 (15,6%) idosos diabéticos apresentavam unha

encravada (Anexo…). Estes dados são idênticos aos do estudo de Scapim (2004),

Page 129: Tese Dissertao de Mestrado

onde encontrou que 71,7% apresentavam uma boa higiene dos pés, todavia em 49% e

48% com unhas espessas, hipertrofiadas.

Estas alterações ocorrem essencialmente, pela falta de cuidados higiénicos com os

pés, realização de cuidados inadequados, ausência de tratamento preventivo e de

controlo, além de ausência de organização dos serviços de saúde para a implantação

de programas de prevenção. Por outro lado, crê-se que o auto-cuidado pode ser

deficiente devido à faixa etária deste grupo, bem como as dificuldades visuais,

presentes na população estudada. Perante todo este panorama, deve estimular-se o

auto-cuidado ou envolver a família neste processo, apontando no sentido da promoção

da saúde e melhorar a auto-estima.

Tabela 7 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade, segundo as

alterações circulatórias com factor de risco para o desenvolvimento do Pé

Diabético. Porto.

SEXOALTERAÇÕES

CIRCULATÓRIASMasculino Feminino TOTAL

Nº % Nº % Nº %

Edema 9 20,0 8 17,8 17 37,8Pulsos diminuídos 16 35,6 17 37,8 33 73,3Ausência de pêlos 14 31,1 16 35,6 30 66,7Diminuição da sensibilidade táctil 11 24,4 14 31,1 25 55,6

No que se refere às alterações circulatórias, as mais frequentes foram a diminuição

dos pulsos tibial e pedioso em 33/45 (73,3%) dos idosos diabéticos, não havendo

diferenças significativas entre os sexos, seguido da ausência de pelos em 30/45

(66,7%). Podemos verificar também pela Tabela 7, que uma grande percentagem de

idosos diabéticos apresentavam diminuição da sensibilidade táctil em 25/45 (55,6%),

não havendo diferenças significativas entre os sexos, sendo que 11/45 (24,4%) são

Page 130: Tese Dissertao de Mestrado

homens e 14/45 (31,1%) são mulheres. De salientar que 17/45 (37,8%) apresentavam

edema dos membros inferiores.

Sabe-se que o comprometimento vascular e neurológico periférico está relacionado

com a diabetes mal controlada, levando a altrações do fluxo sanguíneo e à

consequente diminuição da sensibilidade periférica e amputação. Reiber (1996),

certifica que decorridos 3 anos após uma amputação a percentagem de sobrevida é

de 50% e no prazo de 5 anos o índice de mortalidade é de 39 a 68%. Assim, torna-se

necessário que os diabéticos usem calçado adaptado, uso de palmilhas

individualizadas para a distribuição de zonas de pressão normal para evitar a

recorrência de feridas na população do estudo, se pode verificar que 20/45 (44,4%)

idosos diabéticos já tiveram úlcera e 4/45 (8,9) apresentam úlcera em fase activa

(Anexo 2).

A avaliação dos pulsos merece da parte do examinador muita atenção, e quando

necessário deve pedir-se ajuda de um especialista, na medida em que o diabético

pode ter pulsos não palpáveis pelo comprometimento arterial, no entanto pode

apresentar boa perfusão devido à circulação colateral compensatória. A verificação

dos pulsos nos indivíduos portadores de diabetes é fundamental na detecção de

isquémia, oclusão arterial, no entanto, a sua presença não elimina a possibilidade de

doença vascular periférica. A isquémia além de comprometer a nutrição dos tecidos de

modo a originar feridas, dificulta a sua cicatrização. A evolução da úlcera nos pés pode

estar relacionada com o edema geralmente de origem multifuncional, como nefropatia,

trombose venosa e edema neuropático. A redução da circulação nos pés pode ser

avaliada pelo doppler envolvendo as artérias mais distais, indicando a insuficiência

arterial, factor muito importante na evolução de uma lesão nos pés (Consenso

Internacional sobre o Pé Diabético, 2001).

Tabela 8 - Distribuição dos idosos diabétiocs da Unidade de Saúde, segundo as

alterações motoras e estruturais como factor de risco para o desenvolvimento do Pé

Diabético. Porto, 2007.

ALTERAÇÕES SEXOESTRUTURAIS E Masculino Feminino TOTAL

MOTORAS Nº % Nº % Nº %

Calos 18 40,0 20 44,4 38 84,4Dedo em garra 9 20,0 6 13,3 15 33,3Elevação do dorso plantar 5 11,1 1 2,2 6 13,3

Page 131: Tese Dissertao de Mestrado

Em relação às alterações estruturais e motoras, no nosso estudo e perante a Tabela 8,

podemos verificar que a maioria dos idosos diabéticos apresentavam calos, em 84,4%

(38/45), acompanhadas de outras alterações sugestivas de neuropatia periférica, não

havendo diferenças significativas entre os sexos, e o dedo em garra estava presente

em 33,3% (15/45), factor de risco que pode condicionar o aparecimento de novos

pontos de pressão nos pés e estimular o aparecimento de úlceras. Podemos ainda

verificar que a elevação do dorso plantar está presente em 13,3% (6/45), que

associado a uma diminuição da sensibilidade predispõe também ao aparecimento de

úlceras.

Entre os factores de risco para o desenvolvimento do Pé Diabético, importante

salientar-se a presença de alterações estruturais e motoras provenientes da

neuropatia diabética. As alterações estruturais e motoras resultam em deformidades

do pé. Esta condição dificulta a adaptação de calçados para as pessoas diabéticas os

quais são fabricados para a população em geral.

Em relação aos problemas relacionados com as deformidades nos pés, Mendes &

Novakoski (2000), narraram num estudo realizado com idosos que 81,4% dos idosos

diabéticos também apresentaram calosidades. O agravamento das alterações

estruturais e motoras está relacionado, também, com a falta de cuidados de higiene

concedidos aos pés pelas pessoas diabéticas. No entanto, a falta de conhecimento

dos cuidados essenciais com os pés, bem como as condições económicas como

referido anteriormente são factores predisponentes para esta condição. Portanto, esta

questão deve ser valorizada pelos profissionais que actuam na assistência e educação

em diabetes. Em relação aos calos, preconiza-se medidas de higiene e hidratação,

amolecimento e “raspagem” quando necessário.

Quando ocorre a redução da humidade da pele é sequência da lesão dos nervos que

comandam as glândulas cutâneas produtores de suor originando uma pele mais seca

e quebradiça podendo levar à formação de calos e calosidades. Essa anormalidade

facilita a formação de fissuras com quebra da barreira natural contra infecções

proporcionando a formação de úlceras e amputações.

Page 132: Tese Dissertao de Mestrado

Tabela 9 - Distribuição das pessoas diabéticas da Unidade de Saúde, segundo

as alterações provenientes da neuropatia autónoma como factor de risco para

o desenvolvimento do Pé Diabético. Porto.

ALTERAÇÕES SEXOPROVENIENTES DA Masculino Feminino TOTAL

NEUROPATIA AUTONÓMICA

Nº % Nº % Nº %

Pele seca 18 40,0 22 48,9 40 88,9Fissura 1 2,2 4 8,8 5 11,1

TOTAL 19 42,2 26 57,6 45 100,0

No que se refere às alterações provenientes da neuropatia autonómica, apuramos

a presença de pele seca em 40/45 (88,9%) idosos diabéticos investigados, sendo

18/45 (40%) homens e 22/45 (48,9%) mulheres. A fissura foi encontrada em 4/45

(8,8%) das mulheres e apenas num homem (2,2%) num total de 5/45 (11,1%),

conforme podemos ver na Tabela 9. Estes problemas podem estar associados à falta

de higiene e de hidratação. Pedrosas et al. (1998) referem que a neuropatia

autonómica provoca uma redução ou ausência da capacidade de secreção de suor

nos pés, tornando a pele seca e favorecendo o aparecimento de rachaduras e

fissuras, sobretudo nos calcanhares.

Tabela 10 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde de Salreu, segundo

as alterações provenientes da neuropatia sensitiva como factor de risco para o

desenvolvimento do Pé Diabético. Porto.

ALTERAÇÕES SEXOPROVENIENTES DA Masculino Feminino TOTAL

NEUROPATIA SENSITIVA

Nº % Nº % Nº %

Cãimbra 10 22,2 10 22,2 20 44,4Adormecimento 3 6,7 3 6,6 6 13,3Sensação queimadura 15 33,3 12 26,7 27 60,0Parestesias 6 13,3 6 13,3 12 26,7

Pelos resultados apresentados na Tabela 10 verificamos que as alterações

provenientes da neuropatia sensitiva, idosos diabéticos referiram dor acompanhada

Page 133: Tese Dissertao de Mestrado

de cãibras em 44,4% (20/45), adormecimento em 13,3% (6/45), sensação de

queimadura em 60,0% (27/45) e parastesias em 26,7% (12/45)).

As alterações provenientes da neuropatia sensitiva através dos testes de sensibilidade

táctil com o monofilamento de 10 g, a sensibilidade vibratória com o diapasão de 128

Hz, são apresentados em seguida são que dos 45/45 (100%) idosos diabéticos, 44/45

(97,8%), tiveram a sensibilidade vibratória presente, apesar de que em 36/45 (80,0%)

idosos diabéticos existia pelo menos um ponto de comprometimento com o diapasão.

Um único idoso não apresentou sensibilidade local na cabeça metatarsiana. 38/45

(84,4%) apresentavam sensibilidades táctil e dolorosa comprometidas assim como os

pulsos pedioso e tibial posterior estavam diminuídos em pelo menos um dos membros

inferiores em 39 idosos diabéticos (86,7%). De salientar que 33,3% (15/45) dos idosos

diabéticos investigados apresentam entre 1 e 4 pontos sem sensibilidade ao

monofilamento, representando assim, um risco com relação à sensibilidade protectora

plantar (Anexo…). Cabe referir que a sensibilidade táctil com o monofilamento de 10 g

foi considerada com ausência de protecção plantar, quando a pessoa diabética era

incapaz de sentir o filamento de 10 g em 4 ou mais pontos, entre os dez pontos

estabelecidos no estudo, conforme os parâmetros de Wunderlich et al. (1998) e Ahroni

(2000).

A causa da perda progressiva da sensibilidade dolorosa é devida ao depósito de

glicose nos nervos, ocorrendo a diminuição progressiva dos impulsos nervosos,

principalmente nos pés (American Diabetes Association, 2004). A dor ou desconforto

pode ser abordado pelo comprometimento do nervo, neste caso, o exercício com

pesos não são recomendados devido ao alto impacto sobre os pés ou pressão do

calçado provocando úlceras.

Na diabetes Tipo 2, que representa a totalidade da população do presente estudo, as

úlceras de origem vascular geralmente iniciam com dor que aliviam com repouso,

alterações cutâneas, as chamadas, úlceras isquémicas. Com todos estes agravantes,

os cuidados e orientações com os diabéticos devem ser elevados de forma a prevenir

complicações futuras, indo de encontro à estratégia de atendimento proposta pelo

Ministério da Saúde, como sendo atribuição de cada profissional que actua nos

programas de educação e prevenção no contexto de atenção integral à saúde.

Deste modo, antes do aprecimento de lesões nos pés, devem ser implementadas

medidas de prevenção e tratamento, na perspectiva de impedir ou atrasar o

Page 134: Tese Dissertao de Mestrado

desenvolvimento deste processo. Vários autores alertam para a necessidade e

importância de um programa de acompanhamento de uma equipe multiprofissional,

tentando encontrar soluções de acordo com a realidade (Pedrosa et al, 1998;

Organização Mundial de Saúde, 2003). O acompanhamento e orientações de forma a

contribui para o autocuidado e controlo do metabolismo são importantes na medida de

atingir níveis de glicemia satisfatórios. Perante isto, os profissionais devem ser

reflexivos e estabelecer empatia de modo a conhecer o indivíduo contribuindo desta

forma para uma colaboração da parte do diabético.

1.3 - DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL

Sendo a diabetes uma “doença da sociedade” a sua prevenção e controlo residem em

grande medida nos comportamentos das pessoas portadoras desta doença.

Os cuidados essenciais com os pés são apresentados no diagnóstico comportamental,

ou seja, os comportamentos adoptados pelos idosos diabéticos para a prevenção do

Pé Diabético no que diz respeito à lavagem diária dos pés; secagem dos espaços

interdigitais; hidratação diária dos pés; corte de unhas; observação dos pés; tipo de

meia; tipo de calçado; verificação de calçado antes de usá-lo.

Page 135: Tese Dissertao de Mestrado

Tabela 11 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, acerca

dos factores de risco segundo as questões referentes ao comportamento

adequado e não adequado dos cuidados essenciais com os pés no primeiro

momento. Porto.

Cuidados Essenciais comos Pés

Comportamento adequado

Comportamento não adequado

Nº % Nº %

Lavagem pés diariamente 4 8,9 41 91,1Secar regiões interdigitais 3 6,7 42 93,3Remoção de calosidades 6 13,3 39 86,7Hidratação da pele 3 6,7 42 93,3Corte de unhas 4 8,9 41 91,1Observação dos pés 6 13,3 39 86,7Andar descalço 40 88,9 5 11,1Verificação de calçado 12 26,7 33 73,3Calçado adequado 10 22,2 35 77,8Tipo de meias 4 8,9 41 91,1

De acordo com o primeiro contacto directo com o diabético e dentro dos factores de

risco relacionados com os cuidados essenciais com os pés, Tabela 11, encontramos

que 41/45 (91,1%) dos idosos diabéticos apresentavam higiene inadequada, com igual

percentagem para o corte inadequado das unhas e para o tipo de meias inadequado.

Outros factores de risco com elevada frequência foram encontrados, em 42/45 (93,3%)

dos idosos diabéticos não tinham como hábito secar os espaços interdigitais e hidratar

os pés. Além disso, 39/45 (86,7%) das pessoas referiram não ter o hábito de examinar

os pés e todos eles apresentavam calosidades em várias regiões dos pés. Foi também

possível através da análise das respostas verificar que 33/45 (73,3%) não verificava o

calçado antes de o usar e 35/45 (77,8%) não utilizava calçado adequado. Os idosos

diabéticos descreveram os chinelos e “calçado normal” (51,2%) como o calçado mais

utilizado. 5/45 (11,1%) dos idosos diabéticos referiram gostar andar descalços em

casa e 22,4% não sabiam que a diabetes pode levar ao desenvolvimento de

problemas nos pés.

Considerou-se calçado inapropriado, conforme descrito no estudo de Pace et al.

(2002), aqueles que eram apertados, de biqueira fina, abertos e sem atacadores.

Estudos da literatura assinalam os pontos de alta pressão como as calosidades,

deformidades, amputação dos dedos podem ser corrigidos ou prevenidos com calçado

confortável ou especiais auxiliados com palmilhas (Frytschi, 2001; Associação

Americana de Diabetes, 2002). O calçado para as pessoas diabéticas devem ser

Page 136: Tese Dissertao de Mestrado

cómodos e acolcheados. A aquisição deste tipo de calçado reflecte dificuldades de

ordem económica, bem como a aquisição de palmilhas, cremes e outros artefactos

para a prevenção de problemas nos pés, gerando um sentimento de impotência e,

muitas vezes, de revolta. O uso de meias macias pode reduzir de igual forma a

pressão sobre os pés.

Importante realçar que as respostas dos idosos diabéticos estudados sobre a remoção

de calosidades, incidiram a maior parte das vezes de forma errada, sendo feita com

uso de materiais cortantes, lixas e produtos químicos, o que pode gerar

consequências indesejáveis para a pessoa diabética e gerando riscos para o

desenvolvimento de Pé Diabético.

Continuando na análise da Tabela 11 e em relação ao comportamento adequado

obtivemos que 10/45 (22,2%) usam calçado adequado e 12/45 (26,7%) verificam o

calçado antes de o usar e apenas 6/45 (13,3%) referem fazer observação diária aos

pés. Apenas é de notar que existe uma reduzida percentagem dos idosos diabéticos

que têm raros cuidados essenciais com os pés. Apesar de a maioria dos idosos

diabéticos referir lavar os pés diariamente, à observação verifica-se que não coincide

com a realidade, notando-se sinais de pouca higiene nomeadamente espaços

interdigitais húmidos de cheiro característico, unhas sem higiene e de grande

tamanho.

As unhas têm o seu papel de protecção dos dedos. Devido à sua localização distal,

são facilmente expostas a traumatismos, o que proporciona um risco elevado de

traumatismos e lesões. “As alterações estruturais das unhas, introduzidas pela

diabetes e suas complicações - neuropatia e vasculopatia - conduzem não só à perda

da sua função primordial - função protectora como as convertem em agentes

agressores dos tecidos circundantes” (Pereira, 2004). O tamanho da unha é uma

questão fundamental que o utente/ família devem ter em consideração. O corte das

unhas deve ser feita de forma que a extremidade livre faça um ângulo de 90º com as

margens. Polir o bordo livre das unhas contraria o seu crescimento e espaça a

necessidade do corte.

Quando estes factores estão associados ao alto índice de calos ou à diminuição da

sensibilidade predispõem o sujeito ao aparecimento de lesões e aumenta mais o risco

quando não há o hábito de examinar frequentemente os pés. Esta afirmação pode ser

fundamentada por Hernandes (2000) quando nos diz que as complicações dos

Page 137: Tese Dissertao de Mestrado

membros inferiores estão directamente relacionada a uma deficiência na educação

dos clientes diabéticos, que tem baixa percepção dos riscos e das medidas de

prevenção.

Page 138: Tese Dissertao de Mestrado

1.4 - DIAGNÓSTICO EDUCACIONAL

A seguir, apresentamos a descrição do conhecimento dos idosos em relação aos

cuidados com os pés no primeiro momento de intervenção, na prevenção do Pé

Diabético os quais fazem parte do diagnóstico educacional e que são factores que

podem proporcionar a motivação para a mudança de hábitos: lavagem dos pés;

secagem dos pés; remoção de calos; hidratação dos pés; corte das unhas; exame dos

pés; andar descalço; verificação do calçado antes de usá-lo; calçado adequado; tipo

de meias.

Tabela 12 - Distribuição dos idosos diabétiocs da Unidade de Saúde, acerca dos

cuidados essenciais com os pés em relação ao conhecimento certo e errado no pré

ensino. Porto.

Cuidados Essenciais comos Pés

Conhecimentocerto

Conhecimentoerrado

Nº % Nº %

Lavar os pés diariamente 25 55,6 20 44,4Secar regiões interdigitais 10 22,2 35 77,8Raspar calosidades 21 46,7 24 53,3Hidratar os pés 10 22,2 35 77,8Cortar as unhas 7 15,6 38 84,4Observar os pés 12 26,7 33 73,3Andar descalço 40 88,9 5 11,1Verificar o calçado 28 62,2 17 37,8Usar calçado adequado 13 28,9 32 71,1Usar meias adequadas 8 17,8 37 82,2

Dos conhecimentos preventivos investigados e de acordo com os resultados podemos

verificar, como apresentado na Tabela 12 que existem algumas perguntas com

respostas correctas em que 40/45 (88,9%) conhecem a necessidade de não andar

descalço e 28/45 (62,2%) relataram fazer a inspecção do calçado antes de o usar. Dos

45 idosos diabéticos sondados, 25/45 (55,6%) reconhecem a importância da lavagem

diária dos pés, 13/45 (28,9%) sabem qual o tipo de calçado adequado e 12/45 (26,7%)

conhecem a necessidade da observação dos pés. Podemos ainda verificar que 10/45

(22,2%) referiram que os pés devem ser hidratados e que os espaços interdigitais

devem ser bem secos, 8/45 (17,8%) têm conhecimento correcto em relação ao tipo de

meia e 7/45 (15,6%) em relação ao corte de unha correcto.

Page 139: Tese Dissertao de Mestrado

Perante a avaliação das práticas preventivas habitualmente praticadas deparamo-nos

com um alto risco de esta população vir a desenvolver Pé Diabéticos se não forem

tomadas medidas de prevenção.

Quanto ao conhecimento errado, 38/45 (84,4%) não sabem a maneira correcta de

cortar as unhas, 37/45 (82,2%) não têm conhecimento do tipo de meia que deve usar

e 35/45 (77,8%) não reconhecem a necessidade de secar os espaços interdigitais e

hidratação dos pés. Em relação à observação dos pés 33/45 (73,3%) referiram não

saber dessa importância. A falta de conhecimento das pessoas investigadas quanto ao

tipo de calçado foi observada em 32/45 (71,1%) idosos diabéticos.

Nos resultados apresentados, podemos pois, verificar pela Tabela anterior que uma

grande maioria dos inquiridos em relação a todos os cuidados essenciais com os pés

apresentam conhecimentos preventivos precários, o que nos leva a afirmar que existe

uma relação significativa entre o comportamento praticado e os conhecimentos

preventivos que este grupo de pessoas possue. Podemos desta forma concluir que a

informação dos idosos dibéticos do estudo é insuficiente e salienta-se a necessidade

de estabelecer estratégias de ensino preventivas e terapêuticas que tenham em conta

e envolvam a pessoa diabética no seu meio familiar e sociocultural.

Estes resultados merecem uma reflexão atenta, pois alguns dos investigados tentam

negar a sua doença e procuram demonstrar tranquilidade e domínio da doença,

mesmo sabendo que não tinham conhecimentos suficientes que pudessem levá-los a

um autocontrolo mais eficaz, quando nos dizem:

“…ter diabetes não me causa problemas, levo uma vida normal”

“os cuidados que tenho é que faço dieta e não como açúcar, é difícil, porque não

posso comer nada…”

“estou conformada, o que posso fazer?”

Quando questionámos os idosos diabéticos do nosso estudo sobre as orientações

recebidas pelos profissionais de saúde, quase todos reponderam que nunca tinham

recebido orientações, apenas 10/45 afirmaram ter recebido alguma informação

anterior pela investigadora e 4/45 em consultas de referência.

“o médico só passa as receitas e os exames, nunca diz nada…”

“sabia que tinha que fazer dieta e não comer açúcar, nunca ninguém me disse

nada dos pés, nem sabia nada disso…”

Page 140: Tese Dissertao de Mestrado

“alguma coisa que ouvi falar, foi consigo da outra vez…”

“nunca ninguém me tinha falado nada, estou agora a ouvir pela primeira vez”

“foi na consulta pela Sra enfermeira, mas preciso de receber mais orientações,

porque esta doença é muito má…”

Entende-se destas falas e ao longo da pesquisa que fundamentalmente os inquiridos

apenas têm conhecimentos adquiridos do senso popular, não conseguindo deste

modo o diabético encontrar novos mecanismos de adaptação e conscicialização de

novos estilos de vida de forma a que possa procurar mudança no seu comportamento

para prevenção de complicações nomeadamente o Pé Diabético. Podemos deste

modo esperar que o cumprimento das orientações dadas se faça à medida que lhes é

dada a oportunidade para conhecer os problemas e aprender a lidar com eles.

O enfermeiro, como prestador de cuidados e educador do idoso diabético, poderá ser

um elemento elementar no desenvolvimento de conhecimentos através da promoção

de educação em saúde aos pacientes diabéticos, proporcionando-lhe hábitos de vida

saudáveis. É de igual importância que o enfermeiro desperte no diabético a motivação

para o autocuidado, procurando mudanças de comportamentos e atitudes a fim de

conquistar a auto-estima, a vontade de aprender, controlar e viver com a sua doença.

Page 141: Tese Dissertao de Mestrado

2 - SEGUNDO MOMENTO DE AVALIAÇÃO

Evidências cientifícas sugerem que a variação no cumprimento das recomendações

preventivas e terapêuticas constituem um factor importante no que diz respeito às

diferenças das respostas ao tratamento das doenças crónicas. A intervenção nos

factores de risco requer uma colaboração da pessoa, sendo ela o agente directo da

mudança necessária no estilo vida, comportamento, conhecimento e competências,

para uma melhor qualidade de vida.

Neste segundo momento de avaliação apresentamos os dados referentes à avaliação

da mudança de comportamentos e conhecimentos dos idosos diabéticos após acção

de Educação para a Saúde no primeiro momento. Fazemos posteriormente a

comparação dos comportamentos e conhecimentos antes e depois da Secção de

Educação para a Saúde e sua discussão. Assim, os resultados esperados nos idosos

diabéticos incluem o conhecimento e as capacidades necessárias para prestar

cuidados adequados aos seus pés, comportamentos desejáveis e melhoria dos

resultados de saúde. Passamos de seguida a apresentar os resultados.

Nas Tabelas 13 e 14 apresentamos os comportamentos adequados/não adequados e

o conhecimento certo/errado acerca dos cuidados essenciais em relação à higiene

com os pés, cuidados gerais com pés e cuidados essenciais com calçados e meias,

respectivamente, com o intuito de compreender a discrepância entre o comportamento

e o conhecimento acerca dos cuidados essenciais com os pés.

Tabela 13 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde em

relação ao comportamento adequado com os pés após ensino. Porto.

Cuidados Essenciais comos Pés

Comportamento adequado

Comportamento não adequado

Nº % Nº %

Lavagem pés diariamente 25 55,6 20 44,4Secar regiões interdigitais 22 48,9 23 51,1Remoção de calosidades 11 24,4 34 75,6Hidratação da pele 15 33,3 30 66,7Corte de unhas 30 66,7 15 33,3Observação dos pés 15 33,3 30 66,7Andar descalço 44 97,8 1 2,2Verificação de calçado 41 91,1 4 8,8Calçado adequado 21 46,7 24 53,3Tipo de meias 37 82,2 8 17,8

Page 142: Tese Dissertao de Mestrado

Como podemos verificar na Tabela 13, dos 45 (100%) idosos diabéticos que

receberam a informação, quase todos, 44/45 (97,8%) responderam não andar

descalço, 41/45 (91,1%) mencionaram verificar o calçado antes de usá-lo, 37/45

(82,2%) usam meias apropriadas e 30/45 (66,7%) aprenderam a melhor forma de

cortar as unhas para prevenir complicações. Podemos verificar que apenas

25/45 (55,6%) dos idosos diabéticos apresentam comportamento adequado da

lavagem dos pés diária, sendo na maioria das vezes, conforme relatam os

idosos diabéticos, esta actividade relizada de uma forma mecanizada quando

tomam banho e são tratados como o resto do corpo. Importante referir aqui, o

uso de produtos de limpeza não aconselháveis e também o uso de água muito

quente, porque a sensibilidade dos pés pode estar diminuída, causando riscos

de lesão nos pés.

Ao analisarmos o comportamento não adequado acerca dos cuidados essenciais com

os pés, podemos observar que dos 45 (100%) idosos diabéticos investigados 34/45

(75,6%) continuam a apresentar calosidades ou removem os calos com lixas

inadequadas, 30/45 (66,7%) não têm hábito de hidratar e observar os pés diariamente,

32/45 (71,1%) continuam a usar calçado aberto em casa e para sair, a maior parte

com costura e 15/45 cortam as unhas de forma incorrecta (33,3%), o tipo de sabonete

para lavagem dos pés.

Tabela 14 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde em relação ao

conhecimento certo e errado após ensino. Porto.

Cuidados Essenciais comos Pés

Conhecimentocerto

Conhecimentoerrado

Nº % Nº %

Lavagem pés diariamente 42 93,3 3 6,7Secar regiões interdigitais 38 84,4 7 15,6Remoção de calosidades 35 77,8 10 22,2Hidratação da pele 34 75,6 11 24,4Corte de unhas 40 88,9 5 11,1Observação dos pés 35 77,8 10 22,2Andar descalço 44 97,8 4 8,8Verificação de calçado 45 100.0 0 0,0Calçado adequado 35 77,8 10 22,2Tipo de meias 40 88,9 5 11,1

Page 143: Tese Dissertao de Mestrado

Da análise da Tabela 14 podemos concluir que a maioria dos idosos diabéticos

mostram ter conhecimento acerca dos cuidados essenciais com os pés. Dos 45

(100%) idosos diabéticos investigados, todos mencionaram verificar o calçado antes

de usá-lo. Os 44/45 (97,8%) reconhecem a necessidade de nunca andar descalço,

42/45 (93,3%) reconhecem a importância da lavagem diária dos pés, 40/45 (88,9%)

que as unhas devem ser cortadas de forma recta e sabem qual o tipo de meia a

utilizar, 38/45 (84,4%) responderam que os espaços interdigitais devem ser secados e

35/45 (77,8%) referiram que os pés devem ser examinados diariamente com igual

número de idosos diabéticos que reconhecem a maneira de remoção de calos.

O estudo de Barbui & Cocco (2002), cit por Scapim (2004) concluiu que as pessoas

diabéticas sabiam que os cuidados adequados com os pés eram necessários, porém o

autocuidado não era realizado correctamente, apesar de mais de 60% utilizarem

calçados fechados e de 85% referirem lavar pés com água e sabão e enxugá-los

adequadamente. Os mesmos autores ainda referem que, apesar dos idosos diabéticos

investigados referirem a importância do cuidado com os pés na prevenção de

complicações, porém apenas 50% os examinam diariamente.

Em relação ao conhecimento errado, podemos afirmar que dos 45 (100%) idosos

diabéticos investigados 11/45 (24,4%) não mencionaram a hidratação dos pés diária,

10/45 (22,2%) desconheciam a maneira correcta de remoção de calos e davam

importância à observação dos pés. A falta de conhecimento por parte das pessoas

diabéticas quanto ao cuidado com as regiões interdigitais, ao tipo de meias e à

maneira correcta do corte de unhas, também, foi observada pelas autoras, as quais

constataram que apesar da informação oferecida, 4 delas, ainda, andavam descalças.

No Gráfico 5, verificamos a discrepância entre o comportamento de cuidados dos

idosos diabéticos em relação ao conhecimento destes cuidados, acerca da prevenção

do Pé Diabético.

Page 144: Tese Dissertao de Mestrado

Gráfico 5 - Distribuição dos idosos diabéticos da Unidade de Saúde, em relação ao

comportamento adequado e conhecimento certo no pré e pós ensino. Porto.

0

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10

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20

25

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35

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Pré ensino Comportamento Adequado Comportamento Adequado Pré ensino Conhecimento Correcto Pós-ensino Conhecimento Correcto

Em relação ao cuidado essencial lavar os pés diariamente, avaliámos que dos 45

(100%) idosos diabéticos investigados, 25/45 (55,6%) referiram comportamento

adequado e 42/45 (93,3%) apresentavam conhecimento certo. A higiene da pele é

fundamental para a manutenção do corpo saudável, no diabético é necessário que

mantenha a pele limpa para que a qualquer sinal de alteração possa ser detectado de

imediato como sendo a alteração da cor, elevações e dermatoses, entre outras., a

maioria 44/45 (97,8%) apresentava comportamento adequado. Mendes & Novakosky

(2000), num estudo de uma população idosa, chegaram à conclusão de

irregularidades nas condições de higiene, em que 74,4% não secavam os espaços

interdigitais e 65,2% tinham dificuldade em cortar as unhas. Esta falta de orientação

pode desencadear outros processos infecciosos interferindo na manutenção

metabólica do indivíduo.

No que diz respeito ao cuidado essencial, secar os espaços interdigitais,

encontrámos que 22/45 (48,9%) referiram comportamento adequado apesar de 38/45

(84,4%) apresentarem conhecimento certo. Os dados obtidos, em relação ao exame

físico dos pés, apontaram a presença de humidade e massa branca interdigital em

25/45 (55,6%) dos idosos diabéticos, o que pode nos levar a pensar que o

Page 145: Tese Dissertao de Mestrado

comportamento em relação à secagem inadequada dos espaços interdigitais é um dos

factores predisponentes para o aparecimento de complicações nos pés neste grupo.

Com relação ao cuidado essencial, hidratar os pés diariamente, somente 15/45

(33,3%) idosos diabéticos apresentaram comportamento adequado dos 35/45 (77,8%)

que tinham conhecimento certo. Foi possível verificar que apesar de ser reduzido o

grupo que tem conhecimento acerca deste cuidado ainda é mais reduzido o grupo que

o realiza. No presente estudo, 40/45 (88,9%) dos idosos diabéticos apresentam os pés

com pele seca e 5/45 (11,1%) com fissuras. Podemos concluir que eles não detêm

conhecimentos sobre a importância e maneira adequada de hidratar os pés e

consideramos que se torna fundamental a procura de estratégias efectivas para que

haja a incorporação de comportamentos adequados, como nos mostram os exertos

das entrevistas e que apresentamos a seguir:

“Quando ponho creme ponho no pé todo…também entre os dedos”

“Depois do banho aplico creme quando a pele está muito seca… sim, em todo o lado”

“Quando tomo banho passo no corpo e nos pés, porque tenho a pele muito seca”

“Não, não… não costumo fazer isso, limpo os pés e pronto…”

“Ponho creme no verão porque ando de chinelas e os pés ficam mais macios e ficam mais

bonitos”

“Eu,…eu não faço isso, …isso é para as mulheres”

Parece-nos que para o grupo estudado este comportamento não faz parte dos

cuidados assumidos e que para muitos é uma necessidade desconhecida havendo

outras questões que intervêm no comportamento das pessoas como sendo o sexo,

auto-imagem, bem como os seus hábitos diários e costumes. Reflectindo acerca

destes depoimentos, podemos verificar que existe uma associação entre a realização

de cuidados com os pés como sendo cuidado da mulher, o que pode levar a

dificuldade em achar o cuidado importante como prevenção de Pé Diabético. Podemos

assim concluir que neste grupo existe grande desconhecimento da necessidade da

hidratação dos pés, e quando existe nem sempre é executado de forma correcta e nos

locais certos. Cabe ao enfermeiro alertar e motivar os diabéticos da importância deste

cuidado evitando problemas de úlcera e até mesmo comprometendo a vida dessas

pessoas.

Dos idosos diabéticos 45 (100%) que têm conhecimento certo acerca da remoção

dos calos, apenas 11/45 (24,4%) apresentam comportamento adequado. Deduz-se

Page 146: Tese Dissertao de Mestrado

dos dados que a maioria das pessoas diabéticas investigadas apresentam calosidades

e este factor é, assim, considerado predisponente para as complicações nos pés. Este

factor é derivado de modificações do posicionamento e da mobilidade de um/ou de

ambos os pés que originam zonas de maior pressão obrigando a pele a ficar mais

espessa surgindo a hiperqueratose e consequentemente este processo é facilitador de

ulcerações através de hemorragias subcutâneas ou articulares e rotura da pele,

ficando deste modo exposta a infecção.

De salientar que o processo de envelhecimento associado à diabetes causa alterações

músculo-osteoarticulares, assim como de alterações nervosas e de irrigação.

Progridem de uma forma silenciosa, sem dor e assintomática quando a

insenssibilidade neuropática está presente e que associadas à infecção podem evoluir

para necrose e amputação. Por outro lado, a alta incidência de calosidades pode

indicar o uso de calçado inadequado, ausência de palmilhas e falta de cuidados com

os pés. O comportamento das pessoas diabéticas em relação à presença de

calosidades é explicado pelos exertos das entrevistas:

“Corto os calos quando aparecem com uma faca até desaparecer”

“Tiro o calo com calicida, disseram-me que era bom para acabar com eles…”

“Tenho aí esses malditos… que me doem tanto… mas não sei como tirá-los”

“Ás vezes tiro com uma lixa, mas dói muito…”

“Não costumo tirar, mas este aqui dói-me muito, nem consigo andar calçado”

Podemos observar quanto à remoção de calosidades, neste grupo, além de se

verificar falta de conhecimento, quando se faz é realizada de forma incorrecta, sendo

feita com uso de materiais cortantes e lixas o que pode levar a consequências graves

para a pessoa: o desenvolvimento de Pé Diabético.

As alterações sensitivo-motoras e autonómicas, as calosidades, associadas a

comportamentos negligentes e conhecimentos insuficientes, levam-nos a concluir que

os idosos do nosso estudo correm altos riscos de virem a desenvolver “pé

neuropático”. A prevenção desta condição leva à identificação de um diagnóstico

precoce e uma correcção e protecção de imediato, com educação e mudanças de

comportamentos deste grupo de pessoas.

Em relação às unhas, quando existem alterações estruturais deixam de ter a função

de protecção dos pés, além de se tornarem uma agressão para os mesmos. As

Page 147: Tese Dissertao de Mestrado

alterações dermatológicas das unhas podem ser de vária ordem: hematoma

subungueal, onicólise traumática, onicomicose, onicogrifose, onicocriptose, entre

outros. No nosso estudo, relativamente ao corte das unhas, apenas 4/45 (8,9%)

apresentam comportamento adequado (corte da unha em formato quadrado), apesar

de 25/45 (55,6%) referir conhecimento certo da forma de cortar as unhas. A dificuldade

de realizar este cuidado correctamente é devido à falta de educação, à idade

avançada e aos problemas apresentados pelas pessoas investigadas, conforme se

pode analisar nos seguintes exertos das entrevistas:

“corto as unhas de vez em quando, quando estão grandes e me aleijam no sapato…corto-

as redondas”

“Tenho que cortar sempre nos cantos porque me aleija”

“tenho este problema nas unhas, parece farinha lá de dentro, tiro essa massa com a ponta

da tesoura de vez em quando”

“Corto as unhas com uma tesoura forte que tenho porque essas unhas são muito duras e

grossas… aí uma vez por mês, às vezes tenho de pedir à minha mulher para me ajudar,

porque não consigo chegar lá muito bem…sabe?”

“é a minha mulher que as corta, eu não consigo dobrar-me, é ela que me faz praticamente

tudo”

“Corto sempre as unhas muito rentinhas nos cantos para não deixar encravar”

“Eu já não consigo cortar as unhas, não vejo muito bem e de vez em quando peço à minha

filha para as cortar”

Nestes enxertos realçamos o cuidado com o corte das unhas por pessoas diabéticas

com acuidade visual prejudicada. Ochoa-Vigo & Pace (2005) afirmam que quando

uma pessoa diabética tem dificuldade visual ou outro tipo de limitação, uma outra

pessoa deveria ser preparada para realizar esse cuidado, avaliando os pés

diariamente em busca de lesões. Ainda em relação ao corte das unhas, Scapim (2004)

encontrou que 65% dos idosos diabéticos investigados cortavam as unhas de forma

inadequada.

De ressaltar que dos 7 idosos diabéticos que apresentaram conhecimento da maneira

correcta de cortar as unhas, apenas 4 o realizam de forma adequada. Este dado é de

extrema importância para a reflexão do profissional de saúde uma vez que é um

procedimento quotidiano e simples e mesmo assim não é realizado correctamente.

Page 148: Tese Dissertao de Mestrado

Ao analisarmos a realização do exame diário dos pés dos idosos diabéticos

verificamos que dos 45 (100%) apenas 15/45 (33,3%) referiram realizar o exame diário

aos pés, apesar de 35/45 (77,8%) apresentarem conhecimento certo.

O calçado é o meio de se protegerem os pés de agressões, contudo o seu uso quase

exclusivamente adaptado ao comprimento do pé, ligado à moda e aos interesses

económicos, sem preocupações com as pessoas que sofrem de certas patologias

como sendo a diabetes. Quando um diabético pretende adquirir sapatos, deve fazê-lo

sempre de tarde, quando os pés estão mais edemaciados. Devem ser macios,

maleáveis, de preferência de couro, sem costuras interiores, biqueira redonda, tacão

com ligeira altura (2-2,5 cm), de atacadores, de sola macia e flexível, usar palmilhas

de protecção e enquanto novos, não andar mais de 2 horas.

No que se refere ao uso de calçado adequado, encontramos que dos 35/45 (77,8%)

idosos diabéticos com conhecimento certo, apenas 21/45 (46,7%) mostram usar este

tipo de calçado, usando frequentemente calçado aberto em casa e na rua. Ainda no

que se refere a este comportamento, obtivemos dos 45 (100%), que 5 deles andavam

descalços em casa. Podemos verificar este comportamento nos exertos que se

seguem:

“No verão uso sempre sandália, não consigo andar com sapatos porque me doem muito os

pés”

“Em casa gosto de andar descalça, tenho os pés mais frescos e não estão apertados”

“Uso sapatos e sandália para sair…, em casa uso chinelos”

“Costumo andar de ténis quase sempre, mesmo no campo”

“Quando chego a casa do campo calço logo os chinelos para andar com os pés mais à

vontade”

“Uso sapatos com e sem costuras para sair, no campo uso botas”

De acordo com um estudo realizado por Neill (2002) acerca do tipo de calçado em

pessoas diabéticas, sem ferida, os utentes apenas usavam sapatos especialmente

adequados para o efeito, após terem tido severos problemas dos pés ou úlceras.

Como estamos perante um grupo essencialmente agrícola, é preciso considerar que

nem sempre as pessoas diabéticas têm condições económicas para adquiri-los.

Reconhece-se que o calçado adequado é de extrema importância, uma vez que a

maioria dos traumatismos dos pés provém de calçados de tamanho inadequado;

excessivamente baixos ou pontudos; feitos de material inadequado ou com saltos

Page 149: Tese Dissertao de Mestrado

muito altos. Dada a falta de sensibilidade do Pé Diabético, este processo evolui sem a

valorização do doente, cabendo ao enfermeiro explicar o grau de risco destas

situações e insistir na sua correcção (Sauders, 2002). Segundo Pereira (2004), na

ausência de sensibilidade, os diabéticos devem ser considerados inaptos para

experimentar e adquirir directamente os sapatos. Neste caso, o utente deve ser

ajudado por um técnico de saúde e indispensável observar detalhadamente o pé

direito e o esquerdo, no que concerne ao grau de sensibilidade, deformações zonas de

pressão e edema, sem esquecer a avaliação dos recursos económicos, bem como do

sistema de saúde em que se encontra inserido.

A cultura também pode ter um papel importante na determinação e adesão ao uso

apropriado de calçado. Segundo Neil (2002), em algumas áreas geográficas, o uso de

sapatos não é valorizado, especialmente em casa e no tempo quente. De acordo com

este autor uma grande percentagem de diabéticos caminha descalço, no escuro, o que

aumenta a probabilidade de lesões. Sabe-se também que “ Uma percentagem

significativa de lesões nos pés diabéticos, feridas e fracturas patológicas surgem em

consequência de «pancadas» que ocorrem durante a noite, quando o diabético se

levanta da cama e se desloca descalço aos sanitários, pisa um corpo estranho ou

tropeça na cama ou na cadeira” (Pereira, 2004). A educação, para mudar padrões

vincados de comportamento, requer sensibilidade e insistência na vida dos pacientes

(Neil, 2002). Para atingirmos estes objectivos a 100%, cada diabético deveria ter o

calçado fabricado de acordo com o molde dos seus pés, o que se tornaria altamente

dispendioso. Tal como refere Anderson et al (2000), as crenças e comportamentos de

saúde são influenciadas pelos factores socioeconómicos.

No caso dos sapatos, existe a alternativa a ortóteses (palmilhas previamente

confeccionadas para o caso), tendo em conta que, nos doentes em situação de

elevado risco, as deformações devem ser tratadas, se possível, por meios não

cirúrgicos. Os moldes dos sapatos e as deformidades variam de pessoa para pessoa,

tal como os pés, que também mudam em todas as pessoas, de acordo com as

diferentes etapas da vida. As palmilhas funcionam como interface entre o pé e o

sapato, com duas superfícies distintas, no respeitante à forma e, por vezes, aos

próprios materiais de construção. As grandes vantagens assentam no facto de estas

poderem ser destacadas e aplicadas em diferentes pares de sapatos, serem de preços

acessíveis e poderem responder às diferentes necessidades para cada um dos pés.

Page 150: Tese Dissertao de Mestrado

Em relação ao comportamento de verificar o calçado antes de o usar, obtivemos

que apenas 12/45 (26,7%) dos 28/45 (62,2%) idosos diabéticos que têm conhecimento

certo, têm como hábito realizar este cuidado antes de se calçar. Para proteger os pés

dos diabéticos existem também as meias que devem ser de cor clara de modo a

exporem algum exsudado existente, sem costuras e elástico e de material adaptado à

estação do ano. No caso de fracos recursos económicos devem calçar-se do avesso e

cortar os elásticos.

No que se refere ao tipo de meia, apenas 8/45 (17,8%) que possuem o conhecimento

referente ao tipo de meia indicada pelo Consenso Internacional do Pé Diabético e

apenas metade usavam o tipo de meia adequado, utilizando meias de algodão. sem

costuras e de cor clara.

“No verão uso mais meias claras e finas, no Inverno uso meias de lã e escuras por causa

do frio”

“Uso sempre meia fina preta por causa do luto do meu marido”

“As minhas meias são de qualquer qualidade, finas no verão e grossas no Inverno…

costumo usar meias ao contrário para não entrarem as bruxas comigo”

Perante os resultados do nosso estudo, podemos concluir que apesar dos

conhecimentos e os comportamentos se relacionarem, existe uma grande diferença

entre o que as pessoas sabem àcerca dos cuidados com os pés e aquilo que

realmente fazem. Podemos verificar que existe escasso conhecimento acerca deste

cuidado, por isso cabe-nos, a nós enfermeiros, fornecer subsídios para que a pessoa

diabética possa reavaliar o seu comportamento acerca dos cuidados com os pés.

Nos dados e nos exertos dos idosos diabéticos deste estudo, observámos que

adoptavam comportamentos inadequados com os pés, apesar dos conhecimentos

sobre os cuidados e forma de realiza-los e da noção do risco de amputação. O

conhecimento parece ser necessário mas não é suficiente para produzir competências

e autocuidado adequado. Portanto, é possível concluir que existe uma lacuna entre o

saber e o fazer, o que nos remete a analisar a atitude apresentada pelos idosos

diabéticos. Perante o exposto é de extrema importância tentar compreender o

comportamento destas pessoas. Esta constatação merece ser objecto de novas

investigações.

Os resultados encontrados e algumas das conclusões da pesquisa resultante da

análise de conteúdo realizada são apresentados em quadros a fim de melhor os

Page 151: Tese Dissertao de Mestrado

evidenciar. Em cada um é reproduzida a frequência atribuída às categorias e/ou

subcategorias identificadas. No conjunto dos entrevistados, as respostas relativamente

ao diagnóstico educacional foram agrupadas em duas categorias:

significado/sentimentos e oportunidades para as orientações.

Relativamente ao que os idosos sentem e significa ter ou vir a ter complicações com

nos pés foi definida a categoria, significado/sentimento em relação às complicações

com os pés com 67 indicadores divididos em três subcategorias: reconhecer

complicações, desconhecer complicações e a importância dos cuidados com

pés, respectivamente;

Quadro 6 - Significado/sentimento dos idosos diabéticas em relação às

complicações

Categorias Subcategorias Indicadores Freq.

Ind.

T. Ind.

Subcat

T. Ind.

Cat.

Reconhecimento

das complicações

“Antes não tinha esta preocupação” (E4),

(E6),(E15),(E21),(E34),(E40)

“Preocupa-me muito” (E3),(E4),(E20)

“Posso ter que cortar o dedo” (E11),(E40)

“Não sabia, agora já sei e preocupo-me”

(E12),(E25) “

“Tenho muito cuidado” (E20),(E42),(E45)

“Somos obrigados…” (E14),(E44)

6

3

2

2

3

2 18

Significado /

Sentimentos

Desconhecimento

das complicações

“Não tenho com os pés…” (E5),(E9),(E16),

(E23), (E33),(E35),(E44)

“…o meu problema é a perna que me dói”

(E12),(E13),(E18),(E25),(E41)

“…o meu problema foi uma micose nos

dedos mas já passou” (E1)

“Tenho dois calos mas não é da diabetes”

(E1),(E19),(E31),(E38)

“Já tenho estes calos há muitos anos” (E2)

“O problema são estes dedos, um em cima

do outro que não me deixam andar” (E3),

(E10)

7

5

1

4

1

2 20

Importância dos

cuidados

“Tenho pavor em imaginar…” (E4),(E10),

(E14),(E25),(E27),(E36)

“…desde o 1º dedo, pé, perna e outra

perna” (E7),(E18),(E25)

6

Page 152: Tese Dissertao de Mestrado

“…marcou-me muito” (E18),(E25),(E33),

(E38)

“O meu medo são os pés” (E8),(E13),(E22)

“…cortou a unha rente e o dedo caiu” (E25)

“…deixou-me apavorada” (E27),(E39)

“…são complicações perigosas” (E5),(E9),

(E11),(E18),(E43)

“…já vivenciei isso…ficamos cismados”

(E12),(E17),(E26),(E34),(E44)

3

4

3

1

2

5

5 29 67

Na subcategoria reconhecimento, encontramos como unidade de significado

sentimentos de preocupação e sentimentos de obrigação dos idosos diabéticos

com a doença e a complicação com os pés. Os enxertos abaixo mencionados trazem

sentimento de preocupação com a doença e reconhecimento das suas complicações.

“Antes de ter esta doença eu não tinha esta preocupação. Sempre que me feria cicatrizava

logo. Acho que o formigueiro que sinto nos pés é da diabetes,… sinto que é o fim”.

“O problema é este dedo que está torto. As maiores complicações dos diabetes são os pés,

não é? Posso ter que cortar o dedo por estar assim…. Preocupa-me, muito!”

“Eu não sabia que acontece isso, se me ferisse demorava a cicatrizar. Agora já sei, já tenho

conhecimento e preocupo-me”

“Ter complicações é o fim da vida, é ir para o cangalheiro, por isso preocupa-me”

“Preocupo-me porque já não consigo dobrar-me para chegar aos pés e tratar deles e a

minha mulher também já vê pouco”

“às vezes quero tratar dos pés mas não consigo, porque já não vejo bem e tenho medo de

me cortar”

Quanto à unidade de significado, sentimento de obrigação é preciso compreender

que a mudança de um determinado comportamento implica em primeiro lugar a

identificação do motivo pelo qual as pessoas se comportam de determinada maneira,

para posteriormente envolvê-los em um processo de consciencialização, motivação e

educação. Os enxertos abaixo expressam estes sentimentos.

“Tenho muito cuidado porque dizem que é perigoso”.

“... somos obrigados a trata, se tivermos algum problema”.

“Tem sinais que acabam por se tornar um alerta constante para quem tem esse problema,

esse tipo de doença. Comecei a ouvir…, também li alguma coisa e isso fica na cabeça de

uma forma tal que a gente passa a ter mais cuidado com os pés, coisas que às vezes eu

nem olhava para eles,...”.

Page 153: Tese Dissertao de Mestrado

“Antes de você me dizer eu não tinha essa preocupação. Quando me aleijava cicatrizava

logo, agora tenho mais cuidado”.

“Somos obrigados a ter cuidado se não quisermos ter problemas com os pés”

Como é possível observar nos enxertos anteriores, após o reconhecimento da

diabetes como um problema, alguns dos idosos diabéticos deste estudo estiveram

mais alerta para os riscos que afectam os pés, no entanto, a disposição das pessoas

para adoptarem mudanças em seu estilo de vida é um processo complexo que

envolve a percepção das causas e dos riscos da doença que os acometem. É de vital

importância para todo o diabético apreender conhecimentos sobre a doença para que

possa adquirir comportamentos saudáveis e colaborar para a compensação da sua

doença. Entretanto, sabemos que é necessária uma disposição interior para mudança

de hábitos e de estilo de vida. Quando comparamos com o estudo de Stuchi (2004),

em que se utilizou a técnica de medo, apresentando uma fotografia de um pé com

lesões, para mostrar a necessidade de avaliação periódica dos pés e o autocuidado,

foi identificado que a estrutura perdas e ganhos, moldada nas mensagens, não foi

influente, os entrevistados mantiveram o comportamento de risco à saúde e aos pés,

logo, a comunicação persuasiva não foi capaz de modificar as crenças de

comportamento de controlar a diabetes. Neste contexto é fundamental que o

Enfermeiro desperte no idoso diabético motivação para o exercício de acções de

autocuidado, procurando mudança de comportamentos, atitudes a fim de conseguir

auto-estima, vontade de aprender e controlar a própria doença.

É importante realçar, no nosso estudo que a maior motivação para o comportamento

de cuidados com os pés é o medo e o pavor que apresentam em os ferir ou ter

complicações. Isto justifica-se com situações que mostram estar carregada de

experiências negativas, ligadas à amputação, sofrimento, dor e fim da vida.

Encontramos que, na análise qualitativa das falas dos idosos diabéticos deste estudo,

eram realizados vários comportamentos inadequados ao que correspondia risco de

desenvolver problemas nos pés, alguns destes comportamentos eram realizados mais

baseados nas crenças e nos hábitos destas pessoas. A lacuna entre o que sabemos

fazer e o que de facto acontece é uma fonte de frustração para pessoas diabéticas e

profissionais de saúde.

A educação para o autocuidado em diabetes é essencial, apesar de ser complexa e

emocionalmente desafiadora. Para o autocuidado da diabetes mellitus é necessário

Page 154: Tese Dissertao de Mestrado

ajustar a doença, ou seja, a questão biológica, física ao mundo psicológico e ambiental

das pessoas portadoras desta doença.

Por outro lado, em relação à segunda subcategoria, desconhecer complicações,

entende-se que para alguns idosos, reconhecem os pés apenas como sustentação do

corpo e deambulação e confirmam ter outros problemas não relacionados com a

diabetes não conseguindo deste modo identificar as alterações provenientes da

circulação alterada, neuropatia diabética e alterações dermatológicas como problema.

Com o passar do tempo de doença o idoso diabético passa a despertar para os riscos

que envolvem problemas nos pés, riscos estes relacionados à amputação que,

aparentemente, é o grande medo dos idosos diabéticos deste estudo. A unidade de

significado desconhecimento das alterações que geram complicações nos pés está

fundamentada nos seguintes enxertos:

“Eu acho que não tenho problema nenhum nos pés; Está tudo normal. Se tiver eu não sei.

O meu problema é a perna que me dói muito.”

“Eu posso dizer que graças a Deus já estou curado, mas o problema não é a diabetes, há

dois anos eu fiz tratamento a uma micose nos dedos e nas duas unhas dos dedos grandes

dos pés. E agora eu estou bem”

“…Tenho um problema na unha do pé. Já foi arrancada duas vezes e ela está dolorida e

oca e ela incomoda-me a andar. Acho que o meu problema não é pela diabetes, não sei o

que é isto.”

“…Não tenho nenhum problema nos pés. Tenho dois calos no meu pé, mas não é da

diabetes. Já os tenho há muitos anos.”

“…Tenho um problema com estes dois dedos que estão um em cima do outro e não me

deixam andar porque me dói”

Ao analisar o relato dos idosos diabéticos, preocupamo-nos ao detectarmos a falta de

reconhecimento da dimensão do risco em relação aos pés. De salientar ainda destacar

a falta de percepção de que as alterações, especialmente a dificuldade de caminhar,

estrutura motora e as alterações dermatológicas do pé, constituem risco para úlceras

nos pés. Podemos daqui tirar a conclusão que estes idosos diabéticos apresentam

dificuldade em compreender que estas alterações podem vir a gerar-lhe problemas

nos pés. Podemos ainda concluir que este grupo de idosos apresentam uma possível

“falso sentimento de controlo” sobre a doença, levando a desvalorizar a importância

dos cuidados com os pés, pois como já referenciado anteriormente, em termos de

sintomatologia, a diabetes tipo 2 é considerada uma doença silenciosa, pelo que os

doentes raramente experienciam sintomas desagradáveis. Por outro lado, as

Page 155: Tese Dissertao de Mestrado

complicações decorrentes da diabetes facilmente são confundidas com situações

pertencentes ao processo de envelhecimento, fazendo crer na pouca gravidade da

diabetes. Frases usadas pelos profissionais de saúde como “o seu açúcar está um

pouco alto” ou “deve ter mais cuidado com a alimentação” podem ser entendidas como

“suaves”, não contribuindo para a percepção da verdadeira gravidade da diabetes

(Doherty et al., 2000).

Na terceira subcategoria, referente à importância dos cuidados dos pés

encontrámos os sentimentos em relação à possibilidade de ter problemas com os pés,

delimitando como unidade de significado a experiência com a amputação de

familiares e outros traduzida pelos sentimentos de medo, pavor, trauma,

preocupação, perigo e angústia.

Para expressar o medo e o pavor em ter problemas com os pés os idosos diabéticos

referiram:

“Eu tenho pavor em imaginar complicações nos pés. Porque eu acompanhei um tio meu,

desde de cortar o primeiro dedo, o pé, a perna e até a outra perna. Na época eu era muito

criança e marcou-me muito.... foi passando o tempo e eu tenho mais cuidado. Nunca

pensei que fosse pela diabetes.... eu tenho um trauma muito forte com os pés”.

“É porque eu acho que a diabetes começa pelos pés. Eu já vi um senhor que tinha

diabetes e ele feriu o dedo do pé e começou a aprodecer, ficou horrível. Eu vi aquilo e fiquei

apavorada.”

“Meu medo são os pés, porque as pontas dos dedos ficam dormentes, com formigueiro.

Meu medo é esse, de machucar os pés, depois é difícil de cicatrizar..,”

“Uma vizinha minha que também é diabética não tem os dois dedos grandes do pé, porque

ela cortou a unha rente, encravou e de repente “Puft” o dedo teve que ser cortado, e o

outro, alguém pisou no pé dela, e ela não percebeu, quando foi ao médico já estava preto e

tiveram que amputar, isso deixou-me tão apavorada, ”.

“Eu tenho cuidado para não aleijar os pés. Toda a gente fala para ter cuidados com os pés

por causa da diabetes. Eu tenho medo que isso aconteça”.

“Eu tenho pavor em imaginar complicações nos pés”.

“Meu irmão amputou os dedos dos pés. Foi ficando roxo, roxo e precisou de cortar os

dedos e ele não é diabético. Isso fez com que eu sentisse medo de ter problemas com os

pés. Para ele apareceu de repente....”.

As afirmações como estas evidenciam o desconhecimento do risco de sofrer

problemas com os pés. Pensamos que estes idosos possuindo apenas conhecimentos

adquiridos do senso popular, não é fácil encontrar estratégias de adaptação, nem o

conscializa da necessidade de novos estilos de vida e do real problema. No entanto,

Page 156: Tese Dissertao de Mestrado

podemos perceber nas falas anteriores que os idosos diabéticos deste estudo têm

construído sentimentos de medo e pavor sobre a possibilidade de amputar alguma

parte dos pés. A realidade da amputação é muito difícil de aceitar e quando se trata

dos pés com funções importantes, mesmo que as pessoas aparentemente não

demonstrem ou não tenham consciência disso, a sua possibilidade gera sentimentos

de angústia e preocupação, dando a sensação de perigo de morte, conforme podemos

verificar pelos enxertos a seguir:

“Fico preocupado. Por enquanto, eu não penso que isso me possa acontece ”.

“Ah, sim! São complicações bem perigosas prá pessoa, pra familia, pra tudo… . Eu já

vivenciei isso, numa pessoa da família, (a sogra do meu irmão), eu acho que é muito

perigoso é importante ter cuidado”.

“O meu vizinho teve problemas com os pés, precisou cortar 2 dedos porque inflamou e não

sarava. Ficou cego. Ficamos cismados naquilo, corta um dedo, depois vai cortando... As

vezes precisa cortar até a perna. Eu fico preocupada”.

“Às vezes penso nessa possibilidade e fico muito angustiada e com muito medo”

Cintra (1998) refere que, quando as pessoas se defrontam com novas

acontecimentos, experimentam emoções que adquirem um sentido subjectivo e

expressam a qualidade que a nova experiência tem para elas. Portanto, o medo

configura-se de acordo com a experiência pessoal de cada um, adquirindo nesse

processo qualidades diferentes. Menciona ainda que o medo acaba estimulando as

pessoas a procurarem informações sobre sua doença, tratamento e prognóstico,

potencializando assim a preocupação e tudo aquilo que pode resultar em acções para

o cuidado preventivo e terapêutico.

Considera-se que é a partir da aceitação das mudanças comportamentais, reconhecer

os seus sentimentos e receios que o idoso diabético adquire maiores condições de

tomar decisões que o ajudem a encontrar o equilíbrio necessário. A importância de se

reconhecer no outro a diabetes e as suas complicações possibilita reflectir àcerca do

controlo da diabetes e das complicações nos pés. O conviver com alguém que

vivenciou determinada situação propicia a adopção de medidas preventivas e/ou

curativas, o que parece contribuir para colocar a pessoa como agente do seu próprio

cuidar.

Em relação à questão, alguma vez recebeu orientações dadas pelos profissionais,

consideramos a categoria oportunidades para as orientações dadas pelos

Page 157: Tese Dissertao de Mestrado

profissionais que se apresenta em duas subcategorias: receber orientações e

esperar orientações agrupadas em 53 indicadores. A subcategoria que mais

indicadores englobou foi receber orientações com 39 indicadores seguindo-se esperar

orientações com 14 indicadores.

Page 158: Tese Dissertao de Mestrado

Quadro 7 – Oportunidades dos idosos diabéticos para orientações dos

profissionais

Categorias Subcategorias Indicadores Freq.

Ind.

T. Ind.

Subcat

T. Ind.

Cat.

Oportunidades

para as

orientações

Receber

orientações

“Não, nunca ninguém me disse nada” (E1),

(E2),(E3),(E5),(E7),(E8),(E9),(E10),(E12),

(E13),(E19),(E21),(E23),(E24),(E25),(E27),

(E28),(E33),(E35),(E41),(E44)

“Quase não venho ao médico” (E1),(E19),

(E45)

“O médico só passa receitas” (E5),(E19),

(E35)

“Pouca informação…O médico só me diz

para fazer dieta” (E12),(E13),(E18),(E25),

(E31)

“Foi só a Sra. Enfermeira” (E4),(E14),(E15),

(E21),(E34),(E40),(E44)

21

3

3

5

7 39

Esperar

orientações

“Tenho que receber mais informação” (E4),

(E15),(E19),(E34),(E44)

“Preciso saber mais para me tratar” (E4),

(E34),(E35)

“…se não já tinha tirado estes calos” (E1),

(E10),(E23)

“Mesmo sabendo é difícil…” (E12),(E25),

(E42)

5

3

3

3 14 53

Quando questinados sobre as orientações recebidas pelos profissionais de saúde e

em relação à subcategoria receber orientações, uma grande maioria afirmou que

nunca tinham recebido qualquer orientação como podemos vericar pelos enxertos das

entrevistas:

“Não, nunca ninguém me disse nada”

“O médico só passa receita e exames”

“Não sabia que podia ter problemas com os pés, quase não venho ao médico”

“Só venho ao médico quando já não tenho medicamentos”

Para os idosos diabéticos que receberam alguma informação era insuficiente, no

entanto, estas informações recebidas deixaram-nos mais conscientes em relação aos

cuidados com os pés como podemos verificar pelos enxertos:

Page 159: Tese Dissertao de Mestrado

“Recebi pouca informação sobre os problemas com os pés, o médico só me diz que tenho que

fazer dieta”

“As orientações que recebi foi pala Sra. Enfermeira, que me disse que tenho que ter cuidados

com os pés”

“Só foi a Sra enfermeira quando me esteve a ver os pés”

“Agora já tenho algum cuidado com os pés, desde que estive aqui consigo”

“Fiquei mais consciente dos cuidados”

“Aprendi alguma coisa num livro”

“Foi aqui consigo, quando me esteve a ver os pés, mas é difícil tirar estes calos”

Na segunda subcategoria encontramos idosos que referiram necessitar de receber

mais informações e orientações sobre os cuidados com os pés, porque mesmo como

pudemos verificar com as nossas conclusões anteriores, tendo conhecimento acerca

dos cuidados com os pés não os colocavam em prática, por não conseguirem, por não

acreditarem que podiam ter problemas com os pés ou ainda por não haviam se

consciencializado da importância do autocuidado? Podemos confirmar com as falas a

seguir:

“Acho que tenho que receber mais informações para entender melhor”

“…, eu queria saber alguma coisa para poder tratar-me”

“… pois nunca me disse nada senão já tinha tirado estes calos…”

“Mesmo sabendo é difícil conseguir fazer direitinho”

Destes enxertos, pensamos que só se pode esperar o cumprimento das orientações

dadas ao cliente/família à medida que lhe é dado oportunidade para reconhecer os

problemas e aprender a lidar com eles. Actualmente os doentes estão mais exigentes

e mais participativos no seu tratamento. Em relação aos diabéticos isto é fundamental,

visto envolver, entre outros aspectos, a mudança de comportamentos e o

desenvolvimento de acções de autocuidado.

Para este grupo estudado faltam mais informações e orientações de forma mais

intensa para convecê-los a ter novovs hábitos em relação aos cuidados a ter com os

pés. Ficou evidente a necessidade da implantação de serviços de Consulta de

Enfermagem para doentes diabéticos na Unidade de Saúde do estudo. O momento da

consulta é oportuno para a interação profissional/diabético, o diabético ao entrar na

consulta espera além da receita, receber orientações, esclarecer dúvidas e

informações sobre a sua doena e tratamento. O Enfermeiro como membro da equipa

Page 160: Tese Dissertao de Mestrado

de saúde poderá ser um elemento multiplicador de conhecimentos através da

promoção e educação em saúde, como já refrido anteriormente, aos idosos diabéticos

proporcionando-lhe hábitos de vida saudáveis que possibilitem maior segurança e

melhor autocuidado assim, como uma convivência mais feliz no seio familiar e no

contexto social.

Page 161: Tese Dissertao de Mestrado

3 – CONCLUSÕES/SUJESTÕES

O envelhecimento dos nossos dias tornou-se mais activo e com melhor qualidade de

vida devido ao surgir de novos conhecimentos científicos e à descoberta de novas

tecnologias na área da saúde bem como as alterações políticas actuais, originando

mudanças em toda a estrutura económica e demográfica das populações. Sendo os

idosos um grupo etário portador de doenças crónicas como a diabetes mellitus, como

profissionais de saúde, devemos investir na qualidade de vida da pessoa idosa e

orientar a nossa conduta para agir de acordo com os seus direitos e para a

possibilidade de viver dignamente.

A diabetes mellitus é uma doença crónica que aumenta a sua incidência

proporcionalmente ao aumento da idade. O processo de envelhecimento leva a

alterações fisiológicas, como alterações visuais, auditivas e na locomoção que podem

dificultar o auto-cuidado e propiciar a instalação de complicações crónicas, dentre elas

o Pé Diabético, demonstrando assim a necessidade de acompanhamento e o

desenvolvimento de actividades educativas voltadas para a sua prevenção. A melhor

estratégia para prevenir a diabetes mellitus Tipo 2 é enfatizar em especial a adopção

de estilos de vida saudáveis com dieta e exercício físico regulares, junto com a

supressão de fumo. O sucesso resulta grandemente do estabelecimento de uma

interacção positiva entre enfermeiro, doente e família.

A experiência humana torna-se útil sempre que sejamos capazes de a reverter a favor

do Homem. Quando nos questionávamos acerca dos conhecimentos dos diabéticos

sobre a sua doença, algo nos inquietava, sobretudo em relação à prevenção do Pé

Diabético. Com a metodologia eleita, e face à análise da informação por nós recolhida

e analisada, passamos à apresentação das principais conclusões que nos parecem

mais pertinentes. Vamos também utilizar este momento para propor algumas

sugestões que poderão contribuir para melhorar a formação dos idosos diabéticos e

deste modo contribuir para a prevenção do Pé Diabético, melhorar a sua qualidade de

vida, dando ao mesmo tempo um contributo na redução de custos em saúde.

Os resultados por nós obtidos no primeiro momento resultaram de uma amostra

constituída por 45 idosos diabéticos inscritos na Unidade de Saúde do nosso estudo.

Após a caracterização dos mesmos concluímos que os nossos participantes são a

maioria do sexo feminino, com idades compreendidas entre 65 e 84 anos de idade, a

população apenas tem o ensino primário a viver em meio rural.

Page 162: Tese Dissertao de Mestrado

Foi nosso objectivo saber quais os factores de risco das pessoas diabéticas para o

desenvolvimento do Pé Diabético. Em termos clínicos, o tempo médio do diagnóstico

da diabetes encontra-se acima dos 11 anos e uma grande parte o diagnóstico foi feito

a partir dos 50 anos de idade o que vai de encontro ao aparecimento da diabetes Tipo

2. Na população estudada o tratamento era essencialmente com antidiabéticos orais e

iniciou-se praticamente logo após o seu diagnóstico o que significa que poderiam já ter

a doença há mais tempo sem saber.

O controlo glicémico, a manutenção da Tensão Arterial e dos níveis glípidicos são

alguns factores que complementam uma boa qualidade de vida do idoso diabético, no

entanto verificamos que a hipertensão esteve presente em 77,8% dos idosos, 40%

apresentava o colestrol acima de 240 mg/dl e 35,6% uma Hemoglobina glicosilada

acima de 7,5%.

Em relação aos cuidados com os pés, os resultados permitem-nos dizer que no geral,

quase 100% dos idosos diabéticos apresentavam higiene precária e não tinham o

hábito de examinar os pés. A maioria dos idosos diabéticos apresentaram como

factores de risco para o desenvolvimento do Pé Diabético o calo, a micose ungueal, a

pele seca, a sensibilidade diminuídas e pulsos fracos. Após a verificação dos cuidados

realizados pelos idosos diabéticos com os pés vários relataram o uso de calçado

inadequado, sendo o chinelo o mais frequente. Os idosos devem ser

consciencializados que os seus pés devem ficar livres de qualquer trauma devido a

serem mais sensíveis, diminuindo os riscos de lesões. Devem reconhecer os sinais

precoces de risco e saber cuidar dos seus pés diariamente com medidas simples

como a higiene, observação e uso de calçado adequado. Cabe lembrar que a

prevenção primária e secundária do Pé Diabético está dentro de um contexto, não só

da prevenção de um membro mas de um indivíduo com diabetes mellitus.

Um outro objectivo do nosso estudo foi saber quais os comportamentos e quais os

conhecimentos dos idosos diabéticos acerca dos cuidados com os pés e ainda,

procuramos saber o que os idosos diabéticos pensam da importância desses cuidados

e as informações recebidas pelos profissionais de saúde. Desta forma foi possível

concluir que existe deficiência nos cuidados associados aos factores de risco que

aumentam a possibilidade do desenvolvimento do Pé Diabético, demonstrando a

necessidade dos idosos diabéticos em aprenderem medidas de auto-cuidado para a

prevenção, tais como a higiene adequada, o uso de calçados apropriados, a

observação dos pés, o cuidado adequado com as unhas, a hidratação cutânea dos

Page 163: Tese Dissertao de Mestrado

pés e o tratamento adequado das lesões existentes. Com os resultados ainda

podemos concluir, a falta de educação/formação dos idosos diabéticos e a falta de

acompanhamento por parte dos profissionais de saúde. Assim, pelo descrito conclui-

se que emerge a necessidade de programação de uma consulta de diabetes nesta

Unidade de Saúde.

Verificamos que o conhecimento dos idosos diabéticos em relação à doença e suas

complicações, como o Pé Diabético eram insuficientes. Os dados do estudo mostram

uma grande prevalência de alterações e alerta-se para a importância do atendimento

em relação aos pés dos idosos diabéticos visando uma assistência global e preventiva

para evitar complicações futuras. Recomenda-se, a educação deve ser aplicada às

categorias de alto risco, especialmente quando os recursos são escassos. O

reconhecimento do pé em risco e de lesões iniciais é da responsabilidade dos

profissionais de saúde, exames incompletos dos pés são descritos como até 50% dos

pacientes que se submetem a amputações (Consenso Internacional sobre o Pé

Diabético, 2001).

Após a implementação de uma acção de Educação para a Saúde, no segundo

momento de avaliação, concluímos que houve melhoria significativa do

comportamento sobre cuidados preventivos do Pé Diabético. Conclui-se ainda, que a

população avaliada desconhece as medidas preventivas do Pé Diabético. Embora a

maioria dos idosos diabéticos da nossa amostra saibam que é importante ter todos os

cuidados com os pés, para muitos deles referem dificuldades em realizá-las devido a

hábitos de sedentarismo e a problemas de saúde relacionados ou não com a diabetes,

na maioria, com a idade.

No que se refere ao conhecimento sobre cuidados preventivos do Pé Diabético, nos

dois momentos do estudo, também houve melhorias. No primeiro momento observou-

se que este grupo evidencia escassos conhecimentos sobre a prevenção do Pé

Diabético tal como outros estudos o têm demonstrado. Os conhecimentos são mais

elevados nos cuidados andar descalço em que praticamente todos os idosos

diabéticos apresentaram não ter o hábito de andar descalço e na lavagem diária dos

pés. Neste último cuidado, no entanto deparamo-nos com evidências de que não é

prática comum terem este comportamento, e inspecção do calçado antes de o usar.

Este grupo evidência menos conhecimento nos cuidados que dizem respeito ao corte

das unhas, ao tipo de meia, à importância da hidratação e secagem dos pés. Estes

resultados são sobreponíveis com o desconhecimento do calçado adequado e o défice

Page 164: Tese Dissertao de Mestrado

na observação dos pés. Os motivos apontados para as dificuldades em relação ao

exame dos pés relacionam-se ao tempo de diagnóstico de diabetes menos de um ano,

não reconhecem que têm problemas nos pés.

No segundo momento, em geral, os idosos diabéticos desta amostra possuem

conhecimentos razoáveis nas variáveis estudadas mas as suas práticas não

correspondem aos conhecimentos adquiridos. Verificámos que os cuidados onde os

diabéticos evidenciam maiores conhecimentos são referente à inspecção do calçado

antes de usar, sabem que não podem andar descalços, na lavagem dos pés, na forma

do corte das unhas e o tipo de meias. Os cuidados em que os diabéticos apresentam

menos conhecimentos, são em relação à remoção de calos, secagem e hidratação

dos pés e essencialmente na observação dos pés respectivamente.

Nos enxertos dos idosos diabéticos deste estudo, apreendemos que desconhecem a

relação entre os problemas com os pé e a diabetes mellitus. No entanto, quando

reconhecem a gravidade da doença trazem consigo sentimentos negativos como

medo, ansiedade e preocupação para o cuidado com os pés. Diante do exposto,

verificamos uma discordância entre o comportamento e o conhecimento no grupo

estudado.

Page 165: Tese Dissertao de Mestrado

4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Face a diabéticos com baixo nível de escolaridade, idade avançada ou outras

situações específicas, o educador deverá envolver os familiares que apoiem o doente.

Os conhecimentos acerca da doença e seu tratamento darão um contributo para que o

diabético compreenda a importância da sua realização e deste modo adira mais.

Os resultados deste estudo mostraram a gravidade das complicações relacionadas

aos pés dos idosos estudados, como importante factores de risco para as lesões dos

pés reiterando que intervenções básicas podem contribuir para a sua redução.

Alvitraram também para a necessidade de elaboração de um protocolo de atendimento

com realce no processo educativo junto do idoso, familiares e profissionais, visando

uma maior adesão ao tratamento e controlo da diabetes mellitus bem como

intensificando medidas preventivas em relação a cuidado com os pés. Neste contexto,

a prevenção é um dos pontos fundamentais para melhorar o prognóstico desta

patologia. O enfermeiro tem um papel preponderante na articulação com todos os

membros da equipa de saúde, devendo ter uma actuação baseada na evidência de

acordo com os princípios científicos da enfermagem.

Acreditamos que a alta prevalência de factores predisponentes para o

desenvolvimento de Pé Diabético da nossa casuística se deva a algumas

características da região do estudo, zona rural, sem condições de receberem

acompanhamento médico especializado, com condições precárias de higiene e baixos

níveis socio-económico e cultural. Cuidar do doente diabético/família numa perspectiva

holística é uma missão complexa e multifacetada, de qualquer forma as medidas

gerais são um complemento a ter em consideração.

É preciso enfatizar que no processo de adaptação às limitações decorrentes da

doença, a enfermagem tem um papel no sentido de que as acções da equipe de

saúde levem em conta a multidimensionalidade do conceito da qualidade de vida.

Muitas outras investigações são necessárias para que se possa contribuir de forma

mais significativa para a compreensão destes fenómenos e, para a elaboração e

implementação de estratégias mais eficazes a na formação de educadores em

diabéticos. A utilização de programas de educação, facilmente reprodutíveis nos

centros de saúde, pode colaborar na redução das taxas de amputação de membros

inferiores em pacientes com diabetes mellitus.

Page 166: Tese Dissertao de Mestrado

Os resultados deste estudo demonstraram a necessidade de investir na educação

para a saúde e acompanhamento do idoso diabético de acordo com o grau de risco e

controlo domiciliário contribuindo para a redução do custo da doença e de

internamentos, para a melhoria do seu prognóstico e para a prevenção das úlceras

nos idosos diabéticos portadores de diabetes. Foi importante constatar os factores que

interferem nas complicações dos pés, uma vez que a doença crónica, como é a

diabetes mellitus dificulta o bem-estar do diabético e consequentemente pretendeu-se

demonstrar com esta reflexão que os diabéticos do local de estudo apresentam graves

indícios de alterações de risco para desenvolver complicações nos pés.

Algumas limitações estão subjacentes a este estudo e portanto, os resultados devem

ser interpretados tendo em conta estas limitações. As principais limitações do estudo

prendem-se com o tipo de amostragem aleatória utilizada, o que interfere na

representatividade da amostra implicando que os resultados não possam ser

generalizados à população diabética Tipo 2. Uma outra limitação está relacionada com

o facto do nosso estudo se confinar unicamente a uma área geográfica restrita, o que

também contribui para que os resultados não possam ser generalizados a nível

regional ou nacional. Assim, seria desejável que o estudo fosse replicado com uma

amostra alietória e com uma representatividade geográfica mais alargada.

Outra limitação refere-se ao intervalo de tempo de avaliação nos dois momentos

realizada com o objectivo de avaliar a efectividade dos programas de educação em

portadores de diabetes mellitus para prevenir úlceras do Pé Diabético, no entanto,

concluiu-se que, após intervalo de no mínimo 3 meses a um ano da aplicação do

programa, intervenções educativas breves reduzem a incidência de úlceras e

melhoram os cuidados com os pés. No presente estudo, mesmo considerando que

após a intervenção educativa alguns dos pacientes mantêm comportamentos não

adequados, os benefícios obtidos com a intervenção foram evidentes. As medidas

preventivas do Pé Diabético aumentaram após acção educativa, indicando uma

aquisição de conhecimentos por parte dos idosos, sobretudo no que diz respeito aos

cuidados com os pés.

Apesar destas limitações o estudo apresenta alguns aspectos positivos do ponto de

vista metodológico que o enriqueceram. Destacamos a elaboração de um instrumento

adaptado à realidade da nossa população, que nos permitiu avaliar os conhecimentos

acerca dos cuidados com os pés e que poderá ser utilizado em estudos futuros. Face

à importância da relação profissional de saúde/utente nos comportamentos de adesão

Page 167: Tese Dissertao de Mestrado

em relação aos cuidados com pés seria importante estudar esta vertente assim como

também considerar esta mesma adesão na perspectiva dos profissionais de saúde.

As nossas propostas vão de encontro à autogestão e educação da diabetes,

preconizando estratégias de intervenção a nível do contexto social e comunitário das

interacções dos profissionais de saúde e dos resultados em saúde e qualidade de

vida.

Em termos de investigações futuras gostaríamos de ver desenvolvidos trabalhos na

população com diabetes tipo 2, onde factores como a motivação, o suporte social e as

barreiras à realização dos cuidados com os pés sejam estudadas mais

profundadamente. Parece-nos importante a implementação de reuniões de formação

na área da diabetes, onde os técnicos de saúde possam reflectir e partilhar

experiências, no sentido de melhorar os cuidados prestados à população diabética.

Esperamos com este trabalho, contribuir para o conhecimento das variáveis

intervenientes no processo de prevenção do Pé Diabético e sensibilizar os

profissionais de saúde para uma abordagem psicossocial do idoso com diabetes. Só

desta parceria do educador para a saúde com oidoso, poderão surgir objectivos

comuns e exequíveis, que facilitarão as mudanças necessárias à manutenção da

saúde do idoso diabético.

Esta experiência de investigar foi enrriquecedora e aliciante, constituindo um

importante momento de aprendizagem. Permitiu-nos desenvolver os conhecimentos

necessários para a elaboração de um trabalho desta natureza e aprofundar

conhecimentos a vários níveis, nomeadamente na temática do Pé Diabético e em

especial na educação para a saúde além de ficarmos sensibilizados para continuar a

investir e investigar nesta área.

Deixamos assim, o apelo para que se reflicta nesta problemática, que a melhoria da

situação em que vivem os idosos diabéticos reside não só, mas também na

Enfermagem que exercemos, nos Cuidados que prestamos e nas Pessoas que

somos.

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Page 189: Tese Dissertao de Mestrado

ANEXOS

Page 190: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 1- Guião da entrevista I

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ENTREVISTA - INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS - PÉ DIABÉTICOFACTORES COMPORTAMENTAIS PARA A SUA PREVENÇÃO

DIAGNÓSTICO SOCIAL E EPIDEMIOLÓGICO

1 - Sexo - M ou F Estado Civil ___________ Habilitações Literárias

___________

Com quem vive ___________ Situação laboral

_____________Actividade____________

2 - Sente apoio de alguém para realizar os cuidados essenciais com os pés?

(sozinha(o), marido ou esposa, filhos, outros).

3 - Que doenças apresenta associadas à diabetes? Deficiência visual, locomutora,

artroses…

DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL

1 - Lava os pés (com água e sabão neutro) todos os dias? Com que frequência deve

ser feito?

2 - Como seca os pés? (Toalha comum, macia, papel ou outro)?

3 - Seca entre os dedos sempre que os pés ficam molhados? Acha que não é preciso?

4 - O que usa para remover os calos? (lixa de papel, metal, pedra-pomes ou calicida?)

quando o faz?

5 - Aplica creme hidratante entre os dedos? Porquê?

6 - Hidrata os pés todos os dias? Sabe a sua importância?

7 - Como corta as unhas? (rente ao dedo redonda, rente ao dedo quadrada?) Como

devem ser cortadas?

Page 192: Tese Dissertao de Mestrado

8 - Usa calçado aberto (só em casa, em casa e para sair, só para sair ou não usa?)

Deve usar?

9 - Tem por hábito andar descalço? Sabe o perigo que corre?

10 - O calçado que usa é folgado, apertado, macio, de couro, sintético…?) Como deve

ser?

11 - Que tipo de meia usa? (claras, sem costuras, algodão, sintético ou lã, sem

elásticos?) Como devem ser?

12 - Inspecciona os sapatos antes de os calçar? Porquê? Usa palmilhas de protecção?

Para quê?

13 - Examina os pés com que frequência? (diariamente, semanalmente, …?)

DIAGNÓSTICO EDUCACIONAL

1 - O que sente e o que significa para si, ter ou vir a ter complicações nos pés?

2 - Quais as vantagens de realizar cuidados com os pés?

3 - Existe algo ou alguém que estimula a realizar os cuidados com os pés?

4 - Já alguma vez recebeu orientações dos profissionais acerca dos cuidados a ter com os pés? De quem?

Page 193: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 2 - Grelha de observação

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Page 197: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 3 - Pedido de autorização ao C.S.

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Page 199: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 4 - Pedido de autorização à Coordenadora da Diabetes do Centro

de Saúde

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Page 201: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 5 - Consentimento livre e esclarecido

Page 202: Tese Dissertao de Mestrado

UNIVERSIDADE DO PORTO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR

Termo de Consentimento Livre e Informado

Chamo-me Maria Antonieta Braz e estou a desenvolver um estudo sobre prevenção

do Pé Diabético, com o objectivo de conhecer e detectar situações de risco

correspondentes a lesões que quando ligadas a infecções podem ser responsáveis

pela trágica e rápida evolução para necrose, gangrena e amputação. Esta pesquisa é

necessária porque possibilitará a avaliação da situação dos cuidados do idoso

diabético, por meio de entrevista e observação dos pés melhorando posteriormente a

qualidade dos cuidados.

A sua participação não trará riscos ou desconfortos, mas esperamos que traga

benefícios futuros para toda a população idosa que necessita de atendimento para

cuidados por parte do Centro de Saúde. Se estiver de acordo em participar no estudo,

posso garantir que as informações fornecidas serão confidenciais e só serão utilizadas

nesta pesquisa.

Assinatura da investigadora de

campo:_________________________________________

Artigo I.

Artigo II. Consentimento Pós-informação

Eu, (nome completo do familiar

participante)____________________________________,

fui esclarecido(a) sobre a pesquisa acima e concordo em colaborar e que os meus

dados sejam utilizados estritamente na realização deste estudo.

_______________,_____de ____________de 200_.

Assinatura:_______________________________________ou impressão

digital________

Page 203: Tese Dissertao de Mestrado

Nota: Este documento tera 2 cópias, uma ficará na nossa posse e outra com o

participante.

 

Page 204: Tese Dissertao de Mestrado

Anexo 6 – Monofilamento de Semmes-Weinstein e Diapasão

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Page 206: Tese Dissertao de Mestrado
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Anexo 7 – Guião da entrevista II

Page 208: Tese Dissertao de Mestrado

ENTREVISTA - FASE 1

INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS - PÉ DIABÉTICO: FACTORESCOMPORTAMENTAIS PARA A SUA PREVENÇÃO

DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTALQUESTÃO 1Lava os pés todos os dias?1 - sim2 - não3 - às vezes. Qual a frequência? ____________________________4 - só quando toma banho. Qual a frequência? _________________

QUESTÃO 2O que usa para lavar os pés?1 - sabão2 - sabonete comum3 - sabonete neutro4 - água5 - outro? ___________________

QUESTÃO 3Seca os pés entre os dedos, sempre que lava os pés?1 - sim2 - não3 - às vezes

QUESTÃO 4Para remover calos usa?1 - lixa de papel e creme hidratante 2 - lixa de metal e creme hidratante3 - pedra-ume ou pedra-pomes e creme hidratante4 - pedra normal e creme hidratante5 - substância química (calicida)6 - outro? ___________________

QUESTÃO 5Aplica creme hidratante?1 - entre os dedos e na sola do pé em cima, na sola e no calcanhar 2 - em cima e na sola do pé3 - em cima, na sola e no calcanhar4 - em cima, na sola, entre os dedos e no calcanhar?

QUESTÃO 6Aplica creme hidratante nos pés, todos os dias?1 - sim2 - não3 - às vezes

QUESTÃO 7Corta as unhas?1 - rente ao dedo quadrada (reta)2 - rente ao dedo redonda (cortando os cantos)3 - não rente ao dedo redonda (cortando os cantos)4 - não rente ao dedo quadrada (reta)Se você não corta, quem faz? _________________________

Page 209: Tese Dissertao de Mestrado

QUESTÃO 8Usa calçado aberto?1 - só em casa2 - em casa e para sair3 - só para sair4 - não usa

QUESTÃO 9O calçado que usa quanto à estrutura é?1 - folgado2 - apertado3 - justo4 - macio e confortável

QUESTÃO 10O calçado que usa quanto ao aspecto interno é?1 - sem costura2 - com costura3 - deixa marca nos pés4 - com e sem costura

QUESTÃO 11Usa palmilhas no calçado?1 - fechado2 - aberto3 - tanto faz4 – nenhum

QUESTÃO 12Anda descalço?1 - só em casa2 - em casa e na rua3 - na rua4 - nunca anda descalço

QUESTÃO 13Usa meias de que cor?1 - claras e com costura2 - claras e sem costura3 - escuras e com costura4 - escuras e sem costura5 - escuras e claras sem costura6 - escuras e claras com costura7 - outro? ____________________

QUESTÃO 14Que tipo de meia usa?1 - de algodão2 - de fio sintético3 - de lã4 - outro? ____________________

QUESTÃO 10Verifica o calçado por dentro antes de usá-lo?1 - sim

Page 210: Tese Dissertao de Mestrado

2 - não3 - às vezes

QUESTÃO 16Examina os pés?1 - diariamente2 - semanalmente3 - mensalmente4 - trimestralmente5 - anualmenteQuem examina? _______________________

Page 211: Tese Dissertao de Mestrado

ENTREVISTA – FASE 2

INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS - PÉ DIABÉTICO: FACTORESCOMPORTAMENTAIS PARA A SUA PREVENÇÃO

DIAGNÓSTICO EDUCACIONAL

QUESTÃO 1Os pés devem ser lavados (com água e sabão) todos os dias1 - sim2 - não3 - às vezes. Qual a frequência? ____________________________4 - só quando toma banho. Qual a frequência? _________________

QUESTÃO 2Deve-se lavar os pés com1 - sabão2 - sabonete comum3 - sabonete neutro4 - água5 - outro? ___________________

QUESTÃO 3Deve-se enxugar entre os dedos, sempre que os pés ficam molhados1 - sim2 - não3 - às vezes

QUESTÃO 4Para remover calos deve-se usar1 - lixa de papel e creme hidratante 2 - lixa de metal e creme hidratante3 - pedra-ume ou pedra-pomes e creme hidratante4 - pedra normal e creme hidratante5 - substância química (calicida)6 - outro? ___________________

QUESTÃO 5Deve-se aplicar creme hidratante1 - entre os dedos e na sola do pé2 - em cima e na sola do pé3 - em cima, na sola e no calcanhar4 - em cima, na sola, entre os dedos e no calcanhar?

QUESTÃO 6As unhas devem ser cortadas1 - rente ao dedo quadrada (reta)2 - rente ao dedo redonda (cortando os cantos)3 - não rente ao dedo redonda (cortando os cantos)4 - não rente ao dedo quadrada (reta)Se você não corta, quem faz? _________________________

QUESTÃO 7Deve-se usar calçado aberto1 - só em casa

Page 212: Tese Dissertao de Mestrado

2 - em casa e para sair3 - na rua4 - não usa

QUESTÃO 8O calçado que deve-se usar quanto à estrutura é1 - folgado2 - apertado3 - justo4 - macio e confortável

QUESTÃO 9O calçado que se deve usar quanto ao aspecto interno é1 - sem costura2 - com costura3 - deixa marca nos pés4 - com e sem costura

QUESTÃO 10Deve-se usar preferencialmente que tipo de meia1 - de algodão2 - de fio sintético3 - de lã4 - outro? ____________________

QUESTÃO 11Deve-se andar descalço1 - só em casa2 - em casa e na rua3 - na rua4 - nunca anda descalço

QUESTÃO 12Devem-se usar palmilhas no calçado1 - fechado2 - aberto3 - tanto faz4 - nenhum

QUESTÃO 13Deve-se verificar o calçado por dentro antes de usá-lo1 - sim2 - não3 - às vezes

QUESTÃO 14Os pés devem ser examinados1 - diariamente2 - semanalmente 3 - mensalmente4 - trimestralmente5 - anualmenteQuem examina? _______________________