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NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria pia

ano 2004, vol. XIII, n.º 3

Terapêutica Tópica em Dermatologia Pediátrica

Natividade Rocha1, Miguel Horta2, Manuela Selores3

1 Interna Complementar de Dermatologia e Vene-reologia2 Especialista de Dermatologia e Venereologia3 Directora e Chefe do Serviço de Dermatologia eVenereologiaHospital Geral Santo António, SA - Porto

RESUMOTodos sabemos que as crianças

não são meramente pequenos adultos.Em comparação com aqueles, estasapresentam uma relação superfíciecutânea/ peso corporal aumentada quecontribui, por um lado, para aumentar asusceptibilidade à irritação, por outro,para maximizar a absorção percutâneacom consequente aumento do risco detoxicidade sistémica.

Tendo em atenção os aspectosparticulares da pele da criança, os autoresfazem uma revisão das principaisterapêuticas tópicas usadas em Derma-tologia Pediátrica, nomeadamente corti-costeróides, anti-infecciosos, imunossu-pressores, emolientes, esfoliantes, cre-mes barreira, adstringentes, antissép-ticos, anti-histaminicos, antiacneicos,antipsoriáticos, anestésicos e protectoressolares.

Nascer e Crescer 2004; 13 (3): 215-225

INTRODUÇÃOA pele da criança é frequentemente

caracterizada de fina, frágil, sensível,imatura e pouco protegida. Estes termospretendem evocar os riscos inerentes àaplicação tópica de medicamentos ecosméticos e à sua capacidade de defesaface às agressões externas.

É necessário assim ter em atençãoos aspectos particulares da pele dacriança para prevenir e evitar os riscosligados ao tratamento tópico neste grupoetário.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS EMDOENTES PEDIÁTRICOS

1. A pele do recém-nascido é, naglobalidade, semelhante à do adulto(influência das hormonas do eixo ma-terno-fetal), contudo existem alteraçõesdas suas propriedades físico-químicasas quais lhe conferem individualidadeprópria.

Uma menor espessura da camadacórnea, um número aumentado defolículos “vellus” e uma relação aumen-tada superfície cutânea / peso corporalcontribuem para, por um lado, aumentara susceptibilidade à irritação e, por outro,maximizar a absorção percutânea e daíos riscos inerentes à toxicidade sistémica(1).

2. No recém-nascido prematuro,assim como na presença de deter-minadas dermatoses (ex: ictioses, quei-maduras extensas, eczemas generali-zados ), estas vulnerabilidades são aindamais acentuadas, tornando-se necessá-rio efectuar uma escolha criteriosa dosagentes tópicos(2).

3. No lactente, o filme hidrolipídicocutâneo é gradualmente substituído porlipídos epidérmicos não glandulares,menos eficazes na protecção cutânea ena bacteriostase. Daqui resulta, umamaior susceptibilidade a agentes pato-génicos microbianos e a irritantes quí-micos(1).

4. O elevado número relativo deglândulas sudoríparas écrinas nestasidades está na origem da maior suscepti-bilidade à sudamina(1).

REGRAS GERAIS DE TRATAMENTOOs medicamentos tópicos não são

aplicados directamente na pele na suaforma química pura (salvo raras exce-

pções), necessitando de se incorporaremem veículos (solventes ou excipientes).

O veículo consiste na substânciana qual se dispersa o príncipio activo. Asua importância é cada vez maior, nãoapenas pelas suas propriedades físico-químicas, mas essencialmente, comomeio de libertação e de penetração dosdiversos fármacos. O veículo deve,relativamente ao fármaco nele incor-porado, assegurar a sua estabilidadequímica e a sua eficiente libertação epermeação através da epiderme(3).

Os veículos usados correntementeem terapêutica dermatológica classi-ficam-se em 3 tipos principais: líquidos,gorduras e pós.

A combinação destes veículosorigina as principais formas farmacêu-ticas tópicas mais frequentementeutilizadas.

Na figura 1 discriminam-se as prepa-rações galénicas dermatológicas maisutilizadas(3).

PÓS – são constituídos por misturasde duas ou mais substâncias de texturapulverulenta. Entram na composição deoutros veículos (suspensões e pastas).Têm propriedades absorventes, protec-toras, secantes e minimizam a fricção.Os mais frequentemente utilizados são :talco, amido, óxido de zinco.

São utilizados muitas vezes naspregas, absorvendo fluídos e prevenindoa maceração. Algumas formas comer-ciais disponíveis contêm produtos activos( anti-fúngicos) para uso no tratamentoda tinea pedis. Podem ser utilizadostambém, pelas suas propriedades se-cantes, como anti-perspirantes.

LÍQUIDOS – são diversos e muitousados. Como exemplos temos: a água,o éter, o álcool, etc. A integração por

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NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria piaano 2004, vol. XIII, n.º 3

Emulsões(Cremes / Pomadas)

Pastas Suspensões

Gorduras Líquidos

Pós

Figura 1 - Principais preparações galénicas dermatológicas.

solubilização de produtos activos originaos denominados solutos. Os solutosdividem-se em: aquosos, alcoólicos eoleosos. Um dos solutos mais simples ede maior interesse é o soro fisiológico,usado na lavagem de ulcerações ou dedermatoses muito exsudativas.Os alcoó-licos são úteis principalmente paraaplicação em áreas pilosas e os oleosossão usados com fins emolientes embanhos.

GORDURAS – são veículos larga-mente utilizados, sem incorporação defármacos, na composição de cosméticos.

É tradicional a divisão das gordurasem: fluidas ou óleos ( óleo de amêndoasdoces, parafina líquida ); semi-sólidas (lanolina, vaselina ) e sólidas ( parafinasólida, ceras ). Não devem ser usadasem dermatoses inflamatórias e/ou exsu-dativas, nem em pregas cutâneas peloseu poder oclusivo.

SUSPENSÕES – consistem naassociação de líquidos e pós. Existemdois tipos: as loções de agitar, que neces-sitam de agitação prévia e as loções quejá incluem agentes surfactantes comfinalidade de manterem a suspensãomiscível. A água, ao evaporar-se, deixasobre a superfície cutânea uma finacamada de pó.

As suas acções resultam da com-binação das propriedades refrescantese calmantes consequentes à evaporaçãodo líquido, com as acções secantes dopó. Estão indicadas no tratamento dedermatoses exsudativas e intertriginosas.

EMULSÕES – são associações dedois componentes não-miscíveis – águae óleo. De acordo com a fase dispersa,existem dois tipos de sistemas:

a)água em óleo (A/O), em que afase dispersa é formada por água. Comoexemplo temos as pomadas - têm pro-priedades emolientes, protectoras eoclusivas. Usadas em pele mais espessa,liquenificada, xerótica e em lesões cu-tâneas descamativas e hiperquerató-sicas.

b)óleo em água (O/A), em que afase dispersa é formada por óleo, corres-pondendo aos cremes – têm efeitoscalmantes e emolientes ligeiros. São deaplicação fácil e cosmeticamente maisaceitáveis. O seu uso continuado podeprovocar secura e aumento do risco dereacções alérgicas, já que frequen-temente contêm conservantes na suacomposição. São utéis na inflamaçãoexsudativa aguda e em áreas intertri-ginosas e de pele fina.

PASTAS – são misturas de pó egorduras utilizadas na protecção contrairritantes externos e radiação solar.Existem 3 tipos :

a) Pasta protectora (pasta gordu-rosa, pasta de Lassar) – oclusiva, pro-tectora, hidratante, de difícil aplicação eremoção.

b) Pasta secante (pasta não gor-durosa, pasta de água) – efeitos cal-mantes e secantes, facilmente removida.

c) Pasta cremosa (creme de zinco)– com características comuns aos pós,líquidos e gorduras. Pode ser usada emsituações agudas.

O quadro I exemplifica a escolha doveículo de acordo com o tipo de lesão(4)

(quadro I).

CORTICOTERAPIAOs corticosteróides tópicos são os

fármacos mais frequentemente utilizadosna prática dermatológica. O seu uso emcrianças requer cuidados especiais, dadoestas apresentarem uma relação super-fície cutânea / peso corporal superior àdos adultos. As crianças, particularmenteos lactentes, são mais susceptíveis adesenvolvimento de efeitos colateraisque aumentam com a sua utilizaçãoprolongada, a aplicação em áreas deoclusão ( pregas, fraldas ) ou em zonasde pele fina ( pálpebras e escroto ) (5).

1. MECANISMOS DE ACÇÃOA eficácia clínica dos corticos-

teróides está relacionada com quatropropriedades básicas(6):

- anti-inflamatória – inibição da viado ácido araquidónico, com diminuiçãodo componente vascular da respostainflamatória e redução da formação deexsudados celulares.

- vasoconstritora – relacionada coma inibição da libertação de mediadores,como cininas e prostaglandinas.

- anti-proliferativa – mediada pelainibição da síntese de DNA e mitoses.

- imunossupressora – inibição daresposta dos linfócitos B e T aos anti-génios, inibição da quimiotaxia dos neu-trófilos e diminuíção do número de célu-las de Langerhans.




Quadro IEscolha do veículo de acordo com o tipo de lesão

LESÃO

Eritema agudo

Vesiculas

Bolhas

Erosões

Crostas

Escamas

Inflamação crónica

RECOMENDADO

Pós, loções de agitar, cremes

Pós, loções de agitar, gel

Compressas húmidas, loções de agitar

Compressas húmidas, cremes

Compressas húmidas, pomada

Compressas húmidas, pomada

Pomada

A EVITAR

Pasta, pomada

Pasta, pomada

Pasta, pomada, pós

Pós, loções de agitar

Pós, loções de agitar, creme, gel



2. CLASSIFICAÇÃOPara a correcta utilização dos

corticosteróides tópicos é fundamental oconhecimento dos seus graus de potên-cia, que permite selecionar o mais ade-quado a cada situação e a cada local deaplicação. Tem sido difícil adoptar ummétodo experimental que reproduza comexactidão a eficácia clínica relativa dosdiferentes corticosteróides; o métodomais utilizado é o teste de vasoconstriçãode McKenzie e Stoughton, que permiteclassificar os corticosteróides tópicos em4 (British National Formulary – quadroII(7))ou em 7 subgrupos de potência (Classi-ficação Americana). Cada grupo englobapreparações diferentes mas com omesmo grau de potência.

Apenas os corticosteróides classi-ficados de potência baixa (grupo IV ougrupo 7) estão indicados no tratamentoregular de crianças e lactentes. Oca-sionalmente, poderá ser necessário autilização de um corticóide de potênciasuperior no tratamento da exacerbaçãode um eczema, por curtos períodos detempo. Os corticóides potentes e muitopotentes não devem ser usados emtratamentos pediátricos, salvo em casosexcepcionais(5).

1. VEÍCULOSOs principais veículos dos corticói-

des são as pomadas, os cremes, asloções e os geles.

Em geral, as pomadas propor-cionam uma boa hidratação do estratocórneo e subsequentemente aumentama penetração cutânea e a potência docorticóide. São gordurosas e cosmetica-mente menos agradáveis.

Tendo em conta a fase da doença,podemos usar cremes ou loções noeczema agudo, exsudativo, e pomadas,nos eczemas crónicos. As loções e oscremes também são preferíveis em áreasextensas, pela facilidade da sua apli-cação.

Quadro IIGrau de potência dos diferentes corticosteróides (adaptadoi de Brazzini e

Pimpinelli 2002 e alterado de acordo com o corticóides disponíveis em Portugal)

CORTICOSTERÓIDE

CLASSE 1 (MUITO POTENTES)

Propionato de clobetasol

Valerato de diflucortolona

Acetonido de fluocinolona

CLASSE 2 (POTENTES)

Valerato de betametasona

Budesonido

Desonido

Valerato de diflucortolona


Propionato de fluticasona

Butirato de hidrocortisona

Aceponato de metilprednisolona

Furoato de mometasona

Acetonido de triancinolona

CLASSE 3 (MODERADAMENTE POTENTES)

Dipropionato de alclometasona

Dipropionato de beclometasona

Dipropionato de betametasona

Valerato de betametasona

Butirato de clobetasona

Pivalato de flumetasona


Butirato de hidrocortisona

Acetonido de triancinolona

CLASSE 4 (LIGEIROS)

Dexametasona


Alcoól ou acetato de hidrocortisona

Prednisolona

CONCENTRAÇÃO

(%)

0.05

0.3

0.2

0.10.025

0.05

0.1

0.025

0.05

0.1

0.1

0.1

0.1

0.05

0.025

0.05

0.025 e 0.05

0.05

0.02

0.00625 – 0.01

0.10.

04

0.01 – 0.1

0.02 0.0025

0.03 0.1 – 1

0.5



4. INDICAÇÕES EM PEDIATRIA (8).1. tratamento de eleição• eczemas atópico, desidrótico e de

contacto• líquen plano• líquen simples crónico• picada de insecto• queimaduras• quelóides2.coadjuvante de diversas derma-

toses• psoríase• dermatite das fraldas / dermatite

seborreica3. tratamento sintomático• dermatoses inflamatórias pruri-

ginosas• infecções com inflamação acen-

tuada

5. EFEITOS LATERAISQuanto mais elevada for a potência

de um corticosteróide, maior será a suaeficácia terapêutica, mas também serásuperior a incidência de efeitos laterais ,tanto locais (quadroIII) como sistémi-cos (quadro IV). Contudo se reconhe-cidos a tempo, poderão ser reversíveis(7).

A sua suspensão abrupta poderálevar ao reaparecimento ou mesmo, àexacerbação das lesões “ efeito re-bound”. Outro problema associado aoseu uso é o desenvolvimento de taqui-filaxia ou tolerância , ou seja, ausênciade resposta ou eficácia, apesar do seuuso continuado. Esta será mais precocequanto maior for a potência do corticóidee o número de aplicações(5).

Os corticosteróides de novageração, como os esteres não-halo-genados (aceponato de metilpre-

Quadro IIIPrincipais efeitos laterais locais associados ao uso de corticosteróides tópicos

1. atrofia (estrias, telangectasias)

2. rosácea3. face esteróide

4. dermatite perioral

5. acne6. agravamento de infecções cutâneas

7. hipertricose

8. hipopigmentação9. hipertensão ocular

10. glaucoma

11. cataratas12. eczema asteatótico

13. d. contacto alérgica

dnisolona, furoato de mometasona)apesar de terem uma acção anti-inflamatória elevada, comportam umrisco de toxicidade sistémica baixo.Permanece controverso até que pontoestes corticosteróides têm vantagem emrelação ao risco de atrofia cutânea,apesar de existirem evidências a sugeriro seu benefício(9).

APESAR DE NÃO EXISTIREM REGRASESPECÍFICAS, A UTILIZAÇÃO RA-CIONAL DOS CORTICÓIDES TÓPICOSDEVE BASEAR-SE EM(10):

a) Potência do corticóide - sem-pre que possível utilizar os corticóidesde menor potência, tendo em consi-deração o aumento da relação superfície/ peso corporal. Corticóides de potênciasuperior podem ser necessários naexacerbação da dermatite atópica,psoríase, eczema desidrótico, ou naausência de resposta a corticóides maisfracos.

b) Esquema posológico – apli-cação única diária é suficiente, compassagem para dias alternados atéresolução clínica completa ( prevenindoo fenómeno de rebound). Nunca sus-pender abruptamente um corticóide(11).

c) Idade – em prematuros, commenos de 32 semanas, utilizar apenascorticóides de baixa potência dada amenor espessura da camada córnea.

d) Carácter das lesões – áreas depele fina, inflamada ( lesões agudas eexsudativas) ou zonas desnudadas pre-coniza-se a utilização de corticóides emveículo cremoso. Se áreas de pele seca,liquenificada ou espessada (palmas,plantas), usar um corticóide em pomada.Estão contraindicados em áreas de peleatrófica ou ulcerada.

e) Localização das lesões – Aabsorção é superior na face, pregas(axilas, virilhas, períneo) e nos genitais,sendo máxima nas pálpebras e no es-croto. A absorção também está aumen-tada em locais sujeitos a oclusão (áreada fralda). Nestas localizações deve serusado sempre um corticóide de baixapotência. Se áreas pilosas, podem seraplicadas loções, geles ou soluções.

Quadro IVPrincipais efeitos laterais sistémicos associados ao uso de corticosteróides

tópicos

1. aumento de peso

2. S. Cushing

3. atraso de crescimento4. desiquilibrio electrolítico

5. diabetes Mellitus

6. aldosteronismo pseudo – 1ário

7. hipertensão

8. osteoporose

9. gastrite / úlcera péptica




ANTIFÚNGICOSAs micoses cutâneas ocorrem tanto

em crianças imunocompetentes comonaquelas com imunodeficiências primá-rias e secundárias. São responsáveispor 7-15% das patologias observadasna prática clínica da Dermatologia Pediá-trica(13).

Os principais agentes das infecçõesfúngicas são os dermatófitos (Tricho-phyton spp, Microsporum spp, e Epider-mophyton spp) e as leveduras ( Candidaspp e o Pityrosporum spp).

Os antifúngicos tópicos são usadosno tratamento de infecções fúngicassuperficiais da pele glabra (na tinea cor-poris, tinea pedis e pitiríase versicolor) edas mucosas (candidíase mucocutânea).Também estão indicados no tratamentocoadjuvante das micoses do cabelo (tineacapitis) e das unhas (onicomicoses).

Os veículos mais utilizados são oscremes, soluções e pós, estes principal-mente a nível dos pés e das pregas.

Em geral, os antifúngicos tópicossão seguros para uso pediátrico, pois sóocasionalmente causam reacções desensibilização. A maioria dos disponíveisno mercado são imidazóis. Os compostosnão-imidazóis mais antigos incluem anistatina e o tolnaftato. Os mais recentessão a terbinafina (pertencente à classedas alilaminas), a ciclopiroxolamina(classe das hidroxipiridonas) e a amo-rolfina (classe das morfolinas).

Nos quadros seguintes (quadros VIa X) encontram-se discriminados osprincipais antifúngicos e respectivasindicações.

ANTIPARASITÁRIOSOs antiparasitários são usados no

tratamento da pediculose (capitis e cor-poris) e da escabiose.

Para além do tratamento específico,existem algumas regras gerais de trata-mento tão ou mais importantes que este.Assim, em relação ao tratamento dapediculose do corpo e escabiose, éaconselhável:

1.não tomar banho antes da apli-cação dos antiparasitários.

2.não aplicar os fármacos em áreaserosionadas ou com úlceras.

f) Extensão das lesões – quantomais extensa for a área a tratar, menordeverá ser a potência do corticóide.

g) Conhecimento dos efeitoslaterais – no uso prolongado e/ outratamento de áreas muito extensas,deverá ser feita a monitorização docortisol sérico e urinário.

ANTIBACTERIANOSIdealmente, as infecções bacte-

rianas da pele deveriam ser tratadasapenas com antibióticos tópicos mini-mizando desta forma a exposição sis-témica.

PRINCIPAIS AGENTES BACTE-RIANOS ENVOLVIDOS EM INFE-CÇÕES CUTÂNEAS(12):

1.Staphilococcus aureus (70%)(85% no impetigo; 90% no eczema

atópico)2.Streptococcus pyogenes (30%)3.Staphilococcus epidermidis

(1.6%)4.Escherichia coli (1%)5.Streptococcus grupo B (0.6%)6.Bacilos Gram – (2%)7.Anaeróbios ( embora isolados

frequentemente, papel patogénico es-casso)

PRINCIPAIS INDICAÇÕES (6;12)

• Tratamento de infecções super-ficiais localizadas (ex: impetigo)

• Tratamento da acne vulgar inflama-tória ligeira a moderada

• Coadjuvante do tratamento oralde infecções mais extensas

• Profilaxia em procedimentoscirúrgicos ou traumatismos com gravedestruição tecidular

• Profilaxia em patologia cutâneapassível de infecção secundária (Ex:infecção herpética, várias formas deeczema )

A antibioterapia empírica deve abran-ger sempre que possível o Staphilococcusaureus e o Streptococcus pyogenes,excepto quando se suspeita de infecçãopolimicrobiana (Ex: mordedura humanaou animal, abcesso, úlcera, diabetesmellitus ou queimaduras) ou de infecçãopor outros agentes menos frequentes(Ex: Corynebacterium minutissimum noeritrasma, Micrococcus sedentarium naqueratólise erosiva; erysipelothrix rhusio-pathiae no erisepelóide).

Os antibacterianos mais usadosem Dermatologia Pediátrica encontram-se sistematizados no quadro V.

Apesar do amplo espectro de acçãode alguns antibacterianos como aneomicina, a bacitracina, a gentamicina,o cloranfenicol e as sulfonamidas (sulfa-diazina argêntica), nos últimos anos estesfármacos têm tido pouca utilidade naDermatologia Pediátrica, pelo risco ele-vado de dermatites de contacto alérgico.

Quadro VAntibacterianos mais usadas em Dermatologia Pediátrica

ANTIBIÓTICO

MUPIROCINA

ÁC. FUSÍDICO

ERITROMICINA

CLINDAMICINA

ESPECTRO DE ACÇÃO

• Gram+

O + eficaz contra S. aureus e St.

Pyogenes

• Gram+

Forte actividade contra S.aureus e <

contra St.pyogenes

• Gram+

• Bacilos gram-

Activ. antiinflamatória

• Gram+

• Bacilos gram-

Acti. antiinflamatória

INDICAÇÕES

• Impetigo

• Sobreinfecção do eczema

atópico

• Impetigo

• Sobreinfecção do eczema

atópico

• Acne ligeiro a moderado

• Eritrasma

• Queratólise plantar erosiva

• Acne ligeiro – moderado

POSOLOGIA

3 x dia

Não disponível em Portugal

(disp. em Espanha)

Custo factor limitante

2 x dia

1-2 x dia

2 x dia



3.aplicar o produto no corpo todo(desde o pescoço até aos pés), deixando--o actuar durante a noite (particularatenção às virilhas,dedos das mãos edos pés).

4.não deixar que levem as mãos àboca ( usar protecção), dada a toxicidadedestes fármacos.

5. tomar banho apenas no diaseguinte.

6. repetir o tratamento após 1 se-mana (variável entre diferentes autores).

7. lavar a roupa do corpo e da camano ciclo quente a 60º e passar a roupa aferro.

8. toda a família e contactos próxi-mos devem fazer o tratamento em simul-tâneo, independentemente de terem ounão sintomas.

9.em caso de eczematização, otratamento deve ser sempre precedidodo tratamento do eczema, através douso de corticóides tópicos de potênciamoderada a forte associados a emo-lientes.

10. ter consciência de que os sinto-mas e sinais não desaparecem no finaldo tratamento, mas sim, 2 a 4 semanasdepois (devido a hipersensibilidade aoparasita e ao efeito irritativo do própriotratamento), não sendo necessário pro-longar o tratamento.

Em relação ao tratamento da pedi-culose da cabeça:

1.molhar os cabelos previamentecom água morna.

2.aplicar o antiparasitário e massa-jar durante 4-10 minutos (atenção àsáreas retroauricular e à nuca).

3. lavar abundantemente com água.4.aplicar uma mistura de vinagre e

água (em partes iguais) no cabelo.5.pentear os cabelos ainda húmidos

com um pente de dentes finos e depreferência de metal (evitar os de plás-tico).

6. lavar abundantemente com água.7. repetir o tratamento após 1 se-

mana.8.pentes e escovas devem ser

mergulhados em alcool durante 1 hora.As divisões da casa devem ser varridasou aspiradas. Deve ser evitado o contactocom chapéus, auscultadores de ouvidos,pentes e escovas de outras pessoas.

Quadro VITratamento da tinta da pele glabra (face, tronco, membros, crural, mãos e pés)

IMIDAZÓIS

MICONAZOL

CLOTRIMAZOL

CETOCONAZOL

ECONAZOL

TIOCONAZOL

SERTOCONAZOL

BIFONAZOL

NÃO-IMIDAZÓIS

TOLNAFTATO

CICLOPIROXOLAMINA

TERBINAFINA

• Fungistáticos, em altas doses fungicidas

• Eficácia clínica parece ser idêntica entre eles

• Aplicação 1-2 id

• Aparente/ < eficácia para dermatófitos que alilaminas

• < efeito irritante: sertoconazol e bifonazol

• > efeito irritante: miconazol e clotrimazol

• < eficácia que novos anti-fúngicos

• 2id

• Fungicida e fungistático

• 2id

• Actividade antiinflamatória

• Fungicida e fungistático

• 2id

• actividade antiinflamatória

• > eficácia para dermatófitos que imidazóis

Quadro VIICoadjuvante do tratamento oral da tinha do couro cabeludo

CETOCONAZOL

COMPOSTOS COM SELÉNIO

CLIOQUINOL

Champô ou locçãoBissemanal

Champô ou locção

BissemanalPomada

2-3id

Quadro VIIICoadjuvante do tratamento oral das infecções das unhas

AMOROLFINA

CICLOPIROXOLAMINA

TIOCONAZOL

BIFONAZOL

1xsemana

1id

1id

1id

• Penetram o prato ungueal

• Tratamentos prolongados 6-12 meses

• Isolada/ taxa de cura baixa e % alta de recidivas

• Associar queratolítico para melhorar penetração e eficácia

Quadro IXTratamento da candidíase cutânea

NISTATINA

TERBINAFINA

CICLOPIROXOLAMINA

IMIDAZÓIS

• Boa eficácia, mas resistências frequentes e crescentes.

• Ineficaz em dermatófitos

• < eficácia que imidazóis para leveduras

• Eficácia in vitro = imidazóis

• São os fármacos mais utilizados

• >eficácia para leveduras que alilaminas

(clotrimazol e miconazol menos usados a nível das

pregas pelo seu efeito irritante)




Em relação ao tratamento dapediculose das pálpebras:

1.aplicar vaselina nas pestanas 2iddurante 10 dias.

2.usar um pente fino para removeras lêndeas e os piolhos.

No quadro ( XI ) estão indicados osprincipais antiparasitários (14;15;16).

A escolha do antiparasitário devebasear-se na eficácia, toxicidade, exis-tência de eczematização secundária e aidade do doente.

Em países em que a permetrina a5% está disponível, esta será o trata-mento de escolha, dada a sua excelenteactividade e baixa toxicidade. Infeliz-mente não está comercializada emPortugal.

Quadro XIPrincipais antiparasitários

CROTAMITONA

PIRETRINAS

PERMETRINAS

(sintético das piretrinas)

MALATIÃO

LINDANO

BENZOATO DE BENZILO

IVERMECTINA

Pediculose e escabiose

Antipruriginoso

Sem efeitos sistémicos: grávidas e crianças

Efeitos locais: irritação e sensibilização

Aplicação de 24 horas durante 2-5 dias consecutivos

(+/-69% de cura)

Pediculose capitis

Aplicação única 10’, repetir após 7 dias

Muito eficaz (+/- 90%)

Escabiose (a 5% em creme) – escabicida de escolha em crianças com

> 2 meses / não disponível em Portugal

Pediculose (a 1%) - aplicação única de 10-20’, repetir após 1 semana

Muito eficaz (+/-100%)

Pediculose capitis: rápido e eficaz

Organofosforado: grande toxicidade

Não deve ser usado em crianças com < de 6 meses

Pediculose capitis: aplicação única de 5’, repetir após 1sem.

Pediculose corporis e escabiose: aplicação de 1-2 noites, repetir após

1 semana

Muito eficaz, neurotoxicidade

Não aconselhado em crianças, grávidas ou a mulheres a amamentar.

Escabiose

Adultos e crianças com > 2anos: 2 aplicações de 24 horas,

intervaladas por 1 banho

Crianças < 2anos e grávidas: aplicação única (diluído 2-3 x em água),

durante 6-12 horas

Eficaz e pouco tóxico

Dermatite de contacto irritativo e alérgico

Escabiose

Estudo em 20 crianças com idade entre 1 e 10 anos

Em solução a 1% (400µg /Kg /dose diluídas em 10cc de propilenoglicol)

Aplicação única na semana ( 2 semanas) – em todo o corpo excepto

face – evitar banho 2 horas depois

Ausência de efeitos colaterais e de recidiva após 6 semanas

Não comercializada em Portugal para uso em humanos

A ivermectina, usada desde 1980no tratamento da infecção por Sarcoptesscabiei em porcos, vitelas, cavalos, cães,por via subcutânea, parece ser promis-sora no tratamento da escabiose emcrianças e adultos, por via tópica(17). Trata-se de uma lactona macrocíclica derivadadas avermectinas, agentes antipara-sitários isolados da fermentação de ummicroorganismo do solo, streptomycesavermitilis. A ivermectina estimula adescarga do ácido gama aminobutírico(GABA) pelas terminações nervosas dosendoparasitas e aumenta a afinidade doGABA para os receptores sinápticos,levando à interrupção dos impulsosnervosos, com consequente paralisia emorte do parasita. Apesar de boa tole-rância e baixa toxicidade, a experiênciaem crianças ainda é limitada.

Se após o tratamento o pruridopersistir, poderá ser devido a :

• reacção alérgica• irritação causada pelo produto• prurido psicogénico (acarofobia)• recontaminação• tratamento insuficiente

ANTI-VÍRICOSO aciclovir a 5% em creme ( activo

contra o VHS1, VHS2 e VVZ) é usadopor vezes na Dermatologia Pediátrica notratamento da infecção primária ourecorrente, precoce, pelo vírus Herpessimplex, contudo a sua eficácia e segu-rança em crianças ainda não foi estabe-lecida(18).

TACROLIMUS ( FK506)Comercializado em pomada a

0.03% e a 0.1%, é um macrólido comactividade inibitória dos linfócitos T econsequente produção de citoquinas.Tem sido utilizado no tratamento dadermatite atópica em crianças com maisde 2 anos e em adultos, tanto nasexacerbações, com respostas rápidas,como na manutenção. O principal efeitolateral é uma sensação de ardênciadurante a aplicação que tende a desa-parecer com o uso continuado(19).

Quadro XTratamento da infecção por Pityrosporum sp.

COMPOSTOS COM SELÉNIO

IMIDAZÓIS

CICLOPIROXOLAMINA

TERBINAFINA

• aplicação ( aplicar diariamente 10 durante 7 dias)

• Tratamento por vezes irritativo

• Todos são eficazes

• 1id durante 14 dias

• Eficácia in vitro = imidazóis

• < eficácia que imidazóis



Em pomada são oclusivos e pre-vinem a perda de água do estracto córneo(efeito lubrificante). Em ambientes quen-tes e húmidos devem ser evitados, poispodem exacerbar o prurido ou levar aoaparecimento de lesões de miliária,principalmente em atópicos. Podemtambém agravar foliculites e a acne.

Em creme e loção, contêm frequen-temente agentes higroscópicos quecaptam a humidade ambiental para asuperfície cutânea (efeito humectante) eagentes esfoliantes, que diminuem aespessura da camada córnea. Cosme-ticamente são mais agradáveis, sendofáceis de espalhar.

Para além dos agentes activos,contêm também ingredientes inactivoscomo conservantes, corantes e perfumesresponsáveis, muitas vezes, por derma-tites de contacto alérgica em criançassusceptíveis.

Os óleos de banho reduzem a perdade água do estrato córneo e mantêm apele limpa de escamas e de crostas.

Em crianças com pele normal, oemoliente ideal é o que o doente prefere.Em crianças com xerose cutânea,atópicos ou tendência a dermatitesalérgicas, os emolientes em pomada ouem creme simples ( isentos de perfumese conservantes) são os mais eficazes,seguros e frequentemente mais bara-tos(18). Quadro XII

ESFOLIANTES (denominação actual dequeratolíticos)

O termo esfoliante veio substituir“queratolítico” dado que estas substân-cias não lisam a queratina, mas alterama espessura da camada córnea, atravésda redução da adesão entre os corneó-citos, tornando-a mais fina e desta forma,facilitando a penetração de outrostópicos(18).

O mecanismo através do qualconseguem este efeito, ainda não estábem esclarecido, mas pensa-se que sejapela diminuíção da adesão entre oscorneócitos ou por aumento da concen-tração de água a nível dos mesmos(efeito humectante) (18).

A água é o agente esfoliante maisbásico, visto que, a imersão prolongadapromove a descamação. Desta forma, a

PIMECROLIMUSEstá disponível no mercado a 1%

em creme, é um anti-inflamatório lipofíliconão-esteróide, derivado macrolactâmicoda ascomicina que actua de forma selec-tiva na síntese e libertação das citoquinaspró-inflamatórias (actividade anti-infla-matória elevada) (19).

Está indicado em doentes comdermatite atópica ligeira a moderada,com idade igual ou superior a 2 anos.Tem sido usado tanto nas exacerbaçõescomo na prevenção da progressão dadermatite.

EMOLIENTESOs emolientes são substâncias

gordas que hidratam e amaciam a pele.Estão indicados no cuidado diário dapele seca, em dermatoses descamativas,na prevenção de dermatoses em criançaspré-termo e nos atópicos(4).

A eficácia de qualquer emolienteaumenta se este for aplicado imediata-mente após o banho ou em pele aindahúmida.

Emolientes perfumados devem serusados com cuidado pelo risco deirritação e sensibilização.

Quadro XIIEmolientes

EMOLIENTES EM POMADA

EMOLIENTES EM CREME /

LOÇÃO

ÓLEOS DE BANHO

CONSTITUINTES

Lubrificantes

Humectantes

Esfoliantes

Lubrificantes e esfoliantes

MEC. DE ACÇÃO

Oclusão (evitam a perda

de água)

captam humidade

ambiental

alteram espessura da

camada córnea

EXEMPLOS

Vaselina (padrão)

Lanolina

Silicone

Glicerina

Etilenoglicol

Sorbitol

Propilenoglicol

Ureia

Propilenoglicol

Ác. láctico*

Ác. glicólico*

*tb propriedades humectantes

Óleos minerais

Óleos vegetais

Quadro XIIIPrincipais esfoliantes, suas indicações e efeitos adversos

BETA-HIDROXIÁCIDOS

Ác. salicílico

ALFA-HIDROXIÁCIDOS

Ác. láctico

Ác. glicólico

PROPILENOGLICOL

UREIA

• 3-6% - psoríase, d. seborreica, ictiose,

outras dermatoses descamativas

• 5-20% - verrugas

• Ác. láctico e ác. glicólico a < 12% - xerose,

ictiose, queratose pilar, queratodermias

palmoplantares

• Ác. glicólico a >12% - peelings em

cicatrizes de acne

• 40-60% em solução aquosa – dermatoses

descamativas ( +++ queratodermias

palmoplantares)

• tb propriedades antissépticas

• 2-20% - dermatoses descamativas

• 40% - hiperqueratoses localizadas (ex.

ungueal)

Ef. Adversos: raros

Toxicidade se uso prolongado (em

crianças usar o menor tempo

possível), áreas extensas ou

concentrações elevadas.

Salicilismo = neurotoxicidade

(cefaleias, zumbidos)

Irritação local

Acidose láctica em crianças com

alterações da barreira cutânea (se uso

excessivo e prolongado)

Dermatite de contacto alérgico e irritativo

Irritação local e sensação de queimadura

(que pode ser > do que com o ác. láctico

ou glicólico)




propriedade esfoliante de qualquer pro-duto pode ser aumentada se previamentemolharmos a pele em água.

Os agentes esfoliantes mais conhe-cidos são: o ácido salicílico (β-hidro-xiácido), os α-hidroxiácidos, o propileno-glicol e a ureia(4). Os últimos três tambémtêm propriedades humectantes. QuadroXIII.

CREMES BARREIRATêm como principal função proteger

a pele contra a inflamação causada porquímicos irritantes(ex: amónia libertadapela urina), por trauma repetido e pelafricção, principalmente a nível das pregase área da fralda.

O óxido de zinco ( também consi-derado antisséptico e levemente ads-tringente) encontra-se disponível naforma de pomada, creme, locção, e naconstituição de algumas pastas ( ex:pasta de Lassar).

Substâncias como o dimeticone eoutros silicones têm como principalfunção repelirem a água(4).

ADSTRINGENTESOs adstringentes produzem leve

vasoconstrição cutânea, limpando a pelede exsudados, crostas e detritos. Devemser usados sempre diluídos, pelo efeitoirritante que possuem(2).

Entre os mais conhecidos desta-cámos o permanganato de potássio. Estedeve ser sempre diluído em água (10mla 1% em 1 litro de água).

ANTISSÉPTICOSSão agentes que destroem as

bactérias por lesão directa das suascélulas.

Os mais utilizados são (2;4):- solução de gluconato de clorhexi-

dina a 4% - usada no banho do recémnascido para diminuir a colonização porstaphylococcus e no tratamento coadju-vante do impetigo.

- Iodopovidona e hexaclorofeno –não devem ser usados em lactentes ,nem em grandes áreas, pelo riscoelevado de toxicidade.

- Clioquinol – indicado em derma-toses infectadas, principalmente na áreada fralda.

- Peróxido de benzoílo - usado naacne e em altas concentrações na esti-mulação do tecido de granulação.

ANTI-HISTAMÍNICOSGeralmente não são utilizados em

Dermatologia pelo risco elevado desensibilização(2).

RETINÓIDES (TRETINOÍNA, ISOTRE-TINOÍNA, ADAPALENO, RETINAL-DEÍDO)

Os retinóides tópicos são os agentescomedolíticos mais eficazes. Aumentama actividade mitótica e a renovação dascélulas epiteliais foliculares e diminuema coesão entre as células epidérmicas.Desta forma, diminuem a espessura dacamada córnea, promovem a drenagemde comedões pré-existentes e inibem aformação de novos (2;4;6).

A sua principal indicação é no acnevulgar. Outras indicações incluem: Ictiosevulgar e lamelar, Doença de Darier eQueratose pilar.

Encontram-se disponíveis em dife-rentes concentrações ( desde 0.025%até 0,1% ) e diferentes veículos ( creme,gel, soluções).

Os efeitos secundários mais fre-quentes são eritema, ardor, secura edescamação. Estes podem ser evitados,explicando ao doente para iniciar otratamento com concentrações maisbaixas (0.025% em creme), aplicar emdias alternados e evitar determinadasáreas, tais como prega nasolabial e oscantos da boca.

Os doentes devem ser avisados dopossível agravamento da acne nasprimeiras semanas de tratamento. Osresultados surgem apenas no final de 6semanas, devendo o tratamento sercontinuado.

PERÓXIDO DE BENZOÍLOComercializado em creme, gel,

loção.Tem uma actividade anti-inflama-tória e antibacteriana ( reduz em 95% os

níveis do Propionibacterium acnes em 2semanas ) (2;4;6).

Pode ser usado em monoterapiaem acnes ligeiros. Quando associadoalternadamente a antibióticos tópicos,reduz o risco de resistências bacterianas.

Os principais efeitos laterais são airritação local inicial e branqueamentoda pele e cabelo.

COALTAR (alcatrão do carvão)O coaltar é uma mistura complexa

de compostos orgânicos, ricos emhidrocarbonos policiclícos produzidospela destilação do carvão. Ao inibirem asíntese de DNA, diminuem a proliferaçãoepidérmica e a inflamação. São tambémantipruriginosos (2;4;6).

Estão disponíveis em pomadas,pastas, loções e champôs. Podem asso-ciar-se ao ác. salicílico, hidrocortisona eóxido de zinco.

Estão indicados na psoríase e nadermatite atópica, sendo consideradosseguros e eficazes nesta última.

Reacções adversas sérias sãoraras. Têm um odor desagradável epodem tingir a roupa. São fototóxicos epodem causar irritação, mas raramentecausam reacções de sensibilização.

ANTRALINA (DITRANOL)Substância sintética estrutural-

mente relacionada com um componentedo crude(2).

A indicação primária é a psoríasepelo seu efeito antiproliferativo, mastambém tem sido usada na alopéciaareata, pela sua capacidade irritativa.

Dado ser bastante irritante deve seraplicada exclusivamente nas lesões enão em pele normal, face, genitais ouáreas de inflamação aguda.

Está disponível no mercado umaformulação de antralina microencap-sulada a 1% em creme que tem a vanta-gem de ser menos irritante e de nãomanchar a roupa. Aplicações de curtocontacto (15-30 minutos) seguidas deremoção com água morna são eficazese práticas, especialmente em crianças.



ANÁLOGOS DA VITAMINA D3Em Portugal estão comercializados

3 análogos: o calcipotriol, o calcitriol e otacalcitol.Inibem a proliferação e promo-vem a diferenciação terminal dos quera-tinócitos. Têm actividade imunomodela-dora sobre os linfócitos T(4).

Estão descritos bons resultados doseu uso na psoríase e em ictioses con-génitas, contudo apenas o calcipotriol foiavaliado com rigor em crianças.

Recentemente também estão a serutilizados no tratamento do vitiligo.

EMLAO EMLA é constituído por uma

mistura de anestésicos locais, a lidocaínae a prilocaína.

Usado frequentemente como anes-tésico tópico, em oclusão, na curetagemde moluscos contagiosos, cauterizaçãode verrugas, punções venosas e emtratamentos com LASER(2).

PROTECTORES SOLARESA densidade de melanócitos na pele

das crianças é superior à dos adultos,mas a produção de melanina nestasparece ser limitada. Além disso, ascrianças ainda não foram sujeitas àexposição ultravioleta gradual que lhesconfere pigmentação protectora. Porestas razões, este grupo etário é bastantemais susceptível aos efeitos nefastos daexposição solar que os adultos.

Apesar de existir no mercado umavasta gama de protectores solares, asestratégias de prevenção do risco deexposição solar excessiva, mantêm umpapel primordial.

Certas regras básicas de proteçãosolar permanecem fundamentais,nomeadamente(18):

1.manter crianças pequenas longedo sol

2.evitar o sol das 11 às 16 horas.3.usar vestuário protector ade-

quado.4.usar chapéus de abas largas,

dando preferência sempre que possívelàs sombras.

5.utilizar protectores solares apro-priados.

6. ter consciência da reflexão da luzsolar pela água, neve, cimento e areia.

7.usar protecção adicional em altasaltitudes e baixas latitudes.

8.evitar aparelhos artificiais debronzear.

9.noção da existência de medica-mentos e doenças fotosensibilizantes

10. auto-exame regular da pele11.ser um exemplo para as crianças.

Devem ser utilizados protectoressolares físicos, especialmente com óxidode zinco e evitados os protectores solaresquímicos, particularmente em criançascom menos de 6 meses de idade.Enquanto que os protectores físicosreflectem a radiação UV, os químicosabsorvem-na, sendo maior o risco desensibilização.

A eficácia relativa de um protectorsolar é definida pela capacidade desteem prevenir eritema induzido pela ra-diação UVB e expressa-se por umnúmero conhecido por “ factor de pro-teção solar” (FPS). Este número é medidoe calculado sob condições padronizadasusando um simulador solar ( 290-400nm)que determina a dose mínima de UVBnecessária para produzir eritema (DEM)com protector em comparação com DEMsem protector.

Um FPS entre 2 e 12 é consideradomínimo, entre 12 e 30 moderado, superiora 30, alto.

Em geral, neste grupo etário, osmelhores protectores solares são os deFPS superior a 15 e altamente resistentesà água. A sua aplicação deve ser feitasempre de acordo com as instruções dofabricante(18).

TOPICAL THERAPY IN PEDIATRICDERMATOLOGY

ABSTRACTWe all know that children are not

just small adults. Children have a biggercutaneous surface / corporal weight rela-tion. This contributs, on one hand, toincrease the irritation susceptibility, andon the other to maximize transcutaneousabsortion, leading to a greater risk ofsystemic toxicity.

Considering the particular charac-teristics of children’s skin, the authorsreview the main topical treatments usedin Pediatric Dermatology, namely corti-costeroids, antimicrobials, imunossu-pressors, emollients, exfoliants, protec-tive creams, adstringents, antiseptics,antipruritics, antiacneics, antipsoriatics,anesthetics, sun protectors.

Nascer e Crescer 2004; 13 (3): 215-225

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Correspondência:Natividade RochaServiço de Dermatologia do HospitalGeral St. António, SARua D. Manuel II - ex-cicap4099-001 Portoe-mail: [email protected]/fax. - 226097429

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