Specifinosti prevencije oralnih oboljenja i stomatolokog tretmana kod pacijenata sa uroenim/steenim poremeajima mokrano-spolnog i endokrinog sistema-Seminarski rad-

Sadraj: 21.Uvod

22. Stomatoloko lijeenje pacijenata s bolestima mokranog sistema

22.1. Hronino zatajenje bubrega

23. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima spolnog sistema

23.1. Klamidija

23.2. Gonoreja

23.3. Sifilis

23.4. Genitalni herpes

23.5. Infekcije humanim papiloma virusom

24. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima endokrinog sistema

24.1. Bolesti titne lijezde

24.2. Bolesti kore nadbubrene lijezde

24.4 Stomatoloko lijeenje pacijenata s poremeajem u izluivanju hormona hipofize

24.5 Diabetes mellitus

24.6 Trudnoa i dojenje

25. Zakljuak

1. Uvod

Pod pojmom pacijent-rizika u stomatolokoj ordinaciji podrazumijeva se pacijent ije je opte zdravstveno stanje u toj mjeri ugroeno da bi i uobiajena stomatoloka intervencija mogla da ga dodatno pogora ako se ne bi preduzele odgovarajue mjere predostronosti ili izvela adekvatna priprema kojom bi se ova opasnost mogla uspjeno da suzbije. Drugim rijeima, to su pacijenti koji, uslijed ve naruenog zdravstvenog stanja zbog postojanja neke hronine bolesti, zahtijevaju dodatni oprez i posebne postupke koje stomatolog treba da preduzme u cilju bezbijednog izvoenja stomatoloke intervencije. Suzbijanje stresa je mjera koja bitno redukuje rizik pogoranja opteg zdravstvenog stanja praktino svih pacijenata - rizika.

Za adekvatno zbrinjavanje i lijeenje ovih pacijenata, u nekim sluajevima, potrebna je i konsultacija stomatologa sa ljekarom koji lijei hroninu bolest. Ova konsultacija se, po pravilu, obavlja pismeno. Bitno je da ljekara treba podrobno obavijestiti o stomatolokoj intervenciji koja se planira, eventualno uz naznaku zbog ega se misli da bi ona mogla dodatno da pogora osnovnu bolest, odnosno opte zdravstveno stanje pacijenta. Na taj nain, mogue je, zajedniki, napraviti najpogodniji plan i dinamiku potrebnog stomatolokog zbrinjavanja.2. Stomatoloko lijeenje pacijenata s bolestima mokranog sistema

Bolesti mokranog sistema (bubrega, mokranih cijevi, mokranog mjehura i mokraovoda) svrstavaju se u naslijedne, kongenitalne i steene, a prema toku mogu biti akutne i hronine. No za stomatologe je posebno zanimljivo zatajenje bubrega jer ta bolest ima oralne manifestacije, a stomatoloko lijeenje i ordiniranje lijekova zahtijeva specifinu prilagodbu i pripremu pacijenta. 2.1. Hronino zatajenje bubregaHronino zatajenje bubrega (HZB) sindrom je s postupnim, trajnim i ireverzibilnim propadanjem nefrona, to rezultira insuficijencijom bubrenih funkcija. Dijagnoza HZB-a postavlja se ako smanjena aktivnost bubrenih funkcija (smanjenje glomeralne filtracije ispod 60 ml/min/1,73 m2 povrine tijela) potraje due od tri mjeseca.

Bolesnici s HZB-om esto imaju anemiju zbog nedostatka eritropoetina, loe prehrane, poremeaja u metabolizmu eljeza te uinka uremikih toksina koji onemoguuju stvaranje eritrocita. Oboljeli od HZB-a dobro podnose anemiju koja se kliniki manifestira bljedilom koe i sluznica. Meu vrlo znaajnim komplikacijama nalazi se poremeaj krvarenja i produeno krvarenje, a najea je arterijska hipertenzija. ORALNE MANIFESTACIJE

Gotovo 90 % bolesnika sa HBZ-om ima simptome u usnoj upljini. Promjene zahvataju tvrda i meka tkiva. Uremini zadah i metalni okus nastaju zbog poviene koncentracije uree u pljuvaci i njene razgradnje u amonijak. Neki se bolesnici ale i na osjeaj oteenog jezika.

Suhoa usta (kserostomija) pojavljuje se kod mnogih bolesnika na hemodijalizi. Kao uzroci navode se smanjeni unos tekuina, nuspojave lijekova, promjene u lijezdama slinovnicama i disanje na usta. Zbog dugotrajne suhoe usta bolesnici se ale na oteano vakanje i gutanje, tekoe pri govoru i noenju mobilnih proteza te gubitak okusa. Takoer, kao posljedica suhoe ee su gljivine infekcije i bolesti parodonta.

Bolesnici sa HBZ-om imaju mnogobrojne promjene na oralnoj sluznici. Zbog anemije je blijeda i sklona oteenjima. este su i bijele keratotine promjene i/ili ulceracije. Lihenoidna reakcija moe se pojaviti kao alergijski odgovor na lijekove. Ekhimoze i petehije posljedica su trombocitopenije i poremeaja zgruavanja. Rijetko se kod bolesnika sa HBZ-om pojavljuje uremini stomatitis, no povlai se nakon medicinskog zahvata.

Kliniki postoje etiri oblika ureminog stomatitisa: eritematozni-pultaceozni, ulcerativni, hemoragijski i hiperkeratotini. Sluznica je eritematozna, bolna, prekrivena sivim pultaceoznim (kaastim) naslagama sa ulceracijama ili bez njih. Mogu se napipati i metastatske kalcifikacije.

Sl. 1 Uremini stomatitis

Promjene na gingivi ukljuuju krvarenje i hiperplaziju. Prisutna je pominost zuba bez znakova parodontalne bolesti.

Na mlijenim i trajnim zubima, zbog poremeaja u metabolizmu kalcija i fosfata, moe nastati hipoplazija cakline. Kao posljedica estog povraanja zbog uremije ili uzimanja lijekova i munine nakon dijalize, na plohama zuba mogu biti prisutne erozije cakline.

Kod te skupine bolesnika uoena je nia prevalenca karijesa, to se pripisuje inhibitornom uinku uree na rast bakterija i njenoj neutralizaciji bakterijskih kiselina. Na rtg-u se moe vidjeti suenje pulpnog prostora i pojava kalcifikata u pulpnom prostoru.

Promjene u kostima posljedica su bubrezne osteodistrofije, a oituju se kao demineralizacija, gubitak trabekula, fenomen mlijenog stakla, gubitak lamine dure, radiolucentne lezije sa divovskim stanicama ili smei tumori te metastatski kalcifikati. Kao posljedica demineralizacije mogu nastati lomovi kostiju i komplikacije pri vaenju zuba. Kod djece se dogaaju promjene u redoslijedu i kanjenju nicanja zuba. (1)STOMATOLOKO LIJEENJE

Sa stomatolokog aspekta bolesnike sa HBZ-om moemo podijeliti u tri grupe:

-Pacijenti lijeeni konzervativno

-Pacijenti lijeeni hemodijalizama

-Pacijenti lijeeni transplantacijom. (2)

Detaljna anamneza osigurava pravilan pristup bolesnicima sa HBZ-om u stomatolokoj ambulanti. Prije bilo kakvih zahvata potrebno je konsultovati se sa bolesnikovim nefrologom i informisati se o stepenu bolesti i komplikacijama te o lijeenju, kada bi bilo najbolje poeti sa stomatolokim tretmanom, o vrsti planiranog stomatolokog zahvata te o moguim komplikacijama.

Prije stomatolokog tretmana

Bolesnici sa HBZ-om skloni su krvarenju, to je za stomatologa osobito vano. Zato je prije lijeenja, a posebno invazivnih zahvata (vaenje zuba, parodontolokih terapijskih postupaka, endodontske terapije itd.), potrebno traiti kompletnu krvnu sliku i koagulogram. U dogovoru s nefrologom potrebno je analizirati bolesnikove nalaze i procijeniti je li potrebna hematoloka priprema. Ako je broj trombocita manji od 50*109/l bolesnici moraju dobiti transfuziju trombocita prije invazivnih stomatolokih zahvata. Ako je broj trombocita vei, potrebno je osigurati lokalne mjere hemostaze. Ako se oekuje jae krvarenje, pacijentima se moe ordinirati dezmopresin sistemski, a kod produenog krvarenje moe se dati estrogen.Bolesnicima na hemodijalizi, zbog toga to primaju heparin tokom dijalize te zbog umora nakon nje i oscilacije krvnog pritiska, stomatoloko se lijeenje preporuuje dan poslije. Budui da se veina bolesnika dijalizira tri puta sedmino, najbolje je da se intervencija izvri u meudanima kada pacijent nije na dijalizi i da bi se omoguilo heparinu da iezne iz organizma. (2)Iako jo uvijek postoje razliita miljenja, prije invazivnih stomatolokih zahvata kod bolesnika na hemodijalizi preporuuje se antibiotska profilaksa. Standardna antibiotska profilaksa podrazumijeva ordiniranje 2 g amoksicilina jedan sat prije zahvata per os. U sluaju alergije na penicilin preporuuje se 600 mg klindamicina jedan sat prije zahvata per os. Kod bolesnika na peritonealnoj dijalizi i onih konzervativno lijeenih, rutinski se ne primjenjuje antibiotska profilaksa. Kod bolesnika sa hroninim bubrenim zatajenjem treba uzeti u obzir da su oni esto i hipertoniari i dijabetiari. (1)Kod pacijenata koji se moraju lijeiti transplantacijom, sve stomatoloke intervencije treba obaviti prije operativnog zahvata. Ukoliko postoji potreba za stomatolokim tretmanom i nakon operacije, onda je najbolje to uiniti najmanje 6 mjeseci postoperativno. Treba imati u vidu da se ovi pacijenti nalaze na intenzivnoj imunosupresivnoj i kortikosteroidnoj terapiji, te se prije stomatoloke intervencije trebaju dati dodatne terapije kortikosteroidima, da bi se sprijeila akutna adrenalna kriza. Uestale prekanceroze i karcinomi na sluznicama usne upljine mogu biti posljedica efekta neoplastine mutacije elija indukovane virusnom infekcijom ili direktnim djelovanjem imunosupresivnih lijekova. Ciklosporin A je najefikasniji imunosupresiv, ali u velikom broju sluajeva uzrokuje snanu hiperplaziju gingive, koju stomatolog treba da izdiferenicira u odnosu na hiperplaziju druge etiologije. (2) Netretirane dentalne infekcije u imunosuprimiranih bolesnika bubrega potencijalno moe doprinijeti morbiditetu i odbacivanju transplantata. (3) Dakle, postoji potreba za detaljnu procjenu i pruanje dobre oralne higijene nakon dijagnoze HBZ-a . Tokom stomatolokog lijeenja

Imajui na umu da je kod tih bolesnika esta hipertenzija, prije stomatolokog zahvata potrebno je kontrolisati krvni pritisak. Poeljno je zahvate obavljati nakon regulacije pritiska. Zbog opasnosti od akutnog povienja krvnog pritiska zbog stresa uzrokovanog stomatolokim zahvatom, svi postupci trebaju biti atraumatski i bolesnika prije zahvata treba eventualno sedirati.

Izbor lokalnog anestetika ovisi o hipertenziji, no treba uzeti u obzir da se lokalni anestetici razgrauju u jetri, a izluuju ih bubrezi pa treba izbjegavati velike koliine.

Dijalizirani bolesnici izloeni su mnogobrojnim transfuzijama i zamjenama krvi, to poveava rizik od infekcije HIV-om, virusom hepatitisa B i C , te uzronikom tuberkuloze- Mycobacterium tuberculosis. Zato je u radu sa takvim bolesnicima potrebno primijeniti mjere zatite kako bi se sprijeio prenos infekcije na stomatologa, osoblje i druge bolesnike. (1) Nakon stomatolokog tretmana

Vaan je oprez u izboru i doziranju lijekova zbog injenice da se mnogobrojni lijekovi razgrauju, a veina izluuje putem bubrega. Zbog toga kod bolesnika sa HBZ-om postoji opasnost od kumulacije i toksinih uinaka lijekova. Stoga je odreene lijekove, koji se esto koriste (npr. analgetici, antimikrobni lijekovi itd.), potrebno, ili davati u manjim dozama ili produiti interval njihovog davanja. Nesteroidni antiinlamatorni lijekovi i acetilsalicilna kiselina ne bi se smjeli propisivati onima koji boluju od teih oteenja bubrega zbog antiagregacijskog djelovanja na trombocite. Lijek izbora za analgeziju je paracetamol, s tim da se kod umjerenog oteenja bubrene funkcije daje svakih est do osam sati, a kod tekih osam do dvanaest sati. Penicilini i klindamicin daju se u standardnim dozama i antibiotici su izbora kod bubrenih bolesnika, uz produeno vrijeme davanja kod amoksicilina. Tetracikline zbog njihove nefrotoksinosti potrebno je izbjegavati. Benzodijazepini daju se u nepromijenjenoj dozi, iako se moe oekivati jaa sedacija kod bolesnika. Topikalnu fluoridaciju treba primjenjivati oprezno, a preporuuje se izbjegavati sistemsku primjenu preparata fluorida. (1)3. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima spolnog sistema

Spolno prenosive bolesti su bolesti koje se prenose intimnim nezatienim spolnim kontaktom sa inficiranom osobom, a prenose se spolnim odnosom te genitalnim dodirom.Neke od spolno prenosivih bolesti manifestiraju se u ustima bez istovremenih tegoba u podruju spolnog sistema.

Stomatolog moe biti prvi zdravstveni strunjak koji vidi i koji moe posumnjati na odreenu grupu bolesti. Tokom rada takoer moe doi do prijenosa infekcije izravnim doticajem sa lezijama, krvlju ili slinom na stomatologa i druge osobe.

3.1. Klamidija

Klamidija je najee spolno prenosiva bolest a predstavlja infekciju bakterijom Chlamydia trachomatis i ee obolijevaju ene.

Oralne lezije nastaju kod 20 do 40 % bolesnika a manifestiraju se kao papule i ulceracije na obraznoj sluznici , gingivi i usnicama.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema specifine pripreme bolesnika i prilagodbe stomatolokog lijeenja, ali je potrebno slijediti standardne mjere zatite kako bi se sprijeio horizontalni prijenos infekcije. (1)3.2. Gonoreja Gonoreja je bolest uzrokovana bakterijom Neisseria Gonorrhoeae i ee pogaa ene.

U usnoj upljini i drijelu uzrokuje gonokokni stomatitis i faringitis. Kliniki na sluznici usne upljine moe nastati eritem s ulceracijama prekrivenim tankim, utim pseudomembranama koje krvare.

Takoer se moe pojaviti edem jezika, sredinja atrofija jezika, nekroza interdentalnih papila i vezikule, a bolesnici se mogu aliti na peckanje i osjetljivost sluznice, promijenjeni okus i na suhou usta. Tonzile su crvene i oteene, a pojavljuje se i regionalni limfadenitis.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema specifine pripreme i prilagodbe stomatolokog lijeenja a prilikom rada treba potovati standarde mjere zatite. Takoer ne postoje dokazi o prijenosu infekcije na stomatologa kapljino, kaljanjem ili slinom. (1)3.3. Sifilis

Sifilis je hronina zarazna bolest uzrokovana sa Treponemom pallidum. Kliniki tok sifilisa moe biti primarni, sekundarni i tercijaran. Izmeu kliniki jasnih stadija pojavljuje se latentni periodi. Primarni sifilis

Pojavljuje se nakon inkubacije 10 do 90 dana na mjestu ulaska bakterije u organizam. Primarni afekt manifestira se kao bezbolna ulceracija tzv. tvrdi ir. Lezije su najee solitarne. Kod 10 % sluajeva manifestira se ekstragenitalno.

U usnoj upljini tvrdi ir se najee pojavljuje na usni, rjee na jeziku, nepcu i desnima. Kliniki promjene poinju kao crvenkastosmea papula koja prelazi u ir te nastaje bezbolni ir glatke povrine uzdignutih rubova i zadebljane baze.

Sl. 2 Ulcus durum (tvrdi ir) Sekundarni sifilis poinje est do sedam sedmica nakon pojave primarnih lezija a nastaje kao posljedica irenja bakterija hematogeno i limfogeno. Simptomatologija moe biti razliita, a u 80% su zahvaene koe i sluznica.

Promjene u usnoj upljini su mukozni plakovi, makularne i papularne sifilidi, te pljosnati kondilomi uz regionalnu limfadenopatiju.

Mukozni plakovi su najei pokazatelji sekundarnog sifilisa u usnoj upljini, a oituju se kao pljosnate ili blago uzdignute, bezbolne, okrugle ili jajolike papule s erozijama ili irevima prekrivenim sivkastobijelim pseudomembranama. Mogu biti okrueni crvenim obrubom a javljaju se na jeziku, nepcu, usnama, usnim uglovima, obraznoj sluznici i gingivi i vrlo su kontagiozni.

Makularne sifilide se pojavljuju na mekom nepcu kao mnogobrojne, sitne, jajolike crvene take.

Papularne sifilide su najkarakteristinije promjene sekundarnog sifilisa, a usnoj upljini se pojavljuju rijetko.

Pljosnati kondilomi oralne sluznice nastaju zbog erodiranja papularnih sifilida te njihovog spajanja i hipertrofije, a pojavljuju se na uglovima usana i na nepcu.

Tericijarni sifilis pojavljuje se obino deset godina nakon infekcije, a karakteriziraju ga promjene na koi i sluznicama te kardiovaskularnom i centralnom nervnom sistemu. U tom stadiju bolesnici nisu zarazni.

U usnoj upljini se manifestira pojavom guma te atrofinim i intersticijskim glositisom, a gume su locirane na tvrdom i mekom nepcu i jeziku.

Gume na tvrdom nepcu mogu biti destruktivne i uzrokovati perforaciju kosti u sinus ili nosnu upljinu. Jezik je gladak zbog atrofije filiforminih i fungiformnih papila.

Intersticijski glositis nastaje iz difuznih gumatoznih infiltracija-guma koje spontano cijele i dovode do kontrakture jezinih miia, a zbog toga jezik izgleda renjasto sa dubokim fisurama i glatkom povrinom. Lijei se penicilinom kao lijekom izbora.

Stomatoloko lijeenje

Nelijeene lezije primarnog i sekundarnog sifilisa vrlo su zarazne kao i bolesnikova krv i pljuvaci, tako da u ovim stadijima bolesti obavljaju se samo hitni stomatoloki zahvati uz primjenu pojaanih mjera zatite.

Stomatoloki tretman preporuuje se nakon to se povuku lezije u usnoj upljini vodei rauna o serolokom nalazu. (1)3.4. Genitalni herpes

Genitalni herpes je rekurentna, neizljeiva virusna infekcija genitalija uzrokovana herpes simpleks virusom tipa 1 i 2.

ORALNE MANIFESTACIJEHSV-1 ee i HSV-2 rjee u usnoj upljini uzrokuje primarnu infekciju i rekurentne infekcije. Kod 90% inficiranih primarna infekcija prolazi asimptomatski, a kod ostalih se manifestira kao primarni herpetini gingivostomatitis.

Sl. 3 Gingivostomatitis herpetica

Bolest poinje prodromalnim simptomima poput povine temperature, glavobolje, opte slabosti, znojenja, peenja i arenja u ustima. Gingiva je edematozna, eritematozna i bolna. Na sluznici usne upljine nastaju sitne vezikule s tankim pokrovom koje brzo erodiraju i nastaju bolne okrugle erozije sa bijeloutim pseudomembranama koje okruuje eritematozni halo.

Lezije su najee locirane na tvrdom nepcu i dorzalnoj strani jezika. Jezik je esto bijel i obloen, a bolest prati obostrana regionalna limfadenopatija. Nakon primoinfekcije virus se u orofacijalnoj regiji pohranjuje u regionalnim ganglijama.

Stimulacija virusa uzrokuje rekurentne infekcije koje se u toj regiji pojavljuju na usnama ili mastikatornoj sluznici bilo na tvrdom nepcu ili desnima. Lezije na usni izgledaju grozdasto te nakon dan ili dva dobiju krustozni pokrov.

Lijei se primjenom antivirusnih lijekova-aciklovira ili famciklovira, a lijeenje ovisi o teini klinike slike.

Nema specifine pripreme pacijenta za stomatoloki tretman. S obzirom da su oralne lezije ( vezikule i erozije) vrlo zarazne, u toj fazi se obavljaju samo hitni zahvati. U ovoj fazi stomatoloki zahvati mogu uzrokovati inokulaciju virusne infekcije u druge regije u tijelu bolesnika a mogu zaraziti i stomatologa, te se lijeenje preporuuje nakon to lezije zarastu. Lezije prekrivene krustom se smatraju relativno zaraznim. (1)3.5. Infekcije humanim papiloma virusom

Infekcija HPV-om najea je u genitalnoj i analnoj regiji, ali se moe pojaviti i u usnoj upljini. ORALNE MANIFESTACIJE

Oralne infekcije HPV-om posljedica su direktnog kontakta sa inficiranom koom ili sluznicama, tj. nezatienog oralno-spolnog odnosa i kontakta usta-usta. Prenosi se i autoinokulacijom.

Dobroudne oralne lezije povezane sa HPV-om obino su bradavica, iljasti kondilom, oralni papilom ploastih stanica i arina hiperplazija epitela.

Obina bradavica ( verucca vulgaris) se obino pojavljuje na usnama i nepcu, a neto rjee na obraznoj sluznici. Kliniki izgledaju kao dobro ograniene egzofitine izrasline nalik cvjetai, bijele ili ruiaste boje.

Sl. 4 Verucca vulgarisiljasti kondilom se na oralnoj sluznici pojavljuje rijetko, a najee lokalizacije su dorzum jezika, usne, gingiva, obrazi i nepce. Ima izgled viestrukih ili pojedinanih voria koji stvaraju izrasline.Skvamozni papilom je najei dobroudni tumor oralne sluznice. Najee se javlja na ventralnoj strani jezika, u podruju frenuluma, na nepcu i vermilionu usne. Kliniki se oituje kao keratinizirana ili nekeratinizirana izraslina.

arina hiperplazija epitela (Heckova bolest) je dobroudna hiperplastina promjena, ee lokalizirana na obraznoj sluznici i jeziku, a rjee na gornjoj usni, desnima i nepcu. Kliniki se javljaju multiple, bezbolne, blago uzdignute papule ili noduli promjera 1-10 mm. Glatke su povrine, bijele ili ruiaste boje.

Sl. 5 Heck-ova bolestSTOMATOLOKO LIJEENJENema specifine pripreme pacijenata sa HPV-om prije stomatolokog tretmana, a tokom tretmana potrebna je primjena mjera zatite ( rukavice, maska, zatitne naoale...). (1)4. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima endokrinog sistema

4.1. Bolesti titne lijezde

4.1.1 HipotireozaHipotireoza nastaje zbog smanjene funkcije titnjae i nedostatka hormona titnjae u stanicama. Lijei se levotiroksinom.

ORALNE MANIFESTACIJE

Poveanje lijezde slinovnice

Makroglosija

Glositis

Usporeno nicanje zuba

Sklonost parodontalnim bolestima

Disgeuzija.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Mogua komplikacija je koma koja moe nastati ako se uzimaju vee koliine sredstava za smirenje. Zato je potrebno kontrolirati bolove azotnim oksidom jer diazepami i midazolam mogu uzrokovati komu.

-Prije stomatolokog lijeenja

Prepoznati o kojoj je bolesti titnjae rije

Provjeriti kardioloki status

Konsultirati se sa specijalistom interne medicine u vezi sa posljednjim nalazom hormona

Zatraiti osnovni nalaz krvi mogue leukopenija i anemija

Provjeriti je li bolesnik na antikoagulantnoj terapiji

Provjeriti krvni pritisak.-Tokom stomatolokog lijeenjaIspitati stanje lijezda slinovnica

Ako pacijent uzima beta-blokatore treba oprezno primijeniti anestetik sa adrenalinom

Minimalizirati stresne situacije.-Nakon stomatolokog lijeenja

Pacijenti s hipotireoidizmom osjetljiviji su na djelovanje barbiturata i antidepresiva

Obavezna kontrola boli

Uzeti premedikaciju NSAD-a, osim aspirina

Nastaviti s osnovnom terapijom bolesti.4.1.2 HipertireozaHipertireoza je bolest koja nastaje zbog hiperfunkcije titnjae, a tireotoksikoza je bolest koja se pojavljuje zbog vika hormona titnjae u organizmu.ORALNE MANIFESTACIJE

Pojaana sklonost nastanku karijesa

Parodontalna bolest

Prisutnost ekstraglandularnog tiroidnog tkiva (struma ovarii najee na lateralnom stranjem dijelu jezika)

Ubrzano nicanje zuba

Sindrom peenja usta.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Bolesnici sa simptomima nelijeene hipertireozne bolesti mogu biti anksiozni i napeti. Stomatoloke zahvate trebalo bi obavljati s pomou lokalnih anestetika i sedativa, ako je potrebno. Mogu se koristiti prilokain ili lidokain. Nije uoena pojaana ekscitabilnost nakon upotrebe anestetika s adrenalinom te se ne smatra da je prilokain s kateholaminskim vazokonstriktorom (felypresinom) sigurniji anestetik. (1)4.2. Bolesti kore nadbubrene lijezde Hiperfunkcija kore nadbubrene lijezde

4.2.1 Cushingov sindromCushingov sindrom izazvan je dugotrajnim hiperkortizolizmom, a moe biti endogenog ili egzogenog uzroka.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Tokom stomatoloke terapije dobro je koristiti se sredstvima za smirivanje bolova, a za opu anesteziju bolesnik mora biti hospitaliziran. Iako nema specifinih oralnih manifestacija mogue su komplikacije zbog kortikosteroidne terapije i adrenalne krize pri traumi, operaciji ili anesteziji. Takve osobe esto pate i od hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa, psihoza, miopatija te multiplih endokrinih adenomatoza.

4.2.2. Dugotrajno uzimanje glukokortikosteroida

STOMATOLOKI ASPEKT

Bolesnici na dugotrajnoj terapiji glukokortikoidima imaju manju koliinu kolagena u potkonom tkivu, a fibroblasti proizvode manje izvanstaninih proteina. Zbog toga nastaje krvarenje, cijeljenje rana je sporije, a stvaranje oiljaka traje due. Zbog oslabljenog imunog sistema skloniji su infekcijama. Antibiotska profilaksa koristi se zbog primarne bolesti, a ne zbog uzimanja lijeka. Bolesnici s Cushingovim sindromom ee imaju gljivine infekcije.

VANO!

Bolesnici sa hroninom upalom, ako dugo uzimaju male koliine glukokortikoida i stanje im je stabilno, dobro e podnijeti stomatoloko lijeenje sve dok se mogu izbjei posljedice insuficijencije nadbubrene lijezde.

Za razliku od njih bolesnici na dugotrajnoj terapiji s visokim dozama kortikosteroida esto imaju simptome Cushing sindroma, a zbog imunosupresije tee im cijele rane, poremeena je homeostaza te su skloni infekcijama. (1)4.4 Stomatoloko lijeenje pacijenata s poremeajem u izluivanju hormona hipofize

U sluaju stomatoloke terapije preporuuju se lokalna anestezija ili sedacija. Opa anestezija je mogua, ali treba obratiti pozornost na mogue komplikacije povezane s osnovnom boleu kod koje se pojavljuje opstrukcija dinih puteva zbog kifoze, guavosti i slabije mobilnosti glasnica.

4.4.1 Dijabetes insipidus (DI)

Dijabetes insipidus je poremeaj u radu neurohipofize zbog deficita antidiuretskog hormona. Za njega je svojstveno izluivanje velikih koliina mokrae niske specifine teine i vrlo jaka e.

ORALNE MANIFESTACIJE

U literaturi se navodi da se moe pojaviti i pojaana fluoroza kod osoba s dijabetes insipidusom, ako piju fluoridiranu vodu. Mogua je i suhoa usta.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema posebnih specifinosti u terapiji bolesnika s DI-om, no mogua je interakcija s lijekovima koji se koriste za neuralgije n. trigeminusa. Nakon ozljede glave DI se moe privremeno pojaviti, iako su opisani sluajevi pojaanog izluivanja ADH.

4.4.2 Hiperfunkcija adenohipofize AkromegalijaAkromegalija je hronina potencijalno smrtonosna bolest koja nastaje zbog trajne hipersekrecije hormona rasta najee zbog adenoma hipofize.

ORALNE MANIFESTACIJE

Traje li bolest due, poveavaju se supraorbitalni lukovi, nastaje protruzija donje eljusti s promjenjenim zagrizom, esto ukrtenim, i poveanim razmakom donjih zuba. Pacijenti imaju karakteristian protrudiran izgled lica, a enama se povea uzlazni krak mandibule.

U sluaju stomatoloke terapije preporuuju se lokalna anestezija ili sedacija. Opa anestezija je mogua,ali treba obratiti pozornost na mogue komplikacije povezane s osnovnom boleu kod koje se pojavljuje opstrukcija dinih puteva zbog kifoze, guavosti i slabije mobilnosti glasnica.4.4.4 Hipofunkcija kore nadbubrene lijezdeTo je stanje kada se nedovoljno izluuju hormoni razliite etiopatogeneze, a moe nastati zbog bolesti kore nadbubrene lijezde (Addisonova bolest-primarna insuficijencija kore nadbubrene lijezde) ili je posljedica nedostatka ACTH (sekundarna insuficijencija kore nadbubrene lijezde).

Addisonova bolestOteenje kore nadbubrene lijezde najee je autoimuno. Tkivo postaje atrofino i infiltrirano citotoksinim limfocitima T. ORALNE MANIFESTACIJE

Kod bolesnika s Addisonovom boleu u velikom postotku ak 75 % vidljiva je smea ili crna pigmentacija kao posljedica visoke koncentracije melanocito-stimulirajueg hormona MSH i zahvata podruja normalne pigmentacije ili podruja koja su doivjela traumu.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Zbog opasnosti od hipotenzivnog kolapsa potrebno je predoperativno primijeniti kortikosteroide. Sedaciju treba izbjegavati, a opu snesteziju obavljati vrlo oprezno samo u bolnici.

FeohromocitomFeohromocitom je tumor hromafnih stanica koji izluuje kateholamine, a nastaje u sri nadbubrene lijezde ili simpatikim ganglijima. eerna bolest je prisutna u 10% sluajeva. STOMATOLOKO LIJEENJE

este komplikacije feohromocitoma su aritmija i akutna hipertenzija koja moe znatno komplicirati stomatoloku terapiju. U hitnim stanjima potrebno je kontrolirati krvni pritisak alfa i beta adrenergikim blokatorima. Bolesnici koji u anamnezi navode adrenalnu operaciju mogu imati hipofunkciju kore nadbubrene lijezde te je tada potrebna steroidna zatita tokom hirurkog zahvata. Moe se dati lokalna anestezija s adrenalinom, a preporuuje se sedacija za kontrolu anksioznosti. Opa anestezija i neuroleptanalgezija moraju se primjeniti samo hospitalno. (1)4.5 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ili eerna bolest obiljeena je apsolutnom ili relativnom inzulinopenijom s posljedinom hiperglikemijom, uz koju se tokom dueg razdoblja razvijaju hronine komplikacije na malim i velikim krvnim ilama, ivcima te bazalnim membranama razliitih tkiva. (5)

ORALNE MANIFESTACIJE

Stomatolog moe biti prvi koji, kada uoi oralne simptome, posumnja na dijabetes i uputi pacijenta na dalju obradu i lijeenje. Patognomonini oralni simptomi za dijabetes su halitoza i destrukcija alveolarne kosti. Nepatognomonini znaci su kserostomija, stomatopiroza, povean rizik od karijesa, poveana gingivalna eksudacija i poveana sklonost ka infekcijama. Nedostatak pljuvake, glikosijalija (izaziva poveanu viskoznost pljuvake) i acidoza predisponirajui su faktori za nastanak karijesa, pa kod dijabetiara ee nastaje.

Sl. 6 Gingivitis kod 19.-godinjakinje sa nekontrolisanim diabetes mellitus-om

Alveolarna destrukcija kosti se ogleda u produbljivanju intraosealnih i infraosealnih kotanih depova. Pojavljuju se multipli parodontalni apscesi i zubi esto ispadaju. Gingivitis i parodontitis kod dijabetiara imaju teu kliniku sliku i vii stepen upale.

Sl. 7 Rtg snimak teke alveolarne destrukcije kosti kod pacijenta sa diabetes mellitus-om

Kserostomija i stomatopiroza povezane su sa manjkom pljuvake u akutnom ili hroninom obliku, a uzrok je dehidracija zbog poliurije. Sluznica je osjetljiva, bolna i sklona ozljeda, te je oteano noenje protetskih nadoknada.

U nekontrolisanom dijabetesu oralna kandidijaza je najea infekcija sluznice. Izaziva je uvjetno patogena gljivica Candida albicans koja je dio normalne mikrobne fizioloke flore u usnoj upljini, a ivi kao saprofit. U sluaju da je poremeena lokalna ili sistemska imunost, moe izazvati oportunistiku infekciju. Zbog smanjene koliine ili poveane viskoznosti sline nedovoljna je proizvodnja protumikrobnih enzima koji kontroliu broj patogena.

Sistemske komplikacije uz nekontrolisani dijabetes, koje se jo mogu oitovati oralnim manifestacijama, jesu smanjeni miini tonus (jezik je mlohav s nazubljenim rubom), u sluaju dijabetine neuropatije glosodinija i stomatodinija, a uz dijabetinu nefropatiju moe se pojaviti lihen ruber. Ako je rije o dijabetinoj mikroangiopatiji , ee nastaju pulpitisi i atrofija papila jezika zbog slabije opskrbe krvlju.

STOMATOLOKO LIJEENJE

-Prije stomatolokog lijeenja

Prije nego to se odlui na bilo kakav zahvat, stomatolog mora upoznati pacijenta dijabetiara i dobiti sve potrebne informacije vezane za njegovu bolest. Treba imati dobru komunikaciju s bolesnikom i ljekarom koji se brine o pacijentovom dijabetesu, dakle svakako mora imati line podatke ljekara koji vodi pacijenta. Od pacijenta ili ljekara najvanije je doznati i procijeniti stepen kontrole dijabetesa. Za to je potrebno znati od kojeg tipa DM-a pacijent boluje, koliko esto odlazi na kontrole dijabetologu i kada je bio posljednji put, koliko dugo bolest traje, vrstu terapije, pojavu i uestalost hipoglikemije te ima li komplikacije.

Kod pacijenata s dobro kontrolisanim dijabetesom izgledi za povoljan ishod zahvata jednaki su kao i kod svakog drugog pacijenta u stomatolokoj ordinaciji.

S pacijentima neovisnima o inzulinu moe se raditi kao i sa svim ostalim zdravim pacijentima.

Veina pacijenata ovisnih o inzulinu uzima lijek jedanput na dan, zato je vrlo vano obratiti panju na vrijeme ugovoranja termina. Naime, takav se inzulin obino aktivira dva sata nakon to se aplicira, a vrhunac aktivnosti je osam do dvanaest sati nakon uzimanja. Termini izbora su, dakle, jutarnji (jer je tada niska razina glukoze u krvi, a velika inzulinska aktivnost, pacijent je sklon hipoglikemiji. Kako je to sluaj poslijepodne, termini u to doba nisu tako povoljni.

Nekontrolisanim, nestabilnim pacijentima ili onima sa visokim sistemskim komplikacijama treba objasniti da se u terapijske zahvate mogu uputati tek nakon to reguliu razinu glukoze u krvi. Kod svakog ponovnog dolaska stomatolog mora provjeriti uzima li pacijent lijekove te je li dovoljno jeo. Laboratorijski nalazi koji potvruju normalizaciju glukoze u krvi ne bi smjeli biti stariji od tri dana.

Kod dijabetiara veliku brigu treba posvetiti psihikom i emocionalnom statusu, odnosno postizanju maksimalnog pozitivnog statusa. Bol (akutni stres) potie izluivanje kortikosteroida. Oni postiu razinu glukoze i smanjuju otputanje inzulina u krv, stoga je kod dijabetiara vano reducirati bol. Kako bi se maksimalno smanjio bilo koji stresni faktor moe se dati i sedative per os ili intravenski.

Kod stabilnih i kontroliranih pacijenata, iako je vea sklonost infekcijama i oekuje se sporije cijeljenje, antibiotska se zatita ne preporuuje. Naime, u sluaju prevelike upotrebe antibiotika poveava se mogunost lokanih i sistemskih gljivinih infekcija (kandidijaza) i rezistentnih bakterija te se zato ne trebaju koristiti prije nego to se uoe simptomi komplikacija koji bi zahtijevali takvo lijeenje.

Ako se pojavi gljivina infekcija treba je sanirati kako bismo se mogli posvetiti ostalim zahvatima u usnoj upljini. Lijeenje kandidijaze obavlja se antimikoticima tokom dvije sedmice i ispiranjem antiseptinom otopinom. Mobilne protetske nadoknade (ako ih oboljeli nosi) potrebno je nou odloiti u dezinficijens. Vano je istaknuti da kandidijaza nee reagirati na terapiju antimikoticima u sluaju poviene koncentracije glukoze u krvi i slini, dakle terapija treba poeti tek nakon regulacije glukoze.

Sl. 8 Oralna kandidijaza kod pacijenta sa DM-om

Kad se planiraju opseniji hirurki zahvati treba oekivati da e pacijent nekoliko dana oteano jesti. Kako dijabetiari ne smiju samoinicijativno preskakati obroke, potrebno je konsultirati se s dijabetologom radi prilagodbe doze inzulina i naina prehrane (hrana mora biti preporuenog sastava i energijske vrijednosti, a uz to mekana i kaasta).

-Tokom stomatolokog lijeenja

Kod rada s dijabetiarima nuan je pojaan oprez i njenije manipulisanje u usnoj upljini zbog vrlo osjetljive sluznice sklone krvarenju i infekcijama.

S obzirom na to da bilo kakve infekcije (pa i odontogene i ostale oralne infekcije) mogu kompromitovati kontrolu i regulaciju dijabetesa, preporuuje se to prije ukloniti njihov potencijalni izvor. Nakon toga trebalo bi primijeniti brz i uinkovit, a prema potrebi, i agresivan oblik terapije. Sistemski kortikosteroidi su kontraindicirani! Kortikosteroidi potiu razgradnju glikogena, pa nastaje glukoza i poveava se njena koncentracija u krvi. Isto se dogaa i kod upotrebe nesteroidnih antiinflamatornih lijekova!

Pri apliciranju anestezije treba imati na umu da 30 do 40 mg/dL adrenalina u lokalnom anestetiku nema toliko utjecaja na razinu glukoze u krvi te se moe slobosno upotrebljavati. Vei problem moe izazvati izluivanje adrenalina iz nadbubrene lijezde uvjetovano stresom.

Terapija gingivitisa i parodontitisa provodi se kod kontrolisanih pacijenata kao i kod ostalih, a sastoji se od uklanjanja zubnog kamenca i ostalih iritacija, edukacije o oralnoj higijeni i parodontalne hirurgije za sanaciju parodontalnih depova. U sluaju parodontalnih apscesa indicirana je incizija i drenaa uz primjenu antibiotika.

U sluaju akutne oralne infekcije ona moe kompromitovati kontrolu bolesti, ali i odbranu organizma. Ako se radi o pacijentima s DM-om koji nije dobro kontrolisan (vrijednosti glukoze manje od 3,8 mmol/L ili vee od 11,1 mmol/L tada treba obavljati samo hitne zahvate (inciziju, drenau, ekstrakciju zuba) uz upotrebu antibiotika, te, ako je mogue, bilo bi dobro hospitalizirati pacijenta zbog stalnog nadzora razine glukoze i konsultacije s dijabetologom.

Kao i kod svih ostalih pacijenata, tako i kod dijabetiara karijesne lezije potrebno je sanirati, s time da treba ustrajati na prevenciji karijesa te ih zato treba naruivati ee na kontrole i stalno upozoravati na to koliko je vana oralna higijena i njena primjena.

Endodontski zahvati mogu izazvati prolaznu bakterijemiju tokom zahvata i nakon njega, to moe pogorati postojeu bolest. Zato se preporuuje antibiotska zatita za pacijente s inzulinski ovisnim DM-om. Preporuuju se doze kao i kod profilakse IE-a.

Ekstrakcije zuba u sluaju DM-a relativna su kontraindikacija zbog sklonosti hemoragiji (posebno u sluaju nekontrolisane bolesti). Ako je vaenje prijeko potrebno valja procijeniti hitnost stanja i svakako provjeriti ima li pacijent uredne hematoloke nalaze.

Terapija stomatopiroze temelji se na uklanjaju zubnog kamenca, mehkih naslaga i drugih iritacija te ordiniranju antiseptinih otopina na bazi hlorheksidina i vitamina (zbog smanjivanja oralne flore i jaanja imuniteta oralne sluznice). Veina bolesnika ali se i na suhou usta, pa im zato treba propisati preparate za nadoknadu sline.

Kod komplikacija u sluaju DM-a (nefropatije, ateroskleroze, sranog li modanog udara unatrag est mjeseci) preporuuju se samo hitni zahvati. Te i sve ostale zahvate poeljno je obaviti nakon savjetovanja sa specijalistom dijabetologom jer daljnje stomatoloko lijeenje treba prilagoditi njegovom miljenju (dat e ga nakon procjene opeg zdravstvenog stanja pacijenta).

Ako pacijent s DM-om ima i krvoilne komplikacije te komplikacije s oteenjem bubrene funkcije, tokom stomatolokog lijeenja preporuuje se kontrola pritiska. Kod bolesnika sa oteenom bubrenoom funkcijom takoer treba izbjegavati nefrotoksine lijekove (aciklovir, NSAIL, paracetamol u visokim dozama).

-Nakon stomatolokog lijeenja

Svaka tri mjeseca (prema potrebi i ee) preporuuju se redovne stomatoloke kontrole kada je potrebno obaviti ienje mehkih i tvrdih naslaga te stalno upozoravati pacijenta na to koliko je vano odravati oralnu higijenu i redovno dezinficirati protetske nadoknade. Za prevenciju karijesa preporuuju se preparati s fluorom.

VANO!

Nakon hirurkog zahvata rutinsko ordiniranje antibiotika se ne preporuuje kod dobro kontroliranih dijabetiara (antibiotici se ordiniraju samo u sluaju razvoja akutne infekcije);

Kod dijabetiara se ne treba koristiti acetilsalicilna kiselina (iako je uoeno da im se sniava razina glukoze u krvi); treba ordinirati analgetike s paracetamolom;

Ako se tokom zahvata pojave simptomi hipoglikemije (slabost, vrtoglavica, dezorijentiranost, oamuenost, znojenje, ubrzano lupanje srca, trnci) zahvat se mora prekinuti i pacijentu odmah dati eer (nekoliko lica eera, zaslaeni napitak, okoladicu ili sl.);

Hipoglikemija je najopasnija komplikacija dijabetesa u stomatolokoj ordinaciji jer moe imati letalan ishod; potrebno ju je na vrijeme prepoznati, reagirati i lijeiti; simptomi hipoglikemije mogu sliiti znakovima vazovagalne reakcije! Razlika je u tome da nema poboljanja stanja nakon to se bolesnik spusti u vodoravni poloaj.

4.6 Trudnoa i dojenje Trudnoa i dojenje fizioloka su stanja ene, kada je potrebno posebnu panju usmjeriti na njeno psihocijalno stanje, te zatiti i dobrobit ploda. U planiranju stomatolokog tretmana, poeljno je konsultovati se sa ljekarom ili ginekologom, te dobiti podatke o krvnom pritisku, pulsu i disanju. Posjete trebaju biti kratke sa pauzama, trudnice moraju biti u ugodnom poloaju, sa jastukom ispod lea, da bi se smanjio pritisak uterusa na venu cavu. Primarni cilj stomatologa treba da bude prevencija bolesti trudnice, a samim tim i zatita djeteta intrauterino, a nakon djetetova roenja potrebno je dati upute za ouvanje zdravlja usne upljine. Preventivni programi ukljuuju informacije o oralnoj higijeni, savjete o prehrani, te jednostavne postupke skidanja mekih i tvrdih naslaga, kako bi se sprijeio gingivitis gravidarum, parodontitis i karijes. Hitni postupci obavljaju se da bi se sprijeile infekcije i za kontrolu boli. Iako se radiografsko zraenje ne moe smatrati apsolutnom kontraindikacijom u trudnoi, potreban je vei oprez i primjena propisanih metoda zatite, posebno u prvom trimestru zbog organogeneze. Drugi trimestar je najsigurniji za obavljanje stomatolokih intervencija.Lokalni anestetici sa adrenalinom smatraju se dosta sigurnim za upotrebu u trudnoi. Analgetik izbora je acetaminofen (paracetamol).

5. Zakljuak

Svaki pacijent je individua za sebe i svaki od njih zahtijeva individualni pristup u skladu sa stanjem u kojem se nalazi. Kljuna taka prevencije oralnih promjena prvenstveno se odnosi na kontrolu dentalnog biofilma, tanije, na pravilno i redovno odravanje oralne higijene, pravilnu ishranu, te primjenu odgovarajuih hemijskih sredstava s ciljem lake kontrole stanja oralnog kaviteta. Da bi se privukla panja pacijenata, te da bi se stimulisali na provoenje ve pomenutih taaka, neophodno je takve osobe, ili njihove staratelje, na pravilan nain educirati, jer je edukacija temeljni i najvaniji korak provoenja prevencije, a za nju je u velikoj mjeri odgovoran sam stomatolog. Svaki stomatolog obavezan je osigurati da pacijenti koji se ubrajaju u rizine, budu fiziki, emocionalno i intelektualno zdraviji to je vie mogue, i u tom smislu se potrebe ovih pacijenata ne smiju razlikovati od potreba zdravih osoba. Na koncu, uprkos velikom tehnolokom napretku koji je ve odavno prisutan u stomatolokoj praksi, prevencija, kojom se garantuje ouvanje zdravlja oralnog kaviteta sa posebnim naglaskom na rizine grupe pacijenata, ostala je, i ostat e zlatni standard.

Literatura

1. Zukanovi A., ei S., Prohi S. Stomatoloko lijeenje medicinski kompromitovanih pacijenata. Zagreb: Hrvatska komora dentalne medicine; 2012.2. Jovanovi G. (et al), Problematika bolesti rizika u stomatolokoj praksi. Ni: Medicinski fakultet; 2011.

3. A. Kaushik, S. S. Reddy, L. Umesh, B. K. Y. Devi, N. Santana, and N. Rakesh. Oral and salivary changes among renal patients undergoing hemodialysis: A cross-sectional study. Indian J Nephrol. 2013 Mar-Apr; 23(2): 125129. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658290/4. Awatif Y. Al-Maskari, Masoud Y. Al-Maskari and Salem Al-Sudairy. Oral Manifestations and Complications of Diabetes Mellitus. Sultan Qaboos Univ Med J. 2011 May; 11(2): 179186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121021/5. eljko Metelko, Zdravko Babi, Ivana Pavli-Renar. eerna bolest i ateroskleroza. Sveuilina klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac. http://hrcak.srce.hr/190566. Slika 1, preuzeto sa http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1807-59322005000300013&script=sci_arttext 7. Slika 2, preuzeto sa http://doktori.mk/element/view/5367dd7089e3a/Najopasnite-oralni-zaboluvanja 8. Slika 3, preuzeto sa http://www.dentalcare.com/en-US/dental-education/continuing-education/ce323/ce323.aspx?ModuleName=coursecontent&PartID=1&SectionID=2 9. Slika 4, preuzeto sa http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com/2010/05/viral-infections-of-mouth-cont-2.html

10. Slika 5, preuzeto sa http://www.dermis.net/dermisroot/en/1196239/image.htm11. Slika 6, preuzeto sa http://www.ausdcc.com.au/page41.php

12. Slika 7, preuzeto sa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121021/

13. Slika 8, preuzeto sa http://dentaldominion.blogspot.com/2011/09/oral-manifestations-of-systemic.html

26