terapia ocupacional eterapia da mao na...
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TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DA MAO NA REABILITACAO
DA MAO QUEIMADA - RELATO DE CASO
Cuntiba
2006
Marlei Denise Gebien de Oliveira
TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DA MAo NA REABILITACAo
DA MAo QUEIMADA - RELATO DE CASO
Monografia apresentada como requisito parcialpara conclusao do curso de p6s-graduayao, nlvelLato-Sensu em Reabmta~ do Membra Superior eTerapia da Mao, da Universidac!e Tuiuti do Parana.
Orientadora:Prof. Ora. Schirley Aparecida Manhses
COOrientadores:Prof. Ora. Emilia ZimmermannDr. Henrique AyzembergDr. Romas Joso Ayub Filho
Curitiba
2006
TERMO DE APROVA<;:AO
Marlei Denise Gebien de Oliveira
TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DA MAO NA REABILlTA<;:AO
DA MAO QUEIMADA - RELATO DE CASO
Eata monografia fol julgada e aprovada para a obtencao do titulo de Especialista em Reabilitayao
do Membra Superior e Terapia da Mao no Curso de P6s-Gradua~o em Reabilitagao do Membra
Superior e Terapia da Mao da Universidade TUiuti do Parana.
Curitiba, 12 de maio de 2006.
Ora. Schirley Aparecida Manhaes
Coordenadora do Curso de P6s-Gradua~o em Reabilitayao do Membra Superior e Terapia da Mao
Banca examinadora:
Ora. Schirley Aparecida Manhaes
T erapeuta Ocupacional - T erapeuta de Mao
Ora. Aline Fabri Ferrari
Terapeuta Ocupacional- Terapeuta de Mao
Ora. Marian Mahnke Henschel
Terapeuta Ocupacional- Terapeuta de MAo
Agrade"" a Terapeula Ocupacional e Terapeuta de Mao
Prof. Schirley Manhaes que me fez ter novas perspectivas
na profissao.
A Terapeuta Ocupacional Prof.' Emilia Zimmermann por
me orientar sempre e pels oportunidade de ser sua aluna
diana, obrigada!
Ao MMico Ortopedista e Cirurgiao de Mao Dr. Henrique
Ayzemberg por permitir 0 acompanhamento, sem
restligOes, de suas cirurgias e atendimentos ambulatoriais,
e pela revisao detalhada desle Irabalho.
Ao Medico Cirurgiao Plastico Dr. Romes Jooo Ayub Fflho
pela dedicac;;io, conlribuic;;io e disponibilidade para revisar
eSle Irabalho.
SUMARIO
INTRODUCAO E JUSTIFICATIVA 8
2 FUNDAMENTACAO TE6RICA 11
2.1
2.2
2.3
CONSIOERA"OES ANATOMQ-FUNCIONAISDA PELE .. ' .... 11
CONSIDERA"OES GERAIS SOBRECICATRIZA"Ao DE FERIDA... . 13
ASPECTOS CLiNICOSDACICATRIZA"Ao 15
2.4 ASPECTOS CLiNICOS DAQUEIMADURA..
2.4.1 Eli%gia e Classlficat;ao
. 17
........ 17
2.4.2 Fisiopat%gla.
2.4.3 Cuidados Medicos Iniclais"
2.4.4 Tra/amenlo Local da Queimadura
2.4.5 Tra/amento da Milo Queimada ....
. 19
20
............. 22
. '" 24
2.5 CDNSIDERA"CES ANAToMO-FUNCIONAIS DOMEMBRO SUPERIOR
2.5.1 Complexe do Ombro .
2.5.2 Comp/exo do Colovelo eAn/ebraljo
2.5.3 Punho ." .
2.5.4 Mao '"
2.6 TERAPIA DA MAO.
2.6.1 Objetlvas da Terapia da Mao no Tralamenla da Queimadura
2.7 REABllITA"Ao DOMEMBRO SUPERIOR QUEIMAOO .
2.7.1 Fase de Cuidados Inlenslves
2.7.2 Fases CitiJrgicae P6s-operat6ria ..
2.7.3 FaS9 de Reablli/aljao .
.... 26
...... 26
....... 30
. 33
............... 36
...... 52
....... 54
. 54
.......... 54
............... .58
. " 60
3 HIP6TESE 65
4 MATERIAL E METODOS •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••65
5 RELATO DE CASO 65
5.1 AYALIACAO E OSJETIYOS
5.2 ASORDAGENS DE TRATAMENTO....
5.2.1 Interven90es na Fase de Cuidados Intensivos .
5.2.2 Intervenyoes na Fase P6s-operat6ria .'
................. 68
.................. 71
... 71
.................... 72
5.2.3 Interven¢es na Fase de Reabilitat;;ao..' .
5.3 RESULTADOS E DISCUSSAo .
72
6 CONSIDERACOES FINAlS 77
7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 78
8 ANEXOS ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••85
8.1 ANEXO 1 - TIPOS DE PREENSOES..
8.2 ANEXO2 - fASE CIRURGICA .
8.3 ANEXO 3 -ADERENCIA DOSENXERTOS...
8.4
8.5
ANEXO 4 - ALTA HOSPITALAR ..
ANEXO 6 - FASEDE REABILITACAo
...85
.87
..... 91
... 97
................ 101
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo demonstrar, atraves do relato de caso, os resultadosobtidos com 0 inlcio precoca da reabilitag1io, mais especificamente, 0 acassoprecoca a terapia ocupacional associada as tecnicas da terapia da m1iono pacientecom les5es nos membros supariores, provocadas por queimadura. A alta incidenciadeste tipo de les1io,as freqOentes seqOelasfuncionais resultantes, e a complexidadedos procedimentos necessarios para 0 tratamento das queimaduras nos membrossuperiores, postulam a favor da utilizayao das tecnicas da terapia da m1io ereabilitayao do membro superior, exigindo a revis1io bibliografica dos aspectosrelacionados a anatomia, fisiopatologia, tratamento clinico e reabilitayao daqueimadura e anatomia funcional do membro superior. A utilizayao precoce destastscnicas foi fundamental no rapido restabelecimento funcional no caso descrito,prevenindo aderencias cicatriciais, encurtamento da pele e tend5es, rigidez articulare conseqOente instalayao de deformidades nas maos. 0 tratamento por excisao eenxerto precoce associado a terapia ocupacional e terapia da maOfoi determinantepara 0 restabelecimento funCional e estatico dos membros superiores afelados nocase descrito.
Palavras-chave: terapia ocupacional em queimaduras; reabililagao do membrosuperior queimado; lerapia da mao nas queimaduras.
8
INTRODUCAO E JUSTIFICATIVA
Dourado (1994) afirma que as lesoes provocadas por queimaduras
acompanham 0 ser humane desde seu contato com 0 logo; desde entao varias
tentativas para trata-Ias loram utilizadas. Mas, somente no seculo XX, atraves de
pesquisas, loi possivel compreender sua fisiopatologia e utilizar terapeuticas
adequadas para aumentar a taxa de sobrevida, minimizar os efeitos destas lesoes e
acelerar a cura. E, somente ap6s a \I Guerra Mundial, os hospitais atentaram para a
necessidade da implanta9iio de servic;os especializados conhecidos hoje como
Unidades de Tratamento Intensivo para Queimados ou Centro de Tratamento de
Queimados.
Estima-se que 1milhilo e 25 mil pessoaslano sao vitimas de queimaduras
nos Estados Unidos. Destas, 51 mil necessitam de intemay80 hospitalar, e 5500
pessoaslano morrem devido a queimaduras e lesOes inalat6rias correlatas.
Pesquisas do National Institute for Bum Medicine demonstraram que 75% dos
pacientes loram vitimas de suas pr6prias ayoes (FIGUEIREDO, 2002). Entre as
regioes mais acometidas estao os membros superiores, com 71% dos casos,
segundo Wachtel, citado por Gonyalves (2000). Ainda segundo Gonyalves dados
estatisticos coletados entre 1987 a 1992 no Centro de Queimados do Hospital das
Clinicas na USP, informaram que 57,1% dos casos apresentaram queimaduras nos
membros em gera!. Em 2002 uma pesquisa realizada no Hospital Evangelico de
Curitiba - PR, demonstrou que, dos 3876 pacientes atendidos, 56,2% apresentaram
queimaduras nos membros superiores (OLIVEIRA, 2003). Na Unidade de
Tratamento de Queimados do Hospital Municipal Sao Jose em Joinville - SC, dos 91
pacientes atendidos em 2005, aproximadamente 55% das queimaduras incluiam os
membros superiores.
9
A alta incidemcia de queimaduras nos membros superiores e 0
comprometimento funcional, provocado por seqOelas decorrentes de condutas
inadequadas, apontam para a necessidade de tratamentos especializados e
reabilita~o precoce, exigindo da equipe aperfei9Qamento e atua~o interdisciplinar
coordenada, visando a restaura~o funcional maxima do paciente queimado e sua
reintegra~o produtiva na sociedade.
A terapia ocupacional e fundamental na reabilita9/io do paciente queimado.
Antonelli (2003) afirma que 0 terapeuta ocupacional atua na preven~o de
deformidades, manuten~o da mobilidade articular, confe~o de 6rteses e
restitui~o da fun~o.
A terapia da mao e uma especializa~o desenvolvida p~r terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas com apoio da cirurgia da mao, que associa 0 amplo
conhecimanto do membro superior com habilidades especializadas em avalia9ao e
tratamento, prevenindo a disfun~o, restaurando a fun~o ou revertendo 0 avan9Q
da patologia no membro superior (Sociedade Brasileira de Terapeutas da Mao,
2003).
o membro superior, por sua complexidade anatomo-funcional exige 0
estudo aprofundado da anatomia, fisiologia, histologia e cinesiologia, bem como
altera¢es resultantes de condi95es patologicas, tratamento medico, procedimentos
cirurgicos e curso pos-operatorio para que a reabilita~o seja eficaz.
Com este trabalho pretende-se demonstrar, atraves do relato de caso, os
resultados da reabilita9ao com infcio precoce, de um paciente vftima de queimadura
nos membros superiores, associando a terapia ocupacional as tecnicas de terapia da
mao.
Com base na reviseo sobre aspectos anatomo-funcionais da pele,
considera0es sobre cicatrizagao de feridas, aspectos clinicos da cicatrizagao,
aspectos clinicos da queimadura, consideragoes anatomo-funcionais do membro
superior, terapia da mao e as tecnicas utilizadas nas diferentes fases da reabilitayao
do membro superior queimado, faz-se pertinente 0 seguinte questionamento: 0
acesso precoce do paciente queimado a terapia ocupacional e a terapia da mao
pode influenciar favoravelmente a recuperayao funcional, contribuindo para 0 rapido
restabelecimento do desempenho independente nas atividades de vida diaria?
11
2 FUNDAMENTA~AOTE6RICA
2.1 CONSIDERACOES ANATOMO - FUNCIONAIS DA PELE
Segundo Figueiredo (2002), a pele e 0 maior sistema organico do corpo,
composta de tres camadas (fig. 01):
.:. A epiderme: camada mais externa formada por celulas epiteliais, nas quais
predominam os queratin6citos. Divide-se em: estrato germinativo, estrato
granuloso, estrato lucido e estrato corneo. Consiste em celulas vivas em continua
divisao, coberta na superficie por celulas mortas, que contsm grandes
quantidades de queratina - proteina fibrosa, insoluvel - que por sua vez, tem a
capacidade de repelir pat6genos e evitar a perda hidrica excessiva. Outras
celulas, tamb8m presentes na epiderme, sao os melanocitos - produzem a
melanina; as celulas de Merkel - sao receptores que transmitem os estimulos
sensoriais ao ax6nio; e as celulas de Langerhans - tem fungiio importante nas
reay6es do sistema imune cutaneo.
•:. A derme ou c6rio: contem uma rede de capilares, glandulas sudori paras,
glandulas sebaceas, terminay6es nervosas e foliculos pilosos. Constitui a maior
parte da pele, proporcionando forya e estrutura, dividindo-se em camada papilar
- encontra-se imediatamente abaixo da epiderme, constituida de celulas
fibroblasticas que produzem um tipo de colageno; e camada reticular - situada
logo abaixo da derme papilar e tamb8m produz colageno e feixes elasticos. A
jungiio dermoepidermica e uma area com ondulay6es e sulcos chamados cristas
interpapilares e sao responsaveis pela manuten9aO das duas camadas,
12
permitindo a traea de nutrientes essenciais. Rivers e Jorden (2002) afirmam que
a derme n1iose regenera, a cure se da pela formayao de cieatriz.
<!. 0 tecido subcutaneo ou hipoderme: camada mais interna da pele, composto
principalmente por tecido adiposo. Promove a mobilidade de pele, isolamento e
delimitayao dos contornos do corpo.
Figural: Camadas da Pele. Fonte: Disponivel em; http"'twww.ffiSd-
brazil.com/msd431m manua!lmm sec18 190.htm. Acesso em 21 mar. 2006.
A pele possui as funy5es de proteyao, sensayao, equilibrio hidrico,
regulayao da temperatura, praduyao de vitamina (sintese da vitamina D) e funyao de
resposta imune. "A lesao cutanea resulta em uma miriade complexa de problemas
sistemicos, flsiologicos e funcionais." (FALKEL, 1994 ap. RIVERS e JORDAN, 2002,
p.694).
2.2 CONSIDERAC6ES GERAIS SOBRE CICATRIZACAO DE FERIDA
"A cieatrizagao e urn mecanisme de cura espontanea que corresponde atentativa biol6giea de reparar urn tecido" (TOLEDO, 2003, p. 24).
A cieatrizagao e uma combina9l1ode processos simultaneos e e classifieada
em primeira, segunda e terceira intengao, onde a de primeira inteng80 acontece nos
ferimentos fechados com aproxima9l1o das bordas da ferida e com rapida
reepitelizagao devido a deposigao de matnz. A de segunda intengao ocorre quando
as bordas da fenda nao sao apostas e 0 ferimento e deixado aberto para formar 0
tecido de granulagao, preenchendo a ferida, que se contrai e reepiteliza. A
cieatrizagao de terceira inten9l1o, tamb6m chamada de primaria tardia, ocorre
quando uma fenda aberta e fechada secundariamente, alguns dias ap6s a lesao
(ADZISC, 1999).
o processo de cieatrizag80 pode ser descnto didatieamente em tres fases -
inflamagao, prolifera9l1o e remodelagao, ou de forma mais completa considerando
cinco fases descntas a seguir, conforme Mandelbaum (2003):
.~ Coagulagao: esta fase depende da atividade plaquet8na e do deseneadeamento
da caseata de coagulagao. Os mecanismos de coagula9l1o ativam a protrombina
em trombina, que converte 0 fibrinogenio em fibrina, que e polimerizada em urn
coagulo est8vel e, quando exposto ao ar, forma uma crosta cobrindo
provisoriamente 0 teeido. "A fibrina e a fibronectina existentes no coagulo
fornecem a matriz temporana para migra9l1o celular inieial para a ferida."
(ADZISC, 1999, p.195) .
•:. Inflamagao: esla fase depende de:
14
l> Mediadores quimicos, como a fibronectina, que adere simultaneamente a
fibrina ao colageno e a outros tipos de celulas que, alam de formar a base
para a matriz extracelular, promove a psonizagao e fagocitose de corpos
estranhos e bactenas;
l> Calulas inflamatorias, como: - os leuc6citos polimorfonucleares, responsaveis
pela fagocitose das bacterias que permanecem de tres a cinco dias da lesao;
- os macrofagos, que permanecem do terceiro ao decimo dia e sao
respons8veis tambem pela fagocitose de bacterias, desbridamento de corpos
estranhos e direcionamento do desenvolvimento do tecido de granulayilo; - os
linfocitos, que estao presentes na ferida apos uma semana com importante
influencia sobre os macrofagos.
•:. Proliferagao ou fase de fibroplasia: a dividida em tres subfases:
l> A fase de reepitelizayilo e quando ocorre a migrayilo de queratin6citos nao
danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais nas lesoes de
espessura parcial e das margens nas lesOss de espessura plena para 0 leito
da ferida. As feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais
lentamente que as ocluidas.
l> A segunda subfase inclui a fibroplasia e formayilo da matriz, importante na
formayilo de tecido de granulagao que depende do fibroblasto. 0 fibroblasto
produz colageno, elastina, fibronectina, glicosaminoglicano e proteases,
responsaveis pelo desbridamento e remodelamento fisiologico.
l> A ultima subfase da proliferagao e a formagao de vasos sanguineos novos
atravas do crescimento e da migrayilo dirigidos das calulas endoteliais
(angiogenese) para a area lesada, essencial para 0 suprimento de oxigenio e
nutrientes para a cicatrizayilo.
15
.:. Contrayiio da ferida ou maturayiio: compreende 0 movimento centripeto das
bordas da ferida nas lesoes de espessura plena. Ocorre uma modificac;ao na
composiC;aoda cicatriz com uma diminuiyiio gradativa da quantidade de celulas,
predominando um tecido composto por colageno. Mesmo quando h8 enxertos, as
lesiies de espessura plena contraem-se, reduzindo em 20% seu tamanho. "Em
cicatrizes por segunda intenc;ao a contrac;ao pode reduzir 62% da area de
superficie do defeito cutaneO." (MANDELBAUM, 2003, p.395).
•:. Remodelayiio: ocorre no colageno e na matriz; e lenta, responsavel pelo
aumento da forc;a de tensao e pela diminuiyiio do tamanho da cicatriz e do
eritema. "Reabsorc;iies dos colagenos, melhora nos componentes das fibras
colagenas, reabsoryiio de agua sao eventos que permitem uma correyiio que
aumenta a forc;a da cicatriz e diminui sua espessura: (MANDELBAUM, 2003,
p.395). A cicatrizac;ao normal atinge apenas 80% da forc;a de tensao da pele
integra; nao e volumosa e e plana. Ha 0 equilibrio entre a sintese de colageno e
sua degradayiio (ADZISC, 1999).
2.3 ASPECTOS CLiNICOS DA CICATRIZAc;:AO
"0 aspecto da cicatriz resultante, com 0 passar do tempo, reflete as
variac;iies histol6gicas durante 0 processo de cicatrizac;ao." (MODOLIN & SOUZA,
2000, p.91).
Alguns fatores podem alterar 0 processo cicatricial, como: a localizayiio da
lesao, que quando situada nas linhas de forc;a da pele, diminui sua trayiio e
mobilizayiio, evitando assim 0 alargamento da cicatriz e alinhamento do colageno; 0
tamanho da lesao, quanto maior, mais lenta a cicatrizac;ao, sendo necessario
enxerto de pele em areas grandes para apressar 0 processo de cicalrizayiio; a
infecyiio, que promove um aumento da lesao pela destruic;aoda cicatriz. Por ser 0
16
colageno constituido essencialmente p~r aminoacidos, a desnutri9ilo proteica tem
grande influeneia no processo cicatricial, retardando a contra9ilo das feridas abertas,
elevando a incidencia de infec9ilo e deiscencia de suturas. A oxigena9ilo ideal da
area lesada aumenta a sintese de colageno e a tensao da eicatriz, acelerando 0
processo cicatricial atraves da aplica9ilo de oxigenio hiperbarico (duas atmosferas).
Individuos com diabetes nao controlada apresentam uma cicatriza9ilo deficiente e
possuem, em media, 10% de risco de adquirir uma infeC9aocinirgica. Ha estudos
demonstrando que a deficiencia de Zinco pode retardar a cicatriza9ilo e diminuir a
tensao da cicatriz e da epiteliza9ilo. 0 uso de cortic6ides promove a inibi9ilo do
processo de fibroplasia e diminui9ilo da sintese de colageno, retardando a
cicatriza9ilo normal. Drogas imunossupressoras e quimioterapicas tambem
comprometem a cicatrizayao das feridas. Antiadesivos plaquetarios e
antiinflamat6rios podem comprometer os processos de repara9ilo, resultando numa
cicatriz patol6gica, apesar de todos os cuidados. A idade influencia na formayao de
cicatriz, apesar de nao se conhecer 0 mecanisme exato: crianyas apresentam
cicatrizayao mais rapida que os adultos. As cicatrizes hipertr6ficas sao mais
comumente observadas em adolescentes; ja em individuos idosos, sua formayao e
rara. A nicotina tambem retarda a cicatriz8c;8.0 par comprometer 0 capilar
neoformado devido as alterayoes tr6ficas do teeido de granula9ilo e altera9ilo da
contra9ilo. A compressao mecenica sobre a cicatriz reduz 0 edema e favorece a
deposi9ilo e 0 alinhamento da fibra colagena (MODOLIN & SOUZA, 2000).
Adzisc (1999) define a cicatriz "do ponto de vista morfol6gico como a
ausencia de organiza9ao tecidual em compara9ilo com a arquitetura do teeido
normal circundante" (p.196). Depois de estabelecida, a cicatriz pode evoluir para
atrofia, hipertrofia, retrayaO, calcifica9ilo, altera90es do pigmento e degenera9ilo
17
maligna (TOLEDO, 2003), resultantes da cicatrizagao anormal excessiva como a
cicatriz hipertr6fica e formagao de quel6ide, ou da neoformagao tecidual inadequada
(FIGUEIREDO, 2002). Apesar de nao se diferenciar histologicamente, cicatnz
hipertr6fica e quel6ide apresentam-se clinicamente diferentes. A cicatriz hipertr6fica
e espessa, tensa, vermelha, dolorosa, nao ultrapassa 0 limite da lesao inicial,
aparecendo ap6s 6 a 8 semanas do fechamento da lesao e com 0 tempo, tende a
regredir. A queloideana possui uma forma tumoral, as vezes pediculada; e dolorosa,
vermelha, pruriginosa e com tendencia a recidiva (TOLEDO, 2003).
2.4 ASPECTOS CLiNICOS DA QUEIMADURA
2.4.1 Etiologia e ClassificaQ80
Segundo Busnardo e Scaravelli (2004), "a ocorrencia de uma queimadura
depende de uma fonte de energia e do tempo de contato da superficie lesada com
essa fonte" (p.184). Sendoassim, a profundidade da queimadura depende da
quantidade de energia liberada pelo agente gerador da queimadura e da duragao do
contato com 0 agente. Os agentes etiol6gicos sao divididos em tres categorias:
termicas, radiagao ou quimicas (FIGUEIREDO, 2002).
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade e
extensao da area de superficie corporal lesada - ASC (FIGUEIREDO, 2002 e
BUSNARDO e SCARAVELLI, 2004).
A determinagao da profundidade considera a hist6ria da lesao, agente
causal, temperatura do agente etiol6gico, duragao do contato com 0 agente e
espessura da pele comprometida. As queimaduras superficiais de espessura parcial
lesam ou destroem a epiderme, com lesao parcial ou nao da derme; a pele lesada
pode ser dolorosa, hiperemiada, seca ou pode formar bolhas. Nas lesi5es de
18
espessura parcial profunda, M destruiyao da epiderme e lesao das porgiies
profundas da derme, com preservayao dos foliculos pilosos; a pele lesada pode
tambem ser dolorosa, com hiperemia e com exsudayao de liquido. Nas queimaduras
de espessura plena ocorre a destruiyao total da derme e seus anexos e, em alguns
casos, M lesao do tecido subjacente - musculos, lendees, ossos, vasos e nervos. °aspecto deste tipo de queimadura varia muito: branco, avermelhado, acastanhado
ou negro, parece couracea e e indolor (FIGUEIREDO, 2002).
Na avaliayao clinica inicial, a determinayao da profundidade da queimadura
e dificultada por fatores como hipovolemia, edema, hipotermia e infecyao local,
sendo necessaria a reavalia9ao apas 48172 horas da lesao (TOLEDO, 2003;
BUSNARDO e SCARAVELLI, 2004; DEOS, ARNT e PINTO, 2004).
As queimaduras de espessura parcial profunda e de espessura plena
apresentam maior probabilidade para formayao de cicatriz hipertr6fica espessa e
contraturas devido ao periodo de imobilizayao prolongada, necessaria para a cura
(REEVES, 2005).
A extensao da area de superficie corporal queimada pode ser estimada
atraves da Regra dos Noveou Metodo de Wallace, que determina percentuais
multiplos de nove para as principais superficies corporais, aplicada somente a
adultos; e atraves da Tabela de Lund e Browder, metodo mais exato, que determina
um percentual de area de superficie corporal para segmentos corporais mais
especificos, com calculos ajustados para diferentes faixas etarias (RIVERS e
JORDAN, 2000; FIGUEIREDO, 2002; OLIVEIRA, 2003; DEOS, ARNT e PINTO,
2004; REEVES, 2005). Segundo Deos, Amt e Pinto (2004), outro metodo pratico e a
utiliza9aO da regiao palmar do paciente para mensurar queimaduras espalhadas
pelo corpo, representando 1% de sua superficie corporal. Ainda segundo Deos, Amt
19
e Pinto (2004), a admissao em uma unidade de tratamento intensivo para
queimaduras leva em consider<lgaoos seguintes criterios:
<\. A idade do paciente (menOrde cinco anos e maior de sessenta anos);
<\. Extensilo e profundidade (espessura parcial em mais de 10% da ASC ou
espessura plena independEilnteda extensao);
.:. Localizay80 (espessura p"rcial na face, milos, pes, genitalia, perlneo ou zonas
flexoras de grandes articulayces, e lesces de espessura plena ou de espessura
parcial profunda circunferenciais nos membros, tronco ou pescoyo).
•:. Agente etiologico;
.) DistUrbiospreexistentes etraumas associados.
2.4.2 Fisiopatologia
"A queimadura constitu! uma das malores agress5es que 0 organismo pode
suportar: 0 desequiHbrio hidroeletrolitico decorrente do trauma termico €I
tAo intenso que culmina no quadro agudo de choque hipovolemico [... ]
agravado pela perda contfnua de agua atraves da superficie corporal
queimada. A intensidade da parda h(drica re\aciona-se diretamente com a
profundidade da lesao e com a temperatura ambiente," (OLIVEIRA, 2003,
p104).
As queimaduras com menos de 25% da Area de Superficie Corporal Total -
TASC provocam uma resposta local, enquanto que as queimaduras com TASC
maior de 25% produzem uma resposta local e uma sistemica, gerando alterayCies
fisiopatologicas como hipoperfusilo tecidual e hipofungao organica secundarias ao
debito cardiaco diminuido,seguidas por uma fase hiperdinamica e hipermetabolica.
A instabilidade hemodinamica e 0 evento sistemico inicial de uma queimadura
importante, envolvendo mecanismos cardiovasculares, hidroeletroliticos, volume
20
sanguineo e outros mecanismos, como os pulmonares. Nas queimaduras com TASC
menor de 25% ocorre perda .da integridade capilar e deslocamento de liquidos
apenas na area da lesao. Nas mais graves, ocorre urn edema sistemico macigo,
provocando reduyao da pres~ao nos vasos sanguineos e nervos nos membras
distais, isquemia decorrente da obstruyao do fluxo sanguineo e, consequentemente
Sindrome Compartimental (FIGUEIREDO, 2000).
o aumento da pem)eabilidade capilar e 0 edema sao os principais
resultados das altera¢es fisiopatol6gicas. Imediatamente ap6s a queimadura, 0
fluxo sanguineo Eo interrompido, acarretando na exposi9ao do colageno e liberagao
de histamina pelos mast6citos, 0 que aumenta a permeabilidade capilar causando
rapido extravasamento de plasma para 0 tecido intersticial, provocando 0 edema e
hipovolemia. Este aumento da.permeabilidade capilar dura em media dezoito a vinte
e quatra horas ap6s a lesao, com pico maximo ap6s oito horas, regredindo
progressivamente (TOLEDO, 2003).
A lesao inalat6ria e uma das complica¢es comuns das lesoes tarmicas,
aumentando significativamente a mortalidade das vitimas de queimaduras. Mais da
metade dos pacientes nao demonstra, inicialmente, sinais e sintomas pulmonares,
sendo necessaria observayao destes pacientes por vinte e quatro horas, no minimo.
Outras respostas sistemicas incluem lun~o renal alterada, hemoglobina livre na
urina, alterayao das delesas imunol6gicas, incapacidade de regulayao da
temperatura corporal e complica¢es gastrointestinais como ileo paralitico e lilcera
de Curling (FIGUEIREDO, 2000).
2.4.3 Cuidados Medicos Iniciais
A reposi9Bo hidroeletrolitica deve ser imediatamente instituida por via
intravenosa em todos os pacientes com queimaduras acima de 15% da TASC. A
estimativa das necessidades, hidricas do paciente com queimadura e
atraves de formulas que se baseiam na porcentagem da
queimada e no peso do p$ciente (PRUITT, GOODWIN e PRUITT, 1999). A
velocidade da administrayeO do liquido e determinada por monitorayao do pulso,
presseo venosa central, hema~ocritose debito urinario (REEVES, 2005).
Nas queimaduras de, espessura total e circunferencial das extremidades,
pescoyo ou torax pode ser, necessaria uma escarotomia para aliviar 0 efeito
constritor do tecido queimado, e em ferimentos mais profundos, uma fasciotomia
pode ser necessaria para liberayao adequada da presseo (DEOS, ARNT e PINTO,
2004; REEVES, 2005).
Quando presentes lesoes inalatorias, sao utilizados exames de
broncoscopia, de oxigenayao do sangue arterial e radiografia de lorax para
confirmayao do diagnostico., Intubayao naso ou endotraqueal, apoio ventilatorio e
terapia respiratoria, podem ser necessarios (BUSNARDO e SCARAVELLI, 2004).
A dor, durante a recuperayao da lesao por queimadura, pode ser
minimizada pelo uso de analgesicos ou anestesicos, mas e intensa e de longa
durayao na fase aguda iniciel da queimadura. No decorrer do tratamento, esta dor
primaria pode reduzir, mas os procedimentos diarios necessarios para limpeza,
curativos, desbridamento e exercicios causam dor intensa, alem do desconforlo
provocado pela cicatrizayaotecidual - prurido, formigamento, contraturas articulares
e da pele, que podem aumentar a intensidade e a durayao da dor. Nas lesoes de
espessura parcial, a dor e resultado da exposiyao das terminay5es nervosas. Nas
queimaduras de espessura plena, apesar de ocorrer destruiyao das terminay5es
nervosas, as bordas da les?o apresentam-se hipersensiveis a dor que pode irradiar
22
para areas proximas a lesao. I;m lesoes mais graves pode ocorrer uma combinagao
de les5es parciais e plenas, agravando a dar (FIGUEIREDO, 2002).
2.4.4 Tratamento Local da Queimadura
Ap6s a ressuscitagiio hfdrica e eslabilizagao hemodinamica e respiratoria do
paciente os cuidados sao direcionados para a area lesada (PRUITT, GOODWIN e
PRUITT, 1999). No tratamento local da queimadura, sao utilizados diferentes
metodos e tecnicas, considerando a etiologia, fase evolutiva, extensao,
profundidade, localizagiio e complicag1ies, tendo como objetivos a atenuagiio e
limilagiio dos efeitos locais. e sistemicos, controle da infecgao, aceleragao da
eliminagiio dos tecidos desvitalizados e rapido restabelecimento da integridade da
pele. Devido a lesao da pele e lesao tecidual, he probabilidade de ocorrencia de
infecgao pela contaminagiio da ferida por microorganismos existentes no tecido nao
queimado ou no ambiente, tornando a sepse, a complicagiio principal no estagio
inicial p6s-queimadura (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEYe CONOLLY, 2002). Com
base na fase evolutiva, e utilizado como tratamento local imediato, 0 metodo de
oclusao - curativ~s oclusivos, compressao e repouso ou metodo da exposigiio, e 0
tratamento local tardio depende da profundidade da lesao.
Nas queimaduras de espessura parcial superficial e utilizado 0 mesmo
metodo escolhido de tratamento local imediato. Nas les5es de espessura parcial
profunda, 0 tratamento tem como objetivo acelerar a cura e prevenir seqOelas
atraves de excisao - desbridamento cirurgico precoce da pele queimada e enxertia.
Nas les5es de espessura plena faz-se necessaria a escarectomia para
posteriormente, apos surgimento do tecido de granulagao, realizar a enxertia de
pele. 0 desbridamento cirurgioo e um procedimento que envolve a excisao primaria
"da espessura total da pele, ate a fascia (excisao tangencial), ou raspando as
23
camadas de pele queimadas gradualmente [...] ate 0 tecido viavel, com sangramento
faci!." (FIGUEIREDO, 2002, p. 1450). A balneoterapia ou hidroterapia tambem e uma
das condutas utilizadas no tratamento de queimaduras, sendo fundamental no
controle da infecyilo da ferida; sao procedimentos diarios incluindo remoyiio do
curativ~, limpeza, degermayiio da area lesada e desbridamento realizados ap6s
analgesia (MELEGA, ZANINI e PSILLAKIS, 1992 ap. OLIVEIRA, 2003).
A retirada de um segmento de pele de uma determinada regiao do corpo -
area doadora, e transferencia deste para outra regiao - area receptora, e
denominada enxerto de pele ou transplante livre de pele. Estes enxertos sao
classificados com base na origem, tamanho, espessura, forma e composi9ao. Com
relayiio a origem, os enxertos classificam-se em auto-enxerto, aloenxertos ou
heteroenxertos (transplantesentre individuos da mesma especie), e xenoenxertos
(transplantes entre individuos de especies diferentes). Quanto ao tamanho e forma
os enxertos podem ser de grande ex1ensao (Iaminares), media ex1ensao (selos ou
estampilhas) e pequena ex1ensao (pequenos selos), ou ainda, enxertos
descontinuos. Quanto a eSPassurae composi980, tem-se 0 enxerto de pele parcial -
delgados e intermediarios, e de pele tota!. Os delgados apresentam espessura de
0,2 a 0,3 mm e em sua composiyiio apresentam epiderme e uma espessura minima
da derme. Os intermediarios tem espessura variavel e espessura regular da derma.
Os enxertos de pele total apresentam em sua composiyiio grande quantidade da
derme ou sua totalidade (O~IVEIRA, 2003).
A seleyiio da area doadora depende do local anatomico a sar enxertado e
do tipo de enxerto a ser colhido, considerando as possiveis conseqOencias esteticas
e funcionais. Para cicatrizayiio dos enxertos, a area receptora dave apresentar boa
vascularizB9ao, sem infec<;:aoe ter contata adequado entre 0 enxerto e a area
24
receptora. Geralmente a area enxertada permanece imobilizada nos primeiros cinco
dias apas enxertia (MACKAY, 1999).
A reinervayao da area queimada depende da presen9S de filetes nervosos
remanescentes. "0 retorno da sensibilidade tatil, termica e dolorosa relaciona-se
com a espessura e densidade do tecido fibroso do leito receptor e, com a propria
espessura do enxerto utilizado" (OLIVEIRA, 2003, p.106). A recuperayao sensitiva
tem inicio duas semanas apos a enxertia aproximadamente, completando-se apos
doze meses.
o retalho e um tecido com seu suprimento vascular integro, que e
transferido de um local para outro. Utilizado na presen9S de maior necessidade
funcional ou estetica, ou quando a vascularizayao da ferida e inadequada para um
enxerto cutaneo. Os retalhos sao classificados por seu metodo de movimento (local
ou distante), suprimento sanguineo e sua composiyao (MACKAY, 1999).
2.4.5 Tratamento da Mao Queimada
"0 prognostico funcional de uma milo queimada esta em relayao direta com
a durayilo da cicatrizayao." (JOUGLARD, 1986, p. 46). A maioria das queimaduras
de milo envolve a face dor&al (MILES e GRIGSBY, 1990) e estilo frequentemente
associadas com as do rosto - "Sindrome face-mao de Me Indoe" (LOOSLI, 1986).
o cuidado imediato da milo queimada deve evoluir para a reabilitayilo
precoce, garantindo assim, a recuperayao funcional. 0 manejo da fase aguda da
milo queimada consiste no controle da dar, na cicatrizayao do ferimento,
manutenyao da amplitude de movimento e na prevenyao da infecyao (CAILLlET,
2004).
Nas queimaduras de espessura parcial e profunda, 0 tratamento pode ser
por exposiyao, mantendo posiyao funcional e iniciando movimentayao precoce. Nas
25
de espessura plena, 0 tratamento e oelusivo, mantendo posi9l\o funcional e eleva9l\o
da mao. As queimaduras dorsais de espessura parcial profunda e espessura plena
necessitam de excisao precoce do lecido queimado e enxertia, prevenindo a
cicalriza9l\o espontanea de ma qualidade funcional e asiatica. Nas queimaduras da
palma de espessura parcial profunda e de espessura plena, 0 tratamenlo consiste
na cobertura das areas lesadas com enxertos espessos, sem excisao precoce do
tecido queimado e infcio precoce da reabilite9ao da mao. (MELEGA, ZANINI e
PSILLAKIS, 1992 ap. OLIVEIRA, 2003).
Os enxertos utilizados na mllo sao 0 de pele parcial e lotal. Este ullimo eulilizado na perda de substiincia da palma da mao e dedos, e nas lesoes dorsais
quando nao muilo extensas. 0 de pele parcial a utilizado em lesoes dorsais
extensas, sendo posterlormente subslituido por retalhos, areas raceploras que nao
apresenlam condi¢es de receber 0 de pele total, e nas grandes perdas cuteneas,
principalmente quando ha necessidade de pele para deslizamento tendinoso. Os
relalhos sao utilizados principalmente na area flexora da mao, devido sua
flexibilidade e resistEmcia,e por permitir 0 deslizamento dos lendoes (CARNEIRO,
2000). Os de pele parcial apresentam maior retra9l\o primaria (quantidade de
contra9l\o do enxerto imediatamente apes sua coleta, relacionada com a retra9l\o
das fibras elasticas da derme) quando comparadas aos de espessura total. Ja os de
espessura parcial, sofrem maior retra9l\o secundaria (quantidade de enxerto que se
contrai apos a cicatriza9l\o na area receptora e tem rela9l\o com a cicatriza9l\o da
ferida e a espessura dermica do enxerto) do que os de espessura total. Os enxertos
de pele parcial lam menor durabilidade, maior probsbilidade de sobrevida e podem
desenvolver pigmenta9l\o anorma!. Os enxertos de pele total mantem sua
pigmentayao normal (MACKAY, 1999).
26
2.5 CONSIDERACOES ANATOMO - FUNCIONAIS DO MEMBRO
SUPERIOR
A manipula980 de objetos pelos dedos e polegares depende da
estabiliza9ao e movimentos do bra9Q. As varias combina<;6es de movimentos do
ombro e cotovelo permitem posicionar a mao em multiplos pontos no espa9Q
(GREENE e ROBERTS, 2009). Esta interdependencia funcional exige 0 estudo e 0
conhecimento dos aspectos anatomo-funcionais do membro superior como urn todo
para que a reabilitac;iio da mao seja eficaz.
2.5.1 Complexo do Ombro
o ombro e composto por urn complexo de vinte musculos, tres articula<;6es
6sseas - esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral, e tres superficies
articulares de tecidos moles (chamadas de articula<;6esfuncionais, por funcionarem
biomecanicamente como articuiac;iio, sem apresentar caracteristicas anat6micas
proprias de articula9ao) - escapulotoracica, supraumeral ou subacromial e sulco
bicipital. As partes 6ssea$ que tern participa9ao nos movimentos dos membros
superiores em rela9ao ao tronco sao: esterno, costalas, clavicula, escapula e umero.
A fixac;iio do membro superior no tronco de-se atraves da articulagao
esternoclavicular, assim, a mobilidade depende da estabilidade estrutural fornecida
pelos musculos e Iigamentos (NICOLETTI, 1996).
Articula<;6es do Ombro
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), os ossos do complexo do ombro
unem-se atraves de tres articula90es. A clavicula articula-se com 0 manubrio do
estemo na articulayiio esternoclavicular, a clavicula e a escapula
articula~ao acromioclavicular e 0 umero articula-se com a escapula na articulayiio
glenoumeral. A escapula desliza sobre 0 tronco durante os movimentos do membro
superior - articulac;:aoescapulotoracica. Na flexao e abdu~ao, a cabec;:ado umero
desliza sob 0 acr6mio (articulagao supraumeral) e 0 tendao da cab~a longa do
biceps desliza no sulco bicipital.
A articulayiio escapulotoracica fornece uma base movel para 0 umero,
permitindo a elevayiio do brago acima de 90·, fornecendo estabilidade glenoumeral
para atividades realizadas acima da cabec;:a,amortecendo forc;:asaplicadas no brac;:o
estendido e permitindo a elevayiio do corpo na marcha com muletas e nas
transferencias.
A estemoclavicular e a unica articulayiio que conecta 0 membro superior
diretamente com 0 tronco; classificada como selar, possui tres graus de liberdade e
fixa¢es ligamentares fortes que suportam 0 peso dos membros superiores,
limitando os movimentos claviculares e prevenindo a luxayiio da articulayiio.
A acromioclavicular e uma articula~ao sinovial de face plana que liga a
escapula e a clavicula em (Tlovimentossemelhantes e, ao mesmo tempo, permite
movimentos individuais dos ossos. Esta articulayiio possui tres graus de liberdade e
tres eixos com movimentos escapulares de eleva~ao, abdu~ao e rotageo.
"A soma das amplitudes de movimento nas articula¢es esternoclavicular e
acromioclavicular e igual a amplitude de movimento da escapula." (SMITH, WEISS e
LEHMKUHL, 1997, p. 267).
A glenoumeral e a principal articula~ao do ombro com amplos graus de
liberdade apesar da instabilidade assea. A estabilidade desta articula~ao e mantida
p~r estabilizadores estaticos, compostos por forc;:asde adesao/coesiio, presseo
28
negativa, superficie e capsula articular, labio glenoidal, ligamentos e proprioceptores,
e estabilizadores dinamicos, representados pelo musculo elevador do ombro,
musculos e tend6es do manguito rotador e um grupo muscular periferico - peitoral
maior, coracobraquial, biceps braquial, grande dorsal e grande redondo (TERRERI
et ai, 1999).
A articulagAo subacromial e uma articulagAo funcional formada pelo arco
coracoacromial, bolsa subdelt6idea e os tend6es do manguito rotador, necessitando
da agAo dos sistemas estabilizadores da articulageo glenoumeral e dos museulos
escapulotoracicos para sua es)abilizagAo. (NICOLLETTI, 1996)
o sulco bicipital tambSm e um mecanismo articular que permite 0
deslizamento do tendeo da cabe9a longa do biceps.
Musculos e Inerva~ao do Ombro
A movimentagAo, estabilizagAo e protegAo do ombro dependem
fundamentalmente da agAo dos musculos do complexo do ombro, que podem ser
agrupados didaticamente, com suas respeclivas ag6es anat6micas e inervagAo,
segundo Hislop, Montgomery (1996) e Dangelo e Faltini (1991), em:
+:. Muscu!os que conectam a cintura escapular com 0 tronco, pescoyo e cranic:
l> Serrati! Anterior: tem como funyOes abdugeo escapular e rotayeo para cima
da escapula. Inervadopelo nervo toracico longo (C5 - C7l;
l> Trapezio: suas fibras superiores tem agAo na elevagAo, rotayeo para cima,
extenseo, flexao lateral e rotagAo contralateral do pescoyo; as fibras medias
atuam na rolageo para cima e adugAo da escapula; as fibras inferiores atuam
na depresseo e adu9ao escapulares. Inervado pelo nervo acess6rio XI;
29
'Y Romb6ides Maior e Menor: tem ayao na rolayao para baixo, aduyao e
elevayao escapular. Inervado pelo nervo escapular dorsal C5;
'Y Peitoral Menor: atua na protra9ao da escapula e elevayao das costelas.
Inervado pelos nervos peitorais medial e lateral (C8 - T1);
'Y Elevador da escapula ou Levanlador da escapula: tem ayao anatomica na
elevayao, aduyao, rola9ao da escapula, rotayao ipsilateral cervical e extensao
cervical. Inervado pelo nervo escapular dorsal e pelos nervos espinhais (C3 -
C4) .
•;. Musculos que conectam a escapula e 0 umero:
'Y Delt6ide: atua na abduyao do ombro - articulayao glenoumeral
(principalmenle as fibras medias acromiais, enquanto as fibras anteriores e
posteriores neste movimento estabilizam a membro na posiyao de balanyo),
flexao e rola9ao interna do ombro e extensao e rolayao externa do ombro
(fibras posteriores). Inervado pelo nervo axilar (C5 - C6);
'Y Supra-Espinhoso: atua na abduyao da articula9ao glenoumeral e rotayao
externa. Inervado palo nervo supra-escapular (C5 - C6);
'Y Infra-Espinhoso: alua na eslabilizayao do ombro, deprimindo a cabeya umeral
da fossa glen6idea e na rola9ao externa do ombro. Inervado pelo nervo
supra-escapular (C5 - C6);
'Y Pequeno Redondo: atua na estabiliza9ao do ombro mantendo a cabeya
umeral da fossa glen6idea, rota9ilo externa do ombro e uma pequena
atuayao na aduyao do ombro. Inervado pelo nervo axilar (C5 - C6);
'Y Subescapular: atua na rota9ao interna do ombro. Dependendo da posiyao
pode fletir, estender, aduzir ou abduzir a glenoumeral. Inervado pelos nervos
subescapulares (C5 - C6);
30
» Grande Redondo: atua na rotayao interna, aduyao e extensao da articulayao
glenoumeral. Inervado pelo nervo subescapular inferior (C5 - C6);
» Coracobraquial: atua na flexao e abduyao horizontal da articulayao
glenoumeral. Inervado pelo nervo musculocutaneo (C6 - C7);
» Biceps e Triceps: apesar de nao se flxarem na poryao distal do umero as
cabeyas do biceps e a cabeya longa do triceps cruzam a articulay80 do
ombro, atuando sobre ela. 0 biceps e flexor e abdutor da articulayao
glenoumeral e inervado pelo nervo musculocutaneo (C5 - C6). Triceps eextensor e adutor da "rticulayao glenoumeral inervado pelo nervo radial (C7 -
C8).
•:. Musculos que conectam 0 trance e 0 umero:
» Grande Dorsal: atua na rotayao interna, extensao e aduyao da articulay80
glenoumeral, depressao escapular e elevayao da pelve. Inervado pelo nervo
toracodorsal C6 - C8 (ramos ventrais);
» Peitoral Maior: tern ayao anat6mica na aduyao e rotayao interna da
articulay80 glenoumeral, na elevayao do tOrax durante a inspirayao foryada.
Suas fibras claviculares atuam na rotayao interna, flexao e adUy80 horizontal
do ombro e sao inervadas pelo nervo peitoral lateral C5 - C7. Suas flbras
esternocostais atuam na aduyao horizontal e extensao do ombro, tracionando
o tronco para cima e para diante ao subir. Sao inervadas pelos nervos
peitorais medial e lateral C8 - T1.
2.5.2 Complexo do Cotovelo e Antebrago
o cotovelo e uma articula9ao estruturalmente congruente e estavel com tres
articulayoes numa unica capsula articular: as articulay5es umeroulnar e umeroradial
31
que permitem a flexao e extenslio, e a radioulnar proximal, que permite a pronayao e
supinayao do antebrago. Antllrionmente e posteriormente a capsula articular efrouxa, permitindo os movimentos de dobradi98; mas, lateral e medialmente erefo'98da pelos ligamentos colaterais radial e ulnar. As principais fun¢es do
cotovelo conforme Terreri et al. (1999), incluem: permitir 0 posicionamento no
espa~o sendo 0 elo entre 0 ombro e a mao, fornecer suporte para atividades de
sobrecarga e estabilizar 0 membro superior em atividades que exijam movimentos
finos.
Articula~ijes
A articuiayao entre 0 umero e a ulna, que forma a poryao medial do
complexo do cotovelo, e uma dobradi98 (tipo ginglimo) ulnotroclear, permitindo
movimentos de flexao e exten$ao em um plano sobre 0 eixo latero-Iateral. Na poryao
lateral do cotovelo, 0 radio articula-se com 0 umero, formando a articulayao
umeroradial. A face superior concava da cabe98 do radio desliza sobre 0 capitulo do
umero durante a flexao e extensao, e na pronayao e supina~ao, esta gira como pivo
contra 0 capitulo. 0 radio conecta-se com a ulna atraves da membrana interossea
(DANGELO e FATTINI, 1991),
A articula~iio radioulnar compreende a articulayao radioulnar proximal e
radioulnar distal, ambas consideradas uniaxiais (um grau de liberdade), permitindo a
pronayao e supina~iio do antebrago.
A articulayao radioulnar proximal e descrita como uma articulayao trocOide.
A cabe98 do radio articula-se com a chanfradura (incisura) radial da ulna que e
circundada pelo ligamento anular fibroso. A borda inferior do ligamento anular epresa frouxamente ao colo do radio, permitindo a rotay1ioda cabe98 do radio dentro
32
do anel osteofibroso, A capsula articular da articulac;ao do cotovelo e 0 ligamento
colateral radial fixam-se no ligamento anular. A articulac;ao radioulnar distal e uma
articulayao provida da capsula articular (DANGELO e FATTINI, 1991), A borda ulnar
do radio distal e mantida unida a ulna pelo disco articular. A superficie articular do
radio (chanfradura ulnar), por sua concavidade, permite a rotac;aodo rildio em torno
da cabeya da ulna, permanecendo pr6xima a ela (GREENE e ROBERTS, 2000),
A estabilidade articular do cotovelo e mantida por componentes estaticos
(ligamentos, capsula articular, configurac;ao6ssea) e dinamicos (segmento musculo-
tendinoso) com participayao dos proprioceptores, modulando tais componentes, A
amplitude de movimento funcional necessaria para a realizac;ao das atividades da
vida diaria e de 30· a 120· na flexo-extensao, 50· na pronac;aoe 50· na supinac;ao
(TERRERI et at 1999),
Musculos e Inervacao
Os musculos do cotovelo e antebraco, com suas respectivas ay6es
anatomicas e inervac;ao, segundo Hislop, Montgomery (1996) e Dangelo e Fallini
(1991), dividem-se em:
.:. Flexores do cotovelo: seus principais flexores sao 0 braquial, biceps braquial e 0
braquiorradial. 0 pronador redondo e os extensores radiais longo e curto do
carpo possuem pouca alavancagem e sao de menor tamanho,
~ Braquial: tem como fun¢es: flexao do cotovelo, Inervado pelo nervo
musculocutaneo (C5 ~ C6);
~ Biceps Braquial: tem como funyoes: flexao do ombro, flexao do cotovelo e
supinac;aoda articulaQaorildioulnar. Inarvado pelo nervo musculocutaneo (C5
-C6);
33
" Braquiorradial: atua na flexao do cotovelo. Inervado pelo nervo radial (C5 -
C6l;
" Pronador Redondo: tem agao na pronagao radioulnar e flexao do cotovelo.
Inervado pelo nervo mediano (C6 - C7);
-:. Extensores do cotovelo: 0 principal extensor do cotovelo e 0 triceps braquial. 0
ancOneoexerce agao auxiliar na forga total de extensao do cotovelo.
" Triceps Braquiai: tem como fungOes: extensao do cotovelo e extensao do
ombro. Inervado palo nervo radial (C7 - C8);
" AncOneo: auxilia na extensao do cotovelo. Inervado pelo nervo radial (C7 -
C8);
.:. Supinadores: participam da supinagao do antebrago: 0 biceps braquial (citado
acima), supinador, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e
extensor pr6prio do indicador, sendo os dois primeiros os principais supinadores.
" Supinador: Atua na supinagao do antebrago. Inervado pelo nervo radial (C5 -
C6);
.:. Pronadores: participamda pronagao do antebrago: 0 pronador redondo (citado
anteriormente), 0 pron"dor quadrado, flexor radial do carpo, palmar longo e
extensor longo do carpo, sendo que os tres ultimos exercem apenas agao
auxiliar.
" Pronador Quadrado: atua na pronagao do antebrayo. Inervado pelo nervo
mediano (C8 - T1);
2.5.3 Punho
Greene e Roberts (2002) descrevem 0 punho como uma articulagao
condil6ide formada por oito ossos carpianos, com uma disposigao semicircular ao
rador do osso central - capitato, pelo radio distal e disco ulnar; possui ligamentos
34
que formam um arco - superficie cOncavana base da palma e a superficie convexa,
formando 0 dorso da mao. Os ossos do carpo possuem superficies articulares que
se articulam proximal, distal, medial e lateralmente, com exceyiio do pisiforme, que
possui somente uma superffcie articular. Na fileira proximal do carpo, encontra-se 0
escaf6ide, semilunar, piramidal e 0 pisiforme. A distal e formada pelo trapezio,
trapez6ide, capitato e 0 hamato. 0 osso escaf6ide e 0 trapezio formam 0 assoalho
da tabaqueira anatomica (fovea radialis). Segundo Andrade (2004), 0 punho possui
tres pianos de movimento _ flex1io e extens1io, desvios ulnar e radial, e prono-
supinayiio, possiveis devidp a uma dupla articulayiio formada pela articulay1io
radiocarpiana e mediocarpiana, a morfologia 6ssea carpal e ao complexo ligamentar.
"0 punho controla a relayiio comprimento - tensao nos musculos
extrinsecos multiarticulares da m1io permitindo 0 ajuste da oposiyiio dos dedas."
(ANDRADE, 2005, p.113).
Os ossos da fileira distal do carpo tem menos movimento, devido aos
ligamentos fortes e morfologia 6ssea que nao permitem grande amplitude de
movimento. Ja a articulayiio mediocarpiana possui maior amplitude pela frouxidao
dos ligamentos entre as dUelSfileiras.
Articulac;oes do Punho
A articulayao radiocarpiana e uma articulayiio sinovial tipo condilar e biaxial,
formada pela extremidade distal do radio e pelas superficies articulares dos ossos
escaf6ide e semilunar, que permite parte dos movimentos de punho de flexao,
extensao, desvio radial e ulnar. 0 movimento desta articulayao e
"predominantemente de deslizamento da face convexa da fileira proximal do carpo
35
sobre as superficies c6ncavas do radio e da fibrocartilagem triangular numa diregao
oposta da mao." (PARDINI, 2005, p.114).
A articulagao mediocarpiana of) formada pelas fileiras proximal e distal do
carpo, onde 0 escaf6ide articula-se com 0 trapezio, trapezoide e 0 capitato, 0
semilunar com 0 capitato, e 0 piramidal com 0 hamato. E consenso na literatura que
a mediocarpiana tem atuagao maior na extensao, enquanto a radiocarpiana tem
maior participagao na flexao (PARDINI, 2005).
o punho possui ligamentos volares, dorsais, radiais e ulnares que saO
classificados em: extrins8COs,que ligam 0 radio, a ulna e os metacarpianos aos
ossos do carpo; e os ligamentos intrinsecos, que tem origem e inser~ao dentro do
carpo. "As esiruturas ligamentares do punho sao os relinaculos flexores e
extensores que contem os tendoes ..." (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997, p.216).
o punho apresenta ainda, 0 que se denomina agao sinergica ou a¢es do
tipo lenodese. A combina~ao de flexao do punho e extensao dos dedos causa uma
tensao passiva no extensor comum dos dedos, promovendo a agao do tipo tenodese
de Hberagao.A extensao do punho alonga 0 flexor profundo dos dedos, promovendo
a flexao passiva dos dedos - agao do lipo lenodese de pegada.
Musculos que atuam sobre 0 punho e 0 cotovelo
.:. Extensor radial longo do carpo: atua na extensao e desvio radial do punho, esinergisla para a flexao (jos dedos atraves da estabilizagao do punho e auxilia na
flexao do colovelo, Inerv'i\do pelo nerv~ radial.
.:. Extensor radial curto do carpo: alua na extensao do punho, e sinergista na flexao
dos dedos e auxilia no d!ilsvio radial do punho. Inervado pelo nervo radial.
36
.~ Extensor ulnar do carpo: atua na extensao do punho e no desvio ulnar do punho.
Inervado pelo nervo radial.
<. Flexor radial do carpo: tem a980 na flexao do punho, desvio radial do punho,
auxilia na flexao do cotovelo e prona~o do antebrago, e estende os dedos na
a980 tenodese de liberagao. Inervado pelo nervo mediano.
•~ Palmar longo: tem a980 ~uxiliar na flexao do punho e cotovelo, e tensao da
fascia palmar. Inervado pelo nervo mediano.
•:. Flexor ulnar do carpo: atua na flexao e desvio ulnar do punho, auxiliando na
flexao do cotovelo. Inervado pelo nervo ulnar.
2.5.4 Mao
Para Nicoletti (1996), considera-se mao a regiao carpometacarpiana ate os
dedos. A mao apresenta tres arcos: transverso proximal, transverso distal e 0
longitudinal, possibilitando aadaptagao a diversos formatos de objetos, tornando-a
um orgao pre€msil.0 arco transverso distal tem consideravel mobilidade devido Ii
mobilidade do primeiro metacarpiano. Este arco passa pelas cabegas dos
metacarpianos com 0 apice -nas cabegas do segundo e terceiro metacarpiano, que
sao considerados como pilar central da mao pela rigidez de suas articulagOes,
importantes na estabilizagao da preensao. Os pilares laterais sao formados pelo
primeiro, quarto e quinto metacarpiano que sao moveis. Os ligamentos
intermetacarpianos transversos, os tendaes extensores e musculatura intrinseca da
mao mantem a estabiliza980 deste arco (PARDINI 2005). 0 arco transverso proximal
e considerado mais protetor do que movel, devido aos ossos da fileira distal do
carpo. Sua estabiliza9ao e mantida pelo ligamento transverso do carpo que forma 0
teto do tUnel do carpo (NICOLETTI, 1996; PARDINI 2005). 0 arco longitudinal e
37
composto por um grupo de aroos um para cada dedo, tendo como apice as
articulayoes metacarpofalangianas. Sua estabilizayao Eomantida pela musculatura
extrinseca e intrinseca da mac;>."Esta disposiyao em arcos Eoarranjada de tal forma
que a flexao, as pontas d<;>sdedos convergem para um mesmo ponto que
corresponde a tuberosidade do escaf6ide." (PARDINI 2005, p.12).
Articula~oes da Milo
As articula~es carpometacarpianas do segundo ao quinto metacarpianos
sao articula~es sinoviais com capsula articular comum, refon,ada per varios
ligamentos carpometacarpianos dorsais e palmares, metacarpianos dorsais e
palmares e ligamentos metacarpianos inter6sseos que faz com que os ossos
metacarpianos se movimentem, juntamente com os ossos do carpo (DANGELO e
FATTINI, 1991). Apesar dos movimentos, individualmente, de cada um sejam de
pequena amplitude, eles pen;nitemaltera~es na forma do aroo transverso da mao,
importantes na funyao da mao (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).
A articulayao carpometacarpiana do polegar, formada pelo trapezio e a base
do primeiro metacarpiano, possui capsula articular e cavidade articular propria,
constituindo uma articulayao selar (DANGELO e FATTINI, 1991; THOMPSON,
2004). Permite os movimentos de aduyao e abduyao perpendicularmente a palma,
flexao e extensao em um ph,no paralelo a palma, e oposiyao resultante da rotayao
do primeiro metacarpiano sobre 0 trapEozio- polpa do polegar em oposiyao a polpa
dos dedos (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).
As articula~es metacarpofalangianas sao condilares com dois graus de
liberdade (flexo-extensao eaduyao-abduyao, este ultimo, realizado com os dedos
em extensilo), onde as cabeyas dos metacarpianos se articulam com as bases das
38
falanges proximais. Quando em extensao, a metacarpofalangiana permite tambem 0
movimento de circundugao, certa distrayao da base da falange proximal sobre a
cabega do metacarpiano - quando tracionado distalmente a falange proximal, e
certo movimento de rotayao em torno de seu pr6prio eixo (CAETANO, 2000). Os
ligamentos metacarpianos transversos profundos, presentes entre as cabegas do
segundo ao quinto metacarpiano, fixam os metacarpianos durante a flexao dos
dedos; esta fixagao e auxiliada por ligamentos colaterais que se tornam tensos
durante a Hexao dos dedos (DANGELO e FATIINI, 1991). Por essa razao as
metacarpofalangianas nao devem ser imobilizadas em extensao para prevenir a
retragao dos ligamentos col\lterais (PARDINI, 2005). No entanto nas queimaduras da
palma da mao com imobilizayao das metacarpofalangianas em flexao pode
aumentar a probabilidade do aparecimento de contraturas da pele. "A maior
probabilidade de contratur'l em Hexao da pele deve ser considerada em relayao acontratura de extensao da articulayao." (GREENE e ROBERTS, 2000, p.102).
A articulayao me\acarpofalangiana do polegar, formada pela superiicie
c6ncava da cabega do primeiro metacarpiano e cavidade glen6ide da base da
falange proximal, e uma articulagao condilar que permite a movimentayao em dois
pianos perpendiculares entre si - flexo-extensao e adugao-abduyao. A Hexibilidade
do sistema capsuloligame~tar "permite a rotayao da base da falange proximal sobre
a cabega do metacarpiano, quando submetido a ayao dos musculos tenares."
(CAETANO, 2000, p.4S).
As articulayees interfalangianas proximais e distais sao do tipo ginglimo,
com um grau de liberdade. 0 polegar possui duas falanges com apenas uma
articulagao interialangiana. Sao reforyadas por ligamentos colaterais (que
permanecem tensos em qualquer poSigBO,mantendo as inteJfalangianas esteveis
39
em toda amplitude de movimento), ligamentos acess6rios e um ligamento palmar
denominado placa volar que I) constituida de duas partes - distal fibrocartilaginosa e
uma proximal membranosa, que impede a hiperextensao destas articula¢es
(PARDINI, 2005).
Mtisculos e TendOes da Milo
Os mtisculos que atuam sobre os dedos sao divididos em, segundo Smith,
Weiss e Lehmkuhl, 1997:
.:. Musculos extrinsecos com origem no antebrago:
.,. Extensor dos dedos;
.,. Extensor pr6pno do indicador;
.,. Extensor do dedo minimo;
.,. Extensor longo do polegar;
.,. Extensor curto do polegar;
.,. Abdutor longo do polegar;
.,. Flexor superficial dos dedos;
.,. Flexor profundo dos dedos;
.,. Flexor longo do poleger.
•:. Musculos intrfnsecos que,possuem origem e inseryao na mao:
.,. Quatro lumbricais;
.,. Tres inter6sseos palmares;
.,. Quatro inter6sseos dorsais;
.:. Musculos tenares:
.,. Oponente do polegar;
.,. Abdutor curto do polegar;
40
:.- Adutor do polegar;
:.- Flexor curto do polegar.
•:. Musculos hipotenares:
:.- Oponente do dedo minimo;
:.- Abdutor do dedo minimo;
:.- Flexor curto do dedo minimo.
:.- Palmar curto.
Na posiyao de reppuso da mao, os dedos fieam em flexao devido apredominancia dos mtlsculos flexores sobre os extensores, favorecendo a fun9110
preensora.
Mecanismo extensor
Os tend6es digitais dos musculos extensores e os musculos intrinsecos -
exceto palmar curto, oponente do polegar, e oponente, abdutor e flexor do dado
minima - terminam no mecanismo extensor. E eonstituido por urn sistema tendinoso
e urn sistema retinacular (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). Este sistema
retinacular envolve, eompartimenta e restringe as articula¢es, nervos, vasos
sanguineos e pele, formando seis eompartimentos - tUneis osteofibrosos no dorso
do punho. De radial para ulnar, 0 primeiro compartimento contsm os tendoes do
abdutor longo do polegar e 0 extensor curto do polegar; 0 segundo compartimento
eontsm os tendoes dos extensores radiais do carpo; 0 terceiro eompartimento
eontsm 0 extensor longo. do polegar; 0 quarto eompartimento eorresponde aos
tendoes des extensores eomuns dos dedos e ao extensor prOprio do indieador; no
quinto eompartimento, passa 0 extensor prOprio do dedo minimo; e 0 sexto
eompartimento eontsm 0 tendeo do extensor ulnar do earpo (PARDINI, 2005).
41
Musculos Extensores Extrinsecos
°musculo extensor comum dos dedos tem origem no epicondilo lateral do
umero sendo uma massa muscular unica, dividindo-se em quatro tendoes no tef90
medio do antebra90, que pas,sampelo quarto tunel osteofibroso. Possui a fun<;lio de
estender a primeira falange e exercer a<;lioauxiliar na extensao das interfalangianas
proximal e distal. Inervado Pllio nervo interosseo dorsal - ramo do nervo radial. No
dorso da mao, estes tendoe~ dirigem-se ao segundo, terceiro, quarto e quinto dedos,
e sao unidos entre si por uma conexao intertendinosa, que mantem sua estabilidade
no dorso dos metacarpiano~ durante a flexao digital (CAETANO, 2000; PARDINI,
2005).
Na articulayao me\acarpofalangiana, os tendoes extensores permanecem
centralizados no dorso pels expanseo tendinoss da musculatura intrinseca e pela
banda sagital - capuz extensor de cada lado do dedo. As bandas sagitais tem
origem na capsula volar e no ligamento intermetacarpiano transverso. No dorso da
articulayao interfalangiana, proximal, 0 mecanismo extensor divide-se em banda
central (inseryaO na base da falange media), e em bandas laterais (que se inserem
juntas na base da falange clistal).
°extensor proprio do indicador origina-se no ter90 medio e dorsal da ulna e
membrana interossea; une-se ao extensor comum do indicador ulnarmente no nivel
da articulayao metacarporalangiana. Permite a extensao isolada do indicador e e
independente dos outros cledos. Inervado pelo nervo inter6sseo posterior - ramo do
nervo radial.
42
o extensor pr6prio do dedo minimo tem origem no epiC6ndilo lateral junto
com 0 extensor comum dos dedos. Passa pelo quinto compartimento dorsal e una-
se ao tendilo do extensor comum do dedo minimo, no lado ulnar. Permite a
extensao isolada do quinto dedo independente, dos outros dedos. Inervado pelo
nervo inter6sseo posterior - ramo do nervo radial.
o extensor longo do polegar tem origem na face dorsal da ulna e membrana
inter6ssea, passando no tercairo compartimento dorsal, inserindo-se na base da
falange distal do polegar. Atua na extensilo da falange distal do polegar e como
adutor do polegar. Inervado pelo nervo inter6sseo posterior - ramo do nervo radial.
o extensor curto do polegar tem origem distalmente ao musculo abdutor do
polegar e membrana inter6ssea e insergao na falange proximal do polegar, atuando
na extensilo da falange pro!,imal do polegar, com agilo tambem, na abdugao do
polegar e desvio radial do punho. Inervado pelo nervo inter6sseo posterior - ramo do
nervo radial.
o abdutor longo do polegar tem origem nas faces dorsais da ulna e do radio
e membrana inter6ssea, com insergao no lado radial da base do primeiro
metacarpiano. Tem como agilo principal a abdugilo do polegar e auxiliar na
supinagao do antebrago e d!"svio radial. Inervado pelo nervo inter6sseo posterior -
ramo do nervo radial.
Musculos Flexores Extrinsecos
Originam-se no epic6ndilo medial do umero e da face ventral dos ossos do
antebrago e da membrana. inter6ssea. Cada dedo possui uma bainha para os
tend6es flexores - tUnel osteofibroso (forrado pela membrana sinovial); estes
tendoes sao mantidos junto as superficies palmares das falanges por polias (areas
43
de espessamento do tUnel). A por,.ao fibrosa do tUnel €I formada por cinco polias
anulares que se alternam com as quatro polias cruciformes que sao finas, flexiveis e
cruzadas. As principais polia~ anulares sao a A2 eM.
o musculo flexor pr9fundo dos dedos origina-se nos dois ter9Qs proximais
da face volar da ulna e mem~rana inter6ssea; insere-se na base da falange distal do
segundo, terceiro, quarto e, quinto dedos. Divide-se em quatro tendoes no ter9Q
medio do antebra9Q, sendp que 0 tendao do segundo dedo €I independente,
permitindo a flexao isolada de sua falange distal; ja os tend5es para 0 terceiro,
quarto e quinto dedos, por estarem unidos entre si por conex6es tendinosas no ter9Q
distal do antebra9Qe punho, e pelos terceiro e quarto musculos lumbricais na palma
da mao, nao permitem a flexao independente de suas falanges distais. Na altura da
prega palmar distal, os tenctoes penetram no tunel osteofibroso, juntamente com os
flexores superficiais dos dedos. Tem como fun,.ao a flexao das falanges distais dos
dedos, atuando secundariamente na flexao das falanges media e proximal. Os feixes
musculares do quarto e q~into dedos sao inervados pelo nervo ulnar; os feixes
musculares do segundo e terceiro dedos sao inervados pelo nervo mediano - ramo
do inter6sseo posterior.
o flexor superficial dos dedos tem origem ao nivel do cotovelo atraves de
duas cabegas: a ulnar, localizada no epic6ndilo medial, ligamento colateral medial do
cotovelo e processo coron6ide; e a radial, localizada distalmente a tuberosidade do
radio. As duas cabegas u~em-se por um arco tendinoso por onde passam arteria e
veia ulnares e um ramo do nervo mediano - ramo inter6sseo anterior. Ao nivel do
ter9Q distal do antebra9Q, ele divide-se em quatro tendces independentes que
passam pelo tunel carpiano, sob 0 ligamento transverso, juntamente com os tendoes
dos flexores profundos, tendao do flexor longo do polegar e 0 nervo mediano. Na
44
palma da mao, cada tendiiodo flexor superficial dos dedos ocupa uma posigao
anterior ao tend!io do flexor profundo, dirigindo-se aos seus respectivos dedos.
Estes dois tendees entram no tunel osteofibroso digital, na altura da prega palmar
distal. Ao nivel da falange proximal, 0 tendao do flexor superficial divide-se em duas
partes, sendo 'perfurado" pelq tendao do flexor profundo dos dedos, voltando a unir-
se ao nivel da articulayao interfalangiana proximal, formando 0 quiasma de Camper,
para entao, inserir-se numa area que vai da base a diafise da falange media. 0
flexor superficial dos dedos ~tua na flexao da articulagao interfalangiana proximal.
Inervado pelo nervo mediano.
Os tendees dos flexqres dos dedos estao unidos entre si e as falanges por
fasciculos tendinosos - vinculos longos e curtos por onde penetram os vasos vindos
das arterias digitais, responsaveis pela nutrigao dos tendees.
o flexor longo do polegar tem origem no teryo proximal do radio com
inseryao na base da falange distal do polegar, sendo uma unidade independente.
Tem egao na flexao do polegar fletindo a falange distal. Inervado pelo nervo
mediano - ramo do interosseo anterior.
Musculatura Intrinseca da Mao
A musculatura intrinseca da miio e dividida em tres grupos:
.:. Musculos intrinsecos do lado radial - musculatura tenar:
:.- 0 abdutor curto do polegar tem origem no retinaculo flexor, no tuberculo do
escaf6ide e no tuberculo do trapezio, inserindo-se no lado radial base da
falange proximal do polegar e expansao extensora (HISLOP e
MONTGOMERY, 1996). Tem como fungao a abduyao palmar do polegar.
Inervado pelo ramo motor do nervo mediano.
45
~ 0 flexor curto do polegar origina-se por duas cabegas: a superficial a partir do
ligamento transverso do carpo, e uma cabega profunda vinda do trapezio,
capitato e segundo m~tacarpiano. Entre estas duas cabegas, passa 0 flexor
longo do polegar. Tern inseryao na base da falange proximal radial do polegar
e expansao extensora. Tern ayao na flexao das articula9<ies
metacarpofalangiana~ e carpometacarpiana do polegar com ayao auxiliar na
oposiyao do polegar. Inervado pelo ramo motor do mediano (HISLOP e
MONTGOMERY, 1996).
~ 0 oponente do polegar tern origem na tuberosidade do trapezio e no
ligamento transverso do carpo, insertndo-se no teryo medio e radial do
primeiro metacarpiano. Responsavel pela oposiyao do polegar atraves de
uma adUyBOpalmare rotayao do primeiro metacarpiano. Inervado pelo nervo
mediano.
~ 0 adutor do palegar tern origem na diafise do terceiro metacarpiano,
possuindo dOis feixes - obliquo e 0 transverso; tern inseryao na base da
falange proximal do .polegar no lado ulnar. Inervado pelo nervo ulnar.
.:. Musculos intrinsecos do lade ulnar - musculatura hipotenar:
~ 0 abdutor do dedo minimo origina-se no ligamento transverso do carpo e
poryao distal do pisiforme com inseryao na base da falange proximal do dedo
minimo. Atua na abduyao do dedo minimo. Inervado pelo nervo ulnar.
~ 0 flexor curto dodedo minimo, quando presente, origina-se no ligamento
transverso do carpo e hBmulo do hamato com inseryao na diafise do quinto
metacarpiano. Atua na flexilo da metacarpofalangiana do dedo minimo.
Inervado pelo nervo ulnar.
46
» 0 oponente do dedo minimo origina-se no ligamento carpal transverso e
hamulo do hamato e tem inser9aOtambem na diafise do quinto metacarpiano.
Atua na oposi9iio do dedo minimo e rota9iio lateral. Inervado pelo nervo ulnar.
» 0 palmar curto e um musculo inconstante que se origina na borda ulnar da
aponeurose palmar, dispee-se superficialmente ao abdutor, flexor curto e
oponente do dedo minimo, e se fixa na pele da borda ulnar da palma da mao.
Apenas tensiona a pele da regiao hipotenar (DANGELO e FATTINI, 1991).
•:. Musculos intrinsecos centrais:
» Os museulos lumbricais sao quatro pequenos museulos que se Iocalizam na
pelma da mao e unem os tendees flexores ao aparelho extensor, que se
originam em um tendao e se inserem em outro tendao - unicos musculos
esqueleticos sem inseryao ossea. 0 primeiro e 0 segundo sao musculos
fusiformes com origem na borda radial dos tendees flexores profundos do
segundo e terceiro dec;los.0 terceiro e 0 quarto sao musculos bipenados com
origem nos tendees flexores adjacentes do terceiro, quarto e quinto dedos. No
nivel da articula9iio metacarpofalangianas, os lumbricais formam um tendao
estreito que passa anterior ao ligamento intermetacarcarpiano transverso.
Inserem-se no mecanismo extensor no dorso da primeira falange.
Responsaveis pela extensao das interfalangianas e flexilo das
metacarpofalangiana~. 0 primeiro e 0 segundo lumbricais sao inervados pelo
nervo mediano; 0 terqeiro e quarto lumbricais sao inervados pelo nervo ulnar.
» Os interosseos dorsais sao quatro musculos bipenados com origem na diafise
dos metacarpianos adjacentes, inserindo-se na falange proximal do dedo
correspondente e ns expansao extensora. No nivel da falange proximal, os
tendaes passam para 0 dorso formando a banda lateral do mecanismo
47
extensor, que se estende are a base da falange media e distal. 0 primeiro
inter6sseo e 0 mais forte. A ayiio dos inter6sseos dorsais e a abdu9aOdorsal
dos dedos. Inervado pelo ramo motor do nervo ulnar.
~ Os inter6sseos palmares sao tres pequenos musculos que tambem estao
localizados entre os metacarpianos e originam-se da face palmar do
metacarpiano correspqndente ao dedo, aonde vao sa inserir distalmente. A
ayiio dos inter6sseos palmares e a aduyiio palmar dos dedas. Inervado pelo
ramo motor do nervo ulnar.
Vasculariza~iio e Inerva~iio da MAo
A circulayiio arterial. da mao e proveniente das arterias radial e ulnar que
formam 0 arco palmar superficial e 0 areo palmar profundo. A arteria radial divide-se
ao nivel do punho em um ramo superficial, que se une ao ramo principal da arteria
ulnar, formando area palm",r superficial, localizado distalmente a borda inferior do
retinaculo dos flexores, logo abaixo da aponeurose palmar e sabre os tend5es
flexores; e em um ramo profundo, que se une ao ramo superficial da arteria ulnar,
formando 0 arco palmar profundo, localizado ao nivel da base dos metacarpianos,
sob os tend5es flexores (DANGELO e FATTINI, 1991; PARDINI, 2005).
Do arco palmar profundo, saem tres arterias metacarpianas volares que se
unem as arterias digitais do arco palmar superficial, atraves dos ramos perfurantes,
dividindo-se em duas arterias digitais volares, pr6prias para cade dado. Este arco e a
principal fonte de nutri9ao do polegar e metade radial do segundo dedo.
o arco palmar sup~rficial e a principal fonte de nutriyiio do terceiro, quarto e
quinto dedos e metade ulnar do segundo dedo. Oeste arco, saem tres arterias
digitais volares comuns, recebem as tres arterias metacarpianas volares e cada uma
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se divide em duas arterias digitais proprias que se direcionam ao lado radial do
quinto dedo, aos dais lados do terceiro e quarto dedos, e ao lado ulnar do segundo
dedo.
o suprimento venoso da milo e realizado pelo sistema superficial e
profundo. 0 sistema superficial e 0 mais importante pela maior quantidade de velas
superficials; Iniciando-se no porso dos dedos, elas drenam para a veia cefalica no
lado ulnar e para a veia basi,licano lado radial. 0 sistema profundo e composto por
veias menores que correm junto com as arterias, chamadas de velas comltantes
(PARDINI 2005).
A mao e inervada Palos nervos mediano, ulnar e radial que sa onginam no
plexo braquial. 0 mediano. chega it mao pelo tunel carpiano, responsavel pela
inervayao motora dos muspulos tenares, primelro e segundo lumbricals, sendo,
portanto, a oposiyao do pol~gar, sua funyao motora fundamental. 0 ramo sensitivo
do medlano inerva as superficies palmares do polegar, indicador, madio e lado radial
do anular, ou seja, inervaa principal area discriminativa da mao. 0 nervo ulnar
chega it mao pelo canal d~ Guyon, considerado 0 principal nervo motor da mao,
inervando os milsculos hipotenares, os interosseos palmares e dorsais, os dois
lumbricais ulnares e a adutor do polegar. 0 territ6rio sensitivo do ulnar abrange 0
lado ulnar do anular e os dois lados do dedo minimo. 0 nervo radial a
predominantemente motor, inervando somente musculos extrinsecos da mao. Seu
ramo sensitivo inerva a regiao dorsal radial da mao e do punho (CAETANO, 2000;
PARDINI, 2005).
49
Funl<oes da Mao
Segundo Brandao, pitado por Oliveira (2003), as funyiies da mao sao
multiplas, sendo a funyiio sensorial, a talil e a de preensao as de maior importancia.
"Como 6rgao do sentido do tato, a mao a uma extensao do cerebro, para fornecer
informa9ao ao sistema visufll a respeito do ambiente [...J a tambam um 6rgao
importante para expressao e comunicayiio verbal." (SMITH, WEISS e LEHMKUHL,
1997, p.209).
Napier menciona d~as posturas basicas da mao humana a preensao de
for"" e a preensao de precis~o, afirmando que "a natureza da tarefa a ser executada
determina a postura de trabalho a ser usada, e que estas duas posturas incorporam
a variedade inteira de atividi'de preensil da mao humana." (ap. SMITH, WEISS e
LEHMKUHL, 1997, p.251).
A preensao de precisao ou pin"" de precisao a descrita por Pardini (2005)
como sendo a funyiio mais especializada e mais importante da mao, com
participayiio, na maioria das vezes, do polegar, indicador e dedo madio, requisitando
a ayiio de todas as estrutur~s da mao, controle central normal, interayiio muscular
perfeita e integridade sensiliva dos dedos. "A pin"" a 0 componente mecanico
manual da preensao [...j" (M;;:LLOet aI., 2004, p.92).
Kapandji, tambam qitado por Oliveira (2003), divide as preensoes em tres
grupos:
.:. Preensoes digitais (anexQ01-fig.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10,11,12,13 e 14) que
se subdividem em:
» bidigitais: preensao por oposiyiio terminal ou tarmino pulposa, preensao polpa
a polpa, preensao por oposiyiio subtarmino-Iateral e preensao latero-Iateral ou
interdigital.
50
~ pluridigitais: preensoes tridigitais, preensoes tetradigitais e preensoes
pentadigitais.
•:. Preensoes palmares (anexo 01 - fig.1S, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 e 23):
preensao digito palmar, preensao palmar plena, preensao palmar cilfndrica e
preensao palmar esferica.
•:. Preensoes centradas (anexo 01 - fig.24, 25 e 26).
Cobertura Cutanea da Mao
Caetano (2000) e Pardini (2005) afirmam que a pele palmar e mais espessa,
resistente as for~s de pressao e atrito, protegendo as estruturas mais profundas;
nao tem pelos e nao tem elasticidade devido a sua fixagao por pequenos septos
fibrosos a aponeurose ou fascia palmar. Contem glandulas sudoriparas, grande
quantidade de receptores nervosos sensitivos (pele da polpa digital) - corpusculos
de Krause (temperatura), discos de Merkel e os corpusculos de Meissner (sensagao
taW), corpusculos de Ruffini (frio) e os de Paccini (presseo); linhas e pregas para
facilitar a preensao, que estao relacionadas as articulaciies metacarpofalangianas e
interfalangianas. A palma da mao possui tres pregas principais que sao: a prega
tenar formada pelos movimentos do polegar; a prega palmar media, formada pela
Hexaosimultanea das articulaciies metacarpofalangianas do indicador, medio, anular
e minimo; e a prega palmar distal, formada pela Hexao metacarpofalangiana dos
dedos medio, anular e minimo.
A aponeurose palmar, parte do sistema retinacular cutaneo da mao, e uma
continuagao do tendao do palmar longo, ou do ligamento volar do carpo, dividindo-se
em aponeurose tenar ou palmar externa - folheto conjunlivo que recobre os
musculos tenares; aponeurose hipotenar ou palmar externa - folheto de tecido
51
fibroso que recobre os musculos hipotenares; e a aponeurose palmar media ou
central - tem formato triangular, vai ate a base dos dedos ocupando a maior parte
da palma da mao, composta de fibras longitudinais - bandas pre-tendinosas e de
fibras transversais. Os ligamentos retinaculares, que podem ser considerados
prolongamentos da aponeurose palmar, compoe-se pelo: ligamento natat6rio ou
interdigital - tem a funyao de limitar a abertura dos dedos; ligamento de Grayson -
impede 0 pediculo de fazer uma corda de arco durante a fiexao dedo; ligamento de
Cleland - fixa a pele aos pianos profundos; ligamento retinacular transverso; e 0
ligamento retinacular obliquo ou de Landsmeer.
A pele dorsal e mais fina, flexivel e m6vel, permitindo a completa flexao dos
dedos; e considerada a face estatica da mao. Na extremidade dos dedos, aderidas
as falanges distais, estao as unhas que tem a funyao de suporte para as pontas dos
dedos, facilitando a precisao nas manipula90es. Segundo Cailliet (2004) devido a
presen98 de canais de fluidos linfaticos e venosos, observa-se primeiramente, 0
edema de mao na regiao dorsal dos dedos. "A presen9a de retra90es cicatriciais e
edema no dorso da mao impede 0 alongamento da pele dorsal e limita a flexao
digital." (CAETANO 2000, p.14).
52
2.6 TERAPIA DA MAo
A terapia da mao e uma especializayiio da terapia ocupacional e da
fisioterapia que lomece um treinamento adicional em anatomia funcional,
biomecanica do membro superior, conhecimento de procedimentos cHnicos e
cirurgicos, cicatrizayiio e cuidados com a ferida, cinesiologia, confecyiio de orteses,
atividades para retorno da amplitude de movimento e sensibilidade, retorno as
atividades de vida diaria e profissionais, tratamento primario imediato a cirurgia e
cuidados pre-operatorios para melhor condicionamento fisico, visando a reabilita9ao
funcional do membro superior para diversos cases de lesoes e traumatismos.
(MACKIN e BYRON apud PARDINI, 1990)
Segundo Freitas (2000), a terapia da mao
"surgiu nao samente davido ao avanyo das tecnicas cirurgicas e da
necessidade de se dar continuidade 80 tratamento pOs-operatorio, mas
tambem do reconheCimento da complexidade anatomica da mao, de sua
importancia funcional e da grande variedade de patologias que afetam este
segmento do corpo: (FREITAS, 2000. p.637)
Durante a II Guerra Mundial, mais precisamente em 1946, loi lundada a
"Sociedade Americana de Cirurgia da Mao" pelo Dr. Sterling Bunnel, que enlatizou a
reabilitayiio da mao. A terapia da mao teve inicio somente em 1972, com a criayiio
do "Centro de Reabilitayiio da Mao" na Filadelfia, pelo cirugiao Dr. James Hunter e
pelas terapeutas Evelyn Mackin e Patricia M. Byron. Em 1976, durante um evento
patrocinado pela "Funda9aOde Reabilitayiio da Mao", tamMm na Filadelfia, decidiu-
se que uma alianga entre a terapia ocupacional e a fisioterapia beneficiaria a cirurgia
da mao. No anDde 1977 fundou-se a "Sociedade Americana de Terapia da Mao" e
53
em 1988 foi fundada a "Sociedade Brasileira de Terapia da Mao" pelas terapeutas
Leila M. Abdalla (TO), Leonilda M. ConceiQBo (TO), Maria Candida de Miranda (TO),
lara B. Ribeiro (Fisio), Claudia M. A. Martins (Fisio), Maria Cristina C. Mariotto (TO) e
Rosemari Baccarelli (Fisio) (Soeiedade Brasileira de Terapia da Mao - edigao
comemorativa dos 15 anos, 2003).
Esta espeeializagao tem como base te6rica 0 conhecimento da anatomia
estatica e funcional e suas altera¢es nas diversas patologias, cicatrizagBo dos
tecidos musculoesqueleticos e nervos perifericos, efeitos da
mobilizagao/imobilizagao, fisiologia da dor, contragao muscular e sistema nervoso,
efeitos da temperatura e correntes eletricas nos teeidos musculoesqueleticos e
tecido nervoso, procedimentos eirurgicos no membro superior e seu curso p6s-
operat6rio, avaliagao funeional da mao, cinesioterapia, tecnicas de reeduca9ao
sensorial, atividades funcionais, indicagao e confecgao de 6rteses para 0 membro
superior, indicagao e treino de adapta¢es e pr6teses (FREITAS, 2000 e Sociedade
Brasileira de Terapia da Mao, 2003).
Entre as tecnicas utilizadas na terapia da mao estao as eletrofisiol6gicas,
neuromusculares, terapia manual, terapeutica do calor e do frio, atividades e
confecgBo de 6rteses e adapta¢es (ABDALLA, 1988 - documento da Sociedade
Brasileira de Terapia da Mao). Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002) afirmam
que os principais pontos da terapia da mao s1l0 0 controle do edema, exercieio,
controle da cicatrizagao, uso de splint e atividade funcional.
Alem da avaliagao, planejamento do tratamento e aplica9aOdestas tecnicas,
a educagao do paciente e 0 contato com 0 medico cirurgiao sao fundamentais para 0
sucesso do tratamento. A comunicagao entre 0 cirurgiao e 0 terapeuta de mao
54
permite a melhor orienta<;ao ao paciente estimulando sua participa<;iio ativa na
reabilita<;iio(MACKIN e BYRON apud PARDINI, 1990).
2.6.1 Objetivos da Terapia da Mao no Tratamento da Queimadura
Os objetivos da terapia da mao queimada sao direcionados para preven<;ao
da deformidade, manuten<;iio dos movimentos articulares, manuten<;iio da
mobilidade das articula9i\es nao afetadas e restaura<;aoda fun<;iio maxima da mao
(BOSCHEINEN·MORRIN; DAVEY; CONOLLY, 2002).
Esses objetivos sao alcanyados atraves de posicionamento e 6rteses,
controle de edema, cinesioterapia, controle cicatricial e reeduca<;iiosensitiva (SILVA
e BUSNARDO, 2005).
2.7 REABILlTAC;Ao DO MEMBRO SUPERIOR QUEIMADO
Segundo Antoneli (2003), a reabilita<;aodo individuo vitima de queimaduras
pode ser dividida em tres fases: fase aguda, fase de enxertia e fase de reabilita<;iio
final. Reeves (2005) tambem divide a reabilita<;aode queimaduras em tres fases:
cuidados intensivos, fases cirurgica e p6s-operat6ria, e de reabilita<;iio descntas a
seguir.
2.7.1 Fase de Cuidados Intensivos
Durante a fase de cuidados intensivos, a meta da terapia ocupacional e
fundamentalmente preventiva, visando 0 restabelecimento das fun<;1iesatraves de
redu<;iiodo edema, preven<;aoda perda de mObilidadearticular e da pele, preven<;iio
da perda de for<;a muscular e resistencia, e inicio da onenta<;iio e educa<;ao do
paciente e familia quanto ao processo de reabilita<;!io. Silva e Busnardo (2005)
afirmam que ap6s a estabiliza<;iio clinica do paciente (24 a 48h ap6s 0 trauma),
55
deve-se iniciar a reabilitac;ao da mao queimada atraves da avalia980,
posicionamento e arteses, controle de edema, cinesioterapia, controle cicatricial e
reeducac;ao sensitiva. A determina9ao do nivel de comprometimento funcional da
mao queimada e a base para 0 planejamento da reabilitac;ao; esta avaliac;ao pode
ser dificultada pela dor, curativos oclusivos e restric;aodo paciente ao leito, sendo de
fundamental importiincia a interac;ao do terapeuta com a equipe medica e de
enfermagem.
A avalia980 deve englobar a determinac;aoda extensao, profundidade, local
da queimadura no membro superior, amplitude de movimento ativa, forya muscular,
presenya de edema e quantificac;ao subjetiva da dor durante a mobiliza9aO. Para
Pessina e Orroth (2005), a avaliac;aoda terapia ocupacional deve incluir a revisao do
prontuario medico para conhecimento da hist6ria da les80, lesoes associadas e
antecedentes medicos, avalia9ao do desempenho nas atividades de vida diaria e
atividades instrumentais, estado psicossocial, sistemas de apoio, estado cognitiv~
perceptivo, estado neuromuscular e toleriincia a atividade. Sao utilizadas avalia90es
padronizadas na mensura9ao da independelncia funcional nas atividades de vida
diana, como a Medida de fndependencia Funcionaf (MIF). A goniametria das
articula90es envolvidas deve ser realizada de forma ativa e passiva, sendo que a
limita980 de movimento inicial pode ser provocada pela dor, edema e/ou
comprometimento articular; na mao queimada deve-se verificar se a Iimita9ao de
movimento e devido a ngidez articular, tensao muscular intrinseca au extrinseca,
ineslaticidade da pele, dor, exposic;ao de tendoes ou devido aos curativos
volumosos.
o posicionamento do membro superior queimado, atraves de 6rteses ou
slings, tem como objetivo evitar deformidades, provocadas pele posig8o de conforto
56
ou alivio da dor promovendo pouca distensao dos tecidos queimados - adu9iio de
ombro, flexeo de cotovelo e punho, adu9iio do polegar, extensao da
metacarpofalangianas e flexao das interfalangianas. "Essa posi9iio de conforto
associada a imobilizagao pode gerar um grau de fibrose e rigidez articular, que se
nao tratadas, levam a deformidades e seqOelas definitivas." (SILVA e BUSNARDO,
2005, p.511). A posi9iio antideformante e contraria a dire9iio de tragao do tecido
cicatricial, sendo a posig/io funcional ou nao (ANTONELI, 2003). 0 ombro deve ser
posicionado nas queimaduras axilares, queimaduras de tronco e dorso proximas aaxila, atraves de slings, cunhas de espuma, travesseiros ou ortese de axila, a 90· de
abdu9iio e 10· de flexao, evitando 0 estiramento prolongado do plexo braquial. A
posi9iio antideformante do cotovelo e sua extensao total com antebra90 em
medioprono obtidas atraves de slings ou ortese volar de extensao do cotovelo.
Na maOcom queimadura dorsal, 0 punho deve ser posicionado em 20· a
30· de extensao; as metacarpofalangianas, em 60· a 80· de flexao; na maioria das
vezes, as interfalangianas sao posicionadas em extens/io, prevenindo contraturas
ligamentares; e 0 polegar, em discreta oposi9iio com extensao da interfalangiana
(posicionamento intrinseco pIus). Nas queimaduras da face palmar da mao e dos
dedos, 0 grau de flexao das metacarpofalangianas Ii reduzido. Nas les6es de
espessura parcial profunda ou de espessura plena, as metacarpofalangianas e
interfalangianas sao posicionadas em O· de extensao, com abdug/io e extensao do
polegar e abdug/io dos dedos, quando presentes les6es interdigitais. 0
posicionamento adequado associado a movimenta9iio precoce, evita a rigidez
articular, principalmente nas queimaduras palmares.
57
Durante esta lase, a utiliza.,ao de 6rtese deve ser monitorada e ajustada de
acordo com a capacidade de participa.,ao do paciente nos programas de exercicio e
posicionamento (PESSINA e ORROTH, 2005).
o controle do edema, segundo Miles e Grigsby (1990), e essencial para
preven.,ao da fibrose e isquemia dos musculos intrinsecos da mao, controle este,
realizado atraves de eleva.,ao da mao acima do nivel do cora.,ao e movimenta.,ao
ativa. A presen9a de edema prolongado nos musculos intrinsecos contribui para a
flexiio das interfalangianas proximais. "A repetida a.,ao muscular de lechar e abrir a
maO e os dedos bombeia os fluidos sanguineo e linlaticos para 0 cora.,ao."
(CAILLlET, 2000, p.221).
A cinesioterapia deve ser iniciada assim que a condi.,ao clinica do paciente
estabilize, atraves de exercicios ativos, ativo - assistidos, passivos e resistidos, para
manter amplitude de movimento, deslizamento tendinoso e lor9a muscular. Assim
que possivel, deve-se iniciar um programa de atividades luncionais, pois estas,
quando comparadas ao exercicio isolado, promovem mais coordena.,ao e melhor
qualidade dos movimentos (SALISBURG, REEVES, WRIGHT, 1990). A
movimenta9ao passiva quando indicada nao deve ser agressiva e dolorosa, do
contrario, ela pode lesar as estruturas articulares e perturbar os tecidos em
cicatriza.,ao, aumentando as rea90es inflamat6rias, resultando em maior produ9iio
de cicatriz (COOPER, 2005). Os exercicios ativos sao os mais adequados para
promover 0 restabelecimento da fun9iio por requisitar a a980 de todas as estruturas
e mecanismos envolvidos no ato motor. Os exercicios passivos tem indica.,ao
quando presente alguma restri9ao a movimenta.,ao ativa, geralmente resultado da
fraqueza muscular, dor, lesoes de partes moles e paralisias, na tentativa de manter
58
amplitude de movimento, "evitando 0 acumulo e a aderencia do tecido conjuntivo
que normalmente acompanha 0 imobilismo." (BERTOLUCCI, 1999, pA9).
o programa de exercicios e mais eficiente na ausencia dos curativ~s, ou
seja, sempre que possivel, deve ser realizado na troca dos curativos. Durante estas
trocas, sao indicados os seguintes exercicios na mao queimada: flexao e extensao,
desvios radial e ulnar do punho, flexao e extensao das metacarpofalangianas, flexao
e extensao estabilizadas das interfalangianas proximais e distais, seguidas da flexao
e extensao completas, abdu9ao e aduyao dos dedos, e oponencia do polegar apolpa de cada dedo (BOSCHEINEN-MORRIN; DAVEY; CONOLLY, 2002).
A tolerancia aos exercicios esta relacionada ao estado de cicatnzayao e
integridade da pele, exigindo do terapeuta ocupacional a inspeyao peri6dica da
ferida. As contra-indica¢es para os exercicios incluem exposigao de tendoes,
fraturas e enxertos recentes com menos de cinco dias (PESSINA e ORROTH, 2005).
2.7.2 Fases Cirurgica e P6s-operat6ria
Durante as fases cirurgica e p6s-operat6ria, os objetivos da terapia sao
direcionados para a preservayao ou assistencia das fungoes, enquanto se ap6iam
os objetivos cirurgicos e incluem: proteger e preservar as areas de enxerto e
doadoras atraves de 6rteses e posicionamentos onentados pelo cirurgiao, melhorar
os cuidados pessoais atraves de adapta90es temporarias, prevenir atrofia muscular
e parda de resistencia atraves de exercicios para areas nao imobilizadas e auxiliar
na orientayao do paciente e familia sobre esta lase de recuparayao.
A enxertia, geralmente, exige um periodo de imobiliza9ao p6s - operat6ria
para permitir a aderencia e vascularizayao dos enxertos; os exercicios sao
retomados apes a confirmayao de aderencia do enxerto, atreves de movimentayao
ativa suave. A imobilizayao da mao deve ser 0 mais pr6ximo da posiyao funcional
59
segura, quando 0 enxerto assim permitir, prevenindo instalac;ao de contraturas e
deformidades.
Ap6s a cicatriza960 dos enxertos na mao, os seguintes exercicios ativos,
realizados nos limites de ausencia de dor, sao indicados: flexao e extensao, desvios
radial e ulnar do punho, flexao e extensao das metacarpofalangianas, abduc;ao e
adu980 dos dedos, flexao e extensao estabilizada das interfalangianas proximais e
distais; e abdu<;:ao,aduc;ao, flexao, extens!lo e oposic;ao do polegar a todos os
dedos. Com a redu9ao da dor e quando n!lo ha envolvimento do tendao extensor,
pode-se aplicar maior pressao na flexao completa. A flexao passiva e contra
indicada quando ha envolvimento do mecanisme extensor e, para prevenir a sua
distensao ou lacerac;ao, os exercicios devem ser realizados da seguinte maneira:
durante a flexao da metacarpofalangiana, a interfalangiana deve ser mantida em
extensao; durante a flex!lo da interfalangiana proximal, as articulagOes
metacarpofalangiana e interfalangiana distal tambem devem ser mantidas em
extensao; e durante a flexao da interfalangiana distal as articulagOes
metacarpofalangiana e interfalangiana proximal devem ser mantidas de igual modo,
em extensao. Para 0 polegar, segue-se a mesma tecnica. Entre os exercicios pode
ser utilizado splints dorsais de dedo para manter a extens!lo da interfalangiana
(BOSCHEINEN-MORRIN; DAVEY; CONOLLY, 2002). Geralmente a imobilizac;ao
pos - enxertia e realizada por curativos restritivos volumosos e equipamento padrao
de posicionamento. 0 uso de 6rteses de posicionamento, algumas vezes, torna-se
necessario para fixar a posi9ao, sendo importante 0 conhecimento previo do
procedimento cirurgico e determinac;aode potenciais complicagOes p6s-operatorias
para que 0 terapeuta estabele<;:aprocedimentos eficazes de posicionamento.
60
Para 0 controle da dor, alam das medica¢es prescritas pelo medico, podem ser
utilizadas tecnicas de distra9ll0, visualiza9ll0, participa9ll0 do paciente nos
exercicios e troca de curativ~s, diminui9ll0 da dura~ao dos exercicios e 0 aumento
de pausas para descanso entre eles,
2,7,3 Fase de Reabilita<;:ao
A fase de reabilita9ll0 inicia-se apos 0 fechamento da lesao, quando
tambem ocorre 0 inicio do processo de matura9ll0 cicatricial, que geralmente, tem
dura9ll0 de doze a dezoito meses apos a lesao, sendo mais ativo nos primeiros seis
meses, Nesta fase, os objetivos da terapia direcionam-se para independencia nas
atividades de vida diarias e instrumentais, orienta9ll0 e treino para execu9ll0 de
atividades em casa - exercicios adequados/posicionamento/cuidados com a pele,
restabelecimento da forca muscular e da tolerancia as atividades, melhora da
mobilidade articular e da coordenaCao, ajuste de orteses e malha compressiva,
administra9ll0 da matura9ll0 cicatncial e estimula9ll0 ao retorno as atividades sociais
e profissionais,
Os cuidados com a pele incluem hidrata9ll0llubrifica9ll0, devido sua
fragilidade e ausencia de secre~ao sebacea, massagem circular ou perpendicular a
linha de tra9ll0 da cicatriz (ANTONELI, 2003), com gradua9ll0 da pressao (conforme
tolerancia da pele das areas afetadas) antes dos exercicios de alongamento, com 0
objetivo de dessensibilizar cicatrizes ou enxertos com hipersensibilidade e amolecer
faixas cicatrtciais tensas, 0 uso de fillro solar com alto tator de proteCao, tambem
estao entre os cuidados com a pele, A presseo aplicada durante a massagem esta
diretamente relacionada a condi9ll0 muscular (FERNANDES, HABU e SAITO, 1999)
e de pele, A hidratacao da pele auxilia na reducao do prurido e do desconforto,
61
A compressao e a principal tecnica de controle cicatricial, tomando 0 tecido
cicatricial mais plano, amolecido e elastico, realizada atraves de arteses, bandagens
elasticas e malhas compressivas confeccionadas sob medida.
Figueiredo (2002) afirma que:
UA aplicayao de roupas de compress<1o elastica amolece as feixes de
colageno e encoraja a orientayao em paralelo do colageno em rela9£l0 a
superficie de pele, com a desaparecimento dos n6dulos dermicos. A
medida que a presseo continua com 0 passar do tempo, existe urna
reestruturagao do colageno, assim como urna diminui~ooa vascularidade
e celularidade.» (p.1462)
As malhas sao utilizadas vinte e quatro horas diarias, retirando-as somente
para a higiene. Nas areas de superiicie irregular onde a distribuigao de pressao neo
e heterogenea, e indicado 0 uso de elast6meros de silicone. Placas de silicone
tambem sao utilizadas, associadas ou neo a malha compressiva, demonstrando
efelividade do tratamento de hipertrofias cicatriciais, apesar de nao se saber ainda 0
mecanismo exato de sua agao sobre 0 tecido cicatricial. Pessina e Orroth (2005)
afirrnam que um programa de cuidado com a cicatriz depende dos recursos
disponiveis, observagiio clinica cuidadosa e colaboragiio do paciente.
o alongamento deve ser lento e mantido p~r alguns segundos para
promover tensao, porem, sem provocar dor. Estes exercicios, quando exagerados,
podem provocar laceragiio e edema, contribuindo para rigidez articular. Deve ser
realizado inicialmente pelo terapeuta ocupacional, e apas treinamento, 0 paciente
e/ou cuidador poderao completar a rotina de alongamentos. Apes 0 alongamento,
seguem a movimentagiio aliva, fortalecimento e resistencia, enfatizando a
mobilidade articular combinada a padroes funcionais de movimento. Nesta fase,
62
devem-se corrigir padroes posturais inadequados, durante as atividades de vida
diaria. Para melhorar a for"" muscular, pode ser utilizado faixa ou tubo de borracha
- Theraband, exercfcios com massas terapeuticas e atividades funcionais
graduadas. 0 desenvolvimento da tolerAncia a atividade e iniciado durante a
hospitaliza9!io, atraves do aumento do tempo fora do leito e deslocamentos para
areas externas a unidade de queimados. Para 0 paciente ambulatorial 0 retorno as
atividades sociais e de lazer podem desenvolver esla tolerancia (PESSINA e
ORROTH,2005).
A pele restaurada ou enxertada e mais fragil quando comparada a pele
normal; por isso, e necessario evitar procedimentos que possam danificar a
integridade da pele. "Uma nova ulcera9!io representa retardo na reabilita9!io e no
retorno do individuo as suas atividades." (SILVA e BUSNARDO, 2005, p.515). A
reeducagao sensitiva e indicada apos a avaliagao da sensibilidade, atraves dos
monofilamentos Semmes-Weinstein, nas queimaduras graves com destrui9!io da
pele palmar ou em traumas eletricos com lesao nervosa, e e baseada no "conceito
de treinar 0 cortex cerebral a reinterpretar corretamente aquele estimulo alterado
pela lesao da mao" (SILVA e BUSNARDO, 2005, p.S16).A pele enxertada ou recem
cicatrizada quando hipersensivel, e tratada atraves de tecnicas de dessensibiliza9!io
sistematica, como 0 programa de dessensibilz8q80 de Downey, que utiliza texturas
comerciais e de imersao com nivel de vibra9!io desconfortavel, mas toleravel
(BENTZEL e QUINTANA, 200S).
Nesta lase, permanece a indicagao de orteses estaticas com usc noturno
apenas, visando manter a amplitude de movimento alcangada com as exercfcios.
Pode ser iniciado 0 uso de orteses dinamicas, quando necessaria uma forga de
tra9!io para estirar 0 tecido cicatricial e aumentar amplitude de movimento
63
simultaneamente. 0 posicionamento adequado tambem deve ser mantido, pois 0
tecido cicatricial retrai-se e alonga-se com muita facilidade: "tao rapido quanto se
obtem amplitude e elasticidade da pele, podem-se perde-Ias." (ANTONELI, 2003, p.
545).
Oedema persistente, a inflama9ao ou mau posicionamento dos dedos
predispoe ao aparecimento da rigidez dos tecidos moles, resultando em possiveis
contraturas. A contratura em extensao da metacarpofalangiana pode ser tratada pelo
uso de splint de flexao desta articulayao. Um splint dinamico pode ser utilizado nas
contraturas em flexao da interfalangiana proximal, maiores que 30-35°. Na contratura
estabelecida da membrana do polegar pode ser utilizado um splint de flexao da
metacarpofalangiana ou um outrigger dorsal com um outrigger para polegar, ou
ainda pode ser utilizada uma serie de splint em C (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY
e CONOLLY, 2002).
As queimaduras de espessura parcial profunda e as de espessura plena
podem provocar deformidades incapacitantes nas maos, quando nao tratadas
adequadamente, como na Iesao do mecanismo extensor da articulayao
interfalangiana proximal, nas queimaduras dorsais profundas, resultando em uma
deformidade conhecida como "botoeira" - flexao da interfalangiana proximal e
hiperextensao da interfalangiana distal, comum no quinto dedo. Ainda na face dorsal
da mao, a queimadura pode predispor a formagao de contraturas em hiperextensao
das metacarpofalangianas, com flexao das interfalangianas - "milo em garra". Na
face palmar, as queimaduras dificultam a abertura da mao e a preensao palmar. As
contraturas do primeiro espago tambem sao freqOentes, prejudicando a funyao
manual (ANTONELI, 2003).
64
Na presen98 de deformidades, pode ser necessaria a realizagao de
cirurgias reconstrutivas tardias como: a revisao da cicatriz por zetaplastia, enxerto ou
retalho, reconstrugao do leilo ungueal, reparac;:aodo tendao extensor, eliminagao da
contratura por capsulotomia ou artrodese na posic;:aofuncional, ou amputagao do
dedo (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
65
3 HIPOTESE
o padente vitima de queimadura nos membros superiores, com acesso ao
atendimento precoce da terapia ocupacional, com a utiliza9ao de tecnicas da terapia
da mao, apresenta menos complica¢es decorrentes da imobilidade e melhor
resultado funcionaL
4 MATERIAL E METODOS
Realizou-se 0 estudo de caso de urn paciente que foi vitima de queimadura
por explosao - combustiveL Os critenos de escolha foram a localiza9ao, extensao e
prafundidade das lesoes.
A historia do trauma, histona do paciente, avalia9ao da ferida e cicatriz,
extensao e profundidade da queimadura, grau de for9a muscular, amplitude de
movimento, e condi¢es funcionais foram coletados atraves de entrevista com 0
paciente e familiar, contato medico - cirurgico e avaliayoes de forya muscular,
goniometria da amplitude de movimento ativa, utilizando 0 sistema de 180°, e de
independencia funcional utilizando a Medida de Independencia Funcional - MIF
5 RELATO DE CASO
J.Q.N., sexo masculino, 44 anos, sofreu queimaduras em 19/01/2005, por
explosao de combustivel em sua oficina meGanica enquanto trabalhava, atingindo
65% da superficie corporal, de segundo e terceiro graus (espessura parcial profunda
e espessura plena) em face, tranco anterior e membros superiores, com maior
profundidade em antebrayos e dorso das maos (Fig. 4). 0 historico medico engloba
duas pequenas cirurgias em 1974 e 1994, sam outros antecedentes, nem
comorbidades. Paciente apresenta dominancia a direita.
66
CJQueimaduras de segundo
grau - espessura parcial
llaueimaduras de terceiro
Figura 2: FormulSrio para descriyao das queimaduras - regra dos nove. Fonte: Prontuario do padante
grau - espessura plena
J.Q.N. - Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Municipal sao Jose de Joinville.
J.Q.N. e protestante, casado, mora com sua mulher e dois filhos em casa de
madeira com saneamento basico, na cidade de Blumenau; trabalha como mecanico
aut6nomo em sua oficina; tem ensino fundamental completo. Era independente nas
acidente; etilista social.
atividades de vida diaria e nas atividades instrumentais de vida di8ria, antes do
Foi admitido na Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital Municipal Sao
Jose de Joinville em 20101/2005, estando hemodinamicamente estevel, afebril,
IOcido,orientado, contactuante, em ventilag80 espontanea com cateter de 02, onde
recebeu os cuidados medicos iniciais, de enfermagem e nutricionais. Em
67
22/01/2005, foi transferido para 0 Centro de Tratamento de aueimados - CTa, do
mesmo hospital, mantendo medica9ilo para analgesia. Em 24/01/2005, realizou
primeiro desbridamento cirurgico pela cirurgia plastica, repetindo este procedimento
a cada dois - tres dias para excisao do tecido necr6tico e limpeza. Em 12/0212005,
foi realizado enxerto de pele parcial no pe direito, e em 13/0212005, foi realizado
enxertia de pele parcial em regiao dorsal da mao e antebrago direito. Apresentou,
durante a interna9ilo, pneumonia e infeC9ilo urinaria por En/erobac/er. Pela piora da
dor nos curativos e ap6s desbridamento, foi solicitado 0 acompanhamento da equipe
da anestesiologia. Em 01/02/2005, durante 0 banho e curativ~s realizados no CTa,
observou-se boa cicatriza9ilo em regiao dorsal e t6rax, pele eritematosa, sem
secre9ilo, com sangramento durante os curativos nas maos. Em 03/02/2005, a
cultura da superficie da area queimada demonstrou coloniza9ilo por MRSA - S.
Aureus resistente a Meticilina, sendo necessario isolamento de contato. Em
04/02/2005, paciente apresentava bom estado gera\' movimentando-se no leito,
caminhando para 0 banho, sem queixas de dor. Em 09/02/2005ciou 0 uso de
antihistaminico devido ao prurido em ambas as maos. Em 18/0212005 recebeu alta
da equipe de anestesiologia. Em 22102/2005 novos resultados das culturas
demonstraram prese""" de Klebsiella e Acinetobacter em membro superior
esquerdo e S. Aureus em face. Neste mesmo dia, 0 paciente perdeu 0 enxerto em
membro superior direito realizado em 13/02. Em 23/02/2005, a secre9ilo purulenta
no membro superior esquerdo diminuiu, apresentando tecido de granula9ilo na
regiao anterior do antebrago. Em 25/02/2005, realizou enxertia de pele parcial nos
membros superiores e regiao dorsal de ambas as maos e face. Em 01/03/2005, as
areas lesadas evoluiram com boa cicatrizag1!oe ausencia de secre9ilo purulenta. E
em 08/03/2005, recebeu alta hospitalar com excelente integra9ilo dos enxertos.
68
5.1 AVALlAQAo E OBJETIVOS
A primeira avalia9!io da Terapia Ocupacional foi realizada em 22/01/2005,
atraves de consulta ao prontuario medico, entrevista com 0 paciente e
acompanhante, acompanhamento do banho e curativo, contato com medico
cirurgiao e equipe de enfermagem, com objetivo de verificar 0 histerico medico e
estado atual do paciente, a localiza9ao e profundidade da lesao, amplitude de
movimento ativa e passiva, for98 muscular e presen9a de edema. Paciente manteve-
se lucido, orientado, contactuante, motivado e capaz de participar do tratamento
durante todo 0 processo.
A avalia9ao de amplitude de movimento ativa e passiva demonstrou
Iimita9!io de movimento na flexao e extensao de cotovelo direito, na flexao e
extensao de punho, das metacarpofalangianas e dedos de ambas as maos, na
prona9!io e supina9iio dos antebra9Qs,devido a presen98 de edema e inelasticidade
da pele. Nos membros inferiores apresentava amplitude de movimento e for98
muscular sem altera90es, com independencia na marcha. Na alimenta9ao, nos
cuidados pessoais e para vestir-se, necessitava de assistencia maxima a moderada,
segundo a Medida de Independencia Funcional- MIF.
Apes a confirma9!io da aderencia dos enxertos em 01/03/2005 realizada a
goniometria de punhos e dedos, demonstrando Iimita9ao da amplitude de movimento
pnneipalmente p~r edema e inieio de contraturas (anexo 3). Novas medi¢es foram
realizadas no dia da alta hospitalar, em 08/03/2005 e em 2110912005. Seguem os
resultados das avalia¢es:
69
Goniometria 3/mar/05 8/mar/05 21/09/05
o 0-25 0-45 0-55Flexao
E 0-25 0-45 0-55
o 0-20 0-40 0-50Ex1ensao
E 0-20 0-40 0-45Punho
Desvio 00-10 0-20 0-20
radial E 0-15 0-15 0-20
Desvio o 0-10 0-20 0-25
ulnar E 0-10 0-20 0-25
0 10-60 0-70 0-80MCF Flexeo
E 10-60 0-70 0-80
\I o 5-50 0-60 0-70
11\ 5-50 0-60 0-70
IV 5-50 0-60 0-70
V 5-50 0-60 05-70IF proximal Flexao
\I E 05-50 0-60 0-70
11\ 5-50 0-60 0-70
IV 5-50 0-60 0-75
V 5-50 0-60 05-70
IF distal Flexao \I o 0-5 0-10 0-50
\II 0-5 0-20 0-50
IV 0-5 0-10 0-50
V 0-10 0-15 5-50
\I E 0-5 0-10 0-50
70
III 0-10 0-20 0-50
IV 0-5 0-15 0-50
V 5-10 0-10 5-50
D 0-20 0-35 0-45MCF Polegar Flexao
E 0-20 0-35 0-45
D 0-20 0-25 (-)10-40IF Polegar Flexao
E 0-20 0-25 (-)10-40
Abduyao D 0-20 0-40 0-60
Polegar E 0-20 0-30 0-60
Extensao D 0-15 0-25 0-45
Polegar E 0-10 0-25 0-45
II D 0-5 0-15 0-15
IV 0 0-5 0-15
Abduyao V 0-5 0-10 0-25
dedos II E 0 0-15 0-15
IV 0 0-10 0-15
V 0-5 0-15 0-25
Os objetivos durante a fase de cuidados intensivos foram:
.:- Controlar 0 edema dos membros superiores;
.> Minimizar os efeitos da imobilidade;
~. Prevenir contraturas e deformidades em cotovelo, punhos e maos;
.:. Iniciar a educayao do paciente e acompanhante quanto ao processo de
reabilitayao e medidas preventivas relacionadas a infecyao hospitalar.
71
Na fase p6s-operat6ria os objetivos foram:
.:. Proteger e preservar as areas enxertadas;
.:. Controlar 0 edema.
Na fase de reabilitagao os objetivos principais incluiam:
.:. Controle cicatricial e cuidados com a pele;
.;. Controle do edema;
.;. Restaurag80 da fungao maxima e independencia nas Atividades de Vida Diaria e
Atividades Instrumentais de Vida Diaria;
.:. Orientagao e treinamento do paciente e acompanhante quanto aos cuidados
domiciliares;
.:. Reintegrag80 do paciente as atividades domiciliares, profissionais e na
comunidade.
5.2 ABORDAGENS DE TRATAMENTO
5.2.1 Intervencoes na Fase de Cuidados Intensivos
.:. Posicionamento em extens80 do cotovelo, com elevagao dos membros
superiores utilizando travesseiros para auxiliar no controle do edema;
.:. Uso diario de 6rtese em PVC sobre 0 curativo para posicionamento de ambas as
milos, mantendo punho a 20· de extensao, polegar em abdugao e extensao,
metacarpofalangianas em 60· de flexao e interfalangianas em extensao;
.:. Incentivo para automovimentagao no leito, saida do leito e deambula9ao pelo
setor;
.:. Incentivo a participagao e colaboragao do paciente na mobilizayAo e manutengao
dos posicionamentos antideformantes;
72
.:. Orientayao ao acompanhante sobre higienizayao das maos e uso de acess6rios,
limitando-se aos cuidados do seu familiar;
.:. Exercicios ativos suaves e lentos dos membros superiores e alongamento lento e
mantido, realizados durante a troea de curativ~s, com anfase a flexao e extensao
do cotovelo, punho, pronayao e supinayso do antebrayo, e exercicios para
deslizamento diferencial dos tendoes, respeitando 0 limite de dor do paciente;
.:. Manutenyao da regiao afetada em posiyao antideformante para a realizayso do
curativo e enfaixamento, efetuado pela equipe de enfermagem;
.:. Incentivo a participayao do paciente no programa terapautico, atraves atividades
funcionais e exercicios, associados a padroes funcionais de movimento.
5.2.2 Intervenyoes na Fase Pos-operatoria
Durante 0 perfodo de imobilizayso, quatro dias, nso foi utilizado 6rtese de
posicionamento. Foi utilizada uma tecnica que manteve a flexao a 70· das
metacarpofalangianas e interfalangianas proximais e leve flexao das distais, atraves
da sutura da polpa dos dedos na regiao palmar, realizado durante a enxertia pelo
medico cirurgiao plastico (anexo 2);
Manteve-se 0 posicionamento em elevayao dos membros superiores para
controle de edema, conscientizando 0 paciente quanto a necessidade de manter
este posicionamento.
5.2.3 Intervenyoes na Fase de Reabilita~o
.:. Exercfcios de deslizamento diferencial dos tendoes, exercicios ativos e ativo-
assistidos de cotovelo, antebrayo e punho, realizados ap6s lubrificayao das areas
enxertadas;
.:. Controle de edema atraves de elevayao dos membros superiores;
73
.:. Atividades funcionais, estimulando a independencia nas Atividades de Vida
Diana (AVDs), principalmente higiene e alimenta~o;
.:. Orienta~o e treino do paciente e acompanhante quanto aos cuidados com a
pale, cicatriz, alongamentos, exercicios ativos e AVDs;
.:. Massagem cicatricial com graduayao da pressao, iniciada com leve tapotagem
dos dedos nas bordaS/fronteirasdas areas enxertadas;
.:- Orienta~o sobre 0 usa continuo da malha compressiva nos brayos, maos e
rosto, prescrita pelo medico cirurgiao, retirando-a somente para higiene pessoal;
.;. Treino de preensao palmar e pinya;
.:. Tapping para flexao digital;
.:. Luva para flexao de metacarpofalangianas;
.:. Exercicios resistidos com aumento progressivo da resistencia;
.:. Orienta~o e incentivo ao retorno as atividades sociais e de convivio familiar.
74
5.3 RESULTADOS E DISCUsSAo
Na alta hospitalar, 0 paciente apresentava limitac;ao de amplitude de
movimento ativa e passiva em punhos, metacarpofalangianas e dedos,
principalmente pela presen98 de edema (anexo 4). Apesar desta limitac;ao,
apresentava amplitude funcional de movimento, permitindo a independencia na
alimentac;ao (anexo 4 - fig. 05), cuidados pessoais, independencia modificada no
banho e ao vestir-se, segundo escala MIF. Apresentava cicatriz de fronteira, com
tecido cicatricial discretamente elevado em ambas as maos.
Trinta dias apas a alta 0 paciente continuou com a terapia ocupacional e
terapia da mao a cada quinze dias, nos primeiros tres meses, iniciou tambem apas
quarenta e cinco dias da alta a fisioterapia semanal na sua cidade de origem. Foi
atendido pela terapia ocupacional mensalmente somente ate 21/09/2005 por
questi5es economicas, estruturais e de gestao da saude publica municipal,
totalizando sete meses de terapia ocupacional e terapia da mao.
Como resultado das tecnicas aplicadas, apas sete meses de tratamento,
J.Q.N. conseguiu aumento da amplitude de movimento ativa de:
.:. 30° na flexao do punho direito e esquerdo;
.:. 300 na extensao do punho direito e 25° na extensao do esquerdo;
.:. 30° na flexao das metacarpofalangianas de ambas as maos;
.:. 15° na flexao das interfalangianas proximais do II ao IV dedos de ambas as
maos;
.:. 45° na flexao da interfalangiana distal do II ao IV dedos de ambas as maos;
.:. 40° na flexao da interfalangiana distal do V dedo da mao direila;
.:. 45° na flexilo da interfalangiana distal do V dedo da mao esquerda;
75
.:. 25° na flexao da metacarpofalangiana e 20° na flexao da interfalangiana do
polegar de ambas as maos;
.:. 20° na abducao do polegar da mao direita e 30° para 0 mesmo movimento na
mao esquerda;
.:. 20° na extensao do polegar na mao direita e 22° na extensao do polegar da mao
esquerda.
Estes resultados proporcionaram melhora da habilidade manual e maior
qualidade nos movimentos de pinya e preensao (anexo 5).
Na interfalangiana proximal do V dedo de ambas as maos, houve reduCao
de 10° na extensao ativa, porem na passiva manteve extensao total.
Na interfalangiana do polegar, constatou-se uma hiperextensao de 5° em
ambas as maos.
A cicatrizacao das areas enxertadas, ainda na fase de remodelaCao,
apresentava boa evolucao, sem aderencias ou retrayiies cicatriciais, respondendo
bern ao usc constanta da malha compressiva e aos exercicios.
J.Q.N. manteve-se motivado durante todo 0 processo, participando
ativamente do tratamento, seguindo rigorosamente as orientayiies da terapeuta,
alam de contar com 0 apaio dos familiares para continuar 0 programa de exercicios
domiciliares, uso de malha compressiva e cuidados com a pele. "A experiencia
mostra que os clientes podem lidar mais facilmente com as constantes alterayiies,
quando eles aprendem 0 que devem esperar." (RIVERS e JORDAN, 2002, p.698).
Apresentava-se independente nas atividades da vida diaria e nas
instrumentais, integrado as atividades domiciliares e na comunidade, iniciando
retorno gradativo as atividades profissionais, conforme aumento resistencia
76
muscular. "A motivagiio e a variavel mais importante que influi favoravelmente na
recuperagiio." (CHIN e cols. ap. COOPER, 2005, p. 929).
o acesso ao atendimento precoce de terapia ocupacional e a utiliza<;;aode
tecnicas da terapia da mao, contribuiu para a prevengiio de deformidades,
restauragiio da fungiio manual e rapido restabelecimento da independencia
funcional, confirmando a seguinte afirma<;;ao:
"A atua~o do terapeuta treinado e especializado e necessaria em centr~s
hospitalares para 0 tratamento do paciente queimado. IS50 diminui a
incid!!mcia de sequelas e possibitita 0 retorno mais precoce do paciente assuas atividades habitua!s." (BUSNARDO e SILVA, 2005, p. 507)
77
6 CONSIDERA(,fOES FINAlS
A interven9iio precoce da terapia ocupacional e terapia da mao mostrou-se
eficaz na preven9i\o de aderencias cicatriciais, encurtamento da pele e tendces,
deficit de movimenta9i\o e consequente instala9ao de deformidades nas maos, e
fundamental na reabilitagao funcional dos membros superiores queimados, sendo
fundamental tambam, a abordagem interdisciplinar. 0 programa de reabilita9iio
adequado, associado ao tratamento por excisao e enxerto precoce, foi determinante
para 0 restabelecimento funcional e estatico dos membros superiores afetados no
caso descrito.
A participa9iio e colabora9iio do paciente durante 0 processo de
reabilita9iio, influenciaram diretamente no resultado funcional. A compreensao do
proposito de tratamentos especificos e do prognostico funcional, com envolvimento
ativo do paciente e familia no programa de reabilita9i\o, foi essencial para a
recupera9iio funcional.
Fatores como faixa etaria, nlvel de compreensao e colaboragBo do paciente
e familia, questoes s6cio-economicas, emocionais e intercorrencias clinicas
interferem no resultado funcional e no prognostico de qualidade de vida dos
pacientes vltimas de queimaduras.
78
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8 ANEXOS
8.1 ANEXO 1 - TIPOS DE PREENSCES
85
12
Preens6es digitais:
Fig.1 e 2: Termino-pulposa
Fig.3:Polpa a polpa
Fig.4: Pulpo-Iateral
Fig.S: Interdigital
Fig.S, 7 e 8: Tridigital
Fig.9: Tetra-digital pulpar
Fig.10: Tetra-digital pulpo-Iateral
Fig.11: Tetra-digital policitridigital
Fig.12: Pentadigital pulpo-Iateral
Fig.13: Pentadigital comissural
Fig.14: Pentadigital panoramica
24 25
86
Preensiies palmares:
Fig.15 e 16: Digito-palmar
Fig.17 e 18: Palmar cilindrica
Fig.19 e 20: Palmar plena
Fig.21, 22 e 23: Palmar esferica
Preensiies centradas:
Fig. 24, 25 e 26: centradas
87
8.2 ANEXO 2 - FASE CIRORGICA
Figura 01: Desbridamento cirurgico
Figura 02: Desbridamento cirurgico
88
Figura 03: Tecnica de imobilizagao para enxertia
\
Figura 04: Tecnica de imobiliza9ao para enxertia
89
Figura 05: Tecnica de imobiliza98o para enxertia
Figura 06: Enxerto de pele
90
Figura 07: Enxerto de pele
Figura 08: Enxerto de pele
8.3 ANEXO 3 - ADERtoNCIA DOS ENXERTOS
Figura 01; tr~s dias ap6s ader~ncia dos enxertos - mao esquerda
Figura 02; tres dias ap6s aderencia dos enxertos - mao esquerda
91
92
Figura 03: tr~ dias ap6s aderencia dos enxertos - flexao ativa do punho esquerdo
Figura 04: tres dias ap6s ader€mcia dos enxertos - extensao ativa do punho
esquerdo
93
Figura 05: tres dias ap6s aderencia dos enxertos - mao direita
Figura 06: tres dias ap6s aderencia dos enxertos - oposi9ao do polegar e terceiro
dedo da mao direita
94
Figura 07: Ires dias apes aderencia dos enxertos - flexao aliva do punho direilo
Figura 08: Ires dias apes aderencia dos enxertos - extensao aliva do punho direilo
Figura 09: tres dias ap6s aderEmcia dos enxertos - mao direita
Figura 10: tres dias ap6s aderencia dos enxertos - mao esquerda
95
96
Figura 11: tres dias apas aderencia dos enxertos - oposi9ao do polegar e terceiro
dedo da mao esquerda
8.4 ANEXO 4 - ALTA HOSPITALAR
Figura 01: alta hospitalar - mao direita
Figura 02: alta hospitalar - mao direita
97
Figura 03: alta hospitalar - mao esquerda
Figura 04: alta hospitalar - mao esquerda
98
99
Figura 05: alta hospitalar - milo direita
Figura 06: alta hospitalar - independencia na alimenta9iio
Figura 07: alta hospitalar
100
8.5 ANEXO 5 - FASE DE REABILITACAo
Figura 01: apas quatro meses da alta hospitalar
Figura 02: apas quatro meses da alta hospitalar
101
Figura 03: ap6s quatro meses da alta hospitalar - independencia na escrita
Figura 04: ap6s quatro meses da alta hospitalar
102
Figura 05: ap6s quatro meses da alta hospitalar
Figura 06: ap6s quatro meses da alta hospitalar
103
Figura 07: ap6s quatro meses da alta hospitalar
104
•••Joinville, 10 de abril de 2006
Ref. CEP N" 06016
PARECER CONSUBSTANCIADO DE PROJETO DE PESQUISA
o protocolo de estudo clinico intitulado TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DAMAO NO TRATAMENTO DA MAO QUEIMADA- RELATO DE CASO. que seraccnduzido na Unidade Queimados do Hospital Municipal Sao Jose sob aresponsabilidade da Ora. Marlei Denise Gebien de Oliveira fol avaliado par estaComissao de Etica em Pesquisa e considerado APROVAOO.
Para tal aprovac;ao foram seguidas as exigencias das Resoluyoes Nacionais 196/96 e251/97, relacionadas a pesquisas envolvendo seres humanos. No presente projetoforam devidamente enfatizados ltens que correspondem aos objetivas do estudo e seuraeional; antecedentes cientificos justificaveis, adequa9ao ao material e metoda;amllise criteriosa dos riscos e beneflcios; referenda bibliografica pertinente;responsabilidade do pesquisador na conduyao do Estudo, bem como a possibilidadede interruP930 do estudo nos casas em que se verifiquem riseas aos voluntarios.
Tambem foi analisado e considerado aprovado 0 respectiv~ Termo de Compromissopara Utilizayao de Dados, versao 31/03/2006, uma vez que 0 mesmo segue os padroesnormativos.
Lembramos aos senhores pesquisadores que, no cumprimento da Resoluyao 251/97, aComissao de t::tica em Pesquisa devera receber relat6rios semestrais sobre 0andamento do Estudo, bem como a qualquer tempo e a criterio do pesquisador noscasos de relevancia, alem do envio dos relatos de eventos adversos, paraconhecimento desta Comissao. Salientamos ainda, a necessidade de relat6riocompleto ao final do Estudo. Solicitamos que este CEP seja informado quando dainclusao do primeiro paciente.
Face ao exposto fica 0 pesquisador responsavel autorizado a iniciar 0 Estudo a partirda presente aprovayao.
Dra. Luciane Monica Oeboni
Presidente do CEP