Terapia antibiotica delle infezioni delle vie urinarie: dove si sbaglia?

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di PadovaPadova

Un errore comuneUn errore comune• Donna di 55 anni che da due giorni presenta disuria, stranguria e minzione

frequente; da qualche anno questo problema si ripete ed ha fatto un’ecografia dell’addome che è normale. E’ in corso un’urocoltura ma siccome non ce la fa più, vorrebbe che le fosse anticipata la terapia…

Il medico di base vorrebbe darle dell’Amoxicillina 1 g per tre volte al dì per 3 giorni…

Lei a casa ha del Bactrim 160/800 mg che aveva preso anche 4 mesi prima…

Tuttavia telefona all’amico urologo che le consiglia del Ciproxin 250 mg 1 compressa per due volte al dì per 6 giorni…

Lo sapevate che nessuna di queste scelte è supportata dalle linee guida attuali?

Cistite acuta o pielonefrite Cistite acuta o pielonefrite acuta non-complicata in acuta non-complicata in una donna in età fertileuna donna in età fertile

Importanza del problemaImportanza del problema• Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata

in una donna in una donna in età fertile è molto frequente: 0,5-0,7 per persona all’anno

• Lo stesso problema in fase post-menopausale è un po’ meno frequente : 0,07 per persona per anno

• È il motivo più comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica

• Il trattamento è empirico cioè non si basa sui risultati dell’urocoltura e antibiogramma

• Bisogna conoscere quali sono le resistenze antimicrobiche

• Anche se la terapia è efficace bisogna evitare i danni collaterali

Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11

Agenti eziologici Agenti eziologici

● ● Staph. saprophyticusStaph. saprophyticus

occasionalm

ente

Resistenze antimicrobicheResistenze antimicrobiche• La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilità antibiotica

dell’Escherichia coli studiata in USA e Europa

• La resistenza all’ampicillina/amoxicillina è >20%

• La resistenza all’amoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione è ancora < 10%

• La resistenza ai chinolonici è <10%

• La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto se è già stato usato nei 3-6 mesi precedenti

La terapia empirica è adeguata La terapia empirica è adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

Danni collateraliDanni collaterali

• Gli effetti avversi “ecologici” della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati all’uso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici

• Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile

• Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa

L’antibiotico giustoL’antibiotico giusto• La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata

• TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale è minimo

• Infatti si ottiene l’eradicazione dell’uropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di più e c’è un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa però che si è giustificati a prescrivere un placebo!

• Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell’80% rispetto al 95%

Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:49–57.Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:259–68.

Linee guida per Linee guida per cistite acuta non complicata cistite acuta non complicata • NitrofurantoinaNitrofurantoina 100 mg per due volte al dì per 5 giorni

• Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per 2 volte al dì per 3 giorni (valutando la resistenza locale: da noi è maggiore del 15% per cui non è indicato)

• FosfomicinaFosfomicina 3 g in singola dose

• FluorchinoloniciFluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al dì per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al dì per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al dì per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al dì per 3 giorni): molto efficaci ma c’è il problema dei danni collaterali “ecologici”

• Beta-lattamiciBeta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al dì per 5-7 giorni

• Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perché la resistenza è troppo diffusa

Linee guida per Linee guida per pielonefrite acuta non complicata pielonefrite acuta non complicata • Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da

poterla correggere successivamente

• Ciprofloxacina Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: è la più efficace e studiata!!

• Se c’è la possibilità di una resistenza ai chinolonici, si può iniziare una dose singola di ceftriaxoneceftriaxone 1 g oppure di aminoglicosideaminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì in attesa dell’antibiogramma

• Ciprofloxacina 1000 Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al dì per 7 giorni oppure levofloxacina 750 levofloxacina 750 mg al dì per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al dì per 10 giorni

• Cotrimoxazolo 160/800 Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 14 giorni

• Beta-lattamici per os Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) per 10-14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo

• Ampicillina/amoxicillina Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside

Aminoglicoside monodoseAminoglicoside monodose

• Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 oreogni 24 ore

• Monodose è gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev.

• Esempio: un uomo di 75 Kg riceverà 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna

• Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.

Infezioni urinarie Infezioni urinarie associate a catetereassociate a catetere

• E’ l’infezione nosocomiale più frequente: fino al 40% di tutte le infezioni nosocomiali

• Negli USA 900.000 casi all’anno e sono in aumento

• Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere è 3-8% al dì

• L’assenza di piuria di solito esclude un’infezione urinaria

Infezioni urinarie Infezioni urinarie associate a catetereassociate a catetere

• L’infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o l’batteriuria asintomatica)

• I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in presenza di catetere; se il catetere è stato rimosso anche i semplici disturbi locali come disuria e stranguria

• Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della spasticità e dei riflessi autonomici

• Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate

• La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere

• L’uso di profilassi con estratti di mirtillo non è indicata (dati insufficienti per raccomandarne l’uso)

• Disinfettanti nella sacca di raccolta dell’urina non sono indicati

Infezioni urinarie Infezioni urinarie associate a catetereassociate a catetere

Qualche consiglioQualche consiglio• Bisogna fare l’urocoltura prima di iniziare la cura antibiotica perché la

possibilità di uropatogeni resistenti e’ alta

• Se il catetere è in sede da oltre 2 settimane va tolto o sostituito

• Gli antibiotici andranno dati per 7 giorni se la risposta alla cura è rapida altrimenti bisogna proseguire per 10-14 giorni

• Se si usa la levofloxacina 750 mg e l’infezione non è grave la cura può durare anche solo 5 giorni e risulterebbe equivalente alla ciprofloxacina 500 mg per due volte al dì per 10 giorni

• Se il catetere viene tolto possono bastare anche solo 3 giorni di cura

Batteriuria Batteriuria asintomaticaasintomatica

Screening e terapia Screening e terapia per batteriuria per batteriuria asintomatica asintomatica

E’ raccomandato per:E’ raccomandato per:

• Donne gravide, all’inizio della gravidanza (A-I): durata della terapia 3-7 giorni; screening periodico dopo terapia

• Prima di una resezione transuretrale della prostata (A-I): terapia subito prima della procedura fino a rimozione del catetere

• Procedure urologiche che comportino sanguinamento (A-III)

• Batteriuria persistente oltre 48 ore dopo la rimozione di un catetere (B-I)

Screening e terapia Screening e terapia per batteriuria per batteriuria asintomatica asintomatica

Non è raccomandato per:Non è raccomandato per:

• Donne non gravide, donne in premenopausa (A-I)

• Donne diabetiche (A-I)

• Anziani che vivono in comunità (A-II)

• Anziani, institutionalizzati (A-I)

• Paraplegici (A-II)

• Pazienti con catetere vescicale a dimora (A-I)

Riferimenti BibliograficiRiferimenti Bibliografici• Batteriuria asintomatica:

LE Nicolle, S Bradley, R Colgan, JC Rice, A Schaeffer, and TM Hooton: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005, 40: 643-654

• UTI non complicate:K Gupta, TM Hooton, KG Naber, B Wullt, R Colgan, LG Miller, GJ Moran, LE Nicolle, R Raz, AJ Schaeffer, and DE Soper: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011, 52: e103-e120

• UTI complicate: TM Hooton, SF Bradley, DD Cardenas, R Colgan, SE Geerlings, JC Rice, S Saint, AJ Schaeffer, PATambayh, P Tenke, and LE Nicolle: Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. CID 2010, 50: 625-663

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione