Terapia antibiotica

SPEDALI CIVILI DI BRESCIAAZIENDA OSPEDALIERA

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RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI

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Terapia antibiotica

Sommario

Introduzione .................................................................................................................... 1La terapia empirica ad ampio spettro ....................................................... 2Terapia mirata ........................................................................................................... 2

Principi generali ............................................................................................................ 3Infezioni e fattori di rischio ................................................................................. 4De-escalation................................................................................................................... 6APPROFONDIMENTO TECNICO: Schemi di terapia antibiotica empirica.......................................................... 6Terapia antibiotica in Pronto Soccorso.......................................................... 7

Farmaci e posologie............................................................................................... 8Terapia antibiotica nei reparti

Sede del focus sepsigeno non identificata......................................... 9 Sede del focus sepsigeno: addome.......................................................... 10

Infezione comunitaria................................................................................ 10 Infezione correlata all’assistenza (ICA)..................................... 11

Sede del focus sepsigeno: cute e tessuti molli................................. 12 Infezione comunitaria ......................................................................... 12Infezione correlata all’assistenza (ICA)....................................... 13

Sede del focus sepsigeno: vie urinarie.................................................. 14 Infezione comunitaria................................................................................ 14 Infezione correlata all’assistenza (ICA)....................................... 15

Sede del focus sepsigeno: polmone...................................................... 16Infezione comunitaria................................................................................16 Infezione correlata all’assistenza (ICA)........................................ 17

Sede del focus sepsigeno: meningite............................................. 18 Infezione comunitaria............................................................................ 18Infezione correlata all’assistenza (ICA)........................................ 19

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Terapia antibiotica

Introduzione

La terapia empirica ad ampio spettro

L’antibiotico terapia è essenziale per eliminare i microrganismi. Spesso il microrganismo può non essere identificato immediata-mente e una terapia cosiddetta “empirica” viene impostata per era-dicare una vasta gamma di microrganismi differenti (trattamento ad ampio spettro).

Una volta identificati i microrganismi presenti mediante test microbiologici, può essere ne-cessario cambiare gli antibiotici e adeguarli allo specifico microrganismo.

La terapia antibiotica endovenosa deve es-sere iniziata possibilmente entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, dopo il prelievo delle colture appropriate.

Terapia mirata

Sai quando è bene passare ad una terapia mirata?

Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più ristretto (terapia mirata) per: • limitare lo sviluppo di resistenze

• ridurre la tossicità • ridurre i costi.

Infatti, l’utilizzo continuato di antibiotici ad ampio spettro, quando non necessario, può portare ad un aumentato numero di batteri farmaco-resistenti, e ciò può determinare conseguenze più gravi per il paziente ed altri individui.

La durata del trattamento dovrebbe essere in media di 7-10 giorni, e dovrebbe essere guidata dalla risposta clinica del malato.

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Terapia antibiotica

Principi generali

Quando iniziare la terapia antibiotica? Nel trattamento dei pazienti con sepsi grave o shock settico uno degli interventi prioritari è rappresentato dalla tempestiva somministrazione di una terapia antibiotica appropriata.

Uno schema di terapia antibiotica appropriato per l’approccio empirico iniziale deve:

• includere uno o più farmaci attivi contro i possibili patogeni (batteri o funghi), • comprendere farmaci in grado di penetrare efficacemente nei presunti focolai di sepsi,• rispecchiare la sensibilità all’agente antimicrobico dei microrganismi presenti nella comunità e/o nell’ospedale di appartenenza.

La terapia antibiotica iniziale deve essere appropriata ed efficace in termini di:

• Molecola/e: attiva/e contro i potenziali patogeni in causa;• Dose: la più elevata possibile, iniziando sempre con una dose da carico, in modo tale che l’antibiotico raggiunga concentrazioni ottimali nel focolaio di infezione nel minor tempo possibile, seguita da

una posologia di mantenimento adeguata alla funzionalità renale ed epatica del paziente;• Modalità di somministrazione: sempre per via venosa. La sommnistrazione dovrebbe essere una o due volte al giorno per antibiotici che agiscono a concentrazioni di picco elevate. La somministrazio-ne dovrebbe avvenire in bolo per classi di antibioti-ci il cui effetto è associato al raggiungimento di alte concentrazioni di picco (es.: aminoglicosidi). Consi-gliata l’ infusione prolungata nel tempo per specifi-che classi di antibiotici (cefalosporine, glicopeptidi come vancomicina) il cui effetto pare ottimizzato dal mantenimento nel tempo di concentrazioni oppor-tune.

Molteplici lavori scientifici dimostrano l’importanza della prescrizione antibiotica appropriata ed efficace nella definizione dell’outcome del paziente gravemente settico.

Attenzione: per situazioni cliniche complesse, per la revisione critica della terapia antibiotica empirica, è opportuno richiedere la consulenza dell’infettivologo.

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Terapia antibiotica

Infezioni e fattori di rischio

Per definire uno schema appropriato di terapia antibiotica empirica è necessario tener presente che nelle Infezioni ‘Correlate all’Assi-stenza’, il rischio che nella genesi del processo infettivo siano im-plicati germi resistenti agli antibiotici è sicuramente maggiore ri-spetto alle “Infezioni Comunitarie”, ossia insorte in un paziente non ospedalizzato.

Un’infezione si definisce "Correlata all’Assistenza Sanitaria" (ICA) quando nella storia clinica del paziente si riscontra almeno una delle seguenti situazioni:

• ospedalizzazione per > 2 giorni negli ultimi 90 giorni,

• permanenza in una Residenza sanitaria assisten-ziale (RSA) o in Riabilitazione,

• somministrazione di terapia infusionale domici-liare, comprendente antibiotici,

• dialisi da almeno 30 giorni,• medicazioni domiciliari,• presenza di membri familiari noti per essere co-

lonizzati con patogeni multi-resistenti.

La resistenza ai farmaci antibatterici è in una fase di rapida evo-luzione ed è strettamente correlata alle modalità con cui gli antibio-tici vengono utilizzati. Per esempio rappresentano particolare motivo di allarme la diffusione di:

• ESBL: Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso resistenti a penicilline e cefalospori-ne, anche di ultima generazione; in tali ceppi è quasi invariabilmente associata resistenza ai chinolonici;

• ERC: le Enterobatteriacee resistenti ai carbapenemi, per le quali le possibilità di scelta terapeutica sono particolarmente ridotte;

• MRSA: Stafilococco aureus resistente a tutte le beta-lattamine (penicilline, cefalosporine, carbapenemici).

Qui a seguire una più dettagliata esposizione di possibili fattori di rischio per specifici patogeni multiresistenti (ESBL, ERC,MRSA) e per infezioni sistemiche da miceti del genere Candida, che in particolari contesti clinici vanno altresì tenute in considerazione.

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Terapia antibiotica

Nel caso di Infezioni correlate all’assistenza (ICA) gli schemi di terapia antibiotica empirica dovranno tener conto della probabilità della presenza di patogeni multiresistenti e, pertanto, presenteranno una maggiore complessità.

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Terapia antibiotica

La de-escalation

Come già ricordato la terapia antibiotica deve essere revisionata criticamente ogni giorno e modificata (con eventuale semplificazione: “de-escalation”) in base all’evoluzione clinica e/o agli esiti delle indagini microbiologiche eseguite.

Sai cosa è la “de-escalation antibiotica”?Una volta pervenuto l’isolamento microbiologico bisogna sempre ottimizzare e, se possibile, semplificare la terapia antibiotica.

Ecco alcune semplificazioni essenziali da applicare:

1. sospensione della terapia antibiotica qualora la sintomatologia non sia correlata ad infezione,

2. sospensione della terapia antistafilococcica qualora venga isolato un germe gram negativo,

3. sospensione degli antibiotici anti gram-negativi qualora venga isolato un gram- positivo,

4. sostituzione del carbapenemico (ad esempio con piperacillina/tazobactam o cefalosporina di 3ª generazione) qualora venga isolato un germe sensibile ad altre classi antibiotiche,

5. sostituzione del glicopeptide/daptomicina con oxacillina qualora venga isolato stafilococco aureo meticillino sensibile (altamente consigliata),

6. eventuale sostituzione di echinocandina con fluconazolo se il ceppo di Candida isolato è sensibile agli azolici.

APPROFONDIMENTO TECNICOSchemi di terapia antibiotica empirica

Per facilitare la scelta antibiotica empirica sono di seguito proposti degli schemi diversificati a secondo della sede di impiego e del focus sepsigeno in causa.

La gravità del quadro clinico giustifica l’utilizzo di terapie di asso-ciazione fra più farmaci antibiotici, questo è particolarmente valido nel caso siano presenti fattori di rischio per patogeni multifarmaco-resistenti, nell’intento di ottenere una copertura antibiotica empirica efficace.

Tutti gli schemi esposti devono essere sottoposti a revisione clinica e de-escalation appena possibile.

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Terapia antibiotica

La terapia antibiotica in Pronto Soccorso Come curare un paziente che si presenta al Pronto Soccorso con sepsi grave o shock settico?

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Terapia antibiotica

Forniamo delle indicazioni di indirizzo:

• Se la fonte del focus sepsigeno non è identificata: piperacillina/tazobactam +aminoglicoside.

• Se la fonte del focus è identificata:- nel polmone: piperacillina/tazobactam + levofloxacina- nell’addome e vie urinarie: piperacillina/tazobactam +aminoglicoside- nella cute e tessuti molli: piperacillina/tazobactam- nel sistema nervoso centrale (sospetta meningite): ceftriaxone.

Se è riferita allergia ai beta-lattamici, è opportuno consultare l’infettivologo per la prescrizione antibiotica.

Farmaci e posologie

Quali farmaci devono essere a disposizione in PS e quale è la dose singola consigliata?

• Aminoglicoside (amikacina) 15 mg/kg somministrati in soluzione NaCl 0,9% 100 ml,

• Ceftriaxone 2 g in sol. NaCl 0,9% 100 ml,

• Levofloxacina 500 mg in preparazione pronta,

• Piperacillina/Tazobactam 4,5 g sol. NaCl 0,9% 250 ml.

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno non identificata

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: ADDOME

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: ADDOME

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: CUTE E TESSUTI MOLLI

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: CUTE E TESSUTI MOLLI

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: VIE URINARIE

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: VIE URINARIE

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: POLMONE

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: POLMONE

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: MENINGITE

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Terapia antibiotica

Terapia antibiotica nei reparti Sede del focus sepsigeno: MENINGITE