teori rekam medis
TRANSCRIPT
TEORI REKAM MEDIS
DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008
Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan
yang berlaku.
Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam
Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam
medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam
palayanan kesehatan.
By. Gatotkaca
Diambil dari :
http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-
no-269menkesperiii2008
FUNGSI DAN PERAN PEREKAM MEDIS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Organisasi merupakan kumpulan beberapa orang yang mempunyai tujuan yang sama. Beberapa
orang tersebut mempunyai fungsi yang berbeda-beda sesuai dengan perannya. Unit rekam medis
merupakan suatu organisasi yang terdiri dari beberapa orang yaitu staf dan kepala unit rekam medis.
Tujuan umum dari oraganisasi ini diantaranya adalah menyediakan informasi kesehatan yang up to
date di sarana pelayanan kesehatan.
Peran merupakan jabatan atau tugas yang melekat pada seorang. Perakam medis di sarana
pelayanan kesehatan mempunyai dua peran yaitu peran sebagai manajer dan peran sebagai staf.
Peran sebagai manajer berarti bahwa perekam medis harus mampu menjalankan fungsi-fungai
manajerial untuk mengembangkan unit rekam medis. Fungsi-fungsi manajerial tersebut meliputi
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan pengawasan. Sebagai contohnya, tugas
manajemen di unit rekam medis yaitu manajemen sumber daya manusia, manajemen peralatan dan
fasilitas termasuk ergonomic ruangan, dan manajemen pengelolaan rekam medis menjadi informasi
kesehatan. Sedangkan peran yang kedua yaitu peran perekam medis sebagai staf di sarana
pelayanan kesehatan. Sebagai seorang perekam medis diharuskan oleh organisasi profesinya untuk
dapat menjalankan fungsi-fungsi sesuai dengan ketujuh kompetensinya. Ketujuh kompetensi tersebut
adalah:
1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis
2. Aspek Hukum & Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
5. Statistik Kesehatan
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi
Artinya sebagai seorang staf di unit rekam medis diharapkan mampu untuk menjalankan fungsinya
dari Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis sampai dengan Kemitraan Profesi.
By savitri
Diambil dari :
http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/21/fungsi-dan-peran-perekam-medis-di-sarana-
pelayanan-kesehatan/
SEKILAS MANFAAT REKAM MEDIS
Rekam medis merupakan catatan-catatan dari identitas, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang diberikan pada pasien untuk mengatasi penyakit yang
dideritanya. Rekam medis memiliki beberapa menfaat baik bagi dokter, pasien maupun rumah sakit
antara lain:
1. Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan pengobatan, tindakan medis dan
pelayanan selanjutnya bagi pasien.
2. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
pasien.
3. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan kemudahan bagi Dokter dan tenaga
kesehatan dalam menangani suatu penyakit.
4. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan perlindungan bagi Dokter dan tenaga
kesehatan dalam ketika terjadi kasus-kasus tertentu (hukum).
5. Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan
medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian.
6. Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang harus dibayar oleh
pasien dalam pelayanan kesehatan.
7. Dengan rekam medis dapat ditentukan angka statistik kasus penyakit, angka kematian, angka
kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan.
8. Rekam medis juga dapat digunakan dalam pembuktian masalah hukum atau merupakan alat bukti
untuk menyelesaikan kasus hukum misalnya malpraktek, atau pelanggaran lainnya.
Sebagian fungsi rekam medis telah disampaikan. Karena begitu pentingnya rekam medis maka
diharapkan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan dapat melakukan peraturan-peraturan dalam
pembuatan rekam medis dalam pelayanan kesehatan.
By Gatot Kaca-Simkes
Diambil dari :
http://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/21/sekilas-manfaat-rekam-medis/
SENIN, 2009 MEI 18
Rekam Medis Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)
Dr. WilaCh. Supriadi, S.H. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung. Rekam
medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik
dikelola pemerintah maupun swasta.
Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan
lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus
dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.
Tata Cara Penyelenggaraan
- Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang
bersangkutan.
- Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan
- Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan,
sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.
- Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri
- Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan
-Berkasrekam medis milik sarana kesehatan
- Isi rekam medis milik pasien
- Wajib dijaga kerahasiaannya
- Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien
- Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, &
penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak
Pemanfaatan Rekam Medis
- Dasar pemeliharaan kesehatan pasien
- Bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan penelitian & pendidikan
- Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
- Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Isi rekam medis:
Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan
Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis;
persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil
pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan
Pengorganisasian
- Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan
- Pimpinan sarana kesehatan wajib membina
- Pengawasan oleh Dirjen
- Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik
Wajib membuat Rekam Medis
- Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda
50 juta
- Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis
- Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani
- Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan
Pelaksanaan di lapangan
- Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis
- Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka
keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis
- Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas
- Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum
- Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis
- Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter
- Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter
- Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia
pasien?)
- Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah
dilakukan.
- Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip
rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti
- Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya
dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf
Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian
- Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien
Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien
menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.
Berkas Rekam Medis di Pengadilan
- Rekam medis bukan akta otentik
- Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi
- Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan
- Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien
Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP)
- Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan
- Pengajuan keberatan pada hakim
- Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan
Arti Rekam Medis
- Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis
- Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak
pidana kejahatan
- Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan
- Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar
maupun di dalam pengadilan
- Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka
interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter
- Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis
secara keseluruhan
- Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta
dengan oleh pasien
- Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli
(interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan
- Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses
pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat
pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.
Diambil dari :
F:\RS\rekam-medis-menurut-permenkes-no.html
Fungsi dan Tujuan rekam medis
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi
untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah
o Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan
o Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada
dalam perawatan di rumah sakit, gawat darurat
o Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab
memberikan pelayanan medis kepada pasien
o Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.
o sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
Ada 2 tipe rekam medis : 1)rekam medis rumah sakit dan 2) rekam medis pada praktek dokter.
Rekam medis rumah sakit
Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat riwayat pasien,
kondisi terapi dan hasil perawatan. rekam medis digunakan untuk mendokementasikan secara
kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis juga digunakan untuk merencanakan
evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar dokter dan penyedia pelayanan kesehatan
lainnya di rumah sakit. Pengawas medis dan perawatan melakukan audit kualitas pelayanan
kesehatan dengan mengevaluasi terapi yang dituliskan dalam rekam medis, yang kemudian
dibandingkan dengan standar prosedur yang berlaku.
Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara
hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali
urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam
kondisi yang ada pada saat itu.
Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter. Untuk itu
format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan keadaan
pasien.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi penjelasan tentang
alasan perubahan. Sekali rekam medis selesai dibuat komponen-komponen yang ada tidak boleh
diubah, dihilangkan dan ditambahkan. Segala usaha untuk mengubah rekam medis biasanya
dilakukan untuk kepentingan pribadi semata.
JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang
cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.
Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari karakteristik dari tiap rumah
sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum
dan informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah
atau standar akreditasi, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf
medis.
Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi pasien pada
rekam medis yang terdiri dari data identifikasi, keluha utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
sebelumnya, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, diagnosis kerja, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan foto rontgen, hasil konsultasi spesialis, prosedur terapu, ringkasan saat pulang dan
temuan pada atopsi.
Rekam medis dokter praktek
Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam
medis pada rumah sakit.
Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang
harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam medis harus
berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit
dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga
harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima. Pencatatan korespondensi
melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien.
Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan
memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tetapi
dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak
berkualifikasi dan dukun.
http://www.freewebs.com/forensik_rekam_medis/fungsidantujuan.htm
Rekam Medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindaklan medis yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan mamupun yang
mendapat pelayanan gawat darurat.
Kegiatan pencatatan sendiri merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medik.
Penyelenggaraan rekam medik adalah proses kegiatan yang dimulai pada pasien selama pasien itu
mendapat layanan medik dirumah sakit dan dilanjutkan dengan penangnanan berkas rekam medik
yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan apabila diperlukan oleh dokter, mahasiswa penelitian maupun hukum
dipengadilan.
Tujan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik
yang baik dan benar, mustahi tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang
diharapkan.
Kegunaan rekam medik adalah dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
1. Administrasi, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karenma isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tanda medis dan paramedis dalam
mencapi tujuan pelayanan kesehatan.
2. Medis, suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Aspek hukum, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminnan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
4. Aspek keuangan, suatu rekam medik mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Penelitian, suatu rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
6. Pendidikan, mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi tentang
perkembangan kronologis dan perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medk yang
diberikan kepada pasien.
7. Dokumentasi, mempunyai nilai dokumenter karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasi dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Salah satu masalah dalam peleyanan kesehatan dindonesia adalah adanya pemberian pelayanan
jasa kesehatan dan penerimaan jasa pelayanan kesehatan yaitu adanya kesalahan dalam
pelaksanaan persetujuan tindakan medik ini disebabkan karena bahasa penyampaian informasi
(Informed Conset), batas banyaknya informasi yang harus dapat diberikan pada pasien. Dengan
masalah tersebut muncullah beberapa kasus bersumber dari ketidaktahuan/kesalahanpahaman
tentang persetujuan tindakan medik, kenyataan menunjukan tidak semua pasien itu dapat memahami
dan mengerti pemberian informasi dari dokter dan ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan
pasien tentang Informed Conset.
Dalam dunia pelayanan kesehatan di Indonesia harus berkembang sesuai dengan berubahnya tata
nilai dan norma masyarakat terhadap hukum dan tertib hukum dalam pelayanan kesehatan yang
pada intinya akan memberikan kepastian hukum.
Salah satu faktor yang dapat mempegaruhi keberhasilan dari pada informed Consent adalah
penyampaian infromasi dimana pasien awam dengan bahasa kedokteran dan tidak semua istilah-
istilah kedokteran dapat diterjemahkan dengan mudah kedalam bahasa orang awam.
Penyampaian yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai masalah dimana mungkin saja dokter
sudah memberikan informasi yang cukup pada pasien, namun berhubung pasien kurang/tidak
memahami bahasa yang digunakan dokter maka yang dipermasalahkan tentang informasinya.
Pasien telah menandatangani surat persetujuan, tetapi pasien mengakui bahwa pasien tidak diberi
informasi dan pasien tidak mengerti apa yang disetujuinya. Mungkin saja menurut dokter sudah diberi
informasi yang cukup, namun menurut pasien belum cukup karena pasien tidak mengerti bahwa apa
yang telah disampaikan/dikatakan dokter itu adalah sebuah informasi untuk dirinya. Seringkali pasien
hanya menganggukan kepalanya seakan akan mengerti, tanpa pertanyaan, sebab apa yang akan
ditanyakan saja dia tidak tahu, dokter yang menganggap anggukan pasien sebagai pertanda mengerti
akan menyerahkan formulir persetujuan tindakan medik dan pasien membubuhkan tanda tangan, hal
ini terhjadi karena pengetahuan pasien sangat minim.
OPINION
1. Tarif gratis kelas III Rumah sakit, bahwa pelayanan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Dengan adanya pemberlakuan tarif gratis kelas III rumah sakit, hal ini
sebagai salah satu bentuk subsidi biaya pada unit pelayanan rumah sakit sehingga dengan
sendirinya akan sangat membantu masyarakat utamanya keluarga kurang mampu dalam pemenuhan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Dengan demikian pelayanan di rumah sakit dapat
teroprimalisasi terhadap besarnya permintaan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
2. Ramalan Indonesia sehat 2010, hal ini kemungkinan besar tidak akan terwujud dan terealisasi
dengan baik, sebab banyak faktor yang dapat mempengaruhi dan sangat berperan dalam alur
pembangunan kesehatan pada umumnya, adapun diatranya fakotr tersebut adalah sebagai berikut :
a. Adanya tingkat kemiskinan penduduk yang cukup tinggi, sehingga tidak akan mampu menjangkau
dan memenuhi kebutuhanya sendiri terhadap pelayanan kesehatan.
b. Adanya tingkat sumber daya manusia Indonesia yang masih minim (pendidikan), dimana hanya
kalangan penduduk terpelajar yang lebih tahu bahwa kesehatan itu penting dan mereka lebih sadar
maupun peduli terhadap terpenuhinya akan kebutuhan pelayanan kesehatan. Bahkan hal ini pula
kalangan terpelajar menganggap partisipasi mereka sangat dibutuhkan dalam terwujudnya kondisi
sehat ditengah-tengah kehidupan masyarakat.
c. Kebijakan kesehatan secara menyeluruh (Pemerintah), baik itu adanya sistem pelayanan
kesehatan yang baik, SDM tenaga kesehatan, rasio tenaga kesehatan, mabilisasi tenaga kesehatan,
sarana dan prasarana yang cukup dan memadai, sistem perencanaan dan manajemen yang baik,
sistem pembiayaan, maupun faktor lainnya.
d. Partisipasi seluruh masyarakat tentang kesediaan dan tanggung jawab mereka dalam
pembangunan kesehatan.
e. Tantangan global sebagai akibat kebijakan perdagangan bebas, serta pesatnya revolusi dalam
bidan informasi, telekomunikasi dan transportasi
3. Hak asasi manusia dalam bidang kesehatan:
a. Hak memperoleh akses atas sumber daya kesehatan.
b. Hak mendapatkan lingkungan baik fisik, biologi, maupun sosial yang sehat bagi pencapaian derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
c. Hak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan
bertanggung jawab.
d. Hak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan
yang telah maupun akan diterimanya.
e. Hak mendapatkan pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang
aman, bermutu, dan terjangkau.
f. Hak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri layanan kesehatan yang
diperlukan bagi dirinya.
g. Hak menerima atau menolak sebagian atau seluruhnya tindakan pertolongan yang akan diberikan
kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut.
h. Hak atas rahasia pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyedia pelayanan kesehatan.
i. Hak menuntut ganti rugi terhadap seseorang atau tenaga kesehatan dan/atau penyelenggara
kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat pelayanan kesehatan yang diterimanya.
PERANCANGAN SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS KLINIK KELUARGA Tugas Journal Bahasa
Indonesia
Arief Widieharto (5223 09 3032)
Mahasiswa Universitas Negeri Jakarta Program Studi Teknik Elektronika
System development process is a form that is used to describe the main stages and steps within
these stages in the development process. System development process through several stages of the
process of starting the system it .. planned to apply the system. The database (database) is a
collection of data, generally describes activities related to one or more organization (Ramakrishnan,
2003). The database itself is a medium where information is stored, like a filing cabinet that stores
files on a company letter. .
Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi tentang identitas pasien, diagnosa serta tindakan medis.
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien ketindakan selanjutnya, terutama untuk pasien yang
berobat berkala. Tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat didalam
berkas rekam medis. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis berguna sebagai sumber data
dalam pengolahan data yang kemmudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak medis
dalam menentukan langkah-langkah selanjutnya untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
Penyimpanan berkas rekam medis yang masuk melalui komputer, menjadikan rekam medis tersebut
mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data menjadi
informasi dalam bentuk laporanlaporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan
maupun statistik penyakit. Klinik keluarga adalah klinik yang melayani rawat jalan spesialis penyakit
gigi dan mulut. Saat ini sistem komunikasi dan sistem dokumentasi klinik keluarga masih
menggunakan sistem manual.
Sistem Informasi
Sistem adalah kumpulan elemen-elemen yang berinteraksi untuk mencapai tujuan tertentu
(Hartono,1999). Model umum sebuah sistem terdiri dari sebuah masukan, pengolahan dan keluaran.
Gambar 2.1 menunjukkan umum sebuah sistem:
Masukan
Pengolahan
Keluaran
Gambar 2.1 Bentuk proses sistem
Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)
Sistem terdiri dari beberapa komponen. Komponenkomponen dalam suatu sistem tidak dapat
berdiri sendiri. Mereka saling berinteraksi dan bekerjasama untuk membentuk satu kesatuan untuk
mencapai tujuan tertentu. Komponen yang terkait dengan sistem informasi adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. Pemakai Tujuan Input Model Output Teknologi Database Pengendali
Proses Pengembangan Sistem
Proses pengembangan sistem merupakan suatu bentuk yang digunakan untuk menggambarkan
tahapan utama dan langkah-langkah didalam tahapan tersebut dalam proses pengembangannya.
Proses pengembangan sistem melewati proses beberapa tahapan dari mulai sistem itu direncanakan
sampai dengan sistem itu diterapkan yang terdiri dari tahapan-tahapan: Analisis, Desain,
Implementasi, penyajian. Gambar 2.2 menunjukkan tahapan-tahapan proses pengembangan sistem.
Semua komponen tersebut saling berkait, bila data salah, maka hasilnya merupakan informasi yang
salah juga.
Analisis desain implementasi penyajian
Gambar2.2 Bentuk prosa pengembangan sistem
Teori rekam medis
Huffman (1994), Rekam medis merupakan hasil aktivitas pencatatan pada suatu rumah sakit atau
institusi pelayanan kesehatan yang berupa data. Data tersebut meliputi data medis pasien rawat
jalan dan rawat inap dan diproses oleh seorang tenaga rekam medis ataupun paramedis sehingga
menjadi informasi yang berguna bagi rumah sakit. Adapun pengertian rekam medis adalah
himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan tentang seorang
pasien tersebut.
Analisis Sistem
Analisis sistem (system analysis) dapat didefinisikan sebagai penguraian dari suatu sistem informasi
yang utuh kedalam bagian komponenya dengan maksud untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi
permasalah-permasalahan, dan hambatan-hambatan yang mungkin terjadi dalam kebutuhan yang
diharapkan sehingga dapat diusulkan perbaikkan. Tujuan sistem analisis adalah untuk menentukan
hal-hal
Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)
detail tentang apa yang dikerjakan oleh sistem yang di usulkan.
Desain Sistem
Desain sistem (system design) yang merupakan tahapan untuk memikirkan bagaimana membentuk
sebuah sistem. Desain sistem dapat didefinisikan sebagai penggambaran, perencanaan dan
pembuatan sketsa atau pengaturandari beberapa elemen yang terpisah kedalam satu kesatuan yang
utuh dan berfungsi Desain sistem bertujuan untuk memberikan gambaran yang jelas dan rancang
bangun yang lengkap kepada pemrograman computer dan ahli-ahli teknik lainnya (Hartono, 1999).
dengan menggunakan ddiagram alur data ( Data Flow Diagram – DFD). Dengan DFD kita dapat
menjelaskan sistem yang ada atau sistem yang baru yang akan diperkenalkan pada tingkatan logis
tanpa harus mempertimbangkan lingkungan fisik tempat data disimpan.
Tingkatan DFD
Tingkatan pertama disebut diagram konteks (context diagram). Yang menggambarkan mengenai
sistem secara global. Dalam hal ini ditetapkan entitas-entitas eksternal yang terlibat dalam proses,
baik sebagai sumber maupun tujuan. Tingkatan berikutnya dikatakan sebagai diagram level nol (zero
diagram/ overview diagram), yakni memberikan gambaran mengenai proses-proses apa saja yang
akan dilakukan dan melibatkan entitasentitas eksternal serta data store – data store tertentu.
Diagram level 1, merupakan penjabaran rinci dari setiap proses yang ada pada diagram level nol,
secara khusus. Dimungkinkan akan muncul proses-proses detailnya. Diagram level 2, merupakan
penjabaran rinci dari setiap proses yang baru muncul pada diagram level 1, secara khusus. Dalam hal
ini dimungkinkan akan muncul prosesproses detailnya.
DFD (Data Flow Diagram)
Guna mengimplentasikan rancangan data base klinik “keluarga” spesialis gigi dan mulut maka
dilakukan suatu pendekatan yang menjelaskan secara konsep dari proses pengolahan data tersebut.
Pendekatan konsep berarti kita melihat persoalan pengolahan data secara konsep mulai dari sumber
data, aliran data, proses yang dilakukan, dan tujuan aliran data dari hasil proses (baik tujuan akhir
maupun tujuan antara). Sehinnga semua penamaan yang dilakukan menunjukkan hal-hal yang
konseb bukan secara fisik. Pada kesempatan ini diperkenalkan pendekatan konseptual tersebut
Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)
Tingkatan berikutnya akan kita definisikan sesuai dengan keadaan dari level sebelumnnya, dengan
harapan diagram ini akan memberikan pemahaman secara detail atau rinci mengenai sistem yang
sedang akan dikerjakan.
single dalam dengan ukuran byte tertentu dan akan bertambah terus, karena sifatnya yang single
dan memungkinkan proses penambahan file membutuhkan update data yang terus menerus maka
database yang Flat File ini dikatakan kurang efisien untuk saat ini. Sedangkan database yang
relational terdiri dari satu atau lebih table yang table-tabel itu sendiri terdiri dari kolom-kolom dan
barisbaris, seperti sebuah spreadsheet. Kolom-kolom pada tabel itu sendiri terdiri dari bagian-bagian
yang mencerminkan tabel tersebut, bagian-bagian tersebut disebut sebagai field, sedangkan
kumpulan data-data yang tercantum dalam kolom-kolom tersebut akan membentuk sebuah record.
Didalam sebuah database relational akan terdapat satu atau lebih field yang akan menjadi kunci
utama untuk table itu, kunci utama itu biasa disebut sebagai key, key itu sendiri bisa berupa primary
atau foreign key. Database relational mencantumkan aturan-aturan dalam menyimpan data kedalam
tabel, yaitu tidak dimungkinkan adanya sebuah data atau key yang sama yang nantinya akan
menyebabkan timbulnya duplicate data untuk sebuah record, selain itu replicate (berulang) data
juga sangat dihindari. Tabel-tabel yang terbentuk yang terdiri dari key-key yang ada dapat saling
berhubungan
Kelebihan Dan Kelemahan DFD
Kelebihan DFD antara lain adanya pembagian sistem kedalam sub-sub sistem alur pada sistem,
adanya data store dan alur data (masukan atau keluar) pada sistem, adanya unsurunsur eksternal
seperti sumber dan tujuan dari sistem. Sedangkan kelemahan DFD diantaranya: Komposisi alur data
dalam sistem, syarat akses data dari data store , keputusan dalam sistem, loop dalam sistem,
kalkulasi, kuantitas data atau proses.
Basis Data
Basis data (database) adalah kumpulan data, umumnya mendeskripsikan aktivitas satu organisasi
yang berhubungan atau lebih (ramakrishnan, 2003). Basis data itu sendiri merupakan media dimana
suatu informasi di simpan, seperti sebuah filling cabinet yang menyimpan arsip-arsip surat pada
suatu perusahaan. Ada dua tipe data base utama, yaitu Flat-file dan Database Relational. Database
yang flat-file menyimpan data secara
Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)
dengan membentuk sebuah relationship atau hubungan antar tabel, sehingga keterkaitan antar
tabel dapat terlihat. Database relational sebenarnya dibuat untuk menghindari penyimpangan-
penyimpangan dalam aturan-aturan menyimpan data kedalam sebuah database.
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. 1991,
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis atau Medical Record Rumah Sakit, Jakarta: Dirjen
Yanmed
Depkes RI
Hartono, J. 1991, Analisis Dan Desain
KESIMPULAN
Dari hasil tugas akhir ini, dapat ditarik kesimpulan yaitu aplikasi sistem rekam medis klinik keluarga
dapat mempersingkat proses pembuatan laporan dan menghasilkan laporan eksternal yang valid
dan dalam artian data yang dihasilkan sesuai data yang di input dan sesuai dengan permintaan
pasien ataupun dokter yang bersangkutan.
(Sistem Informasi: Pendekatan terstruktur, Teori dan praktek aplikasi bisnis),
Yogyakarta: Andi
Huffman,E.K. 1994, Health
Information Management,
Illyonis: physician Record Company
Ramakrishman,R., dan Gehrke, J. 2003, Database Management System Third Edition, USA: McGraw-
Hill Companies Sabarguna, B. 2005, Sistem
SARAN
Dari hasil tugas akhir ini, peneliti menyarankan sebaiknya klinik disediakan satu unit komputer untuk
menginput data pemeriksaan pasien, sehingga proses pembuatan laporan lebih efisien.
Informasi Rumah Sakit,
Yogyakarta: konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY
Perancangan Sistem Informasi Rekam edis Klinik Keluarga (Arief. Widieharto)