Tema 6.Análisis de imagen de citologías

de la mama.

1. Histología de la mama: características de la mama. Tejidos

y células• La mama es una glándula sudorípara modificada constituida por

un sistema complejo de ductos y unidades terminales ducto-lobulillares (TDLU) embebidos en un estroma fibroadiposo. Cada mama está organizada en 15-20 unidades glandulares independientes conocidas como lóbulos, dispuestos de forma radial en torno al pezón y definidos por un conducto de gran tamaño (conducto galactóforo o lactífero) que drena en el pezón por un orificio independiente. La ramificación progresiva del conducto galactóforo hace que cada lóbulo esté integrado por un número variable de unidades terminales ducto-lobulillares. Esta división funcional de la mama en ductos y TDLU sirve de referencia para identificar el origen de las principales patologías de la mama: la mayor parte de los procesos malignos se originan en la TDLU y prácticamente sólo el papiloma ductal se origina en los grandes ductos.

• El pezón está revestido por epitelio escamoso estratificado, no pigmentado en la época prepuberal. La pigmentación aparece después de la menarquía y aumenta durante el embarazo. Contiene numerosas terminaciones nerviosas y haces de músculo liso, cuya contracción produce la erección del pezón. La areola (piel que rodea el pezón) es también pigmentada y contiene numerosas glándulas sebáceas no asociadas a folículos pilosos (glándulas de Montgomery), cuya desembocadura forma pequeñas proyecciones (tubérculos de Montgomery), que aumentan durante el embarazo, y cuya secreción hidrata la piel del pezón y la areola, facilitando la lactancia. Estas glándulas se atrofian durante la menopausia.

Glándulas de Montgomery

• El epitelio plano compuesto del pezón se introduce por los orificios de los conductos galactóforos y cambia abruptamente a un epitelio especializado en doble capa que reviste la totalidad del sistema de ductos y lobulillos. La capa interna (luminal), llamada simplemente epitelio, está constituida por un epitelio columnar o cuboideo (con función secretora sólo en el lobulillo). La capa externa (basal) está constituida por células con función contráctil (células mioepiteliales) que descansan sobre una membrana basal continua que separa el epitelio del estroma de sostén. La contracción de estas células facilita la secreción láctea durante la lactancia. Ambas células tienen marcadores inmunohistoquímicos diferentes, cuya utilización constituye una ayuda fundamental en el estudio de la patología de la mama, especialmente en la distinción entre procesos benignos y malignos, y entre carcinoma in situ e invasor.También hay dos tipos de estroma mamario. El estroma intralobulillar (que rodea los lobulillos), laxo y sensible a la acción hormonal, y el estroma extralobulillar, constituido por tejido conectivo denso mezclado con grasa.

Mama lactante. H-E. 20x

• En la etapa prepuberal la mama está constituida, tanto en hombres como en mujeres, por el sistema de grandes ductos y por unidades terminales con mínimo componente lobulillar. Durante los ciclos menstruales, la mama responde a las fluctuaciones hormonales de modo análogo al endometrio. En la fase preovulatoria no hay cambios importantes. Después de la ovulación, y en respuesta a la secreción de estrógeno y a los niveles crecientes de progesterona, aumenta el tamaño de los lobulillos por proliferación de los mismos y por edema del estroma intralobulillar. Después de la menstruación, la caída de las hormonas determina la regresión de estos cambios. A partir de la tercera década de la vida comienzan a involucionar los lobulillos mamarios y la atrofia lobulillar puede llegar a ser completa en mujeres ancianas en las que, además, el estroma interlobulillar denso de la mujer es reemplazado por tejido adiposo.

Mama atrófica

Mama lactante

2. Métodos de exploración de la mama

• 2.1. Pruebas no invasivas.• A la cabeza de las mismas, por su inmediatez y sencillez, se encuentra la

exploración externa por palpación de la mama, tanto sea por el médico especialista como en forma de autoexploración, siendo éste un elemento esencial en la prevención del cáncer de mama; pues la aparición de un bulto palpable es una de las formas más frecuentes de debut de la enfermedad. La autoexploración debe ser realizada al final de la menstruación (en las mujeres menopáusicas conviene asociarla a un día del mes), analizando la presencia de bultos, depresiones o cualquier alteración e la piel, insistiendo especialmente en la región axilar (cuadrante superoexterno), donde es más frecuente el cáncer de mama por la mayor densidad glandular. Se debe, asimismo, presionar el pezón para detectar cualquier secreción y explorar ambas axilas.

• La mamografía (básicamente, la radiografía de la mama) fue introducida como técnica de screening o cribado para detectar lesiones no palpables de la mama en los años 80. Se utiliza un aparato de rayos que, con muy baja densidad, es capaz de analizar las características del tejido detectando nódulos, microcalcificaciones y distorsiones del parénquima. La sensibilidad y especificidad de la técnica aumentan con la edad, como consecuencia de la sustitución del tejido fibroso denso por tejido fibroso adiposo en las mujeres no tan jóvenes. Es fundamental la comparación con las mamografías previas, con el fin de detectar cualquier cambio.

• La técnica se complementa, en ocasiones, con la obtención de una muestra citológica PAAF o tisular (procedimientos invasivos).

• El informe de la mamografía se resume en una categoría BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que determina el manejo posterior de la paciente. El sistema BI-RADS ha evolucionado desde su aparición en 1992, incorporando las nuevas técnicas diagnósticas (resonancia magnética nuclear) que han ido apareciendo, de modo que se realice una valoración conjunta de todas ellas para asignar una única categoría y recomendación final.

Clasificación magnética BI-RADS

BI-RADS 0 Incompleta para diagnóstico. Exige evaluación adicional.

BI-RADS 1 Negativa. Mamografía normal. Control.

BI-RADS 2 Hallazgos benignos (por ejemplo, quistes). Control.

BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos. Control en 6 meses.

BI-RADS 4 Hallazgos sospechosos o probablemente malignos. Requieren estudio histológico.

BI-RADS 5 Altamente sugestiva de malignidad. Biopsia.

BI-RADS 6 Malignidad conocida (biopsia previa positiva para malignidad).

• La ecografía mamaria es una prueba complementaria de la anterior, especialmente para diferenciar lesiones quísticas y sólidas, y de elevada rentabilidad en mujeres jóvenes en las que la densidad del tejido mamario puede dificultar la evaluación mamográfica.

• La resonancia magnética nuclear con gadolinio (Gd) es una técnica de incorporación reciente para el estudio de la mama. Se basa en la detección de lesiones malignas por la rapidez de captación de contraste, debido al aumento de la vascularización. Es útil en la realización del cribado en mujeres con mamas muy densas o con elevado riesgo de desarrollar carcinomas, así como para la evaluación de la extensión local del tumor y la ruptura de implantes mamarios, pero tiene un elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que no está indicada como técnica de screening.

• Algunas técnicas no invasivas de estudio de la mama se basan en el análisis de muestras citológicas obtenidas a partir de secreciones espontáneas del pezón, o mediante aspiración del pezón (aplicando succión mediante una bomba, cuando no existe secreción espontánea, o mediante lavado (inyectando una solución salina en un ducto mediante un microcatéter y aspirando con posterioridad). De las tres, la más utilizada es la primera. Cualquier secreción del pezón fuera de la lactancia (telorrea) debe considerarse anormal y debe ser estudiada citológicamente, cuando no existe lesión palpable o mamográficamente detectable (en caso de existir, debe realizarse una PAAF o BAG). Las posibilidades de malignidad son mayores en secreciones unilaterales y hemáticas. Las lesiones más frecuentemente asociadas a secreción son los papilomas y carcinomas.

• Puede también realizarse estudio citológico de muestras obtenidas por raspado de lesiones superficiales (por ejemplo, enfermedad de Paget del pezón). El estudio de improntas o raspados de piezas quirúrgicas, que en muchas ocasiones es suficiente para emitir un diagnóstico, y en otras complementa el estudio de la biopsia, sigue siendo un método muy valioso para el aprendizaje.

• 2.2. Pruebas invasivas.Son aquellas que permiten acceder al tumor para tomar una muestra del mismo, ya sea de citología o de biopsia.

• La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión, realizada por el patólogo en lesiones palpables, o por el radiólogo en lesiones no palpables en el curso de una ecografía o mamografía, ha sido durante mucho tiempo la técnica inicial de abordaje de las lesiones mamarias. En la actualidad, ha sido desplazada en parte por la biopsia por aspiración con aguja gruesa (BAG), habiéndose limitado sus indicaciones básicamente a la confirmación de benignidad en lesiones de aspecto benigno en las pruebas de imagen y al estudio de lesiones quísticas. Tiene la ventaja de ser una técnica rápida, que permite una evaluación inmediata de la adecuación de la muestra, excelentemente tolerada y barata, con elevada rentabilidad en manos expertas. El inconveniente reside en la tasa más elevada de falsos negativos y que, en el caso de malignidad, no permite distinguir entre lesiones in situ e invasoras, pues para ello se requiere un fragmento de tejido.Además de las dos indicaciones básicas comentadas, otras aplicaciones de la PAAF son:– Confirmación de recurrencia o metástasis: en pacientes con carcinoma

conocido.– Evaluación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o embarazo.– Diferenciación de los ganglios linfáticos de mama axilar.– Evaluación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos,

cirugía del ganglio centinela.

La PAAF de mama se realiza con la técnica habitual: se utilizan agujas de 22 g conectadas a una jeringa adaptada a la pistola de aspiración. El nódulo palpable se sujeta entre los dedos índice y medio, y se procede a realizar la punción, aspirando al tiempo que se cambia la orientación de la aguja, con el fin de realizar un muestreo lo más amplio posible de la lesión. El material aspirado se deposita sobre uno o más portas y se procede al control del mismo con una técnica de tinción rápida (habitualmente Diff-Quick). Si se confirma la validez de la muestra (suficiente celularidad para diagnóstico), el resto de los portas pueden ser teñidos en diferido con Papanicolau. Puede realizarse, asimismo, lavado de la jeringa con suero fisiológico, procesando dicho material como una citología líquida (citocentrífuga, centrífuga, elaboración de bloques celulares). La obtención de bloques celulares permite realizar estudios IHQ o moleculares del perfil tumoral (receptores hormonales, oncogén Her2-neu, etc.).

• La biopsia con aguja gruesa (BAG) obtiene cilindros de la lesión sospechosa. Es realizada por el radiólogo en el curso de una ecografía, mamografía o resonancia magnética. Permite valorar la existencia o inexistencia de invasión, realizar la tipificación histológica (ductal, lobulillar) así como técnicas IHQ o moleculares complementarias para conocer el perfil del tumor (positividad o no para receptores hormonales, c-erbB-2, …) del que depende la elección del mejor tratamiento para cada caso. No requiere de preparación especial, se realiza en régimen ambulatorio, empleando anestesia, con una buena tolerancia por parte de las pacientes y con una mínima o nula cicatriz.

• La biopsia por aspiración con vacío (BAV) combina el mecanismo de aspiración y corte para la obtención de las muestras. La diferencia fundamental con respecto a la BAG es la obtención de un número superior de muestras, de mayor calibre, con una sola inserción de la aguja. Su indicación principal es el estudio de microcalcificaciones y permite la extracción completa de una biopsia o tumor de hasta 20 mm, de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso hospitalario y con la misma eficacia que una cirugía convencional.

• La biopsia quirúrgica consiste en que la lesión sospechosa es extirpada en quirófano. Permite la extracción completa y no fragmentada de la lesión y la evaluación de los márgenes de la muestra; y en el caso de tumores malignos puede ser el tratamiento definitivo. El estudio anatomopatológico puede realizarse en el propio acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o de manera diferida. Los inconvenientes de la biopsia quirúrgica son su excesiva agresividad, ya que a menudo requiere de ingreso, anestesia general o sedación y deja efectos estéticos permanentes en muchos casos.

3. Patrones de normalidad en la citología de la mama.

Las muestras citológicas de la mama normal contienen los elementos ya descritos en el apartado de histología de la mama, con pequeñas modificaciones asociadas a las fases del ciclo menstrual. Básicamente, elementos glandulares (células luminales –ductales- y basales –mioepiteliales-), células y fragmentos de estroma, células y fragmentos de tejido adiposo y, ocasionalmente, células escamosas por contaminación de la piel. En la mama normal puede observarse, además, una pequeña cantidad de linfocitos.

• Células ductales (luminales): células epiteliales columnares aisladas con citoplasma moderadamente abundante y núcleo redondeado de tamaño y forma regular, de cromatina transparente, con membrana regular. Pueden disponerse también formando placas o estructuras tubulares sin superposición. En ocasiones muestran citoplasma amplio y vacuolado de aspecto histiocitario (lo que llamamos “histiocitos espumosos”, que realmente son células epiteliales modificadas) y, aisladamente, con cambio apocrino del citoplasma (citoplasma granular eosinófilo y núcleo grande con nucléolo prominente). Cuando el cambio apocrino es extenso sugiere enfermedad fibroquística de la mama. Pueden presentarse también en forma de núcleos desnudos.

• Células mioepiteliales (basales): que se presentan como células pequeñas, alargadas, dispuestas en torno a los grupos de células ductales.

• Células estromales en forma de núcleos elongados de extremos afilados, de mayor tamaño que las células mioepiteliales y asociados con frecuencia a fragmentos de tejido.

• Células adiposas, como estructuras redondeadas de citoplasma amplio y claro, de aspecto vacío y núcleo rechazado a la periferia, en semilunar. A veces, también como fragmentos de tejido adiposo. Más frecuentes en la menopausia.

• Células epiteliales escamosas, como células de citoplasma amplio y claro y núcleo pequeño y central.

• Linfocitos, como núcleos desnudos de pequeño tamaño densamente basófilos.

• Además, pueden observarse hematíes de fondo.

4. Citopatología no tumoral de la mama

• 4.1. Secreciones benignas de pezón.Se presentan en relación con procesos fisiológicos (dilatación ductal, tratamientos farmacológicos, etc.). Citológicamente son muestras escasamente celulares, con células ductales en grupos pequeños, esféricos y cohesivos. No se suelen ver células aisladas. Fondo con células inflamatorias, hematíes e histiocitos espumosos. En el caso de lavados ductales la celularidad es mayor y las células ductales pueden aparecer en placas y, ocasionalmente, de forma aislada.

• 4.2. Inflamación.La inflamación de la mama recibe el nombre de mastitis. Puede ser aguda o crónica. La mastitis aguda es de etiología bacteriana, se da fundamentalmente en mujeres lactantes (las bacterias invaden la mama a través de erosiones del pezón) y se caracteriza citológicamente por la presencia de abundantes neutrófilos y células ductales con cambios reactivos (núcleos grandes con nucléolo prominente). Las mastitis crónicas pueden ser secuelas de las anteriores o estar asociadas a ectasia ductal (bloqueo o taponamiento del conducto mamario justo por detrás del pezón y afecta cerca de una de cada cuatro mujeres). Ésta es típica de la perimenopausia y se caracteriza por la dilatación de los ductos de calibre grande e intermedio, asociada a infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. Cuando el infiltrado está compuesto básicamente de células plasmáticas recibe el nombre de mastitis de células plasmáticas. Citológicamente, se presenta como un infiltrado denso de linfocitos y células plasmáticas, asociado a un fondo amorfo, granular, correspondiente al contenido denso de los ductos.Cuando el infiltrado es granulomatoso la mastitis recibe el nombre de mastitis granulomatosa. Puede ser de etiología infecciosa (básicamente micobacterias y hongos) o asociada a la lactancia (meses o incluso años después de ésta), en el cuadro clínico conocido como mastitis granulomatosa lobulillar, que se presenta como un nódulo de consistencia firme que sugiere malignidad. Citológicamente, se caracterizan por acúmulos de histiocitos epitelioides (de citoplasma amplio y núcleo arriñonado), conocidos como granulomas, células gigantes multinucleadas, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y, raramente, grupos de células ductales benignas.

• 4.3. Absceso subareolar.A menudo recurrente, este proceso es producido por metaplasia escamosa de los conductos galactóforos, lo que condiciona su oclusión por acúmulo de queratina, con la consiguiente dilatación y ruptura de los mismos. Si no se realiza una escisión completa, el proceso tiende a recurrir y a formar múltiples trayectos fistulosos. Citológicamente, se observan múltiples escamas anucleadas de queratina mezcladas con neutrófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas, así como grupos de células epiteliales ductales de aspecto reactivo.

• 4.4. Ginecomastia.Es la anomalía más frecuente de la mama del varón; puede ser unilateral o bilateral y citológicamente remeda al fibroadenoma, con celularidad variable (baja, moderada o elevada), grupos ramificados de células ductales cohesivas sin atipia, núcleos desnudos y células bipolares.

• 4.5. Necrosis grasa.Puede simular clínica y mamográficamente un carcinoma por presentarse como una lesión de consistencia firme. Se da en pacientes que han sufrido un traumatismo o algún tipo de cirugía en la mama y citológicamente se caracteriza por frotis escasamente celulares, compuestos fundamentalmente por histiocitos de citoplasma vacuolado y núcleo oval, con células gigantes multinucleadas, sobre un fondo con neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. La imagen citológica es similar a la que se observa en los granulomas de silicona (reacción inflamatoria a silicona en pacientes con prótesis mamarias como consecuencia de extravasación del contenido).

• 4.6. Cambios de embarazo y lactancia.Durante el embarazo y la lactancia los ácinos de la unidad terminal ducto-lobulillar experimentan un proceso de hiperplasia, vacuolización citoplasmática y secreción intraluminal. Estos cambios pueden ser muy manifiestos y presentarse como un nódulo (adenoma lactacional) que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con carcinoma. Citológicamente, se trata de frotis con moderada celularidad, con numerosas células epiteliales aisladas de citoplasma amplio y delicado, finamente vacuolado, que se desprende fácilmente formando un fondo proteináceo con núcleos desnudos. Se pueden ver, asimismo, fragmentos de lobulillos.

• 4.7. Cambios por radiación.El efecto de la radioterapia sobre la mama normal es cada vez más frecuentemente observado en muestras citológicas, debido al uso generalizado de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama. Citológicamente, se trata de muestras con escasa celularidad, con células ductales que muestran aumento proporcionado del tamaño del núcleo y el citoplasma (sin alteración de la relación núcleo-citoplasma) con frecuente bi y multinucleación y con grandes vacuolas citoplasmáticas.

• 4.8. Enfermedad fibroquística de la mama.Es la anomalía más frecuente de la mama y consiste en una serie de alteraciones glandulares –progresivas y regresivas- de causa hormonal. Es una enfermedad caracterizada por una hiperplasia del epitelio de los conductos mamarios constituida por una combinación de quistes de variable tamaño, cambio apocrino, fibrosis focal, proliferación glandular (adenosis) e hiperplasia ductal. Estos cambios pueden producir masas palpables, a veces dolorosas. La hiperplasia epitelial (que se ve en algunos, pero no en todos los casos) es un marcador de riesgo de cáncer de mama y, por ello, la enfermedad fibroquística se divide en no proliferativa y proliferativa, en función de que exista o no una hiperplasia epitelial significativa.

5. Citopatología tumoral de la mama

• 5.1. Fibroadenoma.Es un tumor benigno que aparece frecuentemente, de forma única o múltiple, generalmente unilateral, propio de mujeres jóvenes (aproximadamente, 20 años).A la palpación se aprecia una masa de consistencia dura, bien delimitada, no adherida a piel ni tejidos profundos, y que se desplaza con facilidad.Los fibroadenomas presentan un crecimiento lento y su tamaño no es exagerado. Citológicamente se caracteriza por muestras muy celulares, con grandes placas celulares y grupos tridimensionales con configuración de asta de ciervo. Se acompañan de células bipolares y núcleos fusiformes de fondo correspondientes a células estromales.Existen dos variedades de fibroadenomas, que son:– Fibroadenoma pericanalicular. El tejido conjuntivo prolifera alrededor de

los conductos mamarios sin disminuir demasiado la luz de los mismos.– Fibroadenoma intracanalicular. El tejido conjuntivo prolifera colapsando

los canalículos.

• 5.2. Papiloma.Es una proliferación en forma más o menos arborescente, que se localiza en la pared de los conductos mamarios y que crece hacia la luz de los mismos, estando unido a esta luz por un pedículo. Aparece frecuentemente antes de la menopausia y es de pequeño tamaño y, generalmente, único.Puede cursar clínicamente con telorrea. En casos raros aparece de forma múltiple.

• 5.3. Tumores malignos.En líneas generales pueden aparecer a partir de los 25-30 años, aunque la edad normal de aparición es a partir de los 40 años.– Factores epidemiológicos:

• El cáncer de mama es más frecuente en mujeres con antecedentes familiares.

• En países como Japón la incidencia es 6 veces menos que en EE.UU. o Europa.

• Es más frecuente en mujeres judías.• Es más frecuente en clases sociales medias o altas.• Es más frecuente en mujeres sin hijos, y, dentro de las que los tienen, es

tanto más frecuente cuanto menos hijos tuvieron. Asimismo, es más frecuente en mujeres que no hayan sido lactantes.

• Presenta mayor incidencia en mujeres con menarquia temprana.• Presenta mayor incidencia en mujeres con mastopatías previas.

– Localización:Puede aparecer de forma unilateral o bilateral, con más frecuencia en la mama izquierda, localizándose sobre todo en el cuadrante superoexterno.

• Tradicionalmente se consideraba que los carcinomas ductales se originaban de los ductos y los carcinomas lobulillares, del lobulillo. Actualmente sabemos que tanto el uno como el otro se originan de la unidad terminal ducto-lobulillar, pero sí es cierto que hay carcinomas con mayor tendencia a invadir estructuras ductales y carcinomas con mayor tendencia a invadir estructuras lobulillares y que, además, existen en ambos tipos caracteres morfológicos y rasgos clínicos lo suficientemente específicos como para mantener la división: el carcinoma lobulillar tiende a crecer en fila india, con células más pequeñas y homogéneas, con mayor tendencia a la multicentricidad y bilateralidad, etc.

• 5.3.1. Carcinoma intracanalicular o intraductal no infiltrante.Equivale a las primeras fases del desarrollo de un cáncer de mama. Se caracteriza por la existencia de una proliferación maligna del epitelio de los conductos que no rebasa la membrana basal, de ahí el término carcinoma in situ. Afecta a áreas más o menos extensas de la mama y, en ocasiones, al presionar la misma, salen por el pezón masas constituidas por restos de células epiteliales de carácter neoplásico (tumoral).

Carcinoma intraductal in situ.

• 5.3.2. Carcinoma intracanalicular o intraductal infiltrante.En esta situación, las células tumorales rebasan la membrana basal del epitelio de los conductos y canalículos. Según su morfología celular y presentación del mismo, podemos establecer una clasificación morfológica del cáncer de mama intraductal infiltrante que comprende, fundamentalmente: carcinoma escirro; carcinoma sólido, medular o carnoso; carcinoma mucoso y enfermedad de Paget de la mama.No obstante, existen otros tipos de carcinoma ductal infiltrante.

Tumores invasores o infiltrantes

• Carcinoma lobulillar infiltrante: ocurre en un 5-10% de los casos, a menudo multicéntrico y bilateral, células pequeñas monomórficas que tienden a formar filas de una sola célula.

• Carcinoma ductal infiltrante: el más frecuente (65-85%), masa mal circunscrita, dura con trabéculas radiadas dentro de la grasa y áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística.– Carcinoma medular.– Carcinoma papilar.– Carcinoma coloide.– Carcinoma tubular.– Carcinoma escirro.– Carcinoma inflamatorio.– Carcinoma multifocal.– Carcinoma multicéntrico.– Carcinoma metaplásico.

• Carcinoma de células fusiformes.• Carcinoma de células escamosas de origen ductal.• Carcinosarcoma.• Carcinoma productor de matriz.• Carcinoma metaplásico con células gigantes osteoclásticas.

– Carcinoma escirro.Es la forma más frecuente de carcinoma intraductal infiltrante. Las células tumorales se disponen a modo de cordones celulares más o menos gruesos, separados entre sí por gran cantidad de tejido conjuntivo. Presenta consistencia dura.

– Carcinoma sólido, medular o carnoso.Es poco frecuente (1-7%). Se caracteriza por tener contorno nodular (a diferencia del contorno estrellado del carcinoma ductal infiltrante clásico) y consistencia blanda, y por estar constituido por células muy atípicas rodeadas por una densa corona de linfocitos. No existe fibrosis, sino que aparecen extensiones muy celulares de células aisladas o en grupos, con nucléolo prominente, abundantes linfocitos y células plasmáticas.

– Carcinoma mucoso (coloide).Muy infrecuente. Se caracteriza por crecimiento lento y mejor pronóstico e, histológicamente, por la abundante producción de moco extracelular, que se presenta en las citologías como una sustancia de fondo de color violáceo en la técnica de diff-quick y verde-azulado en el Papanicolau. Sobre ella se observan grupos tridimensionales de células pequeñas de núcleos uniformes sin atipia, a veces con pequeñas vacuolas. Es la variedad de consistencia más blanda de carcinoma de mama. Hay que plantear diagnóstico diferencial con carcinoma lobulillar (en éste las células se disponen aisladamente y no en grupos) y con mucoceles (cuyo contenido no muestra la celularidad descrita).

– Enfermedad de Paget de la mama.Supone un 1-3% de los casos de cáncer de mama. La lesión característica es una placa rojiza (eritematosa) y descamativa con bordes irregulares. Suele ser una lesión única que se localiza en el pezón o muy cerca de él, en la areola mamaria. El tamaño de la lesión sueler ser de entre 3 a 15 cm. En más del 80% de los casos de pacientes con enfermedades de Paget existe un carcinoma ductal de mama in situ que subyace a la lesión y que debe ser tratado de la manera adecuada. Está constituida por la proliferación de células de los conductos mamarios a nivel de la desembocadura del pezón, siendo muy típica la presencia de pequeños hundimientos en la piel de la mama como consecuencia del proceso descamativo, que le confieren un aspecto agrietado y, sobre todo, anaranjado, de ahí el nombre de piel de naranja o piel en corteza de naranja.

La enfermedad de Paget se caracteriza por células grandes con citoplasma claro y núcleos anaplásicos e hipercromáticos. Las células se disponen aisladas o en grupos dentro del epitelio de la areola o el pezón.

Hay infiltrado linfocitario en la dermis.