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Mtodos de estudio del material de anatoma patolgica

Tema 6.Anlisis de imagen de citologas de la mama.

1. Histologa de la mama: caractersticas de la mama. Tejidos y clulasLa mama es una glndula sudorpara modificada constituida por un sistema complejo de ductos y unidades terminales ducto-lobulillares (TDLU) embebidos en un estroma fibroadiposo. Cada mama est organizada en 15-20 unidades glandulares independientes conocidas como lbulos, dispuestos de forma radial en torno al pezn y definidos por un conducto de gran tamao (conducto galactforo o lactfero) que drena en el pezn por un orificio independiente. La ramificacin progresiva del conducto galactforo hace que cada lbulo est integrado por un nmero variable de unidades terminales ducto-lobulillares. Esta divisin funcional de la mama en ductos y TDLU sirve de referencia para identificar el origen de las principales patologas de la mama: la mayor parte de los procesos malignos se originan en la TDLU y prcticamente slo el papiloma ductal se origina en los grandes ductos.

El pezn est revestido por epitelio escamoso estratificado, no pigmentado en la poca prepuberal. La pigmentacin aparece despus de la menarqua y aumenta durante el embarazo. Contiene numerosas terminaciones nerviosas y haces de msculo liso, cuya contraccin produce la ereccin del pezn. La areola (piel que rodea el pezn) es tambin pigmentada y contiene numerosas glndulas sebceas no asociadas a folculos pilosos (glndulas de Montgomery), cuya desembocadura forma pequeas proyecciones (tubrculos de Montgomery), que aumentan durante el embarazo, y cuya secrecin hidrata la piel del pezn y la areola, facilitando la lactancia. Estas glndulas se atrofian durante la menopausia.

Glndulas de Montgomery

El epitelio plano compuesto del pezn se introduce por los orificios de los conductos galactforos y cambia abruptamente a un epitelio especializado en doble capa que reviste la totalidad del sistema de ductos y lobulillos. La capa interna (luminal), llamada simplemente epitelio, est constituida por un epitelio columnar o cuboideo (con funcin secretora slo en el lobulillo). La capa externa (basal) est constituida por clulas con funcin contrctil (clulas mioepiteliales) que descansan sobre una membrana basal continua que separa el epitelio del estroma de sostn. La contraccin de estas clulas facilita la secrecin lctea durante la lactancia. Ambas clulas tienen marcadores inmunohistoqumicos diferentes, cuya utilizacin constituye una ayuda fundamental en el estudio de la patologa de la mama, especialmente en la distincin entre procesos benignos y malignos, y entre carcinoma in situ e invasor.Tambin hay dos tipos de estroma mamario. El estroma intralobulillar (que rodea los lobulillos), laxo y sensible a la accin hormonal, y el estroma extralobulillar, constituido por tejido conectivo denso mezclado con grasa.

Mama lactante. H-E. 20x

En la etapa prepuberal la mama est constituida, tanto en hombres como en mujeres, por el sistema de grandes ductos y por unidades terminales con mnimo componente lobulillar. Durante los ciclos menstruales, la mama responde a las fluctuaciones hormonales de modo anlogo al endometrio. En la fase preovulatoria no hay cambios importantes. Despus de la ovulacin, y en respuesta a la secrecin de estrgeno y a los niveles crecientes de progesterona, aumenta el tamao de los lobulillos por proliferacin de los mismos y por edema del estroma intralobulillar. Despus de la menstruacin, la cada de las hormonas determina la regresin de estos cambios. A partir de la tercera dcada de la vida comienzan a involucionar los lobulillos mamarios y la atrofia lobulillar puede llegar a ser completa en mujeres ancianas en las que, adems, el estroma interlobulillar denso de la mujer es reemplazado por tejido adiposo.

Mama atrficaMama lactante

2. Mtodos de exploracin de la mama2.1. Pruebas no invasivas.A la cabeza de las mismas, por su inmediatez y sencillez, se encuentra la exploracin externa por palpacin de la mama, tanto sea por el mdico especialista como en forma de autoexploracin, siendo ste un elemento esencial en la prevencin del cncer de mama; pues la aparicin de un bulto palpable es una de las formas ms frecuentes de debut de la enfermedad. La autoexploracin debe ser realizada al final de la menstruacin (en las mujeres menopusicas conviene asociarla a un da del mes), analizando la presencia de bultos, depresiones o cualquier alteracin e la piel, insistiendo especialmente en la regin axilar (cuadrante superoexterno), donde es ms frecuente el cncer de mama por la mayor densidad glandular. Se debe, asimismo, presionar el pezn para detectar cualquier secrecin y explorar ambas axilas.

La mamografa (bsicamente, la radiografa de la mama) fue introducida como tcnica de screening o cribado para detectar lesiones no palpables de la mama en los aos 80. Se utiliza un aparato de rayos que, con muy baja densidad, es capaz de analizar las caractersticas del tejido detectando ndulos, microcalcificaciones y distorsiones del parnquima. La sensibilidad y especificidad de la tcnica aumentan con la edad, como consecuencia de la sustitucin del tejido fibroso denso por tejido fibroso adiposo en las mujeres no tan jvenes. Es fundamental la comparacin con las mamografas previas, con el fin de detectar cualquier cambio. La tcnica se complementa, en ocasiones, con la obtencin de una muestra citolgica PAAF o tisular (procedimientos invasivos).

El informe de la mamografa se resume en una categora BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que determina el manejo posterior de la paciente. El sistema BI-RADS ha evolucionado desde su aparicin en 1992, incorporando las nuevas tcnicas diagnsticas (resonancia magntica nuclear) que han ido apareciendo, de modo que se realice una valoracin conjunta de todas ellas para asignar una nica categora y recomendacin final.Clasificacin magntica BI-RADSBI-RADS 0Incompleta para diagnstico. Exige evaluacin adicional.BI-RADS 1Negativa. Mamografa normal. Control.BI-RADS 2Hallazgos benignos (por ejemplo, quistes). Control.BI-RADS 3Hallazgos probablemente benignos. Control en 6 meses.BI-RADS 4Hallazgos sospechosos o probablemente malignos. Requieren estudio histolgico.BI-RADS 5Altamente sugestiva de malignidad. Biopsia.BI-RADS 6Malignidad conocida (biopsia previa positiva para malignidad).

La ecografa mamaria es una prueba complementaria de la anterior, especialmente para diferenciar lesiones qusticas y slidas, y de elevada rentabilidad en mujeres jvenes en las que la densidad del tejido mamario puede dificultar la evaluacin mamogrfica.

La resonancia magntica nuclear con gadolinio (Gd) es una tcnica de incorporacin reciente para el estudio de la mama. Se basa en la deteccin de lesiones malignas por la rapidez de captacin de contraste, debido al aumento de la vascularizacin. Es til en la realizacin del cribado en mujeres con mamas muy densas o con elevado riesgo de desarrollar carcinomas, as como para la evaluacin de la extensin local del tumor y la ruptura de implantes mamarios, pero tiene un elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que no est indicada como tcnica de screening.

Algunas tcnicas no invasivas de estudio de la mama se basan en el anlisis de muestras citolgicas obtenidas a partir de secreciones espontneas del pezn, o mediante aspiracin del pezn (aplicando succin mediante una bomba, cuando no existe secrecin espontnea, o mediante lavado (inyectando una solucin salina en un ducto mediante un microcatter y aspirando con posterioridad). De las tres, la ms utilizada es la primera. Cualquier secrecin del pezn fuera de la lactancia (telorrea) debe considerarse anormal y debe ser estudiada citolgicamente, cuando no existe lesin palpable o mamogrficamente detectable (en caso de existir, debe realizarse una PAAF o BAG). Las posibilidades de malignidad son mayores en secreciones unilaterales y hemticas. Las lesiones ms frecuentemente asociadas a secrecin son los papilomas y carcinomas.Puede tambin realizarse estudio citolgico de muestras obtenidas por raspado de lesiones superficiales (por ejemplo, enfermedad de Paget del pezn). El estudio de improntas o raspados de piezas quirrgicas, que en muchas ocasiones es suficiente para emitir un diagnstico, y en otras complementa el estudio de la biopsia, sigue siendo un mtodo muy valioso para el aprendizaje.

2.2. Pruebas invasivas.Son aquellas que permiten acceder al tumor para tomar una muestra del mismo, ya sea de citologa o de biopsia. La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin, realizada por el patlogo en lesiones palpables, o por el radilogo en lesiones no palpables en el curso de una ecografa o mamografa, ha sido durante mucho tiempo la tcnica inicial de abordaje de las lesiones mamarias. En la actualidad, ha sido desplazada en parte por la biopsia por aspiracin con aguja gruesa (BAG), habindose limitado sus indicaciones bsicamente a la confirmacin de benignidad en lesiones de aspecto benigno en las pruebas de imagen y al estudio de lesiones qusticas. Tiene la ventaja de ser una tcnica rpida, que permite una evaluacin inmediata de la adecuacin de la muestra, excelentemente tolerada y barata, con elevada rentabilidad en manos expertas. El inconveniente reside en la tasa ms elevada de falsos negativos y que, en el caso de malignidad, no permite distinguir entre lesiones in situ e invasoras, pues para ello se requiere un fragmento de tejido.Adems de las dos indicaciones bsicas comentadas, otras aplicaciones de la PAAF son:Confirmacin de recurrencia o metstasis: en pacientes con carcinoma conocido.Evaluacin de ndulos secundarios a trauma, ciruga o embarazo.Diferenciacin de los ganglios linfticos de mama axilar.Evaluacin de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, ciruga del ganglio centinela.

La PAAF de mama se realiza con la tcnica habitual: se utilizan agujas de 22 g conectadas a una jeringa adapt