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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA (T.R.A) EN PACIENTE VIH

Dra. Verónica Legidos LópezIVI Alicante

2 de febrero 2012. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.

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ESTIMACIÓN GLOBAL ADULTOS Y NIÑOS. 2010.

• Personas infectadas VIH: 34 mill- Adultos: 31.5 mill

- Mujeres 15.9 mill (85% edad reproductiva)- Niños(<15 a): 2.5 mill

• Nuevas infecciones: 2.7 mill- Adultos: 2.3 mill- Niños: 370.000

• Muertes debidas a SIDA: 1.8 mill (en 2005: 2.2 mill)-Adultos 1.6 mill- Niños 260.000

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• En 2011 las nuevas infecciones VIH y muertes por SIDA han caído a los niveles más bajos desde el pico máximo de la epidemia (1996).

www.unaids.org

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• Desde TARGA (1996) menor incidencia de SIDA.

• España:- 130.000 personas con VIH en 2011.- Por comunidades: mayor incidencia

en Canarias, Baleares y C.Valenciana.

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VIHVIH

VIH: Retrovirus de ARN, con capacidad de síntesis de transcriptasa reversa, integrando su genoma en el ADN celular.

Vias de transmisión (aspectos reproductivos):• contacto sexual.• transmisión vertical.

Células Diana: (con receptores CD4 o similares) • Linfocitos T colaboradores• Macrófagos• Células espermatogénicas (espermatogonias)

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VIH EN EL VARÓN

• Parámetros seminales similares a pacientes sanos, salvo casos avanzados (<200 cél/mm3). Human Reproduction 2005.

• Efecto deletéreo de los inh.transcriptasa sobre el spzpor toxicidad mitocondrial, y por tanto, afectación de la motilidad spz.

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Semen “entero” como vector de la transmisión (ETS):

componentes: - plasma seminal

- células redondas: espermatogénicas y no espermatogénicas (leucocitos)

- espermatozoides (móviles progresivos, móviles no progresivos e inmóviles)

Detección VIH en forma de virión en plasma seminal y en forma de provirus en la fracción celular no espermática

VIH: SEROPOSITIVIDAD PATERNA

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Aplicación de técnicas de capacitación en el laboratorio de Andrologíaque permiten:

• Eliminar el plasma seminal.

• Eliminar células seminales redondas y espermatozoides inmóviles.

¿Sería suficiente para eliminar la presencia de los virus y poderser empleado la fracción de espermatozoides móviles en reproducción asistida?

• Se necesitarían técnicas de laboratorio y pruebas moleculares que descarten la presencia del virus.

VIH Y Reproducción AsistidaVIH Y Reproducción Asistida

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PREPARACIÓN DE SEMEN EN PACIENTE VIH

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Normas de Seguridad del Laboratorio:Normas de Seguridad del Laboratorio:Normas de Seguridad del Laboratorio:

Barrera de presión negativa 0,4 m/segBarrera de presiBarrera de presióón negativa 0,4 m/n negativa 0,4 m/segseg

•• Acceso restringido al laboratorio.Acceso restringido al laboratorio.

•• Cerrado a cualquier otro tipo de muestras.Cerrado a cualquier otro tipo de muestras.

•• Trabajo en cabina de seguridad biolTrabajo en cabina de seguridad biolóógica clase II Bgica clase II B

•• Aire filtrado con pureza del 99,9% para partAire filtrado con pureza del 99,9% para partíículas de 0,3 culas de 0,3 µµmm..

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•• CentrCentríífuga con tapas protectoras fuga con tapas protectoras antiaerosolesantiaerosoles

•• Bata, doble guante, Bata, doble guante, ausencia de objetos punzantes en la zonaausencia de objetos punzantes en la zona..

•• Residuos en contenedor especial.Residuos en contenedor especial.

•• Limpieza de superficies de trabajo: detergente + alcohol+ Limpieza de superficies de trabajo: detergente + alcohol+ U.VU.V..

•• Autoclave de ropa utilizada el dAutoclave de ropa utilizada el díía del lavado de semena del lavado de semen

Normas de Seguridad del Laboratorio:Normas de Seguridad del Laboratorio:

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Pasos para preparación de semen previo a T.R.A

• 1. Lavado de semen: permite el uso de la fracción móvil de spz, eliminando componentes con presencia demostrada de VIH (cél inmaduras, plasma seminal, leucocitos).

• 2. PCR nested, cuyo límite de detección= 1copia viral: previo al empleo del semen lavado, comprobar con pruebas moleculares la ausencia de virus en la muestra (12 % muestras presentan VIH tras el lavado).

• 3. FIV técnica ICSI: sin diferencias en resultados respecto a parejas seronegativas.

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Dilución 1:1En medio de

cultivo

400 g 10 min.

Eliminamossobrenadante

Resuspendemosen medio de

cultivo

Lavado 1. Eliminación del plasma seminal.Lavado 1. Lavado 1. Eliminación del plasma seminal.

Con este 1º lavado se reduce la carga viral 10.000 veces

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Primer lavadoPuresperm 45%Puresperm 70%Puresperm 90%

Primer lavadoPuresperm 45%Puresperm 70%Puresperm 90%

300 g 20 min.

Eliminamos las 3 fracciones superiores

Resusp. en 2 ml de medio

de cultivo

Repartimos en 4 tubos

Lavado 2. Primer purificado de células no espermáticas, espermatozoides inmóviles y anormalesLavado 2. Lavado 2. Primer purificado de células no espermáticas, espermatozoides inmóviles y anormales

X

Técnica gradientes de densidad triples

Se reduce 100.000 veces la carga viral

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200 g 10 min.

Eliminamos sobrenadante

Añadimos1 ml medio cultivo

Incubación 1 h 37ºC 5% CO245ºinclinación

Recoger 0,35 mlde la parte superior

Lavado 3. Selección de espermatozoides con mejor movilidadLavado 3. Lavado 3. Selección de espermatozoides con mejor movilidad

Técnica swin-up

Se reduce 100.000 veces la carga viral

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BANCOSEMENBANCOSEMEN

½ del lavado+

½ de crioprotector

Congelación

Almacenamientoen criotubos,

Sistema herméticoAlmacenamientoen banco único

4. Criopreservación a la espera del resultado PCR4. 4. CriopreservaciCriopreservacióónn a la espera del resultado PCRa la espera del resultado PCR

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N2N2

Mantenimiento a -80ºChasta su análisis

evitando la degradación delARN vírico y ADN provírico

Congelación ultrarrápida

1/2 para el análisis

5. Congelación para análisis con PCR5. Congelaci5. Congelacióón para ann para anáálisis con PCRlisis con PCR

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Negativo (no presencia de virus)- el semen guardado en banco de cuarentena se podrá utilizar para ICSI. - La parte sobrante del semen congelado se almacenará en banco normal y se utilizará si es necesario para ciclos futuros.

Positivo (presencia virus): (12% casos)- desechar la muestra del banco de cuarentena y desinfectar el banco.- Recoger nueva muestra y repetir proceso.

Resultado PCR nested

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1. Serologías recientes de ambos miembros de la pareja

2. Consentimiento informado debidamente cumplimentado

3. Informe del especialista en enfermedades infecciosas que trate al varón.

Organización del lavado:Organización del lavado:

4. Coordinación de la fecha del lavado con el laboratorio de Andrología.

5. No comenzar a estimular a la mujer hasta que no se disponga del semen lavado y resultado PCR negativa.

6. Tras resultado PCR negativa, realizar ciclos de ICSI con el semen lavado, y controlar a la paciente obligatoriamente:

- el día de la inducción de la maduración ovocitaria (carga viral)- tras dos meses (VIH Ag y Ac/carga viral de VIH, si precisa)- 6 meses de la transferencia (anticuerpos).

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- La exposición de la mujer a spz potencialmente peligrosos es mínima, se microinyecta cada spz móvil en cada ovocito.- Mayor tasa de gestación que con IAH (45 % vs 20%), menor nºciclos menor riesgo infeccioso- Los lavados hacen que se pierdan gran cantidad de spz mov. progr. durante el procedimiento, por lo que las muestras puede que no sean aptas para inseminaciones.

Motivos del uso de técnicas de FIV-ICSI

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Estudio prospectivo, 73 ciclos ICSI en parejas con varón VIH:

Tasa gestación 46 % por ciclo (tasas similares a pacientes no VIH)

Tasa fecundación 72 %.

Ninguna seroconversión de la mujer.

Archives of Andrology. 2004.

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VIH EN LA MUJER

• Mayor prevalencia de ETS y de esterilidad tubárica salpinguectomía (si hidrosalpinx)

• Disfunción endocrina asociada al VIH -SIDA

• Posible efecto de los antirretrovirales sobre foliculogénesis menor calidad ovocitaria, baja respuesta.

• Se necesitan dosis más altas de gonadotropinas para la estimulación ovárica.

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•Frecuencia de transmisión vertical de 15-20% en Europa y EEUU, sin tto.

•Frecuencia del 40% en países subdesarrollados.

•Relación directa con carga viral, estadío y linfocitos CD4 de la madre

•Lactancia materna aumento el riesgo un 15 % si infección establecida y un 29 % si primoinfección.

•Asociado a la vía del parto y horas de bolsa rota.

•Técnicas invasivas aumentan riesgo de transmisión al recién nacido (amniocentesis, parto instrumental…).

•Con TARGA + cesárea programada + lactancia artificial: incidencia transmisión vertical < 1%.

VIH: SEROPOSITIVIDAD MATERNA Y TRANSMISIÓN VERTICALVIH: SEROPOSITIVIDAD MATERNA Y TRANSMISIÓN VERTICAL

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TRA: mujer VIH positivo

• Solamente deben someterse a TRA las mujeres con carga viral indetectable y CD4 > 200/mm3.

• Si coinfección VHC: carga viral < 105 cop/ml.

• En TRA + mujer VIH evitar siempre embarazomúltiple, puesto que la prematuridad podría aumentar riesgo de transmisión vertical.

• Se podría iniciar con IAH (tasa de gestación 18-20%) si no asocia otras causas de esterilidad, pero más recomendable FIV- ICSI (40-45% por embrión transferido).

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Lab. FIV: campanade trabajo especial para casos VIH

Quirófano

ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Punción folicular transvaginal en centro autorizado

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ICSIF.I.V convencional

Mujer VIH positivo

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DESARROLLO EMBRIONARIO: incubador único para embriones de paciente VIH

Día 1-fecundación. Día 2 Día 3

Día 4 Día 5-6 (blastocisto)

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TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

Estudios con resultados disparesen mujeres VIH:- Similares resultados que controles. Human reproduction 2005.- Menor tasa de gestación que controles, diferencia que desaparece

con ovodonación. AIDS 2006- Correlación negativa con niveles bajos CD4 y necesidad de altas

dosis de gonadotropinas. AIDS 2006

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DONACIÓN OVOCITOS en mujer VIH

• Edad >40 años.• Baja reserva ovárica, fallo ovárico prematuro.• Alteraciones genéticas, abortos de repetición,…

• Alteraciones en anatomía que aumentan riesgo de punción ovárica (adherenciaspost EIP,pseudoquistes perianexiales, bloqueo pélvico – ovarios fijos…)

• Ciclo FIV previo: mala calidad ovocitaria

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Ovodonación

DonanteReceptora

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TRA: varón y mujer VIH +

• Ambos seropositivos, pero distinto subtipo viral:- LAVADO SEMEN + PCR: para evitar la reinfección por cepas nuevas, que empeoren la evolución de un paciente ya controlado con TARGA.

- ICSI

En este grupo sí se han descrito peores resultados tras TRA que en grupo control.

Human reproduction 2006

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Muchas gracias

Actualmente, gracias a la biología molecular y las técnicas de reproducción asistida, el embarazo en pacientes VIH en buen estadío clínico es posible sin riesgo de infección para la pareja.

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