technique de duplay modifiée dans le traitement de l'hypospadias. À propos de 585 cas

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Ann Urol 2002 ; 36 : 196-203 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(02)00099-2/FLA Urètre Technique de Duplay modifiée dans le traitement de l’hypospadias. À propos de 585 cas A. Bouhafs 1,2, J.L. Mege 2 , R. Dubois 2 , P. Chaffange 2 , H. Dodat 2 1 Service d’urologie pédiatrique, Hôpital d’enfants de Rabat, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc ; 2 Service de chirurgie pédiatrique, unité d’urologie pédiatrique, Hôpital Édouard Herriot, Lyon, France RÉSUMÉ L’hypospadias dans ses formes antérieures (balanique, balano-préputial, pénien antérieur) est une malformation très fréquemment rencontrée. Les techniques chirurgi- cales varient d’une équipe à l’autre mais tous les au- teurs sont actuellement unanimes quant au traitement en un seul temps. Nous rapportons notre expérience à pro- pos de 585 cas d’hypospadias opérés par la technique de Duplay, modifiée de façon à traiter les malformations fréquemment associées et décrivons la technique utilisée. Tous les enfants ont été opérés dans le service de chi- rurgie pédiatrique de l’hôpital Édouard Herriot. Nos résul- tats comparés à ceux retrouvés dans la littérature parais- sent très satisfaisants aussi bien sur le plan esthétique que fonctionnel et permettent de valider notre technique. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Duplay modifié / hypospadias / technique chirurgicale ABSTRACT Modified Duplay technique in the treatment of hy- pospadias: 585 cases. The surgical repair of anterior hypospadias depends on the surgeon’s custom and the anatomical variations of this anomaly. However, most publications agree nowadays on the one-stage surgery. We report on 585 hypospadias op- erated in our department. Our procedure is based on the Duplay technique, in addition to personal modifications in order to correct the frequently associated penis anom- alies. The procedure is described herein. Aesthetic and functional results are reported and seem to be very sat- isfactory in comparison with the literature and permit the Correspondance et tirés à part : Dr. Amine Bouhafs, 15 Lotissement Fanida et Leïla Souissi, Rabat 10000, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bouhafs). homologation of our technique. 2002 Éditions scien- tifiques et médicales Elsevier SAS Duplay / hypospadias / surgical repair 1. INTRODUCTION L’hypospadias dans sa forme antérieure, est l’une des malformations les plus fréquentes du garçon. Les thérapeutiques ont beaucoup évolué ces dernières années du fait d’une meilleure compréhension de la courbure de la verge, de la possibilité d’un test d’érection artificielle peropératoire et de l’améliora- tion des techniques de sutures fines. D’innombrables techniques ont été publiées mais actuellement les au- teurs sont unanimes quant au traitement chirurgical en un seul temps [1 – 7]. L’âge de l’intervention a été revu à la baisse, de la période préscolaire il y a une vingtaine d’années aux alentours d’une année plus récemment. 2. MATÉRIEL ET MÉTHODES Entre janvier 1986 et mai 2000, 585 enfants ont été pris en charge dans le service de chirurgie pédia- trique de l’hôpital Édouard Herriot de Lyon pour la cure d’un hypospadias antérieur. Chez tous ces en- fants a été réalisée une uréthroplastie s’inspirant de la technique de Duplay mais modifiée de façon à trai- ter toutes les lésions associées à savoir surtout, la

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Page 1: Technique de Duplay modifiée dans le traitement de l'hypospadias. À propos de 585 cas

Ann Urol 2002 ; 36 : 196-203 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003-4401(02)00099-2/FLAUrètre

Technique de Duplay modifiée dans le traitement de l’hypospadias.À propos de 585 cas

A. Bouhafs1,2∗, J.L. Mege2, R. Dubois2, P. Chaffange2, H. Dodat2

1Service d’urologie pédiatrique, Hôpital d’enfants de Rabat, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc ;2Service de chirurgie pédiatrique, unitéd’urologie pédiatrique, Hôpital Édouard Herriot, Lyon, France

RÉSUMÉL’hypospadias dans ses formes antérieures (balanique,balano-préputial, pénien antérieur) est une malformationtrès fréquemment rencontrée. Les techniques chirurgi-cales varient d’une équipe à l’autre mais tous les au-teurs sont actuellement unanimes quant au traitement enun seul temps. Nous rapportons notre expérience à pro-pos de 585 cas d’hypospadias opérés par la techniquede Duplay, modifiée de façon à traiter les malformationsfréquemment associées et décrivons la technique utilisée.Tous les enfants ont été opérés dans le service de chi-rurgie pédiatrique de l’hôpital Édouard Herriot. Nos résul-tats comparés à ceux retrouvés dans la littérature parais-sent très satisfaisants aussi bien sur le plan esthétiqueque fonctionnel et permettent de valider notre technique. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

Duplay modifié / hypospadias / technique chirurgicale

ABSTRACTModified Duplay technique in the treatment of hy-pospadias: 585 cases.The surgical repair of anterior hypospadias depends onthe surgeon’s custom and the anatomical variations of thisanomaly. However, most publications agree nowadays onthe one-stage surgery. We report on 585 hypospadias op-erated in our department. Our procedure is based on theDuplay technique, in addition to personal modifications inorder to correct the frequently associated penis anom-alies. The procedure is described herein. Aesthetic andfunctional results are reported and seem to be very sat-isfactory in comparison with the literature and permit the

∗ Correspondance et tirés à part :Dr. Amine Bouhafs, 15 Lotissement Fanida et Leïla Souissi, Rabat 10000, Maroc.Adresse e-mail :[email protected] (A. Bouhafs).

homologation of our technique. 2002 Éditions scien-tifiques et médicales Elsevier SAS

Duplay / hypospadias / surgical repair

1. INTRODUCTION

L’hypospadias dans sa forme antérieure, est l’unedes malformations les plus fréquentes du garçon. Lesthérapeutiques ont beaucoup évolué ces dernièresannées du fait d’une meilleure compréhension dela courbure de la verge, de la possibilité d’un testd’érection artificielle peropératoire et de l’améliora-tion des techniques de sutures fines. D’innombrablestechniques ont été publiées mais actuellement les au-teurs sont unanimes quant au traitement chirurgicalen un seul temps [1 – 7]. L’âge de l’intervention a étérevu à la baisse, de la période préscolaire il y a unevingtaine d’années aux alentours d’une année plusrécemment.

2. MATÉRIEL ET MÉTHODES

Entre janvier 1986 et mai 2000, 585 enfants ont étépris en charge dans le service de chirurgie pédia-trique de l’hôpital Édouard Herriot de Lyon pour lacure d’un hypospadias antérieur. Chez tous ces en-fants a été réalisée une uréthroplastie s’inspirant dela technique de Duplay mais modifiée de façon à trai-ter toutes les lésions associées à savoir surtout, la

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Technique de Duplay modifiée dans le traitement de l’hypospadias 197

Tableau I. Fréquence des interventions en fonction de l’âge

Tableau II. Localisation de l’hypospadias dans notre série

Localisation Nombre Pourcentage

Hypospadias balaniques 53 9,4Hypospadias balano-préputiaux 282 49,7Hypospadias péniens antérieurs 228 40,2Hypospadias péniens moyens 3 0,5Hypospadias pénien postérieur 1 0,1Hypospadias péno-scrotal 1 0,1Total 567 100

courbure très fréquemment rencontrée et la brièvetéde la peau ventrale.

Dix-sept patients (3 %) parmi les 585 étaient deséchecs après une première uréthroplastie dans uneautre institution.

Les âges au moment de la chirurgie étaient répartisentre 8 mois et 20 ans, mais plus des 2/3 des enfantsétaient âgés de 1 à 2 ans (Tableau I).

La localisation de l’hypospadias pour les 567enfants restants est résumée dans le Tableau II.

La courbure de la verge a été retrouvée dans plusde 50 % des cas, la brièveté de la peau ventrale dans70 %, la couverture pellucide de l’urètre distal dans25 % et l’enfouissement de la verge dans 6 %.

2.1. Technique de l’uréthroplastie deDuplay modifiée

Le principe général de l’intervention de Duplaymodifiée est de faire appel à la plaque urétrale quiest conservée et tubulisée sur elle-même jusqu’ausommet du gland. L’intervention débute par uneméatostomie d’aval. L’incision débute 3 à 4 mm enamont du méat hypospade, elle remonte de part etd’autre de la plaque urétrale jusqu’au sommet dugland. Pour ne pas créer de sténose urétrale, cetteplaque doit mesurer 14 à 15 mm de large (Fig. 1).

Contrairement aux techniques généralement utili-sées (intervention de MAGPI ou de Mathieu), la dis-section du fourreau cutané est faite jusqu’à la base dela verge quel que soit le degré d’hypospadias poursupprimer les adhérences urétro-cutanées respon-sables en grande partie de la courbure de verge. Letissu spongieux n’entoure généralement pas l’urètredistal et bifurque en amont du sillon balano-préputialpour recouvrir la face inférieure des corps caverneuxjusque dans le sillon balano-préputial (Fig. 2).

Afin de compléter la correction de la courbure dela verge ou de la bascule du gland, nous réalisonsun déjantement des corps caverneux à leur faceinférieure jusqu’à l’intérieur du gland en les libérantdes tissus spongieux rétractés et bifurqués (Fig. 3).

La tubulisation de la plaque urétrale est réaliséepar des points séparés invaginants de PDS 7/0(Fig. 4) et le gland est ensuite reconstitué par despoints de Blair-Donatti au PDS 6/0.

Le temps suivant consiste à recouvrir urètre distaldépourvu de tissu spongieux par rapprochement surla ligne médiane des plans pré-caverneux par unsurjet hémostatique.

La reconstitution d’une collerette muqueuse deFirlit améliore le résultat esthétique final et pallie, aumoins en partie, le manque de peau ventrale (Fig. 5).

Une sonde urétro-vésicale est laissée en place 24heures. Un pansement hémostatique hydrocolloïdeassure l’hémostase et permet d’éviter une tensionexcessive sur les sutures.

Des gestes associés complémentaires sont rare-ment nécessaires. Dans notre série, ont été réalisées16 interventions de Nesbit (4 %) pour une courburepersistante de la verge après dissection cutanée large,7 transpositions pédiculées du prépuce (1,2 %) pourpermettre la couverture cutanée du fourreau de vergeet 2 dérotations (0,3 %). Le prépuce a été conser-vé dans 172 cas (30 %) dont 76 cas pour les deux

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Figure 1. La plaque doit mesurer 14 à 15 mm de large.

Tableau III. Gestes réalisés lors de l’intervention de Duplaymodifiée

Geste opératoire Nombre Pourcentage

Méatostomie 444 70Nesbit 16 4Transposition pédicule préputial 7 1,2Dérotation 2 0,3Conservation du prépuce 172 30Duhamel 47 60

dernières années seulement (70 %) et une plastie deDuhamel a été réalisée chez 50 % des patients dontle prépuce a été conservé (Tableau III).

3. RÉSULTATS

Les résultats obtenus dans notre série ont été séparésen résultats fonctionnels (recul du méat, sténose duméat, fistule, sténose de l’urètre) et en résultats es-thétiques (forme du méat et du gland, allure générale

de la verge avec éventuellement persistance d’unecourbure, complications inhérentes à la conservationdu prépuce). Seuls deux enfants ont été perdus devue après la première consultation à un mois de l’in-tervention et leur évolution reste inconnue.

Quarante-six fistules postopératoires sont surve-nues dans notre série (7,5 %) dont 10 chez des en-fants opérés de façon itérative (Tableau IV). Huit fis-tules se sont fermées spontanément et 38 ont dû êtreopérées, la plupart en un temps en hôpital de jour.Huit fistules ont récidivé et ont nécessité une reprisechirurgicale avec un bon résultat secondaire. Le re-cul du méat a été constaté dans 7 cas soit 1,2 %. Lasténose du méat est un peu plus fréquente soit 4 %des cas. Nous n’avons observé aucune sténose del’urètre.

Des complications inhérentes à la conservationpréputiale à type de difficultés de décalottage voirede désunion du prépuce ont été observées dans 21cas sur 172 patients. Neuf patients ont présenté unecicatrice scléreuse en postopératoire immédiat gê-nant le décalottage, mais seulement 4 ont été opérés

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Figure 2. Le tissu spongieux n’entoure pas l’urètre distal et bifurque en amont du sillon balano-préputial pour recouvrir la faceinférieure des corps caverneux jusque dans le sillon balano-préputial.

Tableau IV. Tableau récapitulatif des résultats post-opératoires

Complications Nombre Pourcentage

Recul du méat 7 1,2Sténose du méat 25 4Fistules 46 7,5Difficulté de décalottage 9 5Désunion du prépuce 12 7Toutes complications confondues 65 11

secondairement par plastie de Duhamel. Douze pa-tients (7 %) ont développé une désunion préputialedont 6 totales nécessitant une nouvelle suture pré-putiale dans 4 cas et une circoncision dans les deuxautres cas.

4. DISCUSSION

Jusqu’en 1986 les formes antérieures d’hypospadiasétaient traitées dans le service selon essentiellementdeux procédés : les formes distales balanique et

balano-préputiale subissaient une glandoplastie se-lon le procédé de MAGPI décrit par Duckett. Lesformes un peu moins distales pénienne antérieurejuxta-balanique ou pénienne antérieure étaient répa-rées selon le procédé classique de Mathieu.

Nous avons arrêté ces deux types d’urétroplas-tie pour les raisons suivantes : la glandoplastie en-traînait dans la majorité des cas un recul du méatet ne permettait pas de traiter la courbure de vergeet la bascule du gland se trouvait généralement ag-gravée en fin d’intervention. L’urétroplastie de Ma-thieu avec ou sans conservation préputiale exposaità un risque de fistules non négligeables car le lam-beau cutané prélevé en amont du méat hypospadene nous paraissait pas richement vascularisé surtoutlorsque la longueur de l’urétroplastie dépassait 1 fois1/2 la largeur du lambeau. D’autre part l’interven-tion de Mathieu donnait au méat un aspect non phy-siologique avec une orientation transversale peu es-thétique. Pour toutes ces raisons, nous avons doncabandonné ces deux procédés largement utilisésdans d’autres séries, et nous avons repris l’anciennetechnique de Duplay qui nous semblait présenter

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Figure 3. Déjantement des corps caverneux à leur face inférieure jusqu’à l’intérieur du gland en les libérant des tissus spongieuxrétractés et bifurqués.

deux avantages certains : la plaque urétrale n’étantpas disséquée, elle est richement vascularisée etl’urétroplastie offre moins de risques de fistule,d’autre part le méat, après enfouissement de l’urètrereconstruit dans le gland, redonne un aspect de fentelongitudinale tout à fait physiologique. Nous avonscependant apporté un certain nombre de modifica-tions à la technique originale de façon à traiter lacourbure de verge ou la bascule du gland prati-quement observée de façon constante, même dansl’hypospadias distal : la libération du fourreau cu-tané de la verge est faite jusqu’à la base, très net-tement en amont de la bifurcation des tissus spon-gieux. Ce faisant, on libère les adhérences urétro-cutanées responsables en grande partie de la cour-bure et de la brièveté de la peau ventrale. Une foiscette manœuvre effectuée, un test d’érection permetde juger de la qualité de l’érection et dans près dela moitié des cas, la verge est alors parfaitement rec-tiligne. Si ce n’est pas le cas, il est procédé à unelibération de la face inférieure des corps caverneux

jusqu’au sommet du gland. Ceux-ci sont « déjantés »à leur face inférieure jusqu’au bord externe en les li-bérant de tous les tissus pré-caverneux et en particu-lier du tissu spongieux bifurqué et souvent rétracté.Il est alors tout-à-fait exceptionnel qu’une courburepersiste. Si tel était le cas, nous ne libérons jamais laplaque urétrale à sa face inférieure, mais il est pro-cédé à un geste complémentaire de découdure dor-sale selon le classique procédé de Nesbit.

Pour limiter les risques de fistule urétrale, l’urètreest reconstitué non pas par un surjet mais pardes points séparés invaginants noués tous les mm,suture réalisée grâce aux loupes opératoires avecgrossissement 4,5. Les points séparés nous semblentdonner une meilleure sécurité qu’un surjet.

De part et d’autre de la plaque urétrale, le glandest incisé profondément, libérant ainsi 2 grands lam-beaux de tissu spongieux latéraux qui sont suturéspar devant l’urètre reconstitué sans tension par pointsséparés de Blair-Donatti. Grâce à ce type de suture,l’hémostase glandaire est parfaitement réalisée. Pour

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Figure 4. La tubulisation de la plaque urétrale est réalisée par des points séparés invaginants de PDS 7/0.

préserver l’urètre pénien, l’ensemble des tissus pré-caverneux sont suturés par devant l’urètre par un sur-jet hémostatique au PDS 6/0.

Toute l’intervention est menée jusqu’à la recons-truction du fourreau cutané sous garrot. Celui-ci nedoit pas excéder 3/4 d’heure.

La reconstruction du fourreau cutané à la faceinférieure de la verge est réalisée selon plusieursprocédés. Lorsqu’une circoncision a été décidée enaccord avec la famille, un allongement des planscutanés est obtenu d’une part par suture médianede la peau reconstituant un raphé, d’autre part grâceà la réalisation d’une collerette muqueuse selon leprocédé de Firlit.

Lorsqu’une conservation préputiale est possible,depuis quelques années nous la réalisons de façonsystématique en accord avec la famille. Cette tech-nique présente plusieurs avantages : elle permet deredonner à la verge un aspect anatomique tout-à-faitnormal. En conservant le prépuce, nous disposonsd’une réserve de peau toujours utilisable dans ce typede chirurgie en cas d’échec, et il nous est apparu que

le prépuce est un excellent pansement qui diminuela douleur postopératoire surtout s’il a été procédéau début de l’intervention à une libération des adhé-rences préputiales.

Les résultats obtenus dans notre série supportentaisément la comparaison avec ceux publiés dans lalittérature : le recul du méat est observé surtoutdans les suites des techniques d’avancement uré-tral (5,6 %), des glandoplasties (4,8 %), des lam-beaux préputiaux en preputial island flap (3,8 %) etdes transferts préputiaux (2,2 %) [4 – 7, 9 – 28]. Enmoyenne toutes techniques confondues, le recul duméat est observé dans 2,6 % des interventions pourhypospadias. Dans notre série, il a été constaté dans7 cas sur 585 patients opérés soit 1,2 %.

Dans la littérature la fréquence de la sténosedu méat est d’environ 2 % [8]. La technique deDuplay prédispose un peu plus à cette complica-tion puisqu’elle fait ressortir un pourcentage de sté-noses de 4 %. Cette complication est relativementbénigne, mais elle représente un facteur favorisant la

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Figure 5. La reconstitution d’une collerette muqueuse de Firlit.

survenue de fistules. Elle est facilement accessibleau traitement chirurgical.

Les fistules urétrales constituent le risque majeurde toute chirurgie de l’hypospadias. La fréquencemoyenne de survenue dans la revue de la littérature,toutes techniques confondues, est de 7,4 % [8]. Lacomparaison de nos résultats à ceux de plusieursséries cumulées de différentes techniques montrequ’ils sont en deçà de ceux du MAGPI (1,3 %) oudes avancements urétraux (0,6 %) mais supérieurs auMathieu (8,4 %) ou au preputial island flap (7,2 %)[6 – 8, 19, 23, 29].

Nous n’avons jamais observé de sténose de l’urètreavec la technique de Duplay modifiée. L’utilisationd’une plaque urétrale suffisamment large de 14 mmtubulisée sur une sonde de calibre suffisant (CH.8minimum) explique probablement l’absence de cetype de complication dans notre série. Nous n’avonsjamais été obligés d’utiliser l’artifice de Snodgrass

qui a été proposé pour limiter les risques de sténoseet qui a pour inconvénient d’être obligé de laisser enplace une sonde urétrale un peu plus longtemps pourdes raisons hémostatiques.

D’autres complications ont été décrites dans la lit-térature. Nous n’avons observé aucun cas d’urétro-cèle. Les lithiases urétrales développées au contactd’un fil non résorbable ou de poils poussant dans lalumière urétrale lorsqu’une urétroplastie a été réa-lisée avec une peau scrotale, n’ont jamais été ob-servées. Pour prévenir le risque d’infection, nousavons pendant un certain nombre d’années procédéà un lavage urétral avec un sérum additionné pourmoitié de bétadine gynécologique. Du fait du risqued’inflammation sévère de la muqueuse vésicale, ceslavages à la bétadine ont été remplacés par un la-vage simple au sérum lors de l’introduction de lasonde urétrale jusque dans la vessie. Nous pres-crivons systématiquement une antibiothérapie pré-ventive associant Ceftriaxone en une dose uniqueperopératoire et Triméthoprime-Sulfaméthoxasol enpostopératoire pendant 10 jours.

Les rétentions urinaires survenant surtout en l’ab-sence de drainage vésical postopératoire, nous lais-sons systématiquement une sonde urétro-vésicalependant 24 heures et nous opérons précocément lesenfants avant l’âge de 18 mois. À cet âge de la vie,l’enfant a moins d’appréhension pour uriner et lerisque de rétention est moins important que chezl’enfant plus grand. Pour faciliter la miction, l’en-fant sort du service après ablation de la sonde vési-cale avec poursuite pour une semaine d’un traitementanti-inflammatoire et antalgique.

Enfin, les complications plus rares de type balanitexérotico-oblitans [30] n’ont jamais été rencontrées.

5. CONCLUSION

La technique de Duplay modifiée réalisée 585 foisdans les 15 dernières années nous paraît une tech-nique fiable permettant de traiter en un temps la ma-jorité des hypospadias et en particulier les formesantérieures. Elle peut être utilisée pour l’hypospa-dias pénien moyen. La longueur de l’urétroplas-tie à réaliser ne représente pas à notre avis unecontre-indication à la technique. Cette interventionpermet de corriger l’hypospadias et les malforma-tions associées à savoir bascule du gland ou cour-bure globale de verge, brièveté de peau ventrale. La

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tubulisation du prépuce redonne à la verge un aspectesthétique tout à fait physiologique. Le faible pour-centage de complications observées nous la fait pré-férer aux autres techniques d’urétroplastie plus com-plexe de typeonlay island flapqui doivent être ré-servées aux formes où la plaque urétrale n’est pasassez large pour être tubulisée. L’urétroplastie peutêtre réalisée entre l’âge de 1 et 2 ans dans la majo-rité des cas. Il s’agit d’une technique fiable permet-tant d’obtenir une verge droite en érection avec unemiction par un méat d’aspect normal bien situé ausommet du gland.

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