Procuramiento y Trasplante de órganos

Integrantes: Callejas RosarioFuentes NataliaPonce Macarena

http://goo.gl/wrF7g4

Tutora: Alejandra Rojas

Índice

Epidemiología 1Tendencias 1Tasa de efectividad 2Negativa familiar 3Número de donante cadáver 4Lista de espera 4

Principales organismos de trasplante en Chile 5Corporación del Trasplante 5Sociedad Chilena de Trasplante 5Programa Nacional de Trasplante en Chile 6

Conceptos básicos 7Órganos que se pueden trasplantar en Chile 9

Tiempos de Isquemia 9Marco ético legal de trasplante en Chile 10Rol de la enfermera en la Unidad de Trasplante y Procuramiento 11Características de la donación de órganos 13

Características del paciente donante vivo 13Atención de enfermería al paciente donante vivo 13Características de los potenciales donantes cadáver 14Atención de enfermería al paciente potencial donante cadáver 14

Atención de enfermería en el paciente receptor previo al trasplante 16Estudio y Exámenes 16Seroteca 17Educación al paciente y familia 18Seguimiento 19

Atención de enfermería en el paciente post trasplante 19Seguimiento de los pacientes trasplantados 19Principales complicaciones 21Tratamiento Farmacológico 21Educación al paciente y familia. Cambios en el estilo de vida. 22

Tratamiento farmacológico 23Pretrasplante: inducción con anticuerpos 23Post trasplante: tratamiento de mantención 24

Bibliografía 27Anexos 28

Epidemiología

Tendencias y trasplantes realizados: En Chile el trasplante de órgano que se realiza con mayor frecuencia es el de riñón y 14 de ellos fueron recibidos en el Hospital Calvo Mackenna, durante el trascurso del presente año.

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Tasa de efectividad: Según la corporación nacional de trasplante el sexo masculino tiene una mayor tasa de efectividad que el sexo femenino, 65% versus 35%.

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http://goo.gl/0sS8u9

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La negativa familiar en el año 2010 es de 37% la que es cercana al promedio nacional que corresponde a un 35%.

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Número de donante cadáver: Debido al cambio de ley se espera que este número aumente.

http://goo.gl/ZF0lBE

Hay 1370 personas en lista de espera, de los cuales la mayor cantidad está a la espera de un riñón.

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Principales organismoshttp://goo.gl/8wTF6e

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Corporación del trasplante: Es una entidad privada sin fines de lucro, creada como respuesta a la carencia de órganos para trasplantes y como fortalecedor del programa de trasplante renal creada en los años ochenta por la Asociación de Dializados de Chile (Asodi)Sus objetivos son: a) Fomentar la donación de órganos y tejidos para trasplante en chile.b) Crear y fortalecer grupos de apoyo de trasplantados con el objetivo de optimizar los índices de sobrevida.c) Dar apoyo emocional y contención a los familiares de donantes a través de los grupos de apoyo de familiares de donantes.d) realizar actividades de difusión, educación y sensibilización de opinión pública.

El directorio está encabezado por la Dra. Anamaría Arriagada, médico internista. Junto a ella colaboran un grupo de 8 médicos todos relacionados con el área de los trasplantes, familiares de donantes y otros profesionales de la salud como enfermeras. Cuenta con el apoyo de los medios de comunicación y empresas sostenedoras.

La corporación realiza actividades de promoción como campañas de información y sensibilización, charlas y variadas actividades tanto nacionales como internacionales.

Sociedad Chilena de trasplante: Sociedad de carácter científico y docente, sin fines de lucro. Destinada al desarrollo de la investigación, capacitación y perfeccionamiento de la especialidad, realización de actividades y publicaciones científicas.Sus objetivos son:a) Promover el conocimiento y el desarrollo científico y clínico de los Trasplantes de órganos en Chile.b) Promover la formación de profesionales especialistas en los diversos campos de los Trasplantes de órganos.c) Velar para que la formación científica de las personas que integrarán esta Sociedad sea adecuada.d) Difundir los conocimientos científicos y clínicos de la especialidad Trasplantes de órganos al resto de las sociedades científicas nacionalese) Participar en las actividades de la Sociedad Latinoamericana de Trasplantes y en la de otras sociedades extranjeras afines.

Está conformado por un grupo de especialistas y profesionales de salud. Actualmente cuenta con 200 socios que participan activamente en las actividades que organiza la Sociedad, entre Comités científicos y éticos y los Departamentos de cada especialidad.

Reuniones Científicas de tipo transversal que involucran el interés común de todos los grupos de trasplantes. Congreso anual en conjunto con las Sociedades Chilenas de Nefrología y de Hipertensión Arterial; y cada dos años, el Congreso Nacional donde participan todas las disciplinas de Trasplantes. 5

Cursos de Extensión a Regiones: El Curso de Extensión fue creado en el año 2003 con la finalidad de extender los conocimientos de los Trasplantes a otros sectores de la Medicina que en algún momento se deben enfrentar con un paciente trasplantado. Está dirigido principalmente a profesionales del equipo de salud no dedicados a la trasplantología: Médicos no especialistas, Enfermeras, Matronas y Estudiantes del área de salud, con la idea de entregar información para enfrentar eventuales problemas médicos quirúrgicos de un paciente trasplantado y guías prácticas en el manejo de estos pacientes. Jornada de Clausura anual para los socios y los profesionales relacionados con trasplante. Esta actividad cuenta con invitados nacionales e internacionales. Publicación periódica de boletines y libros donde se destacan temas de interés general de cada disciplina. Premios a trabajos científicos y becas de perfeccionamiento en centros extranjeros. Elaboración y publicación anual del Informe de la actividad de Procuramiento y Trasplante de todas las disciplinas realizadas el año anterior. Reuniones que realiza cada departamento de Trasplante en forma periódica1

Programa Nacional de trasplante en Chile: Conocer las labores que desempeña la coordinación nacional de donación y trasplante en Chile y su distribución en la red nacional.

La Corporación del Trasplante y el Instituto de Salud Pública (ISP) coordinan el ingreso de todas las personas que requieran un trasplante de órgano independiente de cuál sea este, a un programa único y nacional de pacientes en lista de espera para trasplante de órgano proveniente de donante fallecido. El ISP, por medio del Laboratorio de Histocompatibilidad, el cual cuenta con un equipo técnico y profesional altamente especializado, es el encargado de realizar los exámenes correspondiente para determinar la compatibilidad entre un órgano y los posibles receptores de este, con el fin de determinar que paciente cumple con todos los requisitos y aspectos para ser trasplantado de acuerdo a criterios clínicos, técnicos, legales y grado de compatibilidad como grupo sanguíneo, peso/talla y urgencia médica

1. Página oficial de la Sociedad Chilena de Trasplante: Historia. 6

Conceptos básicos

- Procuramiento: es un proceso por el cual se obtienen órganos y tejidos para realizar un trasplante, todo esto en el marco de un operativo desarrollado por la Coordinación Nacional de Trasplantes del Ministerio de Salud.

- Trasplante: es el reemplazo de un órgano o tejido enfermo por otro sano. Esto debe ser indicado por un médico cuando ya no existe otra forma de tratamiento para el paciente.

- Donante: todo quien en vida manifestó por escrito o verbalmente la voluntad de donar sus órganos y/o tejidos, en caso de fallecer. Sin embargo, puede dejar de ser donante, a pesar de haberlo manifestado, si la familia se opone.

- Donante vivo: toda persona viva, que decide donar un órgano o parte de él, sin que esto afecte la continuidad de su vida con un buen estado de salud. En Chile todo mayor de 18 años puede donar, cuando el receptor del órgano sea familiar directo (consanguineidad o adopción), cónyuge o alguien que sin ser cónyuge convíve con él. Los órganos que pueden ser donados por esta persona son riñón, pulmón, intestino, hígado y páncreas.

- Donante cadaver: toda persona que una vez fallecida dona sus órganos. Las causas por las cuales el donante a fallecido y le permite donar sus órganos son por daño cerevral severo que provoca una suspensión irreversible de todas las funciones cerebrales (muerte cerebral) o por la detención del funcionamiento del corazón o pulmones.

- Donante potencial: toda aquella persona cuya lesión neurológica se asocia a un puntaje de la escala de Glasgow menor o igual a 4 puntos, independiente si se encontraba o no en la condición de “muerte encefálica” al momento de la pesquiza.

- Donante efectivo: toda persona fallecida a la cual se le extrae al menos un órgano el cual es válido para trasplante. En Chile, entre en 1 a 3% de los fallecidos son aptos para trasplante, ya que la muerte debe producirse por causas que no afecten los órganos a trasplantar.

- Donante universal: según lo estipula la Ley N° 20.413 “… toda persona mayor de dieciocho años será considerada, por el solo ministerio de la ley, donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que en vida haya manifestado su voluntad de no serlo en alguna de las formas establecidas…”.

- Receptor: toda persona que recibe el órgano o tejido, proveniente del donante.- Muerte encefálica: es la pérdida total e irreversible de todas las funciones del cerebro.

Dentro de estas pérdidas se encuentra la de la capacidad de respirar, por lo que de forma artificial, se logra mantener el cuerpo del paciente por unas horas.

- Tiempo de isquemia: corresponde al tiempo que trasncurre desde que se extrae un órgano, hasta que se implanta en el receptor, durante el cual el órgano permanece viable para el trasplante. Este tiempo varía según el órgano.

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- Tiempo de isquemia caliente: es el tiempo que transcurre desde el cese del flujo sanguineo hacia el órgano, hasta que éste se deja en un medio de conservación.

- Tiempo de isquemia fría: corresponde al tiempo que transcurre desde que el órgano es dejado en el medio de preservación hasta que es implantado en el receptor.

- Retrasplante: consiste en un segundo o más trasplantes realizado a una persona que anteriormente rechazó un órgano implantado o el trasplante anterior fracasó.

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Órganos trasplantados en Chile

Los órganos que pueden ser trasplantados desde un donante con muerte encefálica son las córneas, el corazón y sus válvulas, pulmones, hígado, páncreas, riñones, intestino, vasos sanguineos, piel, huesos y tendones.

En caso de ser un donante con muerte por paro cardiorespiratorio, en Chile sólo existe un programa para extraer las córneas.

Tiempo de isquemia por órganos:

- Corazón: hasta 4 horas.- Block cardiopulmonar: hasta 4 horas.- Pulmón: hasta 6 horas.- Intestino: hasta 10 horas.

- Hígado: hasta 8 horas.- Páncreas: hasta 16 horas.- Córneas: hasta 14 días.- Riñón: hasta 24 horas.

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Aspectos éticos y legales

Ley 19.451 establece normas sobre trasplante y donación de órganos, publicada en 1996.Ley 20.413 modifica la Ley N° 19.451, con el fin de determinar quiénes pueden ser considerados donantes de órganos y la forma en que pueden manifestar su voluntad.Ley 20.673 publicada en el 2013 que introduce modificaciones en la ley 19.451 incorporando un nuevo artículo 2° bis y derogando el actual artículo 9° de la referida ley. Respecto a la determinación de quienes pueden ser considerados donantes de órganos por lo que se reemplazó el siguiente artículo: "Artículo 2° bis.- Las personas cuyo estado de salud lo requiera tendrán derecho a ser receptoras de órganos. Toda persona mayor de dieciocho años será considerada, por el solo ministerio de la ley, como donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que hasta antes del momento en que se decida la extracción del órgano, se presente una documentación fidedigna, otorgada ante notario público, en la que conste que el donante en vida manifestó su voluntad de no serlo. El notario deberá remitir dicha información al Servicio de Registro Civil e Identificación para efectos del Registro Nacional de No Donantes, según lo establezca el reglamento respectivo”

En cuanto al marco ético la realidad en Chile es que es técnicamente posible, existen los profesionales capaces de ejercer pero no así los donadores de órganos por lo que termina siendo una realidad dramática. La ley 20.673 que modifica la ley de trasplante busca evitar el fallecimiento de pacientes en búsqueda de un trasplante aumentando así las tasas de donadores de órganos siguiendo el consenso en torno a la licitud ética de los trasplantes, cuidando algunos valores básicos, como son el respeto por la dignidad de las personas, el deber de cuidar la propia salud y el sentido de solidaridad hacia los demás, el catecismo de la iglesia católica también asume una postura favorable apelando a la solidaridad “El trasplante de órganos es conforme a la ley moral si los daños y los riesgos físicos y psíquicos que padece el donante son proporcionados al bien que se busca para el destinatario. La donación de órganos después de la muerte es un acto noble y meritorio, que debe ser alentado como manifestación de solidaridad generosa”. Pero ¿Qué es lo que interfiere en la decisión del paciente o familiar a rechazar la donación? Las razones más frecuentes de una negativa familiar son: el desconocimiento de los deseos del donante, no comprender el concepto de muerte cerebral, prematura declaración de muerte, mutilación o desmembramiento del cuerpo, que es muy poco el tiempo desde la comunicación de la mala noticia, como los profesionales solicitaron la donación, motivos religiosos, miedo a la publicidad y critica de familiares y amigos, roces con el personal sanitario o la creencia de no se ha atendido correctamente al fallecido entre otras causas.

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Es necesario destacar que para que el proceso donación trasplante sea exitoso y para evitar algunas de las negativas familiares recientemente expuestas, es importante trabajar como equipo multidisciplinario en cada una de las diferentes etapas. Dentro de este mismo proceso, mantener informada a la familia en todo momento, resulta vital dada su importancia en la decisión final, debiéndose contar, por tanto, con un personal sanitario capacitado, que sea capaz de comunicarse de manera asertiva y eficaz. Finalmente, si se actúa como equipo sanitario de manera comprometida, humana, responsable, con principios éticos-morales, y sobre todo como comunicadores sociales, se podrá crear conciencia y cultura de la donación de órganos, logrando aumentar las tasas de donación, la esperanza de vida de aquellas personas que dependen de un trasplante y mejorar la calidad de vida de aquellos usuarios que se encuentran en otras alternativas de sustitución renal.

Rol de la Enfermera en la Unidad de Trasplante y Procuramiento.

Cabe destacar que el profesional de enfermería, es quien coordina todas las actividades derivadas de los procesos que se generan en las etapas de procuramiento y trasplante, por lo que es indispensable contar con los conocimientos básicos de la atención integral del paciente, en todo su proceso.

11Fuente: Natalia Fuentes P.

Funciones específicas de la Enfermera Coordinadora.•Capacitación, difusión y comunicación de las actividades de procuramiento de órganos y tejidos.•Detección e identificación de los posibles donantes.•Evaluar la aplicación de los diferentes protocolos del procuramiento de órganos.•Resolver en conjunto con el médico coordinador, los problemas que se presenten a nivel operativo en el manejo de un potencial donante.•Coordinación con la corporación de trasplante y el ISP.•Recopilar y tabular la información estadística de los potenciales donantes, donantes efectivos, entrevistas a familiares, otros.•Llevar la evaluación del programa de garantías de calidad.•Entregar informe semestral y anual de las actividades realizadas al médico coordinador, a las autoridades de su establecimiento y al MINSAL.•Coordinación con la Enfermera de Coordinación de Trasplante o quien asuma dicha función.•Coordinar talleres de capacitación para el personal de Unidades Generadoras y del personal del hospital.•Participar en las reuniones de los equipos de trasplante del S.S.M.O con el fin de conocer los resultados de los órganos procurados.•Mantener estrecha relación con la Corporación Nacional del Trasplante.•Participará en actividades de investigación relacionadas con el procuramiento y trasplante de órganos y tejidos.•Sera parte de la rotativa de turnos de llamado para la pesquisa y manejo de donantes potenciales •Capacitación continua.

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http://goo.gl/dPTA8r

Características de la donación de órganos

Características del paciente donante vivo

El donante vivo debe Estar relacionado con el receptor, ya sea como pariente consanguineo, cónyuge o

conviviente. Ser mayor de edad legalmente. Estar al tanto de los riesgos de la intervención y la extracción del órgano no debe

causar un perjuicio grave a la salud del donante. Firmar el acta de donación. Cumplir con: tener buena salud, someterse a un minucioso proceso de evaluación,

ofrecerse voluntariamente, una vez que esté consciente de todos los beneficios y riesgos deberá ser capaz de decirle al equipo de salud claramente sus razones para donar.

Atención de enfermería al paciente donante vivo

Entrevista clínica al donante, la cual incluye la revisión completa de la historia clínica, antecedentes patológicos, hábitos tóxicos, etc.

Examen físico con énfasis en: lesiones cutáneas, tumores, signos de infección, signos de veno punción, tatuajes, piercings o traumatismos.

Toam de exámenes complementarios: análisis de sangre y orina, pruebas de diagnóstico imagenológico, toda aquella exploración que asegure una completa valoración del donante y del órgano a trasplantar. Se debe realizar pruebas de histocompatibilidad y pruebas cruzadas linfocitarias, por lo que se debe pedir hora al ISP.

Coordinar hora para AngioTAC renal o arteriografía renal del donante. Una vez que el equipo que trasplantará de el visto bueno.

Coordinar la fecha en que se realizará el trasplante e informar al donante. Dar apoyo psicológico ante posibles riesgo, complicaciones u otra alteración de

salud que se pueda producir.

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Características de los potenciales donantes cadáver y los criterios de exclusión existentes

Características:- Todo paciente con lesión cerebral severa subsidiaria de evolucionar a

muerte encefálica. Criterios de exclusión absolutos:

- VIH- Neoplasias- Infecciones diseminadas no controladas- Presencia de enfermedades como Hepatitis.

Otras condiciones clínicas como edad del donante, comorbilidades, población de riesgo para infección VIH, portadores de hepatitis crónica, infecciones en tratamiento, etc., serán consideradas como contraindicaciones relativas que se evaluarán en el contexto de cada donante.

Atención de enfermería al paciente potencial donante cadáver según sistemas

Manejo hemodinámico: estos cuidados van enfocados en proteger al corazon de daños de origen isquémico que se puedan generar, para así mantener su función lo más efectiva posible, asegurando una correcta perfusión y oxigenación de los órganos, esto se realiza manteniendo idealmente una PAM mayor o igual a 60 mmHg. Por otra parte, es muy importante el control de volumen, de preferencia con control de diuresis y PVC entre 6-8 mmHg, para optimizar el manejo multiorgánico.

Manejo respiratorio: debe haber un control permanente de este sistema, ya que tiene una alta susceptibilidad a desarrollar complicaciones. Lo básico en que debemos preocuparnos como enfermeras es en asegurar el transporte y entrefa de oxígeno a nivel de los diferentes órganos a trasplantar. Controlar hematocrito procurando mantener un valor mayor a 30%.

Manejo endocrinológico: uno de los puntos más importantes aquí es el manejo de la diabetes insípida, ya que debemos evitar el desarrollo de hipernatremia y otras alteraciones hidroelectrolíticas. Para esto la enfermera deberá reponer volumen según diuresis, aportando el 150% del volumen de diuresis/hora.

Manejo metabólico- electrolítico: El principal cuidado y preocupación por parte de la enfermera es mantener un volumen urinario mayor o igual a 1ml/Kg/hora, en el paciente. Por otra parte es de gran importancia el control de la glicemia, manteniendola entre 80-150 mg/dL, evitando así el aumento del riesgo de rechazo del órgano a trasplantar. Se deben controlar además, los electrolitos, poniendo énfasis en natremia, hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia que es común evidenciar en estos pacientes.

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Manejo de temperatura: todo donante de órganos por definición es hipotérmico, por lo tanto, el principal cuidado de la enfermera es evitar este estado, ya que una vez que se presenta es muy difícil su manejo. Se deberá mantener al paciente sobre los 35° c, mediante medidas físicas como mantas, aumento de temperatura ambiental, entre otros.

Manejo de tejidos: el tejido más importante de cuidar es la córnea, para lo cual se debe mantener al paciente con los ojos cerrados e idealmente usar colirios antibióticos cada 2 a 4 horas. Para el resto de los tejidos, se debe evitar todo tipo de infecciones y el adecuado manejo multiorgánico.

Manejo de otros sistemas: la enfermera debe asegurarse de que el hematocrito permanezca sobre 30%, plaquetas mayores de 80.000 e INR mayor a 2,0. Evitar una infección es de suma importancia, por lo que en caso de sospecha se debe realizar cultivos y evaluar sensibilidad antibiótica del germen para iniciar tratamiento lo antes posible.

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Atención de enfermería en el paciente receptor previo al trasplante

La etapa pre-trasplante es la instancia donde se evalúan en el paciente las condiciones físicas, psíquicas y orgánicas del potencial receptor de un riñón la enfermera es la responsable de resolver dudas, tomar los exámenes de histocompatibilidad y entregar contenidos educativos sobre el trasplante, es necesario destacar que la enfermera encargada del seguimiento del paciente tiene que estar capacitada en procuramiento y trasplante. Se divide en 4 etapas:

1. Información acerca del proceso2. Evaluación del candidato3. Incorporación del paciente a la lista de espera4. Mantención en la lista de espera

Estudio y Exámenes: según el instituto de salud pública los estudios de histocompatibilidad requeridos para los receptores de los diferentes órganos son solicitados con una interconsulta emitida por el médico tratante del centro de trasplante donde el receptor está siendo estudiado. En esta interconsulta se solicita datos generales y clínicos del paciente y debe ser llenada completamente al ingreso a estudio, con la finalidad de tener en el laboratorio la completa identificación del paciente y conocer los antecedentes de transfusiones, embarazos y medicamentos administrados que pueden interferir en la identificación de los antígenos del sistema HLA o anticuerpos.

Los exámenes que el laboratorio realiza para determinar el grado de compatibilidad entre los receptores y sus potenciales donantes son:

Tipificación HLA: Los antígenos HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos) son identificados a partir del DNA obtenido de los leucocitos de los receptores y donantes. Las antígenos HLA presentes en las superficies de las células nucleadas, son las encargadas de que el sistema inmune diferencie lo propio de lo extraño e inducen una respuesta inmune de rechazo en el receptor de un trasplante, por tal motivo es importante buscar el donante más compatible.

Pruebas cruzadas (crossmatch) linfocitarias: Con el fin de evitar pérdida inmediata del injerto se realiza esta prueba que sirve para detectar en el suero de los receptores la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA presentes en las células de su potencial donante. El resultado positivo de esta prueba es una contraindicación para realizar el trasplante mientras no se demuestre la ausencia de anticuerpos específicos para lo que se requiere otros análisis.

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Detección y monitoreo de anticuerpos anti HLA (PRA): El seguimiento y caracterización inmunológica de los pacientes en lista de espera para trasplante renal requiere la determinación en sangre de la presencia de anticuerpos dirigidos a los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA) a fin de evitar, en lo posible, la ocurrencia de rechazo del órgano trasplantado. Este seguimiento conlleva tanto la determinación del porcentaje de células frente a las que reacciona el suero (PRA) como la determinación de las especificidades HLA reconocidas por los anticuerpos presentes en el suero. La determinación de las especificidades HLA reconocidas por el suero nos permite preseleccionar en cada donación aquellos individuos que no presenten reactividad conocida frente a los antígenos HLA del donante.

Mantención de Seroteca: Es importante el envío de seroteca de los receptores 15 días postranfusión o post infección de importancia clínica ya que se recomienda realizar determinación de anticuerpos posterior a estos eventos y estos sueros pueden enviarse fuera de la calendarización programada anualmente. El tiempo de almacenamiento de la seroteca es por un máximo de 2 años cada suero. Los sueros de pacientes trasplantados se mantienen por 3 meses post trasplante y se utilizan en reevaluaciones de anticuerpos cuando es necesario. La seroteca de los pacientes de los programas de trasplante no renal son estudiadas según la solicitud del médico tratante. Muestras de suero enviadas para estudios post rechazo deben indicar los tratamientos farmacológicos que está recibiendo el paciente.

Actualmente el laboratorio según el órgano a trasplantar realiza las siguientes pruebas:

Seroteca: Los pacientes en programa de trasplante renal deben enviar todos los meses una muestra de suero que es almacenada en condiciones de temperatura controlada lo que constituye la seroteca. Estas muestras de seroteca son utilizadas para las pruebas cruzadas con los donantes cadáveres y en la determinación de anticuerpos anti HLA de los receptores que se realizan 2 veces al año. El Centro de trasplante coordina con los centros de diálisis el envío periódico de estas muestras de acuerdo a una calendarización entregada anualmente por la sección de histocompatibilidad a los centros de trasplante. Si la seroteca es descontinuada por más de 3 meses en pacientes sin anticuerpos HLA y por más de 45 días en pacientes con anticuerpos HLA, el paciente es inactivado de la lista de espera. Si esta situación persiste por más de 1 año se retira de programa y a su reingreso se considera su tiempo de espera a partir de esa última fecha.

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Educación al paciente y familia: la enfermera en este proceso debe valorar la motivación del paciente de recibir información pudiendo así facilitar la adaptación a este proceso, informar a la familia y al paciente sobre los exámenes que debe realizar, aspectos legales y éticos, consentimiento informado, fármacos que debe consumir, nutrición, dieta y estilo de vida. Es muy importante personalizar cada sesión en base a las necesidades y al nivel de comprensión del paciente y/o familia, es por eso que se recomienda:

• Utilizar lenguaje coloquial y mensajes cortos. • Reforzar positivamente el seguimiento adecuado de las instrucciones.• Recordar que el apoyo psicológico es de vital importancia en la simulación de alteraciones de salud• Es importante que la información debe ser objetiva y debe incluir la posibilidad de que tras la realización del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusión en la lista de espera de trasplante.• Se recomienda que el paciente una vez en condiciones de ingresar a la lista de espera, asista con un familiar para firmar el consentimiento informado, antes de quedar activo en el Programa.

En el período pre trasplante, los principales contenidos educativos entregados se refieren tanto a aspectos médicos como administrativos:

1. El equipo médico de Trasplante y sus responsabilidades.2. El Centro de Trasplante como centro de contacto.3. Los servicios de apoyo y su ubicación, Banco de sangre.4. Aspectos administrativos, previsionales y financiamiento.6. Autorizaciones Institucionales y Ministeriales.7. Aspectos organizacionales e institucionales.8. Aspectos legales y éticos, consentimientos informados.9. Aspectos emocionales- Grupos de soporte y apoyo.10. Aspectos médicos y clínicos, controles periódicos.11. Protocolo estudio pre trasplante, exámenes, procedimientos, interconsultasmédicas.12. Estudio Inmunológico, Tipificación, Serotecas.13. Criterios de asignación de órganos.14. Activación en lista de espera, tiempo de espera, traslados, residencia.15. Fármacos inmunosupresores.16. Nutrición y dieta.17. Programa de rehabilitación motora.18. Modificaciones en el estilo de vida.19. Responsabilidades del paciente y familia.20. Vacunas

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Seguimiento: cuando se realizaron todas las evaluaciones pre trasplante se activa al paciente en lista de espera la enfermera coordinadora mantiene contacto permanente con el paciente ya sea por teléfono, en reuniones con el grupo de apoyo y en controles, otorgando apoyo emocional y educativo al paciente y familia durante este proceso. Debe mantener una dieta y si su estado lo permite, mantener actividad física.

Se entregan recomendaciones para llegar en las mejores condiciones al trasplante, se explica cuál será la secuencia del trasplante. El paciente debe tener resuelto su traslado expedito al centro de trasplante en el momento de la posibilidad de un trasplante.

Atención de enfermería en el paciente post trasplante

La enfermera proporciona toda la información necesaria tanto al paciente, como a su familia, antes del alta hospitalaria.

El paciente recibe un manual informativo de consejos prácticos en el que se explica toda la sintomatología sugestiva del rechazo, razones de la medicación a tomar, dosis y frecuencia de la administración, monitorización de los niveles de las drogas inmunosupresoras, interacciones con otros medicamentos, efectos secundarios de la inmunosupresión que tanto les afecta a los pacientes en los primeros meses post-trasplante, frecuencia de control de sus exámenes, controles médicos, medidas de higiene, pautas dietéticas, vida social, etc.

La metodología por la cual se entrega el contenido educativo es la siguiente:

- Charla informativa- Charla educativa a familiares- Reuniones con el grupo de apoyo al trasplante- Medio escrito a través de folletos y manuales elaborados por el equipo de enfermería del

centro de trasplantes

Seguimiento de los pacientes trasplantados:

Actividades de enfermería en el seguimiento ambulatorio post trasplante

1. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal. 2. Confirmar fecha de citación para exámenes y control con médico.3. Verificar que el paciente lleve todo su tratamiento hasta el próximo control.

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4. Reforzar las indicaciones entregadas al alta y compruebe que el paciente ha entendido claramente las instrucciones dadas:

a) Control de temperatura dos veces al día durante el 1o mes de trasplante.b) Control de peso y diuresis durante el 1o mes de trasplante. c) Ante cualquier signo de resfrío o gripe, el paciente debe consultar con su equipo

de trasplantes para tratamiento (puede estar relacionado con una infección por Citomegalovirus (CMV). Si detectan febrícula (To>37.5 °C) ponerse en contacto con su equipo de trasplantes.

d) Evitar el contacto con personas con infecciones y vacunas con virus vivos (atenuados)

e) Seguir atentamente las instrucciones dadas por el equipo de trasplantes y nunca hacer caso de recomendaciones de terceros. Nunca tomar medicación alguna por cuenta propia, ni dejar de tomar la medicación indicada, aunque pasen años después del injerto, ni aunque exista mejoría en el estado de salud o desaparezcan algunos síntomas (digestivos, hirsutismo, gingivitis).

f) Respetar los horarios asignados para cada uno de sus medicamentos.g) Seguir una dieta nutritiva y balanceada con poca sal, incluyendo frutas y verduras

cocidas (primeras 3 semanas) y una ingesta de agua de 2 litros diarios. Respetar los horarios de las comidas y evitar comer a deshoras.

h) Mantener higiene corporal usando jabón neutro, crema de hidratación y evitando la humedad en pliegues. Proteger la piel del sol, usando sombrero y protector solar. Si el paciente va a la playa debe llevar quitasol y preferentemente mantenerse a la sombra

i) Mantener la higiene dental después de cada comida y para prevenir la hiperplasia gingival (inflamación de las encías), realizando masajes con un cepillo dental suave y enjuagatorios bucales con antiséptico, posterior a éste.

j) Reanudar las actividades normales, con las mínimas modificaciones necesarias y efectuar ejercicio liviano y regular, evitando traumatismos.

k) Mantener los cuidados de fístula y/o catéter peritoneal si aún lo conserva.l) Instruir a las mujeres en edad fértil para evitar embarazarse antes del primer año

del trasplante. Obtener interconsulta obstétrica para planificar método anticonceptivo.

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Principales complicaciones:

- rechazo: concepto preventivo de inmunosupresión, signos y síntomas de rechazo, importancia de adherencia al control médico, procedimientos diagnósticos, alternativas de tratamiento.a) Hiper-agudo: puede aparecer los primeros minutos hasta las primeras horasb) Agudo: Es la pérdida del equilibrio entre la respuesta inmune y la medicación

inmunosupresora. La mayoría (85%) ocurren en los 6 primeros meses.c) Crónico: Es un cuadro caracterizado por la lenta, progresiva e inexorable pérdida de la

función renal del injerto. Es la causa tardía y más frecuente de pérdida del injerto- Secundarios a terapia inmunosupresora

a) Infección, medida de prevención, signos y síntomas de alerta, instrucción de aviso oportuno al equipo de trasplante, vacunas correspondientes.

b) tumores malignos: el paciente debe asistir a los controles para facilitar el seguimiento en los años post trasplante, dada la alta incidencia de tumores cutáneos se debe educar sobre la protección solar

c) enfermedad vascular: La enfermedad arterioesclerótica, constituye la mayor causa de morbimortalidad tardía en pacientes trasplantados

d) hiperlipidemia: La hiperlipemia puede exacerbarse por el uso de corticoesteroides y ciclosporina.

e) hiperuricemiaf) hipercalcemiag) complicaciones hematológicas: anemia y leucopenia

Tratamiento Farmacológico.

Presentación, dosis, formas de administración, horarios, efectos secundarios, efectos adversos, monitorización, obtención, costos, no automedicar.

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Educación al paciente y familia. Cambios en el estilo de vida.

Educar sobre los factores de riesgo cardiovascular, diabetes-hipertensión-hiperlipidemia, secundarios a efectos colaterales de los inmunosupresores se relacionan con un alto riesgo de mortalidad post trasplante. Una evaluación cardiovascular completa, identificando factores de riesgo concomitantes, obesidad, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, cardiopatía, se debe realizar a comienzos del estudio pre trasplante. Iniciar tratamiento médico con antihipertensivos, uso de estatinas, hipoglicemiantes, evitar el tabaco y el alcohol, restricción de sodio, que tenga una buena higiene en la preparación de alimentos

También educar al paciente a que realice actividad física controlándose con una nutricionista, que no se limite sexualmente, que se reincorpore a su trabajo o estudios.

Reforzar el hecho de que una buena adherencia al tratamiento y control, disminuye el riesgo de complicaciones y de la pérdida del injerto.

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Tratamiento Farmacológico

Pretrasplante: inducción con anticuerpos.

Medicamento Características clínicas Cuidados de EnfermeríaOKT3→uso clínico escaso porhaber sido desplazado pormedicamentos con menosefectos adversos

Se produce depleción de las células T con otros marcadores: CD4, CD8, CD11.Se administra en bolo EV

Valoración de EA por liberación de citoquinas como: fiebre, calofríos, edema pulmonar, distress respiratorio. Realizar pruebas de función renal. Contraindicado en pacienteshemodinamicamente inestables

Basiliximab (Simulect®) y Daclizumab (Zenapax®)→Anticuerpos contra lasubunidad alfa del receptor IL-2

Tienen vida media mayor a los7 días, disminuyen incidenciade rechazo agudo. Actúan bloqueando el receptor y desactivan la producción de citoquinas efectoras.No provocan depleción linfocitaria. Mejoran el riesgo de rechazo temprano.

Carecen de efectos adversosimportantes.Promover adherencia al tratamiento y valorar aparición de infecciones.

Atgam (ATG) y timoglobulina (TG) →anticuerpos Policlonales

Producen depleción de linfocitos T, moderada depleción de linfocitos B y natural killer, no actúa sobre granulocitos. Indicado en pacientes con alto riesgo inmunológico en trasplantes con sospecha de daño por isquemia reperfusión

Valoración de efectos adversos de la liberación decitoquinas

Alemtuzumab (Campath-1H®)

Se introdujo en los trasplantes de órganos sólidos. Provoca depleción de poblaciones celulares reactiva, aumenta proporción de Linfocitos T reguladores que propician tolerancia inmunológica. Se recomienda en receptores altamente sensibilizados.

Dosificación intra operatoria endovenosa diluída en SF en un período de 2-4 horas. Valoración de efectos adversos de la liberación de citoquinas.Valorar función tiroídea, riesgo de sangrado e infección. Vigilar cumplimiento de asepsia y antisepsia.

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Rituximab (Mabthera®)no está probado en trasplante para órganos sólidos sino que para el tratamiento de linfomas no Hodgkin por celulas B.

Elimina la mayor parte delinfocitos B sin acción sobreplasmocitos productores deanticuerpos. Para receptoresaltamente sensibilizados.

Explorar síntomas de déficitmotor, pérdida de memoria yotros síntomas neurológicosporque se ha visto la aparición de leucoencefalopatía.

Belatacept® Frena la generación de Linfocitos T efectores y propicia la producción de LT reguladores o supresores. Se administra en pacientes con bajo riesgo inmunológico.

No debe administrarse conesteroides para evitar efectosadversos. Ni en pacientes con alto riesgo inmunológico.

Post trasplante: tratamiento de mantención.

Medicamento Características clínicas Cuidados de EnfermeríaEsteroides-Prednisona-Metilprednisona

Producen linfopenia movilizando células T haciael tejido linfático e inhiben lamigración de estas células alsitio de inflamación o injertoSe indica MetilprednisonaEV como primera droga derechazo agudo y prednisonaen terapia de mantención.

Valorar efectos adversoscomo: hirsutismo, retardode crecimiento, osteoporosisaplicar escala de riesgo decaídas para evitar fracturas.Valorar glicemia, agudezavisual por riesgo de cataratas,control de peso.

Azatioprina es un supresormedular

Interfiere en la síntesisy metabolismo del ARN,inhibe replicación génica y laactivación de celulas T.

Si el paciente tiene Insuf. Renal se deben hacer ajustes en la dosis.Valorar leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, pruebas hepáticas, colestasia, hepatitis, daño hepático progresivo.

Micofenolato Mofetil (MMF) y Micofenolato Sódico (MFS)Antiproliferativo de linfocitos

Inhiben proliferación decelulas T y B, reducen laformación de anticuerpo sy la generación de celulas T citotóxicas. Este efecto antiinflamatorio atenua elrechazo agudo y crónico.

Tratar molestias GI comonauseas, meteorismo,vómitos y diarrea. Valoraresofagitis, hemorragiadigestiva, gastritis.Valorar hemograma y evitarinfecciones oportunistas.

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Rapamicina o Sirolimus®(SRL) y Certican o Everolimus® (EVL)

Detiene división celular. Se ajusta en casos de disfunción hepática.

Valorar función hepática. Se ha descrito en la literatura que produce una disminución de la cicatrización de suturas por lo que es necesario realizar curación de herida operatoria que facilite esta cicatrización.Valorar patrón respiratorio por efectos adversos de neumonías severas.Presencia de ulceras, alteraciones GI.Realizar BH y peso diario para valorar aparición de edema.

Ciclosporina (CsA) y Tacrolimus (Tc)Anticalcineurinicos

Actúan principalmente en los Linfocitos T y B, pero tambiénen células dendríticas.

Valorar: Función renal, hipertensión, niveles de potasio, magnesio, colesterol.Realizar BH y peso diario.Educar sobre interacciones medicamentosas que pueden disminuir o aumentar el efecto, incluyendo alimentos como el jugo de pomelo que aumenta su absorción.

Tacrolimus (Tc), Prograf®Tc está indicado como droga de inicio post trasplante en prácticamente todos lostrasplantes de órganos sólidos, como alternativa al Neoral®.

Actúa en linfocitos T y B. El complejo permite la inhibición de Calcineurina y de las proteínas reguladoras de la actividad de los genes que participan en la respuesta de rechazo.

Valorar: Función renal, hipertensión, niveles de glucosa, niveles de potasio,magnesio, lipoproteínas, uricemia.

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Tablas elaboradas por Macarena Ponce.

En general dentro de los cuidados de enfermería para un paciente pre y post trasplantado es que como el paciente esta inmunosuprimido lo PRIMORDIAL es valorar la presencia de signos y síntomas de infección y educarlo sobre las medidas para evitar infecciones. La trombocitopenia es común dentro de los efectos adversos por lo que se puede educar también sobre el riesgo de hemorragias, en la higiene bucal el uso de cerda suave, rasurar con máquina, etc.

Educar sobre la función de los medicamentos y la importancia de la adherencia al tratamiento, que respete horarios y dosis y que asista a un centro médico cuando presente algún tipo de efecto adverso, como también es necesario indicar sobre las interacciones medicamentosas que pueden afectar en el tratamiento.

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Anexos

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