tb extrapulmonar
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Dra. Ana Isabel Nieva SilvaR1 Medicina Interna
TUBERCULOSIS
Tuberculosis miliar (TB) se refiere a la enfermedad clínica resultante de la diseminación
hematógena de Mycobacterium tuberculosis.
El término miliar fue acuñado en 1700 por Manget
Actualmente se utiliza para denotar todas las formas de
tuberculosis progresiva hematógena, ampliamente
diseminada.
Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
UpToDate 2016
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aguda • Falla orgánica
múltiple • Choque séptico • SDRA
Subaguda • Retraso en el
desarrollo• Fiebre de origen
desconocido• Disfunción orgánica
Crónica
Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
Involucro del SNC ocurre en el 5-10%
de la TB extrapulmonar.
Diseminación hematogena de una infección pulmonar
primaria.
Formación de pequeños focos
subpiales y subependimarios en el cerebro y medula
espinal.
Si se rompen al espacio
subaracnoideo causan meningitis.
En otros el foco se agranda y forma tuberculomas.
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Central
Meningitis tuberculosa
Tuberculoma
Absceso tuberculoso
Tuberculosis espinal
Presentaciones atípicas
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Meningitis tuberculosa
Incidencia directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad pulmonar.
En niños, es potencialmente prevenida por la aplicación de BCG.
En ambos grupos, con profilaxis postexposición.
Chin et al. Neurology: Clinical Practice 2014
Meningitis tuberculosa
Factores de susceptibilida
d
Respuesta de celulas T alterada
Infección por VIH no tratada
Alteraciones de la
respuesta inmune innata
Pacientes pediátricos
Chin et al. Neurology: Clinical Practice 2014
Modelo de dos pasos
Adquisición de M. tuberculosis por inhalación
Diseminación hematogena
Paso 1
Paso 2
Los tubérculos encapsulados son menos propensos
a romperse
Pueden permanecer
silentes por años
Los tubérculos mas cercanos a
las meninges son mas propensos
Drenaje de bacilos y antígenos hacia
el espacio SA
Paso 1 Paso 2
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Patogénesis Aracnoiditi
s proliferati
va
Hidrocefalia
obstructiva
Vasculitis
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Presentación clínica
Enfermedad meníngea subaguda • Sintomatología suele
durar > 5 días.
Usualmente la rigidez de nuca se encuentra ausente
en las etapas tempranas.
La presencia de fiebre, cefalea y alteración del
estado de alerta en un paciente en población de riesgo debe orientar al
diagnostico.
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Presentación clínica
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Diagnostico Pr
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Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Diagnostico
Su utilidad es variable y con frecuencia muy baja.
Baciloscopia en LCR
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Cuando el volumen de LCR examinado aumenta, también lo hace la sensibilidad.No supera el 60%.
Diagnostico
Potencialmente tiene sensibilidad y especificidad equivalentes al cultivo in
vitro de LCR.
Xpert MTB/RIF permite confirmar la infección por M. tuberculosis en 2 horas.
Excelente método para confirmar la presencia de infección (especificidad
98%)
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Diagnostico
Combinado con otro examen microbiológico negativo , puede determinar un diagnostico
negativo.
Alcanzan una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% cuando se evalúan 5-10 ml
de LCR.
Ensayos de liberación de IFN gamma: IGRA
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Diagnostico
La combinación de las características clásicas es altamente sugerente de meningitis tuberculosa.
Hasta el 30% de los pacientes con meningitis tuberculosa temprana
cuentan con una TC normal.
TC:
N Engl J Med 2013;368:745–755.
Puede otorgar datos sugerentes de hidrocefalia,
infartos o tuberculomas.
N Engl J Med 2013;368:745–755.
IRM
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
IRMLos no necrosados
son hipointensos en T1 e hiperintensos
en T2.
La lesión refuerza en forma homogénea,
Los necrosados se pueden ver
hipointensos o isointensos tanto en
T1 como en T2.
Los caseificados tienen la apariencia
de un absceso: centro hipointenso
en T1 e hiperintenso en T2.
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
IRMAbscesos tuberculosos • Son mas grandes que los
tuberculomas.• Usualmente > 3 cm de
diámetro• Suelen ser solitarios, de
paredes delgadas y frecuentemente multiloculados.
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
Korean J Spine. 2015 Mar; 12(1): 5–11.
Tuberculoma Lesión que consiste de celulas epiteloides, celulas gigantes y linfocitos rodeado de un centro de necrosis caseosa.
Pocos bacilos en su interior.
Mas comúnmente supratentoriales en adultos.
Usualmente solitarios
• No se rompen al espacio subaracnoideo y por ello pueden existir en ausencia de meningitis.
• No pueden distinguirse de otras lesiones ocupativas cerebrales solo por hallazgos clínicos.
Tuberculoma
Case Rep Obstet Gynecol. 2015; 2015: 179483
• Son mas grandes• Menos frecuentes • Pueden ser
multiloculados• Tienen mas edema y
efecto de masa• Se pueden encontrar
muchos bacilos • Mas comúnmente
supratentoriales
Absceso tuberculoso
Pan Afr Med J. 2015; 20: 372.
Absceso piógenoNeurocisticercosisToxoplasma Neoplasias
Lesiones que
refuerzan en anillo
Procesos granulomatosos
Sarcoidosis
Otros
Diagnostico diferencial
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
Biopsia
Mayor rendimiento diagnostico que LCR para el diagnostico de tuberculoma.
Estereotaxia puede considerarse para el diagnostico de tuberculoma si otras investigaciones no logran confirmar tuberculosis activa extraneural.
Tratamiento Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
• No existen ensayos clínicos.
• Anecdóticamente mejoran los síntomas y el control de crisis.
• Se recomienda su uso de forma adjunta al tratamiento antifimico.
• Uso recomendado 4 a 8 semanas dependiendo de la respuesta.
Uso de
esteroides
Tratamiento
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Papel de la cirugía
Indicada si existe
aumento importante de la PIC o
falla al tratamiento
medico
Tratamiento de los
abscesos tuberculosos
Tratamiento
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Talidomida Existen reportes de caso de tratamiento exitoso de tuberculomas cerebrales.
Puede considerarse en pacientes con tuberculomas que no estén respondiendo a antifimicos o a esteroides a altas dosis.
Tuberculosis espinal
Tuberculosis espinal Aproximadamente 10% de los pacientes con TB extrapulmonar tienen involucro en huesos.
Vertebral (50%) > cadera > rodilla
Personas de bajos recursos, jóvenes, >coinfeccion por VIH
J Orthop Surg Res. 2014;9:10
Formacion de la giba (deformacion palpable).
Hay colapso de los elementos espinales.
Característicamente hay destrucción del espacio intervertebral y de los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
Los sitios mas afectados son las lumbares altas y torácicas bajas.
Se suele afectar mas de una vertebra.
El cuerpo vertebral suele estar mas afectado que el arco posterior.
La paraplejia es la complicación mas devastadora.
Cuadro clínico
Absceso frio
se caracteriza por ausencia de dolor y signos de inflamación.
Dolor
local
Espasmo muscular
Rigidez
Deformidad espinal
prominente
Giba
Cuadro Clínico
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
La pus se acumula atrás de la fascia paravertebral para formar un absceso retrofaríngeo.
Cuadro Clínico
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
La progresión de TB espinal es lenta e insidiosa. • El dolor lumbar es el síntoma mas común 61%
Síntomas constitucionales
• 20-30% de los casos
La duración promedio de la enfermedad es de 4 a 11 meses.
Diagnostico Clínico +
neuroimagen
Confirmación
etiológica
•Visualización directa por microscopia o cultivo de material de biopsia.
Tamizaje de neuroeje
• Búsqueda de lesiones vertebrales no contiguas
Neuroimagen
Radiografías convencionales
TC: visualiza las lesiones de
discos vertebrales y
abscesos paravertebrales
.
IRM: extensión de la
enfermedad a tejidos blandos e involucro a
medula espinal.
TB vertebral multinivel no contigua
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
Tuberculosis espinal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Debe considerarse
en toda persona con dolor lumbar crónico con o sin síntomas constitucionales, neurológicos o manifestaciones musculoesqueléticas.
Características por imagen • Sombras extensas
paraespinales de tejido blando
• Involucro de región torácica
• Señal anormal paraespinal bien definida
• Presencia de deformidades espinales
BrucelaPiógena
Osteoporosis Metástasis Sarcoidosis
Diagnostico diferencial
Tratamiento •Antes de tener el diagnostico etiológico•Buena respuesta 82-95% pacientes
Tx. Antifimico empírico
•Fase intensiva 2 m IREP•Fase mantenimiento 4 m IROMS•Pacientes con complicaciones •Xifosis
Tx. Quirúrgico
Pronostico
Generalmente es bueno en pacientes sin déficit neurológico o deformidad.
• 82-95% responden a tx medico solo.