tatalaksana farmakologi terapi hipertensi · pdf filebegitu banyak definisi mengenai...

12
Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat, disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian kardiovaskuler dan penyakit ginjal. Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan masyarakat. 1,2 Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan obat- obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi. 3,4 Klasifikasi Hipertensi Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain: Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013) 3 Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg) Optimal < 120 dan < 80 Normal 120-129 dan/atau 80-84 Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89 Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99 Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109 Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110 Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90

Upload: doanlien

Post on 01-Feb-2018

254 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi

Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM

Divisi Ginjal dan Hipertensi

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat,

disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian

kardiovaskuler dan penyakit ginjal.

Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan

banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat

pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan

prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan

masyarakat.1,2

Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas

hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan

kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi

yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam

pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi

spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan

indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi

yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter

untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan obat-

obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita

hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi.3,4

Klasifikasi Hipertensi

Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain:

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013)3

Kategori TD Sistolik

(mmHg)

TD Diastolik

(mmHg)

Optimal < 120 dan < 80

Normal 120-129 dan/atau 80-84

Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89

Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99

Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109

Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110

Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90

Page 2: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah (TD) pada Dewasa (JNC-7)5

Klasifikasi TD SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)

Normal <120 dan <80

Prehipertensi 120-139 atau 80-89

Hipertensi Stadium 1 140-159 atau 90-99

Hipertensi Stadium 2 ≥160 atau ≥100

Inisiasi Terapi Hipertensi

Begitu banyak definisi mengenai hipertensi, dari perspektif klinis definisi yang

dianggap paling pas: hipertensi adalah “level tekanan darah (TD) dimana pengobatan untuk

menurunkan TD menjadi lebih rendah dibandingkan level tersebut akan memberikan manfaat

klinis yang sangat signifikan”. Level TD yang dimaksud disini akan sangat bervariasi antar satu

individu dengan individu yang lainnya tergantung faktor risiko kardiovaskular absolut yang

dimiliki. Merujuk pada kondisi ini maka ditetapkan ambang batas TD secara absolut kapan

memulai terapi farmakologi dan target kendali TD yang optimal.3

Sebagaian besar guideline hipertensi merekomendasikan tatalaksana farmakologi pada

pasien dengan TD140/90 mmHg yang belum mencapai target TD yang diinginkan dengan

modifikasi gaya hidup. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pengobatan tekanan darah

>160/100 mmHg dapat menurunkan kejadian stroke, infrak jantung, gagal jantung dan

kematian.4-8

Terbukti bahwa terapi tekanan darah >140/90 mmHg khususnya pada pasien yang

berisiko tinggi sangat bermanfaat. Hal yang berbeda didapat pada JNC-8 yang menyatakan

bahwa batas inisiasi terapi adalah 140/90 mmHg untuk dewasa umur <60 tahun tetapi

merekomendasikan batasan yang lebih rendah yaitu pada usia >60 tahun.9

Target Terapi Hipertensi

Target ideal dari terapi tekanan darah tergantung dari populasi pasien, tetapi guideline

harus merekomendasikan terhadap populasi secara umum. Sampai saat ini target tekanan darah

adalah < 140/90 mmHg untuk hipertensi uncomplicated dan target yang lebih rendah <130/80

mmHg untuk mereka yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes, penyakit kardiovaskuler

atau serebrovaskuler dan penyakit ginjal kronik. Khusus untuk guideline JNC VIII, usia <60

tahun target kendali TD adalah sama yaitu <140/90 mmHg dan usia 60 tahun adalah <150/90

mmHg.4,9

Page 3: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Tabel berikut ini menunjukkan perbandingan dari berbagai guideline mengenai target tekanan

darah dan pemilihan awal obat hipertensi.

Tabel 3. Perbandingan target dan pemilihan obat antihipertensi dari berbagai guideline.4

Guideline Population Goal BP, mmHg Intitial Drug Treatment Options

2014 Hypertension

Guideline

Populasi umum ≥ 60 thn < 150/90 Bukan orang kulit hitam: thiazide-type diuretic,

ACEI, ARB, atau CCB; Orang kulit hitam: thiazide-

type diuretic atau CCB Populasi Umum < 60 thn < 140/90

Diabetes < 140/90 thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, or CCB

PGK < 140/90 ACEI, ARB

ESH/ESC 2013 Bukan usia lanjut

populasi umum

< 140/90

Diuretik, -blocker, CCB, ACEI, ataur ARB Usia lanjut populasi

umum <80 thn

< 150/90

Populasi umum ≥ 80 thn < 150/90

Diabetes < 140/85 ACEI atau ARB

PGK tanpa proteinuria < 140/90 ACEI atau ARB

PGK + proteinuria < 130/90

CHEP 2013 Populasi umum < 80 thn < 140/90 Thizide, -blocker (Umur < 60 th), ACEI (bukan

orang kulit hitam), atau ARB Populasi Umum ≥ 90 thn <150/90

Diabetes <130/80 ACEI atau ARB dengan risiko kardiovaskuler ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB tanpa risiko

kardiovaskuler

PGK < 140/90 ACEI atau ARB

ADA 2013 Diabetes < 140/80 ACEI atau ARB

KDIGO 2012 PGK tanpa proteinuria ≤ 140/90 ACEIatau ARB

PGK + proteinuria ≤ 130/80

NICE 2011 Populasi umum < 80 thn < 140/90 < 55 thn : ACEI atau ARB

Populasi umum ≥ 80 thn <150 /90 ≥ 55 thn atau orang kukit hitam : CCB

ISHIB 2010 Orang kulit hitam,

Risiko rendah

< 135/85

Diuretik or CCB Kerusakan organ sasaran

atau risiko

kardiovaskuler risk

< 130/80

Prinsip Penatalaksanaan Hipertensi

Berdasarkan analisis dari berbagai penelitian didapatkan beberapa hal yang penting

dalam penatalaksanaan hipertensi.

1. Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian

kardiovaskuler pada pasien hipertensi, jadi prioritas utama dalam terapi hipertensi adalah

mengontrol tekanan darah

2. Penelitian pendahuluan memfokuskan pada pengobatan tekanan darah diastolik tetapi

tekanan darah sistolik lebih sulit dikontrol dan lebih berpengaruh pada outcome

kardiovaskuler.

3. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan banyak pasien memerlukan lebih

dari 1 obat anti hipertensi

4. Respon terhadap berbagai klas anti hipertensi adalah heterogen, beberapa pasien mungkin

akan berespon lebih baik dari pasien yang lain.

5. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan

kerusakan target organ seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang

Page 4: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

spesifik dalam terapi hipertensi tetapi hal ini jangan sampai menyampingkan pentingnya

kontrol tekanan darah.

6. Penurunan tekanan darah 20/10 mmHg pada pasien hipertensi akan menurunkan 50% risiko

kejadian kardiovaskuler.

Strategi Terapi Hipertensi

Obat anti hipertensi terdiri dari beberapa jenis, sehingga memerlukan strategi terapi

untuk memilih obat sebagai terapi awal, termasuk mengkombinasikan beberapa obat anti

hipertensi. Asessmen awal meliputi identifikasi faktor risiko, komorbid, dan adanya kerusakan

organ target memegang peranan yang sangat penting dalam menentukan pemilihan obat anti

hipertensi. Sebelum membahas lebih mendetail mengenai terapi farmakologi pada hipertensi,

peran tatalaksana modifikasi gaya hidup tetap memegang peranan penting. Modifikasi gaya

hidup selama periode observasi (TD belum mencapai ambang batas hipertensi) harus tetap

dilanjutkan meskipun pasien sudah diberikan obat anti hipertensi. Perubahan gaya hidup dapat

mempotensiasi kerja obat anti hipertensi khususnya penurunan berat badan dan asupan garam.

Perubahan gaya hidup juga penting untuk memperbaiki profil risiko kardiovaskuler disamping

penurunan TD.

Pilihan Terapi Inisial

Terapi farmakologi hipertensi diawali dengan pemakaian obat tunggal. Tergantung level

TD awal, rata-rata monoterapi menurunkan TD sistole sekitar 7-13 mm Hg dan diastole sekitar

4-8 mmHg Terdapat beberapa variasi dalam pemilihan terapi awal pada hipertensi primer.

Sebelumnya guideline JNC VII merekomendasikan thiazide dosis rendah. JNC VIII saat ini

merekomendasikan ACE-inhibitor, ARB, diuretic thiazide dosis rendah, atau CCB untuk pasien

yang bukan ras kulit hitam. Terapi awal untuk ras kulit hitam yang direkomendasikan adalah

diuretic thiazide dosis rendah atau CCB. Di lain pihak guideline Eropa terbaru

merekomendasikan 5 golongan obat sebagai terapi awal yaitu ACE-inhibitor, ARB, diuretic

thiazide dosis rendah, CCB atau -blocker berdasarkan indikasi khusus (Gambar 1).

Guideline UK NICE memakai pendekatan berbeda, menekankan etnik dan ras

merupakan faktor determinan penting dalam menentukan pilihan obat awal pada hipertensi. Hal

ini selanjutnya diadaptasi oleh guideline JNC VIII. Rasionalisasi dari konsep ini adalah RAAS

bersifat lebih aktif pada usia muda jika dibandingkan pada usia tua dan ras kulit hitam. Jadi

guidelina UK. NICE merekomendasikan ACE-inhibitor atau ARB pada usia <55 tahun, bukan

ras kulit hitam sedangkan CCB untuk untuk usia >55 tahun (bukan ras kulit hitam) dan ras kulit

Page 5: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

hitam dengan semua rentang usia. Batasan untuk rekomendasi ini adalah: (1) diuretics thiazide

lebih dipilih dibandingkan CCB untuk kondisi gagal jantung atau pasien dengan risiko tinggi

untuk mengalami gagal jantung; (2) ACE inhibitor atau ARB tidak digunakan pada wanita

hamil, dalam kondisi ini -blocker lebih dipilih.

Guideline UK. NICE dan JNC VIII membatasi pemakaian -blocker sebagai terapi

awal dengan pengecualian adanya indikasi spesifik seperti pasien gagal jantung kronik, angina

simtomatik, atau pasca infark miokard. Alasan dibatasinya pemakaian -blocker sebagai terapi

awal adalah: (1) Kurang efektif dalam menurunkan risiko stroke dan penyakit jantung iskemik

jika dibandingkan dengan golongan obat lain; (2) meningkatkan risiko diabetes terutama jika

dibandingkan dengan terapi diuretik; (3) lebih mahal dari segi pembiayaan jika dipakai sebagai

terapi awal.

Pengobatan antihipertensi dengan terapi farmakologis dimulai saat seseorang dengan

hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko, belum mencapai target TD yang diinginkan dengan

pendekatan nonfarmakologi.

Tabel 4. Indikasi Spesifik Pemilihan Obat Awal Pada Hipertensi1.

Kondisi Obat

Kerusakan organ asimptomatik

Hipertrofi ventricular kiri ACEI, antagonis kalsium, ARB

Aterosklerosis asimptomatik Antagonis kalsium, ACEI

Mikroalbuminuria ACEI, ARB

Gangguan ginjal ACEI, ARB

Kejadian kardiovaskular Riwayat stroke Setiap zat efektif menurunkan TD

Riwayat infark miokrad BB, ACEI, ARB

Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis Mineralokortikoid

Aneurisma aorta BB

Fibrilasi atrial, pencegahan Pertimbangkan ARB, ACEI, BB atau antagonis mineralkortikoid

Fibrilasi atrial, pengendalian denyut ventrikel BB, antagonis kalisum nonhidropiridin

Penyakit arteri perifer ACEI, Antagonis kalsium Lainnya

Hipertensi sistolik terisolasi (usia lanjut) Diuretik, Antagonis kalisum

Sindrom metabolik ACEI, ARB, Antagonis kalsium Diabetes mellitus ACEI, ARB

Kehamilan Methyldopa BB, Antagonis kalsium

Kulit hitam Diuretik. Antagonis Kalsium

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin reseptor blocker; BB = beta=blocker

Penelitian besar membuktikan bahwa obat-obat antihipertensi utama berasal dari

golongan : diuretik, ACE inhibitor, antagonis kalsium, angiotensin receptor blocker (ARB) dan

beta blocker (BB). Semua golongan obat antihipertensi di atas direkomendasikan sebagai

pengobatan awal hipertensi dan terbukti secara signifikan menurunkan TD. Tabel di bawah ini

menunjukkan jenis-jenis obat antihipertensi dan dosis yang disarankan.

Page 6: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Tabel 5. Dosis Obat Antihipertensi Berdasarkan Evidence-Based4

Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose in RCTs

Reviewed, mg

No, of Doses per Say

ACE inhibitors

Captopril 50 150-200 2

Enalapril 5 20 1-2

Lisinopril 10 40 1

Angiotensin receptor clockers

Eprosartan 400 600-800 1-2

Candesartan 4 12-32 1

Losartan 50 100 1-2

Valsartan 40-80 160-320 1

Irbesartan 75 300 1

-Blockers

Atenolol 25-50 100 1

Metoprolol 50 100-200 1-2

Calcium channel blockers

Alodipine 2-5 10 1

Diltiazem extended release 120-180 360 1

Nitrendipine 10 20 1-2

Thiazide-type diuretics

Bendroflumethiazide 5 10 1

Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1

Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100 1-2

Indapamide 1.25 1.25-2.5 1

Kombinasi Obat Antihipertensi

Tujuan utama pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan

target TD. Jika target TD tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, maka dapat

dilakukan peningkatan dosis obat awal atau dengan menambahkan obat kedua dari salah satu

kelas (diuretik thiazide, CCB , ACEI , atau ARB ).4

Page 7: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Esensial, Terapi Awal dan Kombinasi

(Guideline UK. NICE)2

Kombinasi dua obat dosis rendah direkomendasikan untuk kondisi TD >20/10 mmHg di

atas target dan tidak terkontrol dengan monoterapi. Secara fisiologis konsep kombinasi 2 obat

(dual therapy) cukup logis, karena respon terhadap obat tunggal sering dibatasi oleh mekanisme

counter aktivasi. Sebagai contoh kehilangan air dan sodium oleh thiazide akan dikompensasi

oleh RAAS sehingga akan membatasi efektivitas thiazide dalam menurunkan tensi. Kombinasi

2 golongan obat dosis rendah yang direkomendasikan adalah penghambat RAAS+diuretic dan

penghambat RAAS+CCB. Penting harus diingat jangan menggunakan kombinasi ACEI dan

ARB pada 1 pasien yang sama. Jika target TD tidak bisa dicapai menggunakan 2 macam obat

antihipertensi dalam rekomendasi di atas atau karena kontra indikasi atau dibutuhkan lebih dari

3 obat untuk mencapai target TD, obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. Rujukan

ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang target TD tidak dapat dicapai

dengan menggunakan strategi di atas atau untuk pengelolaan pasien yang kompleks yang

memerlukan tambahan konsultasi.4

Umur

< 55 thn

Umur > 55 thn atau orang kulit hitam atau Afrika atau Karibia pada semua umur

A C1

A + C1

A + C + D

Resistant hypertension A + C + D + pertimbangkan pemberian diuretic lebih lanjut

atau -blocker atau -blocker Pertimbangkan untuk mencari saran dari ahlinya

Langkah 1

Langkah 2

Langkah 4

Langkah 3

Keterangan : A = ACE inhibitor atau angiotensin II receptor blocker (ARB) C = Calcium Channel Blocker (CCB) D = Thiazide-like diuretic

Page 8: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Guideline JNC VIII merekomendasikan kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan

CCB dan atau thiazid. Konsep ini sama dengan guideline UK. yang pertama merekomendasikan

kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan CCB (A+C).

Mengkombinasikan Penghambat Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)

Kombinasi beberapa jenis obat dari golongan penghambat RAAS dewasa ini sudah

tidak direkomendasikan. Data dari trial ONTARGET(3)

(ACE inhibitor+ARB) dan ALTITUDE

(ARB+Direct Renin Inhibitor)(4)

mendapatkan jika kombinasi ini tidak lebih efektif jika

dibandingkan ACE inhibitor tunggal dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler pada

populasi berisiko tinggi termasuk dengan diabetes. Di lain pihak kombinasi tersebut

meningkatkan efek samping seperti gangguan fungsi ginjal.

Tabel di bawah ini menunjukkan strategi penentuan titrasi dosis atau kombinasi obat anti

hipertensi.

Tabel 6. Strategi penentuan dosis obat antihipertensi4

Bagan di bawah ini menunjukkan pilihan kombinasi obat anti hipertensi, dimana 4 dasar

dari proses fisiologi dalam pengaturan tekanan darah dan penempatan dari klas utama obat

antihipertensi dihubungkan dengan proses yang bertanggungjawab terhadap efek primer dari

antihipertensinya. Obat kombinasi dalam mengontrol tekanan darah biasanya lebih efektif dari

sisi yang berbeda (misalnya : diuretik + ARB) dan sebaliknya pada sisi yang sama dari diagram

(Misalnya Beta blocker + alfa-2 agonis).

Page 9: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Gambar 2. Skema terapi kombinasi obat antihipertensi5

(ACE-I. Angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium

channel blocker; MRS, mineralcorticoid antagonist).

Obat – obat Anti Hipertensi

Ada berbagai kelas obat antihipertensi dengan mekanisme kerja dan efek samping yang

berbeda-beda. Tabel di bawah ini menunjukkan kelas obat antihipertensi, mekanisme kerja dan

efek samping yang bisa terjadi.

Page 10: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Tabel 7. Mekanisme kerja dan efek samping obat antihipertensi 5

Class Mechanisms Side Effects

Diuretics Reducing renal sodium absorption

Thiazide diuretics Inhibiting sodium and chloride cotransporter in the renal distal convoluted tubule; more

effective in BP control than loop diuretics

Hypokalemia, hyponatremia, hypomagnesemia, hyperuricemia,

photosensitivity, and metabolic effects including dyslipidemia and impaired glucose

tolerance

Loop diuretics Inhibiting sodium, potassium, and chloride cotransporter in the thick ascending limb of

the loop of Henle

Hypokalemia, but fewer other metabolic side effects

Potassium-sparing diuretics Inhibiting the epithelial sodium channel in the renal distal tubule

Hyperkalemia

Renin-Angiotensin System

Blockers

Dampening arterial wave reflections,

increasing aortic distensibility, and

venodilation

Angiotensin converting enzyme

(ACE) inhibitors

Blocking the conversion of angiotensin I to

angiotensin II

Cough, hyperkalemia, elevated creatinine,

angioedema, and fetal toxicity

Angiotensin II receptor type I blockers (ARB)

Blocking binding of angiotensin II to the type 1 angiotensin receptor

Similar to ACE inhibitors, except no cough

Direct renin inhibitors Blocking the conversion of angiotensinogen

to angiotensin I

Similar to ARB; diarrhea at high doses

Calcium Channel Blockers Inhibiting the L-type voltage-gated plasma

membrane channel

Dihydropyridine Vasodilation Dependent edema, gingival hyperplasia

Diltiazem Vasodilation and AV nodal blockade Bradycardia

Verapamil Vasodilation and AV nodal blockade Bradycardia, constipation

Beta Blockers Inhibiting adrenergic receptors Reduced exercise tolerance, depression, and bronchospasm

Nonselective beta blockers Inhibiting both beta 1 and 2 receptors More bronchospasm

Selective beta blockers Blocking beta 1 receptors Less bronchospasm Combined alpha and beta blockers Blocking both beta and alpha receptors

Aldosterone Blocker Blocking aldosterone receptor Spironolactone Androgen blocking effect, including

irregular menses, gynecomastia, and

impotence Eplerenone Less potent, but fewer side effects related to

androgen blocking

Direct Vasodilators Smooth muscle relaxant Peripheral edema

Alpha-1 Blockers Vasodilatation Postural hypotension

Central Adrenergic Agonists Inhibiting central adrenergic tone Drowsiness, fatigue, and dry mouth

Page 11: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Penatalaksanaan hipertensi secara menyeluruh berdasarkan JNC VIII dapat dilihat pada gambar

di bawah ini :

Gambar 3. Algoritme Manajemen Hipertensi Berdasarkan JNC 84

Adult aged ≥ 18 years with hypertension

Implement lifestyle interventions (Continue throughout management

Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering medication based on age, diabetes and chronic kidney disease (CKD)

Age ≥ 60 years Age < 60 years All ages Diabetes present

No CKD

All ages CKD present with or

without diabetes

Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg

Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg

Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg

Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg

Initiate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB, alone

or in combination

Initiate thiazide-type diuretic or CCB, alone or in

combination

Initiate ACEI or ARB, alone or in combination with other

drug class

Select a drug treatment titration strategy A. Maximize first medication before adding second or B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or C. Start with 2 medication classes separately or as fixed dose combination

Reinforce medication and lifestyle adherence For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum

Reinforce medication and lifestyle adherence Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).

Reinforce medication and lifestyle adherence

Add additional medications class (eg, -blocker, aldosterone antagonist, or others) And/or refer to physician with expertise in hypertension management

Continue current treatment and monitoring

General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present

Nonblack Black All races

At goal blood pressure?

At goal blood pressure?

At goal blood pressure?

At goal blood pressure? Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes No

Page 12: Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi · PDF fileBegitu banyak definisi mengenai hipertensi, ... Angina pektoris BB, Antagonis kalsium Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis

Ringkasan

Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian

kardiovaskuler pada pasien hipertensi. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan

banyak pasien memerlukan lebih dari 1 obat anti hipertensi. Beberapa penelitian

mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan kerusakan target organ

seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang spesifik dalam terapi

hipertensi.

Pemilihan obat awal terapi hipertensi dan kombinasi obat antihipertensi memerlukan

pemahaman yang menyeluruh baik jenis-jenis obat antihipertensi, mekanisme kerja maupun

efek samping yang bisa timbul.

Daftar Pustaka

1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk

factors and global and regional burden disease. Lancet 2002; 360(9343):1347-1360.

2. James PA. Oparil S, Cushman WC, Dennison-Himmerlfarb C, Handler J, dkk. 2014.

Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report

form the panel members appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8).

JAMA 2014:311(5):507-20.

3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A; Management of Arterial Hypertension of the

European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines

for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of

Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the

European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105e87.

4. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. 2015. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th

edition. Elseiver Saunders; Philadelpia

5. JAMA. Special Communication 2014 Evidence – Based Guideline For the

Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members

Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311(5).507-

520.

6. Huan Y and Townsend RR. Evaluation and Management of Hypertension. In: Gilbert

SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA and Tonelli M. National Kidney

Foundation’s Primer on Kidney Disease. 6th ed. China. Elzeiver Sanduers.2014.

pp;590-600.

7. InaSH, 2014. Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2014. Perhimpunan Dokter

Hipertensi Indonesia. Jakarta.

8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Eventh report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure. Hypertension 2008 2003; 42 (6):1206-52.

9. Kaplan NM and Victor RG. 2015. Kaplan’s Clinical Hypertension. 11th Edition.

Wolters Kluwer; Philadelphia:179-193.