tarea 2.2° enfermerÍa en la valoraciÓn de la persona sana o enferma
DESCRIPTION
TEMAS RELACIONADOS CON ENFERMERIATRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CUCS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIACLINICA INTEGRAL APLICADA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIATarea 2.2°: ENFERMERÍA EN LA VALORACIÓN DE
LA PERSONA SANA O ENFERMA
Nombre del Profesor: Rosa Elia Herrera Lizaola
Nombre del alumno: Alejandra Gabriela Orozco Díaz
9 de Septiembre del 2015
Contenido: ver página 2
Bibliografía: ver página 34
Tabla de contenidoPRACTICA DE LAS NORMAS ESTANDARES DE SEGURIDAD E HIGIENE.............................................................3VIRGINIA HERDENSON: VALORACION DE LA SATIFACION DE LAS 14 NECESIDADES FUNDAMENTALES.........5
NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.....................................................................................................6NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA................................................................................6NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES................................................................................6
1
23
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA..............................................................6NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR...........................................................................................................7NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA..................................................................................................7NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL............................................................................7NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.......................................................................................7NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO....................................................................................8NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS..........................................................................................8NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE..............................................................................8NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO................................................................................9NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO.................................................................9NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD.......................................................9
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN ENFERMERA PACIENTE..............................................................9
PROCESO DE LA COMUNICACIÓN..............................................................................................10
APRENDER A ESCUCHAR............................................................................................................12
TIPOS DE COMUNICACIÓN...........................................................................................13
FACTORES QUE AFECTAN O FAVORECEN LA COMUNICACIÓN....................................................14
NECESIDAD DE RESPIRACION ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO..............16
INTERVENCIÓNES DE ENFERMERIA EN LA OXIGENACION Y DISPOSITIVOS DE APLICACION.........17
Tratamiento con oxígeno.............................................................................................................19Procedimientos de enfermería más frecuentes en personas con afecciones respiratorias.........20
Oxigenoterapia por catéter nasal.............................................................................................20Oxigenoterapia por tenedor.....................................................................................................21Aplicación de oxígeno por máscara..........................................................................................23Oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón...........................................................................24
NECESIDAD DE ALIMENTACION: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO................25
Concepto......................................................................................................................................25Nutricion enteral......................................................................................................................27
tipos de sondas y vias de acceso gastrointestinal:.......................................................................29instalación de sondas gástricas y yeyunales................................................................................30
REFERENCIAS BILIOGRAFICAS.............................................................................................34
PRACTICA DE LAS NORMAS ESTANDARES DE SEGURIDAD E HIGIENE
NORMAS BASICAS DE SEGURIDAD
2
Las normas básicas de seguridad son un conjunto de medidas destinadas a proteger la salud de todos, prevenir accidentes y promover el cuidado del material de los laboratorios. Son un conjunto de prácticas de sentido común: el elemento clave es la actitud responsable y la concientización de todos: personal y alumnado.
1. Se deberá conocer la ubicación de los elementos de seguridad en el lugar de trabajo, tales como: matafuegos, salidas de emergencia, accionamiento de alarmas, etc.
Observar de qué tipo –A, B o C- es cada matafuego ubicado en el departamento de matemática, y verificar qué material combustible -papel, madera, pintura, material eléctrico- se puede apagar con él. Por ejemplo, nunca usar un matafuegos tipo A (sólo A) para apagar fuego provocado por un cortocircuito.
Matafuegos Tipo A: sirven para fuego de materiales combustibles sólidos (madera, papel, tela, etc.)
Matafuegos Tipo B: para fuego de materiales combustibles líquidos (nafta, kerosene, etc.).
Matafuegos Tipo C: para fuegos en equipos eléctricos (artefactos, tableros, etc.).
Existen matafuegos que sirven para los tres tipos de fuegos. Generalmente son de polvo. En caso de un fuego de tipo C, si se corta la corriente eléctrica se transforma en uno de tipo A.
El agua en general apaga fuegos de tipo A. La arena sirve para apagar fuegos de tipo B.
2. No se deben bloquear las rutas de escape o pasillos con equipos, mesas, máquinas u otros elementos que entorpezcan la correcta circulación.
3. Es indispensable recalcar la prudencia y el cuidado con que se debe manipular todo aparato que funcione con corriente eléctrica... Nunca debe tocar un artefacto eléctrico si usted está mojado o descalzo.
4. No se permitirán instalaciones eléctricas precarias o provisorias. Se dará aviso inmediato a la Secretaría Técnica en caso de filtraciones o goteras que puedan afectar las instalaciones o equipos y puedan provocar incendios por cortocircuitos (Interno 355).
5. Es imprescindible mantener el orden y la limpieza. Cada persona es responsable directa del lugar donde está trabajando y de todos los lugares comunes.
6. Todo material corrosivo, tóxico, inflamable, oxidante, radiactivo, explosivo o nocivo deberá estar adecuadamente etiquetado.
7. El material de vidrio roto no se depositará con los residuos comunes. Será conveniente ubicarlo en cajas resistentes, envuelto en papel y dentro de bolsas plásticas.
Ante incendio :
1. Mantenga la calma. Lo más importante es ponerse a salvo y dar aviso a los demás.
2. Si hay alarma, acciónela. Si no, grite para alertar al resto.
3. Se dará aviso inmediatamente al Dpto. de Seguridad y Control (Interno 311) informando el lugar y las características del siniestro.
4. Si el fuego es pequeño y sabe utilizar un extintor, úselo. Si el fuego es de consideración, no se arriesgue y manteniendo la calma ponga en marcha el plan de evacuación.
5. Si debe evacuar el sector apague los equipos eléctricos y cierre las llaves de gas y ventanas.
3
6. Evacue la zona por la ruta asignada.
7. No corra, camine rápido, cerrando a su paso la mayor cantidad de puertas. No utilice ascensores. Descienda siempre que sea posible.
8. No lleve consigo objetos, pueden entorpecer su salida.
9. Si pudo salir, por ninguna causa vuelva a entrar. Deje que los equipos especializados se encarguen.
La corriente eléctrica como factor de accidentes y lesiones
Es imprescindible la concientización del riesgo que engendra la corriente eléctrica. Ya que si bien no es la mayor fuente de accidentes, se trata generalmente de accidentes graves, en muchos casos mortales.
RIESGOS DE LA ELECTRICIDAD
Riesgos de incendios por causas eléctricas
Los incendios provocados por causas eléctricas son muy frecuentes. Ellos ocurren por:
1. sobrecalentamiento de cables o equipos bajo tensión debido a sobrecarga de los conductores.
2. sobrecalentamiento debido a fallas en termostatos o fallas en equipos de corte de temperatura.
3. fugas debidas a fallas de aislación.
4. autoignición debida a sobrecalentamiento de materiales inflamables ubicados demasiado cerca o dentro de equipos bajo tensión, cuando en operación normal pueden llegar a estar calientes.
5. ignición de materiales inflamables por chispas o arco.
Shock Eléctrico
Un shock eléctrico puede causar desde un sensación de cosquilleo hasta un desagradable estímulo doloroso resultado de una pérdida total del control muscular y llegar a la muerte.
Control de los riesgos eléctricos
Los factores principales a considerar son:
1. el diseño seguro de las instalaciones.
2. el diseño y construcción de los equipos de acuerdo a normas adecuadas.
3. la autorización de uso después que se ha comprobado que es seguro
4. el mantenimiento correcto y reparaciones
5. las modificaciones que se efectúen se realicen según normas
Las precauciones generales contra el shock eléctrico son:
1. la selección del equipo apropiado y el ambiente adecuado
4
2. las buenas prácticas de instalación
3. el mantenimiento programado y regular
4. el uso de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
La protección contra el shock eléctrico se consigue usando:
1. equipos de maniobra con baja tensión.
2. la doble aislación o la construcción aislada
3. las conexiones a tierra y la protección por equipos de desconexión automática
4. la separación eléctrica entre las fuentes y la tierra.
VIRGINIA HERDENSON: VALORACION DE LA SATIFACION DE LAS 14 NECESIDADES FUNDAMENTALES
Aunque la enfermera estadounidense Virginia Henderson (1897 – 1996) se dedicó fundamentalmente a la asistencia, en su haber tiene una larga carrera como autora, investigadora y docente, que influyeron de manera trascendente en la disciplina enfermera.
En 1960 establece en su obra “Basic Principles of Nursing Care”, traducida al castellano como “Principios Básicos de los Cuidados de Enfermería”, las 14 necesidades básicas del ser humano, que constituyen los elementos esenciales del ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar.
Henderson afirma que estas necesidades son comunes a todas las personas, aunque cada cultura y cada individuo las expresa de una forma diferente, y varían de forma constante ante la propia interpretación que cada ser humano realiza de las necesidades.
La filosofía de Henderson es escogida en numerosas escuelas de enfermería como marco conceptual; y se utiliza frecuentemente en hospitales españoles como sistema de recogida de datos, en función de las necesidades básicas que establece.
NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE
Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida.
Pretende conocer la función respiratoria de la persona.
Incluye: Valoración del patrón respiratorio. Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien. Aspectos ambientales con influencia en la respiración.
5
NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA
Justificación. El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona, teniendo en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud.
Incluye: Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios). Medidas antropométricas. Aspectos psicológicos de la alimentación.
NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES
Justificación. El organismo precisa eliminar los desechos que genera para su correcto funcionamiento.
Pretende conocer la efectividad de la función excretora de la persona.
Incluye: Patrón de eliminación fecal. Patrón de eliminación urinaria. Patrón de eliminación a través de la piel (sudor, transpiración). Patrón de eliminación pulmonar. Menstruación.
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la independencia de las personas para las actividades de la vida diaria, provocando la inmovilidad importantes alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la persona.
Incluye: Actividades de la vida diaria. Actividad física (ejercicio y deporte). Limitaciones y deformidades corporales.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR
Justificación. El sueño y el descanso son necesidades básicas e imprescindibles de la persona por las importantes funciones reparadoras que ejercen en el organismo, contribuyendo a la salud física y psicológica del mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de la persona.
Incluye: Hábitos de sueño y reposo. Problemas para conciliar el sueño. Dificultades para el reposo.
NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA
Justificación. Además de constituir un elemento representativo de la personalidad del paciente, la ropa es un medio de protección fundamental de la persona contra el frío y el calor.
6
Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la ropa utilizada por la persona, considerando esta necesidad de forma especial en los niños como adiestramiento social, y en inválidos e incapacitados como parte de la rehabilitación e independencia.
Incluye: Capacidad física para vestirse. Limpieza de la ropa. La elección personal de las prendas.
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Justificación. La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un determinado rango para asegurar su correcto funcionamiento, para lo que dispone de una serie de mecanismos de pérdida y ganancia de calor para regularla (termorregulación)...La temperatura normal del cuerpo ronda los 36.5-37ºC, aunque puede variar dependiendo de la hora del día, de la ingesta de líquidos y alimentos, de la actividad reciente o del ciclo menstrual en las mujeres.
Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal.
Incluye: Temperatura corporal. Condiciones ambientales.
NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
Justificación. El grado de higiene corporal de la persona es un signo externo del estado de salud que presenta, por lo que esta necesidad tiene un valor tanto fisiológico como psicológico.
Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la persona.
Incluye: Hábitos higiénicos: frecuencia, medios utilizados, duración, etc. Capacidad física para la higiene.
NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO
Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y conocimientos para la prevención de peligros externos y de la protección de sí mismos y de las personas que nos rodean evitaría numerosos accidentes que ponen en compromiso la salud de las personas.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención de accidentes, caídas, quemaduras....
Incluye: Conocimientos sobre medidas de prevención. Desarrollo de medidas de prevención. Ejecución de actuaciones de riesgo.
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS
Justificación. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su entorno. Las emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física como psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente, fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido el personal enfermero debe valorar el equilibrio entre la soledad- interacción social,
7
estado de los órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con familia, amigos y pareja,….
Pretende conocer la efectividad de la interacción social de la persona.
Incluye: Relaciones sociales. Relaciones familiares y de pareja. Equilibrio soledad - interacción social. Estado de los órganos de los sentidos. Capacidad de expresión.
NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE
Justificación. La persona piensan, actúan y toman decisiones en función de sus propios valores, creencias y fe.
Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura para valorar su posible influencia en la salud.
Incluye: Sentido de su vida. Actitud ante la muerte. Conflicto con los valores/creencias.
NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO
Justificación. Las personas se sienten realizadas y satisfechas cuando tienen una productividad, cuando consiguen con su trabajo el resultado propuesto. En la sociedad la inactividad suele ser sinónimo de inutilidad.
Pretende conocer la efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona.
Incluye: La autoestima y autoimagen de la persona. La posición de la persona dentro de su grupo. Rol laboral que desempeña. Problemas/conflictos laborales.
NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO
Justificación. Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y mental de las personas.
Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la persona.
Incluye: Tipo de actividades recreativas. Tiempo dedicado a actividades recreativas.
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD
Justificación. Las personas empeoran su situación de salud o enferman por conocimientos insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera como una parte fundamental de los cuidados básicos de la persona.
8
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades beneficiosas para la salud...
Incluye: Conocimientos de la persona. Capacidades de la persona. Limitaciones de aprendizaje.
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN ENFERMERA PACIENTE
Los seres humanos tienen por naturaleza comunicarse a lo largo de la historia de la humanidad; este proceso es constante y por ende genera entre las personas una interacción que puede mantener a un individuo o a la sociedad en general en una relación mutua. Desde las civilizaciones antiguas, la comunicación ha tenido un papel importante; por ejemplo, cada civilización tiene un código de comunicación como: señales, gestos y formas que son exclusivas para cada cultura. Tomando en cuenta lo anterior para que estas culturas siguieran bajo el mismo estatus, fue indispensable que desarrollaran un lenguaje que les permitiera comunicarse. La comunicación entonces tiende a ser una herramienta indispensable por la cual se transmite información de cualquier tipo, generando con ello un intercambio de perspectivas, experiencias y opiniones. Sin embargo, aun cuando los seres humanos tenemos la capacidad de comunicar, este proceso no es adoptado con frecuencia o las formas en las que se realizan no son del todo las adecuadas y el mensaje que se desea transmitir no es captado en su totalidad.
En la actualidad, derivado de los cambios en la población, aspectos demográficos y migratorios, la comunicación se vuelve deficiente, por lo que existen evidencias de que este proceso no se realiza y que en ciertos sectores como el de la salud existe este problema. En el ambiente hospitalario es frecuente observar que todo el personal tiene un ritmo de trabajo acelerado; sin embargo, la comunicación no puede ser escasa, debe ser constante y existir una relación de compañerismo, que permita a los miembros del equipo de salud realizar sus actividades de manera que el paciente reciba de ellos atención con calidad. Si bien estos cambios en la población repercuten en la sociedad mexicana, el acceso a los servicios de salud se vuelve más demandante y el profesional de enfermería por estar el mayor tiempo con los pacientes tienen una mayor responsabilidad, ya que es común que la paciente acuda a él ante cualquier duda; sin embargo, por la carga de trabajo, falta de tiempo o por omisión no se realiza esta labor fundamental.
Desde hace mucho tiempo, se ha caracterizado la relación enfermera-paciente como un “modelo de maternalismo” enfermero, que no es más que la actitud del profesional que considera al enfermo incapacitado para poder decidir sobre su propia situación de enfermedad y para la aplicación por sí mismo de los cuidados y de los procedimientos, y técnicas que le pueden ser de ayuda. En muchas ocasiones la actitud del profesional enfermero se ha caracterizado por no dar ninguna información al enfermo sobre lo que se le realiza, y le ha restado importancia a su situación de enfermedad con el propósito de evitarle sufrimiento, pero dejando al enfermo sin poder decidir, por desconocimiento de
La realidad sobre temas que atañen a su salud.
Este modelo “maternalista de enfermería” hace que los pacientes y la familia acudan a ella ante cualquier aspecto de la enfermedad. Por tanto, resulta de importancia conocer cuál es la importancia de la comunicación para los profesionales de la salud, en especial para el profesional de enfermería, no sólo por el resultado que se genera de sus cuidados, sino también por la habilidad que desarrolla al estar en contacto con el paciente por más de ocho horas, en cada uno de los turnos en los que trabaja. La comunicación es importante ya que sin ella los seres humanos no podrían mantener una relación.
9
PROCESO DE LA COMUNICACIÓN
Para que el proceso de comunicación se realice eficazmente, necesita de todos los elementos que te mencionaremos a continuación. Éstos deben estar muy coordinados para el buen funcionamiento de la comunicación en la empresa:
EMISOR
El emisor o codificador es el elemento que inicia el proceso de comunicación. Para ello, el emisor pone su mensaje en un código que considera comprensible para el receptor. El emisor o fuente en la empresa puede ser una persona, o un grupo de personas, un departamento o una entidad que comunica algo y emite el mensaje.
MENSAJE
Es la información que el emisor desea comunicar al receptor. Es el objetivo de la comunicación transformado en un código. (Oral, escrito, visual)
MEDIO
Medio o canal es el vehículo de transmisión del mensaje a comunicar. Está formado por los diferentes canales de comunicación a través de los cuales se puede transmitir el mensaje. En la empresa son varios los medios que puede utilizar el emisor para enviar el mensaje: correo, teléfono, fax, reunión, etc.
RECEPTOR
Receptor o decodificador es el destinatario de la comunicación, la persona o entidad a quien se envía el mensaje. Tanto el medio como el mensaje están condicionados por las características del receptor.
CÓDIGO
Es el conjunto de signos escogidos por el emisor en función del receptor. El emisor pone su mensaje en un código que considera comprensible para el receptor. El código necesita una identificación por parte del receptor para comprender la significación del mensaje (decodificándolo).
FEED BACK
O retroalimentación es la respuesta del destinatario hacia el emisor. Una vez que el mensaje ha sido transmitido el emisor puede esperar un mensaje de retorno. Es la respuesta al mensaje. Gracias al feed back, el emisor puede conocer la eficiencia de su comunicación.
10
PROCESO DE LA COMUNICACIÓN
Para que la comunicación en la empresa se desarrolle eficazmente, debes tener presente los diferentes tipos de comunicación.
Durante el proceso de comunicación se pueden producir barreras o frenos que ponen dificultades al mismo y que son de especial importancia en la comunicación empresarial. Por ejemplo, un directivo puede estar dando una serie de instrucciones sin tener en cuenta la comprensión del mensaje.
BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN
Al iniciar un proceso de comunicación el emisor que desea comunicar algo elige el código y el medio adecuado para la transmisión de esta comunicación, teniendo siempre en cuenta al receptor. Una vez elaborado el mensaje, se transmite, a través del medio elegido, pero en toda comunicación se puede producir una serie de barreras que impiden el desarrollo de dicha comunicación.
FACTORES FÍSICOS
Son los ruidos o interferencias que pueden producirse en el momento de la comunicación. Por ejemplo, un tipo de interferencias son las telefónicas.
FACTORES FISIOLÓGICOS
Es cualquier extracto que afecta en un momento dado al emisor o al receptor. La comprensión de un mensaje puede resultar dificultosa debido a una molestia, como un dolor de oído, un dolor de cabeza.
FACTORES SEMÁNTICOS
Cuando en una comunicación no se entiende el significado de las palabras. Por ejemplo, por estar expresada en un idioma no conocido por el receptor, por la utilización de tecnicismos, jergas, etc.
FACTORES SOCIALES
El entorno ejerce una acción coactiva sobre el individuo, deformando la información. La ideología, la política, la economía, la religión y las diferencias idiomáticas se mezclan con una amplia gama de valores y tradiciones que se mueven, etc. Ejemplo: estatus, los estereotipos, etc.
FACTORES PSICOLÓGICOS
Son los frenos que crea el emisor inconscientemente distorsionando el mensaje. Las consideraciones personales juegan un rol importante en el éxito o fracaso de una comunicación. Son potentes barreras para la comunicación efectiva. Se pueden distinguir la percepción y la personalidad.
11
APRENDER A ESCUCHAR
El éxito de la comunicación se basa en la capacidad para escuchar con atención y empatía a tu interlocutor. Esta habilidad es muy importante a la hora de establecer dinámicas de grupo, para mejorar en el trabajo y, en general, ser más efectivo en nuestro día a día. Así que es muy importante diferenciar entre oír, lo que no podemos evitar, y escuchar, es decir, prestar atención sobre lo que nos están contando.
La comunicación es vital para el buen funcionamiento de toda organización o grupo. Sin embargo, en las empresas a veces suelen darse problemas en este sentido que acaban por afectar las relaciones entre empleados, entre jefes y subordinados o entre clientes y empresa.
Para que no se den este tipo de problemas, CommLab India, ha recogido cinco formas básicas para practicar la habilidad de escuchar de una manera eficiente.
#1. Demuestra interés en los puntos de vista ajenos.
Cada persona puede tener una opinión diferente y lo ideal es escuchar a las personas con la mente abierta. Dejar a un lado tus prejuicios y dirigir la atención al interlocutor son dos buenas recomendaciones que te ayudarán. Mostrar interés en lo que te explica la otra persona indicará que te importa y, automáticamente, te convertirá en una persona con la que vale la pena conversar.
#2. Concéntrate.
No divagues y presta atención a lo que te están contando. Una buena manera de no distraerte es pensar que la persona con la que estás hablando puede revelarte una información importante y no se te debe pasar por alto.
#3. No interrumpas innecesariamente.
A poder ser, no interrumpas ya que es muy desagradable y rompe el hilo de la conversación. Pero si te ves obligado a hacerlo, espera a que la otra persona haya acabado de exponer la idea que está compartiendo contigo.
#4. Presta atención a tu lenguaje corporal.
La comunicación no verbal también es muy importante. Si te muestras interesado de manera verbal pero tu mirada se desvía, pareces distraído o indicas con tu cuerpo que tienes prisa o estás aburrido, no servirá de nada. Es importante acompañar y reforzar la comunicación verbal con la no verbal.
#5. Ármate de paciencia.
A veces en la empresa hay personas que te cuentan cosas que no te interesan. Si lo que te tiene que explicar tu interlocutor se trata de algo que puede parecer una tontería o bien lo diga para provocar, no te precipites y deja que termine su explicación. Si su objetivo es desagradable, tendrás más armas con las que rebatirle y si realmente pensamos que su idea no tiene sentido, no vale la pena enfrascarse en discusiones que no llevan a ninguna parte.
TIPOS DE COMUNICACIÓN
12
Para entender la respuesta es importante tener en cuenta que la comunicación es universal y sus requisitos son los mismos en cualquier lugar y dimensión: Un transmisor envía un mensaje a un receptor valiéndose de un medio o canal de comunicación. El receptor lo recibe y entiende, y envía una respuesta al transmisor, quien se da por enterado de que hubo comunicación entre ambos.
Por lo tanto, también se dice que es mutua. Tiene que haber dos fuentes que sean al mismo tiempo transmisoras y receptoras. Según el código que en ellas se ocupe, existen distintos tipos de comunicación.
Comunicación lingüística escrita, cuando el código empleado es lingüístico escrito. Por ejemplo, la correspondencia por carta.
Comunicación lingüística oral, cuando el código empleado es lingüístico oral. Por ejemplo, cuando conversamos.
Comunicación no lingüística visual, cuando el código empleado es no lingüístico visual. Por ejemplo, la publicidad.
Comunicación no lingüística gestual, cuando el código empleado es no lingüístico gestual. Por ejemplo, los gestos que utilizamos a diario.
Comunicación no lingüística acústica, cuando el código empleado es no lingüístico acústico.
DESCRIPCIÓN DE LOS TIPOS DE COMUNICACIÓN
Se puede hablar de varios tipos de comunicación dependiendo del objeto de la interacción comunicativa:
Fática: son aquellas conversaciones que se tienen, en el ascensor, en la sala de espera de una consulta, etc., son relajadas, cotidianas y no implican a la persona en ningún sentido.
Catártica: son aquellas conversaciones en las que se habla de temas personales, se comparten experiencias y vivencias íntimas, se habla de sentimientos, etc., requieren de esfuerzo personal y es necesario que haya un clima de confianza y seguridad para que se puedan desarrollar de forma adecuada.
Informativa: el objetivo de este tipo de comunicación es la de transmitir un mensaje o información concreta. Para que sea efectiva es necesario tener una serie de requisitos y habilidades para trasladar el mensaje de forma clara y comprensible. Por ejemplo, un profesor o profesora dando clase, un /a terapeuta, etc.
Persuasiva: el objetivo de esta comunicación es convencer a quien escucha de lo que se transmite, por ejemplo, un vendedor o vendedora.
FACTORES QUE AFECTAN O FAVORECEN LA COMUNICACIÓN
A. HabilidadesEscucha activa: Es la habilidad de escuchar con compresión y cuidado, estando atentos a la conversación, dejando claro que “estamos escuchando”. Es un motivo para que la persona se sienta aceptada, porque si escuchamos te escuchan, porque estás dando información de que le estas escuchando, porque te puedes permitir llegar al fondo de los problemas.Los realizaremos cuando muestren deseos de querer comunicarnos algo, cuando deseamos motivar para que hable, cuando deseamos conocer a alguien o saber cuál es su problema.Lo haremos observando a la otra persona, con gestos y con el cuerpo, con palabras como "ya veo" "uh, uh", evitando fundamentalmente interrumpir esa comunicación, no juzgar, no contarle "tu historia".
Empatía: Consiste en escuchar las emociones y sentimiento de los demás tratando de meternos en su
13
pellejo. Es la capacidad que tiene el ser humano para conectarse a otra persona y responder adecuadamente a las necesidades del otro, a compartir sus sentimientos, e ideas de tal manera que logra que el otro se sienta muy bien con él.Se realiza observando cómo se siente el interlocutor y escuchando lo que dice, con los gesto y con el cuerpo. Para entender la conducta de una persona y ayudarla a entenderla, es necesario acercarse lo más posible a ver el mundo como lo ve esa persona. La empatía no significa mimetizar emocionalmente a la otra persona, ya que si ella fuese así, las sesiones se convertirían en "momentos en que dos personas se enojan juntos" y la sesión de ayuda estaría ausente. Se trata de la capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en lugar de hacerlo desde el de uno mismo.Escuchar: Hay que entender y oír lo que el sujeto quiere saber. Como hemos dicho anteriormente, implica no solo callar sino estar atento a percepciones y sentimientos del otro, así como a sus necesidades de información.Evitar medir: Ello implica el respeto hacia la persona, la cual tiene derecho a saber. Cuando mentimos, aun con la mejor intención de consolar, a largo plazo generamos desconfianza...
Mensajes "yo": Es aquel que se envía en primera persona. La esencia es hablar por uno mismo, sin imputar o atribuir a tu interlocutor tus opiniones, sentimiento o los cambios de tu conducta.Es un mensaje sumamente respetuoso que no evalúa o reprocha la conducta de los demás, por lo que facilita la expresión de las preferencias.
Refuerzo positivo: Se hace estando atento a las cosas que él hace bien, buscando el momento oportuno, mencionar cosas concretas, empezando por uno mismo. Con esto conseguiremos elevar la autoestima, la motivación, facilitar las críticas cuando sean necesarias y lograr que las mismas sean bien recibidas.
Describir: Consiste en exponer de la forma más objetiva cual es la realidad de la que vamos hablar.
Los ocho sentidos: Se trata del sentido del humor que debe de inundar el día a día de nuestro trabajo y relación con los pacientes y compañeros con esto conseguiremos: favorecer las buenas relaciones y disminuir la ansiedad.
Acuerdo parcial: Consiste en reconocer que la otra persona puede tener algo de razón, sin que uno mismo tenga que dar las razones propias.Evitaremos pérdidas de tiempo y desgaste emocionalNo caeremos en el enfrentamiento que puede estar intentando provocar la otra personaLo haremos con frases como: "Es posible que... pero...", "No dudo que tendrá razones para... pero..."
B. Percepción. La percepción es el punto de vista de un individuo sobre los acontecimientos producidos en su entorno. Cada individuo siente e interpreta los acontecimientos de distinta manera.También podemos hablar de las percepciones del consumidor respeto a los profesionales sanitarios. Según un estudio, la mayoría de los pacientes opinan que el médico es su mayor fuente de información, y que el resto del personal sanitario se lo considera como poco informador.Muchos pacientes ven al personal sanitario del hospital como trabajadores que llevan a cabo las actividades de tipo técnico, y no como instructores o consejeros de la salud.
C. La escala de valores. La escala de los valores es todo aquello que el individuo considera más importante en su vida, y que varían de unos a otros. Las diferencias en las experiencias y en las expectativas llevan a la formación de distintos valores. Esta escala de valores afecta de cierta forma en cómo un individuo expresa sus ideas.
D. Espacio y territorialidad. Los individuos mantienen conscientemente una distancia entre ellos a la interacción socialmente. El personal sanitario, suele trabajar en gran proximidad con el paciente.Una distancia a 45 cm. entre el profesional y el paciente hace indispensables que el primero actué
14
considerando la intimidad y las necesidades del paciente. Una distancia personal de unos 45 cm. a 1,2 m es la más aconsejada para conversar con el paciente.
NECESIDAD DE RESPIRACION ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO.
El sistema o aparato respiratorio es el conjunto de órganos que participan en la función respiratoria. Esta función de nutrición es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea, en la cual se adquiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono.
Por ser este aparato uno de los más afectados por distintos mecanismos, es indispensable el conocimiento de sus manifestaciones clínicas, para realizar una valoración justa del paciente y prevenir muchas situaciones clínicas que de no ser detectadas oportunamente pueden afectar la vida del paciente.
Fisiología de la respiración
Los organismos heterótrofos obtienen su energía mediante reacciones de oxidación-reducción, donde los electrones son transferidos desde un compuesto dador de electrones (agente reductor) a un aceptor de electrones (agente oxidante). Se denomina respiración a estos 2 procesos por los cuales la energía química que se encuentra en los enlaces de los nutrientes se convierte en energía aprovechable por la célula, a través de la producción de adenosina trifosfato (ATP).
Respiración anaerobia. En el caso de la respiración anaerobia (fermentación) que se realiza en la matriz citoplasmática, el aceptor final es una molécula orgánica que casi siempre se produce en el mismo proceso fermentativo. Sin embargo, cabe señalar que en ella no se produce una oxidación, sino que el mismo compuesto combustible experimenta los anaerobios estrictos que comprenden a pocos organismos dentro de la gran diversidad de la vida (bacterias anaerobias como los clostridios y algunos organismos inferiores que viven en ambientes sin disponibilidad de oxígeno), ya que su capacidad es para obtener energía limitada.
Respiración aerobia. Los demás seres vivos son aerobios facultativos (bacterias, levaduras y hongos) o aerobios estrictos; en todos estos la energía se obtiene mediante transferencia de electrones desde moléculas orgánicas combustibles hasta el oxígeno molecular (aceptor final electrónico). Con este proceso, conocido como respiración propiamente dicha, se genera cantidad de energía útil que con la fermentación, y como resultado final, se consume O2 y se produce CO2.
Todo este proceso ocurre en las mitocondrias, donde mediante una oxidación controlada se libera la energía potencial contenida en los nutrientes y se almacena en una molécula con uniones de alta energía (ATP).
El ciclo de Krebs, que ocurre en la matriz mitocondrial, constituye la primera etapa; en ella se produce la catabolización de las moléculas ingeridas en la dieta hasta CO2 y agua. La segunda consiste en la captación de los H+ (o sus electrones equivalentes) por la cadena respiratoria, compuesta por un conjunto de transportadores de electrones que mediante reacciones de óxido-reducción extraen la energía libre de los electrones. Este proceso y la fosforilación oxidativa, que aprovecha la energía liberada de los electrones para la formación de ATP a partir de ADP (adenosina difosfato), ocurren en la membrana mitocondrial interna.
Respiración directa e indirecta. Si el organismo aerobio es unicelular, la respiración comprende el proceso molecular, así como la difusión de CO2 hacia el medio ambiente y del O2 desde el entorno hacia la célula. Este tipo de respiración se denomina directa, debido a que el intercambio gaseoso se realiza directamente entre la célula y el medio que la rodea. También se observa este tipo de respiración en algunos invertebrados inferiores multicelulares (esponja hidras, planarias, tenias).
Al ascender en la escala zoológica se observan organismos multicelulares cada vez más complejos en cuanto a la cantidad y organización celular, que hace imposible el intercambio directo de los gases con el medio ambiente. En este caso aparece una estructura armónicamente organizada para cumplir con la función de
15
intercambio gaseoso entre el medio interno del organismo y el externo ambiental, ese proceso se denomina respiración indirecta.
En el caso de los animales de vida acuática la estructura empleada son las branquias, mientras que en los animales de vida terrestre son los pulmones.
Etapas de la respiración
En la respiración de los animales de vida terrestre se pueden distinguir los mecanismos externo e interno; el externo es un proceso cíclico que se denomina ventilación (movilización del aire entre la atmósfera y el pulmón), que abarca un movimiento inspiratorio y otro espiratorio.
El interno comprende la hematosis (difusión de gases entre la sangre y el alvéolo), transporte de los gases por la sangre y el intercambio gaseoso entre la sangre y las células que integran los tejidos.
Aire atmosférico. La atmósfera terrestre, excepto el vapor de agua, está compuesta por una mezcla gaseosa integrada principalmente por O2 21 % (20,9) y N2 78 % (78,1). El 1 % restante se completa con argón, CO2, neón, helio, hidrógeno y xenón. De estos últimos el principal es el argón (0,93 %). Estos valores porcentuales varían algo de la realidad debido a la presencia habitual de 0,2 a 0,5 % de vapor de agua.
Esta mezcla de gases se encuentra sometida a la presión que ejerce la columna de aire (presión barométrica: Pb) que equivale al nivel del mar, a 760 mmHg (1 atmósfera o 101,33 kPa).
De esta manera la presión parcial de O2 (PO2) a nivel del mar es de 0,209 x 760= 158,9 mmHg y la de N2 0,781 x 760= 593,6 mmHg.
En la altura, teniendo en cuenta que la composición porcentual sigue siendo la misma (O2: 21 % y N2:78 %), las presiones parciales de los gases disminuyen en forma proporcional a la menor Pb existente. De esta manera para un mismo volumen de gas, la cantidad de moléculas contenidas será menor por estar sometidas a menor presión; por tanto, el aire es menos denso; en estas circunstancias se aplican la ley de Boyle y Mariotte y la ley de Avogadro.
Aire alveolar. La atmósfera alveolar difiere de la ambiental principalmente por el aumento en la concentración de CO2 (a partir de la sangre capilar pulmonar) y la presencia de una cantidad constante de vapor de agua (cuya incorporación se realiza principalmente en las fosas nasales y en menor grado en la boca y faringe), independientemente del contenido de vapor de agua del aire ambiental; estos 2 gases agregados (un gas verdadero y un líquido vaporizado) a la mezcla gaseosa atmosférica determinan que se produzca una modificación en las concentraciones relativas de los demás gases, con alteración de sus presiones parciales, según lo expuesto por la ley de Dalton.
INTERVENCIÓNES DE ENFERMERIA EN LA OXIGENACION Y DISPOSITIVOS DE APLICACIONObjetivos de la acción de enfermería. Los principales objetivos de las acciones de enfermería en el cuidado de pacientes con dificultades respiratorias incluyen:
− Conservar la permeabilidad de las vías respiratorias.
− Aumentar la eficacia respiratoria.
− Asegurar que el paciente tenga un suministro adecuado de oxígeno.
− Disminuir las demandas corporales de oxígeno.
− Reducir al mínimo la ansiedad o angustia del paciente.
16
Medidas para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias. Son esenciales para la respiración adecuada: la aspiración, la posición y la tos.
La aspiración se hace para eliminar moco y otras secreciones de las vías respiratorias superiores. La frecuencia de aspiración en un paciente es variable, pero si tiende a acumular líquido es conveniente tener a mano una sonda de aspiración para utilizarla de inmediato si lo requiere. En pacientes conscientes pueden utilizarse medicamentos en forma de gotas nasales o aerosoles, lo que ayuda a licuar las secreciones y facilita su eliminación de los conductos aéreos.
La posición del cuerpo también influye en la permeabilidad de las vías respiratorias. Los enfermos inconscientes deben colocarse en posición de semipronación (Sims), sin almohada en la cabeza y con la mandíbula extendida hacia delante y arriba. Esta posición evita que la lengua caiga hacia atrás y permite el drenaje de líquidos de la boca. En enfermos conscientes, la posición semisentada facilita el descenso del diafragma, aumenta la capacidad torácica, mejora la mecánica ventilatoria y facilita la expectoración. Los cambios frecuentes de posición de los pacientes encamados ayudan a expandir todas las áreas de los pulmones y a promover el drenaje de secreciones.
La tos es el medio más importante por el que las personas eliminan de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. En pacientes que presentan dolor al toser, puede aliviarse si la enfermera apoya firmemente en el área dolorosa, en tanto tose.
Las medidas que ayudan a la expansión óptima del tórax incluyen la posición del paciente y el alivio del dolor o molestias relacionadas con la respiración. En ocasiones, se entablilla el tórax para aliviar las respiraciones dolorosas o posiblemente el médico prescriba analgésicos.
Es necesario estimular la respiración profunda a intervalos frecuentes. El ejercicio ayuda a mejorar la función ventilatoria y se deben fomentar los ejercicios activos o pasivos que el enfermo tolere. Debe evitarse la distensión abdominal mediante la administración de pequeñas cantidades de comidas frecuentes, alimentos fácilmente digeribles y suprimir los que producen gases. Las ropas del enfermo deben ser sueltas y no hay que sujetar firmemente las ropas de su cama.
Medidas para disminuir las necesidades corporales de oxígeno. Las necesidades de oxígeno del cuerpo se relacionan con el índice metabólico celular. Los factores que lo afectan son actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales. Aunque se requiere determinado grado de energía para promover la ventilación óptima de los pulmones, se debe evitar que sea excesiva. Es necesario valorar cuidadosamente el grado de tolerancia del paciente y cuidar que no se exceda.
El aumento de la temperatura corporal eleva el índice metabólico basal y contribuye a la insuficiencia respiratoria; como consecuencia se debe evitar que el paciente desarrolle infecciones y se requiere tomar medidas necesarias para conservar su temperatura corporal.
La tensión emocional es otro factor que debe considerarse en pacientes con problemas respiratorios, por ejemplo, la ansiedad puede estar mediada por el sistema nervioso parasimpático y causar constricción de los músculos lisos de los bronquiolos. La manifestación de otras emociones como temor, enojo y pesar también se relacionan estrechamente con la respiración. Las emociones intensas como el enojo y el temor inician respuestas que preparan al cuerpo para acción y las respiraciones se hacen más rápidas y profundas.
Medidas para reducir al mínimo la ansiedad. La ansiedad se acompaña casi invariablemente de disnea. La imposibilidad de respirar con facilidad y normal es atemorizante. Las personas con trastornos respiratorios pueden vivir con el temor de que la siguiente respiración sea la última. La ansiedad del enfermo empeora los problemas respiratorios, así puede crearse un círculo respiratorio.
17
Una forma importante para aliviar la ansiedad es lograr que confíe en los cuidados que recibe. La atención rápida a sus necesidades, como responder de inmediato a su llamado evita o reduce al mínimo la disnea. Le tranquilizará la presencia física de una persona capacitada para ayudarlo.
Las medidas para asegurar la comodidad del paciente y mejorar su sentido de bienestar también ayudan.
Es importante mantener buena higiene personal; muchas personas con trastornos respiratorios respiran por la boca y requieren una buena higiene bucal. Por el efecto secante del oxígeno, quienes lo reciben necesitan cuidados especiales para conservar hidratados los tejidos.
Las situaciones penosas o problemas emocionales pueden provocar ataques de disnea, la enfermera debe estar pendiente de los factores que parecen precipitarlos.
Tratamiento con oxígenoEs la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe en concentraciones terapéuticas.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, para ello la cantidad de oxígeno en el gas inspirado debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.
La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y, si fuera posible, fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesarios para mantener la presión arterial de oxígeno definida.
Indicaciones. La oxigenoterapia está indicada siempre que exista deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
− Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado.
− Disminución de la ventilación alveolar.
− Alteración de la relación ventilación/perfusión.
− Alteración de la transferencia gaseosa.
− Aumento del shunt intrapulmonar.
− Descenso del gasto cardíaco.
− SOC.
− Hipovolemia.
− Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula.
Procedimientos de enfermería más frecuentes en personas con afecciones respiratorias.
Oxigenoterapia por catéter nasal. Es la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe a través de un catéter, en concentraciones terapéuticas indicadas por el facultativo. En la figura 6.1 se muestra la administración de oxígeno mediante la sonda nasal.
Su objetivo principal es obtener efectos terapéuticos.
18
Precauciones:
− Comprobar el funcionamiento del equipo (balón de oxígeno, tramo de goma, toma, manómetro).
− Preguntarle al paciente por cuál de las ventanas nasales respira mejor y pasar el catéter por la que más dificultad presenta, siempre que no ofrezca resistencia al introducirla, lo cual facilita la respiración adecuada.
− Humedecer el catéter con agua destilada para evitar que gotee y no ocurra la irritación de la mucosa respiratoria ni se produzca broncoaspiración.
− Nunca lubrique el catéter con sustancias oleosas para evitar la irritación de la mucosa respiratoria.
− Regular la concentración de oxígeno antes de colocar el catéter y dejarlo funcionando durante la introducción del catéter nasal hasta la orofaringe.
− Al fijar el catéter nasal con el hilo y esparadrapo, evitar que no quede tirante, pues podría lesionar las aletas de la nariz.
− Evitar molestias al paciente, rotando la fijación de la sonda en las mejillas o en la nariz.
− Verificar la posición de la punta del catéter por lo menos cada 2 h.
− Cambiar el catéter, el tramo de goma y el agua destilada del frasco lavador según las normas de higiene y epidemiología.
− Rotular el tramo de goma y el frasco lavador con la fecha, hora y firma.
Equipo:
− Bandeja
− Catéter No. 8 o 10.
− Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada.
− Hilo o rollo de gasa.
− Depresores.
− Esparadrapo.
− Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico.
− Tramo de goma estéril.
− Adaptador.
− Tijeras.
− Recipiente de desechos y materiales recuperables.
− Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión.
− Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
Procedimientos:
19
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de su capacidad.
− Conectar el catéter al tramo de goma mediante el adaptador, abrir el oxígeno y verificar la permeabilidad; introducir el catéter en el recipiente con agua.
− Medir el catéter a partir de la distancia que existe desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja; marcar con el hilo o sostenerla con los dedos pulgar e índice.
− Humedecer el catéter sin que gotee.
− Introducir el catéter con mucha delicadeza, hasta donde indique la medida hecha, mientras esté fluyendo el oxígeno.
− Después solicitar al paciente, si está consciente, que abra la boca para comprobar la posición del catéter; si este se encuentra visible, extraerlo un poco hasta que no se vea, se debe auxiliar con un depresor y una fuente de luz.
− Fijar el catéter con hilo y esparadrapo a la nariz y frente del paciente, o en la mejilla (si es necesario).
− Recordar que el catéter no debe estar en forma de ángulo.
− Dejar una longitud suficiente para que el paciente mueva la cabeza.
− Fijar el tramo de goma a la ropa de la cama con un aditamento de presión.
− Acomodar al paciente en posición semisentada.
Oxigenoterapia por tenedorTenedor metálico. Aditamento metálico con una bifurcación con 2 garfios ahuecados (que permiten el paso del oxígeno), ligeramente cóncavo para colocarse en las ventanas nasales.
Tenedor plástico. Aditamento plástico ahuecado con 2 prolongaciones cortas y rectas, perfectamente adaptables a las ventanas nasales.
El objetivo es aplicar oxigenoterapia con tenedor cuando el paciente presenta dificultades para aceptar el catéter.
Precauciones:
− Observar el estado técnico del tenedor (que no esté obstruido o roto).
− No es necesario humedecerlo, ni medir la distancia.
− Tener cuidado con las fosas nasales del paciente.
− Fijar el tenedor a la cabeza mediante hilo o gasa, nunca por detrás, ya que ocasiona malestar al paciente en decúbito supino.
Equipo:
− Bandeja.
− Tenedor.
20
− Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada.
− Hilo o rollo de gasa.
− Depresores.
− Esparadrapo.
− Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico.
− Tramo de goma estéril.
− Adaptador.
− Tijeras.
Recipiente de desechos y materiales recuperables.
Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión.
Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de su capacidad.
− Conectar el tenedor al tramo de goma mediante el adaptador, abrir el oxígeno y verificar la permeabilidad del equipo.
− Introducir el tenedor con mucha delicadeza en las ventanas nasales, mientras está fluyendo el oxígeno.
− Fijar el tenedor de forma que no ocasione molestias al paciente.
− Dejar una longitud del tramo de goma suficiente para que el paciente mueva la cabeza.
− Fijar el tramo de goma a la ropa de cama con un aditamento de presión.
− Acomodar al paciente en posición semisentada.
Aplicación de oxígeno por máscara. Es la introducción de oxígeno húmedo directo a través de un aditamento plástico que cubre la nariz y la boca del paciente.
El objetivo es facilitar la administración de oxígeno húmedo por la nariz y la boca.
Precauciones:
− Elegir una mascarilla de tamaño adecuado al paciente.
− Ajustar la mascarilla perfectamente al rostro del paciente para evitar que se escape el gas.
− Cambiar la mascarilla cada 24 h.
21
− Lavar y desinfectar la mascarilla.
− Realizar limpieza, desinfección y secado de la mascarilla, previo uso.
− Observar irritación de la piel del paciente por el uso de la máscara.
Equipo:
− Bandeja.
− Máscara: tienda facial o mascarilla con el extremo inferior abierto, mascarilla de reinhalación facial (la más usada), mascarilla de presión positiva y mascarilla métrica o sin reinhalación.
− Algodón o gasa.
− Frasco lavador estéril con la unidad de su capacidad con agua destilada.
− Hilo o rollo de gasa.
− Recipiente con agua destilada, estéril o suero fisiológico.
− Tramo de goma estéril.
− Adaptador.
− Tijera.
− Recipiente para desechos y material recuperable.
Procedimientos:
Invariantes funcionales generales.
Variantes funcionales:
− Conectar el tramo de goma del orificio de salida del manómetro o medidor del flujo de oxígeno a la mascarilla.
− Iniciar el flujo de oxígeno a un ritmo adecuado y según indicación médica graduar los litros por minuto (si el flujo de oxígeno no es suficiente, el paciente puede tener dificultad para completar la primera inhalación y sufrirá angustia).
− Adaptar cuidadosamente la parte facial de la máscara a la cara del paciente y pedir que inhale mientras se le coloca.
− Ajustar los tirantes de la mascarilla a la cabeza del paciente de manera que se adapte de forma hermética, pero cómoda.
− Colocar el algodón o gasa en el puente de la nariz o debajo de la barbilla (en caso de escape de oxígeno).
− Reajustar una vez más el flujo de oxígeno después de 10 o 15 min de tratamiento, cuando los síntomas de hipoxia van desapareciendo.
22
Oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellónTienda, dosel o pabellón. Tienda de campaña o colgadura de material plástico transparente sujeta a un marco metálico, que va montado sobre ruedas para su fácil movimiento.
La oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón es la administración de oxígeno indirecto mediante la creación de una atmósfera que fluctúa entre 50 y 60 % de oxígeno, para ello se utiliza una carpa plástica transparente adicionada a un equipo eléctrico. Permite la regulación de la humedad, la temperatura y evita la difusión de gas al exterior.
El objetivo es facilitar una atmósfera con mayor concentración de oxígeno en pacientes que no toleran otra modalidad de oxigenoterapia.
Precauciones:
− Revisar la tienda y los aditamentos, cerciorarse de que han sido previamente desinfectados. Comprobar su funcionamiento.
− Dejar fluir el oxígeno hacia la tienda durante 20 min, para lograr la concentración adecuada en la atmósfera del pabellón antes de colocar al paciente. La concentración de oxígeno estará en dependencia de la indicación médica.
− La temperatura de la tienda debe estar relacionada con la temperatura corporal del paciente. Tenga presente que el adulto mayor necesita temperaturas más elevadas.
− Evitar el escape de oxígeno, introducir la tienda o dosel por debajo del colchón y mantener el flujo de oxígeno cuando abra la tienda (no la abra innecesariamente).
− Cuando se suspende la oxigenoterapia es prudente ir disminuyendo de manera progresiva la corriente de oxígeno.
− Tenga prevista otra fuente de oxígeno, por si faltara el fluido eléctrico.
− Conectar el equipo a la fuente eléctrica, encender el motor y regular los controles.
− La circulación de aire debe estar en un término medio, entre alta y baja. Inicio de salida del oxígeno a un ritmo de 15 L/min.
− Ajustar los reflectores de aire (en caso de que los tenga la tienda), de manera que al entrar el paciente a la tienda no le llegue directamente a la cara.
− Introducir los extremos de la tienda por debajo del colchón, por la cabecera y por los lados de la cama. Por la parte anterior se fija con una sábana o manta.
− Llenar de oxígeno la tienda durante 10 o 20 min.
− Regular los litros de oxígeno por minuto según la indicación médica para mantener la concentración terapéutica deseada.
Concepto
23
¿Qué es alimentación?Es una necesidad básica primaria que está relacionada con la promoción de la salud y del bienestar físico y emocional de las personas.Hoy día, la alimentación es un tema polémico, fundamental en la sobrevivencia del ser humano y de clara importancia en la mantención de su salud y calidad de vida.Los hábitos alimentarios y una dieta adecuada, cubren las necesidades energéticas y nutritivas de la persona y contribuyen a prevenir alteraciones y enfermedades relacionadas con desequilibrios alimentarios (desnutrición, anorexia, bulimia).Una alimentación equilibrada va a incluir una diversidad de alimentos, en cantidad adecuada, en función de las características de cada persona, de su estilo de vida, con el objeto de cubrir sus requerimientos para mantener un buen estado nutritivo, de salud y bienestar
Los nutrientes que son las sustancias aprovechables por nuestro organismo cumplen con el objetivo de aportar energía para realizar las funciones vitales y para el desarrollo de la actividad en general. Formar y mantener órganos, tejidos y sistema inmunitario así como regular todos los procesos metabólicos.Cuando la persona está sana se alimenta de acuerdo a sus gustos y preferencias pero en estado de enfermedad y más aún al ser hospitalizada será el médico quien prescriba su alimentación, la nutricionista quien cumplirá con dicha indicación y el personal de enfermería quien velará por su cumplimiento, asistiéndole en su alimentación y estimulando su hidratación.
Frente a un paciente con la necesidad de Alimentación alterada nuestro quehacer estará orientado a la satisfacción de dicha necesidad y a contribuir a su autovalencia, esto podrá ser logrado mediante tres opciones: nutrición oral, nutrición enteral y nutrición parenteral, en cualquiera de estos casos deberemos conocer la anamnesis y valorar:
En el paciente:
- Patología base, patologías preexistentes, exámenes de laboratorio, medicamentos que ingiere.- Edad, gustos y preferencias en su alimentación- Deglución, estado de la dentadura, uso de prótesis dentaria- Estado de conciencia, lucidez y orientación- Requerimientos metabólicos y peso- Proceso digestivo, tolerancia a los alimentos- Tránsito intestinal y diuresis- Grado de autovalencia.
En el entorno:
- Ambiente apropiado- Horarios de alimentación y tratamientos- Procedimientos.
En el personal:
- Recursos humanos que intervienen en la alimentación del paciente (nutricionista, personal de alimentación y personal de enfermería)
CONSIDERACIONES GENERALES FRENTE A LA ALIMENTACIÓN DE UN PACIENTE:
24
- Informar al paciente acerca de los horarios de alimentación, tipo, régimen y restricciones calóricas, de volumen y de sal.- Instruir al paciente respecto de la necesidad de modificar su alimentación para contribuir a mejorar su condición de salud.- Incorporar al grupo familiar en la asistencia de la alimentación del paciente para crearle un ambiente grato y favorecer el autocuidado.- Promover la alimentación exclusiva otorgada por el centro hospitalario, con el objeto de prevenir complicaciones derivadas del incumplimiento de la alimentación indicada.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA:
OBJETIVOS:- Crear un ambiente grato en torno a los horarios de alimentación del paciente- Promover la ingesta del paciente de acuerdo a sus requerimientos e indicación médica- Evaluar la tolerancia a la dieta- Evitar complicaciones como aspiración pulmonar del alimento o contenido gástrico
ACCIONES:- Verifique si hay alguna indicación de exámenes o tratamiento cercano al horario de alimentación- Revise que el entorno del paciente esté libre de olores y ruidos molestos- Ofrezca aseo de manos previo a la alimentación del paciente- Proteja el pijama y la ropa de cama del paciente colocando una servilleta- Verifique según el caso la dentadura del paciente o la prótesis dentaria- Coloque al paciente en posición cómoda para que reciba su alimentación:- si está en reposo completo: posición semisentado- si está en reposo relativo estimúlelo a levantarse y a comer sentado- si está en reposo absoluto y decúbito dorsal: eleve la cabeza en 30º - Verifique en la bandeja de alimentación, temperatura y condiciones de los alimentos- Colabore si el paciente puede comer por sus medios, destapando la bandeja, acomodando el servicio, trozando alimentos, etc.- Si el paciente no puede autoalimentarse, siéntese a su lado, evite el apuro y transmítale de que le dedicará el tiempo necesario.- Siga su ritmo de alimentación- De bocados pequeños de acuerdo a la elección del paciente- Asegúrese de que los alimentos calientes mantengan la temperatura- Si el paciente no está sentado tenga cuidado al administrar líquidos por el riesgo de aspiración. Hágalo lentamente esperando que degluta y de preferencia utilice bombilla- Realice aseo bucal y de prótesis dentaria una vez finalizada la alimentación- Reacomode al paciente dejándolo en una posición adecuada- Retire la bandeja de alimentación y ordene la unidad del paciente- Evalúe signos y síntomas de intolerancia a algún alimento (meteorismo, flatulencia, etc.)- Favorezca el reposo posterior a la alimentación- Registre en hoja de enfermería apetencia del paciente, cantidad de alimentos ingeridos y tolerancia
ACCIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN:- El paciente deberá estar siempre sentado ya sea en cama o en silla- Deberá ser siempre asistido en su alimentación- Se probará paulatinamente su tolerancia
25
- Se utilizará alguna técnica de alimentación especial
NUTRICION ENTERALEs una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal del paciente mediante una sonda. Se extenderá a todas aquellas situaciones patológicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal o bien porque existan alteraciones para la ingestión de los nutrientes y/o porque existan anomalías digestivas de tipo funcional o anatómico que imposibiliten el tránsito, la digestión o la absorción adecuada de los mismos. Por lo tanto será factible siempre que la función gastrointestinal esté presente y sea satisfactoria para la asimilación de nutrientes.
El desarrollo de técnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida de muchos pacientes y a ello contribuye la disponibilidad de preparados cada vez más adecuados, de sondas mejor toleradas y de bombas de infusión más precisas.
Indicaciones de Nutrición Enteral (NE):
- Pacientes portadores de enfermedad crónica en los que no es posible mantener un adecuado aporte de nutrientes mediante la alimentación oral existiendo un desequilibrio entre los aportes y los requerimientos- Pacientes en estado crítico y en situación de stress metabólico que pueden desarrollar una mala nutrición calórico-proteica o agravar una malnutrición pre existente ya que las necesidades de aporte nutricional están muy aumentadas (gran quemado, traumatismo severo, cirugía mayor )- Pacientes con síndrome de intestino corto en que el Tracto Gastro Intestinal (TGI) no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral.- Pacientes con ingesta oral inadecuada: Anorexia
El stress metabólico es aquella situación clínica en la que existe una actividad metabólica y catabólica aumentada y que será tanto mayor cuanto más importante sea el grado de agresión o gravedad del paciente. El organismo para poder mantener la producción de energía va a consumir sus propias proteínas en especial las musculares y
las hepáticas (estado de hipercatabolismo en que aumenta la degradación de proteínas a nivel de los tejidos = balance nitrogenado negativo).
Por lo tanto el objetivo de la NE no es que el paciente gane peso sino que asegurar la síntesis de proteínas viscerales. Esto se consigue aportando al paciente las proteínas y kilocalorías que requiera.
Contraindicaciones de NE:- Obstrucción Intestinal- Enteritis Aguda- Pancreatitis Aguda Grave- Hemorragia Digestiva- Infección Aguda o Inflamación del TGI- Íleo o hipomotilidad intestinal severos
Ventajas de la NE por sobre la Parenteral:- Más fisiológica- Más fácil de preparar, administrar y controlar- Menor costo- Más segura y eficaz en pacientes con soporte prolongado
26
- Presenta menor número de complicaciones y de menor gravedad.
Dietas EnteralesLa selección de la dieta debe estar basada en las necesidades fisiológicas, la capacidad digestiva y la estimación de los requerimientos nutricionales del paciente. Se prefieren las formas líquidas porque vienen listas, no hay que manipularlas y presentan menor riesgo de contaminación. La gran ventaja que tienen es que su composición nutricional está perfectamente definida.No se recomienda el uso de dietas de cocina trituradas ya que es difícil asegurar su composición y tienen mayor viscosidad con riesgo de obstruir la sonda.
Clasificación de las dietas:- Poliméricas, sin o pobres en lactosa: aportan la proteína en forma intacta, son completas, se presentan en forma líquida, aportan el 35% en forma de grasa. Son las que se usan con más frecuencia y en la actualidad existen con fibra dietética que se puede usar en el caso de que aparezcan problemas de tránsito intestinal o que la NE sea de larga duración.- Peptídicas: exentas de lactosa y las proteínas están hidrolizadas- Elementales o de fórmula definida: Contienen un 4% de grasa y las proteínas están en forma de aminoácidos- Fórmulas especiales: se adaptan a las necesidades metabólicas y nutricionales de algunas patologías concretas como insuficiencia hepática, falla renal, falla - respiratoria, diabetes, pacientes inmunodeprimidos.- Fórmulas modulares: dieta individual de muy poco uso.TIPOS DE SONDAS Y VIAS DE ACCESO GASTROINTESTINAL:
SONDA NASOGASTRICA (SNG):
Sonda tipo Levin de polietileno o polivinilo, flexible, diseñada para descomprimir el tracto gastrointestinal, para el vaciamiento gástrico, para prevenir o aliviar la distensión gástrica. Se endurecen con el tiempo y si no se cambian periódicamente producen problemas irritativos (faringitis, otitis) y la presencia de la sonda puede producir compromiso del esfínter esofágico inferior y complicaciones por lo que su uso en NE es discutible.Una vez que se ha tomado la decisión del empleo de NE se debe elegir el acceso idóneo para la misma (estómago, duodeno o yeyuno) y la técnica adecuada para realizarla. En la actualidad el desarrollo de sondas blandas y maleables bio compatibles de consistencia suave que se ablandan con la temperatura corporal, de calibre reducido (6 a 10 French) de materiales poco reactivos como el poliuretano o silicona son las de elección para la implementación de la NE. Algunas de ellas se encuentran lastradas en su extremo distal con mercurio o tungsteno, lo cual facilita su tránsito. También permiten la deglución alrededor de la sonda lo que favorece si se desea, el mantenimiento de cierta ingestión oral.
TÉCNICAS NO INVASIVAS:
Vía de acceso al estómago: SONDA NASOGASTRICA: (SNG)
Es el método de acceso más utilizado para la NE, sobre todo para el soporte nutricional a medio y corto plazo. La vía intragástrica es de elección, siempre que no existan contraindicaciones y el vaciamiento gástrico sea adecuado. La inserción de la sonda debe realizarse a través de la vía nasal, puesto que resulta más cómodo para el paciente
La ventaja de esta vía es que los nutrientes interactúan de manera fisiológica con las enzimas digestivas y permite al contrario que la vía duodenal o yeyunal la administración segura de diversos medicamentos. También permite que las dietas en bolo se diluyan rápidamente por las secreciones gástricas
27
Vía de acceso al Yeyuno: SONDA NASOYEYUNAL: (SNY)
Son más largas que las SNG y el lastre facilita su paso al intestino ayudada por los movimientos peristálticos. Pueden ser también Naso Duodenales.
Para la confirmación de la correcta colocación de la sonda en el TGI, se aspira contenido gástrico a través de ella y se efectúa medición de pH pero es más recomendable antes de iniciar la NE, la confirmación radiológica. Una radiografía de abdomen simple es adecuada ya que las sondas de NE son radiopacas.
En caso de que las sondas no pasen a yeyuno o que se considere improbable su paso, se utiliza la técnica de control por Fluoroscopia o con ayuda Endoscópica.
TÉCNICAS INVASIVAS:
- Sondas de Enterostomía- Gastrostomía Percutánea Endoscópica- Gastrostomía Percutánea Fluoroscópica- Yeyunostomía
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERALEl método y horario de administración de la NE deben permitir al paciente la mayor movilidad, tiempo libre y que llegue a ser una rutina diaria en aquellos casos en que esto sea posible.Existen tres métodos utilizados que son: Infusión continua, Infusión intermitente e Infusión en bolos.
- Infusión continua: Se administra por gravedad o mediante bomba de infusión, puede ser fácil y cómoda pero presenta los inconvenientes derivados de la contaminación y proliferación bacteriana de la dieta, así como tener que usar sistemas de infusión con o sin bombas, lo que la encarece. Sin embargo la administración intragástrica continua es la forma de alimentación más frecuente en hospitales y la que se aconseja cuando es por vía duodenal o yeyunal. Es muy bien tolerada por pacientes críticos ya que hay reducción de los residuos gástricos, menor riesgo de broncoaspiración, mayor tolerancia y mejor aprovechamiento y utilización de los nutrientes.
- Infusión intermitente: Consiste en dividir la administración de la dieta en 4 a 5 tomas al día que se realizan en unos 30 minutos cada una. El ritmo de infusión como máximo es de 30 ml/min con un volumen máximo por toma de 350 ml. La elección de este método dependerá de la tolerancia del paciente, es decir que no exista distensión abdominal y el residuo gástrico en 4 hrs sea menor de 100 ml.
- Infusión en bolos: Es bien tolerada cuando es intragástrica pero no cuando es intrayeyunal. La administración en bolo intragástrica es más fisiológica al asemejarse al patrón de alimentación normal. Es más barata y si las sondas son de un calibre aceptable permite la infusión de dietas viscosas y homogenizadas. Puede ser más conveniente que la infusión continua y no debe usarse en alimentación intraduodenal e intrayeyunal.INSTALACIÓN DE SONDAS GÁSTRICAS Y YEYUNALES1.- SONDA NASOGASTRICA PARA DESCOMPRESION:Objetivos:- Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso- Realizar aspiración de contenido gástrico para exámenes- Prevenir o aliviar la distensión gástrica
28
Equipo para instalación:- SNG número 14 a 18 French- Riñón- Jeringa de 20 y 50 ml- Lubricante hidrosoluble- Vaso de agua- Guantes de procedimiento- Fonendoscopio- Gasa perforada o apósito de moltopren- Cinta pH- Tela adhesiva - Pechera - Toalla de papel- Copa graduada para desechos
Acciones:- Realice aseo de cavidades previo a la instalación de la sonda y luego cada 4 horas o según necesidad. Especialmente de cavidad nasal por donde se ha introducido la sonda. Se debe ser cuidadoso de no desplazarla hacia fuera.- Mantenga lubricada la fosa nasal donde está la sonda- Rote diariamente la sonda en forma suave dentro de la cavidad nasal para evitar que se pegue a la pared de la fosa- Cambie la fijación a la piel por lo menos una vez al día- Evite la presión de la sonda contra la pared de la fosa nasal. Puede provocar necrosis de la zona- Aspire el contenido gástrico según indicación o al menos cada 4 horas- Realice medición de pH si está indicado- Si la sonda está a caída libre, mida el contenido drenado según indicación o cada 12 horas- Asegúrese de la permeabilidad de la sonda si no hay salida de contenido, instilando 20ml de agua tibia y luego aspirándola.
2.- SONDA NASOYEYUNAL PARA NE:
Objetivos:- Administrar NE e hidratación de acuerdo a los requerimientos del paciente- Prevenir complicaciones derivadas de la NE- Prevenir complicaciones mecánicas y úlceras por decúbito en la nariz
Equipo para instalación:- Sonda Nasoyeyunal con guía, número 6 a 10 French- Riñón- Guantes de procedimiento- Jeringa de 20ml- Lubricante hidrosoluble- Vaso con agua- Fonendoscopio- Cinta pH- Tela adhesiva- Toallas de papel- Copa graduada para desechos
29
Equipo para alimentación por la sonda:- Sonda Nasoyeyunal instalada- Matraz con la fórmula nutritiva- Equipo de perfusión del matraz con regulador de goteo- Jeringa TUMY para alimentación (50ml)- Bomba de infusión enteral- Riñón- Guantes de procedimiento- Toalla de papel- Pinza o tapón de la sonda- Copa graduada- Depósito para desechos
Acciones:- Lávese las manos y colóquese los guantes- Explique el procedimiento al paciente- Ponga al paciente en posición semisentadoSe evita reflujo y riesgo de aspiración- Compruebe ubicación de la sonda aspirando contenido y midiendo pH. Si el contenido gástrico es igual o superior a 100 ml debe suspenderse la nutrición y dar aviso. También es de utilidad el control radiológico para verificar la localización de la sonda- Administración en bolo:- Llene la jeringa de 50 ml con la fórmula nutritiva- Conéctela al extremo de la sonda- Mantenga la jeringa sin el émbolo a 45cm sobre la cabeza del paciente para que la fórmula baje por gravedad. La administración lenta de la fórmula nutritiva evita distensión, náuseas y peristaltismo acelerado- Administración continua a goteo:- Conecte el equipo de perfusión al matraz con la nutrición- Retire el aire del sistema y conecte al extremo de la sonda- Cuelgue el matraz en el porta suero y regule el goteo de administración
La NE administrada en goteo es mejor tolera y reduce el riesgo de complicacionesLa duración de la fórmula a temperatura ambiente es de máximo 4 hrs- Administración continua por bomba de infusión: - Conecte el matraz con el sistema de perfusión de la bomba- Programe la velocidad de administración en la bombaEvite aumentar la velocidad de administración de la fórmula- Terminada de pasar la nutrición, instile la sonda con 30ml de agua tibia Evita la obstrucción de la sonda con residuos de la fórmula nutritiva- Deje cerrada la sonda con la pinza o tapón, por 2 horas- Mantenga al paciente en posición semisentado por 30 minutos- Observe aparición de signos como diarrea, náuseas, dolor, vómito - Realice aseo de cavidades cada 4 horas o según necesidad. Especialmente de cavidad nasal por donde se ha introducido la sonda. Se debe ser cuidadoso de no desplazarla hacia fuera.- Mantenga lubricada la fosa nasal donde está la sonda- Rote diariamente la sonda en forma suave dentro de la cavidad nasal para evitar que se pegue a la pared de la fosa- Cambie la fijación a la piel por lo menos una vez al día- Evite la presión de la sonda contra la pared de la fosa nasal. Puede provocar necrosis.
30
31
REFERENCIAS BILIOGRAFICAS
Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica, 8va. ed. Interamericana, México DF, 1998.
Durán, M. La Universalización Del Conocimiento Enfermero: Un Desafío Permanente Para La Excelencia. Conferencia II Jornada Internacional de Investigación en ciencias de enfermería. Chiclayo, Perú. 2008.
Enfermería Clínica. ( 2000) Revista. Volumen 10. Número 6. Noviembre Diciembre. Editorial Doyma S.L. Barcelona España.
Hirschberger, J. ( 1976) Filosofía. Sexta Edición. Editorial Herber Barcelona España. Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. Principios Básicos de
Enfermerías suplemento, 2002. Du Gas, B W. Tratado de enfermería Práctica. 4ª ed. México: Nueva Editorial
Interamericana, 1986. Kozier, Erb, Olivieri. Enfermería fundamental: Conceptos, procesos y práctica. 4ª edición.
Editorial Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1.993. Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y
procedimientos generales de enfermería. 3ª edición. Córdoba 2.001. Andreu Periz, L.; Force Sanmartin, E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo
renal. Masson S.A. Barcelona; 1997, 37-49.
32