taller parental

5/28/2018 Taller Parental

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TALLER DE NUTRICIN PARENTERAL

Dr. Ricardo BataneroDr. Pablo Surez


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CONCEPTOS GENERALES

DefinicinTipos de NP

IndicacionesVas de administracin


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Mujer de 44 aos con adenocarcinoma gstrico que ha sido intervenida(Billroth I)

No antecedentes endocrino-metablicos de inters.

Prdida 8 kg tres meses antes del ingreso (peso habitual 53 kg).

7 da postoperatorio, leo. Afebril, TA 100/60 mmHg, diuresis 1500 ml, SNG 1100 ml, abdomen

distendido, ausencia de peristaltismo, no edemas EEII.

Vena subclavia izquierda canalizada

Talla 160 cm, peso 45 kg, IMC 17.6 kg/m2.

Analtica: alb 3.4 pre, 2.9 g/dl post; prealbmina 9 mg/dl, Na 143 mmol/l,K 3.8 mmol/l, Cl101 mmol/l, creatinina 0.7 mg/dl, glucosa 90 mg/dl, Ca7.8 mg/dl, Mg 1.9 mg/dl, fosfato 2 mg/dl.

Empecemos con un caso


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Cul sera la va nutricional ms adecuada?

1.-Nutricin parenteral central.

2.-Nutricin parenteral perifrica estndar. 3.-Nutricin enteral de absorcin alta en volmenes

inferiores a los 500 cc/d y diludos al 50%.

4.-Nutricin oral con preparados ricos en lcalis,

bajos en cloro y complementados con citrato sdico.

NUTRICIN PARENTERAL: administracin de nutrientespor va intravenosa


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Nutricin parenteral total

Paciente con desnutricin severa, con ms de 7das de ayuno y previsin de continuar ms das,distensin abdominal, dbito por SNG elevado ycon evidencia radiolgica y clnica de leo.

SUPLEMENTOS

NASOENTERICA ENTEROSTOMIA GASTROSTOMIA

NUT ENTERAL

TOMA ORAL2/3 REQUERIMIENTOS

SI

RECUPERA FUNCION GI

NUTRICION PRENTERAL

NO

INTESTINO FUNCIONANTE


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Indicaciones de Nutricin Parenteral

Tracto gastrointestinal inaccesibleo severamente afectado(imposible de utilizar para cubrir requerimientosnutricionales de los pacientes).

Cuando se prevea que la situacin pueda prolongarse:

>7-10 dasen pacientes normonutridos. >3-7 dasen pacientes desnutridosy/o importante

estrs metablico.


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Indicaciones de Nutricin Parenteral

Algunos ejemplos.

Vmitos/diarrea incohercible.

Mucositis severa.

leo paraltico. Obstruccin intestinal.

Malabsorcin severa.

Necesidad de reposo intestinal (fstulas de alto dbito).

Aumento de necesidades no cubiertas con la NE.

SIEMPRE QUE SEA POSIBLE ES PREFERIBLE UTILIZAR LAVA ENTERAL


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NO debemos emplear NPT en

Pacientes con inestabilidad hemodinmica.

Enfermos terminales con expectativa de vida < 2 meses.


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TIPOS DE NPT Y VAS DE ADMINISTRACIN

En funcin de su composicin

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

NUTRICIN PARENTERAL PARCIAL

En funcin del tipo de va

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

NUTRICIN PAENTERAL PERIFRICA


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NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Cuando la NPT est indicada y se prevea una duracin delsoporte parenteral inferior a 7 das.

Cuando sea imposible canalizar una va central.

Como nutricin complementaria o de transicin.

Osmolaridad < 800 mOsm/l

Riesgo de f lebi t is

Volumen Aas, Glu


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NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

Administracin de nutrientes a travs deuna va de gran calibre

habitualmente cava superior: 1/3inferior de vena cava superior o parte

superior de aurcula derecha. (grado A) Se recomienda control Rx cuando no

se ha comprobado la localizacindurante el procedimiento o la tcnica

implica un alto riesgo de complicacin.(grado B)


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ACCESOS VENOSOS CENTRALES


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Cul sera la va de acceso vascular ms adecuada?

1.- La femoral por su higiene y menos molestias encaso de SNG.

2.- La yugular interna en acceso lateral bajo.

3.- La subclavia.

4.- La baslica. 5.- La va en la que se tenga ms experiencia.


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TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Catteres de corta duracin:- no tunelizados, 20-30 cm, de poliuretano, con una o varias luces.

- yugular interna : acceso lateral bajo (Jernigans aproach)- subclavia.- femoral.

- uso hospitalario exclusivo- < 30 das.

Va central

- Se aconseja el uso de ultrasonidos para lacanalizacin de cualquier catter vascularcentral. (grado A)

Contraindicado:

- Va femoral (infeccin, trombosis)

-Acceso alto yugular interna(infeccin)


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Catteres de media duracin:- no tunelizados.- Medio hospitalario/domicilio.- 2 a 3 meses- PICCs (peripherally inserted central catheteres)

- se insertan en una va perifrica del brazo (baslica, braquial, ceflica)- 50-60 cm de longitud, de silicona o poliuretano.

- Hohn : 20 cm de longitud, de silicona.

HohnPICC


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Catteres de larga duracin:- NPT domiciliaria, > 3 meses.- Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong)- Reservorios subcutneos.

Hickmann

Tesio Reservorios

Groshong

Catteres de larga duracin:- NPT domiciliaria, > 3 meses.- Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong)- Reservorios subcutneos.


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MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN

Material catter:poliuretano (corta-media duracin), silicona (media-larga duracin).

Menos riesgo de infeccin en catteres tunelizados y reservorioss.c. Se reservan paraaccesos de larga duracin.

Uso de antimicrobianos piel y catter, conexiones: clorhexidina/sulfadiazina o

rifampicina/minociclina (grado A en catteres de corta duracin o en pacientes con altoriesgo de infeccin). En caso de sensibilizacin a la clorhexidina se utilizar povidonayodada. Nose deben aplicar rutinariamente pomadasantimicrobianas.

No se deben utilizar rutinariamente filtros(grado C)

No se aconseja la administracin sistemtica de antibiticostras la canalizacin de unava central (grado A). La profilaxis (antibiotic lock) es efectiva en pacientes conneutropeniay accesos de larga duracin.

Es preferible utilizar catteres de una luz(grado B).

En caso de precisar varias luces se reservar una exclusivamente para administrar lanutricin parenteral(grado C).


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MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN

Son preferibles los PICCs frente a los catteres de corta duracin en:- pacientes con traqueostoma,- con deformidades anatmicas en cuello y/o trax- trombopenia (


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FORMULACIN DE LA NP


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Cantidad calrica requerida

1.- Entorno a 1500-1700 kcal/d

2.- 1125-1176 kcal/d 3.- Realizar medicin del metabolismo basal mediante

calorimetra indirecta

4.- Hasta que el paciente sea saciado

5.- Segn coincida una vez ajustados los requerimientosde nutrientes esenciales y condicionantes en su patologa,respetando unos mnimos calricos.


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REQUERIMIENTOS CALRICOS

1. Calorimetra indirecta (Costosa, poca disponibilidad)

2. Estimacin indirecta del metabolismo basal:

A) Frmula de Harris-Benedict, considerando factores de

correccin cuando se aplica a enfermos hospitalizados.(Puede sobrestimar o sobrevalorar las necesidades ya que el pesoes muy variable y a veces es poco real en los pacienteshospitalizados).

B)25-35 kcal/kg/da.(es preciso tener experiencia clnica para su aplicacin correcta,utilizando el rango bajo o alto).

H: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm)(6,76 x edad) x fcM: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm)(4,68x edad) x fc


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Clculo de las necesidades para nuestra paciente:

A)Harris Benedict:factor de actividad encamado (1,2)

factor de stress de ciruga mayor(1,2).Mb Harris- Benedict: 1176Resultado= 1176*1,2*1,2= 1693 Kcal/d

B)25-35 kcal / d: 1125-1575 kcal / da


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Cul es el volumen a preparar de la formulacin?

1.- Como a todos los pacientes 2500 cc

2.- El necesario segn los componentes para nosuperar una osmolaridad de 900 o que noprecipite el calcio

3.- En base a los requerimientos segn losparmetros biomtricos

4.- Considerar el aporte total de lquidos alpaciente


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AGUA

Prescripcin individual segn balances:

Tener en cuenta: funcin heptica y renal.

CUIDADO!! en: Ancianos. Desnutridos. Insuficiencia cardiaca.

30-35 ml/kg --- 1-1,5 ml/kcal 2000-3000 ml/da

Aportes

Agua endgena (300-400ml)

Heces (200-300 ml)

Insensibles (800 ml)

10% por cada 1C de t

Diuresis


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Nuestra paciente pesa 43kg.

No est con edemas, no hay fiebre.

Hay unas prdidas por aspiracin nasogstrica importantes,

entorno a los 1100cc/da y no se refiere alteracin cardiolgica oheptica.

35ml x 45kg:1575 + 1100 = 2600cc/d

La bolsa de NPT acepta hasta 3000cc por lo que el resto de lasnecesidades hdricas si las precisase se aportaran en sueros deapoyo.


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Cantidad de nitrgeno requerida en este paciente?

1. 8-10 gN/da 2. 12-15 g N/da

3. 2 g N/da

4.-Partiendo de 1 gN/da, aumentar 1 gN/da

cada 2 das hasta conseguir un equilibrio en elbalance nitrogenado


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APORTES PROTEICOS

Gr. Protenas segn estrs:

- Leve 1g/kg/d 150:1 No estrs

- Moderado 1,3 gr/kg/d 130:1 Ciruga- Grave 1,5 gr/kg/d 110:1 Traumatismo

- Muy grave 2 gr/kg/d 80-100:1 Sepsis

Caloras NO proteicas / Gr Nitrgeno:

Soluciones de AAs cristalinosen forma levgira

(metablicamente activos)

ESENCIALES(25-45%) + NO ESENCIALES

1 gr N = 6, 25 gr protenasVal

Leu

Isoleu

Tre

Lis

Met

Fenil

Trip


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Se trata de una mujer de 45 kg encamada y con una creatinina 0,7 mg/dl GFR>70ml/min.

Considerar el primer mtodo supondra administrar una cantidad de 13-16Ng/d, cantidad que supondra en torno a 1,8 g de proteinas/kg/d. Excesocarga proteica?

Se opt por considerar como determinante de la cantidad proteica, supatologa de base.

Por lo tanto, se procedi a considerar un factor de stress moderado de 1.3g/kg/da (58.5 g protena = 9.4 gr nitrgeno) que equivalen a 8-10 Ng/d y

ajustarlo posteriormente segn respuesta clnica.

En nuestro caso


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Aminocidos frmaco nutrientes

GLUTAMINA- Aumentan sus requerimientos en elestrs.

- Fuente de energa de: enterocitos,sistema inmune, tejidos de reparacin.

- Transportador de N para la sntesis deprotenas, purinas, nucletidos yneoglucognesis heptica.

- Indicaciones: situaciones de estrsmetablico.

- Sepsis- Traumas graves- Grandes quemados- Ciruga mayor- Tx. Clulas hematopoyticas- EII, intestino corto, enteritis post

RT, QT

- Administracin: Dipptidos en forma deL-Analil -L-Glutamina (Dipeptiven)

50-100 ml (1,9-3,8 gr N)

ARGININA- Efecto anablico (retiene N2) e

inmunoestimulador (+linfocitos, activamacrfagos).

- Induce secrecin de GH, insulina,glucagn, catecolaminas. Precursor dexido ntrico.

- Factor acelerador de cicatrizacin tras

TRAUMA O CIRUGA

- Indicaciones: inmunosupresin,inmunodeficiencia.Controversia en sepsis.


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TAURINA- Conjugacin de los cidos biliares,

funcionamiento del sistema nervioso,agregacin plaquetaria, antioxidante.

- Disminuida en IRC, insuficienciaheptica, DM, politraumatismos, sepsis,NPT a largo plazo.

- Indicaciones: NPT domiciliaria(prevencin colestasis a largo plazo(?)), sd. intestino corto

- Aminoven, Tauramin

AAS DE CADENARAMIFICADA(frmulas ricas con hasta 45%)

Antagonizan el efecto nocivo anivel del SNC del exceso deAas aromticos.

tiles para la sntesis proteica,sistema inmune,neoglucognesis.

Indicaciones: Encefalopata aguda

Reduccin de aportesde Aas a 0,6-0,8gr/kg/d

tiles en trauma, sepsis,IRC

IsoleucinaLeucina - Valina


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Cul es la cantidad de HC y lpidos a infundir en la NP?

1.-Del total de caloras un mximo del 40% para las

grasas- 2.-Mantener estable una proporcin calrica entre HC y

lpidos del 50:50 o 60:40.

3.-Descontadas las caloras del contenido proteico,

cualquiera de las dos anteriores podra ser adecuada 4.-Cantidad de HC en consideracin del nivel glucmico

basal que presenta el paciente.


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HIDRATOS DE CARBONO

- Habitualmente entre el 65-50% de las caloras noproteicas.

- La Glucosa es el ms empleado.- Hay concentraciones desde el 5 al 70%.

- Ph cido que al mezclarla con los Aas se neutraliza.- Efecto ahorrador de Aas ( neoglucognesis)

- Para no superar el lmite de oxidacin de glucosa.

- En situaciones de estrs existe una deficiente utilizacin de glucosa y unaumento de la produccin de glucosa heptica.

4 kcal/gr

Mn. 100-150 gr Glucosa/da Mn. 2 gr/kg/da

Mx. 6 gr/kg/da Mx. 4-5 mg/kg/minuto


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- Se recomienda el control de la glucemiaajustando la dosis de insulinaen la bolsa deNPT (ver complicaciones de la NPT).

- En pacientes con Insuficiencia Respiratoria +Retencin de carbnico un aporte excesivo deGlu podra empeorar el cuadro

HIDRATOS DE CARBONO

Considerar aumentar el aporte lipdico


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LPIDOS

30-50%de las caloras noproteicas. Lmite: 1,5 gr/kg/da En pacientes crticos:

1 gr/kg/da

Aportan cidos grasosesenciales. Para prevenir su carencia:

5 % del total calrico:

- alfa-lino leico - 3- c. lino leico - 6

Disminuyen los efectos secundariosdel uso exclusivo de la glucosacomo sustrato energtico.

La administracin todo en uno:

Disminuye la osmolaridad de lamezcla.

Evita acidosis metablica.

Estabiliza las vitaminasliposolubles.

Las posibles complicaciones(hiperlipidemia, coagulopata,distrs respiratorio, alt. inmune)sereducen al mnimo en perfusin

continua prolongada.

9 kcal/grTriglicridos

FosfolpidosGlicerol

3 / 6

4:110:1


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TIPOS DE EMULSIONES LIPDICAS

1. LCT(procedente del aceite de soja)Intralipid - 10%- 20%- 30%(fosfolpido/Tg)

ms fisiolgico (parecido a los QM)- 6 3 + c. Araquidnico y derivados: Pg 2 y

leucotrienos 4 PROINFLAMATORIO

2. LCT/ MCT (aceite de coco) (AL 50%)Lipofundina Altera menos la respuesta antiinflamtoria e inmunolgica.- MCT:

- Hidrlisis rpida (sin necesidad de L-carnitina)- Protectores funcin heptica- Son ms cetognicos y no aportan c. grasos esenciales

3. Lpidos estructuradosLCT/ MCT (65%-35%)Structolipid Mezclas aleatorias.

- Mejoran el balance nitrogenado y el perfil de triglicridos en plasma,en comparacin con las mezclas fsicas.


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4. Enriquecidos en c. grasos poliinsaturados 3 (procedente del aceitede pescado).

c. Eicosapentaenoico (EPA), c. Docosahexaenoico (DHA)

Disminuyen la produccin de eicosanoidesefecto antiinflamtorio e inmunomodulador, posible efectoprotector heptico.Lipoplus (50%MCT, 40%LCT, 10%ac. pescado)SMOF lipid (30% soja-30% MCT-25%oleico-15%ac.pescado).

5.Enriquecidos en c. Oleico - 9-(procedente del aceite deoliva)Clinoleic (80%oliva, 20%soja)Disminuyen PG proinflamtorias y la peroxidacin.Contenido alto en alfa-tocoferol (vitamina E): antioxidante.

TIPOS DE EMULSIONES LIPDICAS

MI:65%, PI:20%, S:15%


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ELECTROLITOS

Se ajustarn en funcin de la situacin clnica, las prdidas yel nivel plasmtico.

Na 60-150 mEq/d en tercer espacio.

K 40-100 mEq/d en prdidas gastrointestinaleselevadas, insulinterapia ev

Ca 10-15 mEq/d Cuidado con el balance Ca/P

Corregir valores en funcin de la alb

P 20-40 mmol/d en desnutridos graves

Mg 8-20 mEq/d en malabsorcin, desnutricingrave, prdidas digestivas severas.

E i difi l t d t


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Es preciso modificar el aporte de estosmicronutrientes e hidroelectrolitos en la NPT?

1.-S, aumentar el aporte de vitaminas liposolubles por la

aclorhidria al faltar el estmago 2.-No hace falta. La renutricin e hidratacin reestablecer

el equilibrio hidroelectroltico

3.-Vale con el aporte estndar ajustando los valores de

fosfato 4.-S, ajustando las cantidades de hidroelectrolitos a la

nueva situacin fisiolgica


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En este caso es un paciente con abundante prdidas de origenintestinal. Ser preciso suplementar fundamentalmente Na y enmenor medida K segn fuesen las caractersticas del lassecreciones (habitualmente mezcla de fluidos de intestino delgado,pancretico y biliar).

SecrecionesNa+ K+ Cl- CO3H2

Secrecin gstrica30-90 4.3-12 52-124 -

Bilis134-156 3.9-6.5 52-124 -

Fludo pancretico113-153 2.6-7.4 55-95 70-110

Intestino delgado72-128 3.5-6.8 69-127 15-30

Fluido ileostoma112-142 7-7.5 82-125 15-30

Diarreas50 35 40 45

Sudor30-70 0-5 30-70 -


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OLIGOELEMENTOS

Generalmente se cubren las necesidades con la administracinde preparados comerciales 1 vez/da o cada 2 das.

Cuidado en colestasis con oligoelementos de eliminacin biliar

(Cu, Mn, Zn).

En ocasiones los valores plasmticos no reflejan las verdaderas reservas

(depsitos intracelulares, cambios en volumen extracelular)Zn 2,5-4 mg prdidas gastrointestinales(diarrea, drenajes,

fstulas),quemados.

Cu 0,5-1,5mg prdidas gastrointestinales, quemados

Fe 1-2 mg sangrados repetidos, NPT prolongadaSe 0,12 mg aspiracin gstrica, fstulas entricas, EII

Mn 0.15-0,8mg

Yodo 0,12 mg


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VITAMINAS

El Cu potencia la oxidacin de la vit. C,por lo que en ocasiones vitaminas yoligoelementos se administran a dasalternos.

En pacientes con estrs considerar

aumentar la vit. C.

Valorar la adminstracin de vit. K(aparte): 1 amp/semana, controlando eltiempo de prottrombina.

Precaucin en pacientes con I. renal.

En alcohlicos y gravementedesnutridos valorar suplementar con vit.B1 y B6 (Benadn y Benerva

Vitamina Requerimientos

Tiamina 6 mg

Riboflavina 3.6 mg

Niacina 40 mg

cido flico 600 mcg

cido pantotnico15 mg

Piridoxina 6 mg

Cobalamina 5 mcg

Biotina 60 mcg

cido ascrbico 200 mg

Vitamina A 3300 UI

Vitamina D 200 UI

Vitamina E 10 UI

Vitamina K 150 mcg


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Cul sera la definitiva composicin de la NPT pautada?

Kcal protecas: 58.5 g protenas x 4 kcal/g = 234 Kcal no protecas: 1500 kcal totaleskcal protecas = 1500234

= 1266-kcal hidratos de carbono = 1266 x 0.6 = 760 (190 grhidratos de carbono)-kcal lpidos = 1266 x 0.4 = 506 (56 gr lpidos)

Volumen 2500 ml, 9 gr nitrgeno Hd C: 190 gr dextrosa Lpidos:56 gr MCT/LCT ClNa: 60meq ms lo suplementado 30-60 meq en funcin del

dbito de la SNG

Acetato potsico: 60 standard + 20 suplementado Magnesio: 12 Calcio: 9 Fosfato: 20 vial vitaminas y oligoelementos


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ELABORACIN DE LA MEZCLA


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Condiciones de preparacin

En condiciones de asepsia para garantizar la esterilidad.

Condiciones ambientales: requiere campana de flujo laminar.

Manipulacin adecuada.

Controles microbiolgicos peridicos.


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Condiciones de conservacin

Protegidos de la luz y en nevera.

No se recomienda que las mezcla ternarias estn >24 h at ambiente.

Bolsas EVA (etivinil acetato) sin plastificantes (no PVC).Si contienen vitaminas y oligoelementos deben ser dedoble capa (que evite la permeabilidad al oxgeno).

Uso de filtros en lnea? (recomendacin FDA)


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SEGUIMIENTO CLNICO Y ANALTICO


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Controles clnicos

Constantes habituales: TA, frecuencia cardiaca, T. Peso al inicio y posteriormente cada semana. Balance de lquidos diario. Glucemia capilar cada 6-8 horas (en pacientes no

diabticos los primeros das). Pauta de insulina de rescate Comprobar correcta colocacin del catter. Curas diarias del punto de insercin con medidas

aspticas.

Comprobacin de la etiqueta de la bolsa. Si se suspende bruscamente la NPT, valorar infundir

Glucosado 10%.


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Controles analticos

Al inicio y cada 24-48 h hasta estabilizacin yposteriormente 1 vez/semana: GlucosaUreaCreatininaNaKMg - P

Al inicio y semanalmente: HGPFHColesterol y TriglicridosPrealbmina -

AlbminaPCR - Estudio coagulacin

Si fiebre: cultivos de punta de catter y hemocultivos.

Controles especficos de la patologa de base.


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COMPLICACIONES DE LA NPT

Cul es el tipo de complicacin ms frecuente del abordaje


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Cul es el tipo de complicacin ms frecuente del abordajede la va central?

1.-El neumotrax

2.-La lesin de la arteria subclavia 3.-La embolia gaseosa

4.-La malposicin del catter


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COMPLICACIONES MECNICAS

Malposicin del catter Los catteres por va yugular o subclavia deben tener la punta a 3-5 cmde la unin entre vena cava superior y aurcula derecha (2- 3 er espaciointercostal).

As evitamos el riesgo de trombosis (ms arriba) y de arritmias,endocarditis, roturas valvulares o del pericardio (ms abajo).

Neumotrax: Incidencia 1-5% Se debe hacer Rx tras la colocacin de la va central. Clnica: disnea, +/- taquicardia, hipotensin, dolor pleurtico, desaturacin. Diagnstico: RX trax. Mayor riesgo:

Pacientes delgados. Deshidratados. Ventilacin mecnica. Acceso vena subclavia.

TTo. Conservador: 25-50% de los casos. Resto: drenaje.


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COMPLICACIONES MECNICAS

Oclusin del catter:

Debido a: Trombos. Precipitacin de sustancias contenidas en la NPT o aadidas.

Imposibilidad para la infusin y/o extraccin. Se puede intentar desobstruir mediante fibrinolticos (estreptoquinasa,

uroquinasa).

Embolia gaseosa: Infrecuente, puede producir disfuncin ventricular dcha., shock y muerte. Prevencin: Maniobras de Valsalva y posicin de Trendelenburg durante

la colocacin. Cierre correcto de las conexiones.

Trombosis venosa: Incidencia alta pero a menudo pasa inadvertida. Clnica: eritema, edema y dolor local, mal funcionamiento del catter. Ms frecuente: catteres de polivinilo, acceso femoral, patologa tumoral. Tto: Retirar va / fibrinoltico local (uroquinasa) / anticoagulacin.

Presenta nuestra paciente riesgo de presentar sndrome de


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Presenta nuestra paciente riesgo de presentar sndrome derealimentacin?

1.-Todos los pacientes tienen riesgo de sndrome derealimentacin

2.-Slo aparece en las personas con malnutricinproteico-calrica en situacin caquctica

3.-S, es importante vigilar el nivel de fosfatos

4.-S, lo podemos evitar progresando lentamente la

instauracin de la NPT

SNDROME DE REALIMENTACIN


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Cuando despus de un periodo de ayuno o desnutricinprolongado el paciente recibe de forma brusca elevadascantidades de agua y principios inmediatos.

Clnica: (ver imagen) insuficiencia cardiaca, arritmias. alteraciones neurolgicas

(convulsiones, coma) Insuficiencia respiratoria. leo paralaltico.


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Prevencin: Deteccinde pacientes de riesgo. Previamente tratar las posibles alteraciones hidroelectrolticas

(especialmente iones intracelulares: P, Mg, K) Iniciar la NPT lentamente, administrando los primeros das slo la

mitad de los requerimientos o aproximadamente 15-20 kcal/kg. Aportar desde el inicio el 100% de las necesidades demicronutrientes(tiamina 50-250 mg).

Es importante realizar un cuidadoso seguimientode la paciente,vigilando el balance hdrico, los niveles de K, P, Mg.

Aumentar el aporte nutricional progresivamente cuando los nivelesde electrolitos sean adecuados y el paciente est estable.

Vigilar ritmo de ganancia de peso: 0,51 kg/semana.


COMPLICACIONES METABLICAS


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HIPERGLUCEMIA Complicacin metablica ms frecuente. Se debe al elevado aporte de glucosa en situaciones de

estrs con aumento de las hormonas contrainsulares y un

dficit de oxidacin perifrica de la glucosa. Se debe controlar la glucemia cada 6 horas durante losprimeros das de NPT en pacientes DM.

Si es preciso insulina ev en la bolsa. Pauta correctora de insulina sc.

Si no se controlainsulina en perfusin continua (aparte) ydisminuir los aportes de glucosa.




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HIPERLIPEMIA Un aporte excesivo de lpidos (>1,5 g/kg/da) puede

producir la imposibilidad de aclaramiento a nivelperifricohiperlipoproteinemia + hipertrigliceridemia.

Posible esteatosis heptica Coagulopata. Alteraciones en la respuesta inmune.

Se deben hacer control lipdico seriado. Se pueden usar grasas con un aclaramiento ms

rpido: LCT/MCT, o con W-3 Si persiste la hipertg >400 mg/dl valorar reducir o

suspender el aporte de lpidos y aumentar el de CHO.




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ALTERACIONES ASOCIADAS A LA ADMINSTRACIN DE

FLUDOS, MINERALES, OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS. Sus complicaciones se producen tanto por defecto como por

exceso, siendo las ms frecuentes: Sobrecarga hdrica. Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Ferropenia.

La hipovitaminosis generalmente seproduce a expensas de las vitaminashidrosolubles (depsito escaso o nulo).

En NP prolongada atencin a posiblesosteoporosis y osteomalacia por: Dficit de calcio y fsforo. Alteracin metabolismo vit. D,

exceso de aporte Considerar PTH sintntica, bifosfonatos


Al 5 d d NPT t l i d t i


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Al 5 da de NPT presenta elevacin de transaminasas

Se manifiesta por grados variables de esteatosis y colestasis.Puede producir colelitiasis y/o insuficiencia hepatocelular.

En nios predomina la forma colestsica, (ms grave que enadultos), mientras que en adultos predomina la esteatosis.

Factores:

Ausencia de ingesta enteral. Composicin de la NPT

Patologa subyacente, ATB, sedantes

HEPATOPATA SECUNDARIA A NPT



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PREVENCIN Y TRATAMIENTO:

Utilizar la va digestiva siempre que sea posible.

Evitar la sobrealimentacin.

Intentar infundir la NP de forma cclica Utilizar frmulas mixtas (glucosa/lpidos)

Valorar utilizar mezcla MCT/LCT, omega 3.

Estudiar y tratar otras causas posibles de hepatopata (sepsis,obstruccin biliar, frmacos hepatotxicos...)

Vigilar la posibilidad de litiasis o barro biliar (cido ursodexosiclico20-30 mg/k/d).

Si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano: metronidazol

HEPATOPATA SECUNDARIA A NPT

La paciente presenta fiebre en agujas a los 6 das de NPT


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La paciente presenta fiebre en agujas a los 6 das de NPT

1.-Retirar el catter central por estar colocadodesde hace muchos das

2.-No tiene repercusin para el mantenimiento de

la NPT al tratarse de una ciruga abdominal conleo

3.-Cambiar la bolsa de NPT por contaminacinen la campana de flujo laminar

4.-Asociar tratamiento antibitico a la NPT

COMPLICACIONES INFECCIOSAS


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SEPSIS POR CATTER:

Cuando la puerta de entrada es vascular, la clnica essignificativa, no se aprecia otro foco de infeccin, los cultivos ensangre y catter son positivos para el mismo germen y mejora ose resuelve totalmente al retirarlo.

Origen: Contaminacin de la mezcla (poco frecuente) campana

flujo laminar.

Contaminacin del sistema y conexin manipulacinestril. Estaf i lococo

Contaminacin de la piel desinfeccin de la zona de

insercin del catter. Estafi lococ o y gram negat ivos .

Contaminacin del catter

Primaria

Secundaria:diseminacin a distancia desde otro foco.Estafi lo co co , gr am negativ os , cnd ida.



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Tratamiento de la infeccin asociada a catter.

1. Valoracin clnica del paciente, descartando otro focos.2. Valorar la posibilidad de conservar el catter **3. Toma de muestras de cultivo

- HC centrales y de va perifrica.- Cultivo de la piel.- Cultivo de las conexiones.

- Cultivo de la punta del catter (si se retirase).- Cultivo de la bolsa de NPT.

4. Interrupccin de la administracin de la NPT, colocando va perifrica.

5. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO

Glucopptido (vanco o teico) o Linezolid+

Aminoglucsidos o Aztreonam o Cefalosporina

+/- Anfotericina B o Fluconazol (si sospecha infeccin fngica)



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Tratamiento de la infeccin asociada a catter (II).6. Ajustar el tratamiento emprico segn resultados microbiolgicos.

7. Valorar la evolucin clnica:

- Si favorable: reiniciar NPT a las 48-72 h

- Si persiste fiebre o bacteremia a las 48-72 h valorar retiradadel catter.- Valorar posible aparicin de complicaciones: endocarditis

8. Duracin del tto.

- En general de 7 a 10 das ( Si S. aureus: 2 semanas). Si no se retirael catter debe mantenerse durante 2 semanas.- Endocarditis: 4-6 semanas.- Infecciones del orificio de salida: 2 semanas- Recurrencia: 6 semanas



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Criterios de retirada del catter:

Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72hde iniciado el tto. ATB.

Metstasis spticas (embolia pulmonar, endocarditis otromboflebitis sptica)

Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renalagudo, SDRA

Infecciones causadas por hongos o microorganismosdificilmente tratables con ATB (S. aureus,Pseudomonas spp...), o polilicrobianas.

Infeccin del tnel.


Todas estas pautas noson para cetteres de

larga evolucin??



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Situaciones en las que se puede intentar mantener el

catter:

catteres difcilmente reemplazables

cultivo negativo de piel y conexin y ausencia de signosde infeccin local

bacteriemia que desaparece a las 72 horas de iniciado eltratamiento antibitico

microorganismos sensibles ausencia de signos de metstasis spticas


SELLADO DEL CATTER


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til para pacientes con NPD, por su fcil aplicacin y la posibilidad de

completar el tratamiento en domicilio.

SELLADO DEL CATTER


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NUTRICIN PARENTERALDOMICILIARIA

Definicin


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Definicin

La nutricin parenteral domiciliaria(NPD) consiste en la infusin denutrientes por una va central, llevada acabo en el domicilio del paciente,utilizando una va de accesopermanente.

Est indicada de forma transitoria (almenos un mes) o indefinida, o a la

espera de una posible solucin (p.ej.trasplante intestinal).

Indicaciones


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Indicaciones

Pacientes con fallo intestinal

Disminucin de la superficie de absorcin intestinal (SIC). Afectacin extensa de la mucosa intestinal (Crohn,

enteritis rdica, amiloidosis).

Alteracin de la motilidad intestinal (agangliosis intestinaltotal, pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica). Fstulas intestinales (Crohn, cncer, postquirrgicas).

Cumplir unos requisitos estrictos preestablecidos. Institucin hospitalaria. Paciente Familia/cuidadores

Epidemiologa


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Epidemiologa

ltimo registro espaol en 2009 158 pacientes

Edad media en adultos de 55,21 aos 13 aos.

61% mujeres y 39% varones.

Prevalencia en claro ascenso (2008: 143 px; 2007:133px; 2003: 83 px.)

Prevalencia subestimada por ser un registro voluntario.

En Espaa en 2003 era la mitad de la media europea

(4 pacientes/milln de habitantes) y muy inferior a EEUU (hasta120 pacientes/milln de habitantes).

Prevalencia de patologas en los


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p gpacientescon NPD en Espaa

Puiggrs C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Distribucin de NPD en Espaa


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Distribucin de NPD en Espaa


Duracin del tratamientoNPD E


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con NPD en Espaa


Calidad de vida


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Calidad de vida

- Calidad de vida antes y despus de NPD:

Elia M et al. Report of the British Artificial Nutrition Survey 1999

- Nuevo cuestionario validado en EEUU (HPN-QOL).


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MATERIAL EDUCATIVO NADYA


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MATERIAL EDUCATIVO NADYA


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DEBATE:

DIETAS PROTOCOLIZADAS VS INDIVIDUALIZADAS

MEZCLAS COMERCIALES


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Se han desarrollado en los ltimos aos Permiten la administracin por va central o perifrica segn la

osmolaridad resultante

Suelen presentar una separacin fsica de los componentes, que seunirn en el momento de la infusin

Algunas no contienen minerales, vitaminas y oligoelementos

Frmulas estndar

VENTAJAS E INCONVENIENTES Pueden reducir el riesgo de complicaciones infecciosas?

Se emplean en nuestros hospitales?


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taller parental

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pacientes normonutridos

administracin de nutrientespor

vas de administracin

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