Les fractures du pilon tibial

T. BouzidiH.M.R.U.Constantine

Table ronde Sacot 2010

Rappel anatomiqueet Biomécanique

I- Ostéologie :Le pilon tibial est représenté par l’extrémité

inferieure renflée du tibia correspondant a l’épiphyse distale, articulaire, de section quadrangulaire.

la limite supérieure est située environ à 8 cm de l’interligne tibio tarsienne.

cinq faces:-une face antérieure-une face postérieure-une face médiale-une face latérale-Une face inférieure

.

RAPPEL ANATOMIQUE :

8 cm

Pilon tibial

On décrit au pilon 5 faces:

La face antérieure :lisse et régulière, légèrement

convexe, se terminant par la marge antérieure.

La face postérieure :convexe ,sillonnée par des

gouttièresse terminant par la marge

postérieure, plus volumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou troisième malléole de Destot

.

Pilon tibial

La face latérale :

Offre la surface articulaire de la fibulo tibiale inferieuresous forme de gouttière verticale limité par 

les tubercules externes du tibia :tubercule antérieur  de Tillaux‐Chapput, tubercule postérieur plus volumineux 

La face médiale:

.se terminant par la malléole médiale

.insèrtion du ligament deltoïdien (LLI) 

.face profonde (latéral) cartilagineuse, 

.

Pilon tibial

La face inférieure. purement articulaire ,.plafond de la mortaise.quadrangulaire , à grand 

axe transversal , .plus large en avant qu’en 

arrière .concave d’avant en arrière.avec en son milieu une 

crête mousse sagittale qui s’articule avec la gorge de la poulie du talus (articulation tibiotarsienne)

.

Pilon tibial

.

9°-16°

. II‐Architecture du pilon tibial  et rôle biomécanique:Antéversion Axe transversal oblique /Axe plateaux tibiaux.Superficie 10 cm2=plafond ,15cm2 malléole médiale incluse

.Système ogival inversé

. Os spongieux nettement plus dense en arrière qu’en avant. ‐les fractures du rebord marginal antérieur volontiers multi‐fragmentaire(A )avec une composante de tassement, 

‐alors que les marginales postérieures seront plutôt des fractures‐séparations(B)

Globalement, la résistance osseuse du pilon tibial est de 40% inférieure à celle du dôme astragalien (effet de bélier du dôme  astragalien sur le plafond)

AB

antéversion

effet de bélier 

Pilon tibial

III‐Arthrologie: La tibio tarsienne est une articulation de flexion extension

‐articulation trochléenne à un seul degré de liberté

‐ articulation très serrée‐système de tenon et mortaise:

‐ tenon astragalien‐ pince bi malléolaire

‐axe de travail sagittal

‐ contraintes très élevées•poids du corps•énergie cinétique (marche, course, saut)

MORTAISE

TENON

25°

45°

Pilon tibial

Système de tenon et mortaise :La poulie astragalienne:‐ gorge médiane oblique vers le dehors‐ versant interne et externe convexe+ large en avant‐joues asymétriques adaptées aux malléoles

‐Malléoles asymétriques :‐ en taille‐ en forme‐ en hauteur‐ dans le plan sagittal 

(malléole externe plus grande,plus postérieure)

Vue supérieure

av arr

Vue latérale

Vue supérieure

Pilon tibial

.

III‐ Le système ligamentaire 

Le ligament latéral externe:‐ 3 faisceauxLe ligament latéral interne:‐ plan profond‐plan superficiel (liga. deltoïdien)les ligaments péronéo‐tibiaux inférieurs:Les formations capsulo‐ligamentaires antérieures sont plus faibles que les Postérieures

•Les ligaments de  la syndesmose et le ligament deltoïdien, restent intacts dans les fractures du pilon tibial. Cela démontre bien leur résistance à la traction et permet une action réductrice par ligamentotaxis

.

Ligament latéral interne (deltoïdien)Ligament latéral externe

la syndesmose réductrice p ligamentotaxis igametotaxis

Pilon tibial

IV‐Vascularisation du pilon tibial :Pas d’insertion musculaire    

vascularisation précaire Système artériel osseux métaphysaire:Système artériel osseux épiphysaire de trois types :

Artères épiphysaire  directes (issues de la TP et des péronières post.)

Artères capsulo ligamentaires(TA et artères péronières).Artères métaphyso épiphysaire persistées de rôle plus 

modeste.

Vascularisation cutanée :hilaire ,segmentaire très pauvre en en antéromédial ++

(Issue de  02 plexus sus‐aponévrotiques :Antérieur ,et postérieur)

implications thérapeutiques dans le choix des voix d’abords les 

moins iatrogènes

.

choix des voix d’abords 

Vascularisation cutanée 

Pas d’insertion musculaire 

Pilon tibial

.

flexion plantaire active (action musculaire) resserre la pince En flexion plantaire passive, l’astragale ballotte dans la mortaise

En dorsi‐flexion‐ Ascension et‐ rotation interne du péroné ‐ écartement de la pince pour accueillir la partie large du talus

Pilon tibial

STABILISATION ARTICULAIRE ANTERO-POSTERIEURE à la marche, il existe des contraintes subluxantes antérieures ou postérieures.

stabilisateurs postérieurs:•Malléole postérieure++(butoir osseux)•Pince tibio-fibulaire•Fx ant. des ligaments•Muscles indirectement par la pince

Pilon tibial

stabilisateurs antérieurs:•Marge antérieure•Pince tibio-fibulaire•Fx post. des ligaments•Muscles antérieurs et péroniers latéraux

Pilon tibial

MOUVEMENTS

1‐ POSITION DE RÉFÉRENCE

2‐ FLEXION‐EXTENSION

ET EN ASSOCIATION

3‐ ABDUCTION‐ADDUCTION4‐ SUPINATION‐PRONATION5‐ VALGUS‐VARUS6‐MOUVEMENTS COMBINÉS

.

25°

45°

Pilon tibial

et en association :

3- abduction-adduction

4- supination-pronation

5- valgus-varus

6- mouvements combinés

Pilon tibial

6- mouvements combinés :l’arrière- pied, qui comprend en plus de l’articulation tibio-tarsienne, l’articulation tibio-péronière inférieure et l’articulation astragalo-calcanéenne

Cet ensemble d’articulations, aidé de la rotation axiale du genou,Réalise l’équivalent d’une seule articulation à trois degrés de liberté

Pilon tibial