Syndrome de Boerhaave et grossesse. À propos d’un cas et revue de la littérature

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  • Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2009) 38, 250253

    CAS CLINIQUE

    Synd proSyndA cas

    C. Riss

    a Service deb Service de

    Recu le 20Disponible

    MOTS CSyndromBoerhaaGrossessPneumo

    KEYWOBoerhaaPregnanPneumo

    Auteur cAdresse

    0368-2315/$doi:10.1016rome de Boerhaave et grossesse.pos dun cas et revue de la littraturerome of Boerhaave and pregnancy.e report and review of the literature

    oana, C. Louerata, R. Rioua, S. Lantheaumeb,

    pneumologie, centre hospitalier de Valence, 179, boulevard Marchal-Juin, 26953 Valence cedex 9, Francegyncologie-obsttrique, centre hospitalier de Valence, 179, boulevard Marchal-Juin, 26953 Valence cedex 9, France

    janvier 2008 ; avis du comit de lecture le 4 septembre 2008 ; dnitivement accept le 15 septembre 2008sur Internet le 30 octobre 2008

    LSe deve ;e ;mdiastin

    Rsum Le syndrome de Boerhaave est une affection rare, correspondant une rupture spon-tane de lsophage (RSO), dont le pronostic dpend de la prcocit de la prise en charge.Cliniquement, il est caractris par la triade : efforts de vomissements, douleur thoracique etemphysme sous-cutan. Nous rapportons le premier cas de RSO chez une femme enceinte detrois mois, suite des vomissements incoercibles. Lexcellente tolrance clinique de la patientea permis une prise en charge mdicale avec surveillance stricte, alimentation parentrale etantibiothrapie adapte. La chirurgie en urgence, habituellement indique dans cette patho-logie, na pas t ralise dans ce contexte de grossesse. Le devenir obsttrical et nonatala t favorable. Nous discutons les difcults diagnostiques, les modalits de prise en chargeainsi que le pronostic dune telle pathologie. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    RDSve syndrome;cy;mediastinum

    Summary The syndrome of Boerhaave is a rare affection, corresponding to a spontaneousrupture of the oesophagus, the prognosis of which depends on the precocity of cares. Clinically,it is characterized by a set of three: efforts of vomitings, thoracic pain and subcutaneousemphysema. We report the rst case of spontaneous rupture of the oesophagus in a 3-monthpregnant woman, further to incoercible vomiting. The excellent clinical tolerance of the patienthas allowed a medical care with strict monitoring, parenteral food and adapted antibiotictherapy. The surgery as a matter of urgency, usually indicated in this pathology, was not realizedin this context of pregnancy. The obstetric and neonatal future was favorable. We discuss thediagnostic difculties, the modalities of cares as well as the prognosis of such a pathology. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    orrespondant.e-mail : slantheaume@ch-valence.fr (S. Lantheaume).

    see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs./j.jgyn.2008.09.003

  • Syndrome de Boerhaave et grossesse. propos dun cas et revue de la littrature 251

    Le syndrome de Boerhaave, caractris par la triade :efforts de vomissements, douleur thoracique et emphysmesous-cutan, correspond une rupture spontane du tiersinfrieur de lsophage. Cest une pathologie rare, de diag-nostic difcile et dont le pronostic dpend de la prcocitde la prise en charge. Il survient essentiellement lors desefforts de vomissements.

    Nous rapportons le cas dun syndrome de Boerhaavesurvenu 15 semaines damnorrhe chez une patienteprsentant des vomissements gravidiques incoercibles etdiscuterons les difcults diagnostiques, les modalits deprise en charge ainsi que le pronostic dune telle pathologie.

    Observation

    Mme D., 29 ans, enceinte dune premire grossesse de15 semaines damnorrhe, est hospitalise en urgence pourdouleur vive rtrosternale irradiant en rgion cervicale,avec sensation de crpitations dans le cou de survenuebrutale. Dans ces antcdents, on notait un pneumotho-rax survenu au cours dune sance de plonge, il y acinq ans, trait par talcage. Le dbut de sa grossessetait marqu par des nauses avec vomissements incoer-cibles (environ trois quatre fois par jour), responsablesdun amaigrissement de 4 kg et non soulags par les anti-mtiques conventionnels. Lexamen clinique retrouvait unemphysme sous-cutan sus-claviculaire gauche. Il ny avaitpas de trouble hmodynamique, le reste de lexamen cli-nique tait sans particularit. Un scanner thoracique a misen vidence un important pneumomdiastin stendant dansla rgion cquer, en lbrche dude Boerhaaclinique, l

    Figure 1Subcutaneo

    Figure 2Pneumomed

    mentationune intenssion de graranitidine

    linere oophavi

    mprclinicide rentphysme j + 5. Le scanner thoracique de contrle

    la disparition du pneumomdisatin et de lemphysmeutan. La patiente a repris une alimentation progres-nt. Les vomissements se sont espacs tous les trois jours avec une reprise pondrale de 3 kg. Elle a puer son domicile j + 10, avec une prescription danti-et dantibiotiques, et contrle biologique du bilan

    matoire pendant un mois. La surveillance du bien-trea t ralise deux fois par semaine par une chogra-endant son sjour. Le devenir de la grossesse na posproblme. Mme D. a accouch terme (39 SA), parginale, dun enfant pesant 3715 g.

    ssion

    drome de Boerhaave est une affection rare, dcritepremire fois en 1724, qui correspond une rupture

    ne de lsophage (RSO) responsable dune stuleurale ou somdiastinale [1,2]. Cette RSO concernealement lhomme (80% des cas), avec un ge moyenvenue entre 40 et 60 ans.ervicale et sus-claviculaire gauche, faisant vo-absence dautres tiologies, le diagnostic detiers infrieur de lsophage, appel syndromeve (Fig. 1 et 2). Devant lexcellente tolrance

    a patiente a t laisse jeun, avec une ali-

    Emphysme sous-cutan.us emphysema.

    tazocilla sphsit smis ennon corancet dont ttraitemde lemnotaitsous-csivemequatreregagnacidesinamftalphie paucunvoie va

    Discu

    Le synpour laspontasopleprincipde surPneumomdiastin.iastin.

    parentrale apportant 2000 kcal par 24 heures,ication du traitement antimtique par perfu-nistron et un traitement anti-acide base deet alginate de sodium. Une antibiothrapie para t dbute, couvrant les microorganismes deropharynge et digestive. Le contrle du tran-gien la gastrograne, ralis j + 2, na pasdence de brche franche. Devant le caractreessif du pneumomdiastin et lexcellente tol-que et biologique, une surveillance intensive a. Des chographies itratives de bien-tre ftalalises. Mme D. a volu favorablement sousmdical simple avec disparition des douleurs et

  • 252 C. Rissoan et al.

    Elle survient le plus souvent la suite dun effort devomissements et entrane une augmentation soudaine de lapression intrathoracique ou intra-abdominale, transmise un sophage mal relax et/ou dont lextrmit suprieureest occluse.

    Le tabledouleur thotic surtoutLa triadecaractriset lemphy

    Lexamenostic, sille scannersupplantepermet depar la brc

    La radiopneumomnostic.

    La tomoutilise mopneumomde mdiastransit sophagienne

    Le pronLes 24 preau diagnospeut atteinplus rapidedfaillanceseptique. Iplus quesuture deslinterventde dsuniode la ruptu

    On peutdrain en T,lestomacet ressort

    Le traitechirurgicalgravit du tattitude devolets :

    une antibvers un t

    une alimmie, ou

    La partiRSO chezsements inlittrature

    Chez Mpar la pren videnclhistoire cRSO.

    Macia et al. rapportent, comme autres tiologies dupneumomdiastin, un traumatisme trachobronchique, uncancer de lsophage, une dcompensation asthmatique[7]. Ces diagnostics diffrentiels ne correspondaient pas lhistoire clinique de notre observation.

    r Pos dor un

    aissee dias cetanthagede drge

    on-aaiteise elvo

    ptel, laalorle dr. Lt q. Les enveachete.s lele drgelem.grossluse peurgieie exn seenceprssseter iux priv

    ).isqubrces cal dest

    a litt lainaleur dvomobjees adau clinique varie mais est souvent domin par laracique et/ou abdominale orientant le diagnos-si elle survient aprs un effort de vomissement.pathognomonique du syndrome de Boerhaave,e par les douleurs thoraciques, les vomissementssme sous-cutan, nest que rarement retrouve.n de rfrence permettant de conrmer le diag-est ralis prcocement (avant la 48e heure), estthoracique avec opacication de lsophage quile transit sophagien la gastrographine [3]. Ilvisualiser lextravasation du produit de contrastehe sophagienne.graphie pulmonaire peut mettre en vidence undiastin ou hydropneumothorax, orientant le diag-

    densitomtrie thoracique seule est galementntrant des signes directs ou indirects, comme undiastin, un dme prisophagien, des signestinite. Elle peut tre utile en cas de doute :phagien aux hydrosolubles normal, rupture so-vue tardivement. . . [4].ostic dpend de la rapidit de la prise en charge.mires heures sont dterminantes, tout retardtic augmente de facon notable la mortalit quidre 100% [5]. Le traitement doit tre initi lement possible pour juguler lvolution vers lacardiorespiratoire et linstallation dun tableau

    l reste le plus souvent chirurgical et ce dautantle diagnostic est prcoce. Il consiste en uneberges de la rupture sophagienne [46]. Si

    ion est ralise au del de 12 heures, un risquen des berges est possible par ncrose des bordsre.galement proposer une stulisation dirige avecdont la branche verticale intube lsophage et

    et dont la branche horizontale intube la brchela peau.ment mdical est toujours associ au traitement

    . En cas de prise en charge tardive et selon laableau, il peut galement constituer la meilleuretraitement. Il comprend essentiellement deux

    iothrapie large spectre pour viter lvolutionableau de mdiastinite ;entation entrale par gastrostomie ou jjunosto-parentrale [4].

    cularit de ce cas clinique est la survenue duneune femme enceinte dans le cadre de vomis-coercibles, observation non retrouve dans la.me D., le diagnostic a t rapidement orientsence dun emphysme sous-cutan. La misee du pneumomdiastin et la confrontation aveclinique ont permis dafrmer le diagnostic de

    Poupar devoquegros verranc

    Daninquilsopsignesen cha

    la n le tr la m

    ter

    Comtionnehyperccontrscanneprsenservicefemmede noula brpatien

    Danponsaben chaprobabenfant

    Latude pcliniqula chirroscopMais uen urg40 ansgrossesphincces depas stule

    Le rde ladans dtic vitdu RSOdans lrable eabdominfrie

    Lesfaire lmesururriat et al., le tableau dbute le plus souventuleurs thoraciques et des vomissements pouvant

    syndrome coronarien aigu, une dissection desaux, une urgence abdominale lorigine dunegnostique [8].tte observation, le tableau clinique tait peuvoquant plutt un tableau de ssuration de. La patiente na prsent aucun moment des

    faillance cardiorespiratoire ou septique, la priseayant essentiellement repos sur :

    limentation entrale de la patiente ;ment antimtique ;n route dune antibiothrapie prcoce pour vi-lution vers une mdiastinite.

    tenu de la grossesse et de son tat nutri-patiente a t perfuse sur VVC avec apport

    ique. Lalimentation a pu tre reprise aprse la quasi-disparition du pneumomdiastin aua patiente sous antimtique forte dose naue deux vomissements en neuf jours dans legranistron, normalement dconseill chez lesceintes, a t utilis pour viter la survenue

    ux vomissements. Ceux-ci risquaient daggraversophagienne et donc ltat clinique de la

    cas dune brche sophagienne plus large res-un tableau clinique plus inquitant, la priseaurait t chirurgicale, avec des consquencesent plus dramatiques pour la patiente et son

    esse de Mme D. nous a contraints en une atti-attentiste. Le diagnostic prcoce et le tableauu svres nous ont fait prfrer la surveillance malgr des avis divergents ce sujet. Une lapa-ploratrice et opratoire aurait pu tre discute.ul cas de suture sophagienne laparoscopique

    a t dcrit ce jour, chez un homme deentant un RSO et dvolution favorable [9]. Lamodie la fois la courbure gastrique et lenfrieur de lsophage. En tenant compte delments, lapproche laparoscopique ne sembleilgier (risques de lchage des sutures et de

    e de la surveillance tait laggravation secondairehe avec ralisation dune chirurgie en urgence,onditions difciles, mettant en jeu le pronos-e la mre et de lenfant. La physiopathologiebien spcique et la rcidive nest pas dcrite

    trature [7]. Le devenir obsttrical a t favo-ccouchement voie basse, gnrant des pressionss importantes, na aucune action sur le sphincter

    e lsophage.issements incoercibles de la grossesse doiventt dune attention particulire an de prendre desaptes avant la survenue dune complication.

  • Syndrome de Boerhaave et grossesse. propos dun cas et revue de la littrature 253

    Conclusion

    Nous rapportons ici le premier cas dun syndrome de Boe-rhaave survenu chez une patiente enceinte de trois moisdans les suites de vomissements incoercibles. Dans cetteobservation, le pronostic vital de la patiente na pas tengag. Elle a donc bnci dune prise en charge mdicaleconsistant essentiellement en une alimentation non ent-rale an de permettre la cicatrisation sophagienne, aurenforcement des traitements antimtiques pour viter unnouvel pisode de vomissement qui aggraverait la brche etenn une antibiothrapie prvenant lvolution vers unemdiastinite. Le devenir obsttrical et nonatal a t favo-rable. Lvaluation des bnces et des risques de la priseen charge de la RSO sont dune importance capitale chezune femme enceinte puisque le pronostic vital de la mreet de lenfant peuvent tre engags. Les auteurs insistentsur la prise en charge en concertation pluridisciplinaire.

    Rfrences

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