SYMTOMLINDRING I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE

Marit Karlssonmed dr, överläkare, adj. lektorLaH LinköpingIKE LiU

LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE?

2016-12-13 KARLSSON

HUR SKA MAN BETE SIG SOM DÖENDE? LIGGA BLICKSTILLA? INTE RÖRA ETT FINGER?

2016-12-13 KARLSSON

NORMER/IDEL/FÖRESTÄLLNINGAR OM DÖENDET?Kan de vara olika?

Eller finns det något ”rätt” eller ”bättre”?

2016-12-13 KARLSSON

DEN SISTA TIDEN

Gradvis ökad trötthet

Äter allt mindre

Dricker allt mindre

Vilar mer, sover mer, sover hela tiden

Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering)

Förändrat andningsmönster (oregelbunden)

Den här processen tar olika lång tid för olika personer Timmar - Dagar - Veckor

2016-12-13 M. KARLSSON

MÅLSÄTTNING UNDER LIVETS ALLRA SISTA TIDGod symtomlindring (slippa lidande så långt som möjligt) Slippa onödiga insatser och som inte har effekt (prover, mätningar, omvårdnad)

God omvårdnad

Stöd och information till anhöriga Närståendepenning redan ordnat?

Trygghet Vak? Klara kontaktvägar vid ev. problem

2016-12-13 KARLSSON

MATLEDA I LIVETS SLUT

Att äta allt mindre är ett naturlig del i döendet Finns inget visat att det är besvärligt/smärtsamt för patienter

Att ge TPN i livets slut är INTE kopplat till vare sig förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring TPN kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående

2016-12-13 KARLSSON

DROPP I LIVETS SLUTSKEDE

Kopplat till föreställningar om hopp, tillit och god vård (Gent et al. BMJ. Mar 2014)

Kulturell och/eller religiös uppfattning hur göra

I vissa religioner fel att inte ge människa näring och mat

Storbritannien nyligen debatt om avstå dropp – katolska företrädare menar att det är absolut fel Medan andra katolska företrädare menar att det i vissa situationer är rätt att avstå

(Nowarska. Clinically assisted hydration and the Liverpool Care Pathway: Catholic ethics and clinical evidence. J Clin Ethics. Jun 2014)

2016-12-13 KARLSSON

DROPP I LIVETS SLUTSKEDE?

Cochrane review 2009 ”Effect of medically assissted hydration” Dropp förlängde inte livet hos döende I. v. vätska ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites Men kan vara aktuellt hos några patienter med besvär relaterade till

dehydrering Kan minska myoklonier, sedering, förvirring

Pröva dropp hos patienter med terminal förvirring eller myoklonier

men utvärdera!

2016-12-13 KARLSSON

DROPP I LIVETS SLUTSKEDE

Tips:

Ge information till anhöriga om basal kunskap om hur kroppen reagerar på iv vätska i slutfasen av livet

Muntorrhet lindras bäst av munvård Fukta slemhinnorna i munnen

Ibland kanske pröva dropp vid myoklonier, terminal förvirring?

2016-12-13 KARLSSON

INTE GÖRA: VITALPARAMETRAR SISTA DAGARNA I LIVET (BRUERA ET AL. VARIATIONS IN V ITAL SIGNS IN THE LAST DAY S OF LIFE

IN PATIENTS WITH ADVANCED CANCER . J PAIN SYMPTOM MANAGE. OCT 2014 )

Prospektiv observationsstudie på två palliativa enheter Mätte puls, blodtryck, temp, andningsfrekvens och saturation två gånger dagligen från inkomst till

död och analyserade värden/förändringar sista tre dygnen

Resultat: Blodtryck och saturation minskade sista dygnen i livet

Puls och andningsfrekvens var oförändrade

Temp ökade något

Men: det var många som inte hade några förändringar alls

Slutsats: det finns inget värde i att mäta vitalparametrar hos döende patienter eftersom man kan inte dra några slutsatser av det

2016-12-13 KARLSSON

ATT GÖRA: LETA OCH LINDRA SYMTOM

Leta och överväg förekomst av besvärande symtom/lidande aktivt

Utifrån kunskap om förväntade besvär Fråga aktivt/leta Sätt in lindrande läkemedel i förväg Informera och stötta anhöriga

2016-12-13 KARLSSON

EJ KONTAKTBAR PATIENT

Hur uttrycks lidande?

Hur tolkas lidande? Orsak?

Vem lider? Patient eller anhörig?

Tänka brett: Smärta, oro, terminal förvirring, dåligt läge, urinstämma Pröva olika interventioner

2016-12-13 KARLSSON

SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDESista två veckorna i livet

Översiktsstudie baserad på 12 studier innehållande totalt 2412 patienter

Blandade diagnoser + vårdformer

2016-12-13 KARLSSON

Symtom Andel

Smärta 52,4 %

Dyspné 56,7 %

Förvirring 50,1 %

Rosslig andning 51,4 %

Kehl, K. A. & Kowalkowski, J. A. (2012). A Systematic Review of the Prevalence of Signs of Impending Death and Symptoms in the Last 2 Weeks of Life. The American journal of hospice & palliative care. 2012 Dec 24. [Epub ahead of print]

SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE - - HOS DÖENDE PÅ SJUKHEM (HALL ET AL. THE LAST 48 HOURS OF LIFE IN LONG-TERM CARE: A FOCUSED CHART AUDIT. J AM GERIATR SOC. MAR 2002 )

Journalgranskning av döende på kanadensiska sjukhem under ett år 14% cancer, många nedsatt kognition

Symtom: Behandlades1. Dyspné 77% 2. Smärta 99% 3. Rosslig andning 33% 4. Terminal förvirring 62%

2016-12-13 KARLSSON

SMÄRTA I LIVETS SLUTSKEDE

• Ordinera en parenteral dos opioid

• Övergå till ekvipotent parenteral behandling om patienten stått på perorala opioider

• Ordinera lämplig vid behovsdos (1/6 av dygnsdosen)

2016-12-13 KARLSSON

DYSPNÉ I LIVETS SLUT

I terminalt skede visat att

1. Opioider lindrar dyspné (s c eller per os)

2. Bensodiazepiner hjälper ej

3. Syrgas hjälper vid desaturering, men inte annars

2016-12-13 KARLSSON

FÖRVIRRING I LIVETS SLUT

Terminal oro/förvirring i samband med döendet (sista dagarna) Har inget med demenssjukdom att göra

Symtomatisk farmakologisk behandling: Neuroleptika Haloperidol (Haldol) visat bäst effekt enligt Cochrane-översikt 1-3 mg/dygn Andra mindre studier visat likvärdig effekt av atypiska neuroleptika (men dyrare)

Benzodiazepiner rekommenderas ej

Candy, B., Jackson, K. C., Jones, L., Leurent, B., Tookman, A. & King, M. (2012). Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane database of systematic reviews (Online), 11, CD004770.

2016-12-13 KARLSSON

ROSSLIG ANDNING (TERMINALT ROSSEL)

Drabbar många i livets slutskede (25-92 %)

Orsakas av slem i luftvägar som inte längre hostas upp av den döende pga sänkt vakenhet

Ljudet beror på sekretets oscillerande rörelse i de övre luftvägarna isamband med in- och utandning

Beror inte på vätska i lungorna Men glöm inte hjärtsvikt och lungödem Auskultera?

2016-12-13 KARLSSON

LIDANDE?

Besvärligt för anhöriga/personal att lyssna på

Ej säkert besvärligt för den döende Inte vaken längre Inte uppfattas kopplat till oro/obehag

Fråga: Vem är det vi behandlar? (Twomey, Dowling. Management of death rattle at the end of life. Br J Nurs. Jan 2013)

2016-12-13 KARLSSON

ANHÖRIGAS UPPLEVELSE AV ROSSEL

Intervjuer med 25 anhöriga som hade vakat hos döende

Föreslår samtal med anhöriga kring tolkning av rosslig andningoch förklara vad som händer

Wee, B., Coleman, P. G., Hillier, R. & Holgate, S. H. (2006). The sound of death rattle II: how do relatives interpret the sound? Palliative Medicine, 20(3), 177–181.

2016-12-13 KARLSSON

Rosslig andning Antal 17/25 personer

Obehagligt 10 st Tolkar som drunkning, kvävning

Ej obehagligt 7 st Tolkar som att dödennärmar sig

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Antikolinerga läkemedel:

Cochrane-översikt: ingen evidens för att någon behandling är bättre än annan, och tveksam evidens att det är bättre än ingen behandling

Rekommenderar kritisk uppföljning av effekt då prep. kan ge biverkningar (oro, muntorrhet, urinstämma)

Wee, B. & Hillier, R. (2012). Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane database of systematic reviews (Online), (1), CD005177.

2016-12-13 KARLSSON

Läkemedel 1 timme 24 timmar

Glycopyrrolat Robinul

Hyoscinbutylbromid Buscopan 42 % 60 %

Scopolamin Morfin-scopolamin 37 % 68 %

FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSEL

Men…

Läkemedel fungerar inte så bra när mycket sekret redan bildats

Borde påbörja behandling i förebyggande syfte?

(Mercadante. Death rattle: critical review and research agenda. Support Care Cancer. Feb 2014)

2016-12-13 KARLSSON

ICKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSELSidoläge – ändra läge

Försiktig sugning i munhåla

Samtal med anhöriga om symtom

2016-12-13 KARLSSON

PALLIATIV OMVÅRDNAD I LIVETS ABSOLUTA SLUTMunvård

Vändning

Vak

KAD?

Bemöta den döende värdigt

Bemöta anhöriga

2016-12-13 KARLSSON

EFTER DÖDEN

Den döde tvättas och kläs

Anhöriga tar farväl

Om dödsfallet väntat ssk noterar döden, skriver ID-lapp till kroppen, läkare skriver dödsbevis inom ett dygn

Om dödsfall ej väntat: läkare konstaterar dödsfallet

Beslut obduktion eller ej? Dödsorsaktsintyg

Kroppen flyttas till bårhuset

Anhöriga kontaktar begravningsbyrå

2016-12-13 M. KARLSSON

UPPFÖLJNING

Efterlevandestöd Brukar erbjuda kontakt (ringa upp) efter 6-8 veckor Efterhöra hur det gått Om frågor finns Patologisk sorg? Behov av stödkontakt? Rapportera åter till medarbetare

2016-12-13 M. KARLSSON

SAMMANFATTNING

Det är ingen idé att mäta vitalparametrar – vi kan inte uttala oss om prognos från detta

Vi vet inte hur stort patientens lidande är i terminalt skede – resonera klokt i enskilt fall

Terminal förvirring kan vara ett större problem än vi uppfattar

Vi kanske ska ge behandling mot rosslighet i förväg (?)

2016-12-13 KARLSSON

Tack!

2016-12-13 KARLSSON

FÖRVIRRING I LIVETS SLUTSKEDE

Skilja på: Förvirringstillstånd tidigare i livet

Demenssjukdom ex. Förvirring i sent palliativt skede Mer akut insättande (timmar/dagar) Karakteriseras av (ofta fluktuerande) störning av vakenhet, kognition och

perception Ibland tydlig genes ex. CNS-påverkan, läkemedel, hyperkalcemi Ibland ingen klar genes Kan ibland reverseras (Gagnon 2012 ca 50% av alla)

Terminal oro/förvirring I samband med döendet (sista dagarna)

2016-12-13 KARLSSON

LIDANDE AV FÖRVIRRING?

En av de vanligaste orsakerna till behov av slutenvård i livets slutskede (Cobb 2000)

Sänker patientens livskvalitet (Ganzini 2008)

Ökad mortalitet (Legrand 2012)

2016-12-13 KARLSSON