Swiss Cheese Model

กลมระบาดวทยาและขาวกรอง

ส านกงานปองกนควบคมโรคท 8 จงหวดอดรธาน

Road Traffic Injury : Situation

Source : WHO Global Status Report on Road Traffic Injury 2018

35.9

35.4

34.7

34.7

34.6

33.7

33.7

33.6

32.7

31.1

L I B E R I A S A I N T L U C I A B U R U N D I Z I M B A B W E D O M I N I C A N

R E P U B L I C

C O N G O V E N E Z U E L A C E N T R A L

A F R I C A N

R E P U B L I C

T H A I L A N D G U I N E A -

B I S S A U

1.35 ลานคน20-50 ลานคน

Swiss Cheese Model

แบบจ าลองทฤษฎเนยแขง โดย ศ.เจมส เรยสน

ระบบปองกนลมเหลว/

ไมมเครองปองกน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

Human Factor : มนษยมขอจ ากดอะไรบาง

สายตา

• ยงเรว ยงเหนดานขางจ ากด

• จดบอก รมานตา (สวาง-มด) เขาอโมงค

สมอง การรบร การตอบสนอง

• การเปดประต

รางกายทนแรงปะทะไดจ ากด

วงจร Circadian : ออนลา-หลบใน

ทฤษฎอโมงค

แสงปลายอโมงค

มองกอนเปด

ขามทางมาลาย

เปลยนกะทนหน

ความเรวทเหมาะสมในการขบขในชมชน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การผาผน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

ความผดพลาด

ผดพลาดเชงทกษะ

การตดสนใจผดพลาด

การรบรผดพลาด

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

การฝาฝน

การฝาฝนจนเคยชน

การฝาฝนแบบผดปกต

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

สภาพแวดลอม

ทางกายภาพ

ทางเทคโนโลย

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

เงอนไขสวนบคคล

กระบวนการนกคดของบคคล

พฤตกรรมทางจต

ผลกระทบดานสรรวทยา

ขดจ ากดทางรางกายและจตใจ

การรบร

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

วธปฏบต/กจวตรสวนบคคล

การประสานงาน/การสอสาร/การ

วางแผนในการขบข

การกอความเครยดใหตนเอง

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

ก ากบดแลไมเพยงพอ

ภาวะผน า/การก ากบดแลไมเพยงพอ

แบบอยางทดในการก ากบดแล

โปรแกรมการฝกอบรมความปลอดภยดาน

จราจร/การขบขปลอดภยของหนวยงาน

ขาดนโยบายในการก ากบดแล

ไมตอบสนองตอเสยงสะทอน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

การวางแผนด าเนนงานไมเหมาะสม

การออกค าสงใหท างานเกนขด

ความสามารถของผปฏบตงาน

จดบคลากร (ผขบข) ไมเหมาะสมกบงาน

การประเมนความเสยงอยางเปนทางการ

การอนญาตใหบคลากร (ผขบข) เผชญ

อนตราย โดยไมจ าเปน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

ลมเหลวในการแกปญหาทรดอยแลว

การจดการบคลากร (ผขบข)

การจดการการด าเนนงาน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

ก ากบดแลฝาฝน

การบงคบใชระเบยบวนย

ปลอยใหผขบขปฏบตตามนโยบายโดย

พฤตนย

สงการโดยฝาฝน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการ

ทรพยากร

บรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

การจดการทรพยากร

การจดเตรยมทรพยากรเพอสนบสนนการด าเนนงาน

ดานความปลอดภยในการขบข/จราจร

นโยบายการจดซอ-จดหา

นโยบายการเลกใชงาน/ใหบรการ เนองจากเสอมสภาพ

นโยบายการสรรหาหรอการคดเลอกพนกงานขบรถ

การจดการปญหาการขาดแคลนพนกงานขบรถ

การจดสรรทรพยากรสนบสนนดานขอมล ขาวสารท

จ าเปน

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการกระบวนการองคการ

บรรยากาศในองคการ

คานยม/วฒนธรรมองคการ

การรบรเกยวกบยานพาหนะ/อปกรณ

โครงสรางองคการ

ระบบวเคราะหมนษยปจจยเพอป องกนอบตเหต

การกระท าทไมปลอดภย : Unsafe Act

ความผดพลาด การฝาฝน

สภาพ/เงอนไขทไมปลอดภย : Unsafe Conditions

สภาพแวดลอม เงอนไขสวนบคคลวธปฏบต/

กจวตรสวนบคคล

การก ากบดแลทไมปลอดภย : Unsafe Supervision

ก ากบดแล

ไมเพยงพอ

การวางแผนด าเนนงาน

ไมเหมาะสม

ลมเหลวในการ

แกปญหาทรดอยแลว

ก ากบดแล

ฝาฝน

อทธพลองคการ : Organization Influence

การจดการทรพยากรบรรยากาศ

ในองคการ

กระบวนการ

องคการ

กระบวนการองคการ

ภาระงาน/จงหวะงานขาขน-ขาลง

นโยบายและโปรแกรมการประเมนความเสยงของ

องคการ

เอกสาร/สงพมพ/ระเบยบปฏบต/ค าแนะน าขนตอนใน

การด าเนนงาน

โปรแกรมการฝกอบรมขององคการ

หลกนยม

การบรหารจดการและการก ากบดแล

ตวอยางเหตการณ : กรณรถบรรทกวงสวนทางเขามาทเลนรถกชพ เสยชวต 3 ราย

ประเดน รายละเอยด

11 กรกฎาคม 2561 เวลา 23.50 น.

ทางหลวงชนบท กม.7+150 ระหวางบานนางวไปบานหนอง

สองหอง

1. รถกชพรบผป วยหญงทมไขสง หนาวสน ปวกทอง สง

รพ.เขาสวนกวาง

2. เมอถงจดเกดเหต มรถพวง 18 ลอ สญเสยการควบคม

ล าไปในเลนตรงขาม ประสานงากบรถกชพทก าลงแลน

สวนมา

ประเดน รายละเอยด

รถบรรทก

คนขบรถบรรทกท างานตอเนอง

• กอนเกดเหตท างานตดตอกนทกวนมากกวา 1 สปดาห ในแตละวน

มากกวา 8 ชม.

• ในวนเกดเหตเรมงาน 04.00 น. ถงเวลาเกดเหต ไดพกเฉพาะชวงรอ

ถายสนคา

• ขณะเกดเหต ขบรถเปลาลงเนน ความเรวประมาณ 50 กม./ชม. ไม

คาดเขมขดและกมเกบโทรศพท ท าใหรถวงล ามาในเลนรถพยาบาล

• มใบขบขรถบรรทกขนาดใหญและผานการอบรมตามแนวทางของ

สนง.ขนสง

• มประสบการณขบรถบรรทกออย 3 ป และรถพวงประมาณ 2 ป

• มประวตการดม M150 ทผประกอบการจดหาใหเปนประจ า

• รายไดเดอนละ 4,500 บาท คาขนถายสนคาเทยวละ 1,000 บาท

ผประกอบการ

• ก าหนดใหคนขบประจ ารถ 1 คนตอ 1 คน ปฏบตภารกจใหส าเรจตาม

มอบหมายในแตละวนจงจะสามารถพกได

• ไมก าหนดวนหยดพกทชดเจนในแตละสปดาห

• จดหา M150 ไวสนบสนนไมเคยขาด

สภาพทไมปลอดภย

การก ากบดแลทไมปลอดภย

สภาพทไมปลอดภย

สภาพทไมปลอดภย

การกระท าทไมปลอดภย

การก ากบดแลทไมปลอดภย

การก ากบดแลทไมปลอดภย

อทธพลองคการ

ประเดน รายละเอยด

รถกชพ

คนขบรถกชพ

• ไมผานการอบรมขบรถพยาบาลปลอดภยตามแนวทาง

สพฉ.

• เปนพนกงานเกบขยะของเทศบาลต าบล

• ประสบการณขบรถกชพมากกวา 7 ป

• ในวนเกดเหตเขาเวรตงแต 19.00 น. จนถงเวลา 23.50 น.

• ขณะเกดเหตขบรถลงเนน ความเรวประมาณ 50 กม./ชม.

พนกงานกชพ

• ไมคาดเขมขดนรภย นงเบาะยาวขางเตยงผป วยดานขาง

รถ หนหนาไปทางเปลนอนผป วย ท าใหเมอเกดเหตพงทะล

ผนงกนหองและกระจกดานหนารถเสยชวต

คนป วย

• ถกรดไวทเตยง คาดเขมขดนรภยบรเวณอก ซงตวยดเปล

หลดเมอเกดเหตท าใหเปลและผป วยกระแทกผนงตวรถ

เสยชวต

การก ากบดแลทไมปลอดภย

การกระท าทไมปลอดภย

อทธพลองคการ

สภาพทไมปลอดภย

ประเดน รายละเอยด

รถกชพ

• ไมไดมาตรฐาน เปนรถดดแปลง ไมไดตอ พ.ร.บ. เพอสนบสนนการ

ด าเนนงานดานความปลอดภยในการขบข อายใชงาน 7 ป

ศปถ.อ.มหาดไทย

• ไมมแผนงาน/โครงการสนบสนนคนขบรถกชพปลอดภย ทงทมการ

ส ารวจจดเสยง แตการสงตอขอมลเพอการแกไขยงไมถงหนวยงานท

รบผดชอบในพนท

อปท.

• ไมไดก าหนดคณสมบตใหคนขบรถกชพ ตองผานหลกสตรขบ

รถพยาบาลปลดภยของ สพฉ.

• ไมมการก ากบตดตามการจดท าประกน พ.ร.บ.

• จดหารถพรอมดดแปลงตอเตมตกแตงใหเปนรถกชพ ตาม อปท. ทเคย

จดหามากอน

สสข./กสธ./สพฉ.

• ระบบสนบสนนการจดหารถกชพ อปท. ใหมมาตรฐานรถทปลอดภย

ยงไมชดเจน

หมายเหต : ไมมขอมลสภาพเงอนไข แวดลอมในทเกดเหต

อทธพลองคการ

อทธพลองคการ

อทธพลองคการ

อทธพลองคการ

อทธพลองคการ

อทธพลองคการ

Thank You

เอกสารอางอง

• World Health Organization (WHO). Global Status Report on Road Traffic Injury 2018.

https://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/ เขาถงเมอวนท 8 เมษายน

2562.

• นาวาอากาศเอกสวรรณ ภเตง.ศนยวชาการเพอความปลอดภยทางถนน มลนธนโยบายถนนปลอดภย.”คมอสบคนและวเคราะห

สาเหตอบตเหตทางถนนตามแนวทางมนษยปจจย”.