1. SUTURASTomado del libro deTraducido por: beltran amaro bravo chvez

2.El trmino sutura es usado para designar todo material utilizado para ligar o amarrar vasos sanguneos, o aproximar (coser) tejidos.Han sido identificadas referencias escritas desde el ao 2000 a.c. que describen una utilizacin de hilos y fibras de animales en suturas.En los siglos siguientes, una gran variedad de materiales (seda, algodn, crina de caballo, fibras e intestinos de animales, e hilos fabricados de metales preciosos) fueron empleados en procedimientos operatorios . Algunas de estas alternativas an son utilizadas en la prctica clnica moderna.GENERALIDADES:

3.El objetivo principal de la sutura es posicionar y mantener firme un colgajo quirrgico a fin de promover una cura ptima.De otro lado, una aposicin precisa del colgajo es importante para el confort del paciente, para la hemostasia, para una reduccin de la herida a ser reparada y para as evitar una destruccin sea innecesaria.Las suturas permiten la cicatrizacin pronta y el cierre de la herida en primera intencin.OBJETIVOS

4.Materiales de Suturas

5.El tamao de la sutura se refiere al dimetro del material y es medido en tamaos de 1-0 al 10-0 siendo el 10-0 el de menor dimetro de fibra e teniendo una menor resistencia a la traccin.Una fibra tamao 4-0 es ms comnmente usada en odontologa. Las fibras 5-0 tambin se pueden usar, pero son ms tpicamente usada en cirugas mucogingivales delicadas.Se acepta el uso de suturas de dimetro menor siempre que pueda asegurar una adecuada traccin de los tejidos de la herida.Tamao de la Sutura

6.Independientemente de la intencin de uso, toda aguja quirrgica tiene tres componentes bsicos:Una conexin final: Sellada o perforadaUn cuerpoUna extremidadLa mayora de las agujas estn permanentemente unidas al material de sutura, eliminando la necesidad de ensartar el hilo de sutura en la aguja.Agujas de Sutura

7.Componentes de una aguja

8.El tamao de la aguja puede ser medido en pulgadas o en unidades mtricas. La medida en pulgadas es el patrn en la industria mdica norteamericana.La aguja de sutura circular de 3/8 es la ms comnmente utilizada en odontologa. La aguja de sutura circular de es utilizada en reas de espacio reducido (molares superiores o para suturar injertos autgenos)Tamao de la aguja

9.Tamao de la aguja

10.Tipos de agujas de sutura

11.Agujas de sutura de corte invertidoEstas agujas son las ms comnmente usadas en cirugas periodontales, maxilofaciales y de implante. Presentan dos bordes cortantes opuestos y un tercer borde cortante en el borde externo de la curvatura; esto reduce el riesgo de recortes (cuando la sutura rasga los tejidos que estn siendo suturados.Estas agujas son usadas en tejidos resistentes de difcil penetracin.

12. 13.Estas agujas estn compuestas por dos bordes cortantes opuestos, con un tercer borde cortante ubicado en el lado interno de la curvatura de la agujaEn un corte transversal, la aguja presenta una forma triangular en la punta cortante, pasando a una forma cuadrada a medida que se aproxima a la zona de encaje del hilo.Estas agujas no son utilizadas en odontologa o implantologa debido a que la extremidad cortante del lado interno de la aguja tiende a recortar en cuanto se sutura; especialmente en reas de acceso limitado como es la cavidad oral.Agujas de sutura de corte convencional

14. 15. 16.Estas agujas son especficamente elaboradas para uso en tejidos delicados y/o duros (libres de tejido fibroso).Esta aguja tiene una punta afilada de corte invertido y todos los tres bordes de la aguja son afilados para proporcionar una accin cortante uniformeAgujas de sutura de corte cnico

17. 18.Instrumentos de sutura

19.Prendedores de tejidosEstos instrumentos poseen unas puntas bien delicadas ya que estas son utilizadas nicamente para asegurar el sostn de los tejidos y no para producir perforacin ni dao en el tejido a ser suturado.Los alicates y las pinzas son ejemplos de prendedores de tejido.

20.Porta agujasUn portaagujas debe tener un tamao apropiado al de la aguja seleccionada y debe ser fabricada de un acero de alta calidad con un diseo que ofrezca seguridad y firmeza.Las agujas deben ser sostenidas en un rea que sea aproximadamente la mitad de distancia entre el hilo y la punta de la aguja.Para evitar daar la punta cnica o las extremidades cortantes, al usar un porta agujas para atravesar el tejido este debe hacerlo lo mximo posible

21. 22. 23.Son utilizadas para pinzar vasos sanguneos, remover pequeas puntas de raz o pegar objetos o compresas quirrgicas. Nunca deben ser usados para agarrar las agujas de suturaPinzas hemostticas

24.Existen varias tijeras disponibles en el mercado, incluyendo las tijeras rectas, curvas y otros modelos post quirrgicos.Existen tijeras con punta pequea y estrecha, para cortar tejido y para remocin de suturas.El tipo preferido es la tijera quirrgica con bordes cortantes para disminuir el espesor del lado interno del colgajo quirrgico y para cortar material de sutura.Existen tambin tijeras post operatorias para remover las suturas no reabsorbiblesTijeras

25. 26.Al realizar una sutura la aguja debe ser agarrada en el centro de su cuerpo con la ayuda de un portaagujas; la aguja debe estar posicionada a algunos milmetros de la punta del porta agujas.Al penetrar en los tejidos, la aguja debe entrar en sentido perpendicular. La meta cuando son suturados varios planos distintos de tejido, es utilizar la tcnica periostio periostio y tejido - tejidoTcnicas de Sutura

dos siguientes simples). Si es un monofilamento (p. ej.,nailon, polipropileno) es preferible hacer una lazada ms,para aumentar la seguridad del nudo.Es conveniente que el nudo quede colocado a uno delos lados de la herida, en lugar de encima de la incisin.Ello permitir una mejor visualizacin de la herida, inter-ferir menos con la cicatrizacin y facilitar la retirada delos puntos.Anudado manualEn ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar losnudos de las ligaduras. En ciruga mayor se emplea tam-bin en aquellas situaciones en las que es difcil maniobrarcon el portaagujas (p. ej., cavidades) o cuando se sutura amucha tensin (p. ej., fascias abdominales).Tcnica de anudado manualPrimer nudo:1.Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercerdedos.2.Pasar el extremo contrario por encima del hilo que seencuentra sobre el dedo ndice.3.Flexionar el dedo ndice, traccionar el extremo del hi-lo que mantenemos con la mano izquierda.4.Pasar el hilo a travs del lazo formado, traccionar yapretar el nudo.Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior, realizadotras ste, para evitar que se afloje la sutura:5.Tomar con la mano derecha el extremo de la suturaentre los dedos primero y segundo.6.Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyn-dose en los dedos tercero y cuarto.7.Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs dellazo formado y traccionar de los hilos para cerrar el nudo.Existen otras alternativas para realizar el anudado ma-nual, igualmente vlidas, como el anudado tipo zapatero.TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS(AVANZADAS)CORRECCIN DE LAS OREJAS DE PERRO"El exceso de tejido que aparece en los extremos de una he-rida quirrgica o de una cicatriz cutnea establecida cons-tituye la llamada oreja de perro o, en su denominacinpopular, un culo de pollo. Esta deformidad aparece confrecuencia tras la sutura de defectos de tipo circular o elp-tico que no poseen unarelacin longitud-anchura apropia-da para un cierre lineal adecuado (el diseo de la escisinfusiforme permite transformar un defecto circular u oval enuna cicatriz lineal sin exceso cutneo terminal, evitandoes-ta anomala).La correccin de las orejas de perro suele realizarse me-diante la divisin de su base, el levantamiento de un pe-queo colgajo triangular, su transposicin lateral y la ex-tirpacin para alinear los bordes, tal y como se describe enlos pasos de la figura 16.Arribas Blanco JM, etal. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menorSEMERGEN 2002;28(1):89-10097Figura 15.Anudado instrumental.12345Figura 16.Fases en la correccin de las orejas de perro.(Modificado deArribas JM,con permiso del autor.)La correccin de las orejas de perrosuele realizarsemediante la divisin de su base y el levantamiento deun pequeo colgajo triangular.Los desgarros del lbulo de la oreja no estnincluidos dentro de las prestaciones del SistemaNacional de Salud.

Reparacin de los desgarros del lbulo de la orejaLos desgarros del lbulo de la oreja constituyen un moti-vo creciente. La indicacin de reparacin es puramente es-ttica y no est incluido dentro de las prestaciones del Sis-tema Nacional de Salud.Los desgarros pueden ser producidos de forma aguda ocnica, completos o incompletos. El desgarro incompletosuele ser bilateral, frecuente en mujeres portadoras de pen-dientes pesados durante muchos aos, deja un puente depiel intacta en la parte inferior del lbulo, ms o menosprximo al orificio. Los desgarros completos suelen serunilaterales y producidos por traccin.Tcnica general dereparacinTras una infiltracin anestsicalocal, se realizala escisin sim-ple y la sutura de los mrgenes de la fisura por ambos ladoscon hilo de 6/0, sin preservacin del orificio del pendiente.La escisin se realiza con bistur (n. 11 o 15); si se disponede unpunchoval de 6 mm, tambin puede ser utilizado.Para evitar la formacin de una muesca en el borde li-bre del lbulo o, en el caso contrario, de un lbulo afila-do, se pueden realizar diferentes tcnicas: Sutura diferencial de las dos caras del desgarro: lneasde sutura en direcciones diferentes y perpendiculares: an-terovertical y posterohorizontal. Plastias en Z, para romper el componente vertical dela contractura cicatrizal. Diseo de colgajos en V (fig. 17).Para la reparacin de los desgarros completos puederealizarse una escisin en forma de V invertida, con des-pegamiento cutneo y sutura.Arribas Blanco JM, etal. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor98SEMERGEN 2002;28(2):89-100Figura 18.Plastia de transposicin.(Modificado de Curso avanzado deciruga menor en medicina de familia.Grupo de Trabajo de Ciruga Menoren Medicina de Familia.Madrid,1999,con permiso del autor.)Figura 19.Plastia de avanceV-Y.(Modificado de Cursoavanzado deciruga menor en medicina de familia.Grupo de Trabajo de Ciruga Menoren Medicina de Familia.Madrid,1999,con permiso del autor.)Figura 17.Reparacin del lbulo rasgado mediante escisin en V invertida.(Modificado de Arribas JM,con permiso del autor.)

Los lbulos deben ser reperforados en otra localizacin,una vez que la cicatrizacin es completa. Este mtodo es pre-ferible a la preservacin del orificio original, susceptible de unnuevo desgarro. Se aconseja utilizar tiras adhesivas (Steri-Strips) y la aplicacin de un pendiente de pinza de presinsuave, tras la retirada de la sutura. Una suave presin produ-cida por un pendiente de pinza puede ayudar a evitar la recu-rrencia postescisional de los queloides del lbulo de la oreja.Es preciso valorar la forma y el tamao del desgarro, ascomo la derivacin al especialista de ciruga plstica, si nose tiene la suficiente experiencia o se prevn complicacio-nes, las cuales son relativamente frecuentes: hematoma,infeccin, cicatrices hipertrficas, muesca en el borde infe-rior del lbulo.PLASTIAS DE INTERSEl cierre de determinados defectos, deformidades y pr-didas de sustancias quirrgicas o traumticas en el mbi-to de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movili-zacin de la piel adyacente.Los mdicos interesados en el tratamiento quirrgicode las lesiones cutneas deben aprender los principios b-sicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas ele-mentales para adecuar su prctica y poder proporcionarun resultado ptimo. La realizacin de plastias cutneasexige experiencia, que se adquiere colaborando en laprctica quirrgica con un cirujano plstico cualificado.Cundo es preciso realizar una plastiaLa ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un co-rrecto diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la le-sin junto con un margen de seguridad en extensin yprofundidad, generando una prdida de sustanciaque, enla mayora de las ocasiones, permite uncierre directo me-diante el modelo de escisin fusiforme.La cobertura cutnea de las prdidas de sustancia msamplias, traumticas o quirrgicas precisa el aporte depiel en forma de injertos o de colgajos. Los injertos cut-neos estn constituidos por lminas de piel extradas apartir de determinadas zonas donantes y son, por tanto,avasculares. Los colgajos se definen comoelementos tisu-lares vascularizados que, generalmente, son movilizadosal defecto desde reas contiguas.El tejido aportado mediante un colgajo localpresenta unatextura y un color similares a los del defecto a reconstruir.Por el contrario, los injertos deben prender sobre un lechovascularizado y no garantizan una calidad ptima, ya quesufren un proceso variable de retraccin y pigmentacin.En general, los colgajos seutilizan para la cobertura delechos mal vascularizados, en casos de exposicin de es-tructuras vasculonerviosas, tendinosas u seas, en la re-construccin facial o en las lceras de presin, adems deotras situaciones.Diseo de los modelos de movilizacin de lapielEl diseo de toda reconstruccin cutnea tiene en cuentalos principios comunes de la cirugadesarrollada en la piel: Biomecnica de la piel: lneas de mnima tensin. Vascularizacin dela piel:plexos dermosubdrmicosy arterias cutneas. Conocimiento anatmico: reas de tejido donante yreas anatmicas de riesgo. Conocimiento de la morfologa yde la funcionalidad:unidades funcionales y estticas. Planificacin de la reconstruccin: esta ciruga re-quiere experiencia para aplicar los distintos mtodos acada situacin enparticular.El diseo del colgajo y la forma de movilizarlo hacia eldefecto requiere una atencin especial, con el fin de quela lnea de mayor tensin en el mismo tenga la suficientelongitud. Todo el planteamiento debe realizarse antes dela intervencin, cuando pueden considerarse todas lasposibilidades.Los colgajos locales son, en general, adyacentes al de-fecto, aplicndose directamente allugar receptor. Existendos categoras bsicas: Colgajos que rotan (derotacin [fig. 18] y transposicin). Colgajos que avanzan (colgajos de avance [fig. 19]),que determinan los modelos bsicos de transferencia lo-cal de piel (tabla 5).Indicaciones Prdidas de sustancia con exposicin vasculonerviosa,osteoarticular o tendinosa. Lechos mal vascularizados. Prdidas de sustancia real en la regin facial. Correccin de cicatrices ybridas retrctiles.Arribas Blanco JM, etal. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menorSEMERGEN 2002;28(1):89-10099Tabla5.Clasificacin de los colgajoslocales ms frecuentesMecanismode transferenciaTipos de colgajoAplicaciones tpicasRotacin sobreColgajo de rotacinCobertura de lcerasunpuntoColgajo detransposicinReconstruccin delaregin cantal internaColgajoromboidalCoberturadelamejillaColgajo bilobuladoCobertura del dorso nasalPlastiaenZAlargamientodecicatrizCambio de direccinAvanceColgajodeavanceCoberturadelafalangedistalPlastiaenV-YFrenuloplastiaCierre de heridas en picoPlastiaenY-VLiberacindecontracturaModificado de Arribas JM,con permiso del autor.Para la reparacin de los desgarros completos puederealizarse una escisin en forma de V invertida,condespegamiento cutneo y sutura.La realizacin de plastias cutneas exige experiencia,que se adquiere colaborando en la prctica quirrgicacon un cirujano plstico cualificado.

Contraindicaciones Prdida de sustancia aparente, no real: no requierenaporte adicional de tejido; mal planteamiento. Zonas donantes insuficientes, piel quemada, radiada: co-bertura ms especializada mediante un colgajo a distancia. Ante la duda fundamentada de extirpacin incompletade una lesin cutnea.Tcnica general1.Diseo: Constituye la fase ms importante. Deben consi-derarse el tamao y la orientacin del defecto que va a re-sultar de la extirpacin, la piel disponible como regin do-nante, la orientacin del defecto, la disposicin de laslneasde mnima tensin yla secuela creada por lareconstruccin.2. Anestesia: mediante bloqueo troncular para la regin fa-cial o mediante infiltracin local para pequeos defectos.3. Extirpacin de la lesin, o desbridamiento de la prdi-da de sustancia.4. Diseo y levantamiento delcolgajo, que generalmen-te incluye el tejido subcutneo, sin llegar ala fascia pro-funda.5. Movilizacin hacia el defecto mediante los mecanismosde avance o rotacin.6. Cierre del rea receptora y del rea donante.7. Considerar la insercin de un drenaje de tipo penrose.8. Colocacin de apsito o vendaje.EvolucinLa piel de un colgajo local mantiene el color y la textura,proporcionando el resultado ms adecuado, hecho funda-mental a tener en cuenta en la reconstruccin facial. Lasensibilidad y la sudacin desaparecen inmediatamentedespus de trasladar el colgajo y, generalmente, retornan alcabo de un tiempo variable, a partir de las 6 semanas. Lasudacin suele recuperarse al mismo tiempo que la sensi-bilidad termoalgsica.La reconstruccin mediante colgajos locales proporcio-na resultados estables y duraderos, especialmente en reasno sometidas a una excesiva tensin o presin. La reginreconstruida se desarrollar proporcionalmente al gradode crecimiento corporal.Complicaciones Errores de planteamiento y ejecucin: colgajos insufi-cientes, plastias en direcciones incorrectas, secuela de zo-na donante. Necrosis cutnea. Hematoma (importancia de la evacuacin precoz, meca-nismos de lesin cutnea). Infeccin. Dehiscencia.BIBLIOGRAFA GENERALArribas JM. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia.Jarpyo Editores, Madrid: 2000.Atkinson LJ. Tcnicas de quirfano (4. ed.). Mxico: Nueva EditorialInteramericana, 1994.Borges AF. Scar analysisand objectives of revisionprocedures. C