Lic. Enf. Liria Andrea Muchaypiña Suárez

Los materiales de sutura son elementos fundamentales en cirugía.

El conocimiento de los diferentes tipos de sutura permite elegir de la manera más adecuada el hilo y el tipo de aguja a usar en el cierre de las heridas, según el tejido y su localización, para obtener mejores resultados. En el presente trabajo se detallan las características de los materiales de sutura más empleados en la cirugía y se indica las ventajas y desventajas en su uso, asimismo la clasificación de las mismas.

Introducción

VACUNA DT

HERIDAS

AnestesiaLa más usada es la Lidocaína al 1-2% con o sin vasoconstrictor

(adrenalina 1:100.000).Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el

exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara) (Valverde J, 2005).

No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM, 1998; Coiffman F, 2004).

SUTURAS

Cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. Hipócrates

Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida mientras esta cicatriza y también para ligar vasos sanguíneos o conductos durante la cirugía. (Fuller, 2.000)

SUTURAS QUIRURGICAS

Hilo o material filamentoso natural o sintético usado para la síntesis de los tejidos y ligar los vasos sanguíneos.

La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal, que incluye suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos que no solo eliminan algunas de las dificultades en el cierre de la herida sino que también disminuyen el potencial de infección post-operatoria.

SEDA TRENZADACATGUT SIMPLE

ACERO INOXIDABLE

Catgut Simple

CARACTERÍSTICAS DE SUTURAS ABSORBIBLES MÁS USADAS

Tipo de hiloseguridad de

nudofuerza tensil  absorción

reacción tisular

 Catgut simple Catgut crómico 2 Ácido poliglicólico  Poliglactín 910

1243

2244

5122020

3311

1 = mínimo relativo; 4 = máximo relativo * absorción al 50% expresada en días

Es obtenido de la submucosa del carnero y de la serosa de la vaca. Cuando se le añade sales crómicas se vuelve más fuerte y resistente a la degradación.

Catgut

Su uso ha disminuido debido a su poca fuerza tensil, poca estabilidad in vivo del nudo y una reacción tisular alta. El catgut es digerido por proteólisis.

SUTURA DE ACIDO POLIGLICOLICO (PGA)

Es una Sutura Sintética, absorbible.Su Formula química es c2h2o2.Su tiempo de absorción es de 60 a 90 días.

Polímero del ácido glicólico introducido en 1970 como la primera sutura sintética disponible. Es reconocido por su alta fuerza tensil, la seguridad de sus nudos y una menor reactividad tisular que el catgut, por ser su digestión por hidrólisis. El ácido poliglicólico en la forma de monofilamento es rígido y difícil de manipular, por ello existe una presentación trenzada que facilita el manejo. También puede ser recubierto, lo que suaviza su paso a través de los tejidos y anudamientos.

Ácido poligláctico o poliglactín 910

(Vicryl®)

Copolímero de los ácidos láctico y glicólico, introducido en 1974, fabricado con una cubierta de poliglactín 370 y estearato de calcio. Mantiene su fuerza tensil durante el período crítico de cicatrización y luego es absorbido rápidamente.Polidioxanona (PDS II)Es un polímero hecho de

paradioxanona, su fuerza tensil es más prolongada in vivo que la de los ácidos poliglicólico y poligláctico. Puede ser útil donde se requiere una fuerza tensil prolongada. Es fabricada como una sutura monofilamentosa, con rigidez disminuida y un manejo más suave.

SedaEs una fibra de proteína natural producida por el

gusano de seda. La seda moderna es trenzada, suave y, tal vez, el material de sutura más fácil de manejar y anudar. Sus inconvenientes son una fuerza tensil escasa, la reacción tisular y la infección bacteriana.

NylonUsada desde 1940, es una fibra sintética de un polímero de poliamida y es el monofilamento no absorbible más usado en cirugía cutánea. Tiene fuerza tensil alta, propiedades elásticas excelentes, poca reacción tisular y costo bajo. Su principal desventaja es la gran memoria, lo que obliga a realizar tres a cuatro nudos para sostener el punto en su lugar.

Polipropileno

Formado por la polimerización del propileno mediante una catálisis. Su reactividad tisular y fuerza tensil son comparables con las del nylon. Tiene una superficie muy resbalosa, con baja adherencia a los tejidos, es ideal para realizar suturas intradérmicas porque tiende a salir suavemente en el momento del retiro. El polipropileno tiene gran memoria como el nylon.

Poliéster

Puede tener una conformación trenzada o monofilamento. Son similares al prolipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida. No son utilizados de rutina debido a sus costos más altos y la susceptibilidad de la cubierta a quebrarse después de anudado

Una buena aguja de sutura debe estar hecha de un metal inoxidable, resistente, no friable para que pueda doblarse sin romperse, La selección de la aguja de sutura depende del tejido donde se vaya a emplear. Cada aguja consta de una punta, un cuerpo y un ojo, donde va adherida la sutura. La punta de la aguja puede ser redonda (cónica), en trocar (cortante) en triángulo o roma.

Las agujas de punta roma se usan para suturas de tejidos friables o para canalizar trayectos fistulosos.

El cuerpo de la aguja puede ser, recto o curvo en distintos grados ( medio círculo, 3/4 de círculo, 3/8 de círculo) y se presentan en diferentes longitudes. Las hay tan delgadas que llegan a los 50 micrómetros (microcirugía). Las atraumáticas (las más usadas actualmente) tienen el hilo de sutura coaptado, a presión, dentro del ojo. Esto hace que el diámetro de la aguja y el del hilo sean prácticamente iguales ( microtraumatismos). Por otra parte el filo de sus puntas supera el de las demás agujas y por consiguiente su penetración es más fácil y menos traumática.

Portaagujas.Aguja curva unida al hilo de sutura.

Mosquito.

Grapadora precargada.

Quitagrapas.

Pinza de disección tipo Adson para sutura de heridas pequeñas

Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 5:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología). Vycrill©: material reabsorbible, el mas adecuado para las

suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo. Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy

flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones. Ethylon©: no reabsorbible, monofilamento, sintético.

Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.

Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip©. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.

Pegamentos sintéticos: tipo tissucol©, poco usados en AP.

Líneas de Langers

Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Preparación del campo quirúrgicoAntes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será más satisfactorio.

INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA (O) EN EL MANEJO DE LA SUTURA

La enfermera (o) debe mantener la esterilidad de las suturas al guardarlas, manejarlas y prepararlas para su utilización. La integridad y fuerza de cada hebra debe permanecer intacta.

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LAS SUTURAS

Verificar fecha de caducidad y rotar las existencias. Abrir las suturas necesarias para el procedimiento tomando en cuenta que

son costosas. Verificar que esté estéril. Enderezar la sutura con una suave tracción. El manejo excesivo con

guantes puede debilitarla y deshilacharla. No halar la aguja, ya que puede causar separación prematura de la sutura

de la aguja. No oprimir o apretar los hilos de sutura con instrumentos quirúrgicos, ya

que pueden debilitarlo o romperlo. Utilizar una técnica estéril en la transferencia de los paquetes de sutura.

En el manejo del paquete de sutura se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos:

a.- Las superficies planas externas de la envoltura exterior no están estériles y pueden manejarse con las manos.

b.- El empaque estéril interno debe transferirse al campo estéril sin tocar y sin hacer contacto con ningún objeto o superficie.

Hay dos métodos para la transferencia estéril de los empaques de suturas:

a.- Entregar los paquetes primarios a la (el) instrumentista.

b.- Colocación de los empaques primarios en el campo estéril.

Quitar la memoria del empaque a las suturas sintéticas.

Utilizar la sutura adecuada dependiendo del tejido a suturar. (Cada cirujano tiene preferencia por la sutura a utilizar).

SUTURAS POR PLANO:

Piel: Seda 3.0 o 4.0 (Aguja Cortante).

Subcutáneo: Catgut Simple 2.0 o 3.0. (En Ginecología)

Aponeurosis: Nylon 0 o 1.0.Músculo: Catgut Crómico o .Peritoneo: Catgut Crómico

2.0 (Aguja Redonda).

Verificar el calibre de la sutura.El calibre de la sutura denota el diámetro del material de

sutura. El calibre se mide numéricamente, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra.

Verificar la punta de la aguja.La punta de la aguja quirúrgica está hecha según la

configuración y el filo para cada tipo de tejido. Las formas básicas son:

a.- Agujas cortantes (traumáticas)b.- Agujas ahusadas o cónicas (atraumáticas)c.- Agujas punta roma.

Agujas Cortantes: Cuando el tejido es duro o difícil de penetrar, como: la piel, tendón y tejidos resistentes.

Agujas Ahusadas o Cónicas: Estas agujas penetran y separan el tejido sin cortarlo. Se utiliza en tejidos blandos como: intestino, peritoneo, miocardio, duramadre y tejido subcutáneo.

Agujas Punta Roma: Son agujas cónicas que tienen la punta roma y se emplean para suturar tejidos friables como hígado o riñones.

Montar adecuadamente el porta aguja. a.- Al pasar el porta aguja éste debe estar orientado de manera tal que el

cirujano no deba reajustarlo antes de colocar la sutura en el tejido. b.- Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un punto

aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.

c.- No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta agujas pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente.

d.- Verificar siempre la alienación de las quijadas del porta agujas para estar seguros de que la aguja no se mueva.

ADHESIVOS TISULARES

Adhesivo Tisular sustituto de sutura convencional con las siguientes propiedades:

Cierra en segundos. Hemostático. Elimina el dolor local. Evita la infección. Evita la formación de cicatriz. Elimina la necesidad de anestesia. Ayuda al curado de la herida. Se remueve por si mismo a los 5 dias. El precio publicado es para la

presentación de 0.30 ml. Pregunte por otras presentaciones.

Adhesivos Tisulares

Los adhesivos tisulares o pegamentos de tejidos son sustancias o materiales que se usan en medicina para cerramiento de laceraciones o heridas traumáticas o quirúrgicas (incisiones) como alternativa al uso de suturas, grapas o cintas adhesivas que son los métodos tradicionales.

MECANISMOS DE ACCIÓNSon sustancias que polimerizan en contacto con los tejidos y esta polimerización puede unir los tejidos y actuar como sellante.

TiposPor su origen pueden ser: Sustancias biológicas, como la fibrina usada como "cola de fibrina",

preparados de trombina, de colágeno y la transglutaminasa tisular. Sustancias plásticas, generalmente resinas acrílicas o derivados

del cianoacrilato como el butilcianoacrilato (BCA) y el octilcianoacrilato (OCA), los más usados. Otros son la goma de glutaraldehído, hidrogeles así como compuestos con dextrina en etapa de experimentación.1 3

[editaUso médico Se usan como alternativa aceptable a la sutura quirurgica para cierre

de heridas o incisiones pequeñas o sencillas de piel en áreas con poca tensión. Ofrecen la ventaja para el paciente de que son menos dolorosas y que no hay material que retirar posteriormente y para el cirujano no existe riesgo de lesión por pinchazo. Se han utilizado principalmente en el servicio de urgencias y en niños, pero los estudios señalan que los cirujanos pueden considerar el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en el quirófano en todo tipo de procedimientos.2 4

También se usan como sellantes en las líneas de sutura y para prevenir o disminuir las dehiscencias y fístulas así como hemostáticos.

Grapas Quirúrgicas

APARATO PARA APLICAR GRAPAS QUIRURGICAS

SUTURA DISCONTINUA

Indicaciones: Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares.Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización.Técnica:  Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos

simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el

portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica

SUTURA CONTINUA

Indicaciones: Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización. Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se

continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y

salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

PUNTO COLCHONERO

Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se

dispersa la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios

planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a

tensión, como palmas o plantas.Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización.Técnica: Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

SUTURA INTRADERMICAIndicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben

ser unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas,

seromas.Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se

produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.Técnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que

salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.  Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia

abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde

abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.

Es obligado que la dermis quede intacta.

Cierre en V-Y

Indicaciones:Cierre de una herida en forma

de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.

TECNICACortar y desbridar el tejido que no es

viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

GRACIAASSS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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