SUPORT CURS NEUROLOGIE 8-PATOLOGIA SPINALA

- Sindroame medulare -Date anatomo-funcţionale: Este situată în canalul vertebral Limitele topografice ale măduvei spinării:

Cranial: fibrele de pe faţa ventrală a bulbului (fibrele decusaţiei piramidale), limită care se proiectează pe schelet sub forma unui plan orizontal prin mijlocul arcului ventral al atlasului.

Caudal: plan orizontal prin L2, de unde continuă cu fillum terminale, care aderă la a 2-a vertebră coccigiană.

Formă: cordon turtit dorso-ventral, lung de cca 43 cm, alb mat; prezintă două segmente îngroşate, de unde pleacă rădăcini ce formează plexurile brahial (C5-D2) şi lombar (D9-D12).

Structură: Canal ependimar:

- superior comunică cu ventriculul IV.- inferior ia o formă fusiformă şi se termină în ventriculul V, care se obliterează în jurul vârstei

de 40 de ani. Substanţa cenuşie->forma literei H- coarne anterioare- coarne posterioare- coarne laterale- comisura cenuşie Substanţa albă->exclusiv fibre mielinice ce îmbracă substanţa cenuşie

-cordoane anterioare,laterale,posterioare-fasciculul gracilis Goll şi fasciculul cuneatus Burdach->sensibilitatea proprioceptivă conştientă şi tactilă epicritică-fasciculele spinotalamice anterior şi lateral-fasciculul spinocerebelos posterior (direct,al lui Flechsig)-fasciculul spinocerebelos anterior (încrucişat,al lui Gowers)

Microscopie->neuroni radiculari/cordonali/de asociaţie Vascularizaţie:

Sistem arterial longitudinal: arterele spinale anterioare şi posterioare Sistem arterial transversal: artere radiculare, cu dispoziţie segmentară Sistem arterial intermediar

Topografia radiculo-vertebrală (legea Chipaut), funcţie de nivel: Cervical: rădăcina= apofiza+1 Dorsal superior (D1-D7): rădăcina= apofiza+2 Dorsal inferior (D8-D10): rădăcina= apofiza+3 Sub D11: ultimele 3 perechi lombare Sub D12: ultimele perechi sacrate

Manifestări clinice:I) Sindroamele substanţei cenuşii:

A) Sdr. cornului anterior : leziuni care afectează pericarionul neuronilor motori periferici:Leziuni acute:

1. Paralizii parţiale, asimetrice, disociate în raport cu numărul de unităţi motorii interesate; paralizia astfel instalată este una flască.

2. ROT abolite.3. Atrofii musculare4. Reacţii electromiografice de degenerescenţă electrică5. Caracterizează poliomielita acută anterioară

Leziuni subacute, cronice:- paralizii bilaterale,simetrice + fasciculaţii

B) Sdr. cornului posterior : leziuni care afectează deutoneuronul căilor sensibilităţii superficiale. Iniţial apare hiperestezie apoi hipo(an)estezie superficială unilaterală, suspendată pe teritoriul dermatomerelor afectate şi cu disociaţie de tip siringomielic

C) Sdr. comisurii cenuşii (sdr. de fibre scurte) : tulburări de sensibilitate simetrice şi suspendate pe teritoriul dermatomerelor afectate, cu disociaţie de tip siringomielic.

II) Sindroamele substanţei albe:A) Sdr. de cordon anterolateral (fasciculul spinotalamic)

Homolateral: sindrom piramidal.Heterolateral: tulburări de sensibilitate cu disociaţie de tip siringomielic.

B) Sdr. de cordon posterior (sdr. de fibre lungi) -> lezarea fasciculelor Goll-Burdach:Homolateral şi subiacent: disociaţie de tip tabetic, cu tulburări de coordonare, chiar mişcări coreo-atetozice

-pierderea sensibilităţii profunde conştiente (simţul atitudinilor segmentare, vibrator, al presiunii profunde).

-pierderea sensibilităţii epicritice (simţul discriminării tactile şi al localizării stimulului)-păstrarea sensibilităţii termoalgezice şi tactile protopatice

III) Sindroame mixte (lezarea substanţei albe şi a celei cenuşii):A) Sdr. de hemisecţiune medulară (Brown-Sequard) :

Homolateral: sublezional

- deficit motor (paralizie spastică)- alterarea sensibilităţii profunde inconştiente

deasupra leziunii - anestezie pe toate tipurile de sensibilitate, cu sau fără paralizie vasomotorie- uneori hiperestezie

Heterolateral:- tulburări de sensibilitate termoalgezică discrete- alterări ale sensibilităţii tactile->afectarea fasciculului spinotalamic

B) Sdr. de secţiune medulară totală : 1. paralizie totală,hipotonie,abolirea ROT şi a reflexelor cutanate2. anestezie globală a cărei limită superioară poate fi depăşită de o zonă de hipoestezie termoalgezică3. atonie vezicală(toate manifestările sunt, evident, sublezionale)Există trei faze:1. Şocul medular2. Faza de automatism medular (se instalează după 3-8 săptămâni): apare o activitate medulară

reflexă (tripla flexie) şi pot apare reflexe vegetative sfincteriene,ROT,reflexul de extensie încrucişată

3. Stadiul final: dispare orice activitate reflexă medulară; deces consecutiv septicemiei cu care se pot complica infecţiile recurente care apar în acest context (urinare, escare etc.).

IV) Paraplegiile: pot apare atât în leziunile de neuron periferic, cât şi în cele de neuron centralA) Paraplegie spinală ->sdr.de secţiune medulară transversă

1. există semne piramidale2. anestezie globală3. tulburări vegetative şi trofice cu netă limitare sublezională

B) Paraplegia pontină : datorată unor procese vasculare paramediane, procese neoformative, boli de demielinizare. Nu sunt prezente tulburările de sensibilitate de la A), dar există alte elemente de lezare a trunchiului.

C) Paraplegia paracentrală: este rezultatul lezării bilaterale a lobului paracentral, de către meningioame parasagitale, tromboflebite de sinus longitudinal, suferinţe bilaterale ale arterelor cerebrale anterioare (inclusiv emergenţa lor unică, malformaţie destul de frecventă).Deficitul motor este precedat sau însoţit de crize jacksoniene în teritoriul afectat (m.i.).

D) Paraplegia prin leziuni multiple : procese de atero- şi arterioscleroză, cu apariţia de leziuni lacunare de dezintegrare ischemică care afectează cu precădere fibrele corticospinale pentru m.i. la nivelul emisferelor cerebrale sau în trunchiul cerebral->para/tetraplegii-prin mecanisme similare se realizează paraplegiile prin leziuni multiple din unele encefalomielite

- Sindromul meningean –

Constă într-un ansamblu de simptome, semne şi date paraclinice care traduc suferinţa meningeană.Definiţii:

1. Sindrom meningean= manifestări clinice + modificări ale LCR2. Reacţie meningeană= manifestări clinice + modificări foarte uşoare ale LCR3. Meningism= manifestări clinice fără modificări ale LCR

Manifestări clinice:A) Cefalalgie: intensă, exacerbată de mişcările capului şi de orice efort fizic care duce la creşterea

presiunii LCR.B) Fotofobie C) Vărsături:

- spontane,de regulă neprecedate de greaţă- fără efort- nu sunt ritmate de alimentaţie- pot fi declanşate de mişcările capului

D) Rahialgii : determinate de ↑ presiunii LCR în tecile meningeene periradiculare şi de localizarea procesului inflamator,iritativ sau toxic la acest nivel-se intensifică la toate manoperele ce determină ↑ ale presiunii LCR->apăsarea punctelor Valleix (intercostale),evaluarea semnelor radiculare (Lassegue)

E) Contracturi musculare: declanşate prin reflexe viscerosomatice cu punct de plecare meningean. Pot fi: Spontane (ca atitudini particulare):

1. poziţia în cocoş de puşcă ->capul şi trunchiul în extensie,coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse,picioarele cu flexie plantară,membrele superioare spre organele genitale

2. poziţia trepiedului ->cap în opistotonus,coapse flectate pe bazin,gambe flectate pe coapse, pacientul susţine capul cu membrele superioare sprijinite pe pat

Provocate:1. Redoarea cefei ->flexia capului pe trunchi determină contractura musculaturii

paravertebrale cervico-dorsale2. Semnul Kernig I: bolnav în decubit dorsal; cu un braţ se ridică capul şi trunchiul, iar cu

mâna cealaltă se menţin gambele în extensie; pozitiv: se produce flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse

3. Semnul Kernig II : bolnav în decubit dorsal; se încearcă flexia coapselor menţinând gambele în extensie; pozitiv: se produce flexia gambelor şi se accentuează extensia capului.

4. Semnul Brudzinski I (semnul cefei) : se face ca şi Kernig I, dar se ridică doar capul; este pozitiv dacă apar aceleaşi manifestări.

5. Semnul Brudzinski II (semnul contralateral) : bolnav în decubit dorsal; se face flexia pasivă a gambei şi coapsei la unul dintre membrele inferioare; pozitiv: acceaşi mişcare apare spontan şi la membrul contralateral.

F) Hiperestezie cutanată generalizată: apare dermografismul (dunga meningitică Trousseau)G) Sindroame de suferinţă nervoasă :

1. diminuarea/abolirea ROT2. lezarea unor nervi cranieni3. deficite motorii4. diskinezii,convulsii,semne cerebeloase

5. tulburări psihice (agresivitate, iritabilitate, stări delirant-halucinatorii,comă etc.)6. tulburări viscero-vegetative (dispnee,tahicardie,hTA)

Paraclinic:Fund de ochi: edem papilar +/- stază

Examen LCR: funcţie de etiologie poate releva prezenţa sângelui,celulelor inflamatorii etc