supliment medical medicina interna 2013

32
  Astenia de primãvară  Antagoniştii recep torilor angiotensinei II Particularităţile bolilor cardiovasculare la vârstnici Opreş  te-te la  prima f ra c  tură !  14 ELF  primul tes  t comple  t a u  toma  t  16 De  termina rea  tipului de personal ita  te  22 Din suma r 18 28 10  Medic ină Int ernă  Medic ină Int ernă         2         0         1         3         2         0         1         3

Upload: alexandru

Post on 04-Oct-2015

41 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Supliment Medical Medicina Interna 2013

TRANSCRIPT

  • Astenia de primvar

    Antagonitii receptorilor angiotensinei II

    Particularitile bolilor cardiovasculare la vrstnici

    Oprete-te la prima fractur! 14ELF primul test complet automat 16Determinarea tipului de personalitate 22

    Din sumar

    18 2810

    Medicin InternMedicin Intern20

    1320

    13

  • 3Medicin intern

    22

    Sumar

    WATCH

    EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775

    6

    24

    10

    Sindromul de furt subclavicular 6Particularitile bolilor cardiovasculare la vrstnici 10ELF primul test complet automat pentru testarea neinvaziv prin markeri direci a fibrozei hepatice 16Astenia de primvar doar o amintire! 18Determinarea tipului de personalitate, factor important n prevenie, diagnostic i tratament 22Afeciunile hepato-biliare 24Antagonitii receptorilor angiotensinei II (Sartani) 28

  • 6Articole de specialitate

    Fenomenul a fost descris pentru pri-ma data n 1960, i a fost apreciat c un astfel de eveniment ar putea pro-voca simptome ca urmare a unui deficit de flux sanguin la nivelul circulaiei cerebrale posterioare, a membrului superior sau la nivel cardiac. n descrierea clasic, snge-le curge pe trunchiul brachiocefalic spre artera carotid dreapt i artera vertebra-l dreapt, artera bazilar, prin poligonul lui Willis, apoi pe artera vertebral stng la artera subclavie stng distal de zona stenotic i, prin urmare apare un gradi-ent hemodinamic care duce la furat de snge de pe teritoriul vascular cerebral posterior. n contextul de simptome, feno-menul se numete sindromul de furt sub-clavicular. Cel mai frecvent este un feno-men descoperit ntmpltor la un pacient asimptomatic. Pn la 80% din pacienii cu furt subclavicular se asociaz cu ste-noze carotidiene sau ale arterei vertebrale contralaterale.

    Pacienii se prezint la medic din ca-uza simptomelor. Acestea sunt cauzate de insuficien vertebrobazilar sau ischemie a membrului superior i pot include sin-

    Dr. Costic Baba Medic specialist cardiolog Clinicco Braovwww.clinicco.ro

    Furtul subclavicular este rezultatul inversrii fluxu-lui de snge n teritoriile

    vasculare furnizate n mod normal de artera subclavie.

    Acesta este caracterizat prin flux de snge retro-grad n artera vertebral,

    dincolo de circulaia cerebral posterioar pen-

    tru a suplini cererea de snge n artera subclavie

    ipsilateral dincolo de o stenoz proximal sever.

    cop, ameeli, vertij, ataxie, dizartrie, du-reri de cap, tulburri de vedere, claudicaie la nivelul membrului superior, parestezii. Aceste simptome sunt agravate sau preci-pitate de eforturile membrului superior sau de comprimare a arterei vertebrale (micri de rotaie a capului). Deoarece simptomele sunt, de obicei, date de dimi-nuarea tranzitorie a fluxului sanguin arte-rial fie n circulaia cerebral posterioar sau n extremitatea superioar, stroke-ul sau accident vascular cerebral sever sunt mai puin frecvente ca i prezentare clini-c. Un examen fizic amnunit, cu o aten-ie deosebit la extremitile superioare i un examen neurologic sunt, de asemenea, de multe ori revelatoare.

    Cel mai frecvent este cauzat de o n-gustare aterosclerotic a arterei subclavie proximal de emergena arterei vertebra-le. Prevalena aterosclerozei semnificati-ve la nivelul arterei subclavie la pacienii cu boal coronarian este de 17% pn la 23%. Dintre aceti pacieni, doar 2,5% sunt simptomatici. Artera subclavie stn-g este afectat de trei ori mai des dect trunchiul brachiocefalic, probabil din cauza aterosclerozei accelerate cauzate de originea mai acut a arterei subclavie stng i, prin urmare, o turbulen mai mare a fluxului sanguin n acest terito-riu. Prezena sindromului de furt subcla-vicular este de dou ori mai frecvent la brbai ca la femei i are o inciden de vrf de la 40 la 60 de ani. Sindromul de furt subclavicular poate fi, de asemenea, cauzat de o vasculit, cum ar fi arterita Takayasu. Vasculita provoac mai rar furt deoarece aceasta implic de obicei o zon difuz a arterei. n arterita Takayasu artera subclavie este afectat proximal i distal de originea arterei vertebrale. Sindromul de apertur toracic poate duce la furt prin provocarea de compresie sau rsucirea

    Sindromul de furt subclavicular

  • 8Articole de specialitate

    arterei subclavie proximal. Acest fenomen este mai frecvent la sportivi, cum ar fi ju-ctorii de baseball, nottorii, juctori de golf, sau a altor persoane care efectueaz micri repetate de abducie a membrului superior. Anomaliile congenitale cardiace i vasculare pot predispune la fenomenul de furt. Un arc aortic drept cu izolarea arterei subclavie stnga sau anomalii ale trunchiului brachiocefalic sunt asociaiile cele mai comune. Exist i cauze iatrogene ale furtului, cum ar fi n cazul chirurgiei cardio-vasculare; Exemple clasice includ by-pass-ul aorto-coronarian cu artera mamar intern stng, crearea fistulei ar-teriovenoase de acces la hemodializ, re-pararea tetralogiei Fallot cu o anastomoz Blalock-Taussig i rezolvarea chirurgical a coarctaiei de aort.

    Suspiciunea sindromului de furt sub-clavicular apare n cazul prezenei simp-tomelor menionate mai sus, n cazul unui puls diminuat sau absent la nivelul arterei radiale, diferenei de tensiune arterial n-tre membrele superioare, sau prezena de suflu la nivelul arterei subclavie. Diagnos-ticul se confirm prin evaluarea Doppler a arterelor carotide i vertebrale i prin metode invazive- arteriografia. Inversa-rea fluxului n artera vertebral este cel mai uor de vzut la Doppler. Exist trei clasificri ale furtului vertebral. Gradul I este folosit pentru a descrie fluxul antero-grad redus; gradul II este utilizat pentru a descrie o inversare a fluxului intermitent,

    n timpul exerciiilor; gradul III este folo-sit pentru a descrie fluxul permanent re-trograd prin artera vertebral. n funcie de rezultatele studiilor neinvazive, se de-cide continuarea investigaiilor invazive prin angiografia arcului aortic i brachio-cephalic, arterele carotide, subclavie, ver-tebrale, i subclavie. La pacienii care au avut anterior bypass coronarian folosind artera mamar intern stng trebuie s fie evaluate i arterele coronare.

    Prognosticul pe termen lung este n general favorabil n ceea ce privete pro-gresia de deficite neurologice i alte simp-tome asociate. Totui, atunci cnd sunt ca-uzate de ateroscleroz, prognosticul este mai defavorabil la 5 ani dup diagnostic, ca n toate cazurile de boal arterial pe-riferic. Prognosticul pentru pacienii cu furt cauzat de arterita Takayasu este con-siderabil mai bun dect pentru cei cu ate-roscleroz. Supravieuire la 5 ani pentru pacienii cu arterita Takayasu este de 80% pn la 90%. Perspectivele pe termen lung sunt excelente, chiar i pentru pacienii care au nevoie de revascularizare chirur-gical (media de supravieuire este de 19.8 ani). Prognosticul favorabil la aceti pa-cieni este condiionat de supravegherea permanent i tratamentul adecvat medi-cal i chirurgical.

    Interveniile pentru furtul subcla-vicular ar trebui s fie rezervate numai pentru pacienii simptomatici. n ultimii ani revascularizarea chirurgical tradi-

    ional a fost n mare parte nlocuit de intervenii endovasculare. Primul raport privind angioplastia transluminal percu-tanat de arter subclavie a fost publica-t n 1980. Ultimul sfert de secol a adus progrese semnificative n acest domeniu, precum i studiile recente demonstreaz succesul primar i pe termen lung asupra permeabilitii prin angioplastie i sten-ting de arter subclavie. Succesul primar prin stenting n cazul subocluziei de ar-ter subclavie este obinut n mai mult de 98% din cazuri, cu o inciden de compli-caii majore mai puin de 1%. Sub seda-re contient i anestezie local, stenoza subclavie poate fi, de obicei abordat prin acces femural, brahial sau combinate.

    Tratamentul medicamentos (antiagre-gante plachetare, statine, inhibitori ai en-zimei de conversie) pentru sindromul de furt n cazul aterosclerozei este ndreptat spre reducerea riscului cardiovascular, mai degrab dect pentru ameliorarea simpto-matic. n cazul vasculitei, cum ar fi a lui Takayasu sau cu celule gigant (temporal), este rezonabil s se trateze iniial cu doze mari de corticosteroizi (prednison 60 mg pe zi PO sau echivalent). Stadiile incipien-te de vasculit raspund bine la doze mari de corticosteroizi. Tratamentului de lung durat cu o reducere a dozei cu 10% pe sptmn la pacienii care rspund este necesar pentru a preveni stenoza arteria-l. n stadiile cronice de vasculit a vaselor mari, artera devine ireversibil stenotic i poate necesita by-pass chirurgical sau angioplastie. Intervenia tinde s fie mai dificil, deoarece artera poate fi friabil, fibroas, sau inflamat. Deoarece stabili-rea unui diagnostic definitiv de vasculit poate fi o provocare i un procent mare de cazuri de arterit Takayasu nu raspund la tratamentul cu corticosteroizi, consulta-rea cu un reumatolog se recomand.

    Bibliografie1.Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardio-logy. 2012; 38:496-511.2.Braunwald E, et al: A Textbook of Cardiovascular Medici-ne. 2005; 55:1474-1483. 3. English JA, et al: Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients under-going diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardi-ovasc Intervent 2001; 54(1):8-11. 4. De Vries JP, et al: Durability of percutaneous translu-minal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg 2005; 41(1):19-23.

  • 10

    Articole de specialitate

    Patologia cardiovascular la vrstnici reprezint o tem de interes deosebit avnd n vedere faptul c, pe de o parte aceasta reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate n acest segment de populaie, dar i fap-tul c, n ultimul secol populaia peste 60 ani (aceasta fiind limita arbitrar stabilit de OMS de la care o persoan este considerat vrstnic) s-a dublat i se estimeaz c va crete de 2-3 ori n decursul primului secol al acestui mile-niu. O dat cu mbtrnirea populaiei crete numrul bo-lilor asociate, dar, totodat i complexitatea tratamentului adresat acestor boli i costul serviciilor de spitalizare.

    Particularitile bolilor cardiovasculare la vrstnici

    Dr. Ioana PopMedic specialist cardiologClinicco Braovwww.clinicco.ro

    Cordul vrstnic Este caracterizat de apariia n mod fizio-logic de modificri structurale i funcio-nale. La nivelul cordului crete diametrul miocitelor, crete depozitul de colagen i amiloid avnd drept consecin hipertro-fia ventricular stng, se modific geo-metria cardiac, apar calcificri i fibroze valvulare, apar modificri degenerative la nivelul esutului excitoconductor i a sis-temului nervos vegetativ simpatic. Toate aceste modificri structurale determin i modificri funcionale la nivelul ini-mii, cu remodelarea cavitilor cardiace stngi prin scderea complianei i cre-terea rigiditii acestora, scderea funciei lusitrope, scderea rspunsului la stimuli beta-adrenergici. De asemenea, dei n repaus funcia ventriculului stng (eva-luat prin estimarea ecocardiografic a fraciei de ejecie a ventriculului stng) este normal i frecvena cardiac este nemodificat, n timpul efortului fracia de ejecie a ventriculului stng nu crete suficient, frecvena cardiac atinge un maxim ce reprezint 20% din frecvena cardiac de la tineri, iar debitul cardiac este mai sczut cu 20-30% comparativ cu cel al tinerilor. Toate aceste modifi-cri fiziologice pot determina apariia n timp de modificri fiziopatologice. Astfel hipertrofia ventricular stng prin cre-terea rigiditii i a presiunii telediastolice poate precipita apariia insuficienei car-diace diastolice, n timp ce dilatarea atri-ului stng i a venelor pulmonare poate induce apariia fibrilaiei atriale.

  • 11

    Articole de specialitate

    Medicin intern

  • 12

    Articole de specialitate

    Insuficiena cardiac Are o inciden crescut n rndul acestui segment de populaie. Principalele cauze ale acesteia sunt boala coronarian ischemic, valvulopatiile, hipertensiunea arterial i are frecvena mai mare n populaia de sex fe-minin de peste 60 ani. n general vrstnicii cu insuficien cardiac au o prevalen mai mare a hipertensiunii arteriale, fibrilaiei atriale i a altor comorbiditi cum sunt ane-mia, boala renal, accidentul vascular, boala pulmonar obstructiv cronic. Ceea ce este important de menionat este faptul c, peste 70% dintre octogenari au insuficien cardi-ac cu fracie de ejecie prezervat. Tabloul clinic al acestei afeciuni este foarte frecvent nespecific, cu fatigabilitate, confuzie, depre-sie, scdere ponderal. Vrsta n sine repre-zint un factor de prognostic independent pentru mortalitatea n spital. Pe de o parte vrsta naintat, dar pe de alt parte i simp-tomatologia nespecific reprezint prin-cipalele cauze de tratamente i investigaii suboptimale la pacienii din aceast catego-rie. Alegerea terapiei adecvate este, de ase-menea, mai dificil, n general medicamen-tele sunt mai greu tolerate, au mai frecvent efecte adverse la vrsnici i, n plus acetia sunt mai puin compliani la tratament.

    Boala coronarian ischemic Prezint, de asemenea, o inciden cres-cut n populaia vrstnic.

    Infarctul miocardic acut (IMA) cu supradenivelare segment ST se manifest relativ frecvent printr-un tablou clinic cu

    simptome atipice la debut dispnee, dia-forez, grea, confuzie, durere epigastric, sincop. Este de menionat i faptul c, la 40% dintre vrsnicii cu infarct miocardic acut nu apar modificri electrice . Statisti-cile arat c 50% dintre pacienii care pre-zint IMA sunt vrstnici i 80% dintre de-cesele post-infarct miocardic acut survin la vrstnici, acest fapt fiind datorat att riscului mult mai mare de complicaii posttratament (de exemplu ruptura ventriculului stng dup fibrinoliz), ct i administrrii n ge-neral de tratament suboptimal la vrsnici, fie din cauza vrstei, a comorbiditilor, dar i din cauza prezentrii atipice care ntrzie diagnosticul. n general, evoluia pacieni-lor vrsnici dup revascularizare interven-ional este mai bun comparativ cu cea de dup fibrinoliz, strategia invaziv fiind astfel de preferat la aceti pacieni.

    Infarctul miocardic acut fr supra-denivelare de segment ST se manifest foarte frecvent cu simptome atipice i de foarte multe ori survine concomitent cu o alt afeciune acut. De asemenea, se n-soeste de un risc foarte crescut de com-plicaii, n special hemoragice (tratament antiagregant, anticoagulat, boal renal asociat). Ca i n cazul infarctului mio-cardic acut cu supradenivelare de segment ST, strategia invaziv este de preferat.

    Angina pectoral este o entitate frec-vent ntlnit peste 60 ani, innd cont de faptul c, vrsta reprezint un factor de risc major pentru ateroscleroza i boala

    coronarian ischemic. Diagnosticul este ns dificil, frecvent pacienii i neag simptomele sau i limiteaz activitatea pentru a nu declana crizele anginoase. n ceea ce privete tratamentul farmacologic antianginos, atunci cnd este administrat n doze optime el este eficient n scderea mortalitii i a riscului de infarct miocar-dic sau accident vascular cerebral, n timp ce tratamentul intervenional este consi-derat adjuvant n acest caz, fiind benefic doar pentru controlul mai bun al simpto-melor i ameliorarea calitii vieii.

    Sincopa reprezint o cauz major de morbiditate la vrstnici avnd drept consecin traumatisme, limitarea cali-tii vieii, dependena de alte persoane. Cauzele cele mai frecvente ale sincopei sunt hipotensiunea ortostatic, sincopa vasovagal, hipersensibilitatea sinusului carotidian i sincopa cardiac, n unele dintre cazuri fiind necesar implantul unui stimulator cardiac.

    La nivelul sistemului arterial apar, de asemenea, modificri structurale - dila-taie, rigidizare, disfuncie endotelial, ce determin modificri funcionale cre-

    terea presiunii sis-tolice i a presiunii pulsului, scderea distensibilitii ar-teriale, afectarea microcircula iei renale, avnd drept

    consecin creterea riscului de apariie a accidentului vascular, bolii coronariene ischemice, insuficienei cardiace, bolii re-nale cronice.

    Vrsta naintat reprezint astfel un factor de risc independent i major n apa-riia i dezvoltarea bolilor cardiovasculare, acestea reprezentnd principala cauz de mortalitate n acest segment populaional.

    Bibliografie1. Ginghina C. Patologia cardiovasculara la varstnici. In Mic tratat de cardiologie, Ed. Academiei Romane 2010; 843-92. Ferrari AU, Radaelli, Centola M. Aging and the cardiovas-cular system. J Appl Physiol 2003; 95: 2591-73. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF et al Changes in elderly patients with myocardial infarction. Eur Heart J 2009; 30: 987-9944. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eu Heart J 2009; 30:2631-71.

    Cele mai frecvente afeciuni la vrstnici sunt insuficiena cardiac, boala coronarian

    ischemic i sincopa.

  • 15

    Articole de specialitate

    Medicin intern

  • 16

    Articole de specialitate

    Metoda de referin actual pentru evaluarea fibrozei hepatice este bi-opsia hepatic. Totui, problemele generate de obinerea probei de biopsie he-patic (metoda fiind invaziv i cu poteni-al letal), subiectivismul metodei precum i limitrile[2,3] ca de exemplu lipsa de predic-ie a stadiului fibrozei la nivelul ntregului parenchim hepatic dar i diferenele anato-mice dintre cei doi lobi hepatici au sublini-at necesitatea perfecionrii unei alternati-ve pentru evaluarea fibrozei hepatice.

    Acestor noi metode li s-a impus satis-facerea unor criterii eseniale, ca: neinva-zivitatea, capacitatea de a evalua ct mai exact funcia hepatic dar i posibilitatea de a fi repetate oricnd n cursul monito-rizrii pacienilor, aceast ultim caracte-ristic garantnd folosirea acestor metode pentru evaluarea progresiei bolii hepatice, a prognosticului dar i pentru monitoriza-rea tratamentului.

    nca din 2011, EASL (Asociaia Euro-pean pentru Studiul Ficatului) a introdus metodele neinvazive n ghidurile practice de diagnostic clinic, aratnd c[4]: Meto-dele neinvazive pot fi acum folosite n locul biopsiei hepatice la pacienii cu hepatit cronic C pentru a evalua se-veritatea bolii hepatice nainte de trata-ment, la un nivel sigur de predicie.

    Metodele actuale neinvazive pentru estimarea gradului de fibrozare hepatic sunt de dou categorii: imagistice (eco-grafia abdominal, elastografia, tomogra-fia, RMN) i serologice. Studiile clinice au demonstrat c metodele serologice au o valoare de diagnostic superioar metode-lor imagistice cu ultrasunete[3].

    Metodele serologice folosesc markeri

    direci sau markeri indireci. SIEMENS Healthcare Diagnostics este singurul fur-nizor de echipamente de referin auto-mate att pentru testele serologice indi-recte (nefelometrele BN ProSpec i siste-mele integrate Dimension Xpand Plus) ct i pentru testele serologice directe testul ELF (cu analizoarele automate ADVIA Centaur CP i XP).

    Testul ELF (Enhanced Liver Fibro-sis) combin rezultatele testrii canti-tative dintr-o singur prob de snge (ser) a unor markeri direci ai fibrozei hepatice: acidul hialuronic (HA), peptida aminoterminal a procolagenului de tip III (PIIINP) i inhibitorul tisular al metalopro-teinazei 1 (TIMP-1), standardizai i msu-rai automat pe un singur sistem de analiz (SIEMENS ADVIA Centaur CP sau XP). Cele trei rezultate (HA, PIIINP i TIMP-1) sunt combinate ntr-un algoritm matematic care calculeaz Scorul ELF cu ajutorul cruia fibroza hepatic se clasific n trei ca-tegorii: scor ELF mai mic de 7,7 (fibroz ab-sent sau minimal); scor ELF mai mare de 7,7 dar mai mic de 9,8 (fibroz moderat); scor ELF mai mare de 9,8 (fibroz sever). Gradele de fibroz sunt stabilite n corelaie direct cu biopsia (scorul METAVIR). Pen-tru calcularea scorului ELF conectarea la o baz de date extern nu este necesar, calcu-lul fiind fcut n cadrul laboratorului clinic.

    Algoritmul de calcul al testului ELF a fost validat n studii internaionale mul-ti-centrice n care au fost implicate 13 clinici europene[3], studii tip cohort cu pacieni bolnavi de hepatit cronic cu HCV, ciroz alcoolic i cu steatoz hepa-tic de etiologie non-alcoolic (NAFLD). Pe toate grupele de pacieni investigate,

    scorul ELF a reuit s furnizeze estimri ale gradului de fibroz hepatic n bun concordan cu biopsia hepatic, nefi-ind influenat de tipologia individual: sex, vrst, greutate, nalime etc. Sunt de menionat studiile ulterioare care au in-dicat acurateea prediciei prin scor ELF i la copiii cu NAFLD[5]. Chiar i n bolile hepatice autoimune (dintre care menio-nm ciroza biliar primitiv) scorul ELF a furnizat o valoare de prognostic util pe termen lung, prin estimarea neinvaziv a severitii bolii[6].

    O comparaie direct a scorului ELF cu biopsia (scor Ishak) a demonstrat prin-tr-un studiu tip cohort realizat timp de 7 ani gradul superior de predicie negativ al ELF fa de biopsie (97 fa de 93%)[7].

    Deasemenea, monitorizarea trata-mentului antiviral al hepatitei cronice cu HCV prin testul ELF a artat scderea se-veritii fibrozei hepatice[8].

    n concluzie, testul ELF permite esti-marea neinvaziv a gradului de fibroz hepatic, pentru toate stadiile de fibro-z, la nivelul laboratorului clinic prin teste de rutin cantitative, dintr-o singu-r prob de snge, neinfluenate de tipo-logia individual (sex, vrst, greutate etc.) fiind folositor att la furnizarea de valori de prognostic ct i la monito-rizarea eficienei tratamentului antiviral asupra refacerii hepatocitului.

    Bibliografie1) Cebolla B., Bjrnberg A.: Euro Hepatitis Index 2012 Re-port, Health Consumer Powerhouse AB, 20122)Caruntu F., Ciurea T., Calangiu M.C., Popa B.: Evaluarea comparativ a tehnicilor noninvazive i invazive n diagnosti-cul fibrozei hepatice Inst. Matei Bals programe de cercetare3) Friedrich-Rust M., Rosenberg W., Parkes J., Herrmann E., Zeuzern S., Sarrazin C.: Comparison of ELF, FibroTest and FibroScan for the non-invasive assessment of liver fibrosis, BMC Gastroenterology 2010, 10:1034) European Association for the Study of the Liver: EASL Cli-nical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection, Journal of Hepatology 2011 vol. 55, 2452645) Nobili V., Parkes J.,...: Performance of ELF Serum Markers in Predicting Fibrosis Stage in Pediatric Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Gastroenterology 2009, 136:160-1676) Mayo M., Parkes J., ...: Prediction of Clinical Outcomes in Primary Biliary Cirrhosis by Serum Enhanced Liver Fibrosis Assay; Hepatology 2008; 48: 1549-15577) Siemens Healthcare Diagnostics Inc: Prevalence: Liver Re-lated Events in the ELF Cohort over 7 years, 20118) Martinez S., Fernandez-Varo G.: Assessment of Liver Fi-brosis before and after antiviral therapy by different serum marker panels in patients with chronic hepatitis C; Alimen-tary Pharmacology and Therapeutics, 2011

    ELF primul test complet automat pentru testarea neinvaziv prin markeri direci a fibrozei hepatice

    n Romnia, Euro Hepatitis Index Report 2012[1] a identificat cea mai mare prevalen a hepatitei cronice (11% din populaie) dintre toate rile spaiului european de aceea, evaluarea n condiii optime pentru bolnav a progresului fibrozei hepatice a devenit o condiie necesar pentru reducerea riscului evoluiei spre ciroz i cancer hepatic. SIEMENS Healthcare Diagnostics propune un test de laborator precis care combin rezultate serologice cantita-tive pentru evaluarea neinvaziv a stadiului de fibrozare hepatic.

  • 18

    Articole de specialitate

    Fie n studiu, n timpul exercitrii pro-fesiei, n gospodrie sau atunci cnd exercitm un sport, organismul are nevoie de suficiente substane nutritive, i ideal ar fi s le prelum din alimentaie, ns atunci cnd acest lucru nu este posibil, putem apela la supli-mentele nutritive cum este de exemplu Doppelherz Calciu + Magneziu + Zinc + Seleniu, un pro-dus complet pentru oase, muchi, sistem imunitar i metabolism energetic normal, im-portant pentru sistemul nervos i aprarea celular!

    Calciul (400 mg) i Magneziul (155 mg) Sunt substane minerale de importna vi-tal, de care are nevoie organismul nostru pentru activarea i susinerea a numeroa-se procese biologice. Calciul este un com-ponent de baz a ntregului organism i necesar pentru meninerea sntii siste-mului osos , n timp ce Vitamina D3 (2 g) controleaz absorbia calciului i con-tribuie la meninerea sntii oaselor.

    Magneziul Este un mineral esenial care joac un rol important n activarea enzimelor i astfel, este indispensabil pentru metabolismul energetic i pentru funcionarea normal a sistemelor nervos i muscular.

    Seleniul (20 mg) Joac un rol extrem de important n nu-meroase procese metabolice din orga-nism. Ca parte component a enzimelor,

    este de nenlocuit pentru activitatea acestora i este folosit n schim-

    bul de substane la nivel ce-lular i important pentru

    sistemul imunitar.

    Zincul (8,5 mg)Contribuie la diviziu-

    nea celular normal, la protecia constituenilor

    celulari mpotriva stresu-lui oxidativ i la o funcionare

    normal a sistemului imunitar.

    Manganul (0,7 mg) Este implicat n procese de metabolism cu rol important pentru esuturile de spri-jin i pentru formarea oaselor. n plus, in-tr n componena enzimelor i are rol n protecia celular.

    Astenia de primvar doar o amintire!

    Oboseala, lipsa de concentrare i epuizarea fizic - cine nu cunoate aceste semne, mai ales acum dup o iarn lung i dup privarea de attea zile i luni de cldura binefctoare a soarelui?

    Modul uor de administrare de 1 tablet pe zi, compoziia com-plex i calitatea german a produsului recomand produsul Doppelherz Calciu + Magneziu + Zinc + Seleniu pentru suplimen-tarea cu mineralele i microele-mentele necesare organismului.

    CaZn

    MgSe

  • Tothema - prin asocierea dintre glu-conat feros, gluconat de cupru i gluconat de mangan este indicat n tratamentul anemiei prin deficit de fier i n prevenia anemiei la gravide i copii, ceea ce aduce un aport de Fier i ali micronutrieni (cu-pru i mangan) necesari n dezvoltarea ftului, asociere care acioneaz n toate stadiile metabolismului fierului, compen-snd potenialul deficit de cupru asociat cu deficitul de fier. Asocierea dintre glu-conat feros, gluconat de cupru i gluco-nat de mangan, se transpune n eficacita-te clinic prin ameliorarea strii generale i diminuarea rapid a simptomelor de anemie dar i prin eficacitate paraclinic, prin normalizarea complet a parametri-lor hematologici i biochimici.

    De ce este important Cuprul n tratamentul anemiei? Pentru c cea mai comun manifestare clinic a deficienei de Cupru este ane-mia. Cupru face parte din nutrienii a crei deficien determin o dezvoltare deficitar a ftului, cauznd afeciuni cardiovasculare, anormalitai n dezvol-tarea sistemului nervos central i afec-tarea creterii. n plus, Cuprul joac un rol cheie n metabolismul fierului, me-tabolismul sintezei hemoglobinei dar i n hematopoiez. Combinaia fier/cupru a determinat un rspuns maxim n re-generarea hemoglobinei, fa de mo-noterapia cu Fier. De asemenea, Cuprul face parte din nutrienii recomandai de O.M.S i UNICEF.

    De ce este important Manganul n tratamentul anemiei? Manganul contribuie la eritropoiz i n sinteza hemoglobinei. Este un cofactor important n activarea sistemelor enzima-tice i ajut la fixarea calciului i a fierului. Conform studilor recente, sunt recoman-date srurile feroase sub form lichid, n combinaie cu alte oligoelemente.

    Preparatele care conin fier sub form de sruri feroase (Fe2+) au o ab-sorbie mai bun i efecte secundare sczute dect preparatele care conin sruri ferice (Fe3+) iar preparatele care conin fier sub form de soluie au o biodisponibilitate mai mare dect com-primatele. Ghidul Societaii Britanice de

    Conceptul pluricarenial al anemiei este subliniat de ctre O.M.S i UNICEF, care menioneaz c unul din motivele de eec n reducerea prevalenei anemiei a fost asumpia c sin-gura cauz a anemiei este deficiena de fier, far a fi luat n calcul c anemia poate fi determinat i de deficiena altor oligoelemente.

    Gastroenterologie, recomand glucona-tul feros n form lichid, deoarece este mai eficient i mai bine tolerat decat alte formulri solide sau lichide de fier. Im-portant de menionat este faptul c n ultima perioad, depunerile de fier la ni-velul tractului gastrointestinal superior sunt comune la pacienii care iau tablete cu fier, asociate cu eroziuni ale mucoasei esofagului i stomacului.

    Prin urmare, tratamentul cu Tothema (fier sub form de gluconat de fier 50 mg, mangan sub form de gluconat de man-gan 1, 33 mg i cupru sub form de gluco-nat de cupru 0, 70 mg), reprezint un aport important de micronutrieni, cu eficien clinic demonstrat n prevenirea i trata-mentul anemiei pentru femeile nsrcina-te, femeile care alpteaz, femeile cu tul-burri de menstruaie, pentru copii aflai n perioada de cretere, prematuri, gemeni dar i pentru populaia aflat la risc.

    Sursa: Laboratoire Innotech InternationalReprezentana pentru RomniaPiaa Charles de Gaulle, Nr. 2, Et. 2, Ap. 3, Sector 1, BucuretiTel: 021 230 20 44, Fax: 021 23020 47e-mail: [email protected]

    Tothema, soluie oral. Acest medicament se elibereaz pe baz de prescripie medical P6-L. Pentru informaii suplimentare, consultai rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil la cerere. Acest material publicitar este destinat profesionitilor din domeniul sntii.

    Tothema

    Formul unic

    Acioneaz n fiecare etap a metabolismului fierului

    Eficacitate demonstrat clinic

    Absorbie rapid (Fe2+ Cu)

    Toleran mai bun a gluconatului feros lichid

    Gust plcut: aroma de tutti frutti

    Posologie adaptat pentru tratament profilactic i curativ

    Medicament de pe lista O.M.S de medicamente eseniale

    Tothema Succes terapeutic demonstrat: Fier, Cupru i Mangan, o echip de aur necesar pentru prevenia i tratamentul anemiei prin caren de fier

  • 22

    Articole de specialitate

    Muli din pacienii notrii ne ntrea-b i se ntreab, de ce au ajuns s fac bolile pe care le depistm n cabinetul medicului de familie. Oare exis-t o legtur ntre tipul de personalitate i bolile cele mai frecvente? Cercettorii

    spun c aproximativ jumtate dintre noi suntem definii de factorii genetici n ceea ce privete personalitatea. Pe lng acetia este clar c fiecare are anumite trasturi de caracter i temperamente diferite.

    Cu toii cunoatem c nu exist boli, ci bolnavi, iar apariia bolilor depinde i de factorii de mediu, dar i de factorii interni ce pot determina sau favoriza anumite boli. Unul din aceti factori este tipul de personalitate. Cunoaterea i recunoterea acestuia la pacienii nostri, coroborat cu elementele clinice i paraclinice ne poate aduce mai rapid la un diagnostic corect sau ne poate ajuta n comunicarea ele-mentelor de prevenie sau tratament.

    Cunoatem nc din antichitate care sunt principalele tipuri de personalitate: sangvinic, flegmatic, coleric i melan-colic. n fiecare din noi acestea coexist

    ntr-o proporie diferit. Medicul de familie, spre deosebire de ceilali

    specialiti, are avantajul c se vede mai des cu pacienii, ceea ce poate duce la o cunoatere

    mai aprofundat a fiecruia, cu tot ceea ce ine de mod de via, socializare, obi-ceiuri nocive, etc.

    Tipurile de perso-nalitate au fost asoci-ate cu existena unei umori dominante, prezente n organism: tipul sangvin - snge,

    tipul flegmatic - fleg-ma, tipul coleric bila

    galben i tipul melan-colic bila neagr. Aceste

    patru tipuri de personalita-te de baz sunt deasemenea

    asociate cu anumite substane chimice, cum ar fi dopamina

    pentru tipul sangvinic, estrogen pentru tipul flegmatic, testoste-

    ron pentru tipul coleric i serotonina pentru tipul melancolic. Deja ne

    putem duce cu gndul la anu-mite afeciuni ce apar datorit variaiilor acestor substane n

    organism, ca de exemplu: afeciunile bilia-re, anemiile, afeciuni endocrine, afeciuni psihice. S vedem care poate fi legtura dintre anumite boli i tipul de personalita-te i cum ne ajut acest lucru n prevenie i tratament:

    Tipul colericAcioneaz frecvent cu toat energia de care dispune i nu-i dozeaz eforturile, fiind predispus la afeciuni cardiace: HTA, CIC, cu complicaiile lor, ca infarctul de miocard sau AVC. Nelinitii, fac totul ntr-o manier agitat, ajungnd frecvent la oboseal, suprasolicitare fizic i nervoa-s, acestea ducnd spre afeciuni vasculare: boala varicoas, arteriopatii periferice. Au un control mai slab asupra alimentaiei, de aici aprnd afeciuni digestive ca dischi-neziile biliare, ulcerele gastro-duodenale, gastritele hiperacide i esofagitele de reflux. Tot aici ntlnim des inflamaii cronice, hipertiroidii i diverse tipuri de cefalee. Se pare c persoanele cu acest tip de perso-nalitate au un nivel crescut de proteine ce intervin n sistemul imunitar.

    Colericul va colabora dificil la trata-ment i regim, el refuznd din start ideea c este bolnav, sau c trebuie s se trateze. Trebuie convins cu mult diplomaie c tratamentul este necesar, dar prima etap este s-i ctigm ncrederea ca medic. Nu poate fi adus la control dect prin inter-mediul aparintorilor. Acestora, este obli-gatoriu s le dm amnuntele regimurilor sau tratamentului, ntru-ct colericul, fr ajutor din familie, nu se descurc. Renun relativ uor la medicaie i nu rareori minte n legtur cu administrarea acesteia.

    Tipul SangvinicPersoan agreabil, deschis, rezistent la oboseal, uor integrabil n grup, sufer ns de superficialitate, deseori neatenie i neglijen fa de autoprotecie. Aici n-tlnim frecvent tulburri de ritm cardiac, afeciuni digestive de tip gastrite, sindro-mul intestinului iritabil, boli endocrine,

    Determinarea tipului de personalitate, factor important n prevenie, diagnostic i tratament

    Motto: Medicus enim nihil aliud est quam animi consolatio Petronius, Satyricon

    Dr. Ovidiu StancuMedic de familieCMI Dr. Stancu Ovidiu, [email protected]

  • 23Medicin intern

    boli de snge, accidente. S-a constatat c aceast categorie subestimeaz pericolele cotidiene i se adapteaz mai greu obsta-colelor vieii.

    Cu sangvinicul trebuie avut grij la momentul dezvluirii gravitii afeciunii, pentru a nu declana reacii de tip depre-siv. Ttrebuie insistat asupra tratamentului i a revenirii la control periodic, ntru-ct renun rapid la medicaie i apar astfel complicaii. Uneori este necesar s-i ar-tm c afeciunea sa l ncadreaz ntr-un grup mai mare de pacieni i nu este un unicat, precum i c evoluia bolii sub tra-tament este bun.

    Tipul MelancolicCaracterizat prin rbdare, analiz, preci-zie, minuiozitate. Perfecionist n toate aciunile sale, nclinat spre activiti de finee, se autoanalizeaz frecvent. De aici apar stri de oboseal, stri depresive, anxietate, atacuri de panic, tulburri de somn. Melancolicul este uor de recu-

    noscut, deoarece frecvent are un dosar personal al tuturor bolilor i afeciunilor de care a suferit. De obicei vine cu simp-tomele scrise pe hrtie i uneori chiar cu tratamentul la care se ateapt !

    Acestuia trebuie s-i detaliem regi-mul alimentar i s-i facem schema de tratament, explicndu-i efectele pozitive ale fiecrui medicament. Nu trebuie s insistm asupra eventualelor complicaii ale bolilor, fiind necesar atitudinea ncu-rajatoare. Atenie, pus n faa unei situaii noi, el poate avea reacii paradoxale, mai lente i neadecvate. Este important s nu cdem n plasa excesului de investigaii i consultaii pe care melancolicul le solicit.

    Tipul FlegmaticAre un comportament dominat de inerie, reacii lente, este nclinat spre meditaie, adaptabil mai greoi la situaii noi, conser-vator, calm i reinut. Rezistena sa mrit la activiti, devotamentul i integrarea dificil n colectivitate, pot duce la supra-

    solicitare nervoas, depresii, afeciuni psi-hice, el fiind deseori dezamgit de tot ce-l nconjoar sau de reaciile celor din apropi-ere. Este predispus la tulburri de circulaie periferic, boli reumatice, artroze, boli de piele. Au tendin mai mare de a fuma.

    Odat aprut boala, flegmaticul se izoleaz de lume, este obsedat de efectele negative ale tratamentului sau de ntrzi-erea apariiei semnelor de vindecare. Este necesar s-i demonstrm partea pozitiv a tratamentului, odat neles acest lucru, va fi foarte atent i disciplinat n aceast direcie. Este tipul de personalitate care ne creeaz cel mai puin probleme n cabinet.

    Cele expuse mai sus reprezint consi-deraii bazate pe informaii medicale i psihologice, precum i pe experiena proprie i au reprezentat factorul care a dus la vindecarea sau ameliorarea mai rapid a bolilor pacienilor intrai n cabi-netul personal, dar mai ales a ntrit rela-ia medic-pacient.

  • 24

    Articole de specialitate

    n zilele noastre, din cauza modului de nutriie, a conservanilor, stabili-zatorilor, coloranilor alimentari i a E-urilor n general, ficatul este agresat tot mai mult, aces-ta fiind ca un filtru pentru organismul uman. Ficatul metabolizeaz substanele absorbite n urma digestiei din vena port, iar toxine-le sunt eliminate prin bil. Bila, de asemenea, conine i acizii biliari (acidul co-lic, chenodezoxicolic, dez-oxicolic i litocolic), cu rol n prelucrarea grsimilor alimentare.

    Patologia ficatului este com-plex i aceasta se refer la boli precum: insuficiena hepatic, ciroz hepatic, sindromul icteric, diskinezia biliar, calculii biliari.

    Insuficiena hepaticInsuficiena hepatic (acut, subacut, hi-peracut) reprezint o afeciune hepatic grav determinate de suprimarea brusc a funciilor hepatice (sinteza, detoxifie-re, excreie), la pacieni fr antecedente de hepatopatii. Este rezultatul distrugerii

    masive a parenchimului hepatic, recu-noscnd ca i cauze principale infecia cu virusuri hepatotrope (VHB, VHC, VHD,

    VHG, EBV, CMV) i toxicele hepatice (acetaminofen, halotan,

    AINS, antidepresivele, rifampicina, izoniazi-da, ketoconazol, val-proat, etc).

    Principalele mani-festri clinice sunt re-prezentate de: hipocoa-gulabilitate, icter, ence-falopatie, greuri, vr-sturi, hipoglicemie, hipopotasemie, acido-

    za metabolic, infecii, insuficien pluriorganic

    (MSOF), pancreatite.Paraclinic: HLG, coagulo-

    grama, teste biochimice pentru func-ia hepatorenal, glicemia, ionograma, hemocultura, imagistica, puncie-biopsie hepatic (PBH).

    Tratamentul este complex, n sec-ia ATI, unde se trateaz complicaiile aprute: encefalopatia, coagulopatia, hi-poglicemia, hipocalcemia, hipotensiunea, insuficiena hepatorenal, infeciile. Intr n discuie si suportul hepatic artificial i transplantul hepatic.

    Ciroza hepaticReprezint o afeciune hepatic cronic difuz, caracterizat prin asocierea infla-maiei, necrozei, fibrozei, regenerrii mi-cro- sau macronodulare, cu bulversarea arhitectonicii hepatice .

    Afeciunea este multietiologic: virusu-rile hepatitice, alcoolul, hepatitele, staza bi-liar, medicamentele i substantele hepato-toxice, insuficiena cardiac, colagenozele.

    Din punct de vedere clinicoparacli-nic, exist dou forme de ciroz hepatic: compensat (sindrom dispeptic nespeci-fic, flatulena, astenie, hepatosplenome-galie, epistaxis, stelue vasculare, edeme perimaleolare, cresterea TGO, TGP, GGT, gamaglobulinele) i decompensat vascu-lar sau parenchimatos (ascit, hiperten-siune portal cu denutriie, febr, icter, hemoragii, stelue vasculare, feminizare, Dupuytren). De un real folos sunt explo-rrile imagistice (ecografie abdominal i CT) i PBH.

    Tratamentul bolii se face difereniat, n funcie de tipul i stadiul bolii (antifibro-zante hepatice, corticoizi, interferon, an-tiviralele, propranolol, norfloxacina, diu-retice, paracenteza, albumina) cu tratarea energic a complicaiilor (hemoragie di-gestiv superioar, encefalopatia hepatic, carcinom hepatic, peritonita bacterian spontan, sindrom hepato-renal, sindrom hepato-pulmonar).

    Sindromul ictericIcterul reprezint coloraia galben a te-gumentelor i mucoaselor, determinat de creterea bilirubinei serice >2,5 mg/dl, cauzat de afeciuni hepatice (acute i cronice) i alte afeciuni extrahepatice. De menionat c icterul trebuie difereniat de

    Afeciunile hepato-biliareFicatul este un organ complex, care realizeaz o multitu-dine de funcii metabolice. Acesta intervine n producerea proteinelor din snge, reglarea glicemiei prin consumarea glucozei sau producerea ei (glicogen), are rol termoregla-tor, depoziteaz fierul, produce lichid biliar, regleaz schim-bul de grsimi i asigur detoxifierea organismului prin in-termediul sistemelor enzimatice, producerea factorilor de coagulare, metabolismul hormonilor.

  • 25Medicin intern

    pseudoicter, unde apare coloraia galbe-n a tegumentelor i mucoaselor, dar fr creteri ale valorilor bilirubinei (carotino-izi, antimalarice de sinteza, acid picric).

    Cauzele cele mai frecvente sunt: ane-mii hemolitice, infarcte tisulare, resorbia hematoamelor, thalasemie, anemii mega-loblastice, porfirie (ictere prehepatoci-tare), hepatite virale sau toxice, medica-mente sau substane hepatotoxice, deficite enzimatice din sindroame.genetice (GIL-BERT, CRIGLER-NAJJAR), boli erediatre (DUBUN-JOHNSON, ROTOR), ciroza hepatic (icterele hepatocitare) sau cele posthepatocitare (obstructive sau coles-tatice) cauzate de obstrucia cilor biliare din: litiaz, tumori, fibroze, compresiuni intrinseci sau extrinseci.

    Diagnosticul icterului se reduce emi-namente la identificarea cauzei, care se face prin: anamnez, examen clinic, ana-lize hematobiologice, explorri imagistice i invazive.

    Tratamentul este etiologic, n primul rnd, apoi patogenetic, simptomatic i al complicaiilor, prin medicamente cu efect

    de stabilizare a membranei hepatocitare, an-tifibrozante hepatice i care reduc colestaza.

    Bolile veziculei biliare i cilor biliareReprezint un grup eterogen de boli care afecteaz vezicula biliar i cile bi-liare intra-sau extrahepatice:1. colecistitele acute sau cronice, litiazice

    sau alitiazice2. diskineziile biliare hipotone sau hipertone3. colesteroloza vezicular4. litiaza biliar5. tumorile benigne (adenomiomatozele i

    divericulozele) i maligne ale veziculei i cilor biliare (cancerul veziculei bilia-re, cancerul cilor biliare extrahepatice, ampulomul waterian)

    6. sidromul postcolecistectomie7. angiocolitele si colangiolitele

    Elementul semilogic comun este sin-dromul dispetic biliar minor sau major compus din: cefalee (migrena biliar), gust amar, meteorism, greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale (colica biliar),

    subicter sau icter moderat. Alte manifes-tri clinice de acompaniament sunt inape-ten, astenia, febra sau subfebrilitti.

    Diagnosticul se pune pe anamnez (discuia cu pacientul), examenul obiectiv general i pe aparate i examinrile paracli-nice, n care elementul central este repre-zentat de explorrile imagistice (ecografie abdominal, CT abdomen , RCP, RMN) .

    Tratamentul este igienodietetic (diet de crutare biliar = evitarea alimentelor colecistokinetice), tratament medicamen-tos (antispastice, prokinetice, colagoge-coleretice, antibiotice care dreneaz biliar) i, unde este cazul, tratament chirurgical.

    Medicaia acordat urmrete, n ge-neral, restabilirea funciilor normale a fi-catului, detoxifierea acestuia i stimularea capacitii de refacere a celulei hepatice.

    Silimarina un bun hepatoprotectorAceast substan se gsete n planta armu-rariu (Silybum marianum L.), fiind un com-plex de trei flavonoide (silibin, silicristin

  • 26

    Articole de specialitate

    i silidianin). Este recomandat n insufi-ciene hepatice, ciroze hepatice, intoxicaii sau hepatite. Silimarina stimuleaz sinteza hepatocitelor, crete rezistena acestora la toxine, scade riscul formrii calculilor bili-ari prin efectul coleretic-colagog i are i un rol antioxidant. Silimarina este disponibil sub form de comprimate sau capsule cu extract standardizat, tincturi sau ceai din semine sau frunze de armurariu i se poate administra att preventiv, ct i curativ, fr contraindicaii.

    Anghinarea (Cynare scolymus L.) este o alt plant medicinal cu efecte benefi-ce asupra ficatului. Frunzele i rdcinile conin cinarin, flavone, inulin, sruri minerale i tanin cu efecte antitoxice co-leretice i diuretice. Extractul din frunze, mpreun cu srurile de magneziu din comprimate mresc secreia biliar (efect coleretic-colagog), regleaz secreia de co-lesterol, metabolismul glucidic i detoxifi-c ficatul. Se utilizeaz pentru stimularea fluxului biliar, al diurezei, hepatite acute sau cronice, colecistite i carene organice de magneziu.

    Fosfolipidele au un rol important n cadrul hepatocitului, acestea intrnd n compoziia membranei celular, ca i re-glatori n schimbul intra- i extracelular. Fosfolipidele eseniale (EPL essential phospholipids) intervin n regenerarea, ntreinerea i funcionarea ficatului, da-torit capacitii acestora de a forma noi membrane. Esterii digliceridici ai acidului chinolin-fosforic mpreun cu acidul lino-leic i oleic (acizi nesaturai) refac funcii-le alterate ale ficatului, regleaz activitatea enzimatic i normalizeaz metabolismul lipidic i fluxul biliar. Se administreaz n hepatite acute sau cronice, ciroze hepati-ce, profilaxia litiazei biliare i degeneres-cena gras a ficatului.

    Complexul de vitamine B este foarte benefic n patologia ficatului. Astfel se pot administra vitaminele din complexul B (B1, B2, B6, B12) separat sau n combina-ie cu alte substane active benefice pentru ficat. Tiamina sau vitamina B1 intervine n metabolismul glucidic al ficatului i l pro-tejeaz de aciunea toxic a alcoolului etilic. Vitamina B2 i B3 (riboflavina i niacina) au un rol important n reaciile redox de la nivelul hepatic, iar vitamina B12 (cianco-balamina) influeneaz sinteza proteinelor, metabolismul glucidelor i al acizilor grai. Vitamina B6 (piridoxina) ajut la detoxi-fierea hepatic, foarte important n cazul utilizrii cronice de medicamente.

    AminoaciziiL-arginina, L-cisteina, L-carnitina, N-acetil cisteina i glutationul sunt benefi-ce, deoarece stimuleaz funciile ficatului i intervin n procesele reparatorii prin stimularea sintezei de proteine hepatice. L-arginina ajut la detoxifierea ficatului i particip la mecanismele antitumorale, fiind indicat n cirozele hepatice i he-patite.

    Acidul ursodezoxicolicEste un acid biliar care se gsete n can-titi mici n bil. Administrarea lui n terapia medicamentoas este util n tra-tamentul colesterolozei veziculare (calcu-lii colesterolici). Acest acid biliar dizolv calculii biliari i se mai poate administra n tratamentul simptomatic al cirozelor biliare (reduc colestaza/icetrul). Pentru uurarea digestiei se administreaz un alt acid biliar acidul dehidrocolic, cu aciu-ne coleretic, indicat n colecistita croni-c, hepatita epidemic i constipaia cro-nic hepatogen.

    Un ficat sntos nseamn un metabo-lism normal i un organism sntos. Pentru cei care prefer terapia pe cale natural, ca tratament adjuvant, ceaiurile de rostopas-c, suntoarea, menta, cicoarea, ppdia sau sucul de ridichi negre sunt foarte utile. De asemenea se recomand mese regulate, evitarea alimentelor grele, a sedentaris-mului, renunarea la fumat i la alcool.

    Dr. Rzvan Dorcu, Medic specialist medicin intern,

    Spitalul Pelican OradeaPreparator universitar, Universitatea din Oradea,

    Facultatea de Medicin i FarmacieDr. Horvath Tnde,

    Farm. specialist diriginte Farmacia 3 OradeaAsistent universitar, Universitatea din Oradea,

    Facultatea de Medicin i Farmacie

    Bibliografie selectivL. Gherasim: Medicina Intern, Vol. III., Boli digestive, hepatice i pancreatice, Ed. Medical, Bucureti, 1999C. I. Negoi, R. Vlaicu, D. Dumitracu: Clinic Medical, Ed. Didactic i Pedagogic, 1986A. N. Cristea: Tratat de farmacologie, Ed. Medical, 2005 Dicionar de medicin Oxford, Ed. a 6-a, Editura Bic All, 2007 Agenda Medical, 2011 Medex, medicamente explicate, 2011

  • 28

    Articole de specialitate

    AT1R AT2R

    VasoconstricieHipertrofie vascularHipertrofie miocardic Arginin vasopresina Producia de aldosteron Eliberarea de noradrenalin Retenia de sodiu

    VasodilataieProliferare endotelial

    Angiotensina II

    Principalele efecte care apar prin aciunea angiotensinei II la nivelul receptorilor:

    Receptorii AT1 Sunt responsabili de vasoconstricie, eli-berare de aldosteron i de catecolamine, secreie de vasopresin i corticostero-izi. Acest tip de receptori au o distribuie mare n cele mai multe esuturi (creier, ri-nichi, miocard, esut vascular etc.)

    Receptorii AT2 Sunt prezeni n esutul fetal, uter, n unele zone ale creierului, n esutul medulosu-prarenal, iar rolul lor este nc neprecizat. Se consider c sunt implicai n funcia renal, cretere, vindecarea rnilor.

    Prima serie de compui sintetizai au fost derivai ai acidului 1-benzimidazol-5-acetic. Pornind de la acest compus s-a ajuns la primul compus activ i n experi-mentul clinic, denumit losartan, introdus n terapie n 1995.

    Dei au fost efectuate investigaii cli-nice pe un numr mare de compui cu structuri variate, pn n prezent au fost introdui n terapie 7 reprezentani.

    Mecanism de aciune: ARA II (ARB - angiotensyn receptors blockers) utilizai ca medicamente antihipertensive se leag selectiv de receptorii AT1, mpiedicnd fi-xarea angiotensinei II pe aceti receptori. Prin aceasta scade rezistena vascular renal i sistemic total, scade tensiu-nea arterial i volemia. Debitul cardiac i

    ac acest grup de medicamente se poate asocia cu antagoniti ai aldosteronului (spironolactona, eplerenona), iar la cei cu nefropatie diabetic cu IECA. La paci-enii cu diabet zaharat i nefropatie s-au evideniat proprieti renoprotectoare, cu ncetinirea progresiei afeciunii renale.

    Reacii adverse: Se apreciaz c medi-camentele din aceast clas sunt bine to-lerate i efectele nedorite sunt mai reduse comparativ cu ale IECA sau alte antihi-pertensive.

    Tusea apare n mod mai mic, iar alte efecte n sfera ORL pot fi: congestia nazal sau sinuzite. Sunt citate ca posibile: diaree, greuri, dureri abdominale, mialgii i ar-tralgii, astenie, insomnie, vertij i erupii cutanate.

    Precauii la administrare se impun n cazul bolnavilor cu insuficien renal i hepatic, precum i n strile cu depleie sodat i / sau volemic i n cazul trata-mentului concomitent cu diuretice eco-nomisitoare de potasiu sau cu suplimen-tatoare de potasiu.

    Contraindicaii: nu se administreaz la femei n perioada de sarcin i alptare, i nici la bolnavi cu stenoza arterei renale.

    Antagonitii receptorilor angiotensinei II (Sartani)

    debitul sanguin renal cresc. Este diminu-at presarcina i rezistena pulmonar cu creterea diurezei i natriurezei.

    Blocarea receptorilor AT1 este puter-nic, n timp ce afinitatea pentru recepto-rii AT2 este mult mai mic.

    n seria compuilor utilizai ca antihi-pertensive, ordinea afinitii de legare de receptorii AT1 comparativ cu AT2 este urmtoarea: valsartan > olmesartan > candesartan > irbesartan > telmisartan > losartan > eprosartan.

    Aceste substane nu au proprieti de tip agonist asupra receptorilor AT1 i nu au nici un efect asupra enzimei de con-versie sau asupra altor tipuri de receptori implicai n funciile aparatului cardio-vascular.

    Indicaii:Se utilizeaz n tratamentul hipertensiu-nii arteriale eseniale fie n monoterapie, fie n asociere cu alte antihipertensive (1-blocante, IECA, diuretice, anticalcice selective). Cel mai frecvent se asociaz cu hidroclorotiazida n acelai preparat.

    La hipertensivi cu insuficien cardi-

    Dr. Horvath Tnde, Farm. specialist diriginte Farmacia 3 OradeaAsistent universitar, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie

    Dr. Rzvan Dorcu, Medic specialist medicin intern, Spitalul Pelican OradeaPreparator universitar, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie

  • 29

    Articole de specialitate

    Medicin intern

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    Mecanism de aciune: Este un antago-nist specific al receptorilor angiotensinei II, blocnd selectiv legarea angiotensinei II de receptorii AT1. Nu a fost evideniat nici o aciune agonist parial asupra re-ceptorilor AT1. Afinitatea fa de recepto-rii AT1 este de 1000 de ori mai mare dect pentru AT2. n cazul losartanului bloca-rea receptorilor este de tip competitiv, n timp metabolitul su activ este necom-petitiv. Acesta din urm este un inhibitor reversibil care se leag de 10 40 ori mai puternic, dect losartanul.

    Losartanul nu are aciune inhibitoare asupra enzimei de conversie, i nu blo-cheaz nici un canal cunoscut ca avnd importan n reglarea cardiovascular.

    Indicaii: Este indicat n tratamentul HTA. Poate fi utilizat n monoterapie sau n asociere cu ali ageni antihipertensivi.

    Reacii adverse: sunt de natur di-gestiv: diaree, vom, dispepsie; musco-loscheletice: crampe musculare, mialgii, artralgii; nervoase: insomnii; dermatolo-gice: prurit, eritem, dermatite i mai rar respiratorii: congestie nazal, sinuzite, tuse. Nu au fost semnalate interaciuni medicamentoase.

    Specialiti: Este condiionat n pre-paratul COZAAR, comprimate a 12,5 mg, 25 mg i 50 mg. Se poate asocia cu doze reduse de diuretice, astfel produsul HYZAAR conine 50 mg losartan i 12,5 mg hidroclorotiazid, FORTZAAR cu 100 mg losartan i 25 mg hidroclorotiazid.

    Posologie: doza uzual este de 50 mg odat pe zi, i poate fi crescut pn la

    Pricipalii compui din clasa antagonitilor receptorilor angiotensinei II

    Losartan

    100 mg/zi, cnd administrarea poate fi n dou prize.

    Efectul unei doze este maxim dup 6 ore, iar eficacitatea este maxim dup 3 6 sptmni .n cazul persoanelor cu pro-bleme hepatice sau renale i a celor tratai cu diuretice doza este de 25 mg/zi.

    Irbesartan

    Mecanism de aciune: Este un antagonist al receptorilor angiotensinei II i realizea-z o fixare selectiv, puternic i necom-petitiv.

    Indicaii: HTA esenial. Are o efica-citate superioar dozei terapeutice maxi-me la losartan.

    Reacii adverse: au fost semnalate: ce-falee, vertij, oboseal, astenie, dureri mus-colo-scheletice, tahicardie i tuse.

    Specialiti: APROVEL, comprima-te a 75 mg, 150 mg i 300 mg. Se poate asocia cu hidroclorotiazida n produsul COAPROVEL, cu 150 / 300 mg irbesartan i 12,5 mg hidroclorotiazida.

    Posologie: doza uzual este de 150 mg/zi ntr-o singur priz, doz ce este echiactiv n 24 de ore. n funciile de rspunsul pacientului i de existena unor afeciuni renale sau hepatice, dozele pot varia ntre 75 300 mg/zi.

    Candesartan Cilexetil

    Mecanism de aciune: Candesartan ci-lexetil este un pro-medicament, care se transform n forma activ candesartan, prin hidroliza gruprii esterice.

    Candesartanul prezint o afinitate mare pentru receptorii AT1 i realizea-z o fixare de tip necompetitiv. Datorit acestor caliti asigur un blocaj puternic i prelungit al receptorilor AT1 i un efect antihipertensiv bun. Eficacitatea clinic este comparabil cu: losartan, enalapril, amlodipin.

    Indicaii: hipertensiunea arterial esenial

    Specialiti: ATACAND i KENZEN comprimate secabile a 4 mg, 8 mg i 16 mg.

    Posologie: doza uzual este de 8mg/zi ntr-o priz, n timpul mesei sau dup mas. La pacienii cu risc ( vrsta > 75 de ani, insuficien renal sau hepatic) tratamentul se ncepe cu 4 mg/zi. La ne-voie se poate crete doza la 16 mg/zi sau se asociaz cu hidroclorotiazida n doze mici. Controlul tensional este eficient i uniform la o doz unic/zi.

    Nu se asociaz cu sruri de litiu, dato-rit riscului creterii litemiei.

    Valsartan

    Mecanism de aciune: Este un antagonist activ i specific al receptorilor AT1. Nu blocheaz i nici nu se leag de ali recep-tori hormonali sau canale ionice cunoscu-te n reglarea cardiovascular. Latena este de 2 ore, efectul maxim apare dup 4 6 ore, iar aciunea se menine 24 de ore.

    Indicaii: tratamentul hipertensiunii arteriale. Dup administrarea oral al val-sartanului are loc reducerii TA, fr afec-tarea pulsului.

    Reacii adverse: mai frecvent semnala-te au fost: cefalee, vertij, hipotensiune or-tostatic, afectarea funciei renale, care este reversibil la ntreruperea tratamentului.

    Specialiti: DIOVAN capsule a 80 mg i 160 mg. Este asociat valsartanul cu

  • 30

    Articole de specialitate

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    N

    NOH

    Cl

    H9C4

    NN

    N N-

    K+

    NN

    N N H

    N

    N

    H9C4O

    NN

    N N H

    N

    N

    COO-CH-O-COO-C6H11H9C4

    CH3

    NN

    N N H

    N

    H

    COOHCH3

    OCH(CH3)2

    NN

    N N H

    N N

    N

    N

    NCH3

    CH3 CH3

    H9C4 COOHN

    N

    COOH

    S

    O

    OHOO

    CH3

    O

    H7C3

    O

    H3CCH3

    N

    NHN

    N

    hidroclorotiazida n produsul farmaceu-tic CO-DIOVAN, coninnd 80 mg val-sartan i 12,5 mg hidroclorotiazid.

    Posologie: doza uzual este de 80 mg/zi ntr-o singur priz. Doza poate fi cres-cut n cazul unui rspuns necorespun-ztor, la 160 mg/zi sau se poate asocia cu cantiti reduse de diuretic. Nu este ne-cesar ajustarea dozelor la persoanele cu afeciuni hepatice sau renale.

    Telmisartan

    Este un antagonist selectiv al receptorilor AT1, cu o biodisponibilitate oral mai sc-zut, aproximativ 13 %, comparativ cu a celorlali reprezentani. Acest fapt se dato-reaz lipofiliei mai reduse a moleculei, din structura cruia lipsete att nucleul tetra-zolic, ct i cel de al doilea nucleu benzenic, n schimb apar dou grupri carboxilice.

    Se gsete condiionat n produsul TE-VETEN comprimate a 200 mg, 300 mg, 400 mg i 600 mg.

    n hipertensiune arterial se recoman-d 400 mg n 1 2 administrri/zi. Efectul maxim apare dup 2 3 sptmni de tra-tament.

    Olmesartan

    Concluzii Doar trei dintre reprezentanii sunt con-

    vertii la metabolii activi: losartan, candesar-tan cilexetil i olmesartan medoxomil. Apro-ximativ 14% din doza de losartan este oxidat prin transformarea gruprii hidroximetilen din poziia 5 a imidazolului n acid carboxilic. Acest metabolit este un antagonist necompe-titiv al receptorilor AT1 fiind de 10-40 de ori mai activ dect losartanul. Candesartan cile-xetil i olmesartan medoxomil sunt singurii compui utilizai sub form de pro-medica-ment, gruparea esteric este rapid i complet hidrolizat n peretele intestinal cu formarea carboxilului liber i activ.

    Losartanul i candesartanul au cea mai important eliminare renal 35% i respectiv 33%, ceilali compui atingnd doar valori de 10-20%.

    Eliminarea biliar este semnificativ tuturor reprezentanilor 60% losartan i 97% telmisartan. Sunt compui care nece-sit o reducere a dozei n cazul pacienilor cu insuficien hepatic sever, iar pentru telmisartan se precizeaz c este contrain-dicat la pacienii cu afeciuni hepatice sau biliare obstructive.

    n privina biodisponibilitii orale pe primul loc se situeaz irbesartanul (60-80%), urmat de telmisartan (42-58%), pentru ceilali reprezentani valorile me-dii fiind de 15-33%.

    Timpul necesar apariiei efectului i cel al eliminrii nu difer semnificativ n-tre diverii reprezentani ai clasei, iar pro-poria legrii de proteinele plasmatice este asemntoare. Aceste caracteristice per-mit o administrare n doz unic zilnic, uneori doza fiind divizat n dou prize.

    Pentru mbuntirea efectului terape-utic a fost realizat asocierea substanelor din clasa sartanilor cu diuretice, cel mai avantajos asociere fiind cu hidroclorotiazi-d, n timp ce asocierea cu diuretice econo-misitoare de potasiu nu au dus la obinerea produselor farmaceutice cu efecte valoroa-se, nefiind utilizate ca i antihipertensivi.

    Introdus n terapie n anul 2002, olmesar-tan medoxomil se administreaz sub for-ma pro-medicamentului, care este rapid i complet dezesterificat la compusul activ pe parcursul absorbiei de al nivel gastro-intestinal.

    Este indicat n terapia hipertensiunii arteriale, ca atare sau asociat cu diuretice, atunci cnd rspunsul nu este satisfctor.

    Reacii adverse: n general terapia cu olmesartan este bine tolerat, dar pe par-cursul studiilor clinice au fost raportate ur-mtoarele reacii adverse: cefalee, stri de ameeal, infecii la nivelul tractului respi-rator superior, simptome de tip gripal.

    Se va administra cu precauie n pri-mul trimestru de sarcin. Datorit posibi-litii afectrii fetale, tratamentul cu olme-sartan este recomandabil s se ntrerup pe parcursul sarcinii.

    Specialiti: BENICAR comprimate filmate de 5 mg, 20 mg i 40 mg.

    Posologie: doza iniial este de 20 mg/zi (unidoz). Dup 2 sptmni de trata-ment, doza poate fi crescut la 40 mg/zi, dac este necesar. Nu se recomand uti-lizarea unor doze mai mari de 40 mg/zi.

    Este un antagonist al receptorilor AT1. Durata de aciune este de 24 48 ore, iar efectul maxim este atins n 4 8 sptmni.

    Indicaii: hipertensiune arterial esenial

    Reacii adverse: la administrarea tel-misartanului s-au nregistrat: dureri ab-dominale, diaree, afeciuni respiratorii de tip bronitic, insomnie, stri anxioase.

    Specialiti: MICARDIS comprimate a 40 mg i 80 mg, sinonim PRITOR. Aso-ciat cu hidroclorotiazid n produsul MI-CARDIS PLUS i PRITOR PLUS cu 40mg / 80mg telmisartan i 12,5mg / 12,5mg hi-droclorotiazid.

    Posologie: doza recomandat este de 40 i 80 mg n doz unic, dac rezultatele obinute dup 4 8 sptmni de trata-ment nu sunt mulumitoare, doza poate fi crescut la 80 mg/zi.

    Nu este necesar adaptarea dozei la persoanele vrstnice.

    Eprosartan Referine Ana Murean, Mariana Palage: Medicaia n bolile cardiovasculare, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2005Consatantin Dnescu: Chimia i tehnologia medicamentelor, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1994Gheorghe Dnil: Chimie farmaceutic, Editura All, Bucureti, 1996Agenda Medical 2011: Editura Medical, Bucureti, 2011Nomenclatorul medicamentelor de uz uman 2011: Editura Medical, Bucureti, 2011D. Dobrescu, V. Subiric, L. Dobrescu, E. Manolescu, A. Drgan, S. Negre : Memomed 2011, Editura Minesan, Bucureti, 2011 Pharmacope Europeune Ed. 4., 1997

  • Particularitile bolilor cardiovasculare la vrstniciAstenia de primvar doar o amintire!