supervivencia y calidad de vida tras el trasplante …media.axon.es/pdf/72538.pdf · introducciÓn...

INTRODUCCIÓN

El trasplante cardíaco (TC) se ha convertido en el trata-miento de elección en pacientes con insuficiencia cardíacasevera e imposibilidad de controlar la enfermedad median-te otras alternativas médicas o quirúrgicas establecidas. Es-ta opción terapéutica proporciona un importanteincremento del pronóstico vital a la vez que produce unamejoría sustancial de la calidad de vida.

El TC se inició en España en mayo de 1984. A nivel in-ternacional, el primer trasplante fue realizado por Chris-tian N. Barnard en diciembre de 19671. Desde hace años,tanto en España como en el ámbito internacional, se publi-can anualmente de forma sistemática los resultados de lostrasplantes realizados; estos datos se exponen en Revista Es-pañola de Cardiología2 y en Journal of Heart and LungTransplantation3.

Es importante recordar que los dos registros menciona-dos no son conceptualmente iguales. El Registro Españolcomprende todos los trasplantes realizados desde que seinició la técnica, por ello es bastante homogéneo y repre-senta de forma fiel la realidad del trasplante en nuestropaís. El Registro Internacional analiza y expone los resultadosde los centros que voluntariamente deciden enviarlos; porello, sus datos no son tan homogéneos, pueden estar sesga-dos y es poco probable que representen los resultados deltrasplante en el mundo, tan sólo el de los centros que par-ticipan en él.

Teniendo en cuenta esas diferencias a la hora de extra-polar datos, este capítulo pretende hacer una exposición ycomparación entre los dos registros analizando el perfil clí-nico, número de trasplantes anuales, supervivencia y facto-res de riesgo asociados a mortalidad de estos pacientes. Losdatos expuestos son los últimos disponibles que englobanlos trasplantes realizados hasta el 31 de diciembre de 2006

tanto para el Registro Español2 como para el Registro Inter-nacional3. Por otro lado, también se revisan los aspectosmás importantes de las esferas que analizan la calidad devida de los pacientes trasplantados.

SUPERVIVENCIA TRAS EL TRASPLANTE

Tipo de procedimiento

Como se muestra en la Tabla 1, la gran mayoría de tras-plantes realizados son ortotópicos aislados. El porcentajede trasplantes combinados con pulmón, hígado o riñón esbajo. Así, la frecuencia en el Registro Español e Internacio-nal es de 4 y 3,5%, respectivamente.

Perfil de los pacientes trasplantados

Las características clínicas de los pacientes que formanparte del Registro Español e Internacional se pueden ob-servar en la Tabla 2. Algunas características no están espe-cificadas en la publicación anual del Registro Internacionalpor lo que no se pueden realizar comparaciones. El perfilclínico medio del paciente trasplantado en España es el deun varón de 52 años, con un índice de masa corporal (IMC)de 25, grupo sanguíneo A o 0 y en estadio funcional III-IV.

Número de pacientes trasplantados

En el Registro Español, tras iniciar el trasplante, huboun incremento anual importante en el número de procedi-mientos. De esta forma, en cinco años (de 1989 a 1994) sepasó de 97 a 292 trasplantes. Posteriormente, en los años si-guientes, hubo un incremento muy ligero, alcanzándose elnúmero máximo en el año 2000 con 353 trasplantes. Des-de entonces ha existido una tendencia descendente lenta

Capítulo 1Luis Almenar BonetLuis Martínez-DolzJosé Moro López

Supervivencia y calidad de vidatras el trasplante cardíaco

CAP 1 TRASPLANTE 30/12/08 13:47 Página 1

pero progresiva, de tal forma que en 2006 se realizaron 274trasplantes (Figura 1).

En el Registro Internacional se puede apreciar cómo,tras los primeros años, hubo un incremento muy impor-tante en el número de trasplantes registrados. Se pasó de1.182 a 4.001 en cinco años (de 1985 a 1990). Posterior-mente, hubo un incremento progresivo hasta 1994 con4.439 trasplantes. A partir de ahí, la tendencia ha sido cla-ramente descendente, de tal forma que en 2005 se registra-ron 3.095 trasplantes (Figura 1).

Cardiopatías que motivan el trasplante cardíaco

La cardiopatía que origina con más frecuencia la insu-ficiencia cardíaca terminal, y por tanto el trasplante, es lacardiopatía isquémica seguida de la miocardiopatía dilata-da idiopática. En el Registro Español, este hecho sucede to-dos los años. Sin embargo, en el Registro Internacional, lacardiopatía que motiva el trasplante es cambiante entre lacardiopatía isquémica y la miocardiopatía dilatada. Estehecho parece un problema terminológico al tipificar comomiocardiopatía dilatada la cardiopatía isquémica con im-portante dilatación ventricular.

La tercera cardiopatía que ocasiona el trasplante son lasvalvulopatías. Existen diferencias significativas en el por-centaje de indicación del trasplante por esta causa en el Re-gistro Español e Internacional (9 frente al 3%); ello esatribuible a la demostrada mayor prevalencia de la cardio-patía reumática en España4.

En la Tabla 3 se ilustra el peso que tienen las distintascardiopatías en la indicación de un TC.

Supervivencia

Las curvas de supervivencia son superponibles en losdos registros, aunque existen algunas diferencias. En el Re-gistro Español, la probabilidad de supervivencia al primeraño es del 76%, con una pendiente de caída posterior del2,3%. En el Registro Internacional, la probabilidad de su-pervivencia al primer año es del 81%, con una pendientede caída posterior del 3,1%. Por ello, a los 8 años del TC secruzan las curvas y la vida media (probabilidad de sobrevi-vir del 50%) es ligeramente mayor en el Registro Español(11 frente a 10 años).

En la Figura 2 se puede apreciar la probabilidad de su-pervivencia en los dos registros.

Causas de fallecimiento

Las causas de fallecimiento, tras distribuir éstas por pe-riodos, son bastante similares en los dos registros. No obs-tante, existen algunas diferencias, sobre todo por laterminología empleada. Así, en el Registro Internacionalno se contempla como causa de éxitus el fracaso multior-gánico ni la muerte súbita.

De ambos registros se puede extraer la conclusión deque la causa más probable de fallecimiento guarda relacióncon el tiempo desde el TC. Así, a corto plazo: fallo agudo delinjerto e infecciones; medio plazo: rechazo e infecciones, y alargo plazo: enfermedad vascular del injerto y tumores.

En la Figura 3 se pueden apreciar las causas de morta-lidad en ambos registros distribuidos por tiempo desde eltrasplante.

Factores de riesgo de mortalidad

La asociación con mortalidad de determinadas varia-bles es un análisis habitual en el Registro Español5 e Inter-nacional3. Al compararlos, debemos tener en cuenta que

2 Trasplante cardíaco

Registro Español Internacional

Trasplante cardíaco ortotópico 5.024 70.702

Retrasplantes* 111 -

Trasplantes combinados

Corazón-pulmón 62 2.571

Corazón-riñón* 39 -

Corazón-hígado* 4 -

Corazón-hígado-páncreas* 1 -

TOTAL 5.241 73.273

Tabla 1. Tipo de procedimiento.

* Estos datos no vienen reflejados en el Registro Internacional.


Edad (años) 52 ± 11 51 ± 13

Grupo sanguíneo*

A 49% -

0 39% -

B 8% -

AB 4% -

Sexo (varón) 84% 77%

IMC 25,4 ± 3,8 25,7 ± 4,2

Estadio funcional III-IV* 60 % -

* Estos datos no vienen reflejados en el Registro Internacional.

Tabla 2. Perfil clínico de los pacientes adultos trasplantados.

IMC: índice de masa corporal.


Cardiopatía isquémica 43% 41%

Miocardiopatía dilatada 33% 45%

Valvulopatías 9% 3%

Cardiopatías congénitas 1% 3%

Otras 14% 8%

Tabla 3. Causas etiológicas del trasplante cardíaco de adultos.


la aplicación del análisis multivariante, aunque fiable enlos dos casos, no es exactamente la misma (por ello los re-gistros se exponen de forma separada en las Tablas 4, 5, 6y 7). Ello explica algunas diferencias que podemos encon-trar. En el Registro Español, el planteamiento es un análi-sis de variables asociadas con la mortalidad al día 30(mortalidad precoz) y a lo largo de toda la evolución(mortalidad tardía) que aplica un modelo de regresión deCox. En el Registro Internacional se analizan variablesasociadas a la mortalidad en los años 1 y 5 del trasplantesegún un modelo estadístico de regresión logística. Tantoen uno como en otro, cuando se analiza la mortalidad tar-día y al quinto año se suprimen los pacientes analizadosen la mortalidad precoz y en el primer año para evitar queel peso excesivo de determinadas variables artefactúe losresultados del análisis a largo plazo. En los dos registros,las variables que muestran significación son evidente-mente de gran peso desde el punto de vista clínico y mu-chas están en los dos registros. No son exactamente lasmismas porque no todas se recogen en los dos registros yporque el diseño de estudio de ellas es distinto.

Probablemente la mejor actitud, más que buscar diferen-cias entre estos registros, sea intentar complementarlos. Así,para el análisis de la mortalidad durante los primeros 30 díasdespués del trasplante podríamos guiarnos por el RegistroEspañol, para la mortalidad en el primer y quinto años porel Internacional y para la mortalidad durante toda la fasetardía del trasplante, nuevamente por el Registro Español.

CALIDAD DE VIDA TRAS EL TRASPLANTE

Aunque el TC mejora el pronóstico y aumenta la su-pervivencia de pacientes con distintos tipos de miocar-diopatías en fase terminal, la percepción individual del“estado de salud”, la “sensación de bienestar” y, en defini-tiva, la satisfacción percibida frente a la vida pueden verseafectadas por multitud de factores, y no sólo por la esfera delos síntomas físicos. Los pacientes precisan tras el trasplan-te gran cantidad de fármacos, especialmente inmunosupre-sores, con importantes efectos secundarios. El estrésemocional que supone vivir con el corazón de una personaya fallecida, la incertidumbre respecto a la posibilidad de

Supervivencia y calidad de vida tras el trasplante cardíaco 3

Figura 1. Evolución del número de pacientes trasplantados. Registro Español (arriba) e Internacional (abajo).

5.000

0

100

200

300

400

Nú

mer

o d

e tr

asp

lan

tes

real

izad

os

Año

Año

Nú

mer

o d

e tr

asp

lan

tes

real

izad

os

4.000

3.000

2.000

1.000

01982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006



Figura 2. Curva de supervivencia actuarial (Kaplan-Meier) delos Registros Español (arriba) e Internacional (abajo) de tras-plante cardíaco.

Variables HR IC 95%

Tiempo de CEC 1,003 1,002 1,003

Inmunosupresión de inducción 0,372 0,300 0,461

Cirugía torácica previa 1,806 1,455 2,242

Disfunción renal previa 1,525 1,194 1,947

Ventilación mecánica 1,517 1,078 2,136

Situación del paciente(cuidados críticos) 1,530 1,152 2,031

Sexo del donante (varón) 1,354 1,085 1,691

Disfunción hepática (GOT/GPT) 1,287 1,015 1,632

Tabla 4. Variables predictivas de mortalidad precoz.

CEC: circulación extracorpórea.

Variables HR IC 95%

Diabetes previa 1,779 1,449 2,185

Neoplasia previa 1,706 1,088 2,677

Serología previa de CMV 1,263 1,031 1,548

Azatioprina inicial 1,563 1,295 1,886

Complicaciones neurológicas 1,502 1,244 1,814

Diálisis 2,289 1,688 3,105

Edad donante 1,013 1,007 1,019

N. de episodios de rechazo 1,101 1,049 1,156

Tabla 5. Variables predictivas de mortalidad tardía.

CMV: citomegalovirus.

Variables (nº: 7.024) RR IC 95% pSoporte circulatorio (ECMO + Abiomed) 3,38 2,11-5,42 < 0,0001

Congénitas frente a miocardiopatías 2,13 1,47-3,10 0,0001

Asistencia ventricular (de tipo desconocido) 1,99 1,11-3,55 0,0203

Diabetes mellitus del receptor 1,87 1,02-3,41 0,0424

Ventilación mecánica 1,83 1,36-2,46 0,0001

Antecedentes de diálisis 1,56 1,18-2,07 0,0019

Antecedentes de AVC 1,29 1,00-1,67 0,0490

Antecedentes de embarazo 1,28 1,05-1,57 0,0162

Infección 2 semanas previas al TC (con antibióticos intravenosos) 1,27 1,04-1,55 0,0168

Asistencia ventricular pulsátil a largo plazo 1,27 1,05-1,55 0,0153

Esternotomía previa 1,22 1,05-1,42 0,0114

CMV de donante/receptor: +/- 0,81 0,67-0,98 0,0342

Edad del receptor (forma de J) < 0,0001

Peso del receptor (forma de U) 0,012

Edad del donante (curvilínea) < 0,0001

Tiempo de isquemia (lineal) 0,020

Número de trasplantes del centro (lineal inversa) < 0,0001

Presión sistólica de arteria pulmonar (lineal) 0,041

Resistencias vasculares pulmonares (lineal) 0,001

Bilirrubina (lineal) 0,0008

Creatinina sérica (lineal) < 0,0001

Tabla 6. Variables predictivas de mortalidad al año (trasplantes realizados entre 2002 y 2005).

AVC: accidente vásculo-cerebral. CMV: citomegalovirus. ECMO: oxigenador de membrana extracorpóreo. TC: trasplante cardíaco.

Fuente: Registro Internacional de trasplante cardíaco

Pro

babi

lid

ad d

e su

per

vive

nci

a

Años

Años

Pro

babi

lid

ad d

e su

per

vive

nci

a


rechazo, infecciones y/o tumores, y el comienzo de unanueva vida en cuanto a las relaciones sociales y laboralesafectan de forma particular y muy distinta a cada indivi-duo, conformando el análisis de la calidad de vida. El sub-jetivismo inherente a este tipo de medidas hace que losrecursos, instrumentos y métodos de análisis de datos seandiferentes a los usados convencionalmente en el mundode la medicina, lo cual resalta la importancia de buscarprocedimientos que sean reproducibles y tengan suficien-te validez y sensibilidad para analizar el beneficio del tras-plante cardíaco en estas áreas de la vida, intrínsecamentemás subjetivas.

Definición y dominios

En 1993, la Organización Mundial de la Salud, definióla calidad de vida como: “la percepción individual de suposición en la vida en el contexto de la cultura y el sistemade valores en el cual vive y en relación a sus metas, expec-tativas, estándares e intereses”6.

Por tanto, en el análisis de la calidad de vida será preci-so valorar múltiples variables, algunas objetivas y perfecta-mente medibles, y otras más subjetivas, por lo que seránecesaria la división en categorías que no serán, en muchasocasiones, ni exclusivas ni excluyentes.

Aunque los componentes de la “calidad de vida” han si-do clasificados y categorizados de diversas formas, según aWhite-Williams7 se dividen en cuatro dominios generales(Tabla 8).

Para valorar todos estos aspectos se han desarrolladomúltiples tests, que han sido validados y que contienenítems que evalúan o bien características de diversos domi-nios (tests generales) o se centran en un dominio concreto(específicos); asimismo, existen algunos desarrollados paraun estudio dado que valoran un aspecto muy concreto dela calidad de vida.

Los cuestionarios genéricos de calidad de vida son: elPerfil de Salud de Nottingham, el SF-36, el Cuestionario decalidad de vida de Lough, el Índice de calidad de vida, o elcuestionario Vivir con fallo cardíaco. Los cuestionarios


100%

80%

60%

40%

20%

0%1 mes 1-12 meses 1-5 años 5-10 años > 10 años

Otras

FMO

Tumores

Muerte súbita

Infección

Rechazo crónico

Rechazo agudo

Fallo primario

100%

80%

60%

40%

20%

0%

1 mes 1-12 meses 1-3 años 3-5 años

Otras

Tumores

Infección

Rechazo crónico

Rechazo agudo

Fallo primario

Figura 3. Causas de mortalidad en el Registro Español (arriba) e Internacional (abajo) de trasplante cardíaco.



Variables (nº: 4.079) RR IC 95% p

Retrasplante 3,86 1,55-9,57 0,0036

EVI diagnosticada en el primer año 2,06 1,57-2,70 < 0,0001

Ventilación mecánica en el TC 1,61 1,09-2,39 0,0180

Diabetes mellitus 1,52 1,25-1,86 < 0,0001

Rechazos en la fase precoz 1,48 1,21-1,80 0,0001

Infecciones en la fase precoz 1,37 1,12-1,66 0,0018

Rechazos entre la fase precoz y el año 1,26 1,06-1,50 0,0103

0-4 discordancias de los HLA (frente a 5-6) 0,78 0,66-0,92 0,0034

Anticuerpos citotóxicos > 10% 0,61 0,41-0,90 0,0125

Intervenciones no cardíacas previas al trasplante 1,27 0,99-1,63 0,0598

Cardiopatía isquémica frente a miocardiopatías 1,20 0,99-1,45 0,0570

Edad del receptor (curvilínea) < 0,0001

Edad del donante (lineal) 0,0002

IMC del donante /receptor (inversa) 0,012

Tabla 7. Variables predictivas de mortalidad a los 5 años condicionada a sobrevivir el primer año (TC realizados entre 1999 y 2001).

EVI: enfermedad vascular del injerto. HLA: antígenos leucocitarios humanos. IMC: índice de masa corporal. TC: trasplante cardíaco.

Fuente: Registro Internacional de trasplante cardíaco.

Dominios Variables Mejoría Sin cambios o peor

Tabla 8. Dominios mayores y variables relacionadas en el análisis de la calidad de vida. Impacto del trasplante cardíaco en losprimeros 5 años.

NYHA: New York Heart Association.

Modificado de Kirklin, Heart Transplantation, Churchill Livingstone 2002.

Físico y mental Clase funcional (NYHA)Síntomas de enfermedadCapacidad de ejercicioFunción cognitivaPatrones de sueño/descanso

XXXX

X

Capacidad funcional Actividades de la vida diariaActividades en el hogarEnergíaEmpleoEstabilidad económicaActividad sexual

XXX

XXX

Psicológico Satisfacción por la vidaPercepción de calidad de vidaAutoestimaDepresión / hostilidadCapacidad enfrentarse con la enfermedadAnsiedad Imagen corporalEstrés

XXXX

XXX

X

Interacciones sociales Relaciones familiaresRelaciones conyugalesActividades de recreoAbuso de sustancias

(tabaco, alcohol, drogas)

XXXX


específicos son: la Escala de disnea y fatiga y el Listado desíntomas en trasplante cardíaco, en la esfera física; el Perfilde impacto de la enfermedad y la Historia de trabajo, en laesfera funcional; el Ajuste psicosocial a la enfermedad, laEscala de estrés en el trasplante cardíaco y la Escala de de-presión cardíaca, en la esfera psicológica; y el Índice de so-porte social en el trasplante cardíaco, en la esfera social.Otra prueba utilizada para evaluar más concretamente sín-tomas relacionados con el estado de salud emocional ymental sería, por ejemplo, la Escala de ansiedad y depre-sión hospitalaria.

Estado físico/estado mental

Incluye componentes que pueden ser fácilmente medi-dos de forma objetiva y que son comunes a los campos ge-nerales de salud.

La forma más habitual de valorar el estado funcional(EF) es mediante la clasificación de la New York Heart As-sociation (NYHA). La práctica totalidad de los pacientes enestudio pretrasplante cardíaco mantienen síntomas de claseIII o IV de la NYHA, con una limitación muy importante desu actividad física. Por el contrario, un año después del tras-plante, en el estudio de Grady et al8 el 91% de los pacientesestaban en un EF I, el 8% en un EF II y sólo un 0,4% se en-contraba en un EF III, hallazgo semejante a lo referido porla mayoría de los autores. Los síntomas de enfermedad sereducen significativamente después del trasplante y cercadel 90% de los pacientes no muestra síntomas o éstos sonmínimos, en relación con la enfermedad cardíaca (Tabla 9).Jalowiec et al9 valoraron 173 pacientes, antes y 3 meses des-pués del trasplante, y constataron una mejoría general delos síntomas después de éste. Sin embargo, hubo un claroempeoramiento de los síntomas en la esfera dermatológica,neurológica y gastrointestinal, debido a los efectos secunda-rios de los fármacos inmunosupresores utilizados (Tabla 9).

La capacidad de ejercicio, aunque mejora significativa-mente tras el trasplante, permanece por debajo de los valo-res normales respecto a adultos sanos de la misma edad.Por razones no muy bien comprendidas, los pacientes tras-plantados sólo logran frecuencias cardíacas entre el 60 y el

85% de sus máximas teóricas. La incompetencia cronotró-pica que presentan estos pacientes se ha atribuido a las al-tas dosis de inmunosupresores, periodos de inactividadprolongada, episodios de rechazo y principalmente a la si-tuación de denervación. Mandak et al10 midieron la capaci-dad de ejercicio mediante la determinación del consumode oxígeno y el pico de frecuencia cardíaca en 60 pacientes,antes y después del trasplante, y los compararon con ungrupo de 14 individuos sanos. La capacidad de ejerciciomejoró tras el trasplante con un aumento del consumo deoxígeno desde 9,9 ± 4,3 ml/kg/min antes del TC hasta16,6 ± 4 ml/kg/min después del TC, y dicha mejora fueprogresiva durante el primer año. En cualquier caso, cuan-do el consumo de oxígeno se comparó con el grupo controlde 14 individuos sanos (35 ± 11 ml/kg/min) se constatóque la capacidad de ejercicio permanecía por debajo de losvalores normales. Por su parte, Gullestad et al11 valoraron larespuesta cardíaca al ejercicio en 159 pacientes trasplanta-dos y concluyeron que el incremento en la frecuencia car-díaca desde el reposo al pico de ejercicio fuesignificativamente mayor y la disminución tras éste signi-ficativamente más rápida en aquellos pacientes con untiempo de evolución superior a 2 años tras el TC, respec-to a aquellos en el primer o segundo año de evolución, loque sugiere una posible reinervación autonómica en al-gunos pacientes como posible explicación.

Algunos autores han valorado el efecto de programasde ejercicio y rehabilitación cardíaca, ampliamente utiliza-dos en pacientes con cardiopatía isquémica, en el contextodel trasplante cardíaco. Así, varios estudios han mostradoque el entrenamiento físico disminuye o incluso revierte lasanormalidades fisiológicas en pacientes trasplantados, ace-lera la recuperación y maximiza los beneficios de la cirugía.Dentro de los beneficios del entrenamiento físico se inclu-yen el incremento del pico de VO2, de la carga máxima detrabajo, del umbral aeróbico-anaeróbico y la mejor eficien-cia en la eliminación del lactato. Por otro lado, la frecuen-cia cardíaca máxima aumenta y la percepción del esfuerzodisminuye. Una posible explicación para esta mejoría es laadaptación del músculo y la circulación periféricos, ele-mentos determinantes del consumo máximo de oxígeno.Además, el entrenamiento físico se ha utilizado en pacien-tes con TC para incrementar la masa muscular y la densi-dad ósea. Esto es particularmente importante paracontrarrestar la atrofia muscular y la osteopenia condicio-nadas en parte por la insuficiencia cardíaca crónica previay el tratamiento esteroideo.

Kobashigawa et al12 valoraron el rol del ejercicio físicoreglado guiado por fisioterapeutas con programas de ejer-cicio estructurados en un grupo de 14 pacientes, respecto ala situación más común de recomendación de ejercicio pe-ro sin entrenamiento formal (13 pacientes), y objetivaronun mayor incremento del consumo de oxígeno y una ma-yor capacidad de ejercicio en el grupo con programa derehabilitación, en base a lo que se debe fomentar y reco-mendar el ejercicio físico tras el TC. Esto es importante por


Pretrasplante Postrasplante (1 año)

Esfera física (NYHA)

I 0% 91%

II 1% 8%

III 30% 0,4%

IV 69% 0,6%

Esfera dermatológica ��

Esfera neurológica ��

Esfera gastrointestinal ��

Tabla 9. Síntomas pre y postrasplante


cuanto se ha constatado que el menor grado de cumpli-miento respecto a normas generales posTC se da precisa-mente en la práctica de ejercicio, en el control de lasconstantes y en la cumplimentación de la dieta. Concreta-mente, sólo un 37% de los pacientes trasplantados cumplócon las pautas de ejercicio que se recomendaron en el mo-mento de su alta y, además, dicho cumplimiento empeorócon el transcurso del tiempo.

Cerca del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíacasevera presenta deterioro de diversos parámetros de la fun-ción cognitiva, especialmente de la memoria verbal y re-ciente. Dicho deterioro se ha correlacionado con elincremento de las presiones pulmonares y de aurícula de-recha, y el descenso del índice cardíaco. El trasplante car-díaco, al normalizar la eficiencia cardiovascular, hamejorado significativamente la función cognitiva de estospacientes, aunque en algunos casos persiste un deterioroclínico o subclínico evidente. Grimm et al13 analizaron lafunción cognitiva en 55 pacientes en lista de espera de tras-plante cardíaco mediante la realización de potenciales evo-cados y diversos tests psicométricos. Repitieron lasmedidas a los 4 y a los 12 meses tras el trasplante e intenta-ron relacionar los resultados con diversas variables analiza-das. Objetivaron una respuesta patológica en lospotenciales evocados antes del trasplante, que se normali-zó a los 4 meses del mismo, para volver a declinar a los 12meses. La dosis acumulativa de ciclosporina fue el únicopredictor de función cognitiva en la evolución, y concluye-ron que la normalización de la función cognitiva observa-da precozmente tras el trasplante se ve mermadaposteriormente por el efecto neurotóxico de la ciclospori-na. Von Steinbuchel et al14 han constatado un beneficio deltacrólimus respecto a la ciclosporina en diversas medidaspsicológicas y en concreto en valoraciones de score mental.Sin embargo, Burra et al15 con posterioridad han compara-do el flujo sanguíneo cerebral valorado por tomografía deemisión de positrones en pacientes sometidos a TC, hepá-tico y en un grupo de controles sanos. El flujo fue similaren todas las regiones excepto en la región frontal inferiorde los trasplantados cardíacos, en la que fue significativa-mente menor que en los controles y sin relación con la do-sis de ciclosporina, atribuyendo dicho hallazgo a lahipoperfusión cerebral crónica resultante de la enfermedadcardíaca severa.

Dew et al16 analizaron diversos índices de calidad de vidaen pacientes en espera de trasplante y compararon los resul-tados según los pacientes hubieran precisado asistencia ven-tricular previa al trasplante (63 pacientes) o no (90pacientes). La mejoría en la esfera física y emocional fue simi-lar en ambos grupos y el deterioro mental (valorado por eltest Mini Mental) fue ligero en ambos, pero significativamen-te mayor en el grupo con asistencia ventricular. El 36% de lospacientes con asistencia ventricular presentó un evento neu-rológico documentado durante la implantación o seguimien-to, en relación con el 2,2% del grupo control. Dado que loseventos neurológicos previos a la implantación del dispositi-

vo fueron similares en los dos grupos, el mayor deterioro cog-nitivo del grupo con asistencia se interpretó como secunda-rio a la mayor frecuencia de tromboembolismo en estegrupo, y se recomendaron mejoras tecnológicas y de aspectostécnicos para reducir dicho riesgo.

Los trastornos del sueño, el insomnio y las pesadillasson frecuentes tras el TC. La respiración de Cheyne-Stokes,con las consiguientes desaturaciones que provoca y la sub-siguiente alteración del descanso nocturno, es frecuente enpacientes con fallo cardíaco congestivo. Thalhofer et al17 va-loraron 29 pacientes en espera de TC que presentaban unarespiración de Cheyne-Stokes documentada por polisom-nografía. Después del trasplante, el patrón respiratorio senormalizó en 23 pacientes, lo que se atribuyó a la mejorade la función cardíaca. La ausencia de mejoría del resto delos pacientes fue considerada secundaria a un daño perma-nente del control del centro respiratorio.

Capacidad funcional

Las actividades de la vida diaria, las actividades domés-ticas y la energía mejoran significativamente tras el TC yesta mejoría se mantiene a lo largo del tiempo (Figura 4).A pesar de ello con frecuencia persiste algún grado de de-terioro funcional. En el informe de Evans18, se refiere que el66% de los pacientes estaba limitado en alguna actividaddeseada, el 52% fue incapaz de desarrollar algunos aspec-tos de la vida en casa o en la escuela, el 43% tenía proble-mas para agacharse o levantarse, el 34% tenía dificultadpara pasear o subir escaleras y el 7% estaba limitado a per-manecer en cama o en casa. Los efectos secundarios a lar-go plazo de la terapia con corticoides, como la debilidadmuscular, mialgias, osteopenia o la necrosis aséptica de lacabeza femoral, pueden deteriorar en gran medida las acti-vidades de la vida diaria.

La función sexual mejora generalmente después deltrasplante, aunque en muchos casos no se normaliza. En elestudio de Angermann et al19, en el que el 83% de los pa-cientes trasplantados refirió una calidad de vida “global”buena o excelente, similar a los controles sanos de la mis-ma edad, los campos con menos mejoría fueron precisa-mente la función sexual y la situación profesional. En elRegistro de trasplante cardíaco del Reino Unido, el 84% delos pacientes presentaba problemas sexuales antes del tras-plante, respecto de un 29% después de éste20. Aunque esevidente una mejoría considerable, casi un tercio de los pa-cientes sigue manifestando problemas en este sentido. Lostrabajos que han focalizado su interés en la sexualidad an-tes y después del trasplante, y que hacen la valoración a tra-vés de cuestionarios, muestran que el grado de respuesta esrelativamente bajo entre el 47 y el 62% de los pacientes. Engeneral, la libido se mantiene igual o incluso se incremen-ta respecto a la situación pretrasplante, pero al mismotiempo surgen o se agravan problemas de impotencia y deeyaculación. Otros factores que se han relacionado con ladisfunción sexual son el miedo a la muerte durante el coito,



la distorsión de la imagen corporal que en ocasiones tienenestos pacientes, la depresión, la incertidumbre sobre los há-bitos sexuales del donante y la alteración de los roles y res-ponsabilidad dentro de la unidad familiar. En la revisión deBunzel et al21, el 23% de los pacientes refería que desde eltrasplante la sexualidad se había convertido en un proble-ma para ellos, un 42% deseaba someterse a un tratamientoen este sentido si era posible, mientras que, por el contra-rio, el 29% apreció una mejoría notable en el campo se-xual. El 31% sospechaba que la medicación afectabaadversamente a la función sexual y el 23% opinaba que és-ta era la causante de una disminución importante de la li-

bido. Las soluciones propuestas para disminuir el proble-ma han sido el tratamiento enérgico de la depresión, esta-blecer grupos de soporte a los cónyuges de los pacientestrasplantados, presentar material didáctico sobre sexuali-dad después del trasplante, ajustar la medicación cuandoeste problema se presente y remitir al especialista en su ca-so, así como tratar y hablar con naturalidad de temas rela-cionados con el sexo con los pacientes trasplantados,inspirando en ellos un clima de confianza y respeto.

Los campos que sistemáticamente en todos los estudiosson valorados más negativamente por los pacientes son lasituación financiera y profesional (Figura 5). En el trabajo


Figura 4. Esfera funcional. Registro ISHLT.

80%

100%

60%

40%

20%

0%

Sin limitaciones Alguna ayuda Mucha ayuda

1.er año

N=14,353

3.er año

N=12,6266

5.º año

N=10,668

7.º año

N=8,054

Figura 5. Reinserción laboral. Registro ISHLT.

80%

100%

60%

40%

20%

0%

Tiempo completo Tiempo parcial Sin trabajo Retirados

1er año

N=13,542

3er año

N=11,741

5º año

N=9,831

7º año

N=7,490


de Bunzel et al22, que valoraron criterios de calidad de vi-da en 35 pacientes trasplantados cardíacos, se objetivóuna mejoría en todas las esferas analizadas, tanto en lavertiente física como psicosocial, excepto precisamenteen la situación financiera, la cual está íntimamente rela-cionada con la posibilidad de regreso al trabajo. La rein-corporación laboral es parte del logro extramédico en lospacientes receptores de TC, sobre todo al estudiar el ba-lance coste-beneficio de este procedimiento terapéutico.La reincorporación al puesto laboral varía ampliamentesegún las series analizadas y está influenciada en granmedida por variables demográficas, como el país analiza-do. Entre el 25 y el 86% de los pacientes regresan de for-ma activa a la vida laboral, siendo el porcentaje máshabitual dentro de este amplio margen de variación alre-dedor del 35%. En el estudio de Fisher et al23, a pesar deque la mayoría de los pacientes refería una “excelente” ca-lidad de vida 4 meses después del trasplante, sólo el 53%regresó al trabajo en el transcurso de los 5 años siguien-tes. Paris et al24 valoraron específicamente la situación la-boral en 250 pacientes sometidos a TC en diversoscentros de Estados Unidos. El 45% se había reincorpora-do al trabajo (de ellos, el 87% a su empleo previo y el13% restante a una nueva ocupación), el 36% no traba-jaba (de ellos, el 63% no había pensado volver a trabajar),el 13% estaba con baja laboral médicamente justificada yel 6% restante estaba jubilado. Las mujeres, los pacientesmás jóvenes y aquellos con mayor nivel de estudios fue-ron los que se reincorporaron al trabajo con mayor fre-cuencia. Por otra parte, la repercusión de la ausencia dereinserción laboral varía con la edad de los pacientes. Ge-neralmente, los más mayores, con mayor estabilidademocional, familiar y económica, y más preparados parajubilarse o estar jubilados, suelen llevar mejor y con me-nos estrés la retirada del trabajo.

Los motivos por los que los pacientes no regresan altrabajo son diversos. En primer lugar, existen en distintospaíses auténticas trabas legales de cara a la reincorporaciónlaboral. Téngase en cuenta que muchos de estos pacienteshan podido tener bajas laborales prolongadas, por su car-diopatía severa, que han llevado a una situación de incapa-cidad laboral permanente. Cuando estos pacientes sontrasplantados y vuelven a tener una buena capacidad fun-cional, resulta más sencillo en muchas ocasiones seguir conesa “invalidez permanente” que volver atrás todo el trámi-te burocrático-administrativo, con la pérdida de las sub-venciones que, además, dicha actitud motiva. Por otraparte, muchos pacientes tienen la percepción subjetiva in-dividual, no justificada médicamente, de ser incapaces devolver al trabajo. Esta percepción se ha relacionado con laduración de la incapacidad tanto antes como después deltrasplante, de forma que a mayor duración, más impactonegativo se produce en el paciente. La explicación radica-ría, por una parte, en una “adaptación” o “acostumbra-miento” a la situación de “no trabajo”, y por otra, a queconforme pasa el tiempo resulta generalmente más difícil

volver al puesto de trabajo que se dejó, siendo todavía másdifícil, especialmente en pacientes de cierta edad, encontraruna nueva ocupación.

Área psicológica

En este dominio está claramente encajada la “esencia dela calidad de vida”. Es un dominio muy subjetivo en el quede alguna manera el paciente manifiesta su global satisfac-ción o no, con el trasplante. Así como el beneficio físico yla capacidad funcional se producen de forma relativamen-te rápida tras el trasplante, el ajuste psicológico a la nuevasituación es con frecuencia bastante más lento. De hecho, laansiedad, la depresión, la labilidad emocional y el estrésson más frecuentes en los meses que siguen al trasplanteque inmediatamente después de éste, experimentando unaposterior mejoría a lo largo de los 5 años siguientes. Las al-teraciones más frecuentes son la irritabilidad, los cambiosde humor, la sensación de grandiosidad y la alteración de laimagen corporal, sintomatología en gran parte relacionadacon la terapia esteroidea administrada durante el primeraño postrasplante.

En el estudio de Shapiro et al25, el 51% de los pacien-tes presentó problemas de afectividad, el 26% cuadros deansiedad manifiesta, el 22% labilidad emocional e irritabi-lidad, el 11% depresión mayor y el 4% delirio posoperato-rio.

En una experiencia en nuestro medio utilizando uncuestionario genérico de calidad de vida (Euroqol-5D), sepudo observar una mejoría significativa de todos los pa-rámetros a los 3 meses del trasplante, y permanecieron es-tables todos los parámetros excepto el dominioansiedad-depresión donde se observó un empeoramientoal año, probablemente relacionado con la desaparición dela euforia inicial, efectos secundarios de la inmunosupre-sión y expectativas previas de calidad de vida no completa-mente alcanzadas (Tabla 10).

Los pacientes se enfrentan a una nueva etapa en la vidacon la incertidumbre lógica frente a lo desconocido. El mie-do y la angustia ante la posible aparición de rechazo, infec-ciones y/o tumores; la posible presentación de otrascomplicaciones, así como el desconocimiento frente a laspruebas, biopsias y seguimientos a realizar, hace que aumen-te significativamente el grado de ansiedad percibido por lospacientes. Grady et al8 demostraron que una buena infor-mación, sencilla pero completa, disminuía la sensación deestrés percibida por los pacientes y mejoraba el grado decumplimiento y la sensación de bienestar de éstos.

El grado de cumplimiento con distintas pautas de vidadespués del trasplante (dieta, ejercicio, controles, medica-ción) se ha relacionado con el abuso de sustancias, condesórdenes previos de personalidad y con distintas escalasde riesgo global psicológico, por lo que diversos autoreshan sugerido que la evaluación pretrasplante de factorespsicológicos podría identificar pacientes con riesgo elevadode “no cumplimiento” y la consiguiente morbilidad. No se



ha encontrado relación entre el grado de cumplimiento ydiversas variables sociodemográficas analizadas, sino conlas características psicosociales previas de los pacientes.

Interacciones sociales

Este dominio incluye las relaciones con la pareja, la fa-milia, amigos y la comunidad en general . Es evidentemen-te multifactorial y está influenciado en gran parte poraspectos subjetivos y psicológicos. Se valora en este domi-nio el abuso de sustancias, consideradas para algunos de“relación social” como el tabaco, el alcohol o las drogas.

En general, las relaciones sociales mejoran después deltrasplante. Grady et al8, encontraron una asociación positi-va y significativa en el análisis univariado entre la calidadde vida y los índices de contacto social. Sin embargo, en elanálisis multivariado, las interacciones sociales fueron elúnico dominio que no se mostró predictivo de una mejorcalidad de vida un año después del trasplante.

En muchas ocasiones, la probabilidad de no adherenciaal tratamiento por parte del paciente se incrementan en elcontexto de mal apoyo social, malas relaciones entre cónyu-ges y/o familia, así como con el abuso de sustancias antes ydespués del trasplante, lo cual se ha relacionado con una ma-yor incidencia de rechazo y morbimortalidad relacionada.En el estudio de Dew et al26, el 20% de los pacientes no cum-plía de forma correcta con la medicación, el 19% seguía fu-mando y el 6% ingería cantidades excesivas de alcohol. No seobservó relación entre la falta de cumplimiento y las varia-bles demográficas y culturales analizadas, por lo que se debehacer hincapié en mejorar los aspectos psicosociales del pa-ciente, la calidad de las relaciones familiares y estilos de vida,y las relaciones paciente-equipo de trasplante, aspectos to-dos ellos modificables y que pueden contribuir a una mejorcumplimentación y evolución después del TC.

Aspectos específicos

• Edad: Algunos estudios han indicado que los pacientesmás mayores (más de 55 años) tienen menos ansiedad,depresión y mayor apreciación por los años adicionalesde vida generados por el trasplante respecto a los másjóvenes, lo que han relacionado con la mayor estabilidad

emocional, familiar y económica, con menos proble-mas generados por el trabajo; sin embargo, esto no hasido constatado por todos los autores.

• Sexo: Diversos estudios han sugerido que las mujeres,tras el trasplante, presentan una mayor tasa global desíntomas y tienen un mayor estrés e insatisfacción enrelación con los cambios en su aspecto físico, sin em-bargo, se enfrentan a las preocupaciones generales deforma más efectiva que los varones. Por otro lado, loshombres, en general, se hallan más angustiados por loscambios en la función sexual y por la incapacidad pararetornar al trabajo.

• Tiempo desde el trasplante: Diversos autores han sugeri-do que la calidad de vida puede deteriorarse tras el tras-plante ante la aparición de rechazos repetidos y lavasculopatía relacionada con éste. Sin embargo, los es-tudios existentes con un seguimiento superior a 10años muestran una buena calidad de vida a largo plazode los supervivientes, siendo las categorías más afecta-das la movilidad, las alteraciones del sueño y el nivel deenergía, especialmente en el subgrupo de 50 a 65 años.

• Maternidad y paternidad: Con la progresiva mejora desupervivencia y calidad de vida en los pacientes tras-plantados surge en ocasiones la consulta, sobre todo enlos más jóvenes, acerca de la posibilidad de embarazo.No hay datos consistentes respecto a si la incidencia o laposibilidad de rechazo aumenta durante el embarazo. Noobstante, dado que los episodios de rechazo son más fre-cuentes durante el primer y segundo año, parece pruden-te recomendar retrasar el embarazo hasta 1 o 2 añosdespués del trasplante. En primer lugar, porque de estaforma aseguramos una función estable del órgano tras-plantado y, en segundo lugar, porque se estabilizan tam-bién las dosis de los fármacos inmunosupresores.

El riesgo de infección parece similar al de las mujerestrasplantadas no embarazadas y es frecuente tener que in-crementar la dosis de ciclosporina durante el embarazohasta en el 40% de las pacientes.

La hipertensión es muy frecuente y generalmente re-quiere terapia adicional. Además, existe un mayor riesgo depreeclampsia en comparación con la población normal,que llega incluso al 20%.


Movilidad AutocuidadoDolor- Actividades de Ansiedad Percepción Escala

incomodidad la vida diaria depresión de salud visual

PreTC (38) 26% 47% 24% 13% 29% 8% 37 + 21

3 meses (27) 65% 77% 26% 30% 70% 80% 68 + 14

6 meses (23) 83% 91% 17% 48% 87% 91% 71 + 13

1 año (15) 73% 80% 13% 47% 53% 93% 66 + 16

p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Tabla 10. Porcentaje de pacientes con buena calidad de vida tras el TC (nivel 1, test Euroqol-5D).

Fuente: Almenar-Pertejo M. Transplantation Proceedings. 2006;38:2524-6.


La cesárea es necesaria entre el 30 y el 50% de los casos,siendo muy frecuentes la prematuridad y el bajo peso en elnacimiento, aunque sin un incremento significativo delriesgo de malformaciones fetales como consecuencia deltratamiento inmunosupresor. En el estudio de Troche et al27

que valoró la evolución de 10 embarazos de entre 1.290trasplantes cardíacos y 120 de corazón-pulmón, 9 de las 10pacientes desarrollaron hipertensión, el 50% requirió cesá-rea a las 35 semanas y el 50% de los recién nacidos se encon-traba por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

Tanto la ciclosporina como la azatioprina se detectanen la leche materna a bajas concentraciones, por lo que,aunque no existen datos sobre su posible repercusión, pa-rece prudente evitar la lactancia en estas madres.

La paternidad tampoco se ha asociado con una mayorincidencia de teratogenicidad secundaria a los inmunosu-presores respecto a la población general.

Aunque la información disponible no debe hacer di-suadir de la posibilidad de embarazo a los receptores, exis-ten riesgos maternos y fetales que deben explicarse. Antesituaciones en las que se puedan prever serias complicacio-nes (episodios de rechazo cardíaco recurrentes, vasculopa-tía importante, nefrotoxicidad severa inducida porciclosporina o hipertensión severa rebelde al tratamiento),se debe desaconsejar el embarazo.

CONCLUSIONES

La mayoría de los estudios que han evaluado la calidadde vida de forma global después del trasplante ha encon-trado, en general, una mejoría de los diversos índices ana-lizados. La calidad de vida global es buena en términosgenerales y excelente en muchos casos, similar en algunasseries a individuos sanos de la misma edad. En el Registrode trasplante cardíaco del Reino Unido, la calidad de vidafue valorada como “alta” en sólo el 8% de los pacientes an-tes del trasplante, comparada con el 67% a los tres meses deéste.

Los campos con mayor y más precoz beneficio son laesfera física y las capacidades funcionales. Persisten con fre-cuencia problemas psicológicos que van mejorando tras eltrasplante, pero de forma lentamente progresiva. La situa-ción económica es uno de los campos peor valorados porlos pacientes y el retorno al trabajo es en nuestro mediopoco frecuente. La función sexual, aunque mejora respectoa la situación pretrasplante, persiste en muchos casos dete-riorada. Las interacciones sociales generalmente mejoran,pero su asociación como predictoras de una mejor calidadde vida no ha sido universalmente probada.

De los 232 pacientes valorados por Grady et al8 un añodespués del trasplante, y en respuesta a la pregunta de si vol-verían a trasplantarse sabiendo todo lo que han pasado trasel procedimiento, el 85% contestó “claramente sí”, el 9%“probablemente sí”, el 4% “tenía dudas” y el 2% “claramenteno”. De esta forma, la gran mayoría de los pacientes con car-diopatía evolucionada que son sometidos a trasplante, tras el

conocimiento personal vivido con sus pros y sus contras,en una valoración global de todos los campos comentados,volvería a someterse a dicho procedimiento un año des-pués de éste.

El conocimiento de las asociaciones entre la calidad de vi-da y otras variables nos ayudará a una mejor comprensión dequé factores influyen en la misma, y de esta forma poderplantear intervenciones destinadas a mejorarla. Entre ellas,una adecuada relación médico-paciente con información de-tallada del procedimiento, riesgos y complicaciones y unbuen soporte familiar y social pueden ayudar a disminuir elestrés de los pacientes. Deben tratarse problemas frecuentescomo la ansiedad, la depresión, los trastornos del ánimo y delsueño, junto con terapias específicas en materia sexual, si sonprecisas. Debe insistirse en la importancia del cumplimientode la dieta, el ejercicio, los controles y la medicación, así co-mo evitar los hábitos tóxicos. Fomentar programas de reha-bilitación y disminuir al máximo los efectos secundarios de lamedicación utilizada (reduciendo la dosis de los fármacos alas mínimas necesarias y promoviendo el desarrollo de nue-vos fármacos con menos efectos secundarios) ayudarán amejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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