I Diabetul zaharat

Introducere.

Definiţie

Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic,

patogenic, clinic şi terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronică, determinată de

scăderea secreţiei de insulină şi/sau de reducerea sensibilităţii la insulină a diverselor

ţesuturi (insulinorezistenţă), în special a celui muscular, adipos şi hepatic. Consecutiv

hiperglicemiei, deficitului de insulină şi hiperinsulinemiei (ca manifestare secundară a

insulino-rezistenţei) apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi

hidroelectrolitic, conducând în final la o tulburare complexă a metabolismului energetic al

organismului.

Hiperglicemia şi celelalte anomalii asociate conduc la complicaţii acute şi cronice

grave care determină reducerea duratei şi a calităţii vieţii pacienţilor cu DZ.

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat , datorată

occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept

consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea

obezităţii.

Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul

socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform

aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii

ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de

îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu

DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet

zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe

ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care

arată că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai

multe complicaţii cronice ale diabetului zaharat.

Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror

rezultat final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi

tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.

Clasificarea diabetului zaharat

În prezent, se foloseşte clasificarea DZ întocmită în 1997 de Comitetul de

Diagnostic şi Clasificare ADA (Asociaţia Americană de Diabet), adoptată de Organizaţia

Mondială a Sănătăţii (OMS) în 2000 şi modificată ulterior în 2005; la DZ se adaugă şi alte

perturbări glicemice, mai uşoare decât DZ, denumite generic prediabet

Clasificarea etiologică a DZ

I. Diabet zaharat tip 1 (distrucţie de celule β, ce duce de regulă la deficit

absolut de insulină)

A. Autoimun

B. Idiopatic

II. Diabet zaharat tip 2 (în care predomină fie insulinorezistenţa cu deficit

de secreţie a insulinei sau predomină deficitul secreţiei de insulină cu un

grad variat de insulino-rezistenţă)

III. Alte tipuri specifice

A. Defect genetic al funcţiei celulei β = diabetul de tip adult al tânărului

(MODY = maturity onset diabetes of the young):

B. Defecte genetice ale acţiunii insulinei: insulinorezistenţă tip A,

leprechaunism, sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic etc

C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatită cronică, pancreatectomie,

fibroză chistică, hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, neoplasm,

altele.

D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,

feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.

E. Diabet indus de droguri şi substanţe chimice: glucocorticoizi, hormoni

C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatită cronică, pancreatectomie,

fibroză chistică, hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, neoplasm,

altele.

D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,

feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.

E. Diabet indus de droguri şi substanţe chimice: glucocorticoizi, hormoni

H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: sindrom Down,

sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich,

sindrom Laurence-Moon-Biedl, sindrom Prader-Willi, porfirie, distrofie

miotonică etc.

IV. Diabet zaharat gestaţional

V. Prediabet

A. Modificarea glicemiei bazale (MGB – impaired fasting glucose = IFG):

glicemia à jeun: 110-125 mg%.

B. Scăderea toleranţei la glucoză (STG – impaired glucose tolerance = IGT):

glicemia la 2 ore în timpul testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO): 140-

199 mg%.

DZ tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, cuprinde 5-10% din totalul

pacienţilor cu DZ. Administrarea insulinei exogene este indispensabilă pentru

supravieţuire; în lipsa sa pacienţii decedează în scurt timp. În cadrul său se disting două

subtipuri:

autoimun (1A) - distrugerea celulelor β pancreatice este realizată prin mecanisme

autoimune, markerii procesului autoimun fiind reprezentaţi de autoanticorpi: anticelule

insulare, antiinsulină, antidecarboxilază a acidului glutamic (GAD65), antitirozinfosfatază

IA-2 şi IA-2β;

idiopatic (1B) - mecanismele care realizează distrucţia celulelor β pancreatice nu sunt

cunoscute.

DZ tip 2, denumit anterior DZ nonnsulinodependent, include 90-95% dintre toţi

pacienţii cu DZ.

Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde pacienţi:

a) trataţi numai cu regim alimentar (majoritatea);

b) trataţi cu regim alimentar şi medicaţie antidiabetică orală;

c) trataţi cu insulină (DZ tip 2 insulinonecesitant sau cu insulino-dependenţă

secundară), administrarea acesteia fiind necesară (dar nu indispensabilă ca în DZ tip 1)

pentru echilibrare metabolică şi, implicit, pentru reducerea riscului complicaţiilor cronice.

Diabetul zaharat insulino-necesitant cuprinde, probabil, şi cazuri de DZ tip 1, posibil la

orice vârstă, cu evoluţie lentă către momentul în care administrarea insulinei devine

obligatorie şi indispensabilă supravieţuirii, formă denumită diabet autoimun latent al

adultului (LADA)

DZ tip 2 are diverse forme de severitate, de la cazuri uşoare, cu glicemii à jeun

puţin crescute (<140-150 mg%), la cele moderate şi, respectiv, severe (cu glicemii >300

mg%), la care se impune a fi folosită insulinoterapia.De remarcat este, de asemenea, că DZ

tip 2 se agravează pe parcursul evoluţiei prin scădere progresivă a insulinosecreţiei, ceea ce

face ca, după 10-15 ani de durată a bolii, insulinoterapia să fie necesară la aproape 70- 80%

dintre cazuri.

Alte tipuri specifice de diabet cuprind DZ asociat cu unele stări patologice şi

sindroame, şi era denumit, nu cu mulţi ani în urmă, DZ secundar, spre deosebire de DZ

primar, esenţial, idiopatic în care cauzele şi mecanismele nu erau evidente.

Diabetul gestaţional este definit ca orice grad de perturbare a metabolismului

glucidic (intoleranţă la glucoză) care se manifestă sau este recunoscută prima dată în cursul

sarcinii. În unele situaţii, poate fi vorba şi despre un diabet preexistent, dar necunoscut,

nediagnosticat până atunci. Din aceste motive, femeia considerată a avea diabet gestaţional

trebuie dispensarizată şi supravegheată ani de zile după sarcină. Diabetul gestaţional

complică 1-5% dintre sarcini. DZ cunoscut, preexistent sarcinii nu va fi etichetat ca diabet

gestaţional.

Prediabetul, termen care s-a impus în ultimii ani, cuprinde stări patologice

caracterizate prin niveluri ale glicemiei (à jeun şi/sau la 2 ore în cursul TTGO) peste cele

considerate normale, dar sub cele necesare diagnosticului de DZ. Din cadrul prediabetului

fac parte:

a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definită prin glicemie à jeun de 110-125

mg%. Asociaţia Americană de Diabet (ADA) şi Federaţia Inernaţională de Diabet (IDF) au

propus, în 2004, modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg%, propunere

ce nu a fost adoptată, încă, de OMS;

b) scăderea toleranţei la glucoză (STG) definită printr-o glicemie la 2 ore în timpul

testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO) de 140-199 mg%.

Persoanele cu MGB şi/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular

fiind crescut, asemănător cu al celor cu DZ

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe semne clinice şi pe explorări de laborator.

Circumstanţele de diagnostic pozitiv al DZ:

a) în prezenţa semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de regulă, tardiv;

b) întâmplător, când bolnavului i se efectuează un set de analize de laborator, între care şi

glicemia, semnele clinice fiind discrete sau absente;

c) în prezenţa complicaţiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv;

d) activ, la persoanele cu risc crescut de DZ.

A. Tablou clinic

Este tipic în aproximativ 50% dintre cazuri, în rest fiind puţin exprimat sau absent.

Principalele semne sunt:

a) poliuria (diureză 2000 ml/24 ore) produsă prin mecanism osmotic;

b) polidipsia;

c) scăderea ponderală (rezultat al exagerării catabolismului proteic şi lipidic şi al

deshidratării). În general, este mai frecventă în DZ tip 1 şi poate să fie moderată sau foarte

exprimată (10-20 kg în câteva săptămâni sau luni);

d) astenia, scăderea forţei fizice şi intelectuale;

e) polifagia însoţeşte unele cazuri de DZ tip 1 la debut.

f) semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative (balanopostită, vulvovaginită,

gangrenă etc.).

Poliuria, polidipsia şi scăderea inexplicabilă în greutate sunt considerate semnele

clasice ale DZB

B. Diagnostic de laborator

Examenele de laborator conferă certitudinea existenţei DZ.

a) glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice moment al zile, indiferent de

intervalul de timp faţă de ultima masă):

glicemie <140 mg% = normal

glicemie ≥200 mg% = DZ

b) glicemia din plasmă, recoltată à jeun (fasting – pe nemâncate, la cel puţin 8 ore de ultima

masă):

glicemie <110 mg% = normal

glicemie 110-125 mg% = modificarea glicemiei bazale (MGB)

glicemie ≥126 mg% = DZ

c) testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO) - se indică în următoarele situaţii:

când laboratorul arată valori ale glicemiei à jeun între 100 şi 125 mg%; la persoane cu risc

diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei à jeun (ereditate diabetică certă,

obezitate, femei care au născut copii cu greutatea peste 4000 g); pentru diagnosticul DZ

gestaţional şi în orice altă situaţie ce ridică suspiciunea de DZ.

TTGO se efectuează şi se interpretează după criterii OMS: cu trei zile înainte de testare se

indică o alimentaţie cu cel puţin 150 g de glucide (deci nu post sau cură de slăbire); în ziua

TTGO, se recoltează sânge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei à jeun din

plasma rezultată; imediat după aceasta subiectul va trebui să ingere o soluţie din 75 g de

glucoză pulvis dizolvată în 300 ml de apă (concentraţie 25%) în decurs de 5 minute. După

două ore se repetă prelevarea de sânge în acelaşi mod. Dozarea glicemiei se face prin

metoda enzimatică, cu glucozoxidază.

Interpretarea rezultatelor se face în funcţie de valoarea glicemiei la 2 ore:

glicemie <140 mg% = normal

glicemie 140-199 mg% = scăderea toleranţei la glucoză (STG)

glicemie ≥200 mg% = DZ

În prezent, se consideră că efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile faţă de glicemia à

jeun. Totuşi, se consideră că este util la:

1. Orice individ în vârstă de peste 45 de ani (cu repetare din 3 în 3 ani).

2. Subiecţi cu risc crescut pentru DZ:

a) persoane cu ereditate sigură la rude de gradul I;

b) supraponderali şi obezi;

c) femei care au născut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost

diagnosticate cu diabet gestaţional;

d) hipertensivi (140/90 mmHg);

e) subiecţi cu HDL 35 mg% şi/sau trigliceride 250 mg%;

f) pacienţi cu STG sau MGB diagnosticaţi în prealabil.

Categoriile de toleranţă la glucoză în funcţie de

glicemia à jeun şi glicemia la 2 ore în cursul TTGO

C. Criterii de diagnostic al diabetului zaharat

1. simptome de DZ plus glicemie în orice moment al zilei ≥200 mg% (11,1 mMol/L)

sau

2. glicemie à jeun ≥126 mg% (7 mMol/L)

sau

3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥200 mg% (11,1 mMol/L)

În absenţa simptomelor clinice evocatoare sau a unei hiperglicemii indubitabile, testele

trebuie să fie reconfirmate prin repetarea lor, în aceleaşi condiţii, în altă zi (pentru a exclude

o eventuală eroare de laborator).

Diagnosticul de tip al diabetului zaharat

În cadrul heterogenităţii clinice a DZ, trebuie deosebite, în primul rând, cele două mari

forme clinice ale sale: DZ tip 1 (5-10%) şi DZ tip 2 (90-95%).

Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi DZ tip 2

Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2

Vârsta la debut de obicei sub 30 de ani de obicei peste 40 ani

Tendinţă spre cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic semne evidente,

frecvente dezechilibre

variabil, rareori semne

severe

Greutate corporală normo- sau

subponderal*

frecvent obez (80%)

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo-, normo-,

hiperinsulinemie)

ICA şi anti-GAD da nu

Asociere cu alte boli

autoimune

da nu

Tratament cu

insulină

indispensabil frecvent

(DZ insulinonecesitant)

*Specificăm că prezenţa obezităţii nu infirmă, totuşi, diagnosticul de DZ tip 1.

Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi

tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă

multidisciplinară.

În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:

- Educaţia;

- Managementul stilului de viaţă;

- Suportul psihologic;

- Automonitorizarea;

- Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică;

- Controlul tensiunii arteriale;

- Evaluarea cardiovasculară;

- Screening-ul oftalmologic;

- Afectarea renală;

- Îngrijirea picioarelor;

- Afectarea nervoasă;

Complicaţiile diabetului zaharat

După descoperirea insulinei de către Paulescu, în 1921, prin creşterea duratei de

viaţă a pacienţilor cu DZ, profilul complicaţiilor DZ s-a modificat, cu scăderea incidenţei

complicaţiilor acute şi creşterea frecvenţei complicaţiilor cronice.

Complicaţiile DZ apar în general la pacienţii neglijenţi, cu dezechilibru metabolic

prelungit, dar pot să apară şi la cei cu DZ bine echilibrat în timp, corelat cu factori genetici,

imunologici etc.

Complicaţii diabetului zaharat:

Complicaţii metabolice acute:

Hipoglicemia şi coma hipoglicemică;

Cetoacidoza diabetică

Hiperosmolaritatea şi coma hiperosmolară;

Acidoza lactică.

Complicaţii cronice :

Microangiopatia diabetică:

– nefropatia diabetică

– neuropatia diabetic

– retinopatia diabetică.

Macroangiopatia diabetică:

– afectarea coronarelor, cu apariţia cardiopatiei ischemice cronice;

– afectarea vaselor cerebrale, cu apariţia accidentelor vasculare cerebrale; –

– afectarea arterelor periferice, cu apariţia arteriopatiei obliterante.

•Cataracta

•Paradontopatia

Complicaţii infecţioase specifice şi nespecifice:

•infecţii respiratorii frecvente nespecifice sau tuberculoză pulmonară;

•pielonefrite acute, cronice, cistite etc. ;

•vaginite candidozice, bartolinite;

•infecţii cutaneo-mucoase;

•gingivite etc.

Managementul diabetului zaharat

Managementul clinic al diabetului zaharat este o componentă de bază a îngrijirii

diabetului zaharat care contribuie la o bună calitate a sănătăţii şi implicit a vieţii, permiţând

persoanei cu diabet o bună inserţie familială, profesională şi socială. Acest lucru este

posibil prin realizarea următoarelor obiective majore:

Echilibru metabolic şi controlul pe termen lung al conditiilor asociate

Prevenirea complicatiilor acute şi complicaţiilor cronice atât micro cât şi

macrovasculare

Managementul diabetului zaharat cuprinde mai multe etape şi anume:

A. Optimizarea stilului de viaţă

Optimizarea stilului de viaţă este o condiţie esenţială şi obligatorie pentru o bună

îngrijire a diabetului zaharat, fără de care si cele mai sofisticate şi costisitoare

tratamente medicamentoase au o eficienţă redusă.

Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale

ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric

(sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii

arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc

cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul

de etanol.

Optimizarea stilului de viaţă se referă la toate elementele componente ale acestuia şi

anume:

1.Alimentaţie care următoarele obiective : reducerea factorilor de risc cardiovascular,

reducerea hiperglicemiei, dislipidemiei, obezitatăţii , hipertensiunii arteriale

2.Exercitiul fizic

3.Consumul de alcool

4.Fumatul

5.Coabitare cu stresul

B.Farmacoterapia se referă la tratamentul cu : insulina şi/sau antidiabetice orale

C.Educaţia specifică cuprinde : educaţia persoanelor cu diabet privind stil de viaţă şi

instruirea pentru automonitorizare, autocontrol şi autoingrijire

D.Programul de monitorizare

E.Programul de Evaluare

Programul complex de îngrijite trebuie să fie individualizat şi continuu

Principii standard în diabet:

- modificarea obiceiurilor alimentare anterioare

- asigurarea accesului la un dietetician;

- individualizarea dietei în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul

de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură;

- restricţionarea consumului de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în

zaharuri, grăsimi şi sare;

-pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al

diverselor alimente şi a modalităţii de calcul;

-sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor;

- exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale;

- încurajarea prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice

(acolo unde este necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau

150 min./săptămână;

-în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie

orală, este instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să

suplimenteze hidraţii de carbon;

- la pacienţii obezi se pot lua în considerare, terapie adjuvantă

1. Obiective terapeutice actuale

Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele diabetice a

avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat.

Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială,

hemoglobina glicozilată, valorile lipidelor serice, acidului uric dar şi optimizarea valorilor

tensiunii arteriale

Obiective ţintă:

menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice;se

insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu

diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform

recomandărilor IDF);

monitorizarea controlului glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare 3-6 luni,

individualizat;

uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu

sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă

o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;

nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial

şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă;

Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurată cu ajutorul

glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl

Obiective factori de risc cardiovascular

Colesterolului seric < 185 mg/d;

LDL-colesterol < 100mg/dl

HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la fe

Trigliceride < 150 mg/dl;

menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m².

talia barbati <94cm

talia femei<80

Excreţia albiminei mg/l <15

albumina mg/24 ore <30

albumina(mg/dl)/creatinina(mmol/l)

F: <3,5

B: <2,5

statusul de nefumator

istoric de boli cardiovasculare

Ţintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor

factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă.

6. Autocontrolul

Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a

pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral.

În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru

adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului

fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor

terapeutice.

Principii standard:

● autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil şi ar trebui să fie

accesibil tuturor pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi;

● pacienţii cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de autocontrol;

● autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu ADO poate fi util pentru a da informaţii

despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de

medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul

afecţiunilor intercurente.

Automonitorizarea este foarte benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să

efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să

intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist.

Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere financiar, însa este

o metodă limitată. Absenţa glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul

glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenţa între

nivele moderat şi mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc

normoglicemia de hipoglicemie.

Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al

deficienţei insulinice exprimată prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea

urinară a corpilor cetonici se realizează cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidenţiază

doar acetoacetatul şi acetona nu şi β-hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este

recomandată când apar afecţiuni intercurente, în sarcină, când există simptome sugestive

pentru cetoacidoză şi în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl.

II NUTRITIA ÎN DIABET

In concepţia actuală alimentaţia în diabet este similară cu alimentaţia echilibrata a

pesoanelor fără diabet cu unele particularităţi rezultate din tipul de diabet, farmacoterapie şi

prezenţa complicaţiilor .

Terapia medicală nutriţională (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui să

înlocuiască alţi termeni, cum ar fi:dietă, terapie dietetică sau management dietetic. Terapia

medicală nutriţională face parte integrală din managementul diabetului şi educaţia pentru

autoîngrijire a pacientului diabetic.

Studii importante au demonstrat importanţa controlului metabolic în prevenirea

complicaţiilor DZ, precum şi rolul important pe care îl joacă terapia medicală nutriţională,

nu numai în controlul glicemic, dar şi în controlul dislipidemiei şi al HTA–factori majori

pentru boala cardiovasculară.

Obiectivele TMN în DZ sunt :

−asigurarea unei creşteri şi dezvoltări normale;

−menţinerea în limite normale a greutăţii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces

ponderal sau cu denutriţie;

−asigurarea unei glicemii cât mai apropiate de normal, dar în condiţii de securitate, pentru a

reduce sau întârzia apariţia complicaţiilor cronice;

−evitarea hipoglicemiilor;

−normalizarea profilului lipidic, pentru a reduce prevalenţa complicaţiilor macrovasculare;

−menţinerea valorilor tensionale în limite normale, pentru a reduce apariţia bolilor

cardio’vasculare;

−adaptarea dietei la bolile asociate, dându-se prioritate patologiei celei mai severe, care

dictează prognosticul la un moment dat;

−întârzierea apariţiei sau evitarea apariţiei complicaţiilor cronice ireversibile ale diabetului

zaharat;

−asigurarea unei stări de nutriţie corespunzătoare pentru femeia gravidă, făt, cât şi pe

parcursul întregii perioade de lactaţie;

−creşterea calităţii vieţii pacienţilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale

acestora;

Principiile nutriţiei în diabetul zaharat

Regimul alimentar este de o importanţă primordială în tratamentul diabetului, fiind cel mai

bun mijloc de echilibrare a bolii. El ajută nu numai la echilibrarea glicemiei, dar contribuie

şi la evitarea complicaţiilor diabetului – hipoglicemia sau hiperglicemia şi, pe termen lung,

reduce riscurile complicaţiilor cronice.

Principii generale ale nutriţiei în diabet cuprind:

-Regimul alimentar al diabeticului trebuie să includă suficiente calorii pentru a menţine o

greutate normală

-Sa asigure o creştere normală la copii si adolescenţi

-Să corespundă nevoilor suplimentare în caz de activitate fizică, sarcină, alaptare sau

boală.

-Scopul dietei este acela de a asigura un aport adecvat de principii nutritive, atât calitativ

cât şi cantitativ.

- Pentru aceasta, alimentaţia trebuie să fie regulată (evitand variabilitatea necesarului de

insulină) şi fragmentată (de obicei, în trei pranzuri şi doua gustari).

-Timpul a demonstrat însă că este necesară prudenţă în dieta pacienţilor diabetici.

-Asigurarea tuturor principiilor nutritive, în cantităţi cât mai apropiate de cele ale omului

sănătos, pornind de la premiza că indivul diabetic este o persoană condiţionat sănătoasă.

-Se va limita consumul de alcool, pentru urmatoarele motive: alcoolul induce hipoglicemii

(prin inhibarea gluconeogenezei), maschează hipoglicemia, determină tulburări de

comportament cu perturbarea tratamentului, duce la creştere ponderală prin aportul caloric

agravează dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia şi hepatopatia dismetabolică

-Cantitatea de sare va fi limitată la 6 g/zi, iar în caz de coexistenţă a HTA se vor permite

sub 3 g de sare/zi.

-Consumul de apă va fi după senzaţia de sete, fără restricţii.

-Se permit 1–2 cafele pe zi, slabe, îndulcite cu zaharină sau alt edulcorant. –

-Se recomandă ceaiul de teci de fasole albă-uscate, frunze de dud alb, afin. –

-Se va interzice cu desăvârşire fumatul

-Pentru un exerciţiu de intensitate moderată, un adult de 70 kg necesită o suplimentare de

10 gHC/ora de exerciţiu. Pentru exerciţiile planificate se preferă scăderea dozelor de

insulină, pentru a preveni hipoglicemia

TMN este obligatoriu în DZ. El este adaptat fiecărui bolnav, în raport cu tipul DZ, terapie,

greutatea actuală, greutatea ideală, vârsta, sexul, efortul fizic depus, complicaţiile DZ şi

bolile asociate. Tratamentul DZ este început totdeauna cu regim alimentar, exerciţiu fizic

(în funcţie de patologia asociată) atât în DZ tip 1 cât şi în DZtip 2.

TMN s-a schimbat de la o etapă la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al

indivizilor nediabetici în ceea ce priveşte procentul principiilor nutritive. Înainte de

descoperirea insulinei se impunea o restricţie severă a glucidelor, neexistând nici o

modalitate terapeutică de reducere a glicemiei. In prezent, odată cu apariţia analogilor de

insulină s-a încercat cealaltă extremă, liberalizarea regimului alimentar.

Macronutrienţii în diabet:

1.Glucidele –hidraţii de carbon

Glucidele sunt baza alimentaţiei indispensabile vieţii şi în diabet, dar trebuie cântărite

pentru a stabiliza glicemia pe tot parcursul zilei. Mai mult de jumatate din aportul energetic

trebuie să provină din glucide: reprezentă 50–55% din raţia calorică. Raţia zilnică trebuie

fragmentată pe mese pentru a evita creşterile bruşte ale glicemiei postprandiale.

Procentul de glucide conţinute variază la nivelul grupelor alimentare astfel:

-Produse zaharoase conţin 80 – 100%

-Cereale si fainoase: 75%

-Pîine: 55%

-Leguminoase: 20%

-Fructe : 10-20%

1.Produsele zaharoase:

Zaharul, dulceaţa, produsele de cofetarie şi patiserie sunt foarte bogate in glucide

simple, iar consumul lor trebuie mult limitat. Zahărul este formal contraindicat, dar

majoritatea statelor îl acceptă în alimentaţie, cu condiţia de a nu depăşi 5% din raţia

calorică şi a fi administrat mai ales după prânzuri complexe, cu conţinut crescut în fibre

alimentare; Când ne referim la hidraţii de carbon(HC) ar fi bine să folosim următorii

termeni:zaharuri (substanţe zaharoase, ce conţin1–2 molecule), amidon şi fibre

alimentare. În plus, aceste alimente nu participa la realizarea unui echilibru nutriţional,

fiind lipsite în mare parte sau complet de vitamine şi saruri minerale. Atunci când sunt

consumate în exces, ele sunt stocate sub forma de grăsime corporală.

2.Cerealele, pânea şi leguminoasele:

Se recomandă glucidele complexe, care se digeră şi se absorb mai lent, evitând astfel

creşteri brutale ale glicemiei Consumul acestor alimente trebuie favorizat, deoarece

furnizează energia necesară pentru buna funcţionare a organismului.

3.Fructele:

Fructele sunt bogate în glucide simple, dar trebuie consumate zilnic pentru a acoperi

necesarul de vitamina C, săruri minerale (potasiu, magneziu) şi fibre. Se recomandă

consumul de fructe zilnic, dar în funcţie da cantitatea permisă de HC, din care

citricele sunt preferate (portocală, grepfrut, lămâie).

-Răspunsul glicemic după o masă este influenţat de o serie de factori alimentari, cum ar

fi: cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoză, fructoză, sucroză, lactoză) , natura

amidonului (amiloză, amilopectină, amidon rezistent) [23], gătirea şi procesarea

alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mărimea particulelor, forma celulară)

[24], şi structura hranei [25], ca şi de alte componente din alimentaţie

(lipidele,combinaţii între amidon şi proteine sau amidon şi lipide, sau fitaţi, taninuri,

lectine), care întârzie absorbţia [26]. De asemenea, glicemia à jeun şi preprandială [27,

28, 29, 30], ca şi severitatea intoleranţei la glucoză [31] sunt alţi factori care afectează

răspunsul glicemic la alimentaţie.

-În hipoglicemie se preferă administrarea orală de glucoză: 10 g de glucoză administrate

oral duc la creşterea glicemiei cu aproximativ 40 mg în 30 min, iar 20 g de glucoză

administrate oral pot creşte glicemia cuaproximativ 60 mg/dl după 45 de minute [113] (Un

regim bogat in fibre alimentare (cel putin 35 grame/ zi) poate reduce necesarul de insulină

şi determină o micşorare a glicemiei postprandiale.

4.Fibrele alimentare sunt substanţele, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume,

cereale, fasole,mazăre uscată etc. Fibrele alimentare încetinesc absorbţia glucidelor şi

contribuie la diminuarea nivelului de colesterol din sânge, ducând astfel la reducerea

riscurilor cardiovasculare. Ele au rolul de a mări bolul fecal, normalizând astfel scaunul,

scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidenţa cancerului de colon. Consumul lor

este recomandat în cantitate de 30-35 g/zi..

Fibrele alimentare trebuie introduse treptat in alimentatie, pentru a evita neplacerile ce pot

apărea în urma unei creşteri bruşte a consumului (meteorism, flatulenta, diaree).

Fibrele solubile – din orz, ovăz, leguminoase, caise, piersici, capşune şi fructe uscate - sunt

recomandate in mod special. Unele legume – brocoli, varza, morcov, nap si cartofi conţin

deasemenea fibre solubile

Clasificarea alimentelor recomandate în diabet după conţinutul glucidic

Consumabile fără restricţii

» carne, peşte, ouă, brânzeturi fermentate

» unt, smântână, ulei

» zarzavaturi

Permise limitat (cântarind şi calculand continutul în glucide)

» lapte şi lactate proaspete: iaurt, lapte batut, branza de vaci, urda, cas dulce

» fructe şi legume cu 5% glucide: ardei grasi, castraveti, conopida, ciuperci, fasole

verde, vinete, pepeni, lamai, grapefruit

» fructe şi legume cu 10% glucide: ceapa, morcovi, praz, gulii, telina, sfecla, capsuni,

portocale, mandarine, fragi, mere, cireşe de mai

» fructe cu 15% glucide: cireşe de vară, mere ionatan

» legume şi leguminoase cu 25% glucide: cartofi, fasole, mazare, bob, linte (fierte)

» pâine intermediară – 50% glucide (painea alba contine 60% glucide iar painea

graham 45%)

» mamaliguţă – 12,5% glucide

» paste făinoase fierte – 20% glucide

» orez fiert – 20% glucide (nefiert orezul conţine 75%)

Alimente ce trebuie evitate

» dulciuri concentrate: zahar, miere de albine, gem, rahat, dulceaţă, îngheţată, ciocolată

» fructe cu 20% glucide, bine coapte sau uscate: struguri, prune, pere Bergamotte,

banane, curmale, stafide, smochine

» băuturi racoritoare care conţin zahar: siropuri, pepsi, cola

» băuturi alcoolice bogate în glucide: lichior, vermut, vin fiert

Picurile hiperglicemice nu depind numai de continutul in glucide al alimentelor, ci şi de

viteza de digerare şi absorbţie a acestora.

Indexul glicemic reflectă capacitatea glucidelor de a creşte glicemia în funcţie de

viteza de absorbţie şi digerare. Valoarea biologică a glucidelor este determinată de indexul

glicemic, care cuantifică puterea hiperglicemiantă variabilă a unei raţii identice fiind exprimat

în procente. El este influenţat de concentraţia în glucide a alimentelor dar şi de o serie de alţi

factori ca de exemplu: conţinutul de proteine şi lipide al alimentului, conţinutul de fibre

alimentare, prezenţa de amidon greu digerabil, forma fizică a alimentului, temperatură, gradul

de prelucrare mecanică prin masticaţie etc

Indexul glicemic: deşi marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare în

favoarea HC cu index glicemic scăzut, în ceea ce priveşte valoarea glicemiilor, a HbA1c, a

fructozaminei, a insulinemiei sau profiluluilipidic, atât în DZ tip 1 cât şi tip 2, este totuşi

prudent, mai ales în DZ tip 2 să se dea o atenţie mai mare HC cu index glicemic scăzut.

Clasificarea alimentelor în funcţie de indexul glicemic

Index slab (sub 50):

» linte, soia, cirese de mai

Index modest (50 – 75):

» paste fainoase, fasole, mazăre

» lactate

» mere

Index mediu (75 – 90):

» pâine intermediară, graham sau neagră

» biscuiţi neindulciţi

» fulgi de orez, ovăz

» cartofi (ignami, patate)

» banane

Index ridicat ( > 90):

» pâine albă, cozonac, biscuţi îndulciţi, prăjituri

» fructe uscate: curmale, smochine, stafide, prune

» miere de albine, dulceaţă, gem, marmeladă, zahăr

» lapte îndulcit

Reguli privind modul de preparare a alimentelor în diabet

1. Nu se va folosi zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor. Indulcirea se va

face totdeauna numai cu zaharină. O tabletă de zaharină corespunde la 10 g (2 linguriţe) de

zahăr. Pentru a înlatura gustul amărui, observat uneori, zaharina se va dizolva în puţină apă,

iar adăugarea ei se va face numai la sfârşitul preparatului;

2. Meniul zilnic va cuprinde alimente permise, din toate grupele principale. Dintre tehnicile

de pregătire termică se vor folosi numai fierberea, frigerea, coacerea;

3. Legumele şi fructele nu vor lipsi din meniul diabeticului, însă numai în limita glucidelor

admise;

4. Prepararea sosurilor se va face fără făină. Pentru îngroşarea lor se vor folosi legume

trecute prin sită. In cazul în care este necesară totuşi făina, aceasta se va lua obligatoriu în

calculul glucidelor; Se preferă utilizarea unor preparate ca: sufleuri, budinci, soteuri,

mâncaruri cu carne şi legume;

6. În ceea ce priveşte legumele, cele cu conţinut sub 5 g% glucide nu se iau de obicei în

calculul glucidelor zilnice, decât dacă se consumă în cantităţi mari (peste 200-300 g pe zi).

Cele cu 10 g% glucide, însă, care se folosesc de obicei la supe, ciorbe, preparate de baza, se

vor lua obligatoriu în calculul raţiei de glucide, indiferent de cantitatea folosită;

7. Pâinea dacă se consumă prăjită va fi cântărită întotdeauna înainte de prăjire (prin

deshidratare cresc glucidele);

8. Pastele făinoase, cântărite crude, conţin 75-80 g% glucide, faţă de numai 20 g% atunci

când sunt fierte (ca şi cartofii);

9. Fructele şi legumele, folosite coapte sau fierte vor fi şi ele cântărite înainte de

tratamentul termic;

10. Se va da prioritate glucidelor din legume, fructe şi cereale, care cresc glicemia într-un

ritm lent şi la niveluri mai joase, comparativ cu cele care provin din alte surse de glucide.

2.Lipidele

Lipidele reprezintă 20–30% din raţia calorică la fel ca şi la nediabetici.. Se recomandă

restrângerea lipidelor saturate la maxim 10% din raţia calorică; colesterolul limitat la

maxim 300 mg/zi, cu scăderea lui în trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, în cazul în care

colesterolemia se menţine crescută .

Conform ghidurilor internaţionale recomandarea valorii ţintă a colesterolului LDL în

diabet este de 100 mg/dl. Pentru a scădea LDL colesterolul plasmatic grăsimile saturate se

reduc, dacă se doreşte şi scăderea în greutate, sau pot fi înlocuite cu grăsimi

mononesaturate, dacă scăderea în greutate nu este o altă ţintă terapeutică.

Grăsimile polinesaturate vor asigura 10% din raţia calorică, cu accent important pe acizii

graşi ω3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se găsesc în grăsimea din peşte, în

uleiuri vegetale, cum ar fi: sămânţa de in şi uleiul din sămânţă de in, uleiul de canola şi în

nuci. Acizii graşi ω3 au acţiune antiaterogenă demonstrată, scad trigliceridele [86), au

efecte benefice asupra agregării plachetare şi trombogenicităţii, recomandata cu precadere

în diabet.(. Acizii graşi nesaturaţi, forma trans, se obţin din uleiurile vegetale, prin

hidrogenare, când acestea sunt procesate pentru a se forma margarina. Se găsesc în

margarine, în alimentele preparate sau prăjite cu uleiuri vegetale hidrogenate dar şi în unele

cărnuri şi produse lactate. Acizii graşi trans au acţiune de creştere a LDL colesterolului, de

asemenea a grăsimilor saturate şi de scădere a HDLcolesterolului [95, 96, 97].

3.Proteinele vor acoperi la pacienţii fără nefropatie diabetică 15–20% din raţia lor calorică

[71, 72]. La pacienţii cu DZ există o creştere a turnover -ului proteinelor, care scade numai

după echilibrarea metabolică cu medicaţie orală sau cu insulină [73, 74, 75, 76].

Pacienţii cu DZ tip 2 obez şi regim alimentar hipocaloric necesită o suplimentare a

proteinelor, cu creşterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult decât normal), putându-

se atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78, 81]. Întrucât cei mai mulţi adulţi cu DZ consumă

cu 50% proteine mai multe decât necesarul, persoanele cu DZ par să fie protejate împotriva

malnutriţiei proteice. Deşi în numeroase studii s-a demonstrat o corelaţie a consumului

crescut de proteine cu creşterea frecvenţei nefropatiei diabetice, nu sunt date suficient de

concludente care să demonstreze acest lucru [82, 83, 84]. Din prudenţă, însă, se va evita

ingestia de proteine >20% din raţia calorică. Există evidenţe că proteinele nu încetinesc

absorbţia HC, că proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai târziu decât o cresc

HC singuri, şi deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.

Micronutrientele în diabet. Necesarul de micronutriente pentru copii, adolescenţi, adulţi,

femei în timpul sarcinii şi lactaţiei, care au DZ, este acelaşi cu al indivizilor fără diabet

[103, 104, 105]. Dar în DZ dezechilibrat timp îndelungat pot apare deficienţe în

micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3).

– Asigurarea sincronismului între tipul şi doza de medicamente antidiabetice pe

de o parte şi numărul de mese, precum şi cantitatea şi tipul de absobţie al

hidraţilor de carbon, pe de altă parte, pentru a preveni atât creşterea

postprandială excesivă a glicemiei, cât şi hipoglicemia. În DZ de tip 1 s-a

demonstrat că totalul HC consumaţi/zi influenţează numai dozele de insulină

preprandiale, neinfluenţând însă doza de insulină bazală [35, 36, 37, 38].

Necesarul dozelor de insulină preprandială, la bolnavii trataţi intensiv cu

insulină, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau

conţinutul caloric al mesei. DCCT a demostrat că persoanele care îşi ajustează

dozele de insulină preprandial, în funcţie de HC ingeraţi au o HbA1c cu 0,5%

mai mică decât persoanele fără autocontrol [15]. La pacienţii cu DZ tip 2

nivelele glicemiei postprandiale şi a răspunsului insulinic la amidon şi la

sucroză au fost similare la aceiaşi cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49,

50]. De asemenea, efectele amidonului şi zahărului au fost similare asupra

lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienţii care îşi efectuează doze fixe de

insulină zilnic trebuie să consume aceiaşi cantitate de HC în fiecare zi. Pentru

un exerciţiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, în funcţie de

valoarea glicemiei înainte de exerciţiu, experienţa anterioară la acelaşi grad de

efort, şi schema terapeutică [114].

–

Îndulcitorii

Edulcorantele se împart în edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) şi

sintetice(zaharina, ciclamatul, aspartamul). După aportul caloric edulcoranţii sunt

calorigeni (zaharoza, fructoza,sorbitolul, xilitolul, manitolul), eliberând 4 kcal/g şi

necalorigeni (zaharina, ciclamatul).

Îndulcitorii nutritivi (calorigeni)

– Zahărul:este dizaharidul cel mai obişnuit ce se găseşte în natură, descompunându-se în

glucoză şi fructoză. Zahărul a fost contraindicat la pacienţii cu DZ datorită credinţei că el se

digeră şi se absoarbe mai rapid decât alte zaharuri. Evidenţele studiilor clinice din ultimii

ani însă, nu au demonstrat creşteri mai mari ale glicemiei decât cantităţi izocalorice de

amidon [32, 33, 47, 50, 58]. –

- Fructoza este de 1–1,8 ori mai dulce decât zahărul, având însă aceeaşi putere calorigenă.

Doza zilnică indicată la diabetici variază între 30–35 de g/zi, şi se va folosi numai la cei

foarte bine echilibraţi metabolic.Fructoza este un monozaharid, care se găseşte în mierea de

albine, fructe şi un mare număr de plante. Doar 33% din fructoza ingerată provine din

fructe, vegetale şi alte surse naturale şi restul 67% provine din adăugarea de fructoză în

alimente şi băuturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu decât glucoza şi este

transformată în glucoză la nivel hepatic, evitând astfel creşterile glicemice postprandiale

[33,50, 61, 62]. Se foloseşte la prepararea deserturilor, îndulcirea cafelei, a ceaiului,

prajituri etc pentru diabetici.

- Îndulcitorii alcoolici(poliolii). Îndulcitorii alcoolici sunt clasificaţi ca monozaharide

hidrogenate (sorbitol,manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), şi

mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol),zaharide hidrogenate şi oligozaharide (hidrolizate

de amidon hidrogenat) [20]. Aceştea se găsesc în plante. Au capacitate de îndulcire la

jumătate faţă de zahăr. Se recomandă la pacienţii cu DZ echilibrat, pentru a evita creşteri

importante ale glicemiei..Xilitolul are putere edulcorantă de 1–1,8 mai mare decât zahărul.

Îndulcitori non nutritivi (necalorigeni):

– Zaharina(1 tb conţine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de300–400 de ori mai

dulce decât zahărul, fiind recomandat de OMS în doză de maxim 4 mg/kg corp/zi. O

tabletă dezaharină este echivalentă cu un cub de zahăr. A fost înlăturată de pe lista

medicamentelor cancerigene de către FDA[67]. –

-Ciclamaţii sunt săruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai

dulci decât zahărul.O tabletă de Ciclamat de Na conţine 100 mg. Doza maximă admisă este

de 2,5 mg/kg corp/zi (înlăturaţi de pe piaţă în 1970). –

-Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigenă de 4

kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce decât zahărul, 1 tb conţine 18 mg. Atât aspartamul cât

şi zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucrează termic, întrucât işi

modifică gustul şi işi pierd puterea edulcorantă. Doza maximă admisă de aspartam este de

50 mg/kg corp/zi, deşi nu se depăşeşte în general doza de 2–3 mg/kg corp/zi [70]. –

Alţi edulcoranţi aprobaţi de FDA: alitame, neotame.

Recomandari nutriţionale în diabetul zaharat

Individual în pre şi diabet de medici, dietetician

Scădere în greutate – calorii , stilul de viaţă

Activitatea fizică crescută la 150min/săptămână

Grăsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor

Scăderea grasimilor trans la

Consum de peşte minim 2 ori/sapt

Ingestia de proteine limiatat la cei cu nefropatie si ajustata hipoglicemie

Aportul de colesterol sub 300mg/zi

Aportul de sodiu sub 2300mg/zi la normotensivi

Aportul de fibre să fie 14gr/1000Kcal

Consumul zilnic de fructe, vegetale , cereale

Consumul de alcool limitat la 20gr/zi sau de loc(diferentiat in functie de sex)

Indulcitorii limitaţi

Supliment de antioxidanti de rutină E,A,C nu este recomandat

Beneficiul suplmentarii de crom este controversat

ETAPELE ELABORĂRII REGIMULUI ALIMENTAR

Calculul necesarului caloric

(GI). Se preferă actual formula Societăţii de Asigurări Metropolitane din New York, care ia

în calcul vârsta, înălţimea, sexul:GI = 50 + 0,75 (T – 150) + (V – 20) / 4unde:T = talia în

cm,V = vârsta în ani.Pentru femei se înmulţeşte rezultatul cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic la adulţi:

−Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi;

−Sedentari: 25–35 cal/kgc/zi – funcţionari, contabili, pensionari;

−Muncă fizică medie: 35–40 cal/kgc/zi – studenţi, cadre didactice, tapiţeri, legători,

telefonişti,telegrafişti, marochineri.

Muncă fizică grea: 40–45 cal/kgc/zi – tractorişti, morari, brutari, strungari, tâmplari,

ţesători;

−Muncă fizică foarte grea: 50–60 cal/kgc/zi – tăietori de lemne, tăietori de piatră, fierari

betonişti,mineri, furnalişti, oţelari.Acest tip de efort este interzis diabeticilor, întrucât ar

exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat.La aceeaşi vârstă şi efort fizic

femeile consumă cu 500–700 cal/zi mai puţin.La gravida diabetică şi în timpul alăptării

sunt suficiente 1800–2400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu înaintarea în vârstă.

−Pacienţii obezi vor primi până la normalizarea greutăţii, cu 500–1000 cal/zi mai puţin

decât necesarulcalculat. Pacienţii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar

hipercaloric.

Împărţirea caloriilor pe principii nutritive

– Glucidele sau hidraţii de carbon asigură 50–60% din caloriile zilnice(3–5 g/kgc/zi, faţă

de 4–8 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentând 120–350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de

HCse eliberează 4 calorii.Cantitatea de HC consumată zilnic va fi deci aproape normală,

dar se vor prefera HC cu absorbţie lentă (pâine,făinoase, cartofi etc).După conţinutul în HC

alimentele se clasifică astfel:

a.Alimente consumate fără restricţie (necântărite): legumele şi fructele cu conţinut sub 5 g

HC%; b.Alimente consumate cântărite zilnic: pâinea (50% HC); făinoasele şi cartofii fierţi

(20% HC), orezul,grişul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele

(10% HC); legumele cuconţinut peste 5% HC, laptele, caşul, urda, brânza de vaci (4%

HC);

c.Alimente interzise: zahărul, prăjiturile cu zahăr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua,

siropurile, biscuiţii cu zahăr şi miere, fructele cu conţinut peste 10% HC (strugurii, prunele,

bananele), băuturilerăcoritoare cu zahăr.Când există posibilitatea automonitorizării, se pot

permite şi aceste alimente, postprandial, cu eventualăsuplimentare a terapiei.

−Lipidele. Vor asigura 25–30% din raţia calorică. Prin arderea unui gram de lipide se

eliberează 9calorii. Consumul de colesterol nu trebuie să depăşească 300 mg/zi (tabelul

9.4).

−Proteinele. Reprezintă 15–20% din raţia calorică, sau 0,8–1,2 g/kgc/zi. Se vor evita

regimurile hiperproteicede altădată care grăbeau instalarea complicaţiilor renale. Prin

arderea unei gram de proteine se eliberează4 calorii.

Din totalul de proteine ingerate se recomandă ca 50% să fie de origine animală (carne,

brânză, albuş, lapte),restul de 50% fiind de origine vegetală (pâine, cartofi, leguminoase,

cereale).La copii se vor asigura 1,3–1,5 g/kgc/zi, necesare creşterii şi dezvoltării.

−Sodiul (Na). Întrucât DZ se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială (HTA) se

recomandă folosireaa 3–6 g de clorură de Na pe zi. La apariţia complicaţiei renale sau a

insuficienţei cardiace, reducerea Na va fi corespunzătoare.

−Vitaminele vor fi suplimentate numai în regimurile alimentare hipocalorice ale obezului.

−Edulcorantele (înlocuitorii de zahăr): fructoza, sorbitolul, xilitolul.

Efectuarea tabelului cu alimente

astfel încât să se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumitegrupe de

alimente.

Împărţirea HC pe mese, funcţie de tratament, pentru a evita atât hipoglicemia, cât şi

hiperglicemia postprandială.Astfel, un pacient sub tratament cu insulină va mânca

dimineaţa şi seara câte 20% din HC, la prânz 30% dinHC, iar la cele trei gustări câte 10%

din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulină poate să nunecesite primele două

gustări. Un pacient sub tratament cu medicaţie orală necesită 4–5 mese/zi, cu excepţia

pacienţilor sub tratament cu meglinide (Repaglinidă, care necesită un număr de tablete

variabil, funcţie denumărul de mese administrate).

Întocmirea meniului şi gastrotehnia se realizează în funcţie de preferinţele alimentare ale

pacientului.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETICĂ

Alterarea funcţiei renale în cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecventă cauză de

deces la pacienţiicu DZ insulinodependent [3]. De modul în care este tratată această

complicaţie cronică depinde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deţine un rol important

în încetinirea progresiei nefropatieidiabetice, alături de menţinerea unui bun echilibru

metabolic şi de menţinerea tensiunii arteriale lavalori sub 130/85 mmHg.

Aportul caloric:

urmăreşte, în formele incipiente ale suferinţei renale, asigurarea unei balanţe energetice

echilibratecare să împiedice creşterea catabolismului proteic endogen. La pacienţii uremici,

de cele mai multe ori subnutriţi,raţia calorică se creşte la 30–35 kcal/kg corp, chiar dacă

activitatea fizică este restrânsă, pentru a se asigura o balanţăcalorică pozitivă (implicit

scade catabolismul proteic endogen) [1].

Aportul proteic: trebuie să fie sub 20% din totalul caloric/24 h (10–20%) [6].S-a

demonstrat că restricţia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangială şi

protejează funcţiaglomerulară [5]. Aportul proteic este limitat încă de la diagnosticarea DZ,

etapă în care există deja hiperfiltrareglomerulară [4]. Reducerea aportului de proteine la

0,8 g/kg corp/zi, pe o durată de 3 săptămâni, la pacienţinormoalbuminurici cu DZ tip 1

recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrareglomerulară (RFG) şi

a fracţiei de filtrare (RFG/FPR), iar această reducere a fost mai importantă la pacienţiicare

prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienţii microalbuminurici, supuşi unei diete hipoproteice

(<0,8 g proteine/kgcorp/zi) timp de trei săptămâni au prezentat o scădere semnificativă a

ratei de eliminare urinară a albuminei(REA) şi a clearance-ului fracţional al albuminei,

modificări independente de nivelurile glicemiei sau ale TA[4].

Dieta hipoproteică reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% după 12 luni,

la pacienţii cu DZ tip 1. La pacienţii cu DZtip 2, dieta hipoproteică a determinat o scădere a

proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu durata de 12 luni(aderenţa la

dietă a bolnavilor a fost relativ scăzută) [5]. Dietele excesiv hipoproteice, cu conţinut

proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi,nu sunt recomandate deoarece predispun la apariţia

denutriţiei [7]. Pacienţii diabetici dializaţi, indiferent de metoda de dializă folosită, prezintă

un risc crescut de denutriţie calorică şi în special proteică, de aceea în aceste cazuri

consumul de proteine recomandat este de 1,2–1,5 g/kg corp/zi în cazul dializei peritoneale,

şi de 1,2 g/kg corp/zi în cazul bolnavilor hemodializaţi. 50–70% din proteine sunt

cuvaloare biologică mare (proteine animale ce conţin cei 8 aminoacizi esenţiali:

fenilalanina, metionina, lizina, treonina, triptofanul,valina, leucina, izoleucina). Aportul

proteic al pacienţilor dializaţi, în special al celor anurici, este limitat de necesitatea

reduceriiaportului de fosfaţi sub 1,2–1,6 g/zi, această cantitate fiind conţinută de regulă

într-o dietă cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [5] (tabelul9.5). Tabelul 9.5 Conţinutul proteic al

unor alimente la 100 g.

Aportul glucidic:

Dieta va fi uşor hiperglucidică (55–65% din raţia calorică/24 ore), fiind preferate

glucidelecomplexe în defavoarea celor simple. În cazul pacienţilor aflaţi în program de

dializă peritoneală (aceştia absorbaproximativ 30% din raţia lor calorică din lichidul

peritoneal, sub formă de glucide simple) aportul glucidic va fiscăzut sub 50% din raţia

calorică, în special dacă se asociază şi dislipidemia [5]. În stadiile avansate ale

nefropatieidiabetice, pentru a putea menţine aportul caloric şi a împiedica catabolismul

endogen, se admite recurgerea laglucide simple fără conţinut azotat asociat. Se preferă

mierea de albine pentru ca absorbţia glucidelor componenteeste lentă împiedicând astfel

creşterea rapidă şi marcată a glicemiei [3], şi de asemenea pentru conţinutul ei învitamine.

Aportul lipidic:

Nu trebuie să depăşească 30% din valoarea raţiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomandă, în

special,alimente ce conţin acizi graşi mononesaturaţi (ulei de măsline, de arahide, de rapiţă)

şi grăsimi polinesaturate(uleiuri vegetale). În studiul EURODIAB al complicaţiilor

diabetului s-a observat ca rata excreţiei de albumină la pacienţii cu DZ tip 1 descreşte odată

cu creşterea aportului de acizi graşi mononesaturati. Înlocuirea în alimentaţie aacizilor graşi

saturaţi cu acizi graşi mononesaturaţi poate contribui direct la încetinirea progresiei

nefropatieidiabetice [7]. Scăderea consumului de alimente ce conţin grăsimi saturate şi

colesterol, alături de creşterea aportuluide fibre, determina scăderea colesterolului total şi

LDL colesterolului, scăzând astfel şi riscul cardiovascular al bolnavilor.

Aportul de sodiu şi de lichide:

Având în vedere că HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, serecomandă

pacienţilor cu microalbuminurie şi valori ale TA peste 130/80 mmHg să-şi restrângă

aportul de sare(la mai puţin de6 g/zi) [7]. În cazul pacienţilor dializaţi acest aport este

diferit în funcţie de statusul hidric, TA şi eventuala existenţăa unei funcţii renale reziduale.

Astfel, pacienţii cu funcţie renală reziduală consistentă, cu diureză mai mare de 1litru/24

ore, vor beneficia de o restricţie moderată de lichide (2 litri/zi) ca şi de sodiu (2,5 g/zi),

această restricţiefiind susţinută de doze mari de diuretic.Pentru pacienţii anurici este

necesară o restricţie severă de lichide (mai puţin de 1 litru/zi) şi de sodiu (mai puţin de 2

g/zi) [5]. În vederea obţinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este

informat căîn afară de sodiul adăugat odată cu sarea, alimentele mai conţin sodiu în

compoziţia proprie, de care trebuie săse ţină seama.

Aportul de potasiu

Potasiul are o mare importanţă pentru buna desfăşurare a proceselor metabolice şi

funcţionaleale organismului. Reducerea concentraţiei acestui cation sub anumite limite

devine periculoasă, el fiind indispensabil pentru buna funcţionare celulară, în special pentru

structurile musculare, inclusiv cea miocardică. Creşterea nivelului potasiului în organism

este, de asemenea, incompatibilă cu o bună desfăşurare a fenomenului biologic. În

primulrând vor suferi celulele musculare, mai ales cele miocardice, unde se vor semnala, în

raport cu gravitatea şi duratadiselectrolitemiei, tulburări de ritm şi conducere, care pot

merge până la asistolie. Concentraţia serică a potasiuluieste o problemă care trebuie

cunoscută îndeaproape în cursul uremiei. Aportul de potasiu este limitat la pacienţii

cuinsuficienţă renală, aflaţi în hemodializă, la care nu trebuie să depăşească 2–2,5 g/zi. La

aceşti pacienţi riscul dehiperpotasemie este crescut, în special în condiţiile unei scheme

terapeutice cu IECA sau diuretice distaleantialdosteronice (de tip spironolactonă). La

pacienţii cu dializă peritoneală hiperkaliemia este mai puţin frecventădeoarece lichidul de

dializă nu conţine potasiu [5] (tabelul 9.6)

Aportul de calciu şi fosfat

Aportul recomandat de calciu la pacienţii nonuremici este de 1 g/zi. La pacienţiidializaţi,

datorită disponibilului scăzut de vitamina D3

activă, necesarul de calciu este mai mare, în condiţiileîn care dieta este săracă în acest

oligoelement datorită limitării ingestiei de produse lactate (în cadrul dieteihipoproteice). De

aceea, pacienţii dializaţi necesită frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu

şivitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienţii hemodializaţi (sub 0,8 g/zi).

Acest obiectiv estegreu de realizat, deoarece aportul de fosfor este strâns legat de aportul de

proteine (care este mare la pacienţii dializaţi), deci majoritatea pacienţilor dializaţi necesită

terapie cu medicamente ce inhibă absorbţia intestinalăa fosforului (hidroxid de aluminiu)

(tabelul 9.7).

Aportul de vitamine

Pacienţii cu insuficienţă renală suferă în general de carenţe vitaminice latente. Faptul

sedatoreşte unor factori multipli între care cităm: anorexia, restricţiile proteice, restricţii ale

alimentelor careconţin potasiu şi fosfor (duc indirect la reducerea raţiei de vitamine). La

pacienţii hemodializaţi se adaugă în plus pierderi importante de vitamine, date fiind

dimensiunile moleculare mici ale acestora faţă de porozitateamembranei. În IR, în general,

se recomandă administrarea suplimentară de preparate polivitaminice care săcuprindă:

tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina şi biotina. În cursul

tratamentului, prinhemodializă se impune utilizarea expresă suplimentară de acid folic,

piridoxină şi acid ascorbic şi trebuierestrânse alimentele cu vitamina A [6].

Alimente cu indicaţii limitate în nefropatii

În acest capitol vom trece în revistă o serie de alimente şi substanţe folosite la conservarea

alimentelor cu potenţial nefrotoxic şi deci cu indicaţie limitată în nefropatii [6]

Alimentele de origine animală pot da reacţii vasomotoare importante, cu caracter pasager,

de tip alergic, saumai de durată. Exemple: crustacei – moluşte (melci, scoici, raci);

grăsimile prăjite (pot provoca reacţii deintoleranţă prin compuşii de degradare – aldehida

acrilică, pe care îi pune în libertate căldura prin degradareagrăsimii supraîncălzite); vânatul

(este în genere nefrotoxic prin cantităţile de metaboliţi intermediari – acidlactic, piruvic,

uric, pe care carnea acestor animale le conţine dat fiind că au fost surprinse în plin efort

fizic);mezelurile şi carnea conservată (pot produce reacţii de intoleranţă prin substanţele în

care au fost adăugate);ouăle (pot produce reacţii alergice la unii pacienţi prin dimensiunea

relativ mică a moleculei de ovalbumină,care se poate absorbi în condiţii de digestie parţială

cu reacţii violente din partea organismului. – Alimentele de natură vegetală sunt în general

mai puţin alergizante şi mai bine tolerate. Menţionăm totuşi câtevacategorii, care în unele

împrejurări pot produce reacţii de intoleranţă: cereale (orez, secară, porumb), legume

(ceapă,cartofi, tomate, mazăre), fructe (căpşuni, fragi, zmeură, coacăze), condimente (piper,

boia, ardei, muştar). – Alergeni alimentari de natură chimică: sunt de fapt produse chimice

încorporate în alimente în diverse scopuri(conservarea şi îmbunătăţirea calităţilor

organoleptice â

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETICĂ

În cazul în care coexistă şi consumul de alcool se impune ca primă măsură întreruperea

acestuia. Prin regimulalimentar se încearcă asigurarea unui aport crescut de vitamine din

grupul B. Deoarece dieta singură este insuficientăuneori, o parte din aceste necesităţi

vitaminice sunt asigurate prin medicaţie. Efectul terapeutic este mai pregnantdacă se

asociază vitamine din grupul B, decât dacă sunt administrate separat.Asocierea de vitamina

C este benefică pentru că acţionează ca antioxidant pentru tiamină, niacină, acid folic,acid

pantotenic şi riboflavină. Ea creşte totodată absorbţia vitaminei B12

De asemenea, un efect favorabilasupra refacerii neuronale îl are administrarea

concomitentă de vitamina E.Acţiunea vitaminoterapiei este potenţată de asigurarea prin

dietă a unor cantităţi adecvate de minerale [1].Astfel, tiamina are un efect biologic mai

mare în prezenţa manganului şi sulfului; piridoxina în prezenţamagneziului, potasiului şi

sodiului; vitamina B12

în prezenţa potasiului şi sodiului.Dintre sursele alimentare bogate în vitamine din grupul B

şi care îşi aduc aportul în dietoterapia neuropatiei periferice menţionăm: laptele, brânza,

ficatul, ouăle, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere.Ficatul este totodată o

sursă bogată în vitamina C şi E.

9.10. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETICĂ

Dieta va fi hipoproteică (ca şi în cazul nefropatiei diabetice), hiposodată (dacă se asociază

şi valori crescute aleTA), bogată în vitamine din grupurile C şi E – cu acţiune antioxidantă.

Exemple de legume şi fructe bogate învitamina C şi E: ardei gras verde şi roşu, pătrunjel

verde, mărar, urzici, măceşe, coacăze, căpşuni, fragi, lămâi, portocale, kiwi, pepene galben,

arahide.

ALIMENTAŢIA ÎN OBEZITATE ŞI DE NUTRIŢIE

10.1. ALIMENTAŢIA ÎN OBEZITATE

Obezitatea este o afecţiune cronică, larg răspândită, cu o prevalenţă ascendentă,

caracterizată princreşterea greutăţii pe seama ţesutului adipos subcutanat şi din alte ţesuturi.

Un indice al masei corporale (IMC) peste 30 kg/m2

defineşte obezitatea. Supraponderea este defintă de un IMC cuprins între 25–29,9 kg/m2.

IMC sau indicele Quetelet reprezintă greutatea în kg, împărţită la înălţimea în metri la

pătrat (G/I2). Depăşirea valorilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la bărbaţi 94 cm) se

defineşte ca obezitate abdominală şi ea poatesă apară chiar la un IMC normal.Pacienţii

adulţi cu obezitate sunt consideraţi ca având risc crescut de a dezvolta alte afecţiuni

cronice, cumar fi: HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiază biliară, boli articulare, apnee de

somn şi altele.Întrucât supraponderea şi obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind să depăşească o

prevalenţă de 50% în întreagalume, se impun măsuri de optimizare a stilului de viaţă (în

principal alimentaţie, exerciţiu fizic, consum dealcool) pentru a preveni şi pentru a trata

excesul ponderal [1, 2].Tratamentul obezităţii urmăreşte atât scăderea aportului caloric,

realizat prin ingestia de alimente (în principal) şi alcool, cât şi creşterea consumului caloric

realizată prin exerciţiu fizic (în principal), compoziţiadietei ş.a.Când optimizarea stilului de

viaţă a eşuat sau când riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul

farmacologic. Scopul tratamentului obezităţii este acela de prevenţie, de scădere în

greutate, demenţinere a noii greutăţi [1, 2, 3].

Indicaţii ale regimului alimentar hipocaloric

Regimul alimentar hipocaloric şi tipul acestuia va fi recomandat după evaluarea IMC, a

CT, a risculuicardiovascular şi a comorbidităţilor, astfel:● Se recomandă o scădere

ponderală de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: – IMC 25–29 kg/m2, dar cu

dispoziţia abdominală a grăsimii (CT=94–101 cm la bărbaţi şi 80–87 cm lafemei). – De

obicei la aceştia sunt prezenţi cel puţin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propuşi

deSocietatea Europeană de Ateroscleroză pentru estimarea riscului (tabelul 10.1)

Factori de risc cardiovasular – Societatea Europeană de Ateroscleroză

HTA – Fumat – DZ – Obezitateabdominală – ↓ HDl col – ↑ Fibrinogen – Sex masculin –

Stare de postmenopauză – Istorie personală de CIC sau alte bolicardiovasculare – Istorie

familială de CIC sau alte bolicardiovasculare

Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 10–20%

Se va recomanda o scădere ponderală de 20% persoanelor cu risc foarte crescut:

−IMC >30 kg/m2indiferent de talie.

−IMC 25–29,9 kg/m2, dar CT ≥102 cm la bărbaţi şi ≥88 cm la femei.

−În aceste cazuri există cel puţin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3].

Contraindicaţiile scăderii ponderale

● Prezenţa unei morbidităţi speciale, care s-ar putea agrava:

−tuberculoza pulmonară;

− boala Addison;

−rectocolita ulcero-hemoragică;

− boala Crohn;

− psihoze depresive, anorexie nervoasă;

−insuficienţă renală, hepatică;

−neoplasme;

−osteoporoză;

−colestază;

−sindroame de malabsorbţie;

−în gută se va supraveghea permanent uricemia, existând pericolul declanşării crizelor de

gută;

−ulcer gastro-duodenal în fază dureroasă.●Suprapondere cu depozitare a grăsimii în

regiunea gluteo-femurală(CT < 80 cm la femei şi < 94 cm la bărbaţi). Factorul genetic are

un rolimportant în acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular şicomorbidităţile sunt

reduse.● Sarcină şi lactaţie.● Greutatea ciclică, care apare la persoane cu frecvente cure de

slăbire careau eşuat, ajungându-se de fiecare dată la o greutate mai mare decât

ceaanterioară. În aceste situaţii stabilizarea greutăţii, chiar la valori mari, estemai favorabilă

decât oscilaţiile mari de greutate.● Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescută (la femei

80–88 cm, la bărbaţi 94–102 cm). La aceste persoane se va recomanda creştereaexerciţiului

fizic şi controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistândmetode specifice care să

reducă doar grăsimea abdominală [3].● Vârsta înaintată [2].

Principii ale dietei hipocalorice

−Să respecte tradiţia, religia, posibilităţile financiare şi obiceiurile alimentare.

−Se va stabili în funcţie de obiectivele terapeutice, comorbidităţi, posibilităţile şi aderenţa

individului.

−Dieta va fi hipocalorică, echilibrată în principii nutritive, va exclude consumul de alcool şi

excesul desare.

−Se vor evita la maxim alimentele cu densitate calorică mare, bogate în glucide şi lipide

(produselezaharoase, carnea şi derivatele din carne grasă, laptele gras şi derivatele grase,

grăsimile animale etc.).

−Micul dejun va fi obligatoriu, cu 3–6 mese pe zi.

−Pacientul se va cântări săptămânal, pe acelaşi cântar, în aceleaşi condiţii.

−Monitorizarea se va face săptămânal în primele două săptămâni, apoi lunar în primul an.

−Educaţie medicală terapeutică a pacientului, care va fi sfătuit astfel: va face cumpărăturile

de pe liste, nucând este înfometat; va ţine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate,

exerciţiu fizic, problemeîntâmpinate.

Se va stabili de la început ţinta greutăţii şi perioada în care ea trebuie atinsă, evitându-se

ţintelenerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depăşirea greutăţii

anterioare.

−La vârstnici o ţintă mult mai potrivită este prevenirea unei creşteri ponderale suplimentare

[4, 5].

−Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate încât să confere senzaţie de saţietate.

−Pentru creşterea complianţei, pacientul va fi lăsat să-şi aleagă alimentele preferate, i se va

înmâna untabel cu conţinutul caloric şi în principii nutritive ale alimentelor.

−Se recomandă scăderea ponderală în trepte, cu perioade de scădere în greutate şi perioade

de menţinere agreutăţii, cu reluarea perioadelor de scădere în greutate.

−Întreruperea unei cure de slăbire se face progresiv, pentru a preveni creşterea în greutate

dupăîntreruperea curei, sau chiar apariţia unei tulburări electrolitice, aritmii, colecistită,

pancreatită, retenţiede lichide – după curele de slăbire intens hipocalorice.

−Întotdeauna, orice cură de slăbire va fi adaptată fiecărui pacient şi se va conduce de o

echipă formatădin: nutriţionist, psiholog, dietetician [4]

Tipuri de diete hipocalorice Dietă cu conţinut energetic variabil

−0–200 kcal/zi – înfometare;

−200–800 kcal/zi – dietă cu foarte puţine calorii;

−> 800 kcal/zi – dietă cu calorii reduse, până la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile

energetice aleindividului.● Deficit caloric, dar echilibrat în principii nutritive;● Lipide

reduse/HC crescuţi;● Hiperproteic;● Porţii controlate.

Dietă cu conţinut caloric sub 200 kcal/zi

−este echivalentă cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grăsime;

−studii efectuate la începutul secolului al XX-lea au arătat că omul poate trăi fără mâncare

peste 30 dezile [6];

−avantaje: scădere rapidă în greutate, de 1 kg/zi timp de 3 săptămâni, dar cu reducere sub

0,5 kg/zi după aceea;

−dezavantaje: nu se poate aplica în ambulator datorită riscurilor, iar spitalizarea creşte

costurile foartemult; reacţii adverse, cum ar fi: hipotensiune şi sincopă (prin pierdere

crescută de Na şi K), litiazăurică, apariţia crizelor de gută (prin creşterea producţiei de acid

uric), sindromul Wernieke–Korsakoff (prin deficit de tiamină); mai multe cazuri de moarte

subită au fost raportate;

−s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiază

biliară,hipoglicemii, acidoză lactică la pacienţii cu DZ, porfirie;

−acest tip de dietă a fost abandonat, datorită rezultatelor slabe pe termen lung şi datorită

riscurilor.

Diete cu foarte puţine calorii: 200–800 kcal/zi

− primul raport al unui astfel de regim a fost publicat în 1920;

−scăderea ponderală variază între 1,2–2,4 kg/săptămână;

−se recomandă a nu se depăşi ca durată 12–16 săptămâni, recomandându-se când IMC >32

kg/m2, sau laindivizii cu IMC de 27–30 kg/m2

, care au comorbidităţi sau alţi factori de risc;

−se pierd în greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menţin la 33–50% dintre pacienţi în

următoarii ani[1];

−în anul 1987 a fost creat în Marea Britanie grupul de lucru COMA, de către

Departamentul deSănătate şi Siguranţă Socială, pentru a evalua tipul unor astfel de diete.

Se recomandă astfel:examen medical şi psihologic anterior începerii curei; se va aplica

numai după ce dietelehipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniază pentru

restricţionare de 500–800 kcal şi 50 g proteine/zi la bărbaţi şi 400–800 kcal şi 40 g

proteine/zi la femei; se contraindică la: copii, femeiînsărcinate şi în perioada alăptării, DZ

tip 1, porfirie, gută, insuficienţă cardiacă, renală, hepatică, boli psihice majore, balerine,

atleţi, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate aacestor diete sunt de

două feluri:● un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slabă, peşte

şipui. Nu conţine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim ducela pierderi mari

de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi;● un regim ce utilizează

proteine din lapte şi ouă, ce se găsesc pe piaţă subforma unor diete lichide. Ele conţin 33–

70 g proteine, 30–45 g HC şi micicantităţi de grăsime.

−reacţii adverse: complicaţii cardiace (chiar moarte subită), pierderi electrolitice (în special

K), creştereacorpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinară de acid uric, ducând la

creşterea acidului uricsanguin.

Diete hipocalorice, peste 800kcal/zi,dar sub caloriile ce menţin greutatea.Un regim

alimentar de 1 000–1 200 kcal/zi este de cursă lungă, bine tolerat, se poate urma în

ambulator. La baza alcătuirii lui stau legumele, fructele, brânzeturile, carnea slabă.

−Este tipul de dietă cel mai frecvent recomandat, deoarece menţine proporţia între principii

nutritive.Caloriile vor proveni din: HC (50–55% din calorii), în principal din amidon,

proteine (15–25% dincalorii), iar lipidele nu vor depăşi 30% din raţia calorică; hiposodat

larg (1 200–2 000 mg Na) sau standard(400–1 200 mg/zi);

−Indicaţii: prima tentativă de scădere ponderală; pacienţi cu IMC cuprins între 25–35

kg/m2, care au mai ţinutdiete de slăbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au

câştigat în greutate peste 5 kg în perioadaadultă.

−Asigură o scădere ponderală de 500 g/săptămână în prima lună. Se va adapta fiecărui

individ şi se vacorela cu gradul de exerciţiu fizic. În20–24 de săptămâni se scade în

greutate 7,5–8 kg.

−Este necesară suplimentarea de vitamine şi de Ca atunci când conţinutul caloric al dietei

este sub 1400kcal/zi.

−Dacă astfel de diete sunt corect recomandate şi supravegheate, efectele secundare sunt

absente [1, 4].

−Se recomandă adaosul de fibre alimentare pentru a creşte saţietatea, a scădea densitatea

calorică aalimentelor, a descreşte absorbţia intestinală (tabelul 10.2)

Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 000–1 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g

glucide, 35 g lipide

Dimineaţa–200 ml lapteOra 10–50 g brânză de vaci sau carne fiartă slabă cu 50 g pâine (o

chiflă)Ora 12–o cafea neagră cu zaharinăOra 14–felul I – salate de crudităţi din: 200 g

varză albă sau roşie sau ridichi,andive, salată verde, castraveţi, roşii, ardei gras, praz, cu o

linguriţă de ulei,lămâie sau oţet sau 1–2 farfurii de supă sau ciorbă preparată din

aceleaşilegume şi din aceeaşi cantitate ca salatele (în loc de ridichi şi andive secompletează

cu lobodă, spanac, dovlecei, conopidă). –felul II – 100 g carne slabă de vacă, mânzat,

pasăre, friptă, tocată, fiartă sauînăbuşită sau rasol; conserve din carne slabă sau 150 g peşte

slab fiert, fript,la cuptor; conserve din peşte slab rasol sau 150 g brânză de vaci. –felul III –

100 g mere (1 măr), Cina–felul I – 150 g cartofi fierţi înăbuşiţi sau 200 g fasole verde sote

sau 200 gdovlecei cu 2 linguriţe iaurt –felul II – 100 g carne slabă friptă sau 150 g peşte

slab. –felul III – 100 g mere (1 măr)

Efecte benefice ale acestor diete:

−scăderea valorilor tensionale;

−ameliorarea controlului DZ tip 2;

−creşterea toleranţei la glucoză;

−reducerea hiperinsulinismului;

−ameliorarea tabloului lipidic;

−ameliorarea apneei de somn, a insuficienţei respiratorii;

−ameliorarea încărcării grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline

Diete ce folosesc formule alimentare

Există anumite preparate preambalate, care pot asigura 1000–1600 kcal/zi, sau se poate

asigura un număr limitat de mese din aceste preparate, asigurând aproximativ 400

kcal/porţie. Avantaje: sunt preferate de pacienţi,creşte complianţa. Dezavantaje: costuri

mari, nu ameliorează comportamentul alimentar. Reacţii adverse aledietelor hipocalorice

−Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gută;

−Litiază biliară colesterolică – prin metabolizarea lipidelor din depozite;

−Intoleranţă la frig, fatigabilitate, astenie fizică, nervozitate, euforie, constipaţie sau diaree,

tulburăritrofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de păr, tulburări ale ciclului

menstrual;

−Moarte subită, prin aritmii cardiace, determinate de tulburări electrolitice, depleţia de

proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice.Postul, definit prin scăderea ingestiei

calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialişti, existând unrisc major al

complicaţiilor enumerate. El constă în ingestia unei cantităţi de 1,5 l ceai neîndulcit plus

vitamine.Se aplică astăzi numai în situaţii excepţionale, în condiţii de spitalizare, pentru 2–

3 zile.

Diete promovate de mass-media

−Sunt de scurtă durată de obicei;

− Nu au fundament ştiinţific, existând astfel riscuri.

a)Diete „disociate”. Se bazează pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandând fie

câteva zilenumai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la masă.

b)Diete proteice:

Apfelbaum, the Zone, dieta pe bază de lapte

c)Diete cu conţinut scăzut în glucide:regimul Atkins(exclude glucidele, este foarte bogat în

lipide),dietaStillman, Sugar Busters, Yudkin

d)Diete sărace în lipide:the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight

Loss

e)Diete intens hipocalorice:regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 800–1000kcal/zi.Alte

diete:regimul Weight Wacthers, Fitonics.

Perioade de menţinere a noii greutăţi

Odată cu atingerea greutăţii ţintă se trece la perioade de menţinere a noii greutăţi, urmând

ca după 3–6 lunisă se înceapă o nouă cură de slăbire, până la atingerea greutăţii stabilite. În

perioada de menţinere a greutăţii nuse va relua alimentaţia anterioară, consumul alimentar

va creşte numai cu 200–300 kcal/zi şi se va asociaexerciţiu fizic. În caz contrar apare

creşterea în greutate, prin:

scăderea consumului energetic bazal. Prin slăbire se pierde 60–70% ţesut adipos şi 30–40%

ţesut muscular,ce va antrena consum energetic mai mic;

−consumul de energie în timpul efortului este mai mic la o greutate mai mică;

−odată cu scăderea ponderală scade efectul termic al alimentelor.

Tratamentul comportamental al obezităţii

Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent

principalii factori ce au dusla tulburări ale comportamentului alimentar.Se va sfătui

pacientul cu obezitate să respecte următoarele reguli:

−Să ţină evidenţa alimentaţiei, notând imediat după consumul alimentar ce alimente şi ce

cantitate amâncat, ora şi locul, emoţii şi gânduri înainte şi după consum;

−Se va preveni orice altă activitate în timpul mesei, pentru a se evita alimentaţia automată,

involuntară;

−Se va adapta şi respecta un program al meselor şi gustărilor;

−Acasă, se va mânca totdeauna în acelaşi loc;

−Se vor elimina platourile. Se va mânca o singură porţie odată;

−Se va mesteca încet, se vor lăsa tacâmurile din mână din când în când;

− Nu se va goli niciodată farfuria;

−Cum aţi terminat de mâncat părăsiţi imediat masa;

−Listele de cumpărături şi cumpărăturile se vor face numai când eşti sătul;

−Nu ţineţi alimentele problemă (alune, sărăţele, bomboane) la loc vizibil;

−Păstraţi regulile alimentare sănătoase şi în afara casei (restaurant, vizite);

−Identificaţi ce factori vă perturbă comportamentul alimentar: supărare, stres, plictiseală,

îndemnulcelorlalţi;

−Pregătiţi-vă psihic dinainte pentru situaţiile tensionate;

−Înainte de un exerciţiu fizic mâncaţi un fruct;

− Nu consumaţi alcool, el vă creşte apetitul şi vă scade vigilenţa;

−Analizaţi-vă permanent şi comportamentul alimentar, nu numai greutatea;

−Opuneţi-vă poftelor. Ele nu înseamnă foame;

−Stabiliţi obiective realiste;

−Adoptaţi toate schimbările cu paşi mici, nu faceţi mai mult de o schimbare odată;

−Încercaţi să renunţaţi la „totul sau nimic”;

−Treceţi peste micile abateri;

−Frânaţi-vă impulsul de a mânca, făcând orice altceva;

−Rugaţi familia să citească aceste date;

−Acceptaţi ajutorul familiei.Evaluarea pierderii în greutateEste o etapă foarte importantă,

pentru a nu duce la demoralizarea pacientului şi a medicului. Se ştie căfiecare 1 kg de ţesut

adipos conţine 7 000 kcal. Dacă se urmează o dietă cu o scădere a kcal cu 500/zi se vaslăbi

0,5 kg pe săptămână în medie şi 7 kg în 3 luni. O scădere mai rapidă în greutate poate fi

periculoasă. Întrei luni circumferinţa taliei scade cu 5–10 cm, acest parametru fiind foarte

important în evaluarea scăderii ponderale. Legătura permanentă între doctor şi pacient este

crucială.