1. Etiopatogenia infectiilor urinaren etiologia infeciilor urinare distingem dou categorii de factori: determinani (reprezentai prin germeni) i factori de risc (sau predispozani).

Ageni determinani ai infeciilor urinare

Din tractul urinar au fost izolate urmtoarele grupe de germeni:

1. Bacili Gram negativ n 75% din cazuri. ntruct Escherichia coli este agentul microbian cel mai frecvent ntlnit n infeciile tractului urinar, se impune prezentarea unor date generale despre genul Escherichia. El cuprinde bacili Gram negativ, mobili sau imobili, care intr n componea florei normale intestinale la om i animale, avnd rol n sinteza vitaminelor din grupul B. n mediul exterior, sunt ubiquitari, prezeni n sol, ap, aer etc.

Specia tip a acestui gen este Escherichia coli (colibacilul), izolat n 1885 de ctre Theodor Escherich.

Proteus (mirabilis, morgagni, vulgaris, rettgeri) secret ureaz, care desface ureea cu eliberarea de amoniac, ce duce la alcalinizarea urinilor, favoriznd precipitarea srurilor i formarea calculilor. Proteus induce pielonefrit sever cu evoluie rapid. Infecia cronic conduce la litogenez n peste 10% din cazuri.

n afar de proteus, exist i ali germeni care conin ureaz: Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, Pseudomonas i Escherichia coli.

Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Serratia sp. i Providencia sp. sunt bacili Gram negativ care produc infecii urinare la bolnavii spitalizai, la cei cu cateterism al cii urinare, cu calculi, cu leziuni obstructive. Aceti microbi sunt prezeni n general n infeciile recurente. Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa sunt considerate cele mai grave.

n grupa enterobacteriaceelor, exist i ali germeni care pot determina infecii urinare: Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica, Klebsiella oxytaca, Citrobacter sp.

2. Coci Gram pozitiv - reprezint cea de a doua grup de ageni patogeni ai infeciilor urinare cu rol mult mai mic dect grupa precedent. Ei sunt ntlnii n 5% din infeciile urinare.

n aceasta grup intr:

Streptococcus Faecalis (Enterococcus) produce IU la bolnavii spitalizai sau nespitalizai, aprnd n special dup tratamente cu chimioterapice. Experimental, la obolani, d afectare renal mai puin marcat, fiind ns responsabili de infeciile de lung durat.

Staphylococcus albus (Epidermidis) este un germen ureazo-pozitiv i coagulazo-negativ, care apare de obicei n infecii mixte, la litiazici sau la pacieni care au suferit manevre instrumentale. Este un germen obinuit al florei uretrale cu virulen scazut, de aceea contamineaz frecvent urina, dnd infecii la femeile sntoase.

Staphylococcus aureus, mai rar ntlnit n practic, determin infecii severe induse prin nsmnri hematogene din cadrul bacteriemiilor sau septicemiilor. Infeciile urinare cu Staphylococcus aureus sunt mai frecvente dect arat statisticile, care oricum sunt discordante. Explicaia rezid n urmtoarele fapte:

a. uroculturile cu stafilococ nu sunt luate n seam fiind considerate suprainfectate;

b. unele din mediile obinuite nu sunt optime pentru stafilococ;

c. stafilococul afecteaz mai ales femeile ntre 16-25 ani;

d. clinic, infecia urinar cu stafilococ este asemantoare cu cea dat de Escherichia coli. Este de reinut ns c piuria i hematuria sunt mai frecvente.

3. Bacteriile anaerobe colonizeaz urina n condiii patologice grave n asociere cu tumorile necrotice, fistulele colo-vezicale sau n situaia sondajului "a demeurre".

Patogenitatea anaerobilor n absena anomaliilor de tract urinar nu a fost stabilit. n aceast categorie intr: Bacteroides sp., Fragilis melaninogenicus, Fusobacterium, Clostridium perfringens i fragilis, Peptococcus, Brucella i Mycobacterium tuberculosis. Brucella poate produce PN i abcese renale. Bacilul tuberculos d nsmnri renale pe cale hematogen producnd o pielonefrit progresiv, care ncepe printr-o mic leziune n parenchim (de obicei, ulcerarea unui calice minor n evoluie ajunge pn la pionefroz).

Trebuie reinut pentru practica medical c infeciile urinare cu piurie mare sunt cauzate frecvent de bacilul Koch.

4. Fungii i sporii au fost studiai de Randall i colaboratorii care au demonstrat posibilitatea diseminrii hematogene cu cantonare la nivelul tubilor, capilarelor glomerulare i vaselor postglomerulare cu formare de abcese. Acest tip de infecii apar la bolnavii cu diabet zaharat sau cu imunodeficiene. Dintre fungii incriminai citm:

Candida albicans - care d frecvent infecii urinare joase. Infeciile urinare cu candida apar secundar strilor de imunodepresie, corpilor strini n tractul urinar i terapiei prelungite cu antibiotice;

Torulopsis glabrata - care d microabcese renale, cistite;

Cryptococcus neoformans - care d cistit sau pielonefrit;

Aspergillus fumigatus - poate determina abcese sau infarcte renale;

Histoplasma capsulatum - care determin mai frecvent necroza papilar;

Blastomices - care poate infesta ntreg tractul urinar;

Mucormycosis - care d mai frecvent infarcte renale.

5.Virusurile au un rol discutabil n infecia urinar.

Teoretic, exist posibilitatea diseminrii hematogene a unor ageni virali (virusul rujeolei, citomegalovirusul, virusul urlian, virusul Coxsackie B). Autorii japonezi au descris cistita hemoragic produs de adenovirusuri (adenovirus tip 11). Cistita poate s dea i virusul Zoster.

Rolul virusurilor este considerat ca permisiv pentru grefarea infeciei bacteriene ulterioare.

6. Mycoplasmele, dintre acestea cea mai cunoscut fiind Ureaplasma urealyticum.

7. Chlamydia, care mpreun cu precedenta sunt rspunztoare de unele uretrite nespecifice.

8. Formele L - se dezvolt mai ales n medulara rinichiului cu rol n patogeneza PN. Ele sunt rspunztoare uneori de infeciile urinare recidivante.

2. Caile de patrundere ale agentilor patogeni in tractul urinar

Modul de intrare a bacteriilor n tractul urinar nu poate fi identificat ntotdeauna cu certitudine.

Sunt descrise 4 ci:

A. Infecia ascendent infecia ascendent de la nivelul uretrei este cea mai comun cauz a IUN att la brbat ct i la femeie. Datorit faptului c uretra la femei este scurt i exist o tendin a bacteriilor rectale s colonizeze perineul i vestibulul vaginal, fetele i femeile sunt n special afectate de IUN ascendente.

Cteva situaii din ultimii ani au confirmat c intercursa sexual este un factor favorizant al IUN la femeie. La brbat IUN ascendente pot fi determinate de absorbia germenilor din uretr. Pielonefrita determinat de infecia ascendent produce afectarea parenchimului.

B. Calea hematogen. Infectarea tractului urogenital pe cale hematogen este frecvent, de exemplu tuberculoza, abcesul renal i abcesul perinefretic. Bacteriile intr frecvent n fluxul sanguin n cazul infeciilor acute ale rinichiului i prostatei. Pionefrita este determinat de diseminare hematogen, fiind bilateral (pionefrita miliar).

Bacteriuria dezvolt mai uor IUN atunci cnd exist anomalii funcionale sau morfologice (de exemplu uropatia obstructiv) dect atunci cnd tractul urinar este normal.

C. Extensia limfatic. Infecia tractului urogenital de la nivelul canalelor limfatice probabil apare, dar este rar. Exist speculaii, dar slab demonstrate, c bacteriile cltoresc de-a lungul limfaticelor rectale i colonice la prostat i vezic i prin limfocitele periuterine la tractul urogenital feminin.

D. Extensia direct de la alt organ. Abcesele intraperitoneale, n special cele asociate cu boli inflamatorii intestinale, inflamaii pelvine fulminante la femeie, abcese paravezicale i fistule ale tractului urogenital (n special vezico-vaginale i vezico-enterale) pot infecta tractul urinar prin extensie direct, de vecintate. Recent, manevrele endoscopice au cptat un rol important n apariia IUN.

Este deasemenea cunoscut c bacteriile responsabile de IUN sunt formate n principal din flora intestinal, ns factorii ce permit bacteriilor s invadeze tractul urogenital i s produc sindroamele infecioase rmn ntr-o oarecare msur necunoscui. Fapte evidente sugereaz c la femei, bacteriile patogenice de la nivelul perineului colonizeaz vestibulul vaginal i prin uretr ajung la nivelul vezicii urinare.

Intercursa sexual, manevrele endoscopice uretrale i sarcina sunt implicate ca factori ce favorizeaz aceast ascensiune, ca i atonia hormonal i obstrucia uretral. Factorii de aprare ai organismului in de calitatea urinii (pH, densitate), de integritatea cii urinare (peristaltic) i a mucoasei urinare. O infecie urinar se poate grefa numai pe un teren biochimic i biologic alterat al aparatului urinar. Factorii de sensibilitate i mecanismele de aprare pot fi mprii n dou categorii: extrinseci (pn la vezic - incluznd uretra i vagina la femeie i prostata i uretra la brbai) i intrinseci (la nivelul vezicii urinare).

3. Pielonefrita acuta-clinicaPielonefrita acut sau inflamaia parenchimului renal i a pelvisului renal este un diagnostic clinic pus pe baza simptomelor clasice: febr, frison i durere n flanc. Alte simptome nespecifice ca durere abdominal, greuri, vrsturi, diaree pot nsoi pielonefrita acut. Piuria i bacteriuria sunt prezente iar uroculturile sunt pozitive, cu toate c pn la 20% din pacieni pot avea nivele bacteriene insuficiente pentru a fi depistate pozitive. Leucocitoza este frecvent, precum i semnele de inflamaie nespecifice (proteina C reactiv i VSH-ul). Urocultura evideniaz E. Coli n 80% din cazuri, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas i Enterococus fiind urmtorii ageni patogeni incriminai. Hemoculturile nu sunt indicate dac starea general a bolnavului nu este sever afectat. Studii imagistice precum urografia intravenoas (UIV), ecografia sau CT sunt folositoare pentru a exclude obstrucia sau infecia de focar (ex: abcesul renal) ce necesit drenaj. Dac pacientul are febr mai mult de trei zile, dac simptomatologia este accentuat, dac dezvolt semne sau simptome de obstrucie sau nu rspunde la antibioterapia iniial, explorrile radiologice sunt obligatorii.

Pacienii ce prezint simptomatologie sugernd pielonefrita dar care nu sunt septici i nu vars, pot fi tratai ambulator cu fluoroquinolone sau trimetroprim-sulfametoxazol timp de 14 zile.

4. Pielonefrita acuta-tratamentMod de administrareMedicamentDozFrecvenDurat

Ambulator

Simptomato-logie moderat

OralTMP-SMX

Ciprofloxacin

Enoxacin

Norfloxacin

Ofloxacin160-800 mg

200 mg

400 mg

400 mg

200 mg12 h

12 h

12 h

12 h

12 h10 14 zile

Internare

Simptomato-logie sever, posibil sepsisParenteralTMP-SMX

Ampicilin i

Gentamicin

Ciprofloxacin

Ofloxacin sau

Ceftriaxone160 180 g

1 g

1 mg/kg

200 400 mg

200 400 mg

1 2 g12 h

6 h

8 h

12 h

12 h

24 h14 zile

SarcinParenteral

OralCeftriaxone

Ampicilina i

Gentamicin

Aztreonam sau

TMP-SMX

Cefalexine1 2 g

1 g

1 mg/kg

1 g

160 800 mg

500 mg24 h

6 h

8 h

8 12 h

12 h

12 h14 zile

Aceti pacieni trebuie monitorizai ndeaproape i reevaluai dac starea general se deterioreaz. Dac starea clinic general se amelioreaz n 72 de ore i uroculturile efectuate dup 710 zile sunt sterile infecia urinar este vindecat. Lipsa ameliorrii simptomelor indic necesitatea spitalizrii i instituirea tratamentului parenteral cu antibiotice cu spectru larg. Ampicilina asociat cu un aminoglicozid este o combinaie bun pentru a acoperi spectrul E.coli i Pseudomonas. Dac exist suspiciune c microorganismul este ampicilinorezistent, (pn la 30% din cazuri), se combate cu trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) sau vancomicina asociate cu un aminoglicozid. Pacienii cu stare toxico-septic trebuie spitalizai imediat, administrndu-li-se parenteral antibiotice cu spectru larg pentru 14 zile. Dup ce pacientul devine afebril, tratamentul antibiotic parenteral poate fi schimbat cu tratament oral, n funcie de urocultur i antibiogram. Dac simptomatologia persist pentru mai mult de 7 zile sau pacienii nu prezint ameliorarea simptomelor n 72 de ore de la nceputul tratamentului trebuie investigate prezena abcesului perirenal, obstrucia sau anomalii ale tractului urinar. Investigaiile radiologice necesare sunt: ecografia, urografia intravenoas i computer tomografia .

Pacienii cu pielonefrit asociat cu modificri structurale sau funcionale trebuie s primeasc tratament 21 zile. Uroculturile trebuie recoltate la 57 zile i 7 10 zile n timpul terapiei i apoi la 4 6 sptmni dup sfritul curei de antibiotic pentru a documenta eradicarea infeciei.

5. Pielonefrita cronica-clinicaPielonefrita cronic rinichi sunt modificai, mici, contractai sau atrofici avnd leziuni corticale. Aceast entitate este rar la pacienii cu tract urinar indemn morfologic i funcional, fiind asociat cu infecii urinare nespecifice recurente la fete cu reflux vezico-ureteral. Adulii cu pielonefrit cronic au etiologie obstructiv. Este demonstrat c distrugerea parenchimului renal este dat de rspunsul imunologic al gazdei la agresiunea(virulena) microorganismului infectant. Ca entitate clinic pielonefrita cronic are un caracter insidios fiind descoperit incidental n timpul evalurii hipertensiunii sau insuficienei renale. Leucocitoza sau piuria sunt prezente, dar nu specifice. Pentru diagnostic investigaia de elecie este urografia intravenoas. Semnele caracteristice includ atrofia renal, cicatrici renale, modificri ale aspectului calicelor. Atunci cnd afeciunea este unilateral poate apare hipertrofie compensatorie a rinchiului controlateral. La copii, atunci cnd se suspicioneaz prezena refluxului vezico-ureteral trebuie efectuat cistografia micional. Acest test este mai puin de folos la adult. Tratamentul const n antibioterapie corespunztoare ghidat de antibiogram i prevenirea infeciilor recurente. Tratamentul pe termen lung este necesar din cauza faptului c rinichiul poate avea att anomalii structurale ct i capacitate redus de a filtra antibioticul n doze terapeutice. Orice modificri anatomice sau obstrucia trebuie corectate. Rezultatele tratamentului sunt bune atunci cnd antibioterapia este corespunztoare.

. Diagnosticul este fixat pe baza modificrilor imagistice i anume a UIV i a echografiei.

Pentru diagnostic este de asemeni absolut necesar s se izoleze agentul sau agenii patogeni implicai i s se fac bilanul condiiilor favorizante ale infeciei precum si a cilor ei de propagare. Explorarea instrumental const n uretrocistoscopie-aceasta prezint semne de cistit n perioadele de acutizare, orificii ureterale beante sugernd reflux vezicoureteral-i cateterism ureteral pentru recolterea urinii din rinichiul afectat pentru urocultur.

6. Pielonefrita cronica-tratamentTratamentul antibioterapic se efectueaz pe ct posibil dup antibiograma evitindu-se metoda empiric. Tratamentul este de lung durat i adaptat la gradul de insuficient renal cronic.

Tratamentul pacienilor cu insuficien renal. Tratamentul infeciilor urinare nalte la bolnavii cu insuficien renal ntmpin dificulti deosebite, dar constituie o verig important n meninerea funciilor renale. n primul rnd diagnosticul este dificil pentru c semnele i simptomele infeciei urinare se pierd n tabloul clinic propriu insuficienei renale cronice determinat de scderea numrului de nefroni funcionali (polachiurie, poliurie, nicturie, scderea osmolaritii urinare). Pacienii cu insuficien renal prin pielonefrit cronic acutizata sunt de multe ori diagnosticai prin investigaii active i anume prin efectuarea sistematic a uroculturilor . Infecia urinar constituie la muli bolnavi cota de reversibilitate a insuficienei renale actuale (stadiul insuficienei renale la internare) iar succesul terapeutic produce ameliorarea funciei renale i rencadrarea bolnavului n stadii mai uoare de insuficien renal cronic real. Printre dificulti se numr tolerana sczut a pacienilor la multe antibiotice n special la aminoglicozide, streptomicin, gentamicin dar i la cefalosporine7. Abcesul renalAbcesul renal este o colecie purulent la nivelul parenchimului renal. Este mai frecvent la pacienii cu calculi, obstrucie, diabetici sau cu disfuncii vezicale. Simptomatologia este similar cu cea a celorlalte infecii ale tractului urinar superior. nainte de utilizarea pe scar larg a antibioticelor, nsmnarea hematogen cu Gram-pozitivi era mecanismul etiopatogenic uzual, ns acum predomin organismele Gram-negative. Studii experimentale au artat c cele mai multe din aceste organisme Gram-negative ajung la nivel renal pe cale ascendent. Examenul de urin evideniaz piurie i bacteriurie atunci cnd abcesul comunic cu sistemul colector. Leucocitoza i hemoculturile pozitive sunt frecvente. Computer tomografia este investigaia radiologic de elecie datorit rezoluiei superioare ce permite detectarea abcesului mai devreme n dezvoltarea sa. Diferenierea de alt patologie, ca de exemplu cea tumoral este deasemeni superioar prin computer tomografie. Cu toate c tratamentul medical este folositor n unele cazuri, drenajul percutanat sau deschis sunt de obicei instituite.

8. Flegmonul perinefretic-clinica si tratamentFlegmonul perinefretic reprezint o infecie n afara rinichiului dar nuntrul fasciei Gerota. Dac fascia Gerota este strpuns entitatea este cunoscut ca abces paranefretic. Infecia poate apare pe calea anterograd sau nsmnare hematogen cu organisme Gram-pozitive de la un proces infecios situat la distan. Organismele Gram-negative provin dintr-o infecie retrograd prin rinichi sau prin extensia unei infecii gastrointestinale sau intratoracice. Diagnosticul i anamneza sunt dificile din cauza simptomatologiei insidioase.

ntr-un studiu clasic al lui Thorley i colab. pe 52 pacieni, mai mult de jumtate din acetia au prezentat simptomatologie mai mult de 14 zile naintea internrii n spital . Durata simptomelor mai mare de 5 zile sau persistena simptomelor pentru mai mult de 4 zile n timpul administrrii terapiei au artat a fi cheia diferenierii abcesului perinefretic de pielonefrita acut. 25% din pacieni au avut examen de urin normal i numai 1/3 au avut uroculturile pozitive identificnd cu acuratee microorganismul infectant. Este evident c erorile de diagnostic cresc marcat mortalitatea. Tratamentul standard este antibioterapie parenteral i drenaj chirurgical sau nefrectomie. Datorit dezvoltrii tehnicilor imagistice drenajul percutant poate fi eficient la pacienii selecionai cu grij.

9. Pionefroza diagnostic imagisticPionefroza definit ca supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal dar cu potenial de reversibilitate funcional . In pionefroz, prin distrucia supurativ a rinichiului acesta -si pierde funciile, punnd n pericol viaa pacientului. Simptomatologia este reprezentat de febr nalt, frison i durere violent n flanc. Din istoricul acestor pacieni reies litiaza cu diverse localizri in tractul urinar, infecii urinare sau diverse intervenii pe aparatul urinar.Urocultura este pozitiv evideniind germenul; aceasta este negativ atunci cnd obstrucia este complet.Echografia este important n diagnostic.Aceasta evidenieaz dilatarea important a sistemului colector renal, n interiorul acestuia fiind prezente echogeniti ce -i modific poziia odat cu modificarea poziiei pacientului.

10. Cistita

Cistita infecia vezicii urinare afecteaz un numr crescut de femei, n fiecare an estimndu-se c peste 25% din femeile din grupul de vrst 20 40 ani au prezentat infecii ale tractului urinar inferior. Cele mai multe din aceste infecii la femei sunt necomplicate, n timp ce la brbai predomin infeciile complicate. Simptomatologia include disuria, polakiuria, imperiozitatea micional i durerea suprapubian. Pacienii pot prezenta ocazional hematurie sau urin urt mirositoare. Anamneza trebuie s deceleze alte procese cauznd simptomatologie similar: vaginita, sindromul uretral, bolile cu transmitere sexual sau alte afeciuni noninflamatorii. Diagnosticul prezumtiv de cistit acut bacterian poate fi fcut bazndu-se pe anamnez i examenul de urin ce relev piurie i bacteriurie. Testul indirect pentru nitrii sau leucocitesteraz este mai puin sensibil. Urocultura este investigaia gold standard pentru diagnosticul infeciei. n special la femeile care au prezentat n antecedente cistit necomplicat, terapia empiric poate fi instituit nainte de a avea rezultatele uroculturii. Uroculturile efectuate naintea tratamentului au artat creterea costului tratamentului cu 40% n timp ce scderea simptomatologiei a fost de numai 10%. Urocultura cu antibiogram trebuie efectuat: la pacienii la care diagnosticul nu este cert; dac anamneza arat antibioterapie recent; dac simptomele sunt recurente sau persist mai mult de 7 zile; la gravide, btrni, diabetici. Valoarea de 105 germ/ml este considerat de obicei diagnosticul de infecie urinar. Alegerea terapiei eficiente este ghidat fie de felul infeciei: complicat sau necomplicat, nosocomial sau nonnosocomial, ca i de sexul pacientului. Pentru cistitele acute bacteriene necomplicate la femeie tratamentul const n administrarea 3 zile de TMP-SMX. Fluorochinolonele trebuie pstrate n continuare ca rezerv pentru pacienii cu infecii recurente, alergie sau sensibilitate la trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), i la cei la care organismul infectant este suspectat a fi rezistent. Femeile cu infecii urinare necomplicate trebuie urmrite prin examen de urin 710 zile postterapie. Tratamentul antibiotic pentru brbai este similar ns durata terapiei este de 7 zile.

Tratamentul cistitelor acute bacteriene necomplicate la femeie const n administrarea de trimetoprim-sulfametoxazol timp de 3 zile. Fluoroquinolonele trebuie pstrate ca rezerv pentru pacienii cu infecii recurente, alergie sau sensibilitate la trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) i la cei la care organismul infectant a fost suspectat a fi rezistent la TMP-SMX. Femeile cu infecii urinare necomplicate sunt urmrite prin examen de urin 7 10 zile postterapie.

Tratamentul chirurgical al afeciunilor uretroprostatice const n: rezecie transuretral, adenomectomie suprapubian transvezical, uretrotomie intern optic.

11. Prostatita acuta bacteriana. Prostatita cronica bacteriana

Prostatita reprezint actual o constelaie de sindroame incluznd prostatita acut bacterian, prostatita cronic bacterian i prostatita abacterian.

Prostatita acut bacterian este rar, reprezentnd numai 5% din toate cazurile de prostatit i este de obicei cauzat de bacterii coliforme. Infecia determin dureri perineale sau lombare inferioare, febr mare, frisoane, disurie i alte simptome generale. Tueul rectal evideniaz durere, inflamaie. Masajul prostatic nu trebuie efectuat din cauza existenei riscului diseminrii bacteriemice. Urocultura este de obicei pozitiv artnd agentul cauzativ. Tratamentul const n administrarea de fluoroquinolone, TMP-SMX, ampicilin asociate cu un aminoglicozid, toate acestea atingnd doze terapeutice la nivelul prostatei. Cnd pacientul devine afebril, tratamentul trebuie convertit n tratament oral cu TMp-SMX sau fluoroquinolone, terapia continund 30 de zile. Retenia acut de urin care apare frecvent trebuie rezolvat prin montarea unui cateter pentru a evita manevrele uretrale ce pot determina complicaii.

Prostatitele acute sunt mai frecvente la grupele de vrst 20-50 ani iar microorganismele preponderente izolate din urocultura sunt E. coli, Proteus mirabilis si Klebsiella, Clamydia si Micoplasma.

Aspectul clinic este sever sugestiv pentru diagnostic. Simptomele sunt att generale (febr, prostraie, frisoane, paliditate, mialgii) ct i locale (polachiurie, disurie, durere perineal). Echografia trebuie utilizat att pentru diagnostic dar i pentru urmrirea rezultatelor terapeutice i depistarea formrii abceselor.

. Pe lng tratamentul antibiotic, este recomandat i tratament antiinflamator local. Rezultatele tratamentului sunt bune, rata vindecrii fiind de 94%.

Prostatitele cronice n marea lor majoritate, nsoesc adenomul de prostat. Diagnosticul a fost fixat pe baza aspectului macroscopic i microscopic al prostatei i al culturilor efectuate din materialul rezecat.

12.Prostatita cronic bacterian

Etiologie si patogenie Microorganismele cauzatoare n prostatita cronic sunt ca i n prostatita acut coci gram negativi i enterococii. Cei mai muli autori considet c gram pozitivii nu au nici un rol n prostatitele cronice, acetia determinind IUN recurente; micoplasmele, ureaplasmele i chlamydiile sunt responsabile de sindromul algic pelvin cronic.

Refluxul ductal intraprostatic ce determin infeciile acute contribuie i la infeciile cronice. Un rol important l are i disfuncia secretorie; pH-ul alcalin , peste pH ul prostatic normal mpiedic aciunea antibioticelor, stopnd trecerea acestora din plasm n lichidul prostatic. Zincul, cu efecte bactericide demonstrate asupra gramnegativilor are nivele sczute la pacienii cu prostatit cronic. Calculiii prostatici sunt determinani n prostatita cronic; un procent important dintre pacieni au litiaz prostatic decelabil echografic, aceasta fiind responsabil de persistena bacterian.

Clinica Simptomul principal este disuria, nsoit de imperiozitate micional, polachiurie i nicturie. Aceast simptomatologie are perioade de agravare, cu febr, frison, malez. Uneori diagnosticul este dat numai de bacteriuria descoperit accidental la pacieni asimptomatici. La tuseul rectal prostata este de dimensiuni normale, dar mai ferm i dureroas. Calculii prostatici mari dau crepitaii; epididimita secundar este asociat uneori. Hematuria, hematospermia i scurgerile uretrale sunt rare.

Diagnostic Culturile din lichidul prostatic recoltate la interval de 4-5 zile determin de obicei agentul patogen.Din cauza faptului c infecia prostatic este bine localizat apa multe rezultate fals negative. Pacienii prezint numeroase episoade de cistit cu acelai germen. In ciuda sterilizrii urinii microbul rmne totui cantonat la nivelul prostatei, cele mai multe antibiotice difuznd slab la nivelul prostatei. Analizele serologice sunt rar de folos: leucocitoza este rar; PSA-ul poate fi uor crescut ns nu a fost demonstrat o legatur ntre acesta i prostatita cronic.

Tratament Prostatita cronic bacterian este o entitate dificil de tratat. Durata tratamentului este mare, vindecarea fiind foarte rar atins din cauza penetrrii sczute n prostat a antibioticelor. Fluorochinolonele au cea mai bun difuziune la nivelul prostatei. TMP-SMX, carbenicilina, doxiciclina, minociclina, amikacina i carbenicilica sunt i ele medicamente eficiente. Durata recomandat a tratamentului este de 3-4 luni. Alfablocantele asociate reduc mult simptomatologia. Dup vindecare este recomandat tratament de ntreinere cu nitrofurantoin 100 mg zilnic, TMP-SMX o tablet pe zi sau ciprofloxacin 250 mg zilnic. Tratamentul chirurgical include prostatectomia total, rezecia transuretral, ndeprtarea endoscopic a litiazei prostatice.

Complicaii Infeciile urinare recurente sunt complicaia major a prostatitelor cronice. Acestea pot determina de asemeni onfertilitate. Este de asemeni foarte important impactul psiho-social pe care l poate produce prostatita cronic.

13.Orhiepididimita

Orhiepididimita este diagnosticat n special la bolnavii cu sondaje vezicale. Diagnosticul s-a bazat pe mrirea de volum a testiculului caldura local, febr i de multe ori adenopatie locoregional. Scrotul i cordonul spermatic sunt edemaiate i tegumentele roii i calde. La aceti pacieni echografia este o metod valoroas de diagnostic pozitiv i diferenial. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe evidenierea ngrorii nveliurilor scotale i epididimului, mrirea de volum a testiculului i diminuarea omogen a densitii acestuia. Diagnosticul diferenial se face n special cu tumorile testiculare care au aspect localizat sunt hiper sau hipodense n funcie de natura lor. Diagnosticul microbiologic este efectuat pe culturile recoltate din jetul micional. Cazurile pozitive sunt de aproximativ35% fapt ce denot valoarea mic a uroculturii n investigarea agentului patogen. Tratamentul medical recomandat este n majoritatea cazurilor antibioterapie cu spectru larg, antiinflamatorii administrate oral i supozitoare. Pot fi folosite quinolone Ciprofloxacina sau Ofloxacina 500 mg/12 h timp de 3-4 sptmni. Rezultatele sunt bune la aproximativ 90% din pacien ceilali dezvoltnd abcesul testicular ce a necesitat drenaj chirurgical.

14.TBC-Patogenie

PAT0GENIE reprezinta localizarea unei boli generale, ea nu este o boala de organ, ci o boala de aparat. Studiul separat al tuberculozei la fiecare din organele aparatului urogenital este impus de necesitati didactice.

Tuberculoza renal a este intotdeauna secundara si are un cic1u evolutiv care incepe de la patrunderea bacilului Koch in organism, pana la instalarea ftiziei cronice.

Bacilul Koch (b.K.) patrunde in organism in perioada copiHiriei, san a adolescentei si numai exceptionalla 0 varsta inaintata. Calea de patrundere in organism este aerogena (prin inhalatie) san, mai far, digestiva (Calmette).

Tuberculoza aparatului genitalia barbat poate fi secundara atingerii tuberculoase a aparatului urinar, san reprezinta 0 metastaza hematogena tuberculoasa cu punct de plecare dintr-un focar pulmonar san extrapulmonar.

15.TBC ciclul infectiei tuberculoase (Schema Ranke)

CICLUL INFECTIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke) ]. Perioada primara sau de invazie apare la un organism nesensibilizat, cand se produce prima infectie tuberculoasa localizata de obicei in plamani (95% din cazuri), uncle se realizeaza "complexul primar" : sancrul de inoculate intr-o alveola pulmonara, limfangita si adenopatia satelita.

Rareori leziunea primordiala poate fi intestinala. Niciodata nu s-a observat 0 leziune de primoinfectie la nivelul aparatului urogenital.

Este etapa caracterizata printr-o stare de hipersensibilitate (alergie), ca urmare a absentei rezistentei specifice.

In mod obisnuit, complexul ganglio-pulmonar se cicatrizeaza prin inchistare sau calcificare.

2. Perioada secundara - ss man1fess prill diseminari bacilare. Ganglionii mediastinali nu reusesc sa formeze un baraj eficace in calea b.K. si acestia scapa in circulatia pulmonaTa, apoi in cea generala. Este inceputul fazei bacilemice in ciclul infectiei tuberculoase, in care se produce diseminarea b.K. din focarul primal, fie pe cale sanguina (bacilemie), fie pe cale limfatica (embolica). La nivelul plamanilor apar metastaze hematogene cu sediul apical si subpleural.

Diseminati in circulatia generala, bacilii pot coloniza, dand localizari tuberculoase extrapulmonare, care caracterizeaza perioada secundara. In ordinea aparitiei lor, acestea stint: seroase, osteo-articulare, ganglionare, cutanate. TBC renala apare la sfarsitul perioadei secundare. Nu este exclusa insa aparitia ei si si in fazele de inceput ale acestei perioade.

3. Perioada tertiara - se manifesta prin aparitia leziunilor tuberculoase extensive, fibre si ulcero-cazeoase, care caracterizeaza ftizia, boala localizandu-se la un singur organ, cel mai frecvent la plaman (perioada de ftizie).

In conclnzie, localizarea renala are lac pe cale hematologica, cu 2 faze de evolutie anatomo-clinice: faza parenchimatoasa (inchisa) si faza ulcero-cazeoasa (deschisa). TBC renal a o data deschisa, intereseaza toate segmentele aparatului urinar. Leziunea renala initiala intereseaza apoi caile urinare si organele genitale.

Alti autori afirma ca tuberculoza urinara (T.V.) si tuberculoza genitala (T.G.) la barbat sunt doua determinari hematogene independente, avand origine comuna in complexul primal.

Ambele au o faza parenchimatoasa si evolueaza concomitent sau separat.

16.TBC anatomia patologica

ANATOMIA PATOLOGICA Tuberculoza renala. Leziunile tuberculoase renale initiale (foliculul si granulatia) au sediul in corticala. Caracteristica lor este tendinta spontana la vindecare prill cicatrizare.

Este stadiul care poarta numele de T.B.C. renalii parenchimatoasa (fnchisa).

lntr-un numar redus de cazuri se produc leziuni necrotice care evolueaza extinzandu-se in "pata de ulei" spre medulara. In aceasta zona sarac vascularizata, cu hipertonie crescuta, tendinta de cicatrizare a leziunilor nu mai are lac si de aici evolutia se face pe cale canaliculara, limfatica si prin continuitate, producandu-se invazia papilelor, cu fistuliziiri in calice. Este cea de a doua etapa a T.B.C. renalii parenchimatoasii (deschisii), cand leziunile ulcero-cazeoase din parenchim se deschid in caile urinare. In continuare sunt afectate segmente inferioare rinichiului: bazinet, ureter, vezica, uretra, prostata si organele genitale.

Tuberculoza se propaga descendent in caile urinare si ascendent in caile genitale (Cayla).

Evolutia leziunilor este rezultatul intrepatrunderii a doua procese in cadrul inflamatiei tuberculoase: cazeificarea, un proces specific cu tendinta distructiva si scleroza un mod de reactie nespecifica a tesutului conjunctiv. La nivelul parenchimului renal, prostata, testicul, procesul inflamator se manifesta prin cazeificarea foliculilor tuberculosi, ceea ce duce la formarea de caverne sau abcese tuberculoase. In schimb, la nivelul cailor urinare, procesul inflamator specific trece prin doua faze: de infiltratie si sc1eroza.

Tuberculoza bazinetului - procesul inflamator intereseaza toate tunicile, transmitandu-se si tesutului peripielic, constituind-o pielita cu peripielita scerolipomatoasa stenozata.

Tuberculoza ureterului are doua localizari specifice, la nivelul jonctiunii pieloureterale (JPU) si la nivelul ureterului juxtavezical, unde procesul inflamator specific produce infiltratie si stenoza, cu dilatatia in amonte a conductului.

Tuberculoza vezicii. Leziunile mucoase initiale, specifice (granulatia si ulceratia) sunt reversibile la inceput. In faze avansate ele se extind in profunzime, interesand totalitatea peretelui vezical. Detrusorul se sc1erozeaza impreuna cu perivezica si se retracta definitiv (vezica mica organica). Retractia se face pe seama partii mobile, trigonul fiind de obicei respectat; rareori se retracta si trigonul- Sc1eroza detrusorului duce la alterarea ureterelor terminale, staza si dilatatie in amante, cu alterarea treptata a functiei renale si instaurarea uremiei.

Tuberculoza prostatei. Indiferent de poarta de intrare (urogena san hematogena), b.K.

determina aparitia de granulatii periacinoase, care prin conglomerare si cazeificare (parenchim) formeaza caverne, a caror continut fistulizeaza in ureter. Ele reprezinta focare de insamantare pentru veziculele seminale, epididim si testicul.

Tuberculoza epididimului, cea mai frecventa localizare a T.G., are sediul de electie la nivelul capului. Leziunile care intereseaza mtreg epididimul realizeaza aspectul de "creasta de coif'. Leziunile evolueaza subacut sau cronic. Evolutia se face spre cazeificare.

Tuberculoza testiculului este de obicei rezultatul extinderii prill continuitate de la epididim si exceptional a insamantarii directe hematogene. Evolutia se face spre cazeificare sau abcedare, cu fistulizare nesistematizata.

17.TBC simptomatologie

SIMPTOMATOLOGIE Faza de tuberculoza renala inchisa este oligosimptomatica sau asimptomatica in perioada corticala. In faza leziunilor medulare, cand granulatiile sau foliculii tuberculolsi au tendinta la cazeificare exista semnele generale de impregnare bacilara: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, cefalee, inapetenta, transpiratii nocturne. Laborator: VSH creseut, IDR pozitiva. Urinile sunt clare cu sediment normal sau cu leucociturie si hematurie.

Examenul de urina poate descoperi 0 albuminurie persistenta.

Prezenta izolata a b.K in urina constituie uneori singura manifestare a TBC renala illchisa.

In faza tuberculozei renale deschise (TBC urinara) nu exista semne specifice. Pe primul plan se gasesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturna, in a doua jumatate a noptii, durerea la mictiune si piuria sterila). Polakiuria poate deveni foarte intensa (mictiuni la intervale mici), simuland chiar incontinenta.

Simptomatologia renala este mai clara.

- Hematuria totala este un semn precoce, dar far al leziunilor renale. In fazele tarzii de boala, ea este terminala si are origine vezicala.

- Durerea lombara surda si tranzitorie este deseori semnalata.

- Rinichiul mare denota o hidronefroza sau o pionefroza TBC.

- HTA sau mai far hiperazotemie (leziuni bilaterale avansate).

Tuberculoza genitala masculina are doua forme :TG superficiala (epididimita TBC) si TG profunda (prostato-seminala).

. Epididimita TBC poate fi cronicii de la inceput (noduli unipolari sau bipolari, mai far afecteaza intreg epididimul); uneori este mascata de hidrocel; subacuta cu dureri si subfebrilitati si acutii cu durere vie, febra si local semnele inflamatiei. Forma subacuta sau acuta devine in cele din urma cronica. Cronica de la inceput sau secundar poate supura. Din puroi se izoleaza b.K. Canalul deferent are ingrosari nodulare etajate cu aspect de "sirag de margele".

Conform aforismului lui Legueu "orice bolnav cu tuberculoza genital a a avut, sau va avea 0 tuberculoza renala". 0 epididimita cronic a izolata, chiar fara semne clinice, bacteriologice sau UIV, daca nu este 0 complicatie a unei infectii urinare trebuie considerata cu mare probabilitate de origine specifica.

. TBC prostato-seminala - aparatul genital la barbat este prins in intregime, nu numai testiculul sau epididimul. Gil Vernet a demonstrat primordialitatea localizarii prostatice a tuberculozei, de unde inflamatia ajunge sa prinda conductele. Propagarea se realizeaza nu numai canalicular ci si pe cale limfatica. Asa se explica bilateralitatea leziunilor in aparatul genital, prostata fiind 0 "placa turnanta" a raspantiei genitale.

Tuseul rectal nu deceleaza cu regularitate leziunile, prostata poate fi normala, alteori poate prezenta noduli izolati, sau este in totalitate scleroasa. Prostata scleroasa contribuie la realizarea sclerozei de col vezical. Vezicula seminal a poate fi palpata, este maritia si indurata.

18.TBC diagnostic

DIAGNOSTIC Nu este usor, deoarece, tuberculoza urogenitala (TUG) poate evolua lent, torpid, tara manifestarile clinice caraeteristice.

Diagnosticul se sprijina pe 0 anamneza atenta, care evidentiaza antecedentele tuberculoase si orice infectie urinara rebela la tratament. Se asociaza un examen clinic atent al aparatului respirator, osos, urinar si genital si al sistemului ganglionar. Esential pentru diagnostic este izolarea b.K. din leziune.

Investigatii de laborator .

. Examenul de urinii. Caraeteristie in TUG este piuria, acida si sterila. Uneori este prezenta hematurie microscopica. Se poate identifica in 20% din cazuri b.coli, ce determina infectii urinare recidivante. Piuria se exploreaza prin proba Addis, este normala in faza parenchimatoasa (2000 leucoeite/minut), ajunge la valori semnificative, lara a atinge cifre peste 1 OOOO L/minut ca in infectiile nespecifice.

. Prezenta b.K. - pentru evidentierea aeestuia se proeedeaza la 3-5 recoltari de probe urinare, care se insamanteaza pe mediul Lowenstein-Jensen si se inoculeaza la cobai.

Baciloscopia directii - coloratia Ziehl-Nielsen: b.K.este un germ en acido-alcoolorezistent. Este metoda eea mai rapida si mai ieftina; b.K. poate fi confundat eu b. smegmei.

Culturile pe medii speciale, desi se citesc numai dupa 5-6 saptamani, au avantajul de a determina tipul bacilului, si mai ales sensibilitatea la tuberculostatice.

. VSH este moderat marita;

. Testul la tuberculina- injectare intradermica. Se dezvolta o reactie inflamatorie la locul de injectare dupa 48-72 de ore, daca are minim 10 mm diametru se considera ca test pozitiv. Inseamna ca pacientul a fost infectat tubereulos, dar nu inseamna ca are tuberculoza activa;

. Explorarea functiei renale - in leziunile unilaterale functia renala globala este pastrata.

. Cistoscopia - leziunile specifice glint granulatiile inconjurate de un halou rosiatic, localizat in jurul au de partea bolnava, sail la nivelul ealotei. Ulceratiile, rezultatul exfolierii granulatiilor au acelasi sediu si pot fi sincrone cu granulatiile;

. Explorarea radiologica este esentiala si indispensabila atat pentru diagnostic cat si pentru urmarirea rezultatului tratamentului.

a) RRV - identifica modificarea conturului renal (micsorat de atrofia TBC, marit neregulat in pionefroza TBC), sau calcificari ureterale, vezicale, deferento-veziculare. Ea poate decela de asemenea existenta unui morb Pott.

b) UIV - arata modificari morfofunctionale urinare si descopera alterarile produse de procesul tuberculos in aparatul urogenital.

Modificari pielo-caliceale - existii trei tipuri de leziuni izolate sau combinate: stenoze, dilatatii, ulceratii si caverne .Stenozele sint ingustari ale conductelor (calice) sau ale bazinetului, urmare a vindecarii prin scleroza. Conductele apar subtiate, sau uneori chiar dispar, cand se vorbeste de "excluderea" cavitatii respective sau "amputatie", cind calicele nu este vizibil.

Deasupra zonelor stenozate, cavitatile se dilata progresiv; calicele se rotunjesc si apar "bule" caliceale sau calice in "maciuca" . Marginile acestora sint regulate sau festonate, ulcerate, unde se deschid mici traiecte care conduc la o caverna situata in parenchim, care apare umpluta neomogen, spre deosebire de calicele dilatat.

Prin inchiderea completa a unei tije caliceale apare excluderea cavitatii supraiacente, iar calicele se termina in "spicul". Spre acest spin se retracta bazinetul, ureterul si restul calicelor, constituind imaginea de "floare ofilita". Cand bazinetul este stenozat, iar tijele calicelor principale sint de asemenea stenozate la nivelul deschiderii lor in bazinet, calicele fiind dilatate, se realizeaza imaginea de "floare de margareta".

Stint cazuri de leziuni incipiente, in care tija caliceala poate avea un aspect normal, dar zona papilo-caliceala este erodata, festonata - "caria caliceala".

Cand procesul distructiv este avansat - pionefroza, cu compromiterea functiei renale, substanta de contrast nu se mai elimina, rinichiul este "mut urografic".

Modificari ureterale. Deseori pentru o opacifiere mai buna sint necesare doze mai mari de substanta de contrast. Ureterul apare de obicei cu peristaltica modificata, dilatat sau ingrosat, rigid, cu zone stenozate, care ii dati un aspect moniliform.

Modificari vezicale - in fazele incipiente realizeaza vezica hipertona "crispata", dar inca avdnd capacitate relativ normala. Hemivezica corespunzatoare partii afectate apare contractata (semnul lui Freudenberg), nu se umple cu substanta de contrast (semnul Constantinescu), axul median al vezicii este indreptat spre partea bolnava, fiind tractionata de ureterul stenozat si scurtat (semnul Mussiani).

Vezica mica prin scleroza detrusorului, care isi mai mentine capacitatea pe baza trigonului (neafectat) - "vezica trigonala", "vezica uretralizata", cand capacitatea vezicala este atat de mica incat vezica si-o mareste pe seama uretrei posterioare care se largeste.

c) Ureteropielografia ascendenta (UPR), fiind mai invaziva, este mai far folosita, cand rinichiul este mut urografic sau in caz de stenoze ale extremitii distale a ureterului.

d) Pieloureterografia descendenta (PUD) - prin punctie renala percutanata se punctioneaza rinichiul. Prin acul de punctie se poate aspira continutul renal, pentru diverse examene, inclusiv pentru depistarea b.K., iar apoi introducand substanta de contrast se poate vizualiza rinichiul si ureterul. Este o investigatie mai putin invaziva comparativ cu UPR.

e) Deferento-veziculografia. Arata deferentul, vezicule seminale dilatate, cu aspect anarhic si defecte de umplere. Aspecte caracteristice de "frunza mancata de omizi", "perie de spalat sticle", etc.

Q Uretrocistografia retrograda se utilizeaza mai far pentru evidentierea leziunilor stenozante ale uretrei posterioare, a geodelor si cavernelor tuberculoase prostatice;

evidentiaza conturul vezicii si un eventual reflux vezico-ureteral.

g) Angiografia este far folosita.

h) lnvestigatia izotopica nu ofera date suplimentare testelor functionale renale si investigatiilor radiologice amintite.

i) Biopsia vezicala este contraindicata in cistitele acute tuberculoase, poate aduce date importante pentru diagnosticul de TUG.

j) Ecografia - are 0 valoare diagnostica limitata, dar este o investigatie utila de urmarire a evolutiei bolii.

k) Tomografia computerizata - este folosita mai ales in diagnosticul unor imagini inlocuitoare de spatiu si pentru evidentierea unor aspecte patologice prostato-seminale.

DIAGNOSTIC Singurul examen de certitudine este examenul bacteriologic cu evidentierea b.K. prill baciloscopie directa, pe medii de cultura specifice si prin inocularea la cobai. Intrucat elementele oferite de clinica sunt doar sugestive: piuria importanta, durabila, recidivanta, in absenta unei cauze certe de intretinere (litiaza, anomalie congenital a, obstaeol subvezical, diverticuli), trebuie considerata cu mare probabilitate de origine TBc. Piuria, cu toate caracteristicile ei trebuie insa interpretata ea fiind de origine specifica, numai in contextul clinic.

Elementele oferite de radiologie sunt evocatoare, dar nu sint o certitudine. Rezultatul examenului bacteriologic este decisiv.

Examenul histologic de asemenea, nu este o certitudine, leziunile histologice sunt posibil tuberculoase, dar nu cu siguranta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu numeroase afectiuni urinate in care contextul clinic si rezultatele investigatiilor de laborator sunt hotaratoare.

EVOLUTIE, PROGNOSTIC Astazi TUG, datorita tratamentului tuberculostatic se prezinta sub forme atenuante, patin evolutive si distructive.

Prognosticul leziunilor vezicale si epiditimare recente este relativ bun, ele retrocedeaza spontan sau sub tratament.

19. TBC tratament medical

TRATAMENTUL MEDICAL este tratamentul de baza in terapeutica TUG active, deoarece tuberculoza este 0 boala general a a organismului, terapeutica medicala este indicata in orice forma de localizare la nivelul aparatului urogenital. Constituie tratamentul de fond care are drept scop vindecarea, stabilizarea si pregatirea leziunii pentru un eventual tratament chirurgical radical, sail conservator.

Mijloacele de urmarire a eficacitatii tratamentului sunt: clinice (ameliorarea si disparitia tulburarilor urinate, ameliorarea starii generale, etc), de laborator (scaderea sau normalizarea valorilor leucocituriei minutate) si radiologice, in special urografia si ecografia care identifica o serie de elemente morfologice, etc.

. Tratamentul igieno-dietetic. Alimentatia trebuie sa fie variata, hiperglucidica si hipercalorica. Trebuie suprimate alcoolul si condimentele. Dispensarizarea bolnavilor este obligatorie, pentru control biologic si radiologic.

. Tratamentul tonic general cuprinde un complex vitaminic format din vitamina C pentru efectul antiinflamator in leziunile floride; Vitamina D2 asociata cu preparatele de Ca:

actiune antiinflamatoare, cicatrizanta si vitamina B6 care mareste toleranta fata de tuberculostatice.

. Tratamentul tuberculostatic. Conditiile unei chimioterapii corecte tuberculostatice sunt:

a) ameliorarea sensibilitatii la antibiotice a b.K. izolat; b) cunoasterea eficientei dozelor, toxicWitii si reaetiilor seeundare ale drogurilor; e) ehimioterapia este de obieei asociata, tintita si prelungita; d) certitudinea prizei medieamentelor; e) controlul tratamentului.

Tubereulostaticele sunt impartite in trei grupe .

Tuberculostatice de ordinul I (majore) de ordinul II de ordinul III Izoniazida (NIN) Cic1oserina Viomicina Rifampicina Pirazinamida PAS Etambutol Kanamicina

Tratamentul de atac dureaza 2-:3 luni, zilnic, si consta din asocierea a trei medicamente. Lattimer a propusasociatia HIN, Rifampicina si Etambutol. Dupa Gow, cele mai active combinatii sunt cele care asociaza: HIN, Rifampicina si Pirazinamida, sau Pirazinamida cu Rifampicina.

Dozele administrate sunt:

HIN -300 mg/zi

Rifampicina 450-600 mg/zi

Etambutol 900-1200 mg/zi

Pirazinamida 1000-2000 mg/zi

Izoniazida si Rifampicina sunt bactericide si bacteriostatice (actioneaza pe diviziune si metabolism). Pirazinamida actioneaza eficient in mediul acid, patrunzand in macrofage, unde germenul poate rezista. Etambutolul are 0 actiune de sterilizare mai slaba. La sfarsitul celor trei luni se face un control obligatoriu: U.I.V., laborator (examen de urina, cifra Addis) si b. K. (3 probe).

Tratamentul de stabilizare. Cele mai active asocieri sunt Rifampicina cu Pirazinamida sau Rifampicina eu HIN; se poate folosi si combinatia IDN plus Etambutol. Durata tratamentului este de 3-6 luni.

Tratamentul de consolidare se intinde pe alte 6-9 luni. Se administreaza un singur tuberculostatic, de obicei HIN.

Se mai pot administra si alte medicamente asociate cu tuberculostaticele, corticosteroizii in scop de a diminua reactia de scleroza (in special pentru diminuarea reactiei de scleroza la nivelul ureterului terminal si a vezicii urinare).

In timpul sarcinii, tratamentul administrat in dozele obisnuite nu produc anomalii eongenitale la lat. La reI, in timpul alaptarii, dozele care ajung in laptele matem sunt mici, in conditiile unei terapii normale.

In caz de insuficienta renala, in functie de valorile clearance-lui la creatinina se vor ajusta dozele de tuberculostatice.Intreruperea tratamentului tuberculostatic se poate decide numai pe baza probelor de laborator (examen de urina, cifra Addis), absenta b.K. in urina si radiologice (leziuni parenchimatoase, dar mai ales ale conductelor, evaluarea sechelelor).

20.TBC tratament chirurgical

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Procedeele chirurgicale se impart in: interventii radicale, de exereza si de reconstructie (plastica).

- Chirurgia de exerezii (radicala). De principiu, in faza de initiere a tratamentului tuberculostatic, nu se opereaza. Pot beneficia de tratament chirurgical in aceasta faza numai formele distructive sigure cu rinichiul mut urografic (pionefroza, TBC ulcero-difuzii, rinichiuLmastic, etc.), dupa un tratament specific 14-21 de zile; in aceste cazuri se va efectua nefroureterectomie (Burghele).

Infaza de consolidare, indicatia operatorie se pune mai frecvent, in fata unui rinichi nefunctional, sau a unei stenoze uretera1e, care in evo1utie sufoca si compromit functia rinichiului respectiv. in leziunile localizate la un pol renal, ce contin calcificari si disfunctii limitate este indicata nefrectomia partiala.

Chirurgia reconstructiva (plastica). Procesul de vindecare a leziunilor tuberculoase (cicatrizare prin scleroza) determina la nivelul conductelor aparatului urogenital o serie de afectiuni sechelare grave care pot compromite functia rinichiului respectiv, cunoscute sub denumirea de "boala vindecarii" sau "boala a 2-a".

Sechelele vezicale - de obicei vezica mica tuberculoasa se trateaza prin enterocistoplastie de marire a capacitatii vezicale cu segmente digestive de ileon, colon, etc, sau capaciuirea vezicii cu sigmoid (operatia Hegg), dupa rezectia domului vezical si a peretilor sclerosi.

Stenozele ureterale in portiunea distala necesita, dupa lungimea stenozei ureterului pelvin fata de vezica, reimplantare uretero-vezicala (stenoze juxtavezicale), sau cu lambou vezical (Casatti-Boari) in stenozele ureterale la cativa cm de vezica; reimplantarea in vezica psoica, sau enteroureterop1astia cu segment ileal scheletizat in stenozele ureterului lombo-iliac.

La nivelul riniehiului, in stenozele bazineta1e se efectueaza uretero-calicostomie. in cazul cavernelor din parenchimul renal se va realiza nefrectomia partiala.

TRATAMENTUL T.G. - este identic celui din T.V. Tratamentul chirurgical va fi insotit intotdeauna de cel tuberculostatic. Stint recomandate epididimectomia sau orhiectomia, in leziunile fibromatoase intinse sau fistulizate.

Dupa vindecarea clinica si terminarea tratamentului, pacientu1 necesita o urmarire indelungata prin dispensarizare, deoarece recidivele TBC nu sunt excluse.

21.Tumorile vezicii urinare etiopatogenie

Etiopatogenie. Modificarile neoplazice ale uroteliului reprezint un biofenomen complex. Acestea presupun aciunea unor iniiatori sau ai metaboliilor acestora asupra ADN-ului celular, inducandu-i modificari i transformnd o celul normal ntr-o celul malign. Ulterior, transferul informaticii genetice de la ADN la ARN este modificat, ceea ce are drept rezultat perturbarea sintezei de proteine. n acest proces mai intervin aa numiii ,,promotori, care nu sunt substane carcinogenetice, ci se leag de receptorii aflai pe suprafaa celulelor i determin proliferarea acestora, deja transformate neoplazic. Aceste modificri sunt similare celor ce premerg dezvoltarea unui carcinom al tractului urinar superior. Iniiatorii" i ,,promotorii" procesului neoplazic sunt bine-cunoscui. Reamintim astfel fumatul, expunerile la diverse substane chimice care pot avea caracter profesional. Carcinogenii activi sunt considerai (- i (-naftilamina, substane excretate n urina fumatorilor. Expunerile profesionale sunt responsabile de apariia a circa 15-35% din cazurile de tumori vezicale la barbai i 1-6% la femei. S-au amintit n capitolul precedent categoriile profesionale de risc ce includ lucrtorii din industria chimic, a coloranilor, a cauciucului, petrolier, a pielariei, tipografii, etc. Substanele carcinogenetice la aceste categorii profesionale includ benzidina, (-naftil amina i 4-amino difenil. n plus, incidena crescuta a tumorilor vezicale este recunoscut i la pacienii tratai cu ciclofosfamid (pentru neoplasme aparinnd altor organe) sau la subiecii ce utilizeaz frecvent ciclamai, fenacetina etc.

Se apreciaz n acelai timp ca infeciile urinare cronice, litiaza vezical, iradierea prealabil a pelvisulni, manipularea instrumental a tractului urinar i traumele psihice, constituie condiii de carcinogenez vezical crescut.

Modificrile genetice, cromozomiale, rezultate din aciunea acestor ageni carcinogenetici au fost reproduse prin experimente de laborator, la iepuri, cine etc.. fiind superpozabile celor din patologia uman.

Astfel, modificarea iniial observat este hiperplazia uroteliului, cu creterea numrului de straturi celulare ale acestuia. Rezult ulterior modificri mai avansate ale uroteliului, recunoscute histologic ca cistit chistic sau cuiburi von Brunn. Concomitent, se constat i metaplazii ale uroteliului, cu zone de epiteliu scuamos sau epidermoid, glanduliform etc. Cancerul vezical poate aprea pe epiteliu normal, hiperplazic sau metaplazic. Odat modificrile neoplazice produse, cancerul rezultat poate rmne superficial sau poate progresa spre infiltraie i metastazare. Liotta (1986) a propus teoria invaziei tumorale n trei etape, descriind mecanismele acesteia cu modalitile histopatologice specifice fiecreia, menionnd i multitudinea de factori bioumorali (citokine, proteaze, colagenaze etc.) care favorizeaz motilitatea celulelor tumorale, precum i receptorii specifici pe care aceti factori se fixeaz. S-a decelat astfel un titru crescut de ,,factori de motilitate" n urina pacienior cu tumori vezicale infiltrative comparativ cu pacienii cu tumori superficiale.22.Tumorile vezicii urinare anatomie patologica: macroscopieAspecte macroscopice. Aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizeaza in trigon i, prin urmare, vor interesa in cursul evoluiei orificiile endovezicale; aproape 10% sunt localizate in zona domului vezical, cu origine embriologica diferita, iar restul, de 15%, se distribuie pe mucoasa peretelui posterior i a pereilor laterali ai vezicii. Macroscopic, tumorile vezicale se clasific in trei grupe mari, i anume: pediculate, sesile i infiltrante.

Tumorile pediculate se prezinta ca excrescene ale mucoasei vezicale, de culoare roietica, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotand in mediul vezical, implantate parietal printr-un pedicul subire i inconjurate de mucoasa vezicala cu aspect normal. Cand sunt foarte multe, pot ocupa aproape toata endovezica, realizand forma clinica de maladie viloasa vezicala.

Tumorile sesile se prezinta fie cu caracterele de mai sus, ins cu baz larga de implantare, fie sub o forma care le apropie mai curand de tumorile solide, mai inchise la culoare, cu franjuri scurte, mai puin mobile sau chiar ngheate", uneori ulcerate. Mucoasa peritumorala apare, adesea, cu modificari congestive, edematoase, sugerand ,,agitaia" microscopic.

Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, cu baza larga de implantare in peretele vezical, cu suprafaa mamelonat, neregulata, murdara, ulcerata, cu zone de hemoragie i necroza. Mucoasa din jur este aglutinata spre baza tumorii, edematoasa, cu picheteu hemoragic . Uneori se pot observa excrescene i modificari parietale la distana de tumora, sugerand extensia tentaculara submucoasa.

Tumorile vezicale sunt practic, totdeauna, maligne. Ca tumora benigna, recunoscuta de OMS, se descrie papilomul vezical, tumora papilara, cu un pedicul fibromuscular, deasupra caruia se gasete un strat epitelial format din celule tranziionale normale. Papiloamele vezicale sunt foarte rare, reprezentand circa 2% din toate tumorile tranziionale. Prognosticul acestora este favorabil, intrucat doar un procentaj de 16% (ceea ce inseamna, totui mult!) va progresa spre tumori canceroase cu un grad inalt de anaplazie. Aceasta evolutie a papiloamelor vezicale este suficient de convingatoare incat sa acceptam opinia lui Convelaire, care afirm ca malignitatea tumorilor vezicale se stabilete foarte uor, dar benignitatea este aproape imposibil de demonstrat. n general, cu cat tumora este mai mare i are baza de implantare mai mare cu att ea este mai maligna, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumori mici, nepediculate, sa fie foarte maligne.

23.Tumorile vezicii urinare anatomie patologica: microscopie

Aspecte microscopice. Din punct de vedere histologic se intalnesc urmatoarele varieti:

(1) Carcinomul tranziional. Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt carcinoame tranzionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare i, mai rar, tumorilor sesile sau ulcerate. In timp ce primele sunt, de regul, superficiale, tumorile sesile sau ulcerate sunt predominant infiltrative.Lund drept criterii mrimea celulelor, pleiomorfismul celular, polarizarea nucleara, hipercromatismul i numrul mitozelor prezente, OMS a propus clasificarea histologica (grading-ul histologic) n trei grade. n funcie de numrul de celule cu aspect neoplazic, raportate la numrul de celule cu aspect normal, n cadrul unei populaii celulare generale ce compune o tumor.Broders a descris patru grade .

Gradul I:Tumor n a crei compoziie peste 75% din celule sunt bine difereniate,

Gradul II:Celulele bine difereniate reprezint intre 50 i 75% din toat populaia celular,

Gradul III:Celulele bine difereniate reprezint ntre 25 i 50%,

Gradul IV:Celulele bine difereniate reprezint sub 25%.

Rezult aadar, c n ordinea crescnd a gradului, crete numrul celulelor slab difereniate, respectiv crete malignitatea, tendinta infiltrativit i metastazant.

Carcinomul in situ (CIS) se definete ca fiind un epiteliu plat, nepapilar i anaplazic. Uroteliul este lipsit de polaritatea celular normal, iar celulele sunt mari i au nucleoli proemineni. Carcinomul n situ poate fi gsit n imediata vecintate sau la distana de o leziune tumoral exofitic, sau, mai rar, poate aprea ca o leziune singular, focal sau difuz, la un pacient fr nici o tumor vezical macroscopic. Acesta are o evoluie natural variabil, n cele mai multe cazuri progresnd spre o tumor infiltrativ. Totodat, observaiile clinice au consemnat faptul c toate leziunile exofitice asociate cu CIS au un potenial de recidiv i infiltrate mult mai mare. Incidenta infiltraiilor, a recidivelor i a progresiei tumorale este strns corelat cu grading-ul tumoral (,,G").

Astfel evo1uia (progresia) tumoral se intlnete la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37% n G II i 33-67% in G III (Lutzmeyer; 1982; Torti, 1987). In acelai mod a fost consemnat i supravieuirea pacienilor cu tumori vezicale, apreciat la 10 ani dupa diagnosticul i tratamentul primei tumori; astfel, circa 98% din pacienii cu tumori vezicale G I sunt in via, cu o evoluie foarte bun, n timp ce doar 35% din cei cu G III supravieuiesc aceast perioad de timp (Jordan, 1987).

(2)Carcinoamele netranziionale:

(a)Adenocarcinomul vezical reprezinta mai pun de 2% din totalitatea tumorilor vezicale. Adenocarcinoamele vezicale primitive pot fi precedate de perioade de cistite i metaplazie urotelial. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus i pot avea o structur glandular sau coloid. Adenocarcinoamele vezicale primitive se dezvolt n planeul vezical, n timp ce cele care sunt intlnite in calota vezical i au originea in uracit. Foarte adesea, n momentul diagnosticului, adenocarcinoamele vezicale sunt deja invazive in tunica muscular. Supravieuirea la 5 ani este mai mic de 40%, chiar dac, de la nceput, tratamentul instituit este foarte agresiv.

(b)Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezint circa 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezical, antecedente incrcate de infecii urinare cronice sau purttorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Aceast varietate histologic este frecvent ntlnit n infeciile cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), cu inciden crescut n Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa. Carcinoamele epidermoide au evolutie clinic agresiv. Histologic, sunt compuse din celule slab diferentiate, cu aspect poligonal. In compoziia lor se intlnesc zone de keratinizare a epiteliului vezical.

(c)Carcinoamele nedifereniate sunt leziuni tumorale relativ rare, reprezentnd mai puin de 2% din totalitatea tumorilor vezicale. Nu au n componena lor elemente celulare mature. Cele mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemnatoare leziunilor canceroase pulmonare, avnd i o agresivitate clinic similar.

(d)Carcinoamele mixte_reprezint circa 4-6% din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind combinaii de carcinoame tranziionale cu adenocarcinoame, carcinoame epidermoide i nedifereniate. Cea mai frecvent asociere este carcinom tranzitional cu carcinom epidermoid. Majoritatea acestora se gsesc n stadii avansate, infiltrative, n momentul diagnosticului.

(e)Tumorile vezicale carcinomatoase i noncarcinomatoase rare includ:

-Adenoame viloase, Tumori carcinoide,

-Carcinosarcoame

-Melanoame.

Variantele histologice neoplazice noncarcinomatoase recunosc limfoame, feocromocitoame, coriocarcinoame i diverse tumori de origine mezenchimal (hemangioame, sarcoame osteogenice, miosarcoame etc.). Vezica urinar poate fi interesat neoplazic de tumori maligne ale organelor nvecinate, prin extensie direct (prostat, col uterin, rect etc.). Cele mai frecvente tumori vezicale sec undare, metastaze hematogene, i au originea n unele melanoame cutanate, limfoame, tumori de stomac, sn, rinichi, plmni.

24.Tumorile vezicii urinare clinica

Hematuria. Reprezint semnul cel mai frecvent, dominant, prezent la 85-90% din pacienii cu cancer vezical. Are, in general, caracterele hematuriei provocate de tumori; variabil ca intensitate, capricioas ca orar, uneori fr marc de organ, dar adesea insoit de semne i simptome care atrag atenia asupra vezicii urinare. Uneori, hematuria este terminal, dar, atunci cnd este abundent, se manifest ca hematurie total i aceasta reprezint majoritatea cazurilor. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel intreaga simptomatologie a acestora, sunt condiionate de infiltraie i complicaii.ntr-un numr important de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic i poate rmne singurul pe toat perioada evo1uiei clinice. Prin opozie, hematuria tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai mic, fiind deseori insoit de semnele reducerii capacitii vezicale i supuraiei mucoasei patologice. Hematuria determin bolnavul s se prezinte la consult medical, constituind - prin urmare - un semn favorabil diagnosticului. Dar nu toate tumorile vezicale sngereaz. La circa 10-15% din cazuri, hematuria nu va fi consemnat niciodat n cursul ntregii evoluii! ntre hematurie i caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport precis. Tumori papilare mari pot sngera inconstant i tardiv, in timp ce altele mici, pediculate i suple, sngereaz persistent i abundent. n general, tumorile papilare sngereaz cu snge curat, care coaguleaz fie n vezic, fie n borcanul colector, n timp ce tumorile infiltrante avansate, neglijate, se manifest prin hematurie murdar, putrid, cu sfaceluri tumorale i puroi.Piuria. Se intlnete rar ca semn izolat, dar prezena ei trdeaz tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supurae asociat. Ignornd semnele i simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaz, infecie urinar etc.

Polakiuria. Este inconstant i se intlnete cu frecven variind n jurul a 20%, foarte rar izolat. Apare mai frecvent in formele infiltrative, care diminueaz capacitatea i supleea organului, nsoind alte manifestri de tip vezical. n general este un semn de etap tardiv n evoluia tumorilor vezicale.

Disuria. Se poate instala drept consecin a infiltrrii colului vezical n cazul localizrilor cervico-trigonale, i se poate manifesta izolat (semn foarte rar, pn la 2% din toate cazurile), fie n ansamblul simptomatic descris pn in prezent. n alte cazuri, disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinar sau unor franjuri tumorale papilare care se angajeaz n col n timpul miciunii. Tumorile cu localizare cervical sau plonjante in colul vezical, pot reproduce toat simptomatologia obstructiv indus de adenoamele prostatice, la care se adaug hematuriile relativ frecvente i importante cantitativ.

Durerea pelvian. ntlnit cu inciden variabil (5-15%) este semnul sugestiv de infiltraie tumoral pelvian sau metastaze in oasele bazinului. Manifestrile obinuite constau in senzaii dureroase pelviene, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanate de miciune, putnd avea iradieri in perineu, rect, gland etc.

Cistita tumoral. Este sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariie tardiv, rezultat din invazia detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicale i infiltraiei neoplazice parietale. n aceast faz, frecvena cistitei tumorale depete 45%, deosebindu-se de cistitele de alt etiologie prin caracterul predominant hemoragic i tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Polakiuria nocturn intens, care provoac lips de somn, impregnarea tumoral, anemia prin spoliere hemoragic, dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenuiu, de mare suferin, care se coreleaz cu pierdere ponderal, astenie, adinamie, stare de ru general, tradus prin termenul generic ,,malez". n aceste cazuri, simptomele de boal avansat includ dureri osoase, induse de metastaze, sau dureri lombare, prin extensie limfoganglionar retroperitoneal sau obstrucii ureterale cu simptomatologie secundar insuficienei renale.

25. Tumorile vezicii urinare investigatii imagistice

Dei tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investigaionale imagistice, diagnosticul lor este stabilit prin examen uretrocistoscopic i bioptic. Studiile imagistice au drept rol esenial evaluarea tirii morfologice i funcionale a aparatului urinar superior, iar pentru tumorile infiltrative, profunzimea penetraiei parietale a acestora precum i prezena adenopatiilor regionale sau a metastazelor la distan.

(1) Radiografia renovezical simpl i UIV rmn examenul de baz pentru diagnosticul etiologic al oricrui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunar pe cistograma urografic. Tumorile infiltrative pot induce modificri ale supleii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc. in zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultantele invaziei i obstruciei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative.

(2) Ecografia vezicii urinare, a aparatului urinar n ntregime i a abdomenului este un examen neinvaziv, repetabil i foarte informativ. Astfel, pot fi diagnosticate tumorile vezicale papilare, rsunetul lor asupra aparatulni urinar superior (dilataia) i eventuale adenopatii regionale sau metastaze hepatice. Vezica urinar trebuie s fie plin cu urin, tumorile aprnd ca leziuni ecogene proiectate in lumen. Invazia peretelui vezical este recunoscut ca o ntrerupere, provocat de esutul tumoral, a ecogenitii intense a peretelui vezical normal.

Ecografia transuretral, dei mai informativ, are totui o utilizare mai redus dect cea abdominal i transrectal, din cauza complicaiilor pe care le provoac. Tumorile vezicale strict superficiale (Ta, Tis), stadializate prin rezecie endoscopic corect efectuat i examinate prin palpare sub anestezie cu miorelaxare, nu necesit evaluri suplimentare ale vezicii i ale pelvisului. n acelai timp, tumorile aflate n stadii mai avansate sunt, de regul, substadializate, cu consecine nefavorabile asupra deciziei terapeutice. Pentru tumorile vezicale infiltrative, investigaiile imagistice ale pelvisului, ca CT sau RMN, se impun, att pentru aprecierea penetraiei parietale, cat i pentru evaluarea ariilor ganglionare regionale.

(3) Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Informaiile furnizate de aceste moderne metode imagistice ridic procentajul acurateii diagnostice pn la 85% n aprecierea infiltraiei parieto-vezicale a tumorilor (,,T") i la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene. Rezonana magnetic nuclear ofer cteva avantaje comparativ cu tomografia computerizat: esutul tumoral este diferenat mai bine de peretele vezical normal; examinarea se poate efectua n mai multe planuri; ganglionii limfatici se individualizeaz mai bine, putnd fi deosebite de vasele sangvine, i nu este necesar administrarea i.v. de substan de contrast. n acelai timp ns, micrile pacientului pot induce artefacte neinterpretabile pe film, iar pacienii cu stimulatoare cardiace, clipuri vasculare metalice sau alte proteze metalice reprezint contraindicaii ale examenului prin RMN.

Cu toate progresele investigaionale imagistice moderne, nici o tehnic de examen nu poate diferenia cu certitudine tumorile Ta de T1 sau T2 de T3a. Cel mai mare beneficiu diagnostic al tomografiei computerizate i al rezonanei magnetice nucleare const n diferenierea corect a tumorilor infiltrative, dar nc intraorgan (pan la T3a), de cele cu extensie extravezical (T3b - T4a sau b). n privina adenopatiei regionale, prin ambele metode se apreciaz c ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic totdeauna invadai tumoral, n timp ce adenopatiile cu diametre mai mici sunt considerate reactive, dei n cadrul acestora unele sunt totui determinri neoplazice.

(4) Radiografiile i scintigramele osoase. Cele mai multe metastaze la distan, provocate n special de tumorile vezicale maligne, sunt localizate n plmni i n oase. Diagnosticul acestora se face prin radiografii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame osoase (evideniaz metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme dect expresia evident a acestora pe radiografiile standard).

25. Tumorile vezicii urinare investigatii de laborator

(1) Investigaiile de rutin. Cea mai frecvent manifestare sugestiv de tumor a tractului urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociat cu piurie uneori, rezultant a cistitelor microbiene, eventualitate n care simptomatologia clinic este, de regul, decisiv pentru diagnostic. Probele de funcie renal sunt conservate mult vreme, dar acestea pot indica valori sugestive de insuficien renal n localizrile tumorale trigonale cu obstrucii ureterale consecutive sau n tumorile avansate locoregional, cu adenopatie pelvian compresiv pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecvent, urmare a pierderilor prin hematurie sau a localizrilor tumorale metastatice medulo-osoase.

(2) Citologia urinar exfoliativ i citometria n flux contribuie la diagnosticul tumorilor vezicale prin evidenierea pe frotiu a celulelor maligne exfoliate. Metoda poate fi folosit i ca procedeu de screening pentru colectivitile expuse factorilor cancerigeni sau pentru urmrirea clinic a pacienilor cu rezecii vezicale pentru tumori. Examenul citologic se poate face pe urina emis spontan, dar nu n prima miciune matinal (urina nocturn, stagnant, conine prea multe celule macerate), ci n a doua urinare (aa-numitul specimen de la mijiocul dimineii). (figura - 6).

Trott i Edwards au propus tehnica de recoltare prin instilare de 50 ml de ser fiziologic n vezic pe sond sau pe cistoscop, care se aspir i se reinstileaz de trei ori, dup care recolteaz coninutul vezical i l fixeaz imediat cu o cantitate egal de alcool etilic 50%. Colorarea se efectueaz dup tehnica Papanicolau sau cu albastrul de metil, la maximum 6 ore dup recoltare. Studiul sedimentului urinar astfel obinut deceleaz celulele uroteliale normale, din diversele straturi al mucoasei tractului urinar i, atunci cnd exist, celule maligne. Tumorile cu grad mare de anaplazie i tumorile infiltrative furnizeaz citologie exfoliativ ce se deceleaz mai uor, spre deosebire de tumorile superficiale sau cu grad mic de anaplazie, ale cror celule se deosebesc mai greu de cele ale uroteliului normal. Citologia urinar exfoliativ reprezint un excelent mijloc de diagnostic pentru carcinomul in situ. Studiul celulelor sedimentului urinar, preparate cu colorani pentru ADN, cu ajutorul unui citometru (citometria n flux), conduce la diagnosticul urmtoarelor populaii celulare: negative, suspecte sau posibil maligne, depinznd de prezena aneuploidiei sau a gradului de hiperdiploidie. Citometria n flux este creditata cu o rat de decelare de circa 80% a cancerelor vezicale. Ca i n cazul citologiei exfoliative simple, procentajele de diagnostic pozitiv sunt mai mari pe msur ce tumorile sunt mai infiltrative i au grade mai nalte de anaplazie: astfel, papiloamele se deceleaz n circa 50% din cazuri, Ta n 82%, Tis n 89% iar tumorile infiltrative n circa 90% din cazuri. Specificitatea citometriei n flux poate fi ameliorat prin mbogirea proporiei de celule uroteliale din specimen utiliznd anticorpi monoclonali, care recunosc celulele uroteliale. Celulele inflamatorii care contamineaz frotiul sunt excluse din studiu.

Ambele metode - citologia urinar exfoliativ i citometria n flux - pot fi utilizate pentru decelarea recidivelor la pacienii cu antecedente de tumori vezicale precum i pentru monitorizarea rspunsului la chimioterapia instilaional sau la radioterapie.

(3) Antigenele celulare de suprafa. Antigenele de grup sangvin i cele nrudite (ABR, T i Lewis) sunt structuri glucidice decelate pe membrana eritrocitelor, a unor celule epiteliale i n secreii. Aceste antigene, mai ales n grupul ABO, dispar de pe membrana celulelor canceroase, dispariie corelat cu stadiul, gradul de anaplazie i de infiltraie a tumorilor vezicale. Tumorile invazive, carcinoamele in situ ca i tumorile superficiale care au tendin infiltrativ nu au antigene de grup sangvin pe suprafaa membranelor celulare. Antigenele de suprafa se determin prin testul de hemaglutinare mixt sau mai uor, prin identificarea Imunoperoxidazei cu anticorpi monoclonali. Utilizarea anticorpilor monoclonali pentru decelarea Imunoperoxidazei este predictiv nu numai pentru stadiul tumoral ci i pentru potenialul infiltrativ al tumorilor. Expresia diverselor antigene, descoperite chiar n stadii tumorale incipiente, poate fi predictivi pentru evoluia ulterioar infiltrativ a acestora.26. Tumorile vezicii urinare tratament medical

Tratamentul topic instilaional Se aplic doar pentru tumorile vezicale superficiale (Ta, Tis, maximum T), dup electorezecia endoscopic a acestora, pentru prevenirea recidivelor tumorale. Terapia instilaional utilizeaz droguri citostatice (chimioterapie) sau BCG pentru imunoterapie.

1) Chimioterapia instilaional. Drogurile citostatice sunt introduse in vezica urinar prin intermediul unui cateter sond uretral, ceea ce are drept avantaj evitarea morbiditii induse de chimioterapia sistemic. Obiectivele chimioterapiei instilaionale sunt:

a) Reducerea incidenei recidivelor tumorale la pacienii cu neoplasme vezicale superficiale, ale cror tumori au fost complet rezecate (R0).

b) Eradicarea leziunilor superficiale restante, pentru pacieni cu tumori vezicale care nu au putut fi complet rezecate (tumori extinse, multiple etc.).

Citostaticele se instileaz endovezical dup anumite protocoale, cele mai multe utiliznd scheme sptmnale, pentru 6-8 edine, dup care se diversific ritmul administrrilor, n scopul meninerii chimioterapiei i a beneficiului terapeutic rezultat. Efectele adverse ale chimioterapiei instilaionale cuprind, n genere, simptome vezicale legate de aciunea iritant asupra vezicii urinare, cele sistemice fiind minore, ntruct absorbia citostaticelor n circulaia general este nesemnificativ. Chimioterapia instilaional este relativ contraindicat la pacienii cu hematurie macroscopic. Efectul terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu att mai mare cu ct contactul acestora cu mucoasa vezical este mai prelung, concentraia citostaticului n fluidul instilat este mai mare, contactul acestuia cu toat suprafaa vezical etc. (schimbarea poziiei pacientului n perioada celor aproximativ dou ore n care se produce eliminarea citostaticelor din vezic, prin miciune, trebuie evitat).

Cele mai frecvent utilizate citostatice pentru instilaii endovezicale sunt Adriablastina (Doxorubicina), ThioTepa i Mitomicina C.

Adriablastina (Doxorubicina) induce un procentaj de rezultate favorabile, de remisiuni complete, la circa 38% din pacieni. Ca agent profilactic, pentru prevenirea recidivelor tumorale, se recunoate o proporie de circa 10-23% rezultate favorabile. Toxicitatea sistemic este rar, in schimb cistitele secundare sunt relativ frecvente.

Thio-Tepa, avnd drept corespondent autohton Girostanul, este utilizat n doze variabile, cea optim fiind de 30 mg pe sptmn (edin). Literatura urologic, bazat pe serii mari de pacieni, citeaz rate de remisiuni complete foarte ridicate, pn la 55%. Ace1eai procentaje ridicate au fost raportate i n ceea ce privete prevenirea recidivelor tumorale. Efectele adverse locale sunt, cel mai adesea, de ordin iritativ, cistitice. n circa 9% din cazuri s-au remarcat mielosupresii, reprezentate prin leucopenie i trombocitopenie, consecutiv absorbiilor sistemice. Utilizarea acestui citostatic in terapia instilaional endovezical impune efectuarea hemogramei starter, urmat de controale repetate ale acesteia n timpul i dup terminarea curelor terapeutice.

Mitomicina C este un antibiotic antitumoral ce inhib sinteza ADN. n practica noastr, experiena utilizrii acestui drog este foarte restrans. Din studiile raportate, amintim remisiuni complete la 39-78% din pacienii cu tumori reziduale dup TURV. Recidivele tumorale dup rezecia complet a tumorilor i terapia instilaional cu Mitomicin an fost consemnate la 2-33% din pacieni. Efectele adverse, ntlnite la 10-43% din bolnavi, cuprind simptomatologie vezical cistitic (polakiurie, imperiozitate micional etc.) i disurie. Au fost citate cazuri de rash cutanat palmar i pe organele genitale la circa 6% din cazuri, prevenite prin toaleta minilor i a organelor genitale, dup miciune, n perioada chimioterapiei instilaionale.

Radioterapia. Sub form de iradiere extern, n doz de 5000-7000 cGy, efectuat fracionat, pe o perioad de 5-8 sptmni, radioterapia poate, pentru unele cazuri, cu tare organice prohibitive cistectomiei, s constituie o alternativ pentru ablaia radical a vezicii urinare. Radioterapia, dei bine tolerat, induce n circa 15% din cazuri complicaii pe tubul digestiv (rect, sigmoid, intestin subtire) sau chiar vezicale. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu tumori vezicale tratai numai cu radioterapie pentru stadiile T2 i T3, cuprinde circa 18-41%. Evoluia tumoral sub radioterapie este totui apreciabil, raportat la 33-68% din cazuri. Iradierea singular, d supravieuiri procentual inferioare, comparativ cu combinaia radioterapie-cistectomie radical. n acelai timp, cistectomia radical efectuat dup radioterapia n doze terapeutice, este urmat de un procentaj foarte ridicat de complicaii. Practic, radioterapia are un rol cert favorabil n combinaie cu chimioterapia sistemic (utiliznd Cisplatinium) pentru pacienii cu contraindicaii oncologice sau de alt natur pentru cistectomia radical.

Chimioterapia. Aproximativ 15% din pacienii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze n momentul diagnosticului. Circa 30-40% din pacieni cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la distan chiar dup cistectomia radical sau radioterapie. Pentru aceste categorii de pacieni semnificative procentual, ameliorarea supravieuirilor nu poate fi obinut dect prin chimioterapie sistemic.

Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinium, care utilizat singular, furnizeaz rezultate favorabile la circa 30% din cazuri. Acest procentaj se amelioreaz utiliznd chimioterapia sistemic combinat, n cure ce includ 3, 4 sau mai multe citostatice. S-au impus astfel schemele M-VAC (Metotrexat, Vinblastin, Adriablastin, Cisplatinium), CMV (Cisplatinium, Metotrexat, Vinblastin) i CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamid, Adriablastin). Aproximativ 10-33% din cazuri, tratate prin curele citate mai sus, furnizeaz remisiuni complete pentru perioade de timp variabile. Chimioterapia se poate utiliza i ca tratament neoadjuvant (pregtind cistectomia radical), cu scopul reducerii maselor tumorale locoregionale. Se apreciaz c circa 22% pan la 43% din pacieni rspund favorabil chimioterapiei, ameliornd rezultatele cistectomiei radicale efectuate ulterior. Chimioterapia adjuvant s-a dovedit eficace pentru pacienii cu adenopatii neoplazice decelate cu ocazia cistectomiei radicale, scznd procentajul recidivelor locoregionale i al metastazelor la distan. Dei beneficiaz de modaliti terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice n cancerele vezicale infiltrative sunt departe de a fi satisfactoare. De aceea, efortul terapeutic maximal va fi adresat tumorilor vezicale superficiale, pentru a preveni recidiva acestora, infiltraia i extensia limfoganglionar sau la distan.

27. Tumorile vezicii urinare tratament chirurgical

1. Electrorezecia transuretral sau vaporizarea laser. Electrorezecia transuretral (TURV) reprezint modalitatea inial i, foarte adesea principal, de tratament a tuturor tumorilor vezicale. Aceasta permite o evaluare corect a stadiului i gradingului tumoral, precum i aprecierea necesitii tratamentului adjuvant Pacienii cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G I), de dimensiuni reduse i superficiale (Ta-T1) pot fi tratai numai prin electrorezecie endoscopic, neurmat de tratament adjuvant. Aceleai categorii de tumori, dar cu GIl sau G III, vor fi urmate de terapie instilaional endovezical, adjuvant, pentru prevenirea sau reducerea frecvenei recidivelor tumorale.

Tratamentul pacienilor cu tumori in stadiul pT1 rmne controversat. Pentru pacienii cu tumori pT1GIII, cistectomia radical s-a impus ca tratament de elecie. Ali autori indic cistectomia radical pentru pacienii cu tumori pT1GIII numai dup aplicarea terapiei endovezicale instilaionale (cu citostatice sau BCG), n urma creia aceste tumori recidiveaz. Electrorezecia endoscopic se efectueaz pn n esut sntos, in profunzime i lrgime, probat prin biopsii ale patului i margimilor zonei rezecate. Prelevarea de biopsii de cmp urotelial vezical, aleatorii, este opional, pentru motivele prezentate n paginile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale a fost utilizat pentru tratarea unui numr limitat de pacieni. Avantajele metodei constau in reducerea posibilitilor de diseminare a celulelor tumorale endovezical, comparativ cu electrorezecia endoscopic, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare i procentaje mai reduse de recidive locoregionale. Dezavantajul major rezid din imposibilitatea recoltrii de esut tumoral pentru examen histologic, dac nu s-a prelevat n prealabil material tisular tumoral printr-o biopsie special destinat acestui scop.

2. Cistectomia parial. Este indicat pentru pacienii cu tumori vezicale unice, infiltrative (T1 - T3a-T3b), dar cu N0, M0, situate pe peretele posterior, pereii laterali sau calota vezical, nct localizarea acestora s permit excizia peretelui vezical pe o distan de circa 3 cm in jurul bazei de implantare, n esut sntos, probat prin biopsii marginale. Prezena carcinomului n situ, la distan de tumorile macroscopice, diagnosticat prin biopsii prealabile, reprezint contraindicaie absolut pentru cistectomia parial. Indicaiile cistectomiei pariale, pentru pacienii cu tumori vezicale, sunt relativ rare.

Implantarea celulelor tumorale pe tranele de rezecie sau n peretele abdominal, produs n timpul cistectomiei pariale, poate fi redus prin utilizarea unei cure scurte de radioterapie (1000-1600 cGy) sau chimioterapie endovezical instilaional preoperatorie. Dei procentajul supravieuirilor pacienilor cu tumori vezicale tratai prin cistectomie parial este similar cu cel al pacienilor tratai prin cistectomie radical, posibilitatea recidivelor locoregionale, pentru primul grup, reprezint aproape regula.

3. Cistectomia radical. Referindu-se la tumorile vezicale, Scott afirma c acestea reprezint o maladie formidabil, care trebuie tratat prin mijloace formidabile. Unul dintre aceste mijloace formidabile este cistectomia radical. Cistectomia radical presupune extirparea organelor pelvisului anterior, astfel:

a) La brbai: vezica urinar, prostata, veziculele seminale, esutul celulo-grsos pelvian, peritonectomie larg i limfadenectomie regional (grupele limfoganglionare pelviene - axele ilioobturatorii - de sub bifurcatia arterei iliace primitive, bilateral);

b) La femei: vezica urinar, uterul, anexele, 1/3 superioar a vaginului, uretra, esutul celulogrsos pelvian, peritonectomie larg i limfadenectomie pelvian (axele ilio obturatorii, bilateral).

De menionat c, pentru brbai, leziunile neoplazice uretrale macroscopice, invadnd prostata i chiar carcinomul n situ uretral, reprezint indicaii pentru uretrectomia total, asociat cistectomiei radicale, pentru excluderea posibilitii recidivelor tumorale pe conductul uretral.

Disecia limfoganglionar ilioobturatorie bilateral reuete s evidenieze adenopatie neoplazic, probat histologic, la circa 20-35% din cazuri. Incidena ridicat a adenopatiilor neoplazice demonstreaz imposibilitatea identificrii ganglionilor regionali de dimensiuni mici, interesai de leziunea vezical primitiv, chiar in condiiile evalurilor preoperatorii prin metode imagistice moderne: tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear. Pacienii cu adenopatie regional neoplazic au un prognostic nefavorabil, mai mult de 50% dintre acetia decednd n mai puin de 2 ani de la cistectomie, prin metastaze neoplazice la distan, dei limfadenectomia regional a fost corect efectuat. Mentionm, n acelai timp, c ntre 10 i 33% dintre pacienii cu adenopatii regionale prezente, dar cu limfadenectomie corect efectuat concomitent cistectomiei, nu dezvolt n evoluia ulterioar recidive, fiind practic vindecai. Alt grup de pacieni cu cistectomii radicale i adenopatii pozitive, beneficiaz de ch imioterapie adjuvant. Cistectomia radical se poate efectua dup prealabile tratamente, denumite neoadjuvante, printre care radioterapia i chimioterapia au fost utilizate pe loturi mari de pacieni. Astfel, iradierea extern a vezicii urinare i a ariilor ganglionare regionale, n doze cuprinse intre 2000-4000 cGy, s-a dovedit util n special pentru tumorile infiltrative, in special T3b, la care rapoartele iniiale afirmau c s-a reuit reducerea masei tumorale i a gradului de infiltraie (down-staging tumoral). Cu toate acestea, studiile ulterioare nu au reuit s reconfirme valoarea terapeutic a iradierii preoperatorii, nct s-a renunat la includerea sistematic, ca tratament neoadjuvant, a radioterapiei.

28. HBP generalitati

Prostata este o glanda anexa a a aparatului genital masculin, situata pelvi-subperitoneal, in loja prostatica. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm Tn diametrul transversal, 4-5 cm In cel longitudinal si aproximativ 3 cm in cel anteroposterior. Greutatea medie a prostatei la adult este de 15-20 de grame, iar forma este de trunchi de con inversat, cu baza In sus, spre vezica urinara. Este strabatutS de portiunea initjala a uretrei, care se numeste uretra prostatica; aceasta, la nivelul coli-culului seminal Tsi schimba directia cu un unghi de 30 de grade. Coliculul seminal, sau veru monta-num", reprezinta locul unde canalele ejaculatoare se varsa Tn uretra prostatica, dupa ce au strabatut glanda prostatica.

Embriologic, prostata apare la embrionul de 12 saptamani, dezvoltarea sa fiind sub controlul tes-tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima portiune ce se dezvolta este prostata caudala, periferica, pentru ca mai tarziu sa apara prostata cra-niala, interna. Prostata are doua origini embriolo-gice, majoritatea structurilor dezvoltandu-se din si-nusul uro-genital, cu exceptia canalelor ejaculatoare si a unei part