subiecte urologie

Download subiecte urologie

Post on 07-Nov-2015

71 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

urologie

TRANSCRIPT

1. Etiopatogenia infectiilor urinaren etiologia infeciilor urinare distingem dou categorii de factori: determinani (reprezentai prin germeni) i factori de risc (sau predispozani).

Ageni determinani ai infeciilor urinare

Din tractul urinar au fost izolate urmtoarele grupe de germeni:

1. Bacili Gram negativ n 75% din cazuri. ntruct Escherichia coli este agentul microbian cel mai frecvent ntlnit n infeciile tractului urinar, se impune prezentarea unor date generale despre genul Escherichia. El cuprinde bacili Gram negativ, mobili sau imobili, care intr n componea florei normale intestinale la om i animale, avnd rol n sinteza vitaminelor din grupul B. n mediul exterior, sunt ubiquitari, prezeni n sol, ap, aer etc.

Specia tip a acestui gen este Escherichia coli (colibacilul), izolat n 1885 de ctre Theodor Escherich.

Proteus (mirabilis, morgagni, vulgaris, rettgeri) secret ureaz, care desface ureea cu eliberarea de amoniac, ce duce la alcalinizarea urinilor, favoriznd precipitarea srurilor i formarea calculilor. Proteus induce pielonefrit sever cu evoluie rapid. Infecia cronic conduce la litogenez n peste 10% din cazuri.

n afar de proteus, exist i ali germeni care conin ureaz: Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, Pseudomonas i Escherichia coli.

Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Serratia sp. i Providencia sp. sunt bacili Gram negativ care produc infecii urinare la bolnavii spitalizai, la cei cu cateterism al cii urinare, cu calculi, cu leziuni obstructive. Aceti microbi sunt prezeni n general n infeciile recurente. Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa sunt considerate cele mai grave.

n grupa enterobacteriaceelor, exist i ali germeni care pot determina infecii urinare: Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica, Klebsiella oxytaca, Citrobacter sp.

2. Coci Gram pozitiv - reprezint cea de a doua grup de ageni patogeni ai infeciilor urinare cu rol mult mai mic dect grupa precedent. Ei sunt ntlnii n 5% din infeciile urinare.

n aceasta grup intr:

Streptococcus Faecalis (Enterococcus) produce IU la bolnavii spitalizai sau nespitalizai, aprnd n special dup tratamente cu chimioterapice. Experimental, la obolani, d afectare renal mai puin marcat, fiind ns responsabili de infeciile de lung durat.

Staphylococcus albus (Epidermidis) este un germen ureazo-pozitiv i coagulazo-negativ, care apare de obicei n infecii mixte, la litiazici sau la pacieni care au suferit manevre instrumentale. Este un germen obinuit al florei uretrale cu virulen scazut, de aceea contamineaz frecvent urina, dnd infecii la femeile sntoase.

Staphylococcus aureus, mai rar ntlnit n practic, determin infecii severe induse prin nsmnri hematogene din cadrul bacteriemiilor sau septicemiilor. Infeciile urinare cu Staphylococcus aureus sunt mai frecvente dect arat statisticile, care oricum sunt discordante. Explicaia rezid n urmtoarele fapte:

a. uroculturile cu stafilococ nu sunt luate n seam fiind considerate suprainfectate;

b. unele din mediile obinuite nu sunt optime pentru stafilococ;

c. stafilococul afecteaz mai ales femeile ntre 16-25 ani;

d. clinic, infecia urinar cu stafilococ este asemantoare cu cea dat de Escherichia coli. Este de reinut ns c piuria i hematuria sunt mai frecvente.

3. Bacteriile anaerobe colonizeaz urina n condiii patologice grave n asociere cu tumorile necrotice, fistulele colo-vezicale sau n situaia sondajului "a demeurre".

Patogenitatea anaerobilor n absena anomaliilor de tract urinar nu a fost stabilit. n aceast categorie intr: Bacteroides sp., Fragilis melaninogenicus, Fusobacterium, Clostridium perfringens i fragilis, Peptococcus, Brucella i Mycobacterium tuberculosis. Brucella poate produce PN i abcese renale. Bacilul tuberculos d nsmnri renale pe cale hematogen producnd o pielonefrit progresiv, care ncepe printr-o mic leziune n parenchim (de obicei, ulcerarea unui calice minor n evoluie ajunge pn la pionefroz).

Trebuie reinut pentru practica medical c infeciile urinare cu piurie mare sunt cauzate frecvent de bacilul Koch.

4. Fungii i sporii au fost studiai de Randall i colaboratorii care au demonstrat posibilitatea diseminrii hematogene cu cantonare la nivelul tubilor, capilarelor glomerulare i vaselor postglomerulare cu formare de abcese. Acest tip de infecii apar la bolnavii cu diabet zaharat sau cu imunodeficiene. Dintre fungii incriminai citm:

Candida albicans - care d frecvent infecii urinare joase. Infeciile urinare cu candida apar secundar strilor de imunodepresie, corpilor strini n tractul urinar i terapiei prelungite cu antibiotice;

Torulopsis glabrata - care d microabcese renale, cistite;

Cryptococcus neoformans - care d cistit sau pielonefrit;

Aspergillus fumigatus - poate determina abcese sau infarcte renale;

Histoplasma capsulatum - care determin mai frecvent necroza papilar;

Blastomices - care poate infesta ntreg tractul urinar;

Mucormycosis - care d mai frecvent infarcte renale.

5.Virusurile au un rol discutabil n infecia urinar.

Teoretic, exist posibilitatea diseminrii hematogene a unor ageni virali (virusul rujeolei, citomegalovirusul, virusul urlian, virusul Coxsackie B). Autorii japonezi au descris cistita hemoragic produs de adenovirusuri (adenovirus tip 11). Cistita poate s dea i virusul Zoster.

Rolul virusurilor este considerat ca permisiv pentru grefarea infeciei bacteriene ulterioare.

6. Mycoplasmele, dintre acestea cea mai cunoscut fiind Ureaplasma urealyticum.

7. Chlamydia, care mpreun cu precedenta sunt rspunztoare de unele uretrite nespecifice.

8. Formele L - se dezvolt mai ales n medulara rinichiului cu rol n patogeneza PN. Ele sunt rspunztoare uneori de infeciile urinare recidivante.

2. Caile de patrundere ale agentilor patogeni in tractul urinar

Modul de intrare a bacteriilor n tractul urinar nu poate fi identificat ntotdeauna cu certitudine.

Sunt descrise 4 ci:

A. Infecia ascendent infecia ascendent de la nivelul uretrei este cea mai comun cauz a IUN att la brbat ct i la femeie. Datorit faptului c uretra la femei este scurt i exist o tendin a bacteriilor rectale s colonizeze perineul i vestibulul vaginal, fetele i femeile sunt n special afectate de IUN ascendente.

Cteva situaii din ultimii ani au confirmat c intercursa sexual este un factor favorizant al IUN la femeie. La brbat IUN ascendente pot fi determinate de absorbia germenilor din uretr. Pielonefrita determinat de infecia ascendent produce afectarea parenchimului.

B. Calea hematogen. Infectarea tractului urogenital pe cale hematogen este frecvent, de exemplu tuberculoza, abcesul renal i abcesul perinefretic. Bacteriile intr frecvent n fluxul sanguin n cazul infeciilor acute ale rinichiului i prostatei. Pionefrita este determinat de diseminare hematogen, fiind bilateral (pionefrita miliar).

Bacteriuria dezvolt mai uor IUN atunci cnd exist anomalii funcionale sau morfologice (de exemplu uropatia obstructiv) dect atunci cnd tractul urinar este normal.

C. Extensia limfatic. Infecia tractului urogenital de la nivelul canalelor limfatice probabil apare, dar este rar. Exist speculaii, dar slab demonstrate, c bacteriile cltoresc de-a lungul limfaticelor rectale i colonice la prostat i vezic i prin limfocitele periuterine la tractul urogenital feminin.

D. Extensia direct de la alt organ. Abcesele intraperitoneale, n special cele asociate cu boli inflamatorii intestinale, inflamaii pelvine fulminante la femeie, abcese paravezicale i fistule ale tractului urogenital (n special vezico-vaginale i vezico-enterale) pot infecta tractul urinar prin extensie direct, de vecintate. Recent, manevrele endoscopice au cptat un rol important n apariia IUN.

Este deasemenea cunoscut c bacteriile responsabile de IUN sunt formate n principal din flora intestinal, ns factorii ce permit bacteriilor s invadeze tractul urogenital i s produc sindroamele infecioase rmn ntr-o oarecare msur necunoscui. Fapte evidente sugereaz c la femei, bacteriile patogenice de la nivelul perineului colonizeaz vestibulul vaginal i prin uretr ajung la nivelul vezicii urinare.

Intercursa sexual, manevrele endoscopice uretrale i sarcina sunt implicate ca factori ce favorizeaz aceast ascensiune, ca i atonia hormonal i obstrucia uretral. Factorii de aprare ai organismului in de calitatea urinii (pH, densitate), de integritatea cii urinare (peristaltic) i a mucoasei urinare. O infecie urinar se poate grefa numai pe un teren biochimic i biologic alterat al aparatului urinar. Factorii de sensibilitate i mecanismele de aprare pot fi mprii n dou categorii: extrinseci (pn la vezic - incluznd uretra i vagina la femeie i prostata i uretra la brbai) i intrinseci (la nivelul vezicii urinare).

3. Pielonefrita acuta-clinicaPielonefrita acut sau inflamaia parenchimului renal i a pelvisului renal este un diagnostic clinic pus pe baza simptomelor clasice: febr, frison i durere n flanc. Alte simptome nespecifice ca durere abdominal, greuri, vrsturi, diaree pot nsoi pielonefrita acut. Piuria i bacteriuria sunt prezente iar uroculturile sunt pozitive, cu toate c pn la 20% din pacieni pot avea nivele bacteriene insuficiente pentru a fi depistate pozitive. Leucocitoza este frecvent, precum i semnele de inflamaie nespecifice (proteina C reactiv i VSH-ul). Urocultura evideniaz E. Coli n 80% din cazuri, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas i Enterococus fiind urmtorii ageni patogeni incriminai. Hemoculturile nu sunt indicate dac starea general a bolnavului nu este sever afectat. Studii imagistice precum urografia intravenoas (UIV), ecografia sau CT sunt folositoare pentru a exclude obstrucia sau infecia de focar (ex: abcesul renal) ce necesit drenaj. Dac pacientul are febr mai mult de trei zile, dac simptomatologia