Studiile epidemiologice Studiile epidemiologice experimentale si operationaleexperimentale si operationale

• Controleaza o ipoteza elaborata in Controleaza o ipoteza elaborata in cadrul anchetelor descriptive si cadrul anchetelor descriptive si verificata analiticverificata analitic

• Sunt singurele studii care pot dovedi Sunt singurele studii care pot dovedi relatia cauzala sau eficacitatea unor relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice sau terapeuticedecizii diagnostice sau terapeutice

Domeniile de aplicareDomeniile de aplicare

• Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva in protectia populatiei impotriva bolilor transmisibilebolilor transmisibile

• Experimentarea in vederea Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, dupa ce unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in laborator acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experientasi pe animale de experienta

Domeniile de aplicareDomeniile de aplicare

• Demonstrarea valorii unor conduite Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectivmomentul respectiv

• Evaluarea anumitor forme de Evaluarea anumitor forme de organizare a asistentei medicale, a organizare a asistentei medicale, a unor noi tipuri de servicii sau ingrijiri unor noi tipuri de servicii sau ingrijiri medicalemedicale

• Studii pe subiecti umani, cercetari Studii pe subiecti umani, cercetari privind etiopatogenia anumitor privind etiopatogenia anumitor maladii. (interzis –etica)maladii. (interzis –etica)

Metodologia studiilor Metodologia studiilor experimentale si operationaleexperimentale si operationale

• Deosebiri fata de studiile analitice:Deosebiri fata de studiile analitice:- factorul de risc este controlat de - factorul de risc este controlat de epidemiolog. Acesta constituie un lot martor epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemanator. Lotului test i se si un lot test asemanator. Lotului test i se administreaza factorul de risc. Lotului administreaza factorul de risc. Lotului martor i se administreaza placebo.martor i se administreaza placebo.- alcatuirea lotului martor si a lotului test - alcatuirea lotului martor si a lotului test este mai usoar, putandu-se realiza 2 loturi este mai usoar, putandu-se realiza 2 loturi identiceidentice- din motive etice, este aproape imposibil - din motive etice, este aproape imposibil experimentarea factorilor de risc. Este experimentarea factorilor de risc. Este posibila experimentarea factorilor de posibila experimentarea factorilor de protectie (vaccinuri)protectie (vaccinuri)- administrarea factorului de risc sau de - administrarea factorului de risc sau de protectie se poate face direct.protectie se poate face direct.

• Pentru a elimina distorsiunile Pentru a elimina distorsiunile experimentul trebuie sa se faca prin experimentul trebuie sa se faca prin metoda “simplu orb” sau “dublu orb”.metoda “simplu orb” sau “dublu orb”.

• Metoda “simplu orb”:Metoda “simplu orb”:- se lucreaza cu 2 loturi identice, unui - se lucreaza cu 2 loturi identice, unui lot I se administreaza produsul activ, lot I se administreaza produsul activ, celuilalt placebo.celuilalt placebo.- experimentatorul cunoaste care din - experimentatorul cunoaste care din cele doua produse este activ si inactiv.cele doua produse este activ si inactiv.

Datorita acestui fapt pot apare 2 grupuri Datorita acestui fapt pot apare 2 grupuri de erori:de erori:

• 1. atentia cu care experimentatorul 1. atentia cu care experimentatorul urmareste cele doua loturi, atentia urmareste cele doua loturi, atentia acordata fiind mai mare lotului test, acordata fiind mai mare lotului test, care poate fi sesizata de persoanele care poate fi sesizata de persoanele din cele doua loturi, sau din cele doua loturi, sau experimentatorul nu sesizeaza experimentatorul nu sesizeaza anumite simptome care apar in lotul anumite simptome care apar in lotul martormartor

• 2. modul de redactare si comunicare a 2. modul de redactare si comunicare a rezultatelor este influentat de faptul rezultatelor este influentat de faptul ca experimentatorul cunoaste ca experimentatorul cunoaste produsul activ si la ce trebuie sa se produsul activ si la ce trebuie sa se astepte din partea lui.astepte din partea lui.

Metoda “dublu orb”Metoda “dublu orb”

• Nici loturile si nici experimentatorul nu Nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care cunosc care este produsul activ si care placebo.placebo.

• Ambalajele sunt identice, dar cu numere Ambalajele sunt identice, dar cu numere de serie diferite.de serie diferite.

• La comunicarea rezultatelor se indica si La comunicarea rezultatelor se indica si numarul de serie al produsului administrat numarul de serie al produsului administrat si numai conducatorul experimentului si numai conducatorul experimentului cunoaste care este produsul activ.cunoaste care este produsul activ.

• Erorile sunt reduse.Erorile sunt reduse.

Schema generala a unui studiu Schema generala a unui studiu experimentalexperimental

• Se aleg doua loturi de subiecti cat mai Se aleg doua loturi de subiecti cat mai asemanatoare intre eleasemanatoare intre ele

• Se administreaza unui lot produsul activ Se administreaza unui lot produsul activ • Se administreaza lotului martor un produs cu Se administreaza lotului martor un produs cu

caracteristici similare, dar fara componenta caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo)activa (placebo)

• Administrarea este de preferat sa se faca prin Administrarea este de preferat sa se faca prin metoda dublu orbmetoda dublu orb

• Se consemneaza rezultatele aparute si se Se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza: riscul bolii la expus, riscul bolii la calculeaza: riscul bolii la expus, riscul bolii la neexpusi, RR, Ra se interpreteaza aceste valorineexpusi, RR, Ra se interpreteaza aceste valori

• Se efectueaza testarea statistica a deosebirilor Se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (U, T Xconstatate (U, T X22))

• Analiza se face pe ambele loturi – analiza intentiei Analiza se face pe ambele loturi – analiza intentiei de tratamentde tratament

Rata evenimentului

• Proportia de pacienti dintr-un grup in care evenimentul a fost observat

• Rata evenimentului la grupul de control – CER (control event rate)

• Rata evenimetului la grupul experimental – EER (experimental event rate)

• Rata asteptata a evenimentului la pacienti – PEER (patient expected event rate)= rata evenimentelor pe care o asteptam la un pacient care nu a fost tratat sau I s-a administrat terapia conventionala

Riscul relativ

• RR=EER/CERI. Cand tratamentul experimental reduce probabilitatea

unui eveniment nefavorabilRRR (relative risk reduction)= reducerea proportionala a

rezultatelor nefavorabile intre lotul experimental si lotul de control

RRR=EER-CER/CER (CI95%) – pozitivRRR nu face diferenta intre efectele absolute ale tratamentului

si cele neinsemnateARR (absolute risc reduction)=diferenta aritmetica absoluta

intre rezultatele nefavorabile ale lotului experimental si lotului de control

ARR=EER-CER (CI 95%)NNT (number needed to treat)=numarul pacientilor care

trebuie tratati pentru a obtine un rezultat favorabilNNT=1/ARR

II. Tratamentul experimental creste probabilitatea unui rezultat favorabil

RBI (relative benefit increase)=cresterea proportionala a rezultatelor favorabile intre lotul experimental si lotul de control

RBI=EER-CER/CER (CI95%)-pozitivaABI (absolute benefit increase)=diferenta

aritmetica absoluta intre ratele rezultatelor favorabile ale lotului experimental si lotului de control

ABI=EER-CER (CI95%)NNT=numarul pacientilor care trebuie tratati

pentru a obtine in plus un rezultat favorabil

NNT=1/ARR

III. Tratamentul experimental creste probabilitatea unui rezultat nefavorabil

RRI (relative risk increase)=cresterea proportionala a rezultatelor nefavorabile intre lotul experimental si lotul de control

RRI=EER-CER/CER (CI95%)-pozitivaARI (absolute risc increase)=diferenta aritmetica

absoluta intre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental si lotului de control

ARI=EER-CER (CI95%)NNH(number needed to harm)=numarul pacientilor

care, daca au primit tratamentul experimental, ar duce la obtinerea in plus a unor efecte adverse la un pacient comparativ cu pacientii care au primit tratamentul de control

NNH=1/ARI (CI95%)

Trialurile clinice de faza ITrialurile clinice de faza I

• Primele studii facute pe oameniPrimele studii facute pe oameni

• 30 de pacienti30 de pacienti

• Vizeaza siguranta noului produsVizeaza siguranta noului produs

• Stabilesc cantitatea de medicament administrata Stabilesc cantitatea de medicament administrata fara efecte adverse si metabolizarea la nivelul fara efecte adverse si metabolizarea la nivelul organismuluiorganismului

• Se fac pe voluntariSe fac pe voluntari

• Sunt adesea nerandomizate- serii de cazuriSunt adesea nerandomizate- serii de cazuri

• Se administreaza doze crescande de medicamentSe administreaza doze crescande de medicament

Trialuri clinice- faza IITrialuri clinice- faza II

• Se administreaza la grupuri mici de Se administreaza la grupuri mici de pacientipacienti

• 50 de pacienti (70%)50 de pacienti (70%)

• Scopul: stabilirea eficacitatii Scopul: stabilirea eficacitatii diferitelor doze si frecventa diferitelor doze si frecventa administrariiadministrarii

Trialuri clinice de faza IIITrialuri clinice de faza III

• Se testeaza noul medicament prin Se testeaza noul medicament prin compararea cu un medicament compararea cu un medicament cunoscut sau cu o interventie cunoscut sau cu o interventie eficientaeficienta

• Sunt trialuri randomizateSunt trialuri randomizate

• Cuprind mii de pacienti (trialuri Cuprind mii de pacienti (trialuri multicentrice)multicentrice)

Trialuri clinice de faza IVTrialuri clinice de faza IV

• Studii de mari dimensiuniStudii de mari dimensiuni

• Monitorizeaza efectele adverse ale Monitorizeaza efectele adverse ale noului medicament lansat pe piatanoului medicament lansat pe piata

• Studii de supraveghere Studii de supraveghere postmarketingpostmarketing

Trialurile in terenTrialurile in teren

• Implica persoane care nu prezinta semne Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar care se presupune ca sunt de boala, dar care se presupune ca sunt expuse la riscuriexpuse la riscuri

• Colectarea de date are loc in teren din Colectarea de date are loc in teren din populatia generala neinstitutionalizatapopulatia generala neinstitutionalizata

• - ex. Vaccinul Salk – 1 milion de copii- ex. Vaccinul Salk – 1 milion de copii

• Se folosesc in vederea crearii de interventii Se folosesc in vederea crearii de interventii care sa reduca expunerea, fara sa se care sa reduca expunerea, fara sa se masoare efectele privind starea de sanatatemasoare efectele privind starea de sanatate

Trialurile comunitareTrialurile comunitare

• Se adreseaza comunitatilorSe adreseaza comunitatilor

• Compara comunitati pe baza Compara comunitati pe baza conditiilor socialeconditiilor sociale

• Interventia se realizeaza asupra Interventia se realizeaza asupra comunitatii si nu asupra individuluicomunitatii si nu asupra individului

Meta-analizaMeta-analiza

• Este o forma de cercetare folosita tot Este o forma de cercetare folosita tot mai frecventmai frecvent

• Combina rezultatele catorva studii Combina rezultatele catorva studii referitoare la acelasi subiect referitoare la acelasi subiect

• Glass 1976Glass 1976

• Scop: cresterea puterii statistice prin Scop: cresterea puterii statistice prin adunarea rezultatelor unor trialuri adunarea rezultatelor unor trialuri clinice randomizate de mici dimensiuniclinice randomizate de mici dimensiuni

Pasii meta-analizeiPasii meta-analizei

• Definirea problemeiDefinirea problemei

• Stabilirea criteriilor pentru includerea unor studii Stabilirea criteriilor pentru includerea unor studii in meta-analizain meta-analiza

• Identificarea acestor studiiIdentificarea acestor studii

• Clasificarea si codificarea fiecarui studiu in functie Clasificarea si codificarea fiecarui studiu in functie de caracteristicile relevante pentru meta-analizade caracteristicile relevante pentru meta-analiza

• Adunarea rezultatelor acestor studiiAdunarea rezultatelor acestor studii

• Asocierea acestor rezultate adunate cu Asocierea acestor rezultate adunate cu caracteristicile meta-analizeicaracteristicile meta-analizei

• Raportarea rezultatelorRaportarea rezultatelor

Limitele meta-analizeiLimitele meta-analizei

• Eroarea de publicatie (bias) datorata Eroarea de publicatie (bias) datorata tendintei autorilor si editorilor de a tendintei autorilor si editorilor de a publica studii cu rezultate favorabilepublica studii cu rezultate favorabile

• Selectarea studiilor in vederea Selectarea studiilor in vederea sustinerii ideilorsustinerii ideilor