Studier av psykiatrisk vhd, sirskilt tvhngsvhd, i tvii svenska liin Studiens bakgrund, syfte och uppliiggnhg CLAES-GORAN WESTRIN, OLLE OSTMAN

Westrin C-G, Ostman 0. Studier av psykiatrisk vird, sarskilt tvingsvird, i t v i svenska Ian. Studiens bakgrund, syfte och upplaggning. Nord Psykiatr Tidsskr 1989;43:121-124. Oslo.

In psychiatry compulsory care is an obviously neglected research field. The reasons for re- search in this field are described in this introductory article, which is followed by some arti- cles showing preliminary results from a research project concerning psychiatric compulsory care. Further details about the purpose and plan of the study are given.

Compulsory care, Methodology, Psychiatric care, Research.

Professor Claes-Goran Westrin, Socialmedicinska institutionen, Akademiska sjukhuset, S-751 85 Uppsala, Sweden; Akseptdato: 12.1.1989.

ISSN 0029-1455.

Studiens bakgrund, syfte och upplaggning Tvinget inom psykiatrin har diskuterats intensivt i decennier, inte bara i Sverige utan aven inter- nationellt, inte bara inom psykiatrin utan aven i den allmanna samhallsdebatten.

En av oss (Olle Ostman) svarade under nar- mare 6 i r for de psykiatriska frigorna inom So- cialstyrelsen. En viktig friga darvidlag var just tillarnpningen av tving inom psykiatrin. Uppgift- en var forenad med en generell tillsyn av hur la- gen efterlevdes. Patienter som var foremil for tving utgjorde den vanligaste gruppen som kom med skriftliga klagomil. Andra myndigheter i samhallet sisom JO infordrade yttranden over virden.

Inom Socialstyrelsen finns sedan 1962 en hel- tackande patientstatistik frin den psykiatriska sjukhusvirden dar dvingsvirdslagenu (LSPV) ar sarredovisad. Denna statistik var i stort sett tidigare outnyttjad, varfor en analys av dessa uppgifter gav en rad intressanta resultat. Dels kan man konstatera att omfattningen av tvlngs- vird successivt rninskat i omfattning sarskilt sedan ny lagstiftning infordes 1967 (1). Fort- farande ar dock omfattningen i Sverige fram till de sista ire, p i en betydligt hogre nivi an vad som varit fallet framfor allt i Danmark och aven i viss m6n Norge (2). Ett intressant fynd i analy- sen av denna statistik ar att det fanns uppenbara

samband mellan omfattningen av tvingsvird och den psykiatriska organisationens utformning. Dar hela den psykiatriska akutvdrden finns sam- lokaliserad med ovrig sjukvird ar omfattningen av tvingsvird p i en mycket lagre nivi an dar akutvirden fortfarande ar forlagd till de fore detta statliga rnentalsjukhusen (3).

Genom att standigt brottas med problem kring tvingsvirden aktualiseras en mangd etiska frige- stallningar. Dessa aktualiseras ocksd i den pig&- ende oversynen av lagstiftningen. Denna omfat- tar aven tvingsitgarder utanfor den psykiatriska virden framforallt riktade mot missbrukare. Synpunkter p i tving ur alla tankbara aspekter framfors frin mdnga personer och samhalls- instanser. Vad som emellertid ar uppenbart nar man stalls infor dessa frigor ar den stora bristen p i relevant forskning. Empiriska uppgifter om hur tvinget anvandes, slsom vid vilka sjukdoms- tillstind, och omfattningen av tvingsitgarder saknas i stort sett. Det finns endast vissa overgri- pande uppgifter av den typ sorn finns inom So- cialstyrelsen. Forskning med vetenskaplig de- sign, med jamforelser rnellan grupper som varit foremil for tving och som virdats p i annat satt och systematiska studier av den psykologiska ef- fekten p i manniskor av att bli foremil for tvlngsitgarder finns i rnycket begransad ut- strackning. Det senare desto mer anmarknings- vart eftersom tvingsvlrd sarskilt ofta tillampas inom den psykiatriska virden, dar ju intresset

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

22/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

122 Claes-Garan Westrin. Olle Ostman NORD PSYKIATR TIDSSKR 4312 (1989)

for de psykologiska effekterna borde vara natur- ligt.

For att prova mojligheten att genomfora en vetenskaplig studie inom ramen for den regul- jara virdorganisationen genomfordes en mindre pilotstudie, som visade att det gick utmarkt att systematiskt intervjua patienter om deras upple- velser av tving och att detta gav relevanta upp- gifter (4). Sedan tidigare forelig ett samarbete mellan psykiatrin i U-lan och Socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet varfor det foil sig naturligt att diskutera fortsatta studier av tvingsvird mellan dessa parter.

I planeringen av en mer omfattande undersok- ning av tvingsvird stod tidigt klart behovet av att utvidga studien till ytterligare ett Ian. Med hansyn till att vissa tidigare jamforande studier fanns tillgangliga mellan de narliggande U-Ian och C-Ian (5) var det naturligt att samma under- sokning planerades for bida dessa Ian gemen- samt. Om dessa Ian galler ocksi att de sociode- mografiskt ar ganska likartade, samtidigt som deras psykiatriska vlrdtradition och virdorga- nisation ar mycket olika.

Vid tidpunkten for planeringen av projektet forelig ett utredningsforslag till ny lagstiftning (6) med beraknat inforande av ny lag 1988. Pro- jektet fick darfor sjosattas med stor hast, for att mojliggora en fore-efter studie infor denna for- vantade betydande lagandring. Valet var att inte gora nigot alls eller att p i bas av tillgangliga re- surser och kunskap satta iging snarast mojligt.

Psykiatrin inom U-Ian ar sektoriserad med flere decentraliserade oppenvlrdsmottagningar men disponerade vid studiens genomforande for sjukhusvird i stort sett bara en medelstor psy- kiatrisk lasarettsklinik. Man har for svenska for- hdllanden ligt virdplatsutnyttjande inom psykia- trin samt Iig incidens och prevalens av tvings- vlrd. Man har ocksi haft en tidigt utbygd verk- samhet med decentraliserade psykiatriska mot- tagningar och en avgransning av psykiatrins vlrdansvar dar stort ansvar lagt p i somatisk lingvird. primarvird och socialtjanst.

Psykiatrin i C-Ian ar ocksi sektoriserad. Vir primara studie omfattar ett upptagningsomride som for slutenvirden disponerar ett stort och val- utbyggt psykiatriskt sjukhus och som traditionellt haft ett betydligt storre psykiatriskt virdplatsut- nyttjande och tvingsvirdforekomst an U-Ian. Man har relativt sent byggt ut decentraliserade mottagningar. Av tradition har man mer av total-

ansvaret for alla typer av psykiska storningar in- klusive alkoholistvird och lldersdernensvhd.

Relativt stora skillnader har forelegat betraf- fande resurserna for psykiatrisk vlrd dar U-Ian har p i senare i r disponerat ca 4-5 utbildade psy- kiatriked100 000 invinare medan C-Ian haft ca 3-5 ginger s i stor psykiatertathet. C-lan berak- nas ved tiden for undersokningen ha disponerat minst 30% mer psykiatrisk virdpersonal an U- Ian.

Projektets syfte och upplaggning Projektet har betraffande milsattning och upp- laggning praglats av tre innfallsvinklar :

Utgingspunkten: en stravan att f l empirisk kunskap om tvingsvirdens bakgrundsfakto- rer, utformning och effekter. En ytterligare ambition: att forankra sagda empiri i ett principiellt och s i lingt mojligt teoretisk perspektiv. Grundlaggande har darvid varit ett aktorsperspektiv med forsok att inhamta erfarenheter och bedomningar frln olika berorda intressenter, framst fr5n patienterna sjalva men aven ifrin deras an- horiga, frin den psykiatriska personalen, frin psykiatrins drdgrannara men aven frin all- manheten. Ett forsok att satta in tvlngsvlrden i ett storre sammanhang av en allman utvardering av psy- kiatrins funktion och effekter.

Tabell 1. Projektets upplaggning. 1. Personliga undersokningar av

- slumpurval av tvingsvirdade och en jamforelses-

- anhoriga till namnda patientgrupper grupp av frivilligt virdade

2. Postenkater till - psykiatrisk vlrdpersonal - psykiatrins vlrdgrannar i primarvirden (distrikts-

lakare och -skoterskor) och inom socialtjansten (hemvirdspersonal och socialassistenter)

- representativt urval ur befolkningen

3. Registerstudie betraffande - patienter i berorda landsting - kohorter i nationella slutenvirdsregister

Projektupplaggningen har bestamts av kompro- misser mellan vad som varit onskvart och vad som varit resursmassigt mojligt men innefattar dels personliga undersokningar, dels postenka-

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

22/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

NORD PSYKIATR TIDSSKR 43/2 (1989)

Tabell 2 . Studie om patienter och slaktningar

Psykiatrisk tvdngsvdrd, upplaggning av studie 123

Metoder Stadium I I1 111

Vid Vid utskrivn Efter efter 3v 4-8 min inskrivn

Psykiatrisk bedomning - Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) X X

- Global Assessment Scale (GAS) X X X

Information frin avdelningspers X X

Information f r ln medicinskt arkiv X X

Intervju med - patienter av psykolog X X

- anhoriga av psykiatriska social-arbetare X X

- DSM 111 X

ter, dels registerdatastudier (tabell I). Material och metodik betraffande patient - och anhorig- studien framgir av tabell 2 men kommer betraf- fande postenkaterna att redovisas under redovis- ningen av respektive delprojekt.

Patientmaterialet innefattar en konsekutiv se- ne av 100 tvingsintagna patienter och 99 patien- ter med samma Alders- och konsfordelning vilka intagits for frivillig psykiatrisk sjukhusvird. Med hansyn till bristen p i tidigare forskning har vi prioriterat att f% kunskap om en nigot sinar ho- mogen grupp. Vissa kategorier av patienter har darfor primart exkluderats: de mycket unga och de aldre (an 70 ir), fall dominerade av missbruk och/eller domda till psykiatrisk vird, vidare pa- tienter med speciella kommunikationssvirig- heter t ex inskrivna i omsorgsvirden och immig- ranter som inte gitt i svensk skola. Slutligen har vissa exklusioner skett av undersokningstekniska skal, t ex patienter som skrivits ut snabbare an efter tre dagars v%rd.

Med dessa exklusioner har vir primara mil- grupp kommit att omfatta ca 45% av alla tvings- intagningar under undersokningsperioden. Re- sultaten avspeglar darmed enbart forhillanden for en viss kategori av tvingsintagna, vasentligen personer som tvingsintagits under diagnos schi- zofreni e le r annan psykosdiagnos, en grupp som dock utgor psykiatrins karnklientel. Att det gal- ler psykiatrins stamkunder framgir ocksi av den stora andelen iterintagningar - for de tvHngsin- tagna 85%, for kontrollgruppen 75%.

Samplet visar en latt dominans av kvinnor (56%) och det ar ildersmassigt ganska jamt spritt mellan ildrama 20-60 i r .

Bortfallet har totalt sett varit tolerabelt - for

patientundersokningen ca 14% av intagnings- och utskrivningssamplet och 20-25% vid uppfolj- ningen. For anhorigstudien ar bortfallet nigot storre, mellan 20-30%, men aven detta ar dock ett hyggligt resultat vid internationella jamforel- ser .

Systematiska reliabilitetsundersokningar har genomforts for ett tioprocentigt urval av den kansligaste delen av studien, patientintervjuer- na, och visat en mycket god interbedomarreliabi- litet. For ovriga moment har fore projektets start en systematisk samtraning agt rum, inkluderande vissa interbedomarjamforelser, som givit till- fredsstallande resultat.

Ett problem har varit att vi - for att f H maximal information - sarskilt i uppfoljnings- intervjuerna tvingast acceptera en del telefon- intervjuer, vilket kommer att stalla sarskilda krav p i den fortsatta bearbetningen.

For denna forsta redovisning, som sker i folj- ande artiklar, presenteras procentuella fordel- ningar vid s i robusta skillnader att de beraknas tila den fortsatta bortfallsanalysen.

Litteratur 1. Keiland V, Lassenius B, Ostman 0. Den psykiat-

riska tvingsvirden p i kraftig tillbakaging. Lakar- tidningen 1983;80:4749-51.

2. Hoyer G. Tvangsinleggelser og tvangsretensjon i psykiatriske institusjoner - en sammenligning av re- gelverk og praksis i de skandinaviske land. Nord Psykiatr Tidskr 1985;39:147-57.

3. Ostman 0. Tvingsvird inom psykiatrin. Socialsty- relsen redovisar 1981:2.

4 . Lassenius E, Lassenius R, Mach1 M, Ostman 0. Psykiatrisk tvingsvird vid en lasarettsklinik - ett halvt irs erfarenheter. Lakartidningen 1983;80: 4756-63.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

22/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

124 Claes-Goran Westrin, Olle &man NORD PSYKIATR TIDSSKR 43/2 (1989)

5. Albinsson L. Virdorganisation och virdutnyttjande 6. Psykiatrin, tvinget och rattssakerheten. Betankan- inom psykiatrin. En analys med tillampning p i de av socialberedningen. Socialdepartementet 1984. Vastmanlands och Uppsala lans sjukvirdsomriden. (SOU 198454) Socialstyrelsen redovisar 1984:6.

Detta forskningsprojekt stodjes av delegationen for social forskning (DSF), Socialdepartementet, (F 84/182:2). Forutom forfattarna for har redovisade artiklar har foljande personer deltagit i projektet: Psykologerna Margare- ta Machl, Vasteris och Gunvor Angfors, Uppsala, kuratorerna Marit Landberg, Inger Grodinger, Inger Krantz- Flortn, Uppsala, klinikchef Rolf Lassenius, Vasteris, docent Gunnar Hambert, psyk klin Akademiska sjukhuset Uppsala, samt assistent Kerstin Rannar. Vasteris och Yvonne Jansson, Uppsala. Professor Claes-Goran Westrin, Socialmedicinska institutionen, Akademiska sjukhuset, S-751 85 Uppsala. Cheflakare Olle Ostman, Centrallasarettet S-721 89 Vasteris.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

22/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.