studi kasus mycobacterium tuberculosis...
TRANSCRIPT
STUDI KASUS MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS YANG
RESISTEN TERHADAP ANTIBIOTIK LINI PERTAMA PADA
PASIEN TUBERKULOSIS DI RSUP FATMAWATI
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana
Farmasi (S.Far)
Oleh :
OGI ANDYKA PUTRA
NIM : 108102000033
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
kepada umat manusia. Sholawat dan salam senantiasa dicurahkan kepada Nabi
Muhammad SAW, yang menjadi suri tauladan bagi kita hingga akhir zaman.
Salah satu nikmat yang telah Allah SWT berikan kepada penulis yaitu dapat
terselesainya skripsi yang berjudul “Studi Kasus Mycobacterium Tuberculosis
yang resisten Terhadap Antibiotik Lini Pertama pada Pasien Tuberkulosis
di RSUP Fatmawati”.
Dengan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Prof. Dr. (hc) dr. M. K. Tadjudin, Sp.And selaku dekan Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. Drs. Umar Mansur, M.Sc selaku ketua program studi Farmasi UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. Dr. Delina Hasan, M.Kes, Apt selaku Pembimbing I yang telah memberikan
kesempatan, arahan dan dukungannya kepada penulis sehingga skripsi ini
dapat terselesaikan.
4. dr. Anti Dharmayanti, Sp. PK selaku Pembimbing II yang telah memberikan
arahan dan dukungannya kepada penulis untuk menyelesaikan penyusunan
skripsi ini.
5. Dra. Farida Indyastuti, MM yang telah membantu perijinan dan arahannya
sehingga penulis dapat melakukan penelitian di RSUP Fatmawati.
6. Ayahanda H.Samsul Bahri Ali, ibunda tercinta Hj.Nurbi Yusnaini,S.KM,
abang dan adik sekeluarga dr.Rian, Agil, Andri dan Dinda yang tiada henti
mendoakan, memberikan semangat dan dukungannya, baik moral maupun
materil yang tak terhingga kepada penulis.
7. Bu Nurmeilis,M.Si, Apt dan Mba Pia yang telah membantu perijinan
penelitian dan penggunaan laboratorium di RSUP Fatmawati selama masa
penelitian.
8. Pak Asep, dr. Sita dan seluruh staf diklit RSUP Fatmawati yang telah
membantu perijinan dan penelitian di laboratorium patologi klinik RSUP.
Fatmawati.
9. Pak Wiwid, Pak Taufik, Pak Joko, Bu Erma, Bu Ros, Bu Desi, Pak Maryo
seluruh staf Laboratorium Klinik Instalasi Patologi yang telah mengijinkan
saya melakukan penelitian di sana.
10. dr. Suli dari TB-DOTS yang telah membantu saya mengumpulkan jumlah
populasi dalam penelitian ini.
v
11. Dr. Irianny Pudjiastuti,MARS., Bu Diah, Ka Vian, Bu Astuti seluruh staf
IRMIK yang telah membantu saya mengumpulkan data rekam medis dan
populasi penelitian.
12. Ibu dan bapak dosen yang mengajar di Program Studi Farmasi Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah
mendidik dan memberikan begitu banyak ilmu pengetahuan bagi penulis, yang
sangat bermanfaat terutama dan penyelesaian skripsi ini.
13. Teman terbaik penulis, Ayu, Faritz, Ikhsan, Endah yang senantiasa membantu
dan bertukarpikiran demi kelancaran skripsi penulis.
14. Rekan satu bimbingan, Irfan, Dini, Febri, Eva, Amel yang telah bersama-sama
peneliti melakukan diskusi selama penelitian.
15. Teman-teman seperjuangan Alcoolique dan farmasi angkatan 2008 yang telah
menemani penulis selama lebih kurang 3,5 tahun di Program Studi Farmasi.
16. Kakak dan adik kelas Program Studi Farmasi seluruh angkatan yang menjadi
motivator, penghibur sekaligus teman curhat penulis selama menempuh
perkuliahan di farmasi.
Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini masih memiliki banyak
kekurangan dan ketidaksempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran dari para
pembaca diharapkan oleh penulis guna meningkatkan kualitas diri penulis ke
depan.
Jakarta, 12 November 2012
Penulis
vi
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN SKRIPSI...........................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN SKRIPSI............................................................................iii
LEMBAR PERNYATAAN.............................................................................................iv
KATA PENGANTAR......................................................................................................v
DAFTAR ISI....................................................................................................................vii
DAFTAR TABEL............................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................................xi
DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................xii
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................................xiii
ABSTRAK.......................................................................................................................xv
ABSTRACT.....................................................................................................................xvi
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1. Latar Belakang..............................................................................................1
1.2. Perumusan Masalah......................................................................................3
1.3. Pertanyaan Penelitian....................................................................................4
1.4. Tujuan Penelitian..........................................................................................4
1.4.1. Tujuan Umum................................................................................4
1.4.2. Tujuan Khusus...............................................................................5
1.5. Manfaat Penelitian........................................................................................5
1.6. Justifikasi......................................................................................................5
1.7. Ruang Lingkup.............................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................7
2.1. Tuberkulosis (TB)........................................................................................7
2.1.1. Patogenesis....................................................................................7
2.1.2. Gejala Tuberkulosis......................................................................8
2.1.3. Manifestasi Klinik.........................................................................9
2.2. Mycobacterium Tuberculosis.......................................................................9
2.2.1. Morfologi dan Fisiologi................................................................11
2.2.2. Sifat-Sifat Pertumbuhan................................................................11
2.3. Diagnosa.......................................................................................................11
2.4. Diagnosa Laboratorium................................................................................12
2.4.1. Bahan Spesimen............................................................................12
2.4.2. Mikroskopik..................................................................................13
2.4.3. Cara Pewarnaan.............................................................................14
vii
2.4.4. Pembacaan Jumlah Bakteri...........................................................15
2.4.5. Pembiakan.....................................................................................15
2.4.6. Tes Biokimia.................................................................................18
2.5. Klasifikasi Tuberkulosis...............................................................................18
2.6. Faktor Risiko................................................................................................19
2.7. Obat..............................................................................................................22
2.7.1. Rifampisin.....................................................................................22
2.7.2. Streptomisin..................................................................................23
2.7.3. Pirazinamid...................................................................................25
2.7.4. Isoniasid........................................................................................26
2.7.5. Etambutol......................................................................................28
2.8. Pengobatan Tuberkulosis............................................................................. 30
2.9. Resistensi Tuberkulosis................................................................................32
2.9.1. Mekanisme Resistensi...................................................................33
2.9.2. Konfirmasi MDR-TB Secara Mikrobiologik................................37
2.10. Landasan Teori..............................................................................39
BAB III KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL, HIPOTESIS...41
3.1. Kerangka Konsep.........................................................................................41
3.2. Definisi Operasional....................................................................................41
3.2.1. Drug Resistance Tuberculosis (DR-TB)......................................41
3.2.2. Multidrug Resistance Tuberculosis (MDR-TB)...........................42
3.2.3. Subyek..........................................................................................42
3.2.4. Pemeriksaan BTA.........................................................................42
3.2.5. Jumlah Kuman..............................................................................42
3.2.6. Hasil pemeriksaan sputum BTA (SPS) yang dicantumkan..........42
3.2.7. Rifampisin.....................................................................................43
3.2.8. Streptomisin..................................................................................43
3.2.9. Laboratorium rujukan...................................................................43
3.2.10. Kultur Mycobacterium Tuberculosis Sensitif...............................43
3.2.11. Kultur Mycobacterium Tuberculosis Resisten..............................43
3.2.12. Pasien sensitif tuberkulosis...........................................................43
3.3. Hipotesis .......................................................................................................43
3.3.1. Rifampisin sudah mengalami resistensi........................................43
3.3.2. Streptomisin sudah mengalami resistensi.....................................43
vii
BAB IV METODE PENELITIAN...........................................................................44
4.1. Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................44
4.1.1. Lokasi............................................................................................44
4.1.2. Waktu Penelitian...........................................................................44
4.2. Rancangan Penelitian...................................................................................44
4.3. Populasi dan Sampel....................................................................................44
4.3.1. Populasi.........................................................................................44
4.3.2. Sampel...........................................................................................44
4.4. Kriteria Inklusi dan Ekslusi..........................................................................45
4.4.1. Kriteria Inklusi..............................................................................45
4.4.2. Kriteria Eksklusi............................................................................45
4.5. Langkah – Langkah Penelitian......................................................................45
4.5.1. Alat Ukur.......................................................................................45
4.5.2. Pengumpulan Data.........................................................................45
4.5.2.1. Data yang Dikumpulkan...........................................46
4.5.2.2. Manajemen Data.......................................................46
4.5.2.3. Analisis Data.............................................................47
4.5.3. Validitas dan Reliabilitas Data......................................................48
BAB V HASIL DAN PENELITIAN........................................................................50
5.1. Hasil..............................................................................................................50
5.1.1. Jumlah Populasi.............................................................................50
5.1.2. Jumlah Sampel...............................................................................50
5.1.3. Karakteristik Sampel Penelitian.....................................................51
5.1.4. Kasus Resistensi M.tuberculosis Terhadap Antibiotik Lini
Pertama..........................................................................................55
5.1.5. Faktor Dominan Penyebab Resistensi...........................................56
BAB VI PEMBAHASAN..........................................................................................61
6.1. Keterbatasan Penelitian.................................................................................61
6.2. Pembahasan...................................................................................................61
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................66
7.1. Kesimpulan....................................................................................................66
7.2. Saran..............................................................................................................66
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................67
LAMPIRAN......................................................................................................................70
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT....................................................................................31
Tabel 2. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk kategori I.........................31
Tabel 3. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk kategori II........................32
Tabel 4. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk pasien TB anak................32
Tabel 5. Jumlah pasien tuberkulosis BTA (+) dengan/tanpa hasil kultur resistensi
di RSUP. Fatmawati selama periode Juli 2009 – Juli 2012...........................50
Tabel 6. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan sputum dan pengujian kultur
resistensi di RSUP Fatmawati selama periode Juli 2009 – Juli 2012............51
Tabel 7. Hasil analisa statistik univariat terhadap distribusi sampel berdasarkan
umur menggunakan SPSS.............................................................................53
Tabel 8. Karakteristik sampel penelitian berdasarkan jenis pasien di RSUP.
Fatmawati pada tahun 2009-2012.................................................................54
Tabel 9. Karakteristik sampel penelitian berdasarkan tipe TB paru di RSUP.
Fatmawati pada tahun 2009-2012.................................................................55
Tabel 10. Hasil uji resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap antibiotik lini
pertama pengobatan tuberkulosis di RSUP. Fatmawati sejak Juli 2009 –
Juli 2012........................................................................................................55
Tabel 11. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP. Fatmawati berdasarkan
jenis pasien pada tahun 2009-2012...............................................................58
Tabel 12. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP. Fatmawati berdasarkan
tipe TB paru pada tahun 2009-2012..............................................................59
Tabel 13. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP. Fatmawati ditinjau dari
penggunaan antibiotik pengobatan tuberkulosis pada tahun 2009-2012......60
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Skema Patogenesis Tuberkulosis...................................................8
Gambar 2. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA sewaktu
(sputum pada saat kunjungan pertama)..........................................51
Gambar 3. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA pagi........................52
Gambar 4. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA sewaktu (pada
saat pasien diminta mengeluarkan sputumnya lagi)......................52
Gambar 5. Distribusi sampel berdasarkan umur di RSUP Fatmawati pada
tahun 2009 – 2012..........................................................................53
Gambar 6. Karakteristik jenis kelamin pasien TB paru BTA (+) dengan hasil
kultur resistensi laboratorium rujukan RSUP. Fatmawati periode
1 Juli 2009-31 Juli 2012.................................................................54
Gambar 7. Persentase resistensi sampel penelitian terhadap antibiotik lini
pertama di RSUP Fatmawati sejak Juli 2009 - Juli 2012..............56
Gambar 8. Faktor dominan pasien resisten tuberkulosis di RSUP. Fatmawati
ditinjau dari jenis kelamin pada tahun 2009 - 2012.......................57
Gambar 9. Faktor dominan pasien resisten tuberkulosis di RSUP. Fatmawati
berdasarkan umur pada tahun 2009-2012......................................58
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Hasil pemeriksaan sputum dan pengujian resistensi......................70
Lampiran 2. Karakteristik sampel penelitian......................................................72
Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian di RSUP. Fatmawati......................................74
Lampiran 4. Surat Ijin Pengambilan Data di RSUP. Fatmawati........................75
xii
DAFTAR SINGKATAN
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
ASKES : Asuransi Kesehatan
ATP : Adenosin Triphosphate
BACTEC : Battle Area Clearance and Training Equipment Consultants
BB : Berat Badan
BJH : Biopsi Jarum Halus
BTA : Basil Tahan Asam
DKI : Daerah Khusus Ibukota
DM : Diabetes Melitus
DNA : Deoxyribonucleic Acid
DOTS : Directly Observed Treatment Short Course
DR-TB : Drug Resistance Tuberculosis
E : Etambutol
EMB : Etambutol
ETH : Etionamid
FDA : Federal Drug Administration
FQs : Fluoroquinolon
H : Isoniasid
HDL : Hospital DOTS Linkage
HIV : Human Immunodeficiency Virus
INH : Isoniasid
ISTC : International Standard for Tuberculosis Care
IUATLD : International Union Againt Tuberculosis Lung Disease
JAMKESMAS : Jaminan Kesehatan Masyarakat
JAMSOSTEK : Jaminan Sosial Tenaga Kerja
KDT : Kombinasi Dosis Tetap
KHM : Konsentrasi Hambat Minimum
LJ : Lowenstein Jensen
MDR-TB : Multidrug Resistance Tuberculosis
MENKES : Menteri Kesehatan
MGIT : Mycobacterial Growth Indicator Tube
MOTT : Mycobacterium Other Than Tuberculosis
mRNA : Messenger Rybonucleic Acid
xiii
M.Tb : Mycobacterium tuberculosis
MTT : 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyl tetrazolium bromide
M.Tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis
NRA : Nitratre Reduction Assay
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
PAS : Para Amino Salisilat
PDPI : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
PMO : Pengawas Menelan Obat
PPM : Public Private Mix
PPP : Public Private Partnership
PZA : Pirazinamid
R : Rifampisin
REMA : Resazurin Microtiter Assay
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
RMP : Rifampisin
RNA : Rybonucleic Acid
rRNA : Ribosom Rybonucleic Acid
RS : Rumah Sakit
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
S : Streptomisin
SD : Standar Deviasi
SK : Surat Keputusan
SM : Streptomisin
SPS : Sewaktu, Pagi, Sewaktu.
TB : Tuberkulosis
TBC : Tuberculosis
WHO : World Health Organization
XDR-TB : Extensively Drug Resistance Tuberculosis
Z : Pirazinamid
(+) : Positif
(-) : Negatif
xiv
ABSTRAK
Judul: Studi Kasus Mycobacterium tuberculosis yang Resisten Terhadap Antibiotik
Lini Pertama pada Pasien Tuberkulosis di RSUP Fatmawati
Penyakit tuberkulosis telah menjadi masalah kesehatan di dunia, termasuk
Indonesia. Prevalensi tuberkulosis di Indonesia terus meningkat tiap tahunnya,
sementara pengobatan TB yang tidak adekuat dapat menyebabkan resistensi
bakteri tuberkulosis terhadap OAT, terutama antibiotik lini pertama yang sudah
lama digunakan pada pengobatan tuberkulosis. Penelitian ini bertujuan untuk
melakukan studi kasus Mycobacterium tuberculosis yang telah resisten terhadap
antibiotik lini pertama pasien tuberkulosis di RSUP Fatmawati dalam kurun
waktu tiga tahun (1 Juli 2009 – 31 Juli 2012) berdasarkan hasil pemeriksaan
sputum BTA Laboratorium Patologi Klinik RSUP Fatmawati dan pengujian
kultur resistensi laboratorium rujukan. Populasi pasien TB dengan BTA (+)
selama Juli 2009-Juli 2012 sebanyak 609 pasien, sedangkan pasien yang
mendapatkan hasil pengujian kultur dan dijadikan sebagai sampel penelitian
berjumlah 88 pasien (14,45%). Hasil uji resistensi menunjukkan bahwa terjadi 31
kasus M.tb yang resisten terhadap antibiotik lini pertama rifampisin, dan 17 kasus
M.tb yang resisten terhadap antibiotik lini pertama streptomisin. Karakteristik
sampel antara lain umur pasien memiliki nilai rata-rata 42 tahun dengan standar
deviasi 13,6, jenis kelamin 47,7% laki-laki dan 52,3% perempuan, jenis pasien
terbanyak adalah pasien umum (64,7%), dan tipe TB paru pasien kasus baru dan
kasus kambuh sama banyak, yaitu 43,18%.
Kata Kunci: Studi kasus, Mycobacterium tuberculosis, resistensi, antibiotik lini
pertama, tuberkulosis, RSUP. Fatmawati.
xv
ABSTRACT
Title: Case Study of Resistant Mycobacterium tuberculosis to the First Line
Antibiotics from Tuberculosis Patient at RSUP Fatmawati
Tuberculosis has become a health problem in the world, including Indonesia.
Prevalence of tuberculosis keeps increasing yearly, meanwhile inadequate
tuberculosis medication can causes some drug resistances to occur, especially for
the first line antibiotics which have been used in medication for a long time. This
research’s main purpose is to find out about case of resistant Mycobacterium
tuberculosis is to the first line antibiotics on tuberculosis patient at RSUP
Fatmawati for three years (July 1st 2009 – July 31th 2012) based on sputum
check up data from Clinical Pathology Laboratory RSUP Fatmawati and
resistance culture test from a partner laboratory. Tuberculosis patient population
with BTA (+) since July 2009 until July 2012 was 609 patients, which patient
with resistance culture test result and become sample was counted 88 patients
(14,45%). Resistance culture test result showed that there was 31 cases of M.tb
resistant to the first line antibiotic rifampycin , and 17 case of M.tb resistance to
the first line antibiotic streptomycin. Some of sample characteristics were
patient’s age mean was 42 years with SD value was counted 13,6, male patient
was 47,7% and female patient was 52,3%, the biggest value of patient’s type was
public (64,7%), and tuberculosis type for new case and relaps had a same value
(43,18%).
Key words: Prevalence, Mycobacterium tuberculosis, resistance, first line
antibiotics, tuberculosis, RSUP. Fatmawati.
xvi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit yang menjadi masalah
kesehatan di dunia, terutama pada negara berkembang, termasuk Indonesia.
Setidaknya diperkirakan terjadi kasus TB paru sebanyak 3,90 juta kasus tiap
tahunnya dengan diagnosa Basil Tahan Asam (BTA) positif, di mana 80% kasus
tersebut terjadi di negara berkembang dan sepertiganya berada di Asia Tenggara.1
Indonesia menduduki peringkat ketiga kasus TB terbanyak di dunia setelah Cina
dan India.2 Hasil riset kesehatan dasar (RISKESDAS) menunjukkan pada tahun
2007, prevalensi kasus tuberkulosis di Indonesia yang terdiagnosis oleh tenaga
medis mencapai 400 per 100.000 penduduk.3 Prevalensi tuberkulosis ini terus
meningkat, terbukti pada tahun 2010, angka prevalensi kasus tuberkulosis di
Indonesia sudah mencapai 725 per 100.000 penduduk.4
Pengobatan TB yang tidak adekuat dapat menyebabkan timbulnya
resistensi bakteri tuberkulosis terhadap OAT. Timbulnya resistensi
M.tuberculosis dapat berupa resistensi obat tunggal (DR-TB) maupun sejumlah
atau keseluruhan OAT lini pertama (Multidrug Resistance Tuberculosis). Secara
umum resisten adalah suatu keadaan di mana organisme normal telah memiliki
kemampuan untuk melawan agen di sekitarnya yang mempengaruhi pertumbuhan
dan perkembangan alaminya.1
Drug Resistance Tuberculosis (DR-TB) seringkali muncul akibat
kesalahan penatalaksanaan penyakit tuberkulosis. Terapi TB yang tidak tepat
seperti monoterapi OAT tunggal akan menyebabkan bakteri yang rentan akan
mati, namun bakteri yang tidak sensitif terhadap OAT tersebut akan tetap hidup.
Kelompok bakteri yang masih hidup ini akan menghasilkan populasi bakteri
resisten yang lebih besar terhadap obat yang telah diberikan.5 Mekanisme
resistensi secara molekuler telah dapat dijelaskan baik pada keseluruhan OAT lini
pertama maupun beberapa OAT lini kedua, seperti rifampisin, isoniasid,
pirazinamid, etambutol, beberapa antibiotik golongan aminoglikosida dan
fluoroquinolon.6
1
Laporan terbaru dari Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
Global Project yang dipublikasikan oleh WHO dan International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (The Union) memaparkan persentase timbulnya
multidrug resistance (MDR) pada paling tidak rifampisin (RMP) dan isoniasid
(INH) untuk kasus-kasus baru berkisar 0% sampai 22,3%. Persentase terbesar
timbulnya MDR-TB sebanyak 60% pada kasus-kasus yang sebelumnya ditangani.
Sementara itu kemungkinan timbulnya extensively drug-resistance TB (XDR-TB)
yang didefinisikan sebagai MDR-TB dengan tambahan resistensi antibiotika
golongan fluoroquinolon (FQs) dan setidaknya satu obat injeksi lini kedua
memiliki persentase berkisar antara 0% sampai 30%. Ditemukan sekitar 40.000
kasus XDR-TB di dunia tiap tahunnya.7
Berbagai kemajuan telah dicapai untuk menangani penyakit tuberkulosis
di Indonesia, antara lain program DOTS (Directly Observed Treatment Short
Course) di mana Indonesia hampir mencapai target 70/85 (70% kasus TB berhasil
ditemukan dan 85% diantaranya berhasil ditangani. Selain itu diperkenalkan juga
program HDL (Hospital DOTS Linkage) untuk menjalankan program DOTS di
rumah sakit, PPP (Public Private Partnership) atau PPM (Public Private Mix) di
mana melibatkan sektor privat untuk menangani kasus TB di Indonesia. Selain itu
juga diadakan program DOTS plus untuk menangani kasus-kasus MDR-TB.8
Program DOTS melibatkan komitmen pemerintah untuk menjalankan program
TB nasional, dengan kasus TB yang harus dikuatkan melalui pemeriksaan BTA
mikroskopik, pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung dan
berkesinambungan oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) baik petugas kesehatan,
keluarga, ataupun tokoh masyarakat yang memonitor penggunaan obat anti
tuberkulosis kepada pasien.9
Selain program DOTS, pada tahun 2006 WHO telah mencanangkan
standar pelayanan kasus TB yaitu International Standard for Tuberculosis Care
(ISTC). ISTC merupakan standar yang melengkapi penatalaksanaan
penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten. ISTC mencakup standar
untuk diagnosa, pengobatan dan standar yang berhubungan dengan kegiatan
kesehatan masyarakat.9
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui kasus resistensi
Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT, terutama antibiotik lini pertama.
Penelitian yang dilakukan di balai besar pengobatan paru masyarakat Surakarta
2
pada tahun 2009 menyebutkan bahwa ditemukan kasus resistensi Mycobacterium
tuberculosis terhadap antibiotik rifampisin sebesar 10,28% dan resistensi
terhadap antibiotik streptomisin sebesar 14,95%.10
Persentase yang lebih besar
ditemukan pada penelitian mengenai pola resistensi Mycobacterium tuberculosis
pada narapidana di lembaga permasyarakatan kelas 1 pria di Tanjung Gusta
Medan periode Juli-Desember 2007, di mana diketahui telah terjadi resistensi
antibiotik rifampisin (40%) dan streptomisin (86,7%).1 Kasus resistensi ini dapat
terus meningkat, terlebih lagi di kawasan padat penduduk dengan tingkat
penularan yang lebih besar.11
Hanya saja informasi mengenai perkembangan
kasus resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT lini pertama masih
sangat minim, sementara penggunaan obat antituberkulosis harus selalu dilakukan
pengkajian untuk memastikan efektifitasnya, terutama penggunaan antibiotik lini
pertama. Butuh pengetahuan yang terus berkembang untuk menangani
pengobatan TB dengan baik.8
Dalam konteks isu epidemiologi global TB, maka penatalaksanaan kasus
TB dititikberatkan pada manfaat surveilens berbasis uji kultur TB dan sensitifias
obat terutama pada negara-negara berkembang. Meskipun prevalensi MDR-TB
yang tinggi mengakibatkan biaya pengobatan menjadi sangat mahal, akan lebih
buruk akibatnya apabila sistem surveilens resistensi obat tersebut tidak
dilakukan.12
Oleh karena itu deteksi dini kemungkinan resisten obat
antituberkulosis perlu dilakukan. Tidak hanya pada pasien yang dicurigai
mengalami MDR-TB, namun juga pasien TB kasus baru yang belum memiliki
riwayat pengobatan TB sebelumnya, tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh
mana penularan M.Tuberculosis terhadap lingkungan masyarakat seiring dengan
meningkatnya penemuan kasus TB di Indonesia. Oleh karena itu perlu dilakukan
penelitian mengenai prevalensi kasus resistensi antibiotik tuberkulosis pada
penderita TB di RSUP Fatmawati.
1.2. Perumusan Masalah
Dari uraian di atas menunjukkan bahwa:
- Penyakit tuberkulosis tiap tahun terus mengalami peningkatan. Hasil riset
kesehatan dasar (RISKESDAS) menunjukkan pada tahun 2007, angka
prevalensi kasus tuberkulosis di Indonesia mencapai 400 per 100.000
penduduk dan meningkat pada tahun 2010 angka prevalensi kasus
tuberkulosis menjadi 725 per 100.000 penduduk.
3
- Penderita tuberkulosis pada umumnya menolak untuk berobat ke fasilitas
kesehatan seperti rumah sakit atau puskesmas dikarenakan kesulitan
pengobatan dan pengaruh dari lingkungan masyarakat.
- Penyakit tuberkulosis yang diderita oleh satu orang, apabila tidak diobati
dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis pada 5-10 orang lainnya.
- Pada umumnya penderita tuberkulosis merasa enggan mengkonsumsi obat anti
tuberkulosis (OAT) setiap harinya selama paling tidak 6 bulan, sehingga
diperlukan pengawas minum obat (PMO) yang bertanggung jawab mengawasi
dan memastikan penderita meminum OAT setiap hari. Apabila ini tidak
dilaksanakan dapat meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan. Hal
ini dapat memicu terjadinya resistensi tuberkulosis.
- Obat anti tuberkulosis (OAT) lini pertama, terutama antibiotik rifampisin dan
streptomisin sudah lama digunakan di berbagai fasilitas kesehatan termasuk
puskesmas dan rumah sakit. Dikhawatirkan dengan tidak rasionalnya
penggunaan obat ini menyebabkan Mycobacterium tuberculosis mengalami
resistensi terhadap obat anti tuberkulosis lini pertama tersebut.
Berdasarkan permasalahan tersebut diketahui bahwa penderita
tuberkulosis dapat menularkan bakteri M.tuberculosis resisten sehingga
ditemukan kasus-kasus TB baru dengan bakteri yang telah resisten dengan OAT
lini pertama. Tidak adanya deteksi dini dengan pengujian kultur resistensi dapat
menambah daftar panjang resistensi obat-obat anti tuberkulosis pada penderita
TB tersebut.
1.3. Pertanyaan Penelitian
- Apakah sudah terjadi resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama
pada pasien tuberkulosis di RSUP Fatmawati?
- Berapakah persentase resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik lini
pertama yang muncul pada penderita TB di RSUP Fatmawati?
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan unuk mengetahui jumlah kasus resistensi kuman
M.tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama pada pasien TB di RSUP
Fatmawati.
4
1.4.2. Tujuan Khusus
- Untuk mengetahui jumlah pasien tuberkulosis yang mengalami Drug
Resistance Tuberculosis (DR-TB) di RSUP Fatmawati.
- Untuk mengetahui jumlah kasus (persentase) resistensi Mycobacterium
tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama (rifampisin dan streptomisin)
yang digunakan pasien di RSUP Fatmawati berdasarkan data pemeriksaan
laboratorium.
1.5. Manfaat Penelitian
a. Secara Metodelogi
Metode penelitian ini dapat menjadi contoh atau dapat dijadikan metode
untuk mengetahui kasus resistensi dalam penggunaan antibiotik lainnya dalam
pengobatan.
b. Secara Aplikatif
1. Hasil penelitian ini dapat digunakan oleh RSUP Fatmawati sebagai data dasar
untuk mengetahui resistensi antibiotik lini pertama pengobatan tuberkulosis di
RSUP Fatmawati atau di rumah sakit lainnya yang mempunyai karakteristik
pasien yang sama dengan pasien di RSUP Fatmawati.
2. Hasil penelitian ini hendaknya dapat menjadi informasi untuk membuat
pengobatan tuberkulosis menjadi lebih efektif.
1.6. Justifikasi
Penelitian yang berjudul “Studi Kasus Mycobacterium tuberculosis
yang Resisten Terhadap Antibiotik Lini Pertama pada Pasien Tuberkulosis
di RSUP Fatmawati” belum dilakukan di RSUP Fatmawati. Kemungkinan di
daerah lain sudah pernah dilakukan, namun berbeda dengan penelitian yang
dilakukan ini, dalam hal besar sampel, waktu penelitian, lokasi penelitian dan
kriteria-kriteria inklusi (pasien, jenis penyakit dan jumlah basil pada sputum).
1.7. Ruang Lingkup
Permasalahan tuberkulosis sangat luas baik pengobatan maupun
penemuan kasus. Dalam penelitian ini dibatasi pada studi kasus Mycobacterium
5
tuberculosis yang resisten terhadap antibiotik lini pertama pada pasien
tuberkulosis di RSUP Fatmawati.
- Penelitian ini dilaksanakan di RSUP Fatmawati tepatnya di Laboratorium
Klinik Instalasi Patologi dan Instalasi Rekam Medis dan Infokes RSUP
Fatmawati.
- Waktu penelitian dimulai dari bulan Agustus sampai bulan September 2012.
- Populasi adalah pasien TB paru dengan BTA (+) di RSUP Fatmawati.
- Besar sampel dalam penelitian ini adalah seluruh pasien tuberkulosis di RSUP
Fatmawati dengan hasil BTA positif dan memiliki hasil pengujian kultur
resistensi tuberkulosis laboratorium rujukan dalam kurun waktu tiga tahun (1
Juli 2009 hingga 31 Juli 2012). Sampel ditentukan secara purposif sebanyak
100 pasien.
- Obat yang dikumpulkan data resistensinya terhadap M.tuberculosis adalah
antibiotik lini pertama pengobatan tuberkulosis, yaitu rifampisin dan
streptomisin.
- Desain penelitian ini adalah cross sectional.
- Pengumpulan data resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik diperoleh dari
hasil pemeriksaan sputum RSUP Fatmawati dan pengujian kultur resistensi
oleh laboratorium rujukan.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tuberkulosis (TB)
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex.9 Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi
yang menjadi salah satu penyebab terjadinya kematian, bahkan menjadi urutan
kedua setelah infeksi virus HIV-AIDS.13
Mycobacterium tuberculosis telah
menjadi patogen dan menginfeksi manusia sejak ratusan tahun. Meskipun uji
diagnosa, kemoterapi dan vaksin telah tersedia, penyakit tuberkulosis ini masih
sulit untuk dimusnahkan.14
Meningkatnya penyakit tuberkulosis kini
berhubungan dengan peningkatan infeksi HIV-AIDS, sehingga strategi DOTS
sebagai pengobatan tuberkulosis tidak cukup ampuh untuk mengontrol
tuberkulosis, terutama di Afrika dan Uni Soviet.13
2.1.1. Patogenesis
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Masa inkubasi M.tuberkulosis hingga
membentuk afek primer biasanya berlangsung dalam waktu 10-20 hari.15
Dari
sarang primer akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah
bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan
limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer (tuberkulosis). Komplek
primer tersebut akan mengalami beberapa kemunginan:
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum).
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus).
3. Menyebar dengan cara:
Perkontinuitatum, menyebar ke daerah di sekitarnya. Misalnya pada
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus
lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan
obstruksi pada saluran napas dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis
akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
7
atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis
tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
Penyebaran secara bronkogen, baik di bagian paru tersebut maupun ke
paru sebelahnya.
Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan
dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang
ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat
imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup
gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis
Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat
tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.
Komplikasi dan penyebaran ini kemungkinan berakhir dengan kesembuhan
yang meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak
setelah menderita ensefalomeningitis, tuberkuloma) atau meninggal.9
Secara ringkas patogenesis terjadinya tuberkulosis digambarkan dalam
skema berikut ini (gambar 1.):
Gambar 1. Skema Patogenesis Tuberkulosis.9
2.1.2. Gejala Tuberkulosis
Gejala klinis tuberkulosis dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala lokal
dan gejala sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka disebut sebagai
gejala lokal, yaitu gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).
Gejala sistemik adalah gejala yang dirasakan di seluruh tubuh dan tidak spesifik
pada satu organ. Gejala tuberkulosis antara lain:
8
1. Gejala respiratorik:
- Batuk-batuk selama dua minggu atau lebih.
- Batuk berdarah.
- Sesak napas.
- Nyeri dada.
Gejala respiratorik sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis
pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit,
maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena
iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke
luar.9
2. Gejala sistemik:
- Demam.
- Malaise.
- Anoreksia.
- Keringat malam.
- Berat badan menurun.
Pada tuberkulosis ekstra paru, gejala yang timbul tergantung dari organ
yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran
yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis
tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa
terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya
terdapat cairan.9
2.1.3. Manifestasi Klinik
Tuberkulosis paru mempunyai onset yang cepat dan dapat menular
dengan cepat. Manifestasi klinik yang umum terlihat pada penderita tuberkulosis
adalah batuk kronik dengan produksi sputum, penurunan berat badan dan rasa
lemah.16
2.2. Mycobacterium Tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit
melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –
0,6 µm dan panjang 1 – 4 µm. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).9
9
Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin
kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan
mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat
merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan
arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan
fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah
polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang
kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.tuberculosis bersifat tahan asam,
yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat
warna tersebut dengan larutan asam – alkohol.9
Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diwarnai dengan cara gram,
tetapi dengan pewarnaan tahan asam. Dibandingkan dengan kuman lainnya,
golongan Mycobacterium tahan terhadap asam dan alkali sehingga apabila bahan
spesimen mengandung kuman lain mudah dapat dibunuh sehingga spesimen
menjadi lebih murni. Tetapi harus diperhatikan kepekatan zat asam dan alkali
karena terlalu pekat juga akan membunuh Mycobacterium.17
Komponen antigen
ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan
protein. Karakteristik antigen M.tuberculosis dapat diidentifikasi dengan
menggunakan antibodi monoklonal.9
M.tuberculosis dapat dengan mudah mati bila terpapar sinar matahari
langsung, tetapi dapat bertahan hidup pada suhu rendah (dapat bertahan bertahun-
tahun di dalam lemari es). Hal ini disebabkan karena bakteri tersebut berada
dalam keadaan dormant. Pada kondisi ini kuman dapat dibangkitkan kembali dan
menjadi bakteri tubekulosis yang aktif.1
Daya tahan Mycobacterium tuberculosis lebih besar apabila
dibandingkan dengan kuman lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel.
Malakhit hijau dapat membunuh kuman lain tetapi tidak membunuh
Mycobacterium tuberculosis, demikian juga dengan alkali. Dengan fenol 5%
diperlukan waktu 24 jam untuk membunuh Mycobacterium tuberculosis.17
Basil
ini dihancurkan oleh iodium tinktur dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan
hancur dalam 2-10 menit.18
10
2.2.1. Morfologi dan Fisiologi
a. Mikroskopik:
Pada jaringan tubuh kuman tuberkulosis berbentuk batang halus
berukuran 3x0,5 µm. Pada pembenihan berbentuk kokoid dan berfilamen. Tidak
berspora dan tidak bersimpai. Pada pewarnaan dengan cara Ziehl-Neelsen atau
Tan Thiam Hok kuman berwarna merah dengan latar belakang berwarna biru.
Pada pewarnaan fluorochrom kuman berfluoresensi dengan warna kuning
oranye.17
b. Kultur:
i. Pembenihan cair.
Medium asam oleat-albumin (Dubos). Pada medium ini mengandung
Tween-80, kuman akan tumbuh merata pada seluruh medium. Biasanya pada
medium cair, pertumbuhan lebih cepat.9
ii. Pembenihan padat.
Lowenstein-Jensen, medium ini mengandung telur, gliserol, garam-garam
mineral, malakhit hijau dan biasanya dicampur dengan penisilin untuk
membunuh kuman penyerta lainnya.17
Medium berbasis telur lainnya antara
lain Ogawa dan Kudoh. Untuk medium agar dapat digunakan media Middle
Brook.9
2.2.2. Sifat-Sifat Pertumbuhan
Mycobacterium tumbuh secara aerob obligat. Energi didapat dari
oksidasi senyawa karbon sederhana yang dapat merangsang pertumbuhan.
Pertumbuhannya lambat, waktu pembelahan sekitar 20 jam. Suhu pertumbuhan
optimum 37oC. Pada perbenihan, pertumbuhan tampak setelah 2-3 minggu.
Koloni cembung, kering, berwarna kuning gading. Pengaruh pemanasan daya
tahannya sama dengan kuman lainnya, jadi dengan pasteurisasi kuman
tuberkulosis ini sudah dapat dibunuh.17
2.3. Diagnosa
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,
pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat
tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan
11
penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru
pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan
segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada
pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik,
suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
mediastinum.9
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari
banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada
auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang
terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah
bening, tersering di daerah leher, terkadang di daerah ketiak.9
2.4. Diagnosa Laboratorium
Diagnosis yang paling pasti dari penyakit tuberkulosis adalah dengan
pemeriksaan mikrobiologi dengan cara mengisolasi kumannya. Proses
pemeriksaan laboratorium ini melalui beberapa tahapan dan didasarkan pada
sampel dan tujuan pemeriksaan.9
2.4.1. Bahan Spesimen
Bahan spesimen dapat berupa dahak segar, cairan lambung, urin, cairan
pleura, cairan otak, cairan sendi, bahan biopsi dan lain-lain. Cara pengumpulan
dan pengiriman bahan antara lain:
1. Cara pengambilan dahak tiga kali (SPS) dalam dua kali kunjungan
a. Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan pertama kali).
b. Pagi (keesokan harinya dengan membawa sputum pagi).
c. Sewaktu/spot (pada saat pada saat pasien diminta mengeluarkan
sputumnya lagi).19
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan
ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan
telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan
pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan SK Menkes nomor 241 tahun 2006
tentang standar pelayanan laboratorium kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi
oportunistik menyatakan persayaratan permintaan pemeriksaan laboratorium
harus mencantumkan secara lengkap data berikut:
12
1. Tanggal permintaan.
2. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan.
3. Identitas pasien (nama,umur/tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, nomor
telepon) atau identitas bahan pemeriksaan.
4. Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon).
5. Diagnosis/keterangan klinik.
6. Obat-obatan yang telah diberikan dan lama pemberian.
7. Pemeriksaan laboratorium yang diminta.
8. Nama pengambil bahan pemeriksaan.20
Sementara label wadah bahan pemeriksaan yang akan dikirim ke
laboratorium harus mencantumkan:
1. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan.
2. Identitas pasien atau identitas bahan pemeriksaan.
3. Jenis bahan pemeriksaan.20
2. Pengambilan spesimen cairan
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan
dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm
atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada
fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)
sebelum dikirim ke laboratorium.9
3. Pengambilan spesimen biopsi
Bahan pemeriksaan hasil biopsi jarum halus (BJH), dapat dibuat sediaan
apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat
ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.9
2.4.2. Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik untuk diagnostik adalah yang termudah,
tercepat dan termurah. Untuk mendapat hasil yang sebaik-baiknya, maka harus
dibuat sediaan yang sebaik-baiknya dan diwarnai dengan cara Tan Thiam Hok
(Kinyoun-Gabbett) atau cara Ziehl-Neelsen. Pada pewarnaan tahan asam akan
terlihat kuman berwarna merah dan latar belakang berwarna biru. Daya
mikroskop cahaya biasa sangat terbatas untuk mendeteksi jumlah kuman yang
sedikit. Dengan mikroskop fluoresens daya melihat diperbesar sedikit dengan
13
luas pandangan yang lebih besar karena lensa objektif yang lebih besar dan
gambar yang terlihat cukup jelas karena berfluoresensi dengan zat warna auramin
rhodamin. Hasil positif secara mikroskop tentu saja tidak berarti definitif, begitu
pula sebaliknya dapat dimengerti bahwa hasil negatif belum tentu tidak ada
kuman, harus dipastikan dengan cara pembenihan.17
2.4.3. Cara Pewarnaan
1. Ziehl-Neelsen (Direct Smear Examination):
a. Alat dan bahan yang diperlukan:
- Botol gelas berwarna coklat berisi larutan Carbol Fuchsin 0,3%.
- Botol gelas berwarna coklat berisi asam akohol (HCl-Alcohol 3%).
- Botol coklat berisi larutan Methylen Blue 1%.
- Rak untuk pengecatan slide.
- Baskom untuk ditempatkan di bawah rak.
- Corong dengan kertas filter.
- Pipet.
- Pinset.
- Pengukur waktu (timer).
- Api spiritus.
- Air yang mengalir berupa air ledeng atau botol berpipet berisi air.
- Beberapa rak cadangan.
b. Cara pewarnaan:
- Sediaan dahak yang telah difiksasi diletakkan pada rak dengan
hapusan dahak menghadap ke atas.
- Diteteskan Carbol Fuchsin 0,3% pada hapusan dahak sampai
menutupi seluruh permukaan sediaan dahak.
- Dipanaskan dengan nyala api spiritus sampai mengeluarkan uap. Zat
warna tidak boleh mendidih atau kering. Apabila mendidih atau kering
maka Carbol Fuchsin akan membentuk kristal (partikel kecil) yang
dapat terlihat seperti kuman TB.
- Api spiritus disingkirkan, sediaan didiamkan selama lima menit.
- Sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna yang
bebas terbuang.
14
- Sediaan diteteskan dengan asam alkohol (HCl Alcohol 3%) sampai
warna merah pada Fuchsin menghilang.
- Dibilas dengan air mengalir perlahan.
- Diteteskan dengan larutan Methylen Blue 1% pada sediaan sampai
menutupi seluruh permukaan.
- Didiamkan selama 10-20 detik.
- Larutan dibuang dan dibilas dengan air mengalir perlahan.
- Sediaan dikeringkan di atas rak pengering di udara terbuka (jangan di
bawah sinar matahari langsung).21
2.4.4. Pembacaan Jumlah Bakteri
Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari tiga kali pemeriksaan adalah:
- Tiga kali positif atau dua kali positif, satu kali negatif → BTA positif.
- Satu kali positif, dua kali negatif → Pemeriksaan BTA diulang tiga kali
kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian jika hasil ulangan diperoleh
satu kali positif, dua kali negatif → BTA positif.
- Bila tiga kali negatif → BTA negatif.9
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease) yaitu:
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).19
2.4.5. Pembiakan
Pembiakan adalah cara yang paling sensitif untuk mendiagnosis
tuberkulosis terutama untuk dahak yang sedikit kumannya dan sulit ditemukan
dengan cara mikroskopik. Pembiakan juga penting untuk dapat melakukan tes
kepekaan kuman terhadap obat-obatan.17
Pada hasil kultur positif, langsung dapat diperkirakan jenis kuman tahan
asam dengan melihat lama pertumbuhan (cepat bila tumbuh dalam 3-4 hari), ada
atau tidaknya pigmen dan sebagainya. Kuman Mycobacterium tuberculosis
15
tumbuh setelah 2-3 minggu dengan koloni yang timbul dari permukaan berwarna
kuning susu atau cream.17
Pemeriksaan kultur (Culture Examination) dengan menggunakan media
Ogawa dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Komposisi media Ogawa:
- Larutan Potasium hydrogen phosphate anhydrous (KH2PO4) 3 gram.
- Sodium glutamate 1 gram.
- Aquadest 100 ml.
- Glycerol 6 ml.
- Malachite green 2% 6 ml.
- Telur yang telah dikocok 200 ml.
b. Alat dan bahan:
- Pipet 10 ml.
- Tabung pembenihan (18x180 mm) dengan tutup.
- Rak tabung.
- Penyangga miring.
- Inkubator.
- Media Ogawa 3%.
- Larutan NaOH 4%.
- Lidi kapas steril.
- Vortex.
- Lilin cair.
c. Cara kerja:
- Larutan NaOH 4% ditambahkan kira-kira sebanyak empat volume dalam
sediaan sputum.
- Disimpan dalam inkubator 37oC selama 15 menit.
- Diaduk dengan menggunakan vortex.
- Diambil lebih kurang 0,10 ml (volume variatif) menggunakan lidi kapas
steril untuk diinokulasikan dengan meratakannya pada dua tabung kultur
yang berisi media Ogawa 3%.
- Tabung diletakkan pada rak miring dengan tutup dikendorkan sampai
bahan inokulasi kering dan merata, ditutup terlebih dahulu dengan tutup
kapas yang dicelupkan pada lilin cair, kemudian ditutup kembali.
16
- Pembenihan yang telah ditanami disimpan pada inkubator 37oC sampai
sekurang-kurangnya 4 minggu dan diamati setiap minggunya.1
Pemeriksaan kultur dengan medium Lowenstein Jensen dipersiapkan
sesuai dengan petunjuk pembuatan produsennya (BBL,Merck). Medium tersebut
dipersiapkan dengan cara sebagai berikut:
a. Alat dan bahan:
- Pipet 10 ml.
- Tabung pembenihan (20x150 mm) dengan tutup baling-baling (screw
capped tubes).
- Rak tabung.
- Basis medium Lowenstein-Jensen (Merck) 18,65 gram
- Inkubator.
- Aquadest 300 ml.
- Gliserol (grade reagen) 6 ml.
- Telur utuh 500 ml.
b. Cara kerja:
- Ditimbang sebanyak 18,65 gram basis medium LJ.
- Dilarutkan dalam 300 ml air destilata.
- Ditambahkan 6 ml gliserol (grade reagen) dan diaduk hingga homogen.
- Larutan tersebut disterilkan dalam autoklaf pada suhu 121oC selama 30
menit, kemudian didinginkan.
- Ditambahkan 500 ml telur utuh yang telah dihomogenkan terlebih dahulu
ke dalam medium, diaduk hingga homogen.
- Sekitar 6-8 ml medium dituangkan ke dalam tube bertutup baling-baling
(screw capped tubes) dengan ukuran 20x150 mm.
- Tube tersebut kemudian disimpan pada suhu 80oC selama 50 menit.
- Untuk pemeriksaan sterilitas medium, medium yang telah disiapkan
tersebut diinkubasi dalam inkubator pada suhu 37oC selama 48 jam,
kemudian disimpan dalam refrigerator untuk penyimpanan ketika tidak
ditemukan kontaminan.22
Jumlah koloni Mycobacterium tuberculosis yang tumbuh dalam biakan
dihitung dan dilaporkan sebagai berikut:
- 1-19 koloni : Jumlah koloni yang terlihat.
- 1+ : 20 - 100 koloni.
17
- 2+ : 101 - 200 koloni.
- 3+ : 201 - 500 koloni.
- 4+ : >500 koloni.
2.4.6. Tes Biokimia
Tes biokimia dilakuan untuk mengidentifikasi keberadaan
Mycobacterium tuberculosis dengan Mycobacterium Other Than Tuberculosis
(MOTT). Berbagai tes tersebut antara lain:
1. Merah netral: Untuk membedakan antara Mycobacterium tuberculosis dan
Mycobacterium bovis terhadap mycobacterium lainnya. Hasil pada
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis adalah positif.
2. Percobaan niasin: Hasil positif berarti Mycobacterium tuberculosis.
3. Nikotinamida 5000 mikrogram(µg)/ml: Hasil negatif berarti Mycobacterium
tuberculosis.
4. Arysulfatasa: Berdasarkan ada tidaknya enzim arylsulfatasa pada kuman.
Enzim ini dapat melepaskan phenolphtalein dari ikatannya pada medium yang
dapat dideteksi dengan alkali. Hasil pada Mycobacterium tuberculosis adalah
negatif.
5. Reduksi nitrat: Berdasarkan ada tidaknya enzim nitrat reduktasa yang dapat
merubah nitrat menjadi nitrit. Adanya nitrit dapat diketahui dengan reagen
asam sulfanilat. Hasil pada Mycobacterium fortuitum dan Mycobacterium
kansasii adalah positif, sedangkan Mycobacterium tuberculosis bisa positif
atau negatif.
6. Hidrolisis Tween-80 selama 10 hari: Berdasarkan ada atau tidaknya hidrolisis
dilihat dengan indikator merah netral. Hasil pada Mycobacterium kansasii
adalah positif dan Mycobacterium tuberculosis adalah negatif.
7. Pertumbuhan pada 4 (p)-nitro-benzoic-acid 500 µg/ml: Mycobacterium
tuberculosis tidak tumbuh, sedangkan Mycobacterium fortuitum tumbuh.
8. Pertumbuhan pada thiacetazone: Mycobacterium tuberculosis tidak tumbuh,
sedangkan Mycobacterium fortuitum tumbuh.17
2.5. Klasifikasi Tuberkulosis
Tipe pasien tuberkulosis ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan TB
sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :
18
1. TB kasus baru, yaitu pasien TB yang belum pernah mendapat pengobatan
dengan OAT sebelumnya, atau sudah pernah menggunakan OAT kurang dari
satu bulan.9
2. TB kasus kambuh (relaps), pasien tuberkulosis yang pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis sebelumnya dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan tuntas, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif atau kultur TB positif.9
3. TB kasus putus obat/default/drop out, yaitu pasien TB yang tidak mengambil
obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya
selesai.9
4. TB gagal terapi, yaitu pasien TB dengan BTA positif yang masih tetap positif
atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir
pengobatan).9
5. TB kasus kronik (persisten), pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang
baik.9
2.6. Faktor Risiko
Faktor risiko dapat dibedakan menjadi faktor risiko yang dapat diubah
(modifiable risk factor) dan faktor risiko yang tak dapat diubah (unmodifiable risk
factor).23
Faktor risiko tuberkulosis meliputi usia, jenis kelamin, penyakit
penyerta, kepadatan hunian dan kondisi rumah, status sosial ekonomi dan
perilaku individu.
1. Usia.
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2010
menunjukkan peningkatan infeksi tuberkulosis aktif yang terdiagnosa secara
bermakna sesuai dengan bertambahnya umur. Hasil RISKESDAS menunjukkan
angka tertinggi prevalensi tuberkulosis pada tahun 2010 berada pada usia 55-64
tahun. Di Indonesia, sebagian besar penderita tuberkulosis terjadi mulai dari usia
produktif (15-50 tahun) sampai lanjut usia (> 60 tahun).4
2. Jenis kelamin.
Hasil survey menunjukkan laki-laki lebih banyak mengalami penyakit
tuberkulosis dibandingkan perempuan. Banyak faktor yang melatarbelakangi
19
hal tersebut, terutama pengaruh pola hidup yang tidak sehat termasuk
kebiasaan merokok. Pada tahun 2010 hasil survey menunjukkan di Indonesia
sebagian besar penderita tuberkulosis dialami oleh pria (0,819%)
dibandingkan dengan wanita (0,634%).4
3. Penyakit penyerta.
Umumnya penderita tuberkulosis dalam kondisi malnutrisi dengan berat
badan berkisar 30-50 kg atau indeks masa tubuh kurang dari 18,5 pada orang
dewasa. Hal ini juga didukung oleh faktor ekonomi yang buruk terutama
untuk menyediakan makanan bergizi cukup sehingga banyak ditemukan
pasien tuberkulosis dengan status gizi buruk. Selain faktor gizi, penyakit
seperti Diabetes Melitus (DM) dan infeksi HIV-AIDS merupakan salah satu
faktor risiko yang tidak berketergantungan untuk meningkatkan kemungkinan
terjadinya tuberkulosis. Dalam wabah ini, lebih dari 90% penderita terinfeksi
HIV cenderung terkena infeksi TB dengan cepat dan aktif serta serangan
infeksi TB juga relatif tinggi dengan mortalitas tinggi.24
4. Kepadatan hunian.
Kepadatan penghuni merupakan suatu proses penularan penyakit.
Semakin padat maka perpindahan penyakit khususnya penyakit menular
melalui udara akan semakin mudah dan cepat, apalagi terdapat anggota
keluarga yang menderita TB dengan BTA(+).
Kondisi kepadatan hunian perumahan atau tempat tinggal lainnya seperti
penginapan, panti-panti tempat penampungan akan besar pengaruhnya
terhadap risiko penularan. Di daerah perkotaan (urban) yang lebih padat
penduduknya dibandingkan pedesaan (rural) peluang terjadinya kontak
dengan penderita TB lebih besar.11
Namun demikian, hasil RISKESDAS pada
tahun 2010 menunjukkan hasil yang sedikit berbeda. Prevalensi tuberkulosis
pada tahun 2010 lebih banyak terjadi pada penderita yang tinggal di pedesaan
(0,750%) dibandingkan dengan perkotaan (0,703%).4
5. Kondisi rumah.
Dari kondisi lingkungan tempat tinggal dapat terlihat tingkat
kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat dan kondisi lingkungan yang sehat.
20
Rumah dikatakan baik dan aman, apabila kualitas bangunan dan lingkungan
dibuat dengan serasi. Adapun karakteristik rumah sehat antara lain:
a. Bahan bangunannya memenuhi syarat.
b. Ventilasi cukup, yaitu minimal luas jendela/ventilasi adalah 15% dari
luas lantai.
c. Cahaya matahari cukup, di mana cahaya matahari ini dapat diperoleh dari
ventilasi maupun jendala/genting kaca. Suhu udara yang ideal di dalam
rumah antara 18-30oC. Suhu optimal pertumbuhan bakteri sangat
bervariasi, Mycobacterium tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37oC.
d. Luas bangunan rumah cukup, yaitu luas lantai bangunan rumah harus
cukup sesuai dengan jumlah penghuninya.11
6. Status sosial ekonomi keluarga
Sosial ekonomi yang rendah akan menyebabkan kondisi kepadatan
hunian yang tinggi dan buruknya lingkungan, selain itu masalah kurang gizi
dan rendahnya kemampuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
layak juga menjadi problem bagi golongan sosial ekonomi rendah.
Berdasarkan hasil RISKESDAS pada tahun 2010 diketahui bahwa sebagian
besar penderita tuberkulosis tidak memiliki pekerjaan yang memadai.
Sebagian bekerja sebagai buruh, nelayan atau petani, sementara sebagian
lainnya tidak memiliki pekerjaan. Sama halnya dengan status pendidikan di
mana sebagian besar penderita tuberkulosis tidak pernah mendapatkan
pendidikan formal/sekolah.4
7. Perilaku
Perilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan
penderita TB Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara
pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit
dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya.
Kebiasaan merokok menjadi salah satu faktor risiko yang sangat mungkin
menyebabkan seseorang terinfeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Hasil
penelitian Susanto menyatakan bahwa perempuan lebih sering terlambat
datang ke pelayanan kesehatan dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini
mungkin berhubungan dengan aib dan rasa malu lebih dirasakan pada
perempuan dibanding laki-laki. Perempuan juga lebih sering mengalami
21
kekhawatiran akan dikucilkan dari keluarga dan lingkungan akibat
penyakitnya.25
2.7. Obat
2.7.1. Rifampisin
- Rumus struktur :
- Rumus molekul : C43H58N4O12.26
- Nama kimia : 5,6,9,17,19,21-Heksahidroksi-23-metoksi 2,4,12,16,18,
20, 22- heptametil-8- [N-(4-metil-1-piperazinil) formimidoil] - 2,7
(epoksipentadeka [1,11,13]trienimino]nafto[2,1-b]furan-1,11-(2H)-dion 21-
asetat [13292-46-1].26
- Berat molekul : 823.26
- Pemerian : Serbuk hablur, coklat merah.26
- Kelarutan : Sangat sukar larut dalam air, mudah larut dalam
kloroform, larut dalam etil asetat dan dalam metanol.26
- pH sediaan : 4,5-6,5 pada sediaan suspensi 10 gram/liter dalam air
bebas CO2..26
- Farmakologi :
Antibiotik ini adalah derivat semisintetis dari rifamisin B yang dihasilkan
oleh Streptomyces mediterranei. Rifampisin bersifat bakterisid luas terhadap fase
pertumbuhan Mycobacterium tuberkulosis dan Mycobacterium leprae, baik yang
berada di luar maupun di dalam sel. Obat ini mematikan kuman yang dorman
selama fase pembelahan yang singkat. Maka, obat ini sangat penting untuk
membasmi semua basil guna mencegah kambuhnya TBC.
Rifampisin juga aktif terhadap kuman gram-positif dan kuman gram-
negatif. Mekanisme kerjanya berdasarkan perintangan spesifik dari suatu enzim
bakteri RNA-polymerase, sehingga sintesa RNA terganggu.
22
Resorpsinya di usus sangat tinggi, distribusinya ke jaringan dan cairan
tubuh juga baik. Plasma t1/2 nya berkisar antara 1,5 sampai 5 jam dan meningkat
bila ada gangguan fungsi hati. Di lain pihak, masa paruh ini akan turun pada
pasien yang bersamaan waktu menggunakan isoniazid. Dalam hati terjadi
deasetilasi dengan terbentuknya metabolit-metabolit dengan kegiatan antibakteri.
Ekskresinya melalui empedu.27
- Efek samping :
Menimbulkan warna oranye yang tidak berbahaya pada urin, keringat, air
mata dan lensa mata. Efek samping yang sering terjadi termasuk kulit kemerahan,
trombositopenia, nefritis dan gangguan fungs hati.27
- Dosis :
Oral 1 dd 450-600 mg sekaligus pagi hari sebelum makan, selalu
diberikan dalam kombinasi dengan isoniazid 300 mg dan untuk 2 bulan pertama
ditambah pula dengan 1,5-2 g pirazinamid setiap hari.27
Dosis rifampisin yang
digunakan untuk pengujian resistensi tuberkulosis secara in vitro adalah berkisar
antara 2,5 – 10 ppm.7
2.7.2. Streptomisin
- Rumus struktur :
- Rumus molekul : (C21H39N7O12)2,3H2SO4.26
- Nama kimia : bis[N,N¢-bis(aminoiminomethyl)-4-O-[5-deoxy-2-O-
[2-deoxy-2-(methylamino)-a-L-glucopyranosyl]-3-C-formyl-a-L-
lyxofuranosyl]-D-streptamine] trisulphate.26
- Berat molekul : 1457.26
23
- Pemerian : Serbuk berwarna putih atau keputihan.26
- Kelarutan : Sangat mudah larut dalam air, praktis tidak larut
etanol.26
- pH sediaan : pH larutan berkisar 4,5-7,0.26
- Farmakologi :
Antibiotik ini merupakan antibiotik yang termasuk ke dalam golongan
aminoglikosida. Antibiotik golongan ini secara umum digunakan untuk melawan
bakteri enterik gram negatif, termasuk tuberkulosis. Streptomisin aktif terutama
melawan basil tuberkulosis ektraseluler. Aminoglikosida bertindak sebagai
inhibitor irreversibel terhadap sintesis protein. Streptomisin masuk ke dalam sel
melalui difusi pasif lewat pori-pori dari membran terluar. Obat kemudian
diteruskan melalui membran ke dalam sitoplasma melalui proses oxygen-
dependent. Tranport ke dalam sel dapat ditingkatkan dengan penambahan
senyawa yang aktif terhadap dinding sel bakteri misalnya penisilin atau
vankomisin.
Di dalam sel, streptomisin mengikat secara spesifik protein ribosom
subunit-30S. Proses inhibisi sintesis protein dapat dilakukan dengan tiga cara:
1. Berinteraksi dengan kompleks inisiasi bentuk peptida.
2. Kesalahan pembacaan mRNA yang menyebabkan kesalahan
pembentukan asam amino, berakibat pada ketidakberfungsian protein
atau protein yang toksik.
3. Pemutusan polysome menjadi monosome yang tidak berfungsi, efek ini
secara umum bersifat irreversibel dan menyebabkan kematian sel.27
- Efek samping :
Streptomisin bersifat ototoksik dan nefrotoksik. Vertigo dan gangguan
pendengaran adalah efek samping yang sering terjadi dan dapat bersifat
permanen. Efek samping meningkat terutama untuk pasien lanjut usia.27
- Dosis :
Dosis streptomisin untuk penyakit tuberkulosis adalah 15 mg/kgBB/hari
secara intramuskular. Dosis untuk pemberian intra vena pada orang dewasa (20-
40 mg/kgBB/hari) dan tidak melebihi 1-1,5 gram untuk anak-anak, diberikan
selama beberapa minggu, dilanjutkan dengan 1-1,5 gram dua sampai tiga kali
24
seminggu selama beberapa bulan. Dosis streptomisin harus disesuaikan dengan
fungsi ginjal. Sebisa mungkin terapi streptomisin tidak lebih dari 6 bulan.
Secara in vitro, kebanyakan basil tuberkulosis akan dihambat dengan
streptomisin pada dosis 1-10 ppm. Rata-rata, satu dari 108 basil tuberkulosis dapat
menjadi resisten terhadap streptomisin pada dosis 10-100 ppm.27
2.7.3. Pirazinamid
- Rumus struktur :
- Rumus molekul : C5H5N3O.26
- Nama kimia : pyrazine-2-carboxamide.26
- Berat molekul : 123,1.26
- Pemerian : Serbuk hablur, putih hingga praktis putih, tidak berbau
atau praktis tidak berbau.26
- Kelarutan : Agak sukar larut dalam air, sukar larut dalam alkohol
dan metil klorida.26
- pH sediaan : Pirazinamid tidak aktif pada pH netral, tetapi pada pH
5,5 dapat menghambat basil tuberkulosis dan beberapa mikobakterium
lainnya.26
- Farmakologi :
Pirazinamid (PZA) merupakan golongan nikotinamid, stabil dan sukar
larut di dalam air. Pirazinamid tidak aktif pada pH netral, tetapi pada pH 5,5
dapat menghambat basil tuberkulosis dan beberapa mikobakterium lainnya
pada konsentrasi sekitar 20 ppm. Obat akan ditangkap oleh makrofag dan
menimbulkan aktivitasnya melawan mikobakteria yang berada pada
lingkungan asam pada lisosom. Pirazinamid diubah menjadi asam pirazinoik,
yaitu suatu bentuk aktif obat yang diaktifkan oleh pirazinamidase
mikobakterium dan dikoding oleh pncA.
Pirazinamid diserap dengan baik dalam saluran gastrointestinal dan
secara luas didistribusikan ke jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang yang
mengalami peradangan. Waktu paruh pirazinamid adalah 8-11 jam.
Komponen induknya dimetabolisme di hati, tetapi metabolitnya dikeluarkan
25
melalui ginjal. Pirazinamid adalah obat anti tuberkulosis lini pertama yang
dikonjugasikan bersama isoniasid dan rifampisin dalam pengobatan jangka
pendek (umumnya 6 bulan) sebagai regimen sterilizing agent melawan
organisme intraseluler yang dapat menyebabkan kekambuhan. Basil
tuberkulosis dapat menjadi resisten terhadap pirazinamid, tetapi tidak
ditemukan resistensi silang terhadap isoniasid atau obat antituberkulosis
lainya.27
- Efek samping :
Efek yang umum terjadi pada penggunaan pirazinamid adalah mual,
muntah, deman karena obat, hiperurisemia dan hepatotoksisitas (1-5% pasien).
Efek samping lain yang muncul pada dasarnya bukan menjadi alasan untuk
menghentikan pengobatan. Hiperurisemia dapat memicu arthritis gout akut.27
- Dosis :
Konsentrasi serum sebanyak 30-50 ppm selama 1-2 jam setelah
pemberian oral diperoleh pada dosis 25 mg/kgBB/hari. Pirazinamid harus
diberikan 25-35 mg/kgBB tiga kali seminggu (bukan harian) pada pasien
dengan hemodialisa dan bagi orang-orang yang memiliki kreatinin klirens
kurang dari 30 ml/menit. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, dosis
pirazinamid yang digunakan adalah 40-50 mg/kgBB tiga kali setiap
minggunya.27
Dosis pirazinamid yang digunakan untuk pengujian resistensi
tuberkulosis secara in vitro berkisar pada 6,25-50 ppm.7
2.7.4. Isoniasid
- Rumus struktur :
- Rumus molekul : C3H7N3O.26
- Nama kimia : Pyridine-4-carbohydrazide.26
- Berat molekul : 137,1.26
- Pemerian : Serbuk kristal atau kristal tak berwarna, putih atau
hampir putih.26
- Kelarutan : Mudah larut dalam air, larut sebagian dalam alkohol.26
- pH sediaan : 6,0-8,0.26
26
- Farmakologi :
Isoniasid (INH) adalah obat yang paling aktif digunakan dalam
pengobatan tuberkulosis yang disebabkan strain tuberkulosis yang rentan.
Secara in vitro, isoniasid menghambat pertumbuhan basil pada konsentrasi 0,2
ppm atau lebih rendah dari itu. Isoniasid aktif melawan basil tuberkulosis yang
sedang tumbuh. Isoniasid kurang efektif melawan spesies mikobakterium
atipikal. Isoniasid mempenetrasi ke dalam makrofag dan aktif melawan baik
organisme intraseluler dan ekstraseluler.
Isoniasid menghambat sintesis asam mikolat, di mana merupakan
komponen esensial dari dinding sel mikobakterium. Isoniasid adalah prodrug
yang diaktifkan oleh KatG, yaitu suatu mikobakterial katalase-peroksidase.
Bentuk aktif dari isoniasid merupakan kompleks kovalen dengan suatu asil
pembawa protein (AcpM) dan KasA, suatu beta-ketoasil pembawa protein
sintetase, yang memblok sintesis asam mikolat dan membunuh sel.
Isoniasid dapat secara langsung diabsorpsi ke dalam saluran
gastrointestinal. Isoniasid berdifusi dengan bebas ke seluruh cairan tubuh dan
jaringan. Konsentrasi di dalam sistem saraf pusat dan cairan serebrospinal
berkisar antara 20% dan 100% pada konsentrasi serum secara simultan.
Metabolisme isoniasid terjadi terutama pada proses asetilasi di dalam hati
oleh N-asetiltransferase. Konsentrasi plasma rata-rata dari isoniasid pada
asetilator cepat yaitu sekitar 1/3 sampai 1/2 pada asetilator lambat. Waktu
paruh rata-rata isoniasid kurang dari satu jam dan tiga jam, berturut-turut.
Klirens yang lebih cepat terhadap isoniasid yang disebabkan oleh asetilator
cepat umumnya tidak memiliki konsekuensi terapetik ketika dosis yang sesuai
telah diberikan setiap harinya, tetapi konsentrasi subterapi dapat muncul bila
obat diberikan sekali seminggu atau jika terjadi malabsorbsi.
Metabolit isoniasid dan sebagian kecil dari obat yang tidak berubah
dieksresikan terutama melalui urin. Dosis isoniasid tidak perlu disesuaikan
untuk pasien dengan gagal ginjal. Pengaturan dosis untuk pasien dengan
gangguan hati belum dapat ditentukan dengan pasti (isoniasid
dikontraindikasikan untuk pasien hepatitis).27
27
- Efek samping :
Demam dan ruam kulit adalah hal yang sering terjadi. Efek merugikan yang
dapat diakibatkan oleh penggunaan isoniasid adalah lupus eritema,
hepatotoksisitas, dan gangguan saraf. Efek lain yang dapat terjadi antara lain
hilangnya nafsu makan, mual, muntah, penyakit kuning dan bahkan kematian
apabila obat tidak digunakan dengan benar.27
- Dosis :
300 mg dosis oral (5 mg/kgBB pada anak-anak) akan mencapai
konsentrasi plasma puncak pada 3-5 ppm dalam 1-2 jam. Dosis isoniasid yang
umum digunakan adalah 5 mg/kgBB/hari; dosis dewasa biasanya diberikan
sebanyak 300 mg setiap hari. Sampai 10 mg/kgBB/hari dapat diberikan pada
infeksi yang serius atau jika terjadi masalah malabsorbsi. Dosis 15 mg/kgBB
atau 900 mg dapat digunakan dua kali seminggu dengan kombinasi
antituberkulosis lainnya (misalnya rifampisin 600 mg). Piridoksin, 25-50
mg/hari direkomendasikan pada orang-orang yang cenderung mengalami
neuropathy, yaitu efek yang tidak diinginkan dari penggunaan isoniasid.
Isoniasid biasanya diberikan secara oral tapi dapat juga diberikan secara
parenteral dengan dosis yang sama. Isoniasid sebagai pengobatan tunggal juga
diindikasikan pada tuberkulosis laten. Dosis yang digunakan adalah 300
mg/hari (5 mg/kgBB/hari) atau 900 mg dua kali per minggu selama 9 bulan.27
Dosis isoniasid yang digunakan untuk pengujian resistensi tubekulosis secara
in vitro berkisar pada 0,02-0,2 ppm.7
2.7.5. Etambutol
- Rumus struktur :
- Rumus molekul : C10H26Cl2N2O2.26
- Nama kimia : (2S,2’S) - 2,2’- (ethylenediimino)dibutan -1- ol
dihydrochloride.26
- Berat molekul : 277,2.26
- Pemerian : Serbuk kristal, putih atau hampir putih, higroskopis.26
- Kelarutan : Mudah larut air, larut dalam etanol 96%.26
28
- pH sediaan : 3,7-4,0 pada sediaan 0,2 gram dalam 10 ml air bebas
CO2.26
- Farmakologi :
Strain Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteri lainnya dihambat
secara in vitro oleh etambutol pada dosis 1-5 ppm. Etambutol menghambat
arabinosiltransferase yang dimiliki mikobakteri, di mana dikoding oleh operon
embCAB. Arabinosiltransferase terlibat dalam reaksi polimerisasi
arabinoglycan, suatu komponen esensial dalam pembentukan dinding sel.
Etambutol diabsorbsi dengan baik di dalam usus. Sekitar 20% obat
dieksresikan dalam feses dan 50% dalam urin dalam bentuk yang tidak
berubah. Etambutol terakumulasi pada pasien gagal ginjal, sehingga dosis
harus dikurangi setengahnya jika kreatinin klirens kurang dari 10 ml/menit.
Etambutol melewati penghalang darah-otak hanya jika terjadi inflamasi di
daerah sumsum tulang. Konsentrasi dalam cairan serebrospinal bervariasi,
berkisar antara 4% hingga 64% konsentrasi serum pada kasus inflamasi
meningitis.27
- Efek samping :
Hipersensitifitas etambutol jarang terjadi. Efek merugikan yang sering
terjadi adalah neuritis retrobulbar yang mengakibatkan kehilangan
kemampuan penglihatan dan kebutaan warna merah-hijau. Dosis yang
berhubungan dengan kemunculan efek samping sepertinya terjadi pada dosis
25 mg/kgBB/hari yang berlanjut selama beberapa bulan. Pada 15
mg/kgBB/hari atau lebih rendah, gangguan penglihatan jarang terjadi.
Pengujian penglihatan perlu dilakukan pada pasien yang diberikan etambutol
dengan dosis 25 mg/kgBB/hari. Etambutol dikontraindikasikan pada anak-
anak yang tidak dianjurkan penggunaannya oleh tenaga medis disebabkan
gangguan penglihatan dan buta warna merah-hijau.27
- Dosis :
Setelah pemberian 25 mg/kgBB, konsentrasi puncak 2-5 ppm dicapai
dalam 2-4 jam. Etambutol hidroklorida digunakan pada dosis 15-25 mg/kgBB
biasanya sebagai dosis tunggal setiap hari dalam kombinasi dengan isoniasid
atau rifampisin. Dosis yang lebih tinggi direkomendasikan pada pengobatan
tuberkulosis meningitis. Dosis etambutol 50 mg/kgBB diberikan dua kali
29
setiap minggu pada kondisi tertentu.27
Dosis etambutol yang digunakan pada
pengujian resistensi tuberkulosis secara in vitro berkisar pada 0,5-2 ppm.7
2.8. Pengobatan Tuberkulosis
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan. Berdasarkan Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia obat anti tuberkulosis yang sering digunakan dalam pengobatan
tuberkulosis di Indonesia adalah:
1. Jenis obat utama (lini 1):
- Rifampisin (R).
- INH (H).
- Pirazinamid (Z).
- Streptomisin (S).
- Etambutol (E).
2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2):
- Kanamisin.
- Amikasin.
- Kuinolon.
- Obat yang masih dalam penelitian: makrolid, amoksisilin+asam
klavulanat.
- Beberapa obat yang belum tersedia di Indonesia:
i. Kapreomisin.
ii. Sikloserino PAS (dulu tersedia).
iii. Derivat rifampisin dan INH.
iv. Thioamides (ethionamide dan prothionamide).9
Berdasarkan standar pengobatan TB yang tercantum dalam International
Standard of Tuberculosis Care (ISTC) yaitu semua pasien (termasuk mereka
yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini
pertama; disepakati secara internasional menggunakan obat yang
bioavailabilitinya telah diketahui.28
Dosis OAT yang telah ditetapkan oleh PDPI
seperti yang tercantum pada tabel berikut:
30
Tabel 1. Jenis dan dosis OAT.9
Obat Dosis
(mg/kgBB/hari)
Dosis yang dianjurkan Dosis
Maks
(mg)
Dosis (mg)/BB (kg)
Harian
(mg/kgBB/hari)
Intermitte
(mg/kgBB/kali) <40
40-
60 >60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 - 750 1000 1500
E 15-20 15 30 - 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai
BB 750 1000
Keterangan: R=Rifampisin, H=Isoniasid, Z=Pirazinamid, E=Etambutol,
S=Streptomisin.
World Health Organization (WHO) telah mempromosikan strategi DOTS
obat paket TB yang memiliki efektifitas harga sejak tahun 1994, tetapi kurang
gencar dan baru di tahun 1998 lebih dipromosikan untuk mencegah resistensi.
Strategi DOTS ini mengimplementasikan pemberian obat anti tuberkulosis dalam
kombinasi dosis tetap (KDT). Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari empat macam
OAT, yaitu rifampisin 150 mg, isoniasid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan
etambutol 275 mg. Pada saat ini kombinasi tetap yang ada di Indonesia hanya
RHZE dan RH.28
Penentuan dosis paduan OAT KDT disesuaikan dengan
kategori penyakit TB, yaitu:
1. Penderita TB kategori I:
Dosis paduan obat anti tuberkulosis kombinasi dosis tetap untuk kategori
I tercantum pada tabel berikut:
Tabel 2. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk kategori I.
Berat
Badan
Tahap intensif tiap hari selama
56 hari RHZE (150/75/400/275)
Tahap lanjutan 3x seminggu
selama 16 minggu RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 3KDT
Keterangan: R=Rifampisin, H=Isoniasid, Z=Pirazinamid, E=Etambutol.28
31
2. Penderita TB kategori II:
Dosis paduan obat anti tuberkulosis kombinasi dosis tetap untuk kategori
II tercantum pada tabel berikut:
Tabel 3. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk kategori II.
Berat
Badan
Tahap intensif tiap hari
RHZE (150/75/400/275)
+ S
Tahap lanjutan 3x seminggu RH
(150/150) + E (400)
Selama 58 hari Selama 28 hari Selama 2
minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT + 500mg
Streptomisin inj. 2 tab 4KDT
2 tab 2KDT + 2
tab Etambutol
38-54 kg 3 tab 4KDT + 750mg
Streptomisin inj. 3 tab 4KDT
3 tab 2KDT + 3
tab Etambutol
55-70 kg 4 tab 4KDT + 1000mg
Streptomisin inj. 4 tab 4KDT
4 tab 2KDT + 4
tab Etambutol
≥71 kg 5 tab 4KDT + 1000mg
Streptomisin inj. 5 tab 4KDT
5 tab 2KDT + 5
tab Etambutol
Keterangan: R=Rifampisin, H=Isoniasid, Z=Pirazinamid, E=Etambutol,
S=Streptomisin. 28
3. Dosis OAT KDT pasien TB anak, tercantum pada tabel berikut:
Tabel 4. Dosis paduan OAT kombinasi dosis tetap untuk pasien TB
anak.
Berat Badan 2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150) 4 bulan tiap hari RH (75/50)
5 - 9 kg 1 tablet 1 tablet
10 - 14 kg 2 tablet 2 tablet
15 - 19 kg 3 tablet 3 tablet
20 - 32 kg 4 tablet 4 tablet
Keterangan: R=Rifampisin, H=Isoniasid, Z=Pirazinamid.28
2.9. Resistensi Tuberkulosis
Resistensi tuberkulosis (Drug Resistance Tuberculosis) adalah kejadian
di mana kuman Mycobacterium tuberculosis telah resisten terhadap salah satu
32
atau lebih di antara obat antituberkulosis seperti isoniasid, rifampisin,
pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Sementara Multidrug resistance
tuberculosis (MDR-TB) adalah resistensi menyeluruh kuman Mycobacterium
tuberculosis terhadap OAT atau paling tidak resisten terhadap isoniasid dan
rifampisin.1 Secara umum resistensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi
menjadi:
- Resistensi primer, yaitu apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat
pengobatan TB.9
- Resistensi inisial, yaitu resistensi yang tidak diketahui pasti ada atau tidaknya
riwayat pengobatan pasien terhadap tuberkulosis.9
- Resistensi sekunder, apabila pasien telah memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya.9
Suatu antibiotik sudah tidak dianjurkan untuk digunakan apabila telah
terjadi resistensi kuman >50%.29
2.9.1. Mekanisme Resistensi
Berbeda dengan resistensi pada banyak bakteri terhadap antibiotika di
mana resistensi yang didapat dengan transformasi, tranduksi atau konjugasi gen,
resistensi yang didapat pada Mycobacterium tuberculosis terjadi melalui mutasi
gen kromosom utama (genomically based).1 Berikut adalah mekasnisme
resistensi TB berdasarkan obat anti tuberkulosis yang digunakan:
1. Isoniasid (INH)
INH merupakan obat anti tuberkulosis lini pertama terluas yang
digunakan di dunia, sejak penemuannya di tahun 1952. Penggunaan INH
dititikberatkan pada semua regimen TB dan infeksi yang bersifat laten.
Mycobacterium tuberculosis sangat rentan dengan INH (konsentrasi hambat
minimumnya 0,02 – 0,2 ppm). INH hanya aktif melawan basil tuberkulosis yang
sedang tumbuh dan tidak aktif melawan basil yang tidak bereplikasi atau dalam
kondisi anaerob.
Resistensi terhadap INH muncul lebih sering dari OAT lainnya, dengan
frekuensi satu dari 105-6
basil secara in vitro. Isolat M.tuberculosis yang resisten
secara klinis terhadap INH seringkali kehilangan enzim katalase dan peroksidase
yang dikoding oleh katG, khususnya pada strain resisten tingkat tinggi (KHM > 5
33
ppm). Strain resisten tingkat rendah (KHM < 1 ppm) kebanyakan masih memiliki
aktivitas katalase.
Mutasi di dalam katG adalah mekanisme utama dari resistensi INH. KatG
adalah enzim katalase peroxidase yang mengaktivasi prodrug dari INH yang
dikoding oleh gen katG. Mutasi S315T katG adalah mutasi yang paling umum
ditemukan pada strain resisten INH berkisar antara 50-95% isolat resisten INH
klinis. Resistensi terhadap INH juga dapat muncul oleh mutasi operon
mabA/inhA yang menyebabkan ekspresi berlebihan dari InhA, atau oleh mutasi
sisi aktif InhA yang menurunkan afinitas InhA terhadap INH-NAD. Mutasi inHA
dapat kemudian menimbulkan tambahan mutasi katG yang meningkatkan
resistensi INH.
Mutasi inhA tidak hanya menimbulkan resistensi INH tetapi dapat juga
menimbulkan resisten pada obat yang secara struktur kimianya serupa, misalnya
etionamid (ETH). Mutasi mshA yang mengkoding enzim yang terlibat pada
biosintesis mycothiol, baru-baru ini diketahui menyebabkan resistensi baik INH
maupun ETH pada strain Mycobacterium tuberculosis secara in vitro.7
2. Rifampisin
RMP adalah antibiotik lini pertama yang penting untuk mengobati
penyakit TB. RMP merupakan senyawa bakterisid terhadap M.tuberculosis,
dengan KHM berkisar 0,05-1 ppm dalam medium padat maupun cair, tetapi
KHM lebih tinggi pada medium berbasis telur (2,5-10 ppm). RMP aktif melawan
baik basil yang sedang tumbuh maupun dalam fase stasioner dengan aktivitas
metabolik yang rendah.
Pada M.tuberculosis, resistensi terhadap rifampisin muncul pada
frekuensi 10-7
- 10-8
. Mutasi dari rpoB sepanjang 81 base pair (bp) ditemukan
sebanyak 96% dari isolat M.tuberculosis resisten RMP. rpoB merupakan RNA
polimerase berupa suatu oligomer yang terdiri dari enzim pusat yang dibentuk
oleh empat rantai α2ββ’ dan bergabung dengan subunit σ untuk menginisiasi
secara spesifik transkripsi terhadap promoter. RMP mengintervensi sintesis RNA
dengan berikatan pada subunit β dari RNA polimerase.
Mutasi pada posisi 531, 526 dan 516 merupakan strain resisten RMP
yang seringkali ditemukan. Mutasi rpoB menimbulkan daya resisten yang tinggi
34
(KHM > 32 ppm) dan menyebabkan resistensi silang terhadap semua turunan
rifampisin.
Keberadaan strain dependen-RMP masih belum diketahui secara pasti,
tetapi strain ini sering muncul sebagai penyebab MDR-TB dan kemungkinan
disebabkan karena penggunaan berulang dari rifampisin terhadap pasien. Strain
ini memiliki pertumbuhan yang buruk pada medium berbasis telur, tetapi tumbuh
dengan baik oleh keberadaan RMP.7
3. Pirazinamid
PZA merupakan obat anti tuberkulosis lini pertama yang digunakan
bersama dengan INH dan RMP. PZA memerankan peran yang unik dalam
mempersingkat waktu pengobatan TB dari 9-12 bulan menjadi 6 bulan karena
PZA membunuh populasi basil yang bertahan dalam pH asam pada lesi yang
tidak terbunuh oleh obat yang lainnya. PZA adalah obat anti tuberkulosis yang
tidak konvensional karena memiliki aktivitas sterilisasi yang tinggi secara in vivo,
tetapi tidak memiliki aktivitas melawan basil tuberkulosis dalam kultur normal
pada pH mendekati netral. PZA hanya aktif melawan M.tuberculosis pada pH
asam. Bahkan pada pH 5,5, aktivitas PZA cukup buruk, dengan KHM berkisar
6,25-50 ppm.
PZA merupakan prodrug yang membutuhkan pengaktifan menjadi asam
pirazinoik oleh enzim pyrazinamidase/nikotinamidase yang dikoding oleh gen
pncA dari M.tuberculosis. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap PZA
menghilangkan aktifitas pyrazinamidase/nikotinamidase. Ketidakefektifan
pyrazinamidase disebabkan mutasi pncA merupakan penyebab terbesar resistensi
PZA. Kebanyakan strain resisten PZA (72-97%) mengalami mutasi pncA. Strain
resisten PZA lainnya, seperti negatif-pyrazinamidase memiliki tingkat resistensi
yang tinggi, di mana mungkin disebabkan oleh mutasi pada gen pengatur pncA
yang tidak terdefinisi.7
4. Etambutol
EMB adalah obat anti tuberkulosis lini pertama yang digunakan secara
kombinasi bersama dengan INH, RMP dan PZA untuk mencegah terjadinya
resistensi obat. KHM dari EMB berkisar pada 0,5-2 ppm. EMB merupakan agen
35
bakteriostatik yang aktif pada basil yang sedang tumbuh dan tidak memberikan
efek pada basil yang tidak bereplikasi.
EMB berhubungan dengan biosintesis dinding sel arabinogalaktan. EMB
menghambat polimerisasi dinding sel arabinan dari arabinogalaktan dan dari
lipoarabinomannan, dan menginduksi akumulasi D-arabinofuranosyl-P-
decaprenol, suatu intermediet dari biosintesa arabinan. Arabinosil transferase
yang dikoding oleh embB, suatu enzim yang terlibat dalam biosintesis
arabinogalaktan adalah target dari EMB pada M.tuberculosis.
Strain yang resisten terhadap EMB memiliki KHM > 7,5 ppm. Mutasi
terhadap resistensi EMB muncul pada frekuensi 10-5
. Mutasi pada operon
embCAB, terutama embB dan terkadang embC adalah penyebab resistensi dari
EMB. Mutasi kodon 306 pada embB adalah yang sering ditemukan pada strain
isolat resisten EMB, terhitung sebanyak 68% strain resisten. Meskipun demikian,
sekitar 35% strain resisten EMB (KHM < 10 ppm) tidak mengalami mutasi
embB, kemungkinan disebabkan oleh mekanisme yang berbeda.7
5. Streptomisin (golongan aminoglikosida)
SM adalah antibotik golongan aminoglikosida yang aktif melawan
beberapa spesies bakteri, termasuk M.tuberculosis. SM membunuh secara aktif
basil tuberkulosis yang sedang tumbuh dengan KHM 2-4 ppm, tetapi tidak aktif
melawan basil yang tidak tumbuh atau basil intraseluler. SM menghambat sintesis
protein dengan mengikat subunit 30S dari ribosom bakteri, menyebabkan
kesalahan pembacaan dari mRNA selama translasi. Sisi aktif SM pada ribosom
subunit 30S dari protein S12 dan 16S rRNA.
Resistensi terhadap SM disebabkan oleh mutasi pada protein S12 yang
dikoding oleh gen rpsL dan 16S rRNA yang dikoding oleh gen rrs. Ini
merupakan mekasnisme yang paling umum terjadi pada resistensi SM, sekitar
50% dan strain resisten SM sebanyak 20%.
Mutasi yang paling umum terjadi pada rpsL adalah subtitusi kodon 43
dari lisin menjadi arginin yang menyebabkan resistensi tingkat tinggi pada SM.
Mutasi kodon 88 juga sering terjadi. Mutasi gen rrs muncul pada putaran 16S
rRNA dan terbagi menjadi dua wilayah sekitar nukleotida 530 dan 915.
36
Bagaimanapun, sekitar 20-30% SM resisten dengan resistensi tingkat
rendah (KHM < 32 ppm) tidak mengalami mutasi pada rpsL atau rrs, yang
mengindikasikan adanya mekanisme resistensi lainnya. Baru-baru ini, mutasi
gidB yang mengkoding 7-methylguanosim (m(7)G) methyltransferase spesifik
pada 16S rRNA diketahui menyebabkan 33% resistensi tingkat rendah pada isolat
M.tuberculosis.7
2.9.2. Konfirmasi MDR-TB Secara Mikrobiologik
a. Cara proporsi
Cara proporsi merupakan cara yang paling banyak digunakan. Pada cara
ini, sejumlah M.tuberculosis sesuai baku dan yang viabilitasnya tinggi
ditanamkan pada media mengandung OAT, sementara sebagai kontrol isolat
tersebut ditanam pada media tanpa OAT. Pembacaan hasil umumnya
dilakukan pada hari ke 28 dan jika hasil pada hari 28 meragukan, pembacaan
diulang pada hari ke 42, kecuali jika memakai media Middlebrook 7H10/11
dan inkubasinya pada lingkungan CO2 10% yang dapat dibaca pada hari ke
21. Pada pembacaan, jumlah koloni M.tuberculosis yang tumbuh pada media
mengandung OAT dibandingkan dengan jumlah koloni M.tuberculosis yang
ditanam pada media yang tak mengandung OAT. Umumnya M.tuberculosis
dinyatakan sensitif terhadap obat, jika jumlah koloni yang tumbuh pada
media dengan obat maksimum 1% dibandingkan jumlah koloni
M.tuberculosis pada media tanpa OAT. Untuk cara ini, konsentrasi OAT
dalam media tergantung pada jenis media yang dipakai.30
b. Cara rasio resisten
Penyimpulan apakah M.tuberculosis sensitif atau resisten terhadap
OAT tertentu didasarkan atas perhitungan rasio kadar hambat minimal
(KHM) OAT untuk kuman dari penderita dibandingkan KHM kuman baku
(umumnya galur H37RV yang bersifat “pansusceptible“). Isolat
M.tuberculosis dinyatakan sensitif terhadap OAT tertentu jika rasio KHM
maksimum 2 dan dinyatakan resisten jika rasio KHM minimum 8.30
c. Cara konsentrasi absolut
Pada cara ini M.tuberculosis yang akan diuji ditanam pada media yang
mengandung berbagai kadar OAT dan pada media kontrol. Pembacaan
37
dilakukan antara minggu 4-6. M.tuberculosis dinyatakan sensitif terhadap
OAT tertentu jika pada media dengan konsentrasi tertentu jumlah koloninya
kurang dari 20 sedangkan pada media kontrol, jumlah koloninya harus 3+
atau 4+.30
d. Cara Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT)
Cara ini menggunakan media cair Middlebrook 7H9 yang
dimodifikasi. Pada dasar botol media terdapat indikator yang akan
berfluoresensi jika kadar oksigen dalam botol menurun sebagai akibat
pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis. Tingkat fluoresensi dapat diukur
secara manual ataupun secara otomatis. Pada cara manual, fluoresensi
diamati sejak hari kedua dan isolat M.tuberculosis dinyatakan resisten jika
fluoresensi terjadi bersamaan sampai dua hari kemudian dibandingkan
kontrolnya. Cara manual ini dapat pula diterapkan untuk uji kepekaan
langsung dari sputum. Cara MGIT ini telah diakui oleh Federal Drug
Administration (FDA) Amerika dan setara dengan uji kepekaan cara
konvensional maupun BACTEC radiometrik.30
e. Cara berdasarkan bakteriofaga
Dasar cara ini adalah kemampuan bakteriofaga yang mampu
berkembang biak pada kuman. Secara ringkas, M.tuberculosis ditanam pada
media padat yang mengandung OAT dan selanjutnya mycobacteriofaga
diinfeksikan pada isolat. Jika terdapat Mycobacterium tuberculosis yang
masih berkembang biak, maka mycobacteriofaga akan tumbuh didalamnya
dan jumlah akan sesuai dengan jumlah M.tuberculosis. Selanjutnya jumlah
mycobacteriofaga yang menginfeksi M.tuberculosis diukur jumlahnya
dengan memakai Mycobacterium smegmatis yang tumbuh cepat. Terdapat
dua format uji kepekaan berdasarkan mycobacteriofaga ini. Format pertama
dengan jalan menghitung “plaque“ (Mycobacterium smegmatis yang lisis
dalam bentuk noktah), dan format kedua memakai gen penyandi enzim
luciferase yang diligasi pada DNA mycobacteriofaga. Enzim luciferase yang
dibentuk dengan bantuan Adenosin Triphosphate (ATP) sel akan
menghasilkan foton yang dideteksi dengan film atau luminimeter. Cara
bakteriofaga telah cukup banyak diteliti dengan hasil baik.30
38
f. Cara kolorimetrik
Beberapa cara kolorimetrik telah dikembangkan dalam beberapa tahun
terakhir ini. Dasarnya adalah penggunaan indikator redoks atau garam
tetrazolium untuk mendeteksi pertumbuhan M.tuberculosis. Reduksi
indikator yang timbul akibat pertumbuhan M.tuberculosis dalam media akan
mengubah warna indikator. Alamar blue merupakan indikator pertama yang
dipakai. Alamar blue berwarna biru dalam keadaan teroksidasi dan menjadi
merah dalam keadaan tereduksi. Hasil uji kepekaan dengan menggunakan
alamar blue didapat dalam 1-2 minggu. Indikator lain adalah garam
tetrazolium atau MTT yang berwarna kuning dan jika tereduksi akan
berubah menjadi MTT formazan yang tak larut dan berwarna “purple“.
Intensitas warna MTT formazan dapat diukur setelah senyawa tersebut
dilarutkan kembali. Hasil uji kepekaan juga akan didapat dalam dua minggu.
Setelah diketahui bahwa komponen utama lamar blue adalah
resazurin, maka dikembangkan Resazurin microtiter asaay (REMA). Rema
telah dikaji penggunaannya sebagai cara uji kepekaan cepat untuk
menentukan MDR-TB dengan akurasi sekitar 97%. Cara kolorimetrik lain
berdasarkan pada kemampuan M.tuberculosis mereduksi nitrat menjadi
nitrit. Perubahan nitrat menjadi nitrit ini kemudian dideteksi dengan senyawa
indikator dan disebut sebagai cara Nitrate Reduction Assay (NRA).
Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap OAT akan terus tumbuh
dalam media tersebut dan mengubah nitrat dalam media menjdi nitrit,
sebaliknya M.tuberculosis yang sensitif tidak akan tumbuh dan tidak akan
mengubah nitrat menjadi nitrit.30
2.10. Landasan Teori
I. Tuberkulosis:
1. Patogenesis tuberkulosis.
2. Gejala tuberkulosis.
3. Manifestasi klinik.
4. Mycobacterium tuberculosis.
5. Diagnosis.
6. Pemeriksaan tuberkulosis:
- Klinis.
- Mikroskopis.
39
7. Klasifikasi tuberkulosis.
8. Faktor Risiko.
II. Obat Anti Tuberkulosis:
1. Farmakologi:
- Farmakokinetik.
- Farmakodinamik.
2. Indikasi dan kontraindikasi.
3. Efek samping.
III. Resistensi tuberkulosis:
1. Mekanisme resistensi.
2. MDR-TB.
3. DR-TB.
40
BAB III
KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL,
HIPOTESIS
3.1. Kerangka Konsep
3.2. Definisi Operasional
3.2.1. Drug Resistance Tuberculosis (DR-TB) adalah resistensi kuman Mycobacterium
tuberculosis terhadap salah satu atau lebih di antara OAT (isoniazid, rifampisin,
Pasien TB Paru Rekam Medis:
- Diagnosa
- Umur
- Riwayat TB
- Jenis Kelamin
- Jenis pasien
Inklusi Eksklusi
Hasil pemeriksaan sputum
Laboratorium Klinik Instalasi Patologi
RSUP Fatmawati dan pengujian kultur
laboratorium rujukan
BTA (-)
Rifampisin Streptomisin
Resisten Sensitif
BTA (+)
Resisten Sensitif
41
pirazinamid, etambutol dan streptomisin). Cara mengukur → Melihat data hasil
pengujian kultur resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap obat uji oleh
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati.
3.2.2. Multidrug Resistance Tuberculosis (MDR-TB) adalah resistensi menyeluruh
kuman Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT (rifampisin, isoniazid,
pirazinamid, etambutol dan streptomisin) atau paling tidak resisten terhadap
isoniazid dan rifampisin. Cara mengukur → Melihat data hasil pengujian kultur
resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap obat uji oleh laboratorium
rujukan RSUP Fatmawati.
3.2.3. Subyek pada penelitian ini adalah pasien yang menderita tuberkulosis yang
memeriksakan dirinya ke RSUP Fatmawati dan telah mendapatkan hasil
pemeriksaan sputum laboratorium klinik instalasi patologi dan pengujian kultur
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati.
3.2.4. Pemeriksaan BTA adalah pemeriksaan sputum mikroskopis yang dilakukan oleh
tenaga pemeriksa sputum menggunakan mikroskop dengan metode pewarnaan
Ziehl Neelson. Cara mengukur → Melihat data hasil pemeriksaan sputum BTA
laboratorium klinik instalasi patologi RSUP Fatmawati.
3.2.5. Jumlah kuman dihitung dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala
IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) yaitu:
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).19
3.2.6. Hasil pemeriksaan sputum BTA (SPS) yang dicantumkan adalah keseluruhan
hasil positif BTA sputum pada tiga waktu perolehan (sewaktu, pagi, sewaktu)
setiap kali dilakukan pemeriksaan [(1-9), 1+, 2+, 3+], kecuali bila tidak
ditemukan hasil positif.
42
3.2.7. Rifampisin adalah antibiotik lini pertama yang digunakan untuk pengobatan
tuberkulosis dan bersifat bakterisid luas, baik dalam maupun luar sel.
3.2.8. Streptomisin adalah antibiotik lini pertama yang digunakan untuk pengobatan
tuberkulosis dan merupakan golongan aminoglikosida yang aktif melawan bakteri
tuberkulosis terutama tuberkulosis ekstraseluler.
3.2.9. Laboratorium rujukan adalah pihak ketiga yang bekerja sama dengan RSUP
Fatmawati untuk melakukan pengujian kultur resistensi kuman Mycobacterium
tuberculosis dan melaporkan hasilnya melalui laboratorium klinik instalasi
patologi RSUP Fatmawati.
3.2.10. Kultur Mycobacterium tuberculosis dikatakan sensitif apabila berdasarkan hasil
pengujian kultur resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap obat uji
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati telah dinyatakan sensitif.
3.2.11. Kultur Mycobacterium tuberculosis dikatakan resisten apabila berdasarkan hasil
pengujian kultur resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap obat uji
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati telah dinyatakan resisten.
3.2.12. Pasien dinyatakan sensitif tuberkulosis apabila kuman Mycobacterium
tuberculosis yang menginfeksi pasien tersebut tidak resisten terhadap
keseluruhan antbiotik lini pertama, yaitu rifampisin maupun streptomisin.
Cara mengukur → Melihat data hasil pengujian kultur resistensi Mycobacterium
tuberculosis terhadap obat uji oleh laboratorium rujukan RSUP Fatmawati.
3.3. Hipotesis
3.3.1. Pengobatan tuberkulosis dengan antibiotik rifampisin sebagai antibiotik lini
pertama di RSUP Fatmawati sudah mengalami resistensi.
3.3.2. Pengobatan tuberkulosis dengan antibiotik streptomisin sebagai antibiotik lini
pertama di RSUP Fatmawati sudah mengalami resistensi.
43
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Lokasi dan Waktu Penelitian
4.1.1. Lokasi
Penelitian ini dilakukan di RSUP Fatmawati, yaitu di Laboratorium
Klinik Instalasi Patologi dan Instalasi Rekam Medis dan Infokes jalan RS.
Fatmawati, Cilandak, Jakarta Selatan.
4.1.2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan selama 2 bulan dari bulan Agustus sampai
September 2012.
4.2. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang dilakukan dalam penelitian ini adalah cross
sectional dan menggunakan data sekunder, dengan pengumpulan data secara
retrospektif, dan data dianalisa dengan analisis deskriptif. Dengan rancangan
penelitian ini diharapkan tujuan penelitian dapat tercapai.
4.3. Populasi dan Sampel
4.3.1. Populasi
Populasi adalah seluruh penderita TB, suspek TB, maupun TB kasus baru
dengan BTA (+) secara mikroskopik setelah melalui pemeriksaan di
Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP Fatmawati terhitung tanggal 1 Juli
2009 hingga 31 Juli 2012.
4.3.2. Sampel
Sampel adalah penderita TB dengan hasil pemeriksaan BTA (+) secara
mikroskopik oleh Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP Fatmawati dan
telah mendapatkan hasil pemeriksaan kultur resistensi Mycobacterium
tuberculosis laboratorium rujukan. Besar sampel dalam penelitian ini adalah total
keseluruhan sampel dalam kurun waktu 3 tahun (terhitung tanggal 1 Juli 2009
hingga 31 Juli 2012). Besar sampel ditentukan secara purposif sebanyak 100
sampel.
44
4.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.4.1. Kriteria Inklusi
- Pasien dengan diagnosis TB atau suspek TB paru berdasarkan hasil
pemeriksaan oleh dokter.
- Pasien dengan BTA (+) dengan jumlah kuman Mycobacterium tuberculosis
secara mikroskopis dihitung dengan skala IUATLD.
- Pasien yang telah mendapatkan hasil pemeriksaan sputum Laboratorium
Klinik Instalasi Patologi RSUP Fatmawati dan pengujian kultur dari
laboratorium rujukan sejak tanggal 1 Juli 2009 hingga 31 Juli 2012.
4.4.2. Kriteria Eksklusi
- Pasien dengan diagnosis selain tuberkulosis paru.
- Pasien tuberkulosis namun dengan sputum BTA (-).
- Pasien dengan BTA (+) namun belum mendapatkan hasil pemeriksaan sputum
dan pengujian kultur dari Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP
Fatmawati.
4.5. Langkah – Langkah Penelitian
4.5.1. Alat Ukur
1. Rekam medis pasien RSUP Fatmawati.
2. Hasil pemeriksaan sputum Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP
Fatmawati.
3. Hasil pemeriksaan kultur resistensi laboratorium rujukan.
4.5.2. Pengumpulan Data
Data dikumpulkan secara retrospektif melalui data sekunder dari rekam
medis pasien, hasil pemeriksaan sputum Laboratorium Klinik Instalasi Patologi
dan pengujian kultur resistensi laboratorium rujukan RSUP Fatmawati sejak
tanggal 1 Juli 2009 hingga 31 Juli 2012. Rekam medis pasien diperoleh dari
Instalasi Rekam Medis dan Infokes RSUP Fatmawati. Hasil pemeriksaan sputum
dan pengujian kultur resistensi diperoleh di Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi RSUP Fatmawati.
45
4.5.2.1. Data yang Dikumpulkan
1. Data dari rekam medis:
- Umur.
- Jenis kelamin.
- Jenis pasien.
- Diagnosa.
- Penggunaan antibiotik.
2. Data hasil pemeriksaan sputum Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP
Fatmawati:
- Pemeriksaan mikroskopis basil tahan asam (BTA) pada sampel sputum.
- Jumlah BTA yang ditemukan dalam skala IUATLD (International Union
Against Tuberculosis Lung Disease).
3. Data hasil pengujian kultur resistensi laboratorium rujukan:
- Jumlah Mycobacterium tuberculosis dalam medium kultur.
- Hasil pengujian kultur ressistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap
antibiotik lini pertama (rifampisin dan streptomisin).
4.5.2.2. Manajemen Data
Setelah proses pengumpulan data selesai dilakukan, maka akan dilakukan
analisis data. Proses pengolahan data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Editing.
Proses editing merupakan kegiatan pemeriksaan data yang diperoleh,
baik kelengkapan data, kejelasan data, dan kesesuaian data dengan hasil
pengamatan yang telah dilakukan.
2. Coding.
Proses coding adalah kegiatan memasukkan data ke dalam tabel hasil
penelitian dalam bentuk yang sesuai dengan data yang telah dikumpulkan.
3. Cleaning.
Proses cleaning adalah kegiatan pemeriksaan ulang data yang telah
diperoleh untuk mengetahui data yang telah masuk memiliki kesalahan atau tidak.
46
4. Entry.
Proses memasukkan data yang telah diperoleh ke dalam komputer agar
nantinya dapat di analisa.
5. Analysis.
Menganalisa data sesuai dengan rancangan penelitian yang dilakukan.
4.5.2.3. Analisis Data
1. Analisi univariat → Untuk melihat distribusi karakteristik dari pasien.
Cara menganalisis: Mengumpulkan data pasien (umur, jenis kelamin, diagnosa,
jenis pasien), dan karakteristik sputum (BTA (+), jumlah basil yang terdapat
dalam sputum).
Alat ukur: Rekam medis, hasil pemeriksaan sputum Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi RSUP Fatmawati.
2. Analisis bivariat → Untuk melihat hubungan antara satu variabel dependen
dengan variabel independen (hubungan antara resistensi Mycobacterium
tuberculosis dengan antibiotik lini pertama).
Cara menganalisis: Menggumpulkan data pengujian kultur (hasil pengujian
kultur resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama, baik rifampisin
maupun streptomisin).
Alat ukur: Hasil pengujian kultur M.tuberculosis laboratorium rujukan RSUP
Fatmawati.
3. Analisis multivariat → Untuk melihat faktor dominan yang berhubungan
dengan resistensi tuberkulosis.
Cara menganalisis: Menganalisa hubungan karakteristik pasien (umur, jenis
kelamin, jenis pasien, tipe TB paru, dan penggunaan antibiotik) terhadap jumlah
kasus resistensi Mycobacterium tuberculosis yang ditemukan pada antibiotik lini
pertama (rifampisin dan streptomisin).
Alat ukur: Rekam medis, hasil pengujian kultur Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi RSUP Fatmawati.
47
4.5.3. Validitas dan Reliabilitas Data
Sebelum peneliti melakukan pengumpulan data, terlebih dahulu
dilakukan observasi di RSUP Fatmawati seputar pasien-pasien tuberkulosis yang
dirawat di RSUP Fatmawati. Proses ini dikenal dengan istilah uji validasi dan
reliabilitas. Dengan melakukan uji validasi peneliti dapat mengetahui apakah
kriteria-kriteria yang dibutuhkan dalam penelitian dapat membuktikan kondisi
pasien yang sebenarnya dan dapat dianalisa dengan alat ukur yang ada. Uji
reliabilitas dilakukan untuk membuktikan kesamaan (kontinuitas) hasil
pemeriksaan terhadap sampel yang berbeda atau pada waktu yang berbeda.
1. Uji validitas
Konsep uji validitas yang dilakukan peneliti adalah validitas penelitian.
Validitas penelitian merupakan derajat kebenaran yang ditetapkan dari sebuah
penelitian berdasarkan metode penelitian yang dilakukan, keterwakilan sampel
penelitian dan sifat populasi asal sampel.31
Untuk menjamin validitas penelitian,
peneliti melakukan beberapa hal, yaitu:
1. Melakukan studi awal.
- Peneliti melakukan peninjauan jumlah sampel (kecukupan sampel untuk
penelitian) di RSUP Fatmawati, agar data yang nantinya dikumpulkan
dapat dianalisa.
- Sampel yang tercantum pada hasil pemeriksaan Laboratorium Klinik
Instalasi Patologi RSUP Fatmawati dilakukan pemeriksaan kelengkapan
medical record dan lembar pemeriksaan laboratorium sesuai dengan SK
Menkes nomor 241 tahun 2006.
- Prosedur pemeriksaan sputum Laboratorium Klinik Instalasi Patologi
sesuai dengan prosedur tetap yang diberlakukan di RSUP Fatmawati,
antara lain:
a. Sampel sputum dikumpulkan secara (SPS), yaitu sewaktu, pagi dan
sewaktu, tiap kali pemeriksaan BTA.
b. Pemeriksaan sputum BTA dilakukan dengan metode pewarnaan
Ziehl-Neelson dan diamati secara mikroskopis.
c. Jumlah kuman dihitung sesuai dengan skala IUATLD (International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease).
48
- Hasil pemeriksaan kultur dan pengujian resistensi M.tuberculosis yang
dilakukan laboratorium rujukan RSUP Fatmawati dipastikan dikeluarkan
dari laboratorium yang bersangkutan.
- Hasil akhir yang diperoleh baik untuk pengujian antibiotik rifampisin
maupun streptomisin yaitu :
1. Resisten.
2. Sensitif.
2. Uji reliabilitas
Untuk menjamin kesamaan (kontinuitas) hasil pengujian resistensi
antibiotik terhadap Mycobacterium tuberculosis maka peneliti melakukan hal
berikut:
- Seluruh data pemeriksaan sputum dan pengujian kultur resistensi
dikumpulkan di Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP Fatmawati.
- Penentuan resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap antibotik lini
pertama (rifampisin dan streptomisin) untuk keseluruhan sampel
berdasarkan hasil pengujian resistensi Mycobacterium tuberculosis dari
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati.
49
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1. Hasil
Penelitian ini dilakukan di RSUP Fatmawati selama bulan Agustus 2012
hingga September 2012 dengan mengumpulkan data sekunder dari rekam medis
pasien TB paru dengan BTA (+) yang berobat di RSUP Fatmawati sejak tanggal
1 Juli 2009 hingga 31 Juli 2012 dan telah memiliki hasil pemeriksaan sputum
Laboratorium Klinik Instalasi Patologi dan hasil pengujian kultur resistensi yang
dilakukan oleh laboratorium rujukan RSUP Fatmawati.
5.1.1. Jumlah Populasi
Jumlah pasien tuberkulosis paru dengan BTA (+) yang berobat di RSUP
Fatmawati, baik rawat jalan maupun rawat inap diperoleh dari laporan data
penyakit (TB paru & pernapasan) Instalasi Rekam Medis dan Infokes RSUP
Fatmawati.
Tabel 5. Jumlah pasien tuberkulosis BTA (+) dengan/tanpa hasil kultur
resistensi di RSUP. Fatmawati selama periode Juli 2009 – Juli
2012.
Berdasarkan tabel di atas total pasien TB paru dengan BTA (+) sejak
tanggal 1 Juli 2009 hingga 31 Juli 2012 sebanyak 609 pasien.
5.1.2. Jumlah Sampel
Sampel merupakan pasien TB paru dengan BTA (+) yang telah
mendapatkan hasil pemeriksaan sputum BTA Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi dan pengujian kultur resistensi Mycobacterium tuberculosis
Periode Jumlah pasien
Juli – Desember 2009 49
Januari – Desember 2010 152
Januari – Desember 2011 228
Januari – Juli 2012 180
Total 609
50
laboratorium rujukan RSUP Fatmawati selama Juli 2009-Juli 2012. Jumlah
sampel yang diperoleh sebagai berikut:
Tabel 6. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan sputum dan pengujian kultur
resistensi di RSUP Fatmawati selama periode Juli 2009 – Juli 2012.
Berdasarkan tabel di atas jumlah pasien TB paru dengan BTA (+) dan
telah memiliki hasil uji resistensi di RSUP Fatmawati selama Juli 2009 – Juli
2012 sebanyak 88 pasien (14,45% dari total populasi).
5.1.3. Karakteristik Sampel Penelitian
1. Pemeriksaan mikroskopis
Pada 88 pasien tuberkulosis yang telah mendapatkan pemeriksaan
mikroskopis basil tahan asam (BTA) Mycobacterium tuberculosis oleh
Laboratorium Klinik Instalasi Patologi RSUP Fatmawati, dapat diketahui hasil
pemeriksaan terbanyak selama tiga kali pengumpulan sputum pasien (SPS). Hasil
tersebut dibagi menjadi tiga jenis perolehan sputum:
a. Sewaktu
Gambar 2 menunjukkan data pemeriksaan sputum sewaktu (sputum pada
saat kunjungan pertama) pasien TB:
Gambar 2. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA sewaktu (sputum
pada saat kunjungan pertama).
0
15 15 20
38
0
10
20
30
40
1-9 BTA/100LP
BTA 1+ BTA 2+ BTA 3+ BTA (-)
Periode Jumlah pasien
Juli – Desember 2009 5
Januari – Desember 2010 22
Januari – Desember 2011 34
Januari – Juli 2012 27
Total 88
51
Berdasarkan gambar di atas diketahui bahwa hasil pemeriksaan BTA
terbanyak adalah BTA (-) yaitu sebanyak 38 pasien, sementara hasil BTA
(+) tertinggi adalah BTA (3+) sebanyak 20 pasien.
b. Pagi
Berikut ini hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA pagi pada 88
pasien TB paru:
Gambar 3. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA pagi.
Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA pagi menunjukkan bahwa
hasil pemeriksaan BTA terbanyak adalah BTA (3+) sebanyak 34 pasien,
sedangkan hasil BTA (-) yang diperoleh sebanyak 7 pasien.
c. Sewaktu
Gambar 4 menunjukkan hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA
sewaktu (pada saat pasien diminta mengeluarkan sputumnya lagi).
Gambar 4. Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA sewaktu (pada saat
pasien diminta mengeluarkan sputumnya lagi).
Pada pemeriksaan mikroskopis sputum BTA sewaktu (pada saat pasien
diminta mengeluarkan sputumnya lagi), hasil pemeriksaan terbanyak
1
26 20
34
7
0
10
20
30
40
1-9 BTA/100LP
BTA 1+ BTA 2+ BTA 3+ BTA (-)
2
15 12 18
41
0
10
20
30
40
50
1-9 BTA/100LP
BTA 1+ BTA 2+ BTA 3+ BTA (-)
52
yang diperoleh adalah BTA (-) yaitu 41 pasien, sementara hasil BTA (+)
tertinggi adalah BTA (3+) sebanyak 18 pasien.
2. Umur
Gambar 5. Distribusi sampel berdasarkan umur di RSUP Fatmawati pada
tahun 2009 – 2012.
Berdasarkan gambar di atas dapat diketahui bahwa karakteristik
umur sampel sebagian besar berada di usia 21 hingga 60 tahun, dengan
jumlah sampel terbanyak berada di usia 31 - 40 tahun.
Tabel 7. Hasil analisa statistik univariat terhadap distribusi sampel
berdasarkan umur menggunakan SPSS.
Pada 88 pasien tuberkulosis dengan BTA (+) dan telah mendapatkan hasil
pemeriksaan kultur resistensi oleh laboratorium rujukan, diketahui bahwa usia
termuda adalah 15 tahun dan usia tertua adalah 76 tahun dengan rata-rata pasien
berusia 42 tahun. Frekuensi umur terbanyak (modus) adalah 37 tahun dengan
nilai median 41,5 tahun. Standar deviasi umur sampel adalah sebesar 13,6 tahun.
4
15
23 22
16
8
0
5
10
15
20
25
11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 ≥61
Statistics
N 88
Mean 42.17
Median 41.50
Mode 37
Std. Deviation 13.679
Minimum 15
Maximum 76
53
3. Jenis kelamin
Gambar 6. Karakteristik jenis kelamin pasien TB paru BTA (+) dengan
hasil kultur resistensi laboratorium rujukan RSUP Fatmawati
periode 1 Juli 2009-31 Juli 2012.
Pasien tuberkulosis paru di RSUP Fatmawati yang telah mendapatkan
hasil pemeriksaan sputum laboratorium klinik instalasi patologi dan pengujian
kultur resistensi laboratorium rujukan selama tiga tahun terakhir (1 Juli 2009 – 31
Juli 2012) sebagian besar berjenis jenis kelamin perempuan, yaitu sebanyak 46
orang (52,3%), sementara laki-laki berjumlah 42 orang (47,7%).
4. Jenis pasien
Berikut adalah karakteristik sampel penelitian berdasarkan jenis pasien
selama menjalani pengobatan tuberkulosis di RSUP Fatmawati, sejak 1 Juli 2009
hingga 31 Juli 2012:
Tabel 8. Karakteristik sampel penelitian berdasarkan jenis pasien di
RSUP Fatmawati pada tahun 2009-2012.
Jenis Pasien Jumlah Pasien %
Jamkesmas 24 27,27
Askes 6 6,82
Jamsostek 1 1,14
Umum 57 64,7
Total 88 100
47,7% 52,3%
Perempuan Laki-laki
54
Tabel 8 menunjukkan bahwa, 64,7% merupakan pasien umum, di mana
27,27% sampel merupakan pasien jamkesmas, 6,82% merupakan pasien askes,
dan 1,14% merupakan pasien jamsostek.
5. Tipe TB paru
Tabel 9. Karakteristik sampel penelitian berdasarkan tipe TB paru di
RSUP Fatmawati pada tahun 2009-2012.
Tipe TB Paru Jumlah Pasien %
TB kasus baru 38 43,18
TB kasus kambuh 38 43,18
TB kasus putus obat 8 9,1
TB kasus gagal terapi 1 1,14
TB kasus kronik 3 3,4
Total 88 100
Tabel 9 menunjukkan bahwa sampel yang menderita tuberkulosis kasus
baru sama banyaknya dengan sampel yang menderita tuberkulosis kasus kambuh,
yaitu masing-masing sebanyak 38 pasien (43,18%). Selebihnya berasal dari
pasien TB putus obat (9,1%), TB kasus gagal terapi (1,14%) dan TB kronik
(3,4%).
5.1.4. Kasus Resistensi M.tuberculosis Terhadap Antibiotik Lini Pertama
Tabel berikut merupakan jumlah kasus resistensi kuman Mycobacterium
tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama pengobatan tuberkulosis pada pasien
TB paru RSUP Fatmawati berdasarkan hasil pemeriksaan kultur laboratorium
rujukan:
Tabel 10. Data resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap antibiotik
lini pertama pengobatan tuberkulosis di RSUP Fatmawati sejak
Juli 2009 – Juli 2012.
Antibiotik Lini Pertama Mycobacterium tuberculosis
Resisten % Sensitif %
Rifampisin 31 35,2 57 64,8
Streptomisin 17 19,3 71 80,7
55
Berdasarkan tabel di atas, diketahui kasus resistensi M.tuberculosis
terhadap antibiotik streptomisin lebih sedikit (19,3%) dibandingkan dengan kasus
resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik rifampisin (35,2%).
Dari 88 sampel penelitian, dapat ditentukan kelompok pasien yang
mengalami resistensi M.tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama. Gambar 7
menunjukkan persentase pasien yang mengalami resistensi terhadap antibiotik
lini pertama di RSUP Fatmawati selama tiga tahun terakhir. Pasien resisten
tuberkulosis dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu pasien resisten
rifampisin, pasien resisten streptomisin, dan pasien resisten baik rifampisin
maupun streptomisin.
Gambar 7. Persentase resistensi sampel penelitian terhadap antibiotik lini
pertama di RSUP Fatmawati sejak Juli 2009 - Juli 2012.
Berdasarkan gambar di atas, dari keseluruhan sampel penelitian diketahui
pasien yang mengalami resistensi antibiotik lini pertama sebanyak 32 pasien
(36,36%), di mana 15 pasien mengalami resistensi rifampisin, 1 pasien
mengalami resistensi streptomisin, dan 16 pasien lainnya mengalami resistensi
rifampisin maupun streptomisin.
5.1.5. Faktor Dominan Resistensi
Dari keseluruhan pasien TB di RSUP Fatmawati dengan BTA (+) dan
telah mendapatkan hasil pengujian kultur resistensi laboratorium rujukan dalam
kurun waktu 3 tahun (1 Juli 2009 – 31 Juli 2012), terdapat 32 pasien yang
mengalami resistensi tuberkulosis. Dari 32 pasien tersebut dilakukan analisa
terhadap faktor dominan yang menyebabkan terjadinya resistensi.
17,04%
1,14%
18,18%
63,64%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Resisten R Resisten S Resisten R & S Sensitif
Resisten R
Resisten S
Resisten R & S
Sensitif
56
1. Jenis kelamin
Keterangan:
Resisten R = Resisten terhadap rifampisin.
Resisten S = Resisten terhadap streptomisin.
Resisten R & S = Resisten terhadap rifampisin maupun streptomisin.
Gambar 8. Faktor dominan pasien resisten tuberkulosis di RSUP
Fatmawati ditinjau dari jenis kelamin pada tahun 2009-
2012.
Berdasarkan gambar di atas diketahui bahwa 19 pasien berjenis kelamin
laki-laki dan 13 pasien berjenis kelamin perempuan, di mana laki-laki lebih
banyak mengalami kasus resistensi tuberkulosis dibandingkan dengan
perempuan. Laki-laki mengalami resistensi rifampisin sebanyak 9 orang, 1 orang
mengalami resistensi streptomisin, dan 9 orang mengalami resistensi baik
rifampisin maupun streptomisin.
2. Umur
Pasien yang mengalami resistensi tuberkulosis dikelompokkan
berdasarkan kelompok umur, dengan usia terendah 18 tahun dan usia tertinggi 66
tahun. Gambar 9 menunjukkan faktor dominan resistensi TB pasien TB paru
berdasarkan kelompok umur.
9
6
1 0
9
7
0
2
4
6
8
10
Laki-laki Perempuan
Resisten R Resisten S Resisten R & S
1 3 3
4
2 2
0 0
1
0 0 0 0
1
7
5
3
0
2
4
6
8
11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 ≥61
Resisten R
Resisten S
Resisten R&S
57
Keterangan:
Resisten R = Resisten terhadap rifampisin.
Resisten S = Resisten terhadap streptomisin.
Resisten R & S = Resisten terhadap rifampisin maupun streptomisin.
Gambar 9. Faktor dominan pasien resisten tuberkulosis di RSUP
Fatmawati berdasarkan umur pada tahun 2009-2012.
Dari gambar di atas diketahui bahwa usia yang paling dominan
mengalami resistensi berada di usia 31-40 tahun. Kasus resistensi mulai terjadi di
usia 21 tahun dan mulai berkurang di usia 41 hingga 60 tahun.
3. Jenis pasien
Tabel 11. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP Fatmawati
berdasarkan jenis pasien pada tahun 2009-2012.
Jenis Pasien Mycobacterium tuberculosis
Total % Resisten R % Resisten S % Resisten R & S %
Umum 11 34,4 1 3,1 8 25 20 62,5
Jamkesmas 3 9,4 0 0 5 15,6 8 25
Askes 1 3,1 0 0 2 6,3 3 9,4
Jamsostek 0 0 0 0 1 3,1 1 3,1
Total 15 46,9 1 3,1 16 50 32 100
Keterangan:
Resisten R = Resisten terhadap rifampisin.
Resisten S = Resisten terhadap streptomisin.
Resisten R & S = Resisten terhadap rifampisin maupun streptomisin.
Berdasarkan tabel di atas, pasien tuberkulosis yang telah mengalami
resistensi Mycobacterium tuberculosis, diketahui 62,5% di antaranya berasal dari
pasien umum, 25% berasal dari pasien jamkesmas, 9,4% berasal dari pasien
askes, dan 3,1% berasal dari pasien jamsostek.
58
4. Tipe TB paru
Tabel 12 menunjukkan jumlah kasus resistensi Mycobacterium
tuberculosis terhadap antibiotik lini pertama dilihat dari tipe penyakit TB paru
yang diderita pada 32 pasien resisten TB:
Tabel 12. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP Fatmawati
berdasarkan tipe TB paru pada tahun 2009-2012.
Tipe TB Paru Mycobacterium tuberculosis
Total % Resisten R % Resisten S % Resisten R & S %
TB kasus baru 3 9,4 1 3,1 5 15,6 9 28,1
TB putus obat 3 9,4 0 0 3 9,4 6 18,8
TB kasus kambuh 8 25 0 0 8 25 16 50
TB gagal terapi 0 0 0 0 0 0 0 0
TB kronik 1 3,1 0 0 0 0 1 3,1
Total 15 46,9 1 3,1 16 50 32 100
Keterangan:
Resisten R = Resisten terhadap rifampisin.
Resisten S = Resisten terhadap streptomisin.
Resisten R & S = Resisten terhadap rifampisin maupun streptomisin.
Kasus resistensi sebagian besar terjadi pada pasien TB kasus kambuh
sebanyak 50%, sementara untuk pasien TB kasus baru kasus resistensi yang
terjadi sebanyak 28,12%. TB putus obat diderita oleh 18,8% pasien, sementara
TB kronik diderita oleh 3,1 % pasien.
5. Penggunaan Antibiotik
Berikut ini adalah hasil pengumpulan data antibiotik yang digunakan
pasien resisten TB sebelum mendapatkan hasil pengujian kultur resistensi
laboratorium rujukan. Data tersebut diperoleh dari rekam medis pasien di
Instalasi Rekam Medis dan Infokes RSUP Fatmawati.
59
Tabel 13. Faktor dominan resistensi tuberkulosis di RSUP Fatmawati
ditinjau dari penggunaan antibiotik pengobatan tuberkulosis
pada tahun 2009-2012.
Antibiotik Mycobacterium tuberculosis
Total % Resisten R % Resisten S % Resisten R & S %
Rifampisin 13 40,7 0 0 9 28,1 22 68,8
Streptomisin 1 3,1 1 3,1 3 9,3 5 15,6
Antibiotik kombinasi 1 3,1 0 0 2 6,3 3 9,3
Antibiotik lini kedua 0 0 0 0 2 6,3 2 6,3
Total 15 46,9 1 3,1 16 50 32 100
Keterangan:
Resisten R = Resisten terhadap rifampisin.
Resisten S = Resisten terhadap streptomisin.
Resisten R & S = Resisten terhadap rifampisin maupun streptomisin.
Tabel 13 menunjukkan bahwa dari 32 pasien resisten tuberkulosis, 22 di
antaranya diresepkan antibiotik rifampisin, 5 pasien diresepkan streptomisin, 3
pasien diresepkan antibiotik kombinasi (lebih dari satu antibiotik), dan 2 pasien
diresepkan antibiotik lini kedua. Kasus resistensi terbanyak ditemukan pada
pasien yang mendapatkan pengobatan tuberkulosis dengan antibiotik rifampisin
(68,8%).
60
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1. Keterbatasan Penelitian
1. Tidak semua pasien dengan diagnosa tuberkulosis dapat dijadikan sampel
penelitian, hal ini disebabkan karena pada saat pengambilan spesimen sputum
untuk pemeriksaan, sputum tersebut tidak memenuhi kriteria untuk
pemeriksaan. Penyebabnya antara lain:
- Sebagian besar sputum yang diterima Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi untuk dilakukan pemeriksaan BTA berupa air liur.
- Sputum yang dikirim ke laboratorium rujukan untuk dilakukan pengujian
kultur resistensi terkadang tidak bisa dilakukan dengan alasan
kontaminasi, sehingga harus dilakukan pengiriman ulang sampel sputum.
- Sebagian pasien TB sulit untuk mengeluarkan sputum.
2. Kemungkinan masih ada variabel lain yang berkaitan dengan penelitian ini
yang tidak terukur, hal ini dikarenakan keterbatasan kemampuan peneliti, baik
dalam pengetahuan tentang TB, keterbatasan waktu, dan keterbatasan dana.
6.2. Pembahasan
Penelitian yang berjudul “Studi Kasus Mycobacterium tuberculosis yang
Resisten Terhadap Antibiotik Lini Pertama pada Pasien Tuberkulosis di RSUP
Fatmawati” ini dilakukan di RSUP Fatmawati, tepatnya di Laboratorium Klinik
Instalasi Patologi dan Instalasi Rekam Medis dan Infokes RSUP Fatmawati.
Pasien yang menjadi sampel penelitian merupakan pasien tuberkulosis yang
menderita tuberkulosis paru dengan BTA (+) secara mikroskopis dan telah
mendapatkan hasil pengujian kultur resistensi dari laboratorium rujukan.
Studi awal dilakukan untuk mengetahui kecukupan sampel penelitian.
Studi awal meliputi perhitungan jumlah populasi yaitu pasien TB paru dengan
BTA (+) di RSUP Fatmawati, jumlah sampel yang didefinisikan sebagai pasien
dengan BTA (+) dan telah mendapatkan hasil pengujian kultur resistensi,
ketersediaan data hasil pemeriksaan, dan data penunjang lainnya yang membantu
pencarian data, seperti nomor sampel laboratorium, nomor rekam medis, tanggal
lahir pasien dan sebagainya.
61
Studi awal menunjukkan bahwa pasien tuberkulosis paru dengan BTA
(+) terus mengalami peningkatan, terutama tiga tahun terakhir, hal ini juga
didukung dengan prevalensi pasien tuberkulosis di DKI Jakarta yang tinggi,
ditandai dengan survei TB dari RISKESDAS tahun 2010 yang menyatakan
bahwa terdapat 1.032 kasus tuberkulosis setiap 100.000 penduduk.4
Meningkatnya kasus TB di Fatmawati dapat dikarenakan karena tingkat
kepadatan penduduk yang tinggi, sehingga kontak dengan penderita TB lebih
besar dibandingkan dengan di pedesaan.11
Namun, dari keseluruhan populasi
pasien TB dalam penelitian ini, hanya sedikit yang mendapatkan pengujian kultur
resistensi kuman Mycobacterium tuberculosis. Selama tiga tahun terakhir (1 Juli
2009 – 31 Juli 2012), hanya diperoleh 88 pasien tuberkulosis dengan hasil
pemeriksaan BTA dan pengujian kultur resistensi yang valid. Hal ini disebabkan
karena sebagian besar sputum yang dierima Laboratorium Klinik Instalasi
Patologi tidak memenuhi syarat spesimen untuk pemeriksaan BTA, sehingga
tidak bisa dikirim ke laboratorium rujukan untuk dilakukan pengujian resistensi.
Selain itu, pasien TB paru di RSUP Fatmawati cenderung sulit untuk
mengeluarkan sputumnya sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan BTA
mikroskopis.
Dari 88 sampel penelitian diketahui 32 pasien di antara mengalami
resistensi antibiotik lini pertama (36,36%). Resistensi ini terjadi sebagai akibat
dari pengobatan TB yang tidak adekuat dan penularan dari pasien MDR-TB.
Pengobatan yang tidak adekuat biasanya disebabkan oleh hal-hal berikut:
1. Regimen, dosis, dan cara pemakaian yang tidak benar.
2. Ketidakteraturan dan ketidakpatuhan pasien untuk minum obat.
3. Terputusnya ketersediaan OAT.
4. Kualitas obat yang rendah.32
Hasil pemeriksaan sputum BTA yang dilakukan laboratorium RSUP
Fatmawati menunjukkan bahwa dari tiga kali pengumpulan sputum (SPS), waktu
terbaik untuk mengetahui jumlah kuman Mycobacterium tuberculosis yang
sebenarnya adalah saat sputum pertama di pagi hari. Ini dikarenakan pada pagi
hari sputum penderita TB sudah terbentuk sejak penderita beristirahat di malan
hari Hal ini dibuktikan dengan hasil BTA(+) yang lebih banyak dibandingkan
hasil negatifnya, sementara pada pemeriksaan sewaktu baik awal kunjungan
62
maupun saat diminta mengeluarkan sputum, hasil pemeriksaan tidak terlalu
signifikan dan masih banyak pasien yang memperoleh hasil BTA (-).
Hasil survei RISKESDAS tahun 2010 menyatakan bahwa pasien TB
sebagian besar berada pada usia 55-64 tahun dan pada usia produktif 25-54
tahun.4 Selain itu, hasil penelitian di RSUP Persahabatan menyatakan bahwa
kasus resistensi tuberkulosis tertinggi terjadi pada usia 25 - 34 tahun sebanyak
35,6%.25
Hal serupa juga ditemukan pada distribusi umur sampel penelitian. Pada
88 sampel penelitian sebagian besar pasien TB berusia 21-60 tahun (usia
produktif). Hal ini terjadi karena pada usia produktif tingkat penularan TB lebih
tinggi, karena pasien mudah berinteraksi dengan orang lain, dan mobilitas yang
tinggi.25
Akibat yang dapat timbul adalah terjadi penurunan produktivitas pada
pasien TB tersebut yang berdampak pada penurunan perekonomian pasien, dan
mempengaruhi kemampuan pasien untuk memenuhi pengobatan TB. Hal inilah
yang mendorong terjadinya resistensi TB.33
RISKESDAS tahun 2010 menyatakan bahwa laki-laki lebih berisiko
terserang tuberkulosis daripada perempuan.4 Selain itu penelitian di RSUP
Persahabatan menemukan pasien tuberkulosis resisten yang berjenis kelamin laki-
laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan.25
Namun pada 88 sampel
penelitian pasien wanita lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki. Meskipun
demikian, hasil pengujian kultur resistensi menunjukkan bahwa laki-laki lebih
banyak mengalami kasus resistensi tuberkulosis dibandingkan dengan
perempuan, sesuai dengan penelitian di RSUP Persahabatan. Hal ini dapat terjadi
karena umumnya laki-laki enggan mengkonsumsi obat tuberkulosis secara rutin
dibandingkan dengan perempuan, ditambah dengan pengaruh pola hidup yang
tidak sehat. Perempuan lebih sering mengalami kekhawatiran akan dikucilkan
dari keluarga dan lingkungan akibat penyakitnya.25
Ditinjau dari jenis pasien tuberkulosis sebagian besar berasal dari pasien
umum, artinya seluruh biaya pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis
dibebankan kepada pasien yang bersangkutan. Yang menjadi masalah bagi pasien
umum adalah:
1. Pasien tuberkulosis umumnya diderita oleh masyarakat dengan tingkat
ekonomi menengah ke bawah sehingga banyak yang tidak menjalani
pengobatan tuberkulosis hingga tuntas dengan alasan ekonomi yang
sulit.4
63
2. Pasien tersebut sakit dan menjadi tidak produktif, akibatnya sosio-
ekonomi menjadi rendah dan pasien tidak bisa membayar biaya
pengobatan secara rutin, terlebih dengan biaya obat-obatan yang mahal.33
Ditinjau dari jenis tuberkulosis yang diderita pasien di RSUP Fatmawati,
diketahui bahwa tuberkulosis kasus baru masih banyak ditemukan. Hal ini
disebabkan faktor kepadatan penduduk sehingga tingkat penularan penyakit
menjadi lebih tinggi.11
Namun demikian, sebagian besar kasus tuberkulosis
terutama tuberkulosis resisten terjadi pada pasien TB relaps (kasus kambuh). TB
relaps terjadi karena pengobatan TB yang tidak tuntas sehingga M.tuberculosis
yang masih ada dapat kembali menginfeksi pasien dengan kemungkinan kuman
tersebut menjadi resisten.9 Pasien putus obat juga dapat mengalami resistensi
karena pasien yang putus obat tersebut harus mengulang pengobatan tuberkulosis
lagi hingga tuntas.32
Penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol, pemilihan antibiotik yang
tidak tepat, dosis yang tidak sesuai, lamanya waktu pemakaian dan kemungkinan
terjadinya putus obat dapat menyebabkan kuman menjadi resisten terhadap
antibiotik tersebut.32
Hasil pencatatan penggunaan antibiotik pada 32 pasien
resisten tuberkulosis menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang mengalami
resistensi tuberkulosis menggunakan antibiotik rifampisin selama masa
pengobatannya. Hal ini dikarenakan umumnya pasien tuberkulosis diresepkan
obat anti tuberkulosis dengan sistem DOTS, yaitu berupa obat kombinasi dosis
tetap yang mengandung rifampisin, isoniasid, etambutol dan pirazinamid,
sementara pasien yang diresepkan antibiotik streptomisin umumnya karena
ditemukan keterangan bahwa pasien tersebut mengalami hipersensitivitas
terhadap rifampisin. Keterangan tersebut diperoleh dari data pemeriksaan dokter
yang terdapat di dalam rekam medis. Pada kasus tertentu, di mana pasien
tuberkulosis tersebut dicurigai mengalami MDR-TB maka pengobatan
tuberkulosis yang diberikan berupa antibiotik lini kedua, seperti golongan
quinolon, amikasin, dan sebagainya.9
Hasil penelitian Susi tahun 2008 mengenai pola resistensi
Mycobacterium tuberculosis pada narapidana di lembaga permasyarakatan
Medan pada tahun 2007 menyebutkan bahwa telah terjadi resistensi antibiotik
rifampisin (40%) dan streptomisin (86,7%).1 Hasil penelitian tersebut lebih tinggi
dibandingkan dengan hasil penelitian yang dilakukan di RSUP Fatmawati, di
64
mana kasus resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap antibiotik rifampisin
mencapai 35,2%, dan resistensi streptomisin 19,3%. Meskipun demikian,
persentase resistensi antibiotik lini pertama di RSUP Fatmawati lebih besar bila
dibandingkan dengan hasil penelitian di balai besar pengobatan paru di Surakarta
pada tahun 2009, di mana kasus resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap
antibiotik rifampisin yang ditemukan sebesar 10,28% dan resistensi terhadap
antibiotik streptomisin sebesar 14,95%.10
Hasil ini menunjukkan bahwa:
1. Pengobatan tuberkulosis dengan antibiotik lini pertama rifampisin di
RSUP Fatmawati sudah mengalami resistensi (hipotesis 3.3.1 terbukti).
2. Pengobatan tuberkulosis dengan antibiotik lini pertama streptomisin di
RSUP Fatmawati sudah mengalami resistensi (hipotesis 3.3.2. terbukti).
65
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1. Kesimpulan
1. Studi kasus Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap antibiotik lini
pertama (1 Juli 2009 – 31 Juli 2012) terhadap sampel penelitian menunjukkan
bahwa ditemukan 36,36% pasien TB yang mengalami resistensi terhadap
antibiotik lini pertama.
2. Dari data resistensi terhadap sampel penelitian ditemukan:
- Rifampisin sudah mengalami resistensi (35,2%).
- Streptomisin sudah mengalami resistensi (19,3%).
7.2. Saran
1. Antibiotik lini pertama baik rifampisin dan streptomisin mulai mengalami
resistensi, sehingga penggunaan antibiotik ini harus diawasi dengan adanya
hasil uji resistensi kuman M.tuberculosis.
2. 85,55% dari total populasi (609) pasien TB di RSUP. Fatmawati belum
dilakukan uji resistensi, disarankan agar dilakukan pengujian kultur resistensi.
3. Perlu penanganan lebih lanjut untuk pasien – pasien putus obat, dengan
menjaga ketersediaan OAT dan meningkatkan peran PMO dalam pengobatan
pasien TB tersebut.
66
DAFTAR PUSTAKA
1. Susi.2008.Tesis: Pola Resistensi Mycobacterium Tuberculosis pada
Narapidana di Lembaga Permasyarakatan Kelas 1 Pria Tanjung Gusta Medan
Periode Juli-Desember 2007.Medan:Sekolah Pascasarjana Universitas
Sumatera Utara.
2. World Health Organization.2011.Status Report: Drug Resistant Tuberculosis
in the South-East Asia Region.New Delhi:Regional Office for South-East
Asia.
3. Soendoro, Triono.2008.Laporan Nasional 2007.Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) 2007.Jakarta:Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Depkes RI.
4. Soendoro, Triono.2010.Laporan Nasional 2010.Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) 2010.Jakarta:Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Depkes RI.
5. Winje BA, Mannsåker T, Langeland N, Heldal E.2008.Drug resistance in
tuberculosis, The Journal of the Norwegian Medical Association; 128: 2588–
92.
6. Johnson,et al.Drug Resistance in Mycobacterium Tuberculosis.Tyberg:
Horizon Scientific.
7. Zhang,Y,W.W.Yew.2009.Mechanisms Drug Resistance in Mycobacterium
Tuberculosis.USA: The Union.
8. Aditama,Tjandra Yoga.2006.Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.3.No.2:
Perkembangan Teknologi, Perkembangan Kuman.Jakarta:Perkumpulan
Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia.
9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2002.Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis
& Penatalaksanaan Di Indonesia.PDPI.
10. Yusida,Niniek.2009.Resistensi M.Tuberculosis Terhadap Obat Anti
Tuberkulosis di Balai Besar Pengobatan Paru Masyarakat-Surakarta Januari-
Juni 2009.
67
11. Sidhi,Dwi Purnomo.2010.Tesis:Riwayat Kontak Tuberkulosis Sebagai Faktor
Risiko Hasil Uji Tuberkulin Positif.Semarang:Universitas Diponegoro.
12. Schluger NW.2007.Tuberculosis Drug Resistance in Europe: Sunny Days, but
Clouds on The Horizon, Eur Respir J; 30: 825–827.
13. Dye,Christopher,Katherine Floyd.2006.Drug Resistance.Washington DC:The
International for Reconstruction and Development/The World Bank.
14. Parwati,Ida.2009.Factors Underlying the Success of the Mycobacterium
tuberculosis Beijing Genotype in Indonesia.Bandung:Pustaka Billah.
15. Price,Sylvia A.,Lorraine M.Wilson.2006.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit, Volume 2, Edisi 6.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.
16. Restiawati,Ni Made,Erlina Burhan.2011.Jurnal Respiratori Indonesia Vol.31,
No.3:Diagnosis dan Penatalaksanaan Mycobacterium Other Than
Tuberculosis (MOTT).Jakarta:AGD PDPI.
17. Utji,Robert,Hasrul Harun,Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.1994.Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran.Jakarta:Binarupa Aksara.
18. Ruswanto,Bambang.2010.Analisis Spasial Sebaran Kasus Tuberkulosis Paru
Ditinjau dari Faktor Lingkungan Dalam dan Luar Rumah di Kabupaten
Pekalongan.Semarang:Universitas Diponegoro.
19. Nendrosuwio,2000.Standard Operating Procedures (SOP) in Microbiology.
Jakarta: RSUP Fatmawati.
20. Supari,Siti Fadilah.2006.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 241/Menkes/SKIV/2006.Jakarta:Menteri Kesehatan Republik
Indonesia.
21. World Health Organization.1998.Laboratory Services in Tuberculosis Control:
Microscopy Part II.WHO.
22. Ang,Concepcion F,dkk.Isolation Rates of Mycobacterium tuberculosis from
Smear-negative and Smear-positive Sputum Specimen Using the Ogawa
Culture Technique and the Standard Lowenstein-Jensen Culture
Technique.Manila:University of the Philippines.
68
23. Murti,Bhisma.Pengantar Epidemiologi.Universitas Sebelas Maret.
24. Boekitwetan,Paul.1999.Jurnal Kedokteran Trisakti, Januari-April
1999,Vol.18,No.1:Resistensi Multipel Obat Antituberkulosis.Jakarta:
Universtias Trisakti.
25. Susanto,Agus Dwi.2010.Jurnal Respirologi Indonesia: Majalah Resmi
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Vol.30 No.2, April 2010.Jakarta: PDPI.
26. Vallender,M,dkk.2009.British Pharmacopoeia 2009.London:Crown.
27. Katzung,Bertram G.2006.Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition.San
Francisco:Mc Graw Hill Lange.
28. Soepandi,Priyanti Z.2009.Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Dosis
Tetap.Jakarta: CDK.
29. Adisasmito, Amar Widhiani, Alan R. Tumbelaka.2006.Sari Pediatri, Vol. 8,
No. 2, 127-134: Penggunaan Antibiotik Khususnya pada Infeksi Bakteri Gram
Negatif di ICU Anak RSAB Harapan Kita.Jakarta:RSAB. Harapan Kita.
30. Sjahrurachman,Agus.2010.Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.7: Diagnosis
“Multi Drug Resistant Mycobacterium” Tuberculosis.Jakarta:Perkumpulan
Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia.
31. Last JM.2001.A Dictionary of Epidemiology.Oxford:Oxford University Press.
32. Nawas,Arifin.2010.Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.7:Penatalaksanaan TB
MDR dan Strategi DOTS Plus.Jakarta:Perkumpulan Pemberantasan
Tuberkulosis Indonesia.
33. Laxminarayan,Ramanan,dkk.2006.Drug Resistance.Washington DC:The
International for Reconstruction and Development/The World Bank.
69
LAMPIRAN
Lampiran 1. Hasil pemeriksaan sputum dan pengujian resistensi.
Sampel Tgl. Diterima Tgl.
Pemeriksaan
Pemeriksaan Mikroskopis
(jml. BTA) Jml. Kultur
M.tb
Uji Resistensi Kultur
Rifampisin Streptomisin S P S
1 8 Mei 2012 31 Juli 2012 3+ 2+ 1+ 4+ S S
2 17 Apr 2012 31 Juli 2012 - 3+ - 2+ R S
3 10 Mei 2012 18 Jun 2012 3+ - - 2+ S S
4 10 Mei 2012 18 Jun 2012 3+ 3+ - 1+ R R
5 10 Mei 2012 18 Jun 2012 3+ 3+ 3+ 1+ S S
6 10 Mei 2012 18 Jun 2012 2+ - - 2+ S S
7 4 Apr 2012 15 Mei 2012 1+ - - 4+ S S
8 4 Apr 2012 15 Mei 2012 3+ 3+ 3+ 4+ R R
9 4 Apr 2012 15 Mei 2012 - 2+ 3+ 3+ R S
10 4 Apr 2012 15 Mei 2012 1+ 1+ 1+ 4+ S S
11 4 Apr 2012 15 Mei 2012 1+ 2+ 1+ 4+ R R
12 4 Apr 2012 15 Mei 2012 3+ 3+ 3+ 4+ R S
13 4 Apr 2012 15 Mei 2012 2+ 3+ - 4+ S S
14 1 Mar 2012 24 April 2012 2+ 2+ 2+ 3+ R S
15 1 Mar 2012 24 April 2012 3+ 3+ 3+ 1+ R S
16 20 Jan 2012 12 Apr 2012 2+ 3+ 2+ 4+ S S
17 20 Jan 2012 12 Apr 2012 3+ 3+ 2+ 1+ S S
18 20 Jan 2012 12 Apr 2012 - 2+ 1+ 1+ S S
19 9 Feb 2012 14 Mar 2012 2+ 2+ 2+ 4+ S S
20 3 Jan 2012 9 Feb 2012 1+ 1+ 1+ 2+ S S
21 3 Jan 2012 9 Feb 2012 1+ 2+ 1+ 1+ R R
22 3 Jan 2012 9 Feb 2012 1+ 1+ - 4+ S S
23 7 Des 2011 19 Jan 2012 1+ 1+ 1+ 2+ S S
24 7 Des 2011 19 Jan 2012 1+ - - 3+ R R
25 6 Des 2011 19 Jan 2012 - 1+ - 2+ S S
26 6 Des 2011 19 Jan 2012 3+ - - 4+ S S
27 6 Des 2011 19 Jan 2012 1+ 1+ 9 1+ S S
28 22 Nov 2011 22 Des 2011 - 1+ - 1+ S S
29 22 Nov 2011 22 Des 2011 - 2+ - 3+ S S
30 6 Okt 2011 15 Nov 2011 3+ 3+ 3+ 1+ S S
31 6 Okt 2011 15 Nov 2011 1+ 2+ 2+ 3+ S S
32 6 Okt 2011 15 Nov 2011 - 1+ - 1+ S S
33 19 Agus 2011 9 Nov 2011 2+ 2+ 1+ 4+ R R
34 11 Agus 2011 9 Nov 2011 - 1+ 1+ 3+ R R
35 11 Agus 2011 9 Nov 2011 3+ 3+ - 4+ S S
36 15 Sep 2011 29 Sep 2011 - 2+ 2+ 2+ S S
37 15 Sep 2011 29 Sep 2011 - 2+ 1+ 2+ S S
38 15 Sep 2011 29 Sep 2011 3+ 3+ 3+ 3+ S S
39 15 Sep 2011 29 Sep 2011 - 1+ 1+ 2+ S S
40 15 Sep 2011 29 Sep 2011 - 3+ - 4+ R S
41 15 Sep 2011 29 Sep 2011 2+ 3+ 3+ 4+ S S
42 9 Agus 2011 13 Sep 2011 - 1+ 9 4+ S S
43 9 Agus 2011 13 Sep 2011 - 2+ - 3+ S S
70
44 9 Agus 2011 13 Sep 2011 - 1+ 3+ 1+ S S
45 9 Agus 2011 13 Sep 2011 - 2+ - 3+ S S
46 9 Agus 2011 13 Sep 2011 - 1+ - 1+ S S
47 22 Jun 2011 15 Agus 2011 - 1+ - 1+ S S
48 22 Jun 2011 15 Agus 2011 - 3+ 3+ 1+ R R
49 22 Jun 2011 15 Agus 2011 3+ 3+ 3+ 2+ R R
50 22 Jun 2011 15 Agus 2011 - 1+ 1+ 1+ S S
51 30 Mei 2011 15 Agus 2011 - 3+ - 4+ S S
52 31 Mei 2011 14 Juli 2011 2+ 2+ 2+ 1+ R S
53 31 Mei 2011 14 Juli 2011 3+ 2+ 2+ 1+ S S
54 31 Mei 2011 8 Jun 2011 1+ 1+ - 2+ S S
55 11 Mar 2011 13 Apr 2011 2+ 3+ 3+ 4+ S S
56 16 Des 2010 14 Feb 2011 - 1+ - 2+ S S
57 15 Nov 2010 14 Feb 2011 3+ 3+ 3+ 2+ S S
58 30 Nov 2010 11 Jan 2011 1+ - - 4+ R S
59 30 Nov 2010 11 Jan 2011 3+ 3+ 3+ 4+ S S
60 30 Nov 2010 11 Jan 2011 3+ 3+ 1+ 4+ S S
61 30 Nov 2010 11 Jan 2011 1+ - - 3+ S S
62 7 Okt 2010 18 Nov 2010 - 3+ - 3+ S S
63 7 Okt 2010 18 Nov 2010 - 2+ - 3+ S S
64 7 Okt 2010 16 Nov 2010 3+ 3+ 1+ 3+ S S
65 7 Okt 2010 16 Nov 2010 3+ 3+ 3+ 3+ R S
66 1 Sep 2010 13 Okt 2010 - 3+ - 4+ R R
67 1 Sep 2010 13 Okt 2010 - 1+ - 1+ S S
68 1 Sep 2010 13 Okt 2010 2+ 3+ 3+ 4+ R R
69 21 Juli 2010 1 Sep 2010 3+ 3+ 2+ 3+ S S
70 23 Jun 2010 1 Sep 2010 - 3+ - 4+ S R
71 23 Jun 2010 1 Sep 2010 - 1+ - 3+ R R
72 19 Mei 2010 15 Juli 2010 - 3+ - 4+ S S
73 14 Apr 2010 19 Jun 2010 - 3+ 3+ 2+ S S
74 14 Apr 2010 18 Jun 2010 - 1+ - 1+ S S
75 24 Mar 2010 18 Mei 2010 2+ 1+ - 1+ R S
76 24 Mar 2010 18 Mei 2010 2+ 3+ 3+ 4+ R R
77 24 Mar 2010 18 Mei 2010 - 1+ - 1+ S S
78 2 Mar 2010 28 Apr 2010 - 1+ - 4+ R R
79 2 Mar 2010 28 Apr 2010 1+ 1+ 2+ 1+ S S
80 31 Des 2009 14 Apr 2010 - 3+ - 1+ R S
81 31 Des 2009 18 Feb 2010 1+ 3+ 1+ 4+ R S
82 10 Des 2009 28 Jan 2010 - 2+ - 3+ S S
83 29 Okt 2009 26 Jan 2010 2+ 2+ 2+ 3+ R R
84 29 Okt 2009 31 Des 2009 - 1+ - 1+ R S
85 29 Okt 2009 10 Des 2009 - 2+ - 3+ S S
86 11 Sep 2009 10 Des 2009 2+ 3+ 2+ 4+ R R
87 10 Agus 2009 29 Okt 2009 - 1+ - 2+ R S
88 8 Mei 2009 15 Juli 2009 2+ 5 - 1+ R S
Keterangan:
R : Resisten
S : Sensitif
71
Lampiran 2. Karakteristik sampel penelitian.
Sampel Pasien Umur
(tahun) Jenis Kelamin Diagnosa Jenis Pasien
1 Tn. D 48 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
2 Tn. WA 63 Laki-laki TB kambuh Askes
3 Ny. S 44 Perempuan TB kasus baru Umum
4 Tn. SS 58 Laki-laki TB kambuh Umum
5 Ny. UA 15 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
6 Tn. FA 17 Laki-laki TB kasus baru Umum
7 Ny. S 42 Perempuan TB kasus baru Askes
8 Ny. MA 43 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
9 Ny. JJ 40 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
10 Ny. DYD 24 Perempuan TB kambuh Umum
11 Ny. AS 33 Perempuan TB kasus baru Umum
12 Ny. AS 52 Perempuan TB putus obat Umum
13 Ny. AT 65 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
14 Tn. AM 34 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
15 Ny. MD 44 Perempuan TB kambuh Umum
16 Ny. TWA 44 Perempuan TB kambuh Umum
17 Ny. OF 39 Perempuan TB putus obat Umum
18 Ny. SN 35 Perempuan TB gagal terapi Jamkesmas
19 Ny. M 74 Perempuan TB kambuh Umum
20 Tn. YA 28 Laki-laki TB kasus baru Jamkesmas
21 Tn. W 31 Laki-laki TB putus obat Jamkesmas
22 Ny. Y 55 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
23 Ny. IS 37 Perempuan TB kambuh Umum
24 Ny. AK 38 Perempuan TB kasus baru Umum
25 Ny. IS 66 Perempuan TB kasus baru Umum
26 Ny. AL 44 Perempuan TB kasus baru Umum
27 Tn. DA 21 Laki-laki TB kambuh Umum
28 Ny. A 21 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
29 Ny. IY 30 Perempuan TB kasus baru Umum
30 Tn. TS 46 Laki-laki TB kasus baru Umum
31 Tn. AS 34 Laki-laki TB putus obat Umum
32 Tn. RS 34 Laki-laki TB kambuh Umum
33 Tn. ED 46 Laki-laki TB kambuh Umum
34 Ny. NN 30 Perempuan TB kambuh Jamsostek
35 Tn. BY 57 Laki-laki TB kasus baru Umum
36 Tn. KH 39 Laki-laki TB kasus baru Umum
37 Tn. AP 73 Laki-laki TB kasus baru Umum
38 Ny. FI 54 Perempuan TB kambuh Askes
39 Ny. DM 53 Perempuan TB kasus baru Umum
40 Tn. YT 30 Laki-laki TB kasus baru Umum
41 Ny. S 58 Perempuan TB kambuh Umum
42 Ny. N 32 Perempuan TB kasus baru Jamkesmas
43 Ny. RS 47 Perempuan TB kambuh Umum
44 Tn. SS 49 Laki-laki TB kasus baru Umum
45 Tn. EG 51 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
46 Ny. TI 39 Perempuan TB kasus baru Umum
47 Tn. SP 31 Laki-laki TB kasus baru Umum
72
48 Tn. JS 39 Laki-laki TB putus obat Jamkesmas
49 Tn. M 43 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
50 Tn. ST 47 Laki-laki TB kasus baru Umum
51 Ny. M 76 Perempuan TB kasus baru Umum
52 Tn. AS 28 Laki-laki TB kambuh Umum
53 Ny. I 37 Perempuan TB kasus baru Umum
54 Ny. MM 52 Perempuan TB kronik Umum
55 Tn. SA 55 Laki-laki TB kasus baru Umum
56 Tn. RP 28 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
57 Ny. ST 28 Perempuan TB kambuh Umum
58 Tn. GA 50 Laki-laki TB kambuh Umum
59 Ny. NS 54 Perempuan TB kambuh Umum
60 Tn. B 48 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
61 Ny. A 30 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
62 Tn. AG 49 Laki-laki TB kasus baru Askes
63 Ny. S 42 Perempuan TB kasus baru Jamkesmas
64 Ny. RBS 52 Perempuan TB kasus baru Umum
65 Ny. N 37 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
66 Ny. SJ 37 Perempuan TB kasus baru Umum
67 Tn. M 20 Laki-laki TB kasus baru Umum
68 Ny. N 37 Perempuan TB putus obat Umum
69 Ny. LB 34 Perempuan TB kambuh Jamkesmas
70 Tn. RM 37 Laki-laki TB kasus baru Umum
71 Tn. Y 41 Laki-laki TB kambuh Umum
72 Tn. LH 31 Laki-laki TB kambuh Umum
73 Tn. SL 27 Laki-laki TB kasus baru Umum
74 Tn. HL 64 Laki-laki TB kasus baru Jamkesmas
75 Tn M 50 Laki-laki TB kronik Umum
76 Tn. ST 41 Laki-laki TB kasus baru Umum
77 Ny. S 53 Perempuan TB kronik Jamkesmas
78 Tn S 59 Laki-laki TB kasus baru Askes
79 Ny. AS 25 Perempuan TB kasus baru Umum
80 Tn. R 47 Laki-laki TB putus obat Umum
81 Ny. SK 18 Perempuan TB relaps Umum
82 Ny. CG 26 Perempuan TB kambuh Umum
83 Tn. AM 32 Laki-laki TB kambuh Jamkesmas
84 Tn. TA 57 Laki-laki TB putus obat Umum
85 Tn. IS 44 Laki-laki TB kambuh Umum
86 Ny. C 59 Perempuan TB kambuh Askes
87 Ny. R 22 Perempuan TB kasus baru Umum
88 Tn. M 66 Laki-laki TB kasus baru Umum
73
Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian di RSUP Fatmawati
74
Lampiran 4. Surat Ijin Pengambilan Data di RSUP Fatmawati
75