25.4.2012.

1

STRUČNI I MEDICINSKI

ASPEKTI BOLI

Prof. dr. sc.Višnja Majerić Kogler

Akutna bolAkutna bol je normalan, predvidljiv fiziološki odgovor na štetni kemijski, termički ili mehanički stimulus vezan s kirurškim zahvatom, traumom ili akutnom bolešću

Akutna bol je bol vezana za novonastalu ozljedu tkiva koja traje manje od mjesec dana, no može trajati i dulje od 6 mjeseci; akutna bol može brzo evoluirati u kroničnu

Neuronska ekspresija novih gena –osnova neuronske senzitizacije i remodeliranja – događa se već unutar 20 minuta nakon ozljede

25.4.2012.

2

Akutna bolTo je početna faza snažne, trajne nocicepcijske kaskade koja u vrlo kratkom vremenskom razdoblju zbog razvoja centralne i periferne senzitizacije može prerasti u kroničnu bol.

Suvremena učinkovita analgezija podrazumijeva:

Kontinuiranu analgezijuAnalgeziju titriranu prema intenzitetu boliUravnoteženu kombiniranu primjenu lijekova i tehnikaMinimalni učinak na mobilizaciju bolesnikaMinimalni broj komplikacija

25.4.2012.

3

Dokazano korisni učinci liječenja akutne boli . Pain 2008;136:134–41.

ranije otpuštanje bolesnika iz jedinica intenzivnog liječenja kraće ukupno trajanje liječenjamanje ozbiljnih komplikacija koje značajno produžuju

vrijeme liječenja,učinkovitije korištenje radnog vremena zdravstvenog osobljaučinkovitije i racionalnije korištenje skupe bolničke

opreme manje dana fizičke nesposobnosti za rad postignuto veće zadovoljstvo bolesnikasmanjena učestalost razvoja kronične boli teznatno smanjeni troškovi liječenja

Uzroci loše liječene akutne boli definirani od Specijalne interesne grupe za liječenje akutne

boli (SIGAP) IASPa

kliničari su nedovoljno educirani o potrebi liječenja akutne boli, te o posljedicama neliječenjaviše od 50% svih bolnica u Evropi nemaju pisane vodiče ili protokole za zbrinjavanje boli u više od 50% bolnica bol se lijeći samo na zahtjev bolesnikapostoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola, koji navodi bolesniku većini bolnica, procijena intenziteta boli se ne provodine postoji opći konsensus struke o optimalnom izboru analgetske medikacije i tehnike za pojedina klinička stanjane postoji interdisciplinarna suradnja kliničara u liječenju boli te odgovornost za loše liječenje

25.4.2012.

4

Poslijeoperacijska bol

Oko 50% bolesnika iskusi umjerenu do tešku bol nakon kirurškog zahvata

Razlozi učestalog slabog liječenja boli:- nedostatak znanja- strah od respiratorne depresije- strah od razvijanja ovisnosti

Vjerojatni uzroci neučinkovitoga liječenja akutne boli

Nedovoljno poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike lijekovamultimodalne interakcije

individualne potrebe i razlike među bolesnicima preopćeniti režimi propisivanja lijekova

25.4.2012.

5

Obim problema

Popping DM i suradnici u istraživanju učinkovitosti i sigurnosti postoperativnog liječenja boli provedenoj u kliničkim bolnicama u razdoblju od 1998g – 2006g navode da 30% do čak 80% bolesnika trpi umjerenu do snažnu poslijeoperacijsku bol . U istraživanju Flechera D i suradnika provedenog u Francuskoj u 76 kirurških centara navode učestalost umjereno jake do jake poslijeoperacijske boli od 40%Br J Anaesth.2008; 101(6):832-840.Pain 2008; 137(2):441-451.

A patient-based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements

and persitent challenges. Fletcher D et al. Pain 2008; 137:233-4.

Nacionalna studija provedena u 76 kirurških centara1900 bolesnika uključenovrednovanje prije i postoperacijske boli, način liječenja, nuspojavepodaci 24h nakon operacijskog zahvataU 18,2% bolesnika podaci o boli upisani na listu u JILuU 93,7% bolesnika na kirurškom odjelu podaci upisivani u 4h intervalima, ali je terapija dana u samo 32,7% bolesnika

25.4.2012.

6

Fiziološki odgovor na ozljedu i stres:

- Poremećaj plućne funkcije- Poremećaj kardiovaskularne funkcije- Poremećaj gastrointestinalne funkcije- Poremećaj urinarne funkcije- Poremećaj mišićnog metabolizma i funkcije- Neuroendokrine i metaboličke promjene

PATOFIZIOLOGIJA

↑ katabolizma↑ lučenje stresnih hormona↑ opterećenje kardiovaskularnog sustavaporemećaj plućne funkcijehiperkoagulabilno stanjeimunosupresijaparalitički ileusPONV

25.4.2012.

7

Negativni učinci nedostatno liječene akutne boli

Posljednjih desetak godina snažna nocicepcijska somatska i visceralna akutna bol smatra se najznačajnijim čimbenikom razvoja endokrinih i neurohumoralnih poremećaja u neposrednom poslijeoperacijskom ili postraumatskom razdoblju te u nizu ostalih kliničkih stanja praćenih snažnom akutnom boli. Kehlet H 2002,2003, 2005Dahl P 2002

Današnji status struke potvrđuje da je neliječena akutna bol tijekom perioperacijskog razdoblja najsnažniji okidač stresnog odgovora koji pokreće vitalno ugrožavajuće kaskade metaboličkog i upalnog odgovora.

25.4.2012.

8

Brojne su kliničke studije pokazale da produženi i pojačan simpatički, neurohumoralni te imunosni odgovor neliječenog akutnog bola u dnevnoj kliničkoj praksi, dovodi do:odloženog usporenog cijeljenja operacijske raneinsuficijencije kirurških anastomozapovećane učestalosti plućnih komplikacija tromboemboličkih incidenata povećane učestalosti razvoja kardiovaskularnih

komplikacija posebno koronarnih incidenata3. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on outcome. 2005; An updated review: Refresher course syllabus. IASP Press. Seatle277-281.

Značenje liječenja akutne postoperacijske boli

Liječenje boli dio multimodalnog koncepta perioperacijske rehabilitacije (liječenje boli, prijeoperacijske instrukcije, minimalizacija stresa, rana mobilizacija, rana enteralna prehrana)Prevencija kronifikacije boli (simpatička distrofija, fantomske boli)Profilaksa tromboembolije (lakša mobilizacija)Profilaksa pneumonije (lakše iskašljavanje)Niži tonus simpatikusa

Kehlet H 2005,2007, Brevik H 2008, Visser EJ 2007

25.4.2012.

9

Neuroanatomy of pain processing

Tracey I. Imaging pain. Br J Anaesth 2008; 101: 32-9.

Incizijska akutna bol je:

NocicepcijskaInflamatornaNeuropatskaPeriferna i centralna senzitizacija dovode doPojave primarne i sekundarne hiperalgezijeKronifikacije boli Zahn Pk et al.Mechanisms of pain caused by incision

2002.

BrennanTJ et al. Mechanisam of incisional pain 2005-

Pogatzki Zahn EB et al. Postoperative pain. Clinical

implications of basic research.2007

25.4.2012.

10

Principal of Peripheral Sensitisation

The afferent C-fibres react to

the stimulus by peripherally releasing

neuropeptides

(Substance P, Calcitonin Gene-Related Peptide

und Neurokinin A)

= neurogenic inflammation

Release of inflammatory mediators

from the damaged tissue.

Prostaglandin

Bradykinin

Histamin

H+-Ionen

Substance P +

CGRP + NKA

Spinal sensitization process

K-Channel

Ca 2+ Store

Mg 2+

Cell Nucleus

K+

Ca 2+ Ca-Channel

ATP

CAMP ATP

CAMP

ATP

CAMP

C-fos

NMDA

25.4.2012.

11

Patofiziološke napomene

Nove eksperimentalne i kliničke studije sigurno su utvrdile da su snažna nocicepcija i neuronska hipersenzitivnost nakon kirurške incizije uzrokovane i podržavane aferentnim impulsima podraženih preosjetljivih nociceptora tijekom perioperacijskog razdoblja, a ne samo za nastanka ozljede.

U liječenju poslijeoperacijske bitni su stoga vrijeme primjene, ali i učinkovitost i trajanje analgetskih i antihiperalgezijskih procedura liječenja

The role of an acute pain service

Acute pain services /APS/ reduce acute post-operative pain and may therefore reduce CPSP, although this «link» has not been studied directly. An APS may facilitate identification and surveillance of «at risk» patients and optimise the use of preventive analgesia techniques such as epidurals or intravenous ketamine infusions. Rawal N. Pain 2008.

25.4.2012.

12

Ideally, a «multidisciplinary APS» should provide patient education, addres psycho-social «risk factors», particularly peri-operative anxiety and facilitate effective physical therapy and «functional rehabilitation» of the surgical site and the patient as a whole during the early post-operative period. By reducing the incidence of CPSP, an APS deliver benefits extending well beyond its «traditional brief» of providing acute post-operative analgesia.

PREVENTIVNA ANALGEZIJA

Preventivna analgezija:

sprečava i zaustavlja bolni podražaj na putu prema centralnom nervnom sistemu,umanjuje bolni doživljajumanjuje ukupnu ekscitabilnost centralnog nervnog sistemasprečava razvoj centralne senzitizacije sprečava pojavu hiperalgezije i alodinije.

25.4.2012.

13

PREVENTIVNA ANALGEZIJA

Učinkovita ,trajna analgezija koja kontrolira i prevenira nastanak centralne senzitacije u postoperacijskom razdobljuPrimjena učinkovitih lijekova prije incizije može blokirati stresni odgovor na kiruršku ozljedu – preemptivna analgezija

Multimodalne tehnike

Primjena koanalgetike

The incidence of chronic pain after surgical procedures

Type of surgery Incidence %Knee arthroplasty 19-43Brest augmentation 13-38Vasectomy 0-37Radical prostatectomy 35Gynecological laparotom. 32Hip arthroplasty 28

25.4.2012.

14

The incidence of chronic neuropatic pain after surgical procedures

Type of surgery Incidence %Amputation > 85Thoracotomy > 46Mastectomy > 65Inguinal hernia repair > 80Current Opinion in Anaesthesiology

Octobre 2011; 24: 545-550.

The incidence of severe chronic neuropatic pain after surgical

proceduresTrauma 15%Surgery 4-10%40% kliničkih studija vrednuje dinamičku postoperacijsku bol37% bolesnika 6 dan nakon operacije trpi snažnu bol – uzlazna krivuljaChapman CR et al. JPain2011;12:257-262-

25.4.2012.

15

Rizični čimbenici za KPBS – Australian and New Zealand College of Anaesthesists and

Faculty of Pain Medicine; 2010Preoperacijski:Bol umjerena do snažna traje > 1 mjesecPonavljana kirurgijaPsihološka vulnerabilnostPreoperacijska napetostŽenski spolMlađi bolesniciGenska predispozicija

Rizični čimbenici za KPBS

Intraoperacijski čimbenici

Kirurški pristup – rizik oštećenja živcaAnesteziološka tehnika

25.4.2012.

16

Rizični čimbenici za KPBS

Poslijeoperacijski čimbeniciBol umjerena do snažnaRadiacijska terapijaNeurotoksična kemoterapijaDepresijaPsihološka vulnerabilnostNeurotičnost - nepetost

KOANALGEZIJSKI LIJEKOVI

AnksioliticiAntikonvulziviAntidepresiviKetaminBlokatori NMDA receptoraKapsaicin

25.4.2012.

17

Procedure- based preventive analgesia techniques

Visser E J. Acute Pain 2006.

Procedure-based preventive analgesiatechniquesProcedure Preventive

analgesia technique____________________________________Limb amputation(PLP): Epidural analgesia (I);i.v. ketamine infusion (III); i.v. calcitonin (afterthe onset of PLP post –op) (IV)

25.4.2012.

18

Thoracotomy: Epidural analgesia(II); i.v. ketamine infusion (II)

Laparotomy: Epidural analgesia (II);i.v. ketamine infusion (II)

Brest surgery:Venlafaxine (II); topical EMLA cream (II);i.v. ketamine bolus (II); multimodalanalgesia with LA nerveblocks+EMLA+gabapentin (II); i.v.Methylprednisolone bolus (II); i.v. parecoxib bolus (II)

25.4.2012.

19

Iliac crest bone graft harvest:

Morphyne wound infiltration (II); celecoxib

(II); ropivacaine wound infusion (II)

Limb surgery CRPS prevention:

IVRB with clonidine and lignocaine (II); axillary

brachial plexus block with clonidine and

lignocaine (III); stellate ganglion block (III);

Vitamin C (III); multimodal analgesia (III);

calcitonin (III)